Guía de estudios examen profesional

MEDICINA INTERNA
Diabetes mellitus
1. ¿Cuál es la clasificación de diabetes mellitus?
Diabetes mellitus tipo 1 (autoinmune, idiopática), diabetes mellitus tipo 2
(resistencia a la insulina), diabetes gestacional, otros tipos de diabetes (MODY,
asociadas a enfermedades genéticas, medicamentos, etc.)
2. ¿Cuál es el cuadro clínico característico de DM tipo 2? Debutan con poliuria,
polidipsia, polifagia, pérdida de peso.
3. A la exploración física, ¿Que manifestaciones puede presentar? Acantosis
pigmentaria, acrocordones, obesidad
4. A que pacientes se les tiene que realizar tamizaje para DM
IMC mayor o igual a 25 kg/m2, con uno o más de los siguientes factores de riesgo:
sedentarismo, familiar de 1° grado con DM2, antecedente de embarazo con DG,
HTA mayor a 140-90 mmHg, Historia de enfermedad cardiovascular. Glucosa
anormal en ayuno, Hb1AC mayor o igual al 5.7%
5. ¿Cómo se obtiene el IMC y cuál es su clasificación? Se obtiene dividiendo
peso entre altura al cuadrado.

6. Si el tamizaje es normal, ¿Cada cuánto se realiza el seguimiento? Cada 3

años.
7. ¿Cuáles son los criterios diagnósticos para DM2 según la ADA? HbA1C
mayor o igual a 6.5%, glucosa plasmática en ayuno mayor o igual a 126 mg/dL,
glucosa plasmática al azar mayor o igual a 200 mg/dL con sintomatología
asociada, glucosa 2 hrs después de carga oral de glucosa mayor o igual a 200
mg/dL.
8. ¿Cuáles son los criterios diagnósticos para considerar prediabetes? Glucosa
en ayuno 100-125 mg/dL, glucosa 2 h posterior 75 g de carga oral de glucosa
(glucosa anhidra) 140-199 mg/dL y/o HbA1c 5.7-6.4%
9. ¿Cada cuánto se le debe dar seguimiento a pacientes con prediabetes o
resistencia a la insulina? Revisión cada año.
10. ¿Cuáles son las metas de tratamiento para un paciente con DM2 y en cuánto
tiempo?
Las metas son las siguientes: HbA1C menor o igual al 7%, glucosa plasmática
prepandrial de 80-130 mg/dL, glucosa pospandrial menor o igual a 180 mg/dL. Se
 tiene que ver reflejado en 3 meses. Si no funciona, reajuste y valoración en 3
meses.
11. ¿Cómo se decide determinar un tratamiento adecuado según la ADA?
Mediante la medición de HbA1c o valor de glucosa plasmática:

HbA1c < 9% Monoterapia: Cambio de estilo de vida + Metformina

Terapia doble: Cambio de estilo de vida +
HbA1c >9% pero <10%
Metformina+ Hipoglucemiante oral
HbA1c >10 % o Cambio de estilo de vida + Metformina + 2
glucosa plasmática > o hipoglucemiantes orales o cambio de todo por
igual a 300 mg/dL insulina.

12. ¿Cuáles son las complicaciones agudas de DM2? Hipoglucemia, cetoacidosis

diabetica, EHH.
13. ¿Cuáles son las complicaciones crónicas de DM2? Nefropatía diabetica,
retinopatía diabetica, neuropatía diabetica, pie diabético.
14. ¿Cómo se clasifican los hipoglucemiantes orales? Se clasifican por familias,
biguanidas, sulfonilureas, glitinidas, tiazolidindiona , inhibidores de la alfa—
glucosidasa, análogos de GLP-1, inhibidores de DPP4 e inhibidores de SGLT-2
15. ¿Cuáles son los hipoglucemiantes orales considerados secretagogos y
cuáles sensibilizadores? Sensibilizadores: biguanidas, tiazolidindiona,
Glitinidas. Secretagogos: sulfonilureas, análogos de GLP-1.
16. ¿Qué hipoglucemiantes orales tienen efecto cardiovascular benéfico?
Tiazolidindiona e inhibidores de SGLT-2.
17. ¿Cuándo se recomienda iniciar tratamiento con insulina? Cuando exista una
HbA1c > 7% con dosis máxima de hipoglucemiantes orales, glucosa plasmática en
ayuno >300 mg/dL o HbA1c >10%.
18. ¿Cuáles son los tipos de insulinas?

Insulinas Insulina ultrarrápida Lispro, asparta, glulisina

pandriales Insulina rápida o corta Regular
Insulinas Insulina intermedia NPH
basales Insulina larga, ultralarga Glargina, detemir

19. ¿Qué insulina tiene aspecto lechoso? Insulina NPH

HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTEMICA

1. Se define HTA como la presencia de PAS superior a 140 mmHg y/o de PAD mayor
de 90 mmHg
2. ¿Cómo se obtiene la presión arterial media y cuál es su rango normal? En
adultos sanos oscila entre 70 y 105 mmHg, la fórmula para obtenerla
PA media= 2/3 (PAD) + 1/3 (PAS)
3. Clasificación de la PA
 4. La HTA sistólica aislada, típica del anciano, se caracteriza por cifras de PA
superiores a 140 mmHg y PAD inferiores a 90 mmHg, y se correlaciona con
eventos cardiovasculares
5. La HTA maligna es una forma de emergencia hipertensiva. Se define por la
presencia de edema de papila en el fondo de ojo.
6. La HTA resistente o refractaria es aquélla en la que no se consiguen reducir las
cifras de PA (generalmente se asume un objetivo < 140/90 mmHg) a pesar de
cambios en el estilo de vida y al menos tres fármacos antihipertensivos (incluido
un diurético).
7. Una correcta medición de la PA se realiza con el paciente sentado, en ambos
brazos, y con al menos dos determinaciones espaciadas. Se selecciona la medida
mayor.
8. En sujetos diabéticos, un objetivo de PA < 130/ 80-85 mmHg puede ser
beneficioso siempre que sea tolerado.
9. En sujetos con HTA grado I y II, salvo que presenten las indicaciones previas, se
deben iniciar medidas higienicodietéticas durante algunas semanas, en primer
lugar, y si se confirma mal control con las mismas, iniciar medicación.
10. Actualmente se consideran como primera línea de tratamiento 3 grupos
farmacológicos: los diuréticos tiacídicos, los Calcioantagonista y los lECA
(fármacos acabados en -pril) o ARA II (acabados en -sartán).
11. Muchos fármacos (vasoconstrictores, AINE, corticoides y enfermedades
endocrinometabólicas (hiperaldosteronismo, hipertiroidismo, síndrome de Cushing,
feocromocitoma) producen hipertensión arterial.
12. Los lECA son de elección en presencia de diabetes mellitus (sobre todo si
existe nefropatía), hipertensión renovascular o insuficiencia renal e insuficiencia
cardíaca crónica con disfunción sistólica ventricular. La alternativa en caso de tos
o angioedema por lECA son los ARA II.
Crisis hipertensivas
1. ¿Cuál es la diferencia entre emergencia y urgencia hipertensiva? La
emergencia hipertensiva tiene afectación a órgano diana, la urgencia no, solo es la
elevación aguda de la presión arterial.
2. Las emergencias hipertensivas son consideradas como condiciones en la que la
PA debe ser reducida en un corto intervalo de tiempo a niveles considerados
seguros, dependiendo la patología acompañante, por vía parenteral con
monitorización hipertensiva.
3. En las urgencias hipertensivas el control de la PA puede alcanzase con
medicamentos vía oral en intervalos de tiempos largos (24-48 hrs) y manejo
ambulatorio.
4. En presencia de hipertensión gestacional el fármaco de elección es la α-
metildopa. También se puede administrar labetalol, metoprolol o
calcioantagonistas (nifedipino). Están contraindicados los lECA/ARA II Y el
aliskiren debido a sus efectos teratógenos.
 CIRUGIA GENERAL
Cuidados preoperatorios, transoperatorios y postoperatorios

PEDIATRIA
Valoración de recién nacido
1. Reanimación neonatal (Reneo):
a. Antes del nacimiento los alveolos en los pulmones del feto están
expandidos y llenos de líquido, antes del nacimiento se suministra oxígeno
al feto a través de la placenta. Después del nacimiento, el aire en los
alveolos hace que los vasos en los pulmones del bebe se relajen.
b. ¿Qué preguntas se deben realizar antes de todos los partos? Semanas
de gestación esperada, número de productos, factores de riesgo y aspecto
del líquido amniótico.
c. ¿Cuáles se consideran factores de riesgo perinatal que aumentan la
probabilidad de reanimación neonatal previo al parto? Edad
gestacional < 36 SGD, preeclampsia, eclampsia, hipertensión materna,
embarazo multiple, polihidramnios, Oligohidramnios, macrosomia fetal,
malformaciones o anomalías fetales significativas, sin atención prenatal.
d. ¿Cuáles se consideran factores de riesgo perinatal que aumentan la
probabilidad de reanimación neonatal durante el parto? Parto por
cesárea de emergencia, parto asistido por fórceps, presentación pélvica,
patrón de frecuencia cardiaca fetal categoría II o III, anestesia general
de la madre, desprendimiento de placenta, hemorragia durante el parto,
corioamnionitis, distocia de hombros.
e. ¿Cuáles son las categorías de frecuencia cardiaca fetal?

Trazo normal, estado acido-básico fetal normal al

110-160 lpm
Categoría I momento de observación, se indica rutina de
GPC 120-160
seguimiento.
Trazo indeterminado. No hay evidencia si es Bradicardia no acompañada
Categoría II anormal o normal, se indica evaluación posterior, de ausencia de variabilidad,
vigilancia continua, reevaluación. taquicardia
Trazo anormal, predictivo de un estado acido- Ausente, bradicardia, patrón
Categoría III básico fetal anormal. Requiere evaluación e sinusoidal.
intervención inmediata.

f. ¿Qué personal debe de estar presente en el parto? Cada parto debe de

ser atendido por 1 individuo capacitado experto en los primeros pasos de
 atención del rn. Si existen factores de riesgo, por lo menos 2 personas
capacitadas deben de estar presente.
g. ¿Cómo se evalúa al recién nacido inmediatamente después del parto?
Se evaluara mediante la realización de tres preguntas, la primera ¿Parece
ser un bebé de término?, ¿Presenta buen tono muscular? y ¿Respira o
llora?
h. ¿Cuáles y cuantos son los pasos iniciales de la atención del recién
nacido? Son 5: proporcionar calor (cuna radiante), colocar en posición de
olfateo (del aire mañanero), eliminar secreciones si es necesario, secar y
estimular.
i. ¿Cuándo sería necesario eliminar secreciones? Respiración
entrecortada, exhibe tono pobre, existencia de líquido teñido con meconio,
obstrucción de vías aéreas. NOTA: Succionar boca antes que nariz
j. ¿Cómo se obtiene la frecuencia cardiaca? Se estima contando el
número de latidos en 6 segundos multiplicado por 10
k. Objetivos de saturación de oxigeno preductal

1 minuto 60-65%
2 minutos 65-70%
3 minutos 70-75%
4 minutos 75-80%
5 minutos 80-85%
10 minutos 85-90%

l. ¿Cuáles son los 6 pasos correctivos de la ventilación? Se conoce con

la nemotecnia MR SOPA, M: Máscara ajústela, R: Reubicación de la vía
aérea, S: Succión en boca y nariz, O: La boca abierta. P: Presión,
auméntela, A: Vía aérea alternativa.
m. Las compresiones en un recién nacido se veden iniciar cuando no hay
progresión de la FC posterior a VPP. La profundidad correcta de las
compresiones torácicas es de aproximadamente un tercio del diámetro
anteroposterior del tórax. La frecuencia de las compresiones es de 90
compresiones por minuto: para alcanzar esta frecuencia proporcionara 3
compresiones rápidas y una ventilación durante cada ciclo 2 segundos.
n. ¿Cuál es la dosis de adrenalina s se requiere para la reanimación
neonatal? 0.1- 0.3 ml/kg vía intravenosa. Se puede administra cada 3 a 5
minutos.
Atención del recién nacido sano
2. Evaluación de apgar : Al minuto y a los 5 minutos, permite evaluar la efectividad
3. Clasificación del recién nacido según su edad gestacional:

Extremo <28 SDG

Prematuro Tardío 34-36 SDG
< 37 SDG
Termino 37-42 SDG
Postérmino >42 SDG
4. ¿Cuál es la frecuencia cardiaca normal de un RN? 130-140 x min(CTO)
5. ¿Cuál es la frecuencia respiratoria normal de un RN? 30-40 x min. (CTO)
6. ¿Cuál es la temperatura normal del rn? 36.5 y 37.5 °C (Reneo)
7. ¿En qué mes aparece la coordinación de la succión-deglución? 32-34 SDG
8. ¿Cuándo debe desaparecer el meconio? Primeras 48 hrs
9. ¿Cuándo debe de establecerse la diuresis en un RN? Primeras 24-48 hrs, más
ala de dos días sin orinan sospechar malformación.
10. ¿A qué se debe la ingurgitación mamaria transitoria o sangrado vaginal en el
RN femenino? Como consecuencia del paso de estrógenos maternos a través de
la placenta.
11. ¿Cuáles son las alteraciones fisiológicas en la sangre del RN? Hb y Hto (45-
60) elevados, primeras horas de vida leucocitosis y la coagulación alterada con
alargamiento de TP.
12. Nota: El estrabismo es fisiológico en estos primeros días, al igual que la
hipermetropía (globo ocular corto).
13. Es recomendable que el primer baño sea posterior a las 6 hrs del nacimiento.
Usando agua tibia, jabón neutro, sin perfumes.
14. ¿Cuál debe ser el cuidado del cordón umbilical? Mantener limpio con agua y
jabón, secar perfectamente. Las tinturas de yodo deben evitarse en lo posible por
potencial efecto adverso sobre la tiroides. Evitar tocarlo, aplicarle sustancias y
cubrirlo con vendas, no fajas. La aplicación de alcohol, retrasa la curación y secado
del mismo.
15. Evitar contacto con personas con lesiones herpéticas.
16. El RN es deficitario en los factores de coagulación dependientes de vitamina K (II,
VII, IX Y X) lo que le predispone a tener hemorragias, especialmente en las
primeras 24 horas de vida. Una dosis de 1 mg de vitamina K intramuscular es
efectiva para la prevención de la enfermedad hemorrágica del RN. Aplicar
primeras 6 hrs de nacimiento.
17. Indicación para no vacunar a un rn: (GPC) Menos de 2.5 Kg, prematuro (>37
SDG), Ictericia
18. Aplicar vacuna BCG, hepatitis b
19. Profilaxis neonatal de hepatitis B , IM, 12 primeras horas

20. Tamizaje neonatal metabólico ( Lineamiento técnico)

a. ¿Cómo se le llama al papel filtro mediante el cual se realiza el tamiz
metabólico? Tarjeta de guthrie
b. La toma de muestra del talón, se debe tomar entre las 72 hrs del
nacimiento y hasta los 5 días de vida.
 c. Las muestras tomadas del cordón umbilical no deben tomarse, solo permite
identificar hipotiroidismo congénito, eliminando oportunidad de identificar
otras enfermedades.
d. ¿Qué enfermedades previene el tamiz metabólico? Hipotiroidismo
congénito, fenilcetonuria, galactosemia, hiperplasia suprarrenal congénita.

21. Tamiz auditivo neonatal

a. El tamiz auditivo neonatal es una prueba gratuita, sencilla, rápida, que
permite detectar presencia de hipoacusia o sordera en RN, con el objetivo
de iniciar tratamiento antes de los 6 meses.
b. ¿Quiénes son los bebes con riesgo de padecer hipoacusia o sordera?
Familiares con antecedentes de sordera, que la madre durante el
embarazo presentara una enfermedad infecciosa como rubeola, presento
dificultad respiratoria severa, presencia de ictericia, presencia de
malformación en cabeza, cara u oídos.
Exploración del recién nacido Ver CTO anexo

Crecimiento y desarrollo
1. Las consultas en pediatria cada cuanto se deben de realizar: A la 1ra semana
de vida, 2 semana, 1 mes, 2 meses, 4 meses, 6 meses, 12 meses, 15 meses, 18
meses, 2.5 años, 3 años, de forma anual hasta los 6 años y cada dos años hasta
la adolescencia.
2. ¿Cómo sacar el peso estimado de edad de 1-6 años? Mediante la fórmula
(años del niño x 2 +8)
3. ¿A qué edad se triplica el peso del nacimiento? Al año
4. Del nacimiento a 1er año de vida: 750 g/mes primer cuatrimestre, 500 g/mes
segundo cuatrimestre, 250 g/mes tercer cuatrimestre.
5.

Sindrome ictérico
1. Se considera ictericia cuando las cifras de bilirrubina sérica total es >5 mg/dL en
el recién nacido.

Nutrición
1. Ganancia de peso esperada durante el primer año de vida:

0-6 semanas 20 g/ día

<4 meses 113-227 g/ semana
4-6 meses 85-142 g/ semana
6-12 meses 42-85 g/ semana

2. La lactancia es la alimentación de forma exclusiva hasta los 4-6 meses y el

alimento principal de la dieta al menos hasta los 2 años.
3. La lactancia materna exclusiva prolongada más allá del 6to mes de vida se asocia
a anemia ferropenica.
4. La alimentación complementaria se puede dar inicio de los 4-6 meses.
 5. Hasta la introducción de la alimentación complementaria, no es necesario
dar agua, bastara con el líquido administrado en forma de leche.
6. Se recomienda iniciar con alimentos de consistencia de puré (papillas): chayote,
zanahoria, calabaza, papa, papaya, plátano, manzana, pera, ciruela pasa. Ofrecer
2-3 veces al día en porciones pequeñas (1/4 de taza = 3 cucharadas) de
preferencia antes de la ingesta de leche.
7. A partir de los 5-6 meses se podrá agregar carne, pollo, pavo, res.
8. De forma general se recomienda probar 3 o 4 días el mismo alimento y a
continuación iniciar con uno nuevo.
9. No introducir alimentos nuevos por la noche, ni mezclar varios alimentos a la vez,
no forzar su aceptación.
10. No se recomienda la utilización del gluten antes de los 4 meses y no más tarde de
los 6-7 meses, para reducir el riesgo de enfermedad celiaca.
11. Es recomendable introducir alimentos alergénicos (huevo, pescado, fresa, kiwi) a
partir del noveno mes.
12. Las verduras se introducirán en forma de puré, teniendo cuidado con espinacas,
acelgas y col, por riesgo de metahemoglobinemia, su uso se recomienda a partir
del año consumiéndose en el día.
13. La leche de vaca no se introducirá antes de los 12 meses de vida.
14. No a la ingesta de café, té pueden disminuir la absorción de hierro. Los jugos,
disminuyen el apetito y la consistencia de las evacuaciones, por lo que no se
recomienda más de 240 ml al día.
15. La mayoría de los lactantes defeca 1-2 veces al día.

Infecciones respiratorias agudas Ver cuadro anexo.

Enfermedades exantemáticas
1. ¿Qué son las manchas de koplik? Signo patognomónico de sarampión, círculos
blancos-azules de 1 mm en mucosa bucal
2. Que enfermedad exantemática presenta como signo patognomónico las
líneas de pastia? Escarlatina
3. ¿Cuál es la consecuencia principal de enfermedad de kwasaki? Afectación
cardiaca (Aneurismas coronarios, miocarditis, IAM, Arritmias)
Parotiditis
Etología: Virus ARN del grupo Paramyxovirus

Hipotiroidismo congénito (Lineamiento técnico)

1. Al nacimiento < 5% de los rn presentan signos y síntomas de hipotiroidismo,
siendo evidente en los primeros meses de vida.
2. ¿Cuál es la etiología más frecuente del hipotiroidismo congénito? Disgenesia
tiroidea en el 80-90% (CTO)
3. ¿Cuál es la localización ectópica más frecuente? Sublingual
 4. ¿Qué puede ocasionar el hipotiroidismo congénito primario? Retraso mental,
discapacidad intelectual y motriz severa, incluso la muerte.
5. ¿Cuál es la clasificación de hipotiroidismo congénito?

Permanente por disgenesia

tiroidea (agenesia, hipoplasia
Hipotiroidismo Insuficiencia para la síntesis de y ectopia) o por alteración
congénito primario hormonas tiroideas por alteración bioquímica.
primaria de la glándula tiroides, con un
Más frecuente. eje hipotálamo-hipófisis integro. Transitorio (iatrogenia,
deficiencia de yodo)
Hipotiroidismo congénito
Deficiencia a nivel hipofisiario
secundario
Hipotiroidismo congénito Deficiencia de estimulación de TSH, por problema a nivel hipotalámico,
terciario con una glándula tiroides estructural y funcionalmente integra.

6. Hacia el final de vida intrauterina y durante el periodo neonatal, las hormonas

tiroideas son esenciales para el crecimiento y desarrollo del sistema nervioso y
esquelético.
7. La cantidad recomendada es de 150 microgramos/ día para el adulto y 200
microgramos/ día para la mujer embarazada.
8. Cuadro clínico al primer mes de vida : Fontanela posterior > 1 cm , fontanela
anterior amplia, ictericia prolongada > 7 días, piel seca y/o moteada, hernia
umbilical, distención abdominal, hipoactividad, hipotermia, constipación, Fascies
tosca, succión débil, lentitud de ingesta, llanto ronco y poca intensidad.
9. Si en el tamiz aparece un caso positivo (sospechoso) se tiene que enviar a
SINDIS o a hospital con mayor capacidad resolutiva para su atención e iniciar
abordaje diagnóstico y toma de muestras confirmatorias.
10. Para confirmación HC que pruebas deben realizarse: Perfil tiroideo

↑ TSH (Tirotropina) >4.0 µU/ml

↓ T4L (Tiroxina libre) <0.8 ng/dL
T4t (Tiroxina total) < 4 µg/dL

Ultrasonido tiroideo y/o gammagrafía de tiroides con tecnecio-99, y determinación

de edad ósea (Radiografía AP rodilla RN donde se puede ver ausencia de
epífisis distal femoral, posteriormente Rx AP de mano no dominante)
11. Cuando los estudios confirmatorios resultan negativos, se envía a unidad de salud
primaria para control de nutrición, crecimiento y desarrollo.
12. ¿Cuáles son los casos que ante un falso positivo se tiene que volver a
realizar muestra de tamiz? Recién nacido de bajo peso al nacimiento (<2000
gr), Rn prematuro (<34 SDG), RN gravemente enfermo, RN con sx de down.
Retamizar segunda a tercera semana de vida.
13. ¿A que px se les debe iniciar tratamiento? Todo px con diagnostico confirmado
de HC, px con sospecha de tamiz de HC a quien no se le puedan realizar las
pruebas confirmatorias antes de los 15 días de vida.
 14. ¿Cuál es el medicamento de elección? Levotiroxina sódica, dosis recomendada
de 12-15 µg/kilo de peso /día. Vía oral, 1 dosis en ayuno, en una cucharita pastilla
disuelta. Primera valoración 2 semanas después de iniciar tx.
15. Edad ósea se valora cada 12 meses.

Sindrome del niño maltratado (Sindrome de kempe)

1. El maltrato infantil se define como la acción, la omisión o el trato negligente, no
accidental, que prive al niño de sus derechos o de su bienestar.
2. Los principales factores de riesgo se engloban en tres grupos, relacionados con
el niño (varón, recién nacido pretérmino, retraso psicomotor, discapacidades,
enfermedad crónica, hiperactividad, fracaso escolar, hijastros), relacionados con
los padres (padres maltratados en la infancia, alcoholismo, drogadicción, padres
adolescentes, bajo nivel soceconomico, carencia de experiencia del cuidado del
niño) y relacionados con el entorno y el nivel cultural ( desempleo, hacinamiento,
exceso de trabajo, hijos no deseados, exceso de disciplina, cultura de castigo).
3. Indicadores de malos tratos:

Físicos Comportamentales Paternos

ITS en niñas prepuberes, Retraso en buscar
Agresividad
frecuentes ayuda medica
Embarazo en
Ansiedad Historia contradictoria
adolescentes
Lesiones genitales o Cambios frecuentes de
anales sin traumatismo Conductas autolesivas médicos
justificable
Quemaduras no Bajo rendimiento
accidentales académico
Irritabilidad Actitud paralitica
Abombamiento de
fontanela
Fracturas de un lactante
donde no sea Reacción exagerada
congruente
Sindrome del niño
zarandeado

4. ¿A qué se refiere el síndrome de Münchausen por poder? Trastorno en el que

los padres “enferman” a los niños, simulando síntomas y signos para la realización
de pruebas e internamientos innecesarios. También conocido como trastorno
facticio.

GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

1. La cantidad recomendada es de 150 microgramos/ día para el adulto y

200 microgramos/ día para la mujer embarazada.