Hemorragias Severas y

Choque Hemorragico en
Obstetricia

Choque Hipovolmico
Se denomina choque hipovolmico a
aquel estado en el cual una rpida
prdida de lquidos del organismo
resulta en una hipoperfusin severa de
organos vitales que de no ser corregida
rapidamente, conducir por isquemia a
una falla multiorgnica o a la muerte.
Paul Kolecki, MD, Department of Surgery, Division of Emergency Medicine, Thomas
Jefferson University. eMedicine Journal, July 13 2001, Volume 2, Number 7

Choque Hipovolmico
Representa un estado de colapso circulatorio
debido a una la disminucin del volumen
intravascular.
Condiciona a un deficiente llenado diastlico,
un volumen sistlico bajo, una cada del gasto
cardiaco e hipoperfusin de rganos vitales.
Puede deberse a la prdida de sangre, plasma
u otro lquido que afecte el espacio
intravascular.

Choque Hipovolmico
Las causas ms frecuentes son las hemorragias
masivas, internas o externas.
Pero el Choque hipovolmico tambin puede
resultar, de una prdida significativa de otros
lquidos diferentes a la sangre.
Entre los estados de choque, es el de mejor
pronstico, si se maneja en forma oportuna y
adecuada.
Paul Kolecki, MD, Department of Surgery, Division of Emergency Medicine, Thomas
Jefferson University. eMedicine Journal, July 13 2001, Volume 2, Number 7

Choque Hipovolmico
La causa mas frecuente de choque hipovolmico son las hemorragias, en este
caso de denomina Choque Hemorragico.
El Choque hemorragico es una causa muy
importante de muertes maternas.
Adems es responsable de numerosas
complicaciones isqumicas.

Hemorragias Obstetricas Severas

Admisiones por Hemorragias Severas
Diagnostico
Hemorragias Post Parto
Hemorragias del Tercer Trimestre
Embarazo Ectopico Roto
Hemorragia Interna
Hemorragia Post Aborto
Otros
Total

Casos
81
22
12
11
10
8
144

Porcentaje
56.25
15.28
8.33
7.64
6.94
5.56
100

Hemorragias Obstetricas Severas

Complicaciones Mayores
Choque Hemorragico
Insuficiencia Renal Aguda
Oliguria Prerrenal
Fallecidas

Casos

Porcentaje
68
49
95
5

47.22
34.03
65.97
3.50%

Choque Hemorrgico
La mujer gestante experimenta cambios
fisiolgicos importantes que la preparan
para enfrentar una hemorragia.
El volumen sanguneo aumenta en 1 a 2
litros, el gasto cardiaco sube un 40-45 %,
cerca al final de la gestacin. Adems las
arterias uterinas se hacen mas sensibles a
las catecolaminas.

Choque Hemorrgico
Aunque los rganos vitales reciben un
flujo sanguneo aumentado, algunos son
mas propensos a injurias isqumicas,
principalmente : Riones, pulmones y la
glndula pituitaria.
El 75% de las gestantes que hacen falla
renal aguda, esta se debe una hemorragia.

Choque Hemorrgico
El embarazo ectpico roto es la principal
causa de choque hemorrgico en USA.
La atona uterina y el desprendimiento
prematuro de placenta son las principales
causas en nuestro medio.
La probabilidad de choque hemorragico
es mayor en las pacientes con HIE.

Choque Hemorrgico
Antes del Parto.
Embarazo
ectpico roto.
Desprendimiento
de placenta.
Placenta previa.
Rotura uterina.

Despus del Parto.

Atona uterina.
Trauma de canal
genital.
Retensin de
restos
placentarios.
Coagulopatas.

Choque Hemorragico
Fisiopatologa

El cuerpo humano responde a la hemorragia

aguda activando cuatro sistemas fisiolgicos
El sistema hematolgico
El sistema cardiovascular
El sistema renal y
El sistema neuroendocrino

Choque Hemorragico
Fisiopatologa
Sistema Hematologico:

Responde al inicio contrayendo los vasos

sanguineos (liberacin de Tromboxano A2).
Las plaquetas son activadas y forman un
coagulo inestable en el lugar de sangrado.
Los vasos daados exponen colgeno el cual a
su vez activa la coagulacin, produce depositos
de fibrina y genera un coagulo estable.

Choque Hemorragico
Fisiopatologa
Sistema Cardiovascular:

Responde inicialmente con taquicardia, aumento de

la contractilidad miocardica y vasoconstriccin
perifrica.
Esto ocurre por liberacin de Noradrenalina y por
disminucin del tono vagal. (Baroreceptores).
Tambin hay una redistribucin del flujo sanguineo
hacia el cerebro, el corazn y los riones, alejandolo
de la piel, los msculos y el aparato digestivo.

Choque Hemorragico
Fisiopatologa
Sistema Renal :

El sistema renal responde estimulando la secrecin

de renina, esta convierte el angiotensinogeno en
angiotensina I, que a su vez pasa a Angiotensina II.
La Angiotensina II produce constriccin de los
msculos lisos arteriolares y estimulacin la
secrecin de Aldosterona; la cual a su vez produce
reabsorcin activa de sodio y retencin de agua.

Choque Hemorragico
Fisiopatologa
Sistema Neuroendocrino.

Este sistema responde produciendo un aumento de

la HAD circulante, debido a la cada de la Presin
arterial (baroreceptores) y la disminucin en la
concetracin de Sodio (Osmoreceptores).
La HAD indirectamente conduce a un aumento en
la resorcin de agua y sal por los tubulis distales,
los tubos colectores y el asa de Henle.

Choque Hemorragico
Evaluacin de la Prdida

Las clases de hemorragias han sido definidas

en base al clculo del porcentaje de volumen
de sangre perdido.
Sin embargo la distincin entre estas clases
puede resultar artificial en una paciente con
sangrado activo.

Choque Hemorragico
Evaluacin de la Prdida

Hemorragia Clase I (Prdida del 0-15%).

Slo se manifiesta por taquicardia mnima.
Usualmente no hay cambios en la Presin
Arterial, amplitud del pulso ni en la
temperatura cutanea.
Un llenado capilar es normal.

Choque Hemorragico
Evaluacin de la Prdida

Hemorragia Clase II (Prdida del 15-30%).

Hay taquicardia de mas de 100 / minuto
taquipnea, disminucin de la presin del
pulso, frialdad distal y leve ansiedad.
La disminucin de la presin del pulso es
resultado de los niveles de catecolaminas ,
que causan aumento de la RVS y una
elevacin en la presin diastlica.

Choque Hemorragico
Evaluacin de la Prdida

Hemorragia Clase III (Prdida del 30-40%).

Hay taquicardia de mas de 120 / minuto
taquipnea, oliguria, disminucin de la PA
sistlica y confusin o agitacin.
Se observa frialdad distal, llenado capilar
lento y el paciente se queja de sed marcada.

Choque Hemorragico
Evaluacin de la Prdida

Hemorragia Clase IV ( Prdida > 40%).

Hay marcada taquicardia, disminucin de
la presin sistlica y pulso filiforme.
El estado de conciencia est deprimido y
la piel plida y fra.
La ventilacin es superficial y puede
conducir en pocos minutos a la muerte sin
un tratamiento inmediato y agresivo.

Choque Hemorragico
Evaluacin
La HC es vital para determinar las posibles
causa y con ello dirigir mejor el manejo.
Deben buscarse los signos de hipovolemia
tales como debilidad, mareos, taquicardia,
taquipnea, frialdad distal, hipotensin
ortosttica, confusin.
Si el paciente esta conciente preguntar si
siente sed, que es un indicador preciso de
hipovolemia.

Choque Hemorragico
Evaluacin
Las mediciones seriadas y la evaluacin
continua de los signos vitales son de la
mayor importancia.
La evaluacin clnica integral es mucho
mas importante que los dispositivos
electrnicos.
Debe valorarse la perfusin de rganos
blanco.

Choque Hemorragico
Evaluacin
En la paciente gestante en la que se sospecha
hipovolemia se debe buscar informacin
sobre sangrado vaginal, ltima menstruacin
y signos de preeclampsia.
En las salas de urgencia a toda mujer en edad
reproductiva se le debe solicitar una prueba
de embarazo, sin importar si ella cree o no
estar gestando.

Choque Hemorragico
Evaluacin
En la evaluacin del estado hemodinmico
la clnica es la parte fundamental, y su
importancia supera a cualquier medicin
electrnica o invasiva.
Es muy importante el registro de los signos
vitales y la evaluacin repetida e integral de
la paciente.

Patrn o punto hemodinmico

PVC = 0
PA =
120/80
FC =
72 / min
FR =
18 / min
Diuresis= 50 ml / hora

Estabilidad

PVC = 0
PA =
80/50
FC =
120 / min
FR =
24 / min
Diuresis= 15 ml / hora

Hipovolemia

Tendencia del patrn hemodinmico

08.00 140/90 74
08.20 110/80 105
08.45 95/75 115
08.55 90/70 120
09.10 85/60 128

Hipovolemia

08.00
08.20
08.45
08.55
09.10

85/60
85/60
95/75
88/60
85/50

Estabilidad

74
72
71
68
72

Choque Hipovolmico
Temperatura de la piel
y aspecto.
Amplitud y frecuencia
del pulso.
Estado de conciencia.
Diuresis horaria.
Compliance vascular.

Mediciones seriadas
de la PA, FC y FR.
Variaciones de la
PVC, frente a la carga
de fluidos.
Saturacin de Oxgeno
en el Pulsoximetro.
Gasometra arterial.

Choque Hipovolmico
Manejo Inicial
Siempre se debe empezar por evaluar la va
area y asegurar una buena ventilacin.
Debe abrirse por lo menos dos vas venosas
perifericas de buen calibre.
En general no es conveniente, ni util el uso
de lineas venosas centrales al inicio.
La solucin de eleccin inicial es el cloruro
de sodio, excepto las clases III y IV de la
clasificacin de hemorragias.

Choque Hipovolmico
Despues de asegurar la ventilacin y las
lineas venosas adecuadas, deben buscarse
signos de choque hipovolmico.
Evaluar los signos vitales, la temperatura
cutanea, el estado de conciencia y el flujo
urinario.
No debe confiarse en la Presin Arterial
como el principal indicador del estado de
choque.

Vietas Para Recordar

Son ms importantes las variaciones de
los parmetros que sus valores absolutos.
Las mediciones de la presin arterial con
manguito, pueden sub-valorar la PA.
Taquicardia inexplicable debe sugerir
hemorragia activa, en el PO, hasta
demostrar lo contrario.

Choque Hemorragico
Practicamente todas las causas de
hemorragia ginecolgica que
producen hipovolemia (embarazo
ectopico roto, placenta previa,
DPP) aborto, rotura uterina, etc. )
necesitan tratamiento quirrgico.

Hemorragia Post parto

Definicin.
Prdida de sangre mayor de 500 cc despus
de un parto vaginal, dentro de las primeras
24 horas, o mayor de 1000 cc despus de
una operacin cesarea .
Trascendencia.
Cada 2 minutos una mujer muere por una
hemorragia post parto ( Congreso mundial de
Ginecologa y Obstetricia 2003. Chile)

Hemorragia Post parto

Causas mas frecuentes:
- Desgarros del canal vaginal
- Atona uterina
- Retencin de restos placentarios
- Acretismo uterina
- Inversin uterina
- Rotura uterina

Hemorragia Post parto

Factores predisponentes:
- Multiparidad
- Defectos de implantacin placentaria
- Macrosoma fetal
- Embarazo mltiple
- Iatrogenia

Hemorragia Post parto

Atonia Uterina.
Se diagnostica por la existencia de una
hemorragia persistente, posterior a la
expulsin de la placenta y despus de
haber descartado lesiones en el canal
vaginal o retencin de restos.
Se caracteriza por el hallazgo de un utero
blando, flacido.

Atonia Uterina.
Factores condicionantes:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Multiparidad.
Corioamnionitis.
Anestesicos Halogenados.
Trabajo de parto prolongado o muy rpido.
Agentes relajantes del utero.
Hiperdistensin uterina.
Placenta previa.
Desprendimiento prematuro de placenta.
Miomatosis uterina.

Hemorragia Post parto

Acretismo Placentario
Definicin.
Es toda implantacin placentaria en la cual
hay una adherencia anormalmente firme a
la pared uterina. La cual se debe a una
ausencia total o parcial de la decidua basal
y en algn defecto en el desarrollo de la
capa fibrinoide ( Nitabuch)

Hemorragia Post parto

1.
2.
3.
4.

Acretismo Placentario
Factores condicionantes
Implantacin en el segmento inferior
Implantacin sobre una cicatriz uterina
Multiparidad
Post legrado

Hemorragia Post parto

Rotura Uterina
Concepto : El trmino se aplica a la rotura
uterina propiamente y a la deshiscencia
de una cicatriz anterior.
Incidencia : 1/1000 1/2500 partos en los
pases desarrollados.
La causa mas frecuente es la rotura de
una cicatriz anterior.

Hemorragia Post parto

Rotura Uterina
Clasificacin:
Cuadros Clnicos:
Roturas espontaneas.
Rotura violenta
Roturas traumaticas.
Rotura inminente
Roturas iatrognicas
Rotura consumada
Roturas de cicatriz
Rotura silenciosa.
anterior.

Hemorragia Post parto

Rotura Uterina Cuadro Clnico
Rotura Inminente.
Compromiso del estado general.
Contracciones frecuentes y dolorosas.
Hipersistolia, taquisistolia, hipertona.
Exploracin dolorosa.
Cuello edematoso y tumefacto.

Hemorragia Post parto

Rotura Uterina Cuadro Clnico
Rotura consumada.
Dolor abdomino pelvico.
Cese de contracciones.
Alivio momentaneo.
Estado de Choque.
Palpacin de partes fetales
Ausencia de ruidos a la auscultacin.

Hemorragia Post parto

Rotura Uterina Cuadro Clnico
Rotura Silenciosa:
Escacez de sntomas.
Curso incidioso.
Sangrado evidenciable mnimo.
Sufrimiento fetal agudo.

Errores que se deben evitar.

Un error comn en el manejo del choque
hipovolmico es el fallar en reconocerlo
en forma temprana.
Esto retrasa la identificacin de la causa
del sangrado y la oportunidad de dar un
tratamiento a tiempo.
Toda paciente con sangrado anormal o
taquicardia persistente debe ser evaluada
por un mdico, o referida a un lugar que
cuente con facilidades quirrgicas.