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NOMBRE DE LA EMPRESA

NOMBRE COMPLETO CEDULA DE CIUDADANIA


FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN DE EMPLEAD

DIRECCION DE
MUNICIPIO DE RESIDENCIA BARRIO
RESIDENCIA
ORMULARIO DE INSCRIPCIÓN DE EMPLEADOS

TELEFONO OCUPACION EPS A LA CUAL ESTA AFILIADO


HA PRESENTADO
SE HA REALIZADO
PATOLOGÍAS FIEBRE EN LOS
TIPO DE PATOLOGIA PRUEBA POR COVID-19
CRONICAS (SI/NO) ULTIMOS 15 DÍAS
(SI/NO)
(SI/NO)

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