Pontificia Universidad Católica del ecuador

Facultad de psicología
Consentimiento informado

Quito,…….. de……………… del 20……

Yo, _______________________________________ identificado (a) con cédula de

identidad N° ___________________, autorizo al/la estudiante
___________________________ proveniente de la Facultad de Psicología Clínica de la
Pontifica Universidad Católica del Ecuador, a hacer uso de la información psicológica de la
entrevista de mi persona, dejando constancia de que los datos que sean obtenidos en la
entrevista deben tener carácter únicamente académico, así como también confidencialidad.

Firma estudiante: _______________________ Firma: ___________________________

Número de cédula: _________________ Número de cédula: _________________