CAPACITACIÓN DE CUIDADOS CLÍNICOS PARA IRAG

CALIDAD EN CUIDADOS INTENSIVOS

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Objetivos del aprendizaje
Al final de esta disertación, podrá:
• Definir cuidados de alta calidad.
• Describir la variación global de los cuidados intensivos.
• Describir el trabajo de mejora de calidad (QI) y sus beneficios.
• Describir un enfoque práctico para llevar a cabo el trabajo de QI en su
hospital utilizando la sepsis como ejemplo.

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¿Por qué la calidad es importante en la UCI?

«Podemos pensar que estamos haciendo un

gran trabajo, pero es imposible saberlo si no
hacemos mediciones».

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Atención de alta calidad
• Segura
– evita causar daños a los
pacientes con la atención que
tiene como objetivo ayudarlos
• Oportuna
– reduce la espera de los
pacientes y aquellos que
brindan atención
• Eficiente
– reduce los desechos
• Equitativa
– reduce las brechas o
disparidades en la atención
● Eficaz
– combina el cuidado con la
ciencia
– evita el uso de atención
ineficaz y la utilización
insuficiente de la atención
efectiva
– se adhiere a los
estándares de atención
– mide los procesos de
atención y compara con
los puntos de referencia
● Centrada en el paciente
– respeta a cada paciente
(Instituto de Medicina, Washington DC, 2001)
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¿Qué tiene de especial un sistema de cuidados
intensivos?
• Equipo interdisciplinario de trabajadores de la salud.

• Seguimiento frecuente, gran cantidad de

procesamiento de información.

• Tecnología y equipos complejos y costosos.

• Toma rápida de decisiones clínicas.

• Análisis complejo de riesgo-beneficio.

• Intervenciones invasivas (riesgosas).

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Sistema de prestación de servicios de salud

RESULTADOS
RECURSOS (PRODUCTO O
(INSUMOS) RENDIMIENTO)
ACTIVIDADES
(PROCESOS)
Servicios de salud
prestados
Personas
Infraestructura Cambio en el
Materiales (por comportamiento de
ejemplo, salud
vacuna)
Cambio en el estado de
Información salud
1. Qué se hace
Tecnología Satisfacción del
paciente
2. Cómo se hace

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Cuidados Intensivos como sistema
Recursos
Organización de la UCI
•número de camas
•arquitectura/ ubicación
•integración en el sistema de salud
.
Disponibilidad de equipos y suministros
•medicamentos, respiradores, etc.
Disponibilidad de personal
•intensivistas, médicos, especialistas
•Enfermeras de la UCI, proporción de
pacientes
•farmacéuticos, dietistas, terapeutas
respiratorios, fisioterapeutas, técnicos
biomédicos, etc.
Procesos
Consultar cualquier intervención realizada
para pacientes, es decir, procedimientos,
medicamentos, etc.
•Ejecución de un programa de prevención y •
control de infecciones apropiado cuando se
atiende a pacientes con influenza.
• Tasa de reintubación.
•Administración de una terapia
antimicrobiana adecuada para pacientes
con sepsis.
•Aplicación de ventilación de protección •
pulmonar (VPP) en pacientes con síndrome
de dificultad respiratoria aguda (SDRA).
•Ejecución del paquete de acciones en el
cuidado ABCDE para pacientes.
Resultados
• Mortalidad: ajustada según el
diagnóstico del paciente y la gravedad
de la enfermedad al ingreso.
Duración de la estancia en la UCI.
• Tasa de reingreso dentro de las 48
horas posteriores al alta de la UCI.
Calidad de vida en los sobrevivientes
de la UCI.
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La mejora de la calidad (QI) implica actividades sistemáticas y
continuas que mejoran los resultados

• Mejora la evolución de la salud del paciente.

• Mejora la eficacia:
– menos fallas del sistema y redundancia.

• Reduce los desperdicios y costos:

– evita los costos asociados a fallas del proceso, errores y malos resultados.
• Crea sistemas de atención que son confiables y predecibles:
– procesos dinámicos que reconocen y resuelven problemas antes de que
ocurran, cultura de cambio.

• Mejora la comunicación con las partes interesadas.

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 Seleccione un proyecto de QI
Conjunto de proyectos y problemas que podrían abordarse

• Informes de seguridad

• Rondas de morbilidad y mortalidad

• Circuitos de calidad

• Reuniones de personal

• Nueva evidencia científica

• Requisitos del hospital

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 Estimaciones anuales
31,5 millones de casos de sepsis
19,4 millones de casos de sepsis grave
5,3 millones de muertes

,
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Evaluación de la carga mundial de enfermedades críticas: la auditoría del cuidado intensivo en las
naciones (ICON)

84 países (3 países africanos incluidos Marruecos, Túnez

y Sudáfrica). El aumento del riesgo de muerte
relacionada con la sepsis en el hospital se asocia a la
disminución del ingreso nacional.
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Variación global en la UCI

Existe una variación sustancial

a nivel mundial y dentro de los
países, algunos de los cuales
pueden influir en la evolución
de los pacientes:

- p. ej., # camas de UCI por

población

- p. ej., dotación de personal

médico (baja vs. alta
intensidad)

- p. ej., disponibilidad de
medicamentos, tecnología y
suministros

Murthy y Wunsch, Critical Care, 2012. HEALTH

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Variación global en la UCI

Posibilidad de implementar todos los paquetes de acciones en el cuidado para

reanimación de pacientes con sepsis
Países africanos Países de altos ingresos valor p
- Lactato 64 (24,3) 43 (97,7) <0.001

- Culturas 188 (71,5) 44 (100) <0.001

- Antibióticos 204 (77,6) 44 (100) <0.001

238 (90,5) 44 (100) 0,03

- Hipotensión
70 (26,6) 41 (93,2) <0.001
- PVC/ScvO2

Baelani et al Crit Care 2011

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 Ejemplo de proyecto de QI: adherencia al paquete de
acciones en el cuidado de la Camapaña de sobrevivir a
la sepsis (SSC)
Campaña • ¿Es cuantificable?
Sobrevivir a la
Sepsis (SSC)
• ¿Está relacionado con la
calidad y la seguridad del
paciente?

• ¿Es un requisito del

hospital?

• ¿Es sinérgico o interfiere

con otros proyectos?

• ¿Qué tan fácil se puede

cambiar?
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Crear una cultura y un equipo de QI
• Un equipo grande e inclusivo de calidad para establecer el orden de
prioridad de los proyectos:
– líderes clínicos, expertos técnicos, líderes del día a día, miembros del
equipo interdisciplinario, patrocinadores.

• Equipos más pequeños para enfocarse en la implementación y medición en

cada proyecto seleccionado.

• Una cultura de calidad y seguridad:

– es la responsabilidad y oportunidad de todos
– el objetivo es mejorar la atención, no castigar a los trabajadores
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Probar los cambios:
en entornos de trabajo real

Actuar

Estudiar Planificar

Hacer

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Paso 1: Planificar (1/4)
• Crear un mapa de proceso:

– crear un diagrama del recorrido del paciente a lo largo del

tiempo en el sistema de atención médica, incluida la UCI

– identificar las áreas donde existen desafíos

• Crear un diagrama de causa y efecto:

– crear un diagrama de las posibles causas de los desafíos

que enfrenta el paciente

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 Ejemplo de diagrama de espina d epescado para el proyecto de QI
Educación, conocimiento y
habilidades inadecuadas
entre el personal No hay protocolos de sepsis

No se dispone fácilmente de
antimicrobianos en el servicio de
No hay protocolos emergencias
No hay suficiente de triaje
personal disponible
para brindar atención
a tiempo

No hay oxímetro
de pulso para Oportunidades
reconocer casos limitadas de
severos educación y
capacitación

Resistencia al
Los cambio
antimicrobianos
son limitados

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Adaptado de Yale Global Health Leadership Institute EMERGENCIES
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http://nexus.som.yale.edu/ph-tanzania/?q=node/131
Paso 1: Planificar (3/4)

• ¿Qué estamos tratando de lograr?

– oportuno, cuantificable, centrado en el paciente

• ¿Cómo sabremos que un cambio es una mejora?

– seleccionar un indicador de calidad que sea importante para los pacientes y las partes
interesadas
– crear un plan de recopilación de datos

• ¿Qué cambios podemos hacer para lograr una mejora?

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Paso 1: Planificar (4/4)
La solución debe corresponder al problema
● Cerrar la brecha de conocimiento:
– supervisión adecuada
– intervenciones educativas, capacitaciones, recapacitaciones

● Fomentar el cambio de comportamiento:

- auditoría y comentarios
- mensajes alentadores
- rondas de calidad
- rondas interdisciplinarias La educación es
● Facilitar las mejores prácticas:
importante pero no
- protocolos de tratamiento, grupos de indicaciones suficiente por sí sola
estandarizados
- listas de control, conjuntos de acciones en el cuidado
- mejorar el flujo de trabajo

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Paso 2: Hacer
• Realizar una intervención a la vez.

• Mantener la intervención simple, práctica, enfocada.

• Comenzar con una prueba piloto en unos pocos pacientes (2-5)

durante un tiempo limitado (horas/ días).

• Obtener las opiniones del personal de cabecera.

• Ajustar la intervención en base a la prueba piloto.

• Luego realizar una implementación a mayor escala.

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Paso 3: Estudiar

● Volver a medir el indicador de calidad.

● Comparar con los datos de referencia (antes de la

intervención).

● ¿Fue efectiva la intervención?

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Paso 4: Actuar
● Actuar sobre lo aprendido:
– aprender de los errores y aciertos
– no todos los cambios son mejoras

● Usar la información para modificar la intervención según sea necesario:

– si tiene éxito, ajustar, volver a probar, luego implementar y uniformar en las prácticas
– si no tiene éxito, identificar los problemas, hacer modificaciones, volver a probar.

● Comunicar los resultados:

– celebrar los éxitos

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Proyecto de QI: resumen de la fase de planificación

• Objetivo: en los próximos 6 meses mejorar el cumplimiento de

la terapia antimicrobiana oportuna (dentro de 1 hora) al 80 %.

• Indicador de calidad: tiempo desde el triaje hasta la

administración de antimicrobianos. Datos que deben recopilarse
mediante auditorías de gráficos.

• Intervención: crear un conjunto de indicaciones que el médico

pueda activar tan pronto como se evalúe al paciente y que avise
de inmediato a la farmacia.
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Proyecto de QI: resumen de la fase hacer

• Se creó un conjunto de indicaciones que sirva de muestra, se

trabajó con médicos (incluidos los residentes), enfermeras y
farmacéuticos.

• Se probó el conjunto de instrucciones durante un turno en el

servicio de emergencias con 5 pacientes.

• Se trabajó en la revisión del conjunto de instrucciones en

función de los comentarios del personal.

• Se realizó una prueba de 1 mes del conjunto de instrucciones.

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Proyecto de QI: resumen de la fase
estudiar
Análisis de la muestra
• La proporción (%) de pacientes elegibles con neumonía grave y sepsis
reciben la terapia antimicrobiana apropiada dentro de 1 hora del triaje y
durante un período de un mes.

Numerador
• Suma del número de pacientes elegibles que recibieron los antimicrobianos
apropiados en el tiempo correcto durante el período de un mes.

Denominador
• Suma del número pacientes con sepsis elegibles por día durante un mes
(días con pacientes elegibles por semana).

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Proyecto de QI: resumen de la fase estudiar

• Referencia, solo el 20 % de los pacientes elegibles con

neumonía/ sepsis grave recibieron los antimicrobianos
apropiados dentro de la hora.

• Durante la fase piloto, el 50 % de los pacientes elegibles con

neumonía/ sepsis grave recibieron los antimicrobianos
apropiados dentro de la hora.

• Sí, la intervención es efectiva, pero necesita perfeccionarse

para mejorar el cumplimiento.
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Proyecto de QI: resumen de la fase actuar

• Se anunció la mejora a todas las partes interesadas por correo

electrónico, carteles.

• Se rediseñó el diagrama de flujo del proceso para encontrar

nuevas áreas de mejora.

• ¡Volver a probar!

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¿Qué evitar en la labor de QI?
• El enfoque tradicional de los
problemas de calidad no es útil:
– problema = déficit de conocimiento
o habilidad en una o dos personas

– solución = disciplina y capacitación

de apoyo

– poca atención al diseño del sistema © OMS

o errores humanos anticipados

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El trabajo de QI se centra en el sistema
• ¿Cómo ocurren realmente los
problemas de calidad?
– cuestiones estructurales latentes relacionadas
con la organización de la atención

– condiciones de trabajo: carga de trabajo

(demasiada), supervisión (muy poca),
comunicación (pobre), equipo, conocimiento,
habilidades

– problemas de área de atención: errores

cognitivos y no cognitivos
© OMS

– son raros los casos en los que todos los

sistemas funcionan perfectamente y los
problemas se producen por culpa de una sola
persona que no hace bien su trabajo...
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Consejos para un programa de QI exitoso

No esperar resultados mágicos de la QI.

A pesar de que, al igual que la mayoría de los

medicamentos y procedimientos, las intervenciones
de QI generalmente producen logros pequeños o
modestos, ¡estos logros son importantes!

Podemos pensar que estamos haciendo un gran

trabajo, pero es imposible saberlo si no lo medimos.
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Los roles potenciales de los médicos clínicos
• Ser un miembro del equipo de QI.
• Abogar por el cambio con el equipo de la dirección y el personal del
hospital.
• Determinar las normas de atención.
• Crear pautas, protocolos, conjuntos de instrucciones, listas de control.
• Capacitar al personal sobre nuevas pautas y estándares.
• Poner en práctica proyectos de QI.
• Auditoría y comentarios (por ejemplo, auditoría de adherencia al
conjunto de acciones en el cuidado para la inserción estéril del CVC,
con comentarios constructivos en tiempo real).
• Supervisar a los trabajadores de la salud.
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Páginas web de utilidad
• OMS Una guía metodológica para hospitales con poca información
http://www.who.int/patientsafety/en/

• Agencia de Investigación y Calidad en la Atención Médica

http://www.ahrq.gov/professionals/quality-patient-safety/quality-
resources/

• Instituto para la Mejora de la Atención Médica

https://www.ihi.org/_layouts/ihi/login/login.aspx?hidemsg=true&ReturnU
RL=%2fPages%2fdefault.aspx

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Resumen
● El trabajo sistemático y continuo de mejora de la calidad es esencial
porque la prestación de atención médica es compleja e imperfecta,
incluso cuando se hacen los mejores esfuerzos.

● La calidad es la prestación de atención segura, oportuna, efectiva,

eficiente, equitativa y centrada en el paciente.

● Las medidas de calidad están relacionadas con los recursos y la

estructura de la UCI, los procesos de atención y los resultados del
paciente. Concentrarse en los procesos de atención, en lugar de en
resultados difíciles de medir.

● Usar el ciclo iterativo y en tiempo real de planificar-hacer-

estudiar-actuar para probar los cambios que generan una mejora.

● Crear un equipo inclusivo y una cultura de cambio para lograr un

programa de QI sostenible y exitoso. HEALTH
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Reconocimientos

• Colaboradores
Dra. Janet V Díaz, OMS, Ginebra, Suiza
Dr. Neill Adhikari, Sunnybrook Health Sciences Centre y Universidad de Toronto
Dr. Andre Amaral, Sunnybrook Health Sciences Centre y Universidad de Toronto
Dr. Kevin Rooney, Royal Alexandra Hospital, Reino Unido
Dr. Sabine Heinrich, Alemania
Dr. Jenson Wong, San Francisco General Hospital, EE. UU.
Dra. Flavia Machado, Universidad Federal de São Paulo, Brasil

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