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Exploración Neurológica de Pares Craneales PDF
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Resumen
La exploración neurológica (EN) es la herramienta clínica más
importante con que se cuenta en medicina para la detec-
ción y diagnóstico de las enfermedades del sistema nervioso. le permita al médico de primer contacto identificar eficaz-
Como en muchas áreas de la medicina, la integración de mente posibles alteraciones neurológicas (sobre todo las más
los datos clínicos obtenidos mediante la EN con los conoci- frecuentes o graves), para así poder brindar un tratamiento
mientos neuroanatómicos y neurofisiológicos resulta de vital inicial adecuado o establecer criterios de referencia oportuna
importancia para la correcta interpretación de la EN. Para el a otro nivel de atención.
estudiante de medicina, con frecuencia la EN, y en general Palabras clave: Exploración neurológica, neurología clínica,
las materias relacionadas con las neurociencias, son concep- medicina general, diagnóstico, neuroimagen.
tualizadas como muy extensas, difíciles y áridas, por lo que
resulta importante realizar de manera sencilla la enseñanza Basic neurological examination
de las distintas disciplinas neurocientíficas al estudiante de for the general practitioner
medicina y al médico en general. En este sentido, el obje- Abstract
tivo del presente artículo es proponer un esquema para la The neurological examination (NE) is the most important
realización de una exploración neurológica básica (ENB) que clinical tool in medicine for the detection and diagnosis of
nervous system diseases. In several medical areas, the inte-
gration of clinical data with neuroanatomical and neurophys-
a
Neurólogo/doctor en Neurociencias. División de Neurociencias. iological knowledge is of vital importance for the correct
Subdivisión de Neurobiología. Instituto Nacional de Rehabilitación utilization and interpretation of NE. Frequently for the medical
“Dr. Luis Guillermo Ibarra Ibarra”. Ciudad de México.
students, the NE and other subjects related to neuroscience
b
Profesor del Departamento de Integración de Ciencias Médicas.
Facultad de Medicina. UNAM. Ciudad de México. are conceptualized as lengthy, difficult and boring; so it is
c
Estudiante de tercer año de Medicina. Facultad de Medicina. important to teach these subjects to the medical students
UNAM. Ciudad de México. and general practitioners in a simple and comprehensive
Correspondencia: Paul Carrillo-Mora.
Correo electrónico: neuropolaco@yahoo.com.mx manner. Hence, the main objective of this paper is to propose
Recibido: 29-enero-2016. Aprobado: 30-marzo-2016. a scheme for performing a basic neurological examination
(BNE) that will allow the primary care physician to readily La exploración neurológica es la
identify possible neurological disorders (especially the most
herramienta diagnóstica más importante
frequent or severe), in order to provide adequate initial treat-
en las neurociencias clínicas. A pesar de
ment or establish opportune reference criteria to another
los impresionantes avances que existen en
level of medical assistance.
Key words: Neurological evaluation, clinical neurology, general
los métodos de diagnóstico paraclínico en
medicine, diagnosis, neuroimaging. neurociencias, no existe ningún método que
supere la cantidad de información que puede
obtenerse a través de un adecuado examen
INTRODUCCIÓN clínico neurológico. No existe un estudio o
Desde hace mucho tiempo, el estudio de las neuro- escala que pueda sustituirlo o soslayarlo.
ciencias en medicina ha estado envuelto en distintos
mitos y prejuicios. Las disciplinas relacionadas con
las neurociencias, como la neuroanatomía, neuro- y clínica neurológica1. Es precisamente este último
fisiología, neurología, neurocirugía, neuroquímica, punto el que pretende combatir el presente artículo.
psiquiatría, etc., suelen ser vistas por el estudiante
de medicina como interesantes, pero a la vez muy Importancia de la exploración neurológica
complejas y difíciles de entender o aprender, lo cual para el médico general
generalmente se refleja en que el alumno puede de- El examen neurológico o exploración neurológica
sarrollar una verdadera “neurofobia”1. Es decir, que (EN) es sin lugar a duda la herramienta diagnóstica
desarrolla distintos grados de aversión por el estudio más importante en las neurociencias clínicas (neu-
de las áreas neurocientíficas. El aspecto negativo del rología, neurocirugía, neuropediatría, etc.). A pesar
desarrollo de esta aversión trasciende en las malas de los impresionantes avances que existen en los mé-
notas que el alumno pueda obtener en las asigna- todos de diagnóstico paraclínico en neurociencias,
turas, y esto puede conducir a que el estudiante de no existe ningún método que supere la cantidad de
medicina, ya como médico general, no sea capaz de información que puede obtenerse a través de un ade-
identificar, tratar o canalizar adecuadamente a los cuado examen clínico neurológico. De manera que
pacientes neurológicos, o incluso llegue a evitar el no existe un estudio o escala que pueda substituir o
atender pacientes con estas enfermedades. soslayar el examen neurológico de un paciente. Los
Las causas de esta aversión son múltiples, y sin propósitos que persigue la exploración neurológica
duda contribuyen aspectos tanto del individuo son los siguientes:
(alumno) como del docente. En este sentido, con
frecuencia el profesor presenta la información de 1. Establecer si existe o no, una lesión o una alte-
manera aislada e inconexa, separando, por ejem- ración funcional en el sistema nervioso, tanto
plo, la enseñanza de las materias básicas (neuroa- central como periférico.
natomía, neurofisiología, etc.), de las asignaturas 2. Señalar cuál es la topografía de esta lesión o
clínicas como la neurología o neuroradiología, lo alteración funcional, es decir, en qué parte del
que complica que el alumno desarrolle un verdade- sistema nervioso se encuentra la alteración (tallo
ro pensamiento integral sobre las neurociencias. A cerebral, corteza cerebral, nervio periférico, etc.).
manera de ejemplo, en el estudio llevado a cabo por 3. Apoyar para conocer cuál es la naturaleza o etio-
Moreno y Santibañez en estudiantes de medicina, logía de la lesión (hemorragia, infarto, absceso,
se observó que las dos principales razones por las tumor, etc.). Aquí es prudente señalar que el
que el alumno de medicina conceptualiza a las áreas examen neurológico, como cualquier técnica
neurocientíficas como muy difíciles son: 1) se re- exploratoria en medicina, siempre debe estar
quiere de mucho conocimiento de materias básicas, precedido y guiado por un exhaustivo interroga-
y 2) se tiene una pobre preparación en semiología torio y semiología de los síntomas neurológicos.
Derecho Izquierdo
Motilidad extrínseca del ojo Motilidad intrínseca del ojo (III nervio)
Durante esta exploración, el médico debe estar mi- a) Morfología y diámetro de las pupilas: Forma
rando continuamente los movimientos oculares del (circular), contorno (regular), situación (central),
paciente para evaluar si son conjugados y simétricos. tamaño (2-5 mm) y simetría (iguales en tamaño
[isocoria], asimetría en el diámetro [anisocoria]).
a) Inspeccionar la amplitud y simetría de la hen- b) Reflejos pupilares (preferentemente oscurecer la
didura palpebral (dada por el músculo elevador habitación): Se trata de reflejos mixtos en los que
del párpado, inervado por el III nervio craneal). participa tanto el II nervio (componente aferen-
La paresia completa del III nervio produce caída te), como el III nervio (componente eferente).
del palpado o ptosis palpebral.
b) Inspeccionar que la mirada conjugada sea nor- • Reflejo fotomotor directo: Perpendicularmente
mal; es decir, que ambos globos oculares se en- al ojo, se dirige un haz luminoso a la oreja
cuentran simétricos, en posición central cuando del paciente y se desplaza medialmente hasta
se encuentran en reposo y no presenten ninguna que incide sobre la pupila (esto para provocar
desviación. Para explorar los movimientos ocu- un cambio drástico de iluminación sobre la
lares, se pide al paciente que siga con la vista pupila y favorecer que el reflejo sea más evi-
un objeto o dedo del explorador, el cual deberá dente). Deberá observarse contracción de la
moverse en las direcciones de la mirada: lateral pupila (miosis) en el ojo estimulado (figura 3).
(músculo recto externo [inervación: VI nervio]), • Reflejo consensual o fotomotor indirecto: El
medial (músculo recto interno [inervación: III estímulo y la respuesta son los mismos, sólo
nervio]), arriba y lateral (músculo recto superior que esta vez deberá ponerse atención en el ojo
[inervación: III nervio]), abajo y lateral (músculo contralateral, en el cual deberá observarse la
recto inferior [inervación: III nervio]), arriba y contracción de la pupila contralateral.
medial (músculo oblicuo inferior [inervación:
III nervio]), y abajo y medial (músculo oblicuo La realización de ambos reflejos permitirá, en el
superior [inervación: IV nervio]). Se sugiere ha- caso de una midriasis pupilar unilateral, diferenciar
cerlo tomando como referencia el esquema de si se trata de una alteración del nervio óptico (II)
“la doble H” o un movimiento radial (figura 2). vs. nervio oculomotor (III).
Figura 3. Reflejo fotomotor directo. (a) se observa la pupila antes de la estimulación luminosa, la pupila
presenta midriasis (dilatación). (b) Al realizar la estimulación luminosa se produce miosis pupilar (contracción).
Nervio trigémino (V) inervado por cada una de las ramas de manera bi-
Se trata de un nervio mixto, pues se encarga de lateral, comparativa y de arriba a abajo. En primera
transmitir la sensibilidad de la cara y dar la iner- instancia el paciente deberá indicar sólo si siente o
vación motora a los músculos de la masticación no (se identifican áreas de probable anestesia), y en
(pterigoideos, temporales y maseteros). Por lo tanto, un segundo momento se preguntará si existe una
se evalúan sus funciones motora y sensitiva: diferencia entre la sensación de un lado y otro de la
cara (áreas de hipoestesia). Para que esta exploración
Motora resulte confiable, se requiere de mucha cooperación
Por inspección se valora el trofismo de los músculos del paciente, y es muy importante no sugerir la res-
masetero y temporal. Posteriormente se le pide al puesta, por ejemplo, “siente esto… siente aquí…”;
paciente que apriete fuertemente sus dientes mientras lo correcto sería decirle al paciente: “cada vez que
se palpan ambos músculos maseteros, y después se sienta algo en la cara, indíquemelo diciendo ‘sí’…”.
hace lo mismo palpando ambos músculos tempora- La exploración del reflejo corneal (se produce cierre
les con el fin de evaluar el tono y la fuerza. Puede palpebral rozando suavemente el borde de la cornea
también explorarse solicitando al paciente que realice con un objeto limpio y romo) solo se recomienda
movimientos contra resistencia (puesta por la mano en el caso de pacientes que no cooperan adecuada-
del médico), por ejemplo, abrir la boca o mover la mente para la exploración sensitiva o en pacientes
mandíbula lateralmente (músculos pterigoideos). con alteraciones del estado de alerta.
les que sugieran paresia o parálisis de la musculatura poco, el paciente debe indicar el momento en que
facial (figura 4). deje de escuchar el sonido. Se realiza lo mismo en
el oído contralateral y se compara la distancia a
Nervio vestíbulo-coclear (VIII) la que escucha tanto uno como otro. En caso de
Está formado por dos nervios: el nervio vestibular que el paciente no perciba el sonido o lo perciba
(transmite impulsos relacionados con el equilibrio y menos de un lado, deberá valorarse –con ayuda de
la orientación espacial del cuerpo) y el nervio coclear un diapasón– la conducción aérea y ósea del sonido
(nervio sensorial encargado de la audición). Una mediante las pruebas de Rinne y de Weber, lo cual
manera de explorar rápidamente el componente permitirá distinguir entre una alteración de origen
acústico es evaluando la capacidad del paciente de conductivo (oído externo y medio) vs. alteración
percibir el sonido del frote de los dedos del médi- sensorio-neural (daño coclear o del nervio coclear).
co. Para ello, primero se le muestra al paciente el
sonido que debe detectar, después se le pide que Nervio glosofaríngeo (IX) y nervio vago (X)
cierre los ojos, el médico frotará sus dedos cerca Se exploran juntos, pues inervan estructuras rela-
del conducto auditivo externo y los alejará poco a cionadas funcionalmente. Se le solicita al pacien-
manera comparativa entre el lado izquierdo y dere- rítmicos y repetidos, o incluso continuos; esto se
cho del paciente y palpando el musculo explorado denomina clonus y se considera el grado máximo
para percibir la contracción muscular. de hiperreflexia.
ral para los dermatomas. Esto último tiene gran • Sensibilidad táctil: Se puede utilizar un trozo
relevancia clínica en caso de lesiones centrales, de de papel o un hisopo, con que se toca la piel
nervios periféricos o lesiones medulares, pues si hay del paciente y éste deberá indicar si percibe el
alteración permitirá identificar el nivel de la lesión. toque o no.
• Sensibilidad dolorosa: Con ayuda de un objeto que camine en puntas, en talones y en tándem (si-
afilado o un palillo con la punta achatada, se guiendo una línea recta, deberá hacerlo colocando
punciona la piel del paciente (cuidando no le- un pie enseguida del otro, de manera que hagan
sionar) y éste deberá indicar si siente dolor, con contacto el talón de uno y la punta del otro en cada
qué intensidad y si es la misma intensidad en paso que dé).
ambos lados.
• Sensibilidad térmica: Se emplean dos objetos que Coordinación estática
tengan diferentes temperaturas, de preferencia Se evalúa con la “prueba de Romberg”. Si bien antes
uno frío (por ejemplo, el diapasón) y otro tibio de realizar cualquier maniobra exploratoria se debe
o caliente (por ejemplo, el dedo del explorador). explicar al paciente lo que se pretende hacer, en este
De igual manera, se colocará el estímulo y el caso adquiere una mayor relevancia. Esta maniobra
paciente deberá identificarlos e indicar si es que pone a prueba la integridad de toda la vía propiocep-
en algún lugar lo percibe más o menos. tiva consciente (cordones posteriores). Recordemos
que el control postural central depende de los im-
EXPLORACIÓN DE LA COORDINACIÓN pulsos provenientes de tres modalidades periféricas
MOTORA Y EL EQUILIBRIO de sensibilidad: la visual, el sistema vestibular y la
La coordinación puede ser evaluada de manera es- propiocepción. De modo que la disfunción de cual-
tática y dinámica. quiera de estas modalidades es compensada por los
impulsos provenientes de las otras dos.
Coordinación dinámica En la prueba de Romberg se eliminan las mo-
Primero, se evalúan las metrías (capacidad por me- dalidades visual (al pedirle al paciente que cierre
dio de la cual se le da la medida exacta a la veloci- los ojos) y vestibular (al colocarlo de pie, erguido,
dad, la distancia y la fuerza de los diversos movi- pies juntos, brazos completamente extendidos hacia
mientos al realizar alguna actividad de precisión) enfrente, palmas hacia abajo, cabeza un poco ele-
mediante la “prueba dedo-nariz”: el médico coloca vada), de tal manera que cualquier alteración en la
su dedo índice a aproximadamente medio metro de vía propioceptiva que pudiera ser compensada por
distancia frente al paciente y le pide que lo toque el sistema visual o vestibular se pondrá en evidencia.
utilizando también su dedo índice y después toque La prueba resultará positiva en caso de que el
su nariz. Esto en repetidas ocasiones y tratando de paciente pierda el balance, es por ello que el ex-
incrementar la velocidad para retar su capacidad. plorador deberá colocarse a su lado con sus brazos
En segundo lugar, se explora también la dia- extendidos evitando que caiga (figura 6).
dococinesia (capacidad de ejercer movimientos vo-
luntarios rítmicos alternos con grupos musculares INTEGRACIÓN E INTERPRETACIÓN DE LA
funcionalmente opuestos, por ejemplo: supinación- EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA BÁSICA
pronación) con la “prueba de movimientos alter- Tan importante como la adecuada realización de la
nantes rápidos” pidiendo al paciente que coloque ENB es la integración e interpretación de la mis-
sus manos en los muslos con las palmas hacia abajo ma. En la enseñanza de la neurología, cuando los
y después hacia arriba, que lo repita varias veces y alumnos aprenden el examen clínico neurológico,
cada vez más rápido. en un principio suelen “detectar” más alteraciones
Finalmente, en este punto puede evaluarse tam- de las que realmente presenta el paciente, es decir,
bién la marcha. Una manera sencilla es pedirle al les resulta complicado distinguir lo normal de lo
paciente que camine lentamente de un lado a otro, anormal, o no saben qué significado darle a un sig-
observando la simetría de sus movimientos, posi- no anormal que encuentran de manera aislada. Es
bles desviaciones en el recorrido y la presencia de por esto que la integración de la EN cobra especial
movimientos asociados (por ejemplo, el balanceo de relevancia. En primer lugar, conviene hacer un re-
brazos o piernas). Posteriormente se le puede pedir cuento de los síntomas y signos anormales obtenidos
durante la exploración, y tratar de integrar algu- sulta de vital importancia realizar una correlación
nos síndromes neurológicos, por ejemplo, síndrome clínica, anatómica y funcional muy estrecha. Ex-
de motoneurona superior o inferior, síndrome de plicar toda la diversidad de posibles sitios de lesión
hipertensión endocraneal, etc. (la descripción de y su signología, trasciende a los fines del presente
todos los síndromes neurológicos trascienden a los manuscrito, pero si se desea, se pueden consultar
objetivos de este artículo y pueden ser consultados textos especializados en el tema6.
en distintas fuentes bibliográficas)5. Finalmente, será necesario tratar de establecer
Una vez realizado el diagnóstico sindromático, cuál puede ser la naturaleza o etiología de la alte-
lo siguiente es realizar una aproximación topográ- ración o lesión del sistema nervioso (tumor, infar-
fica de la alteración o lesión; en primer lugar, re- to, absceso, desmielinización, etc.), para lo cual se
sulta muy importante distinguir entre lesiones del requiere, una vez más, hacer una integración del
sistema nervioso periférico y del sistema nervioso cuadro clínico del paciente con la EN, los conoci-
central, además de tratar de identificar si se trata mientos neuroanatómicos y neurofisiológicos, por
de una patología: difusa (demencia, encefalopatía, ejemplo, un cuadro clínico de instalación súbita
delirum), focal (infarto cerebral, tumor, hematoma) que señala un solo sitio de lesión en un paciente
o multifocal (esclerosis múltiple). Una primicia es con factores de riesgo para aterosclerosis sugiere
tratar de explicar toda la sintomatología del paciente una probable enfermedad vascular cerebral (infarto
por un solo sitio de lesión, y si no fuera posible, o hemorragia cerebral).
entonces pensar en dos o más sitios; para esto re- Sin embargo, con frecuencia el diagnóstico to-
pográfico y etiológico suele realizarse por el espe- puede estar relacionado con falsas creencias sobre
cialista, siendo el objetivo principal de la ENB el los alcances o utilidad de estos estudios (tabla 2).
identificar posibles alteraciones, poniendo especial En la tabla 3 se sintetizan los estudios paraclínicos
atención en aquellos pacientes en los que la sintoma- que se utilizan con más frecuencia en neurología, así
tología o signología sugieran una enfermedad grave como sus características y principales indicaciones.
o potencialmente mortal que requiera una referencia
urgente. En este sentido y basado en los estudios CONCLUSIONES
sobre la frecuencia de las urgencias neurológicas7, La ENB es una herramienta clínica fundamental
el médico general o de primer contacto debe estar para el médico general; no se trata de un terreno
especialmente alerta para detectar pacientes con exclusivo del médico especialista, sino de una ha-
probable enfermedad vascular cerebral (hemorrá- bilidad con la que deben contar todos los médicos
gica o isquémica), pacientes en los que la cefalea clínicos. La correcta realización de la ENB permi-
pueda ser la manifestación de una enfermedad más tirá la identificación de posibles alteraciones en el
grave (hemorragia subaracnoidea, tumor cerebral, sistema nervioso, para de esa manera plantear un
hidrocefalia o neuroinfección) y pacientes con cri- tratamiento inicial, proponer auxiliares de diag-
sis convulsivas que no se autolimiten en menos de nóstico complementarios o realizar una adecuada
cinco minutos (estado epiléptico). referencia al siguiente nivel de atención. Resulta de
gran importancia el presentar la EN de manera sen-
ESTUDIOS DE APOYO EN NEUROLOGÍA cilla y didáctica, para tratar de disminuir los mitos
Y SUS PRINCIPALES INDICACIONES y la aversión por las neurociencias en los estudiantes
La indicación de estudios paraclínicos en el pacien- de medicina o los médicos de primer contacto, y
te neurológico debe estar guiada y fundamentada así favorecer que el médico posea una formación
en la historia clínica que se le realice. La amplia integral y realice una atención integral en cada uno
disponibilidad e importancia que han cobrado re- de sus pacientes.
cientemente los estudios de neuroimagen como la
tomografía computada (TC) o la resonancia mag- Referencias bibliográficas
1. Moreno Zambrano D, Santibáñez Vásquez R. Neurofobia
nética (RM) del encéfalo, ha provocado que se so- entre los estudiantes de la Carrera de Medicina de sexto a
liciten estos estudios de manera indiscriminada a décimo semestre en la Universidad Católica Santiago de
los pacientes con algún síntoma neurológico, lo cual Guayaquil. Rev Ecuat Neurol. 2013;22:46-52.
Tabla 3. Principales estudios paraclínicos en neurología, sus características e indicaciones más comunes
Estudio Descripción o características Indicaciones más comunes
Radiografía simple • Permite la visualización de la • Utilidad limitada en la evaluación de posibles
de cráneo estructura del cráneo fracturas de cráneo (Onofre et al 2010)
• Fracturas de cráneo
• De primera elección en EVC aguda
• Permite la visualización estructural • Excelente en detección de hemorragia intracraneal
Tomografía del cráneo y del parénquima • Muy buena en la identificación de calificaciones
computada encefálico, la resolución espacial es intracraneales
inferior a la resonancia magnética • Obtención rápida
• Exposición a radiaciones/contraindicada en el
embarazo
• Primera elección en lesiones pequeñas < 1 cm
• Sospecha de enfermedades desmielinizantes
• Permite la visualización del encéfalo • Lesiones de la fosa posterior (cerebelo o tallo cerebral)
Resonancia
con una resolución significativamente • Enfermedades neurodegenerativas
magnética
más alta que la tomografía • Lesiones hipofisarias
• Tumores o abscesos cerebrales
• Obtención más lenta (30 min)
• Primera elección en epilepsia o sospecha de crisis
convulsivas
• Registro gráfico de la actividad
• Encefalopatía de origen a determinar (metabólica,
Electroencefalograma eléctrica cerebral; estudio funcional y
infecciosa, etc.)
dinámico
• Daño cerebral severo, estado vegetativo o muerte
cerebral
Potenciales • Registro grafico de la actividad • Neuritis óptica
evocados auditivos, eléctrica que genera la transmisión y • Hipoacusia
visuales o relevo de la información sensorial desde • Trauma craneoencefálico (pronóstico)
somatosensoriales la periferia hasta la corteza cerebral • Lesiones medulares (PESS)
• Doppler vascular: Permite visualizar
• Sospecha de aterosclerosis de vasos extracerebrales
y evaluar las alteraciones de los vasos
• Disección arterial
Ultrasonido extracraneales
• Evaluación del vasoespasmo en hemorragia
• Transcraneal: Permite visualización de
subaracnoidea
vasos intracraneales
• Se obtiene mediante punción lumbar o • Sospecha de neuroinfección
Análisis de líquido cisternal, y permite evaluar la presión del • Sospecha de hemorragia subaracnoidea
cefalorraquídeo LCR en el espacio subaranoideo, además • Hidrocefalia crónica del adulto
de analizar su composición • Esclerosis múltiple (bandas oligoclonales)
EVC: enfermedad vascular cerebral; LCR: líquido cefalorraquídeo; PESS: potenciales evocados somatosensoriales.
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Cerebelo y coordinación. Semergen. 2011;37:293-302. 7. Casado V. Atención al paciente neurológico en los Servicios
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das AB. Exploración neurológica y atención primaria. Blo- Neurología. 2011;26:233-38.
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res y movimientos anómalos. Semergen. 2011;37:418-25. Lecturas recomendadas:
4. Reyes de Beaman S, Beaman PE, Garcia-Peña C, Villa MA, • Campbell William W. DeJong´s The Neurologic Exam-
Heres J, Córdova A, Jagger C. Validation of a Modified ination. Seventh Edition. Estados Unidos: Lippincott
Version of the Mini-Mental State Examination (MMSE) Williams &Wilkins; 2013.
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