Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
2.-Epi Moderna PDF
2.-Epi Moderna PDF
2.-Epi Moderna PDF
,
-. INFERENCIA CA USAL
EN EPIDEMIOLOGIA
\
INFERENCIA CAUSAL EN EPIDEMIOLOGIA 13
1 graduado de verificabilidad,
des propuestas por Rudolph
incardinado en la lógica de las probabilida-
Carnap. Bajo esta filosofia, las proposicio-
nes científicas son evaluadas según una escala de probabilidades. Sobre
1 la base de la comprobación empírica, las hipótesis se convierten en más
o menos probables según el resultado de la comprobación. La descrip-
ción por Heisenberg.del «principio de incertidumbre» y la aceptación de
los mecanismos cuánticos por los lisicos a principios del siglo xx., esti-
mularon esta visión probabilística de la confirmación cientifica. Los filó-
sofos. fuertemente innuenciados por los fisicos contemporáneos, abando.
naron la bllsqueda de la causLllidad:
r
I
La noción de verificabilidad median~ la lógica probabilística no
f
t
j
echó raíces. Lo inadecuado de esta filosofia fue revelado por Karl Pop-
¡
,.
!
~
¡;
'4 EPIDEMIDLOGIA MODERNA
les de la constelación causal que actúan junto con el rumar para produ-
cir cáncer de pulmón'! Cuando los componentes causales permanecen
desconocidos. existe la inclinación de asignar un riesgo igual a todos los
individuos cuyo estatus causal, para algu~os compon~nte-s, es cónocido e
idéntico. De esa manera, se dice que los grandes rumadores tienen
aproximadamente un riesgo a lo largo de su vida del lO por 100 de
desarrollar un cáncer de pulmón. Hay una tendencia a pensar que todos
nosotros estariamos sometidos a un I0 por 100 de probabilidad de
cáncer de pulmón si nos hiciéramos grandes rumadores, como si e!
resultado, aparte del tabaco, ruera puramente una cuestión de suerte. Es
más constructivo, sin embargo, valorar la asignación de riesgos iguales
como el renejo únicamente de nuestra ignorancia acerca de los determi-
nantes de esa enrermedad que interaccionan con el rumar cigarrillos. Es
probable que ;llguno de nosotros pudiera pasarse empalmando los
cigarrillos durante décadas, sin la menor posibilidad de «hacer» un
1 cáncer de pulmón. Otros están. o se convertirán. en «ravorecidos» por
circunstancias en este momento desconocidas y sólo necesitan que se les
añada el fumar a su casi suficiente constelación de causas para iniciarlo.
] En nuestra ignorancia acerca de estos componentes causales ocultos, lo
mejor que podemos hacer a la hora de valorar el riesgo es asignar el
valor medio a todos los expuestos a un patrón dado de indicadores de
riesgo causal conocido. Conforme progrese el conocimiento, las estima-
ciones del riesgo asignado a la gente se acercarán a uno de los valores
extremos, el cero o la unidad.
Cada constelación de causas componentes representadas en la figura
2.1 es mínimamente suficiente, (es decir, no hay causas componentes ni de
sobra ni ajenas) para producir la enfermedad. Tales causas componentes
pueden jugar un papel en uno, dos o tres mecanismos causales.
~
18 EPIDEMIOLOGIA MODERNA
I II III
Fig. 2.1. E.\"qllemati::ación conceptual dc trc.\, cal(.\,a.~ .\,l~riciellt('.\, d(' Ima .cl!(ernle.
dad ( Rothman, 1976) .
1
Il1teracción entr(' causas
En la figura 2.1, asumiendo que las tres causas suficientes son las únicas
que operan, ¿qué proporción de enfermedad es causada por A? La
INFERENCIA CAUSAL EN EPIDEMIOLOGIA 19
I ]
también heredado. Cualquier otro punto de vista está basado en una
comprensión ingenua de la causación.
I
i
Período de inducción
t
El diagrama de causas nos aporta igualmente un modelo para concep-
tualizar el período de inducción, que puede ser definido como el período
de tiempo que hay desde la acción causal hasta la iniciación de la
enfermedad. Si en la causa suficiente l la secuencia de acción de las
causas es A, E, C, D y E y estamos estudiando el efecto de E, que
asumimos que actúa en un punto dado en el tiempo, no observaremos la
ocurrencia de enfermedad inmediatamente después de que actúe E. La
enfermedad aparecerá sólo una vez que la secuencia sea completa, por lo
que habrá un retraso en tanto C, D y finalmente E, actúan. Cuando E
actúa, ocurre la enfermedad. El intervalo entre la actuación de E y esa
ocurrencia es el tiempo de inducción para el erecto de E. Un ejemplo
claro de tiempo de inducción prolongado está en la relación causa-efecto
entre la exposición de un feto femenino al dietilestilbestrol (DES) y el
desarrollo subsiguiente de un carcinoma de células claras en la vagina.
El cáncer ocurre generalmente entre los quince y los treinta. años de
edad. Puesto que la exposición ocurre antes del nacimiento, existe un
tiempo de inducción de entre quince y treinta años. Durante ese período,
20 EPIDEMIOLOGIA MODERNA
22 EPIDEMIOLOGIA MODERNA
sido planteado no pocas veces. especialmente por los que. buscan exone-
rar al tabaco como causa del cáncer de pulmón. Las causas de un efecto
dado, sin embargo, no puede esperarse en base a lógica alguna que
carezcan de otros efectos. De hecho, la experiencia cotidiana nos enseña
repetidamente que acontecimientos únicos pueden tener muchos efectos.
La argumentación de Hill sobre este estándar de inferencia está liena de.
reservas, pero, aún así, el criterio me parece inútil y engañoso.
4. Temporalidad. La temporalidad se refiere a la necesidad de que la
causa preceda en el tiempo al efecto.
5. Gradienle biológico. Se refiere a la presencia de una curva de
dosis-respuesta. Si se adopta la respuesta como expresión epidemiológica
del efecto, medido como función de incidencias de enfermedad compara- 1
tivas, entonces esta condición se cumplirá ordinariamente. Algunas aso-
ciaciones causales, sin embargo, muestran no tener tendencias aparentes
del efecto en relación con la dosis; un ejemplo es la asociación entre el
DES y el adenocarcinoma de vagina. Una posible explicación es que las
dosis de DES que se administraron fueron todas suficientemente grandes
como para producir el máximo efecto, pero el desarrollo en la vida real
de tal enfermedad depende de otras causas componentes. Tampoco las
asociaciones que muestran una relación dosis-respuesta son, necesaria-
mente, causales; el efecto de confusión puede dar como resultado una
tendencia así en la relación entre un factor de riesgo no causal y la
enfermedad, si el propio factor de confusión muestra un gradientc biolt)-
gico en su relación con ia enfermedad.
6. Plausibilidad. Este término se refiere a la plausibilidad biológica
de la hipótesis, lo que es una preocupación importante, pero puede
resultar dificil de juzgar. Sartwell (1960). enfatizando este punto, citaba
las observaciones de Cheever, en 1861, quien comentaba sobre la etiolo- J
gia del tifus, antes de que se conociera su modo transmisión:
«Dejaría de ser ridículo para el desconocido que pasó la noche en
un camarote de tercera de un barco emigrante adscribir el tifus que
cogió allí a los bichos de que pueden estar infestados loS cuerpos de los
enfermos. Una causa adecuada Que .<;earazonable er. sí misma dcbe
corregir las coincidcncias de 12 simple experiencia.»
~
\
.-1