ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

DEFINICIÓN

• Se utiliza para describir a un grupo de tumores, caracterizados por una proliferación

anormal del tejido trofoblástico, con un espectro de severidad que va de lesiones benignas
a malignas.

CLASIFICACIÓN GPC

BENIGNAS

Mola hidatiforme

• Completa
• Parcial

MALIGNAS

• Neoplasia trofoblástica gestacional (GTN)

• Coriocarcinoma
• Tumor trofoblástico placentario
• Mola invasora

CLASIFICACIÓN OMS MODIFICADA DE LAS ENFERMEDADES DEL TROFOBLASTO:

1. Enfermedades molares :

• Mola hidatidiforme: Completa y Parcial

• Mola invasora

2. Enfermedades no molares :

• Coriocarcinoma.

• Tumor trofoblástico del sitio placentario.

• Tumor trofoblástico epitelioídeo.

• Misceláneas:

• Sitio placentario exagerado.

• Nódulo del sitio placentario.

 MOLA HIDATIFORME

 EPIDEMIOLOGIA

La mola hidatiforme muestra cierta predisposición étnica y es más frecuente entre asiáticas,
hispanas e indígenas estadounidenses

Latinoamérica tiene una frecuencia entre 1:400.

 FACTORES DE RIESGO

EDAD

 Las más vulnerables son las mujeres en ambos extremos de la edad reproductiva.
 Adolescentes y mujeres de 36 a 40 años de edad el riesgo se duplica,
 Mayores de 40 años el riesgo es casi 10 veces mayor

ANTECEDENTES

 Para las que han tenido una mola completa previa, el riesgo de padecer otra mola es de
1.5%.
 Con una mola parcial previa, esta frecuencia se eleva a 2.7%
 Después de dos embarazos molares previos, el 23% de las mujeres padece una tercera
mola
 Aborto previo 25%
 Embarazo ectópico previo 5%
 Embarazo previo de término 20%

 FISIOPATOLOGÍA

• Para clasificarlo se utiliza la magnitud de los cambios histológicos, las diferencias

cariotípicas y la presencia o ausencia de elementos embrionarios.

• Ambos tipos son consecuencia fecundación anómala.

MOLA HIDATIFORME COMPLETA

Espermatozoide haploide con 23 X fecunda a un óvulo haploide 23X con los cromosomas
desactivados, dando lugar a un producto diploide 46XX de origen exclusivamente paterno.

Características histológicas:

• La mola completa posee vellosidades coriónicas anormales con aspecto de

conjunto de vesículas transparentes.
Cuadro clínico:

• Sangrado vaginal: es el síntoma más común, ocurre en el 97% de los casos.

• Altura uterina mayor a la esperada por edad gestacional.

• Hiperémesis gravídica

• Preeclampsia.

• Hipertiroidismo: Se observa en el 7% de las pacientes.

• Quistes teco-luteinicos: Están presentes en el 50% de las MC. Se originan como producto
de altas concentraciones de hCG sub β.

• La embolización trofoblástica: Se demuestra en el 2% de los casos. Se manifiesta con

dolor torácico, disnea, taquipnea y taquicardia.

MOLA HIDATIFORME PARCIAL

La mola parcial es compatible con una formación embrionaria inicial y, por tanto, puede contener
partes fetales y algunas vellosidades coriónicas normales. Resultado de la fecundación de un ovulo
haploide 23X por dos espermatozoides 23X dando lugar a un producto 69XXX

Características histológicas:

• Experimenta cambios hidatiformes más focales y menos avanzados y contiene tejido fetal.

Cuadro clínico:

• Es habitual que el cuadro clínico sean las manifestaciones de un aborto en curso o

incompleto.

• Hemorragia está presente en el 72% de las pacientes.

• Altura uterina mayor a la esperada por la edad gestacional (3,7%).

• Preeclampsia (2,5%).

• Baja asociación con hipertiroidismo, hiperémesis gravídica y quistes teco-luteinicos.

 DIAGNÓSTICO

• La mayoría de las mujeres manifiesta al principio amenorrea seguida de hemorragia

irregular que por lo común es seguida de una prueba de embarazo y ecografía.

• Algunas expulsan tejido molar de modo espontáneo.

  ECOGRAFÍA:

Mola hidatiforme completa:

• Aspecto característico en “tormenta de nieve”

• Tumor uterino ecogénico con numerosos espacios quísticos anecoicos.

• Ausencia de un feto y un saco amniótico.

Mola hidatiforme parcial:

• Tejido fetal sobre placenta multiquística.

• El ultrasonido tiene un valor limitado para detectar embarazos con mola parcial por lo cual
es necesario considerar el cuadro clínico y los niveles de βhCG

NIVELES DE HCG

• La concentración de β-hCG se eleva casi siempre por arriba de lo esperado para la edad
gestacional.

• En las molas más avanzadas pueden presentar una cifra de millones.

• En una mola parcial, la concentración de β-hCG también se eleva pero la cifra se halla
dentro de los límites.

SEGUIMIENTO

Después de un embarazo molar es importante vigilar a la paciente en busca de otras neoplasias en

el futuro.

Las molas se deben distinguir desde el punto de vista histológico de otros tipos de abortos.

Otras técnicas para distinguirlos.

Análisis de cariotipo para diferenciar entre una mola parcial (triploide) y una diploide.

Inmunotinción histológica para identificar la proteína nuclear p57KIP2 (sólo se expresa en genes
donados por la madre) .

• Mola completa (diploide/p57KIP2- negativo

• Mola parcial (triploide/p57KIP2-positiva)

• Aborto espontáneo con degeneración hidrópica de la placenta (diploide/p57KIP2-positiva)

• Las muertes maternas son poco comunes gracias al diagnóstico temprano, evacuación
oportuna y vigilancia después de la evacuación en busca de GTN.

• Identificar ciertas complicaciones potenciales, como preeclampsia, hipertiroidismo,

anemia, concentración reducida de electrólitos por hiperémesis y metástasis
 • Radiografía de tórax, tomografía computarizada o resonancia magnética de manera
sistemática para buscar lesiones pulmonares o existan signos de otras enfermedades fuera
del útero, como en cerebro o hígado.

GESTACIÓN GEMELAR COEXISTENTE

• La gestación gemelar con coexistencia de una gestación molar y un feto viable es

relativamente rara (1 / 22.000 a 100.000) gestaciones

• En estos casos, la paciente debe ser informada de la morbilidad perinatal

• Riesgo de un 25% de probabilidad de conseguir un hijo vivo

• Incremento del riesgo de exitus fetal intraútero 40%

• Parto prematuro (36 %)

• Aumento de complicaciones médicas

Si la paciente desea continuar con la gestación, se realizará:

• Cariotipo fetal

• Ecografía morfológica fetal para descartar malformaciones.

• Radiografía de tórax para descartar enfermedad metastásica.

• Monitorización seriada de ß-HCG durante la gestación y seguimiento posparto igual que

en las pacientes con gestación molar

INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO MOLAR

• Se prefiere es la evacuación molar por medio de legrado y aspiración.

• Si el cuello uterino no tiene una anchura suficiente, se recomienda dilatarlo con alguna
sustancia osmótica antes de la intervención.

• Con mola grande es indispensable contar con anestesia adecuada, un acceso intravenoso
suficiente y un banco de sangre.

• El cuello uterino se dilata en forma mecánica para permitir la introducción de una legra
con aspiración de 10 a 14 mm.

• Al empezar la evacuación se administra oxitocina para reducir la hemorragia.

• Después del legrado se administra inmunoglobulina anti-D a las mujeres Rh D negativas.

• En las mujeres con vida reproductiva satisfecha se prefiere la histerectomía con

preservación de anexos, reduce en proporción considerable la probabilidad de
desarrollar GTN

• Los quistes de teca luteínica identificados en el momento de la histerectomía puesto que

sufren regresión espontánea después de la evacuación molar.
 • Se recomienda aspirar los quistes grandes para reducir el dolor y el riesgo de torsión.

• Si la hemorragia persiste pese a la evacuación uterina y la administración de oxitocina, se

administran otros uterotónicos

VIGILANCIA DESPUÉS DE LA EVACUACIÓN

• La paciente permanece bajo vigilancia bioquímica estrecha en busca de neoplasia

gestacional persistente.

• La primera medida se obtiene en las primeras 48 h después de la evacuación

• Resolución en siete semanas para molas parciales y de nueve para molas completas.

• Debe utilizarse algún método anticonceptivo confiable para evitar la confusión que
provoca la β-hCG ascendente por un embarazo nuevo:

• Anticonceptivos hormonales o acetato de medroxiprogesterona inyectada

• DIU no se utilizan hasta que la β-hCG es indetectable por el riesgo de perforar el útero en
caso de una mola invasora.

• No se recomiendan los métodos de barrera y de otro tipo por su índice de fallas

relativamente elevado.
NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL (GTN)
DEFINICIÓN:

Este grupo comprende a la mola invasora, coriocarcinoma, tumor trofoblástico placentario y

tumor trofoblástico epitelioide.

Estos tumores casi siempre aparecen al mismo tiempo o después de un embarazo reconocido.

La mitad aparece después de una mola hidatiforme, 25% luego de un aborto o embarazo tubárico
y otro 25% luego de un embarazo de término o pretérmino.

Se diferencian por sus propiedades histológicas y por su tendencia a invadir y proyectar

metástasis.

El diagnóstico y el tratamiento de este cáncer recurren por lo regular a la concentración sérica de

hCG combinada con los datos clínicos (en lugar de una muestra histológica).

Con anterioridad, estos tumores metastásicos tenían una mortalidad excesivamente elevada. Hoy
en día la mayor parte de estos tumores es curable.

MOLA INVASIVA:

• Proviene de la mola hidatidiforme

• Se define por crecimiento trofoblástico excesivo y su capacidad invasora local.

• Conserva las vellosidades hidrópicas

• Pueden penetrar hasta la zona profunda de la pared uterina

• Se caracteriza por la invasión del miometrio de vasos y células del cito y

sincitiotrofoblasto.

• Las vellosidades completas, pueden invadir el miometrio e incluso hasta el peritoneo.

• Las metástasis a distancia son excepcionales.

• Suele presentarse con hemorragia severa y en ocasiones se diagnostica en la pieza de

histerectomía.

• Constituyen el 15% de los embarazos molares

• Aunque la intensa invasividad de esta lesión hace que su extracción sea técnicamente
difícil, no se producen metástasis.

• En mayoría de los casos la curación es posible con quimioterapia.

CORIOCARCINOMA GESTACIONAL

• Ésta es la variedad más común de neoplasia trofoblástica después de un embarazo de

término o un aborto.

• Sólo 33% de los casos se diagnostica después de un embarazo molar

 • Está formado por células vestigiales del citotrofoblasto y sincitiotrofoblasto incipientes,
pero no contienen vellosidades.

• Invade el miometrio y los vasos sanguíneos, con producción de hemorragia y necrosis.

• Puede afectar el endometrio, ocasionando metrorragia

• Si afecta la serosa se manifiesta con nódulos oscuros e irregulares.

• Las metástasis se desarrollan de manera temprana, con mayor frecuencia por vía
hematógena.

• Los sitios más frecuentes: Son el pulmón (75%) y la vagina (50%); le siguen la vulva, los
riñones, el hígado, los ovarios, cerebro y el intestino

• Son tumores son notablemente sensibles a la quimioterapia.

TUMOR TROFOBLÁSTICO EPITELIOIDE

• Rara tumoración se deriva del trofoblasto intermedio de tipo coriónico.

• Desde el punto de vista macroscópico, el tumor crece en forma nodular.

• El tratamiento primario es la histerectomía puesto que este tumor es relativamente

resistente a la quimioterapia.

TUMOR TROFOBLÁSTICO PLACENTARIO (PSST)

• Este tumor raro se origina a partir del trofoblasto inmediato al sitio de implantación.

• Se acompaña de elevación moderada de la β-hCG sérica, pero produce distintas

variedades de hCG y la presencia de una gran proporción de β-hCG libre (>30%) se
considera diagnóstica.

• Se trata de tumores diploides poco frecuentes, menudo con cariotipo XX, que
normalmente aparecen pocos meses después del embarazo.

• Es típica una evolución clínica poco activa, con un desenlace favorable, en general, si el
tumor está limitado al endomiometrio.

• No obstante, cabe destacar que los tumores trofoblásticos del lecho placentario no son
tan sensibles a la quimioterapia como los demás tumores trofoblásticos y el pronóstico es
malo cuando se ha producido su extensión fuera del útero

DIAGNÓSTICO

• Por lo general, la hemorragia persistente después de cualquier tipo de embarazo obliga a

medir la concentración sérica de β-hCG para descartar y prever la posibilidad de practicar
un legrado diagnóstico.

• Se mide el útero y se buscan metástasis en la parte inferior del aparato genital, que casi
siempre se observan como masas vasculares de color azulado
 • No es necesario determinar un diagnóstico histológico y la biopsia provoca a menudo
hemorragia abundante

• Una vez que se corrobora el diagnóstico con hCG

• Se realizan pruebas de las funciones hepática y renal, ecografía transvaginal, radiografía o

CT de tórax y CT o MR de cerebro y abdomen en busca de neoplasia circunscrita y
metástasis.

TRATAMIENTO

• El tratamiento de la mujer con neoplasia trofoblástica gestacional corresponde al

oncólogo.

• El tratamiento primario es la quimioterapia y la mayoría de los especialistas evita los

legrados repetidos por los riesgos de ocasionar perforación uterina, hemorragia, infección
o formación de adherencias intrauterinas.

• En algunas pacientes es necesario realizar un legrado con aspiración por hemorragia o una
cantidad considerable de tejido molar retenido
SEGUIMIENTO

• En las mujeres con ETG previa o una neoplasia sometida a un tratamiento exitoso, la
fecundidad no suele ser deficiente y sus embarazos por lo general son normales

• Riesgo de 2% de padecer enfermedad trofoblástica en un embarazo futuro

• Se recomienda realizar una evaluación ecográfica desde el principio del embarazo y en

etapas ulteriores si está indicado.

• En el parto, la placenta o los productos de la concepción se envían para su valoración

patológica y la concentración sérica de β-hCG se cuantifica seis semanas después del
parto.