CONSENTIMIENTO INFORMADO

Por la presente doy mi consentimiento para iniciar tratamiento psicológico presencial con el/la

psicólogo/a:___________________________________________________________________

Matricula Provincial: __________________ en el marco del Decreto de Aislamiento Social

Obligatorio, por la emergencia sanitaria decretada a partir de la pandemia por Covid19.

Manifestó, además, se me ha dado a conocer el protocolo previsto por el mismo.

Finalmente, entendiendo los riesgos y beneficios de la consulta de presencial, siendo que me han
dado respuestas satisfactorias a mis preguntas sobre el procedimiento.

PACIENTE
Aclaración
DNI
Fecha
Firma Lugar

PRESTADOR
Aclaración
DNI
Fecha
Firma Lugar