FICHA DE IDENTIFICACION

Nombre: J.R.L
Edad: 34 años
Sexo: Femenino
Fecha de nacimiento: 04 de agosto de 1980
Lugar de nacimiento: La Trinidad Ixtlán de Juárez
Residencia: Santa Rosa Buena Vista, Abasolo, Tlacolula
Nacionalidad: Mexicana

ANTECEDENTES HEREDO – FAMILIARES:

Padre de 71 años, maestro jubilado, casado, toxicomanías negadas. Aparentemente
sano.
Madre de 64 años, telegrafista jubilada, casada, toxicomanías negadas.
Aparentemente sana.
Hermanos: 3 hermanos aparentemente sanos.
Abuelos paternos y abuelos maternos finados. Muerte natural.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:

Sexo: Femenino. Dominancia: Diestro, Estado civil: Casada, Escolaridad: bachillerato
trunco, Residente en Tlacolula. Vivienda con techo de lámina, paredes de madera y
piso rustico, habitada por 3 personas, la casa cuenta con tres recámaras, una sala,
una cocina, un baño y patio de servicio, tienen 2 perros que no cuentan con vacunas
ya que son callejeros, no cuenta con el servicio de agua potable, cuenta con luz
eléctrica y fosa séptica. Realiza baño y cambio de ropa diario. Barreras
arquitectónicas: Escaleras en mal estado, son irregulares y angostos, puertas:
estrechas y no caben más de 2 personas a la vez. Alimentación, carnes rojas 3/7,
frutas 7/7, lácteos 3/7, leguminosas: 3/7, Agua: menos de 1 litro diario (consume
mayormente jugos y refrescos). Deportes: sale a caminar 3 veces a la semana.
Actividades de la vida diaria: cuando siguiere mucho dolor, se queda en cama
reposando y no realiza actividad domestica.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

Tipo de sangre: ORH+. Infectocontagiosas: presentó varicela en infancia. Alergias:
polvo y al comer papaya sufre de comezón en los labios y lengua. Alcoholismo: en la
adolescencia diario pero sin llegar a la embriaguez, actualmente lo consume en
reuniones familiares y con medida. Quirúrgicos: negados, traumatismos: repetitivos
últimamente sobre la zona de la espalda y rodillas. Drogas: negadas, trasfusiones:
negadas, tabaquismo: negado.

ANTECEDENTES LABORALES:
Ama de casa, se dedica a planchar y lavar ropa en casa ajena.

PADECIMIENTO ACTUAL
En el mes de Diciembre del año pasado presentó mucho dolor en la zona lumbar sin
causa aparente, motivo por el cual fue internada en el Hospital del ISSSTE, fue dada
de alta 5 días después, posteriormente reingresa por la misma causa.
Ingresó al área de Rehabilitación con diagnostico de lumbalgia crónica.
Actualmente sigue con dolor en la zona lumbar con EVA: 7/10 al realizar tareas
domésticas, cuando tiene que laborar planchando y lavando, al concluir con la
actividad comenta que es un dolor insoportable y se queda “trabada” sin poder
caminar bien, llega a su casa y se acuesta a descansar aunque le es difícil conciliar
el sueño por el dolor.

Para reducir las molestias se coloca pomadas calientes o baños de hojas de hierba
santa, no ha ido a terapia desde la ocasión que estuvo en el ISSSTE, realiza los
ejercicios que se acuerda que le pusieron en el tratamiento.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:

 DIGESTIVO: Cuando presenta dolor de espalda se le quita el apetito y solo

toma líquidos, no tiene nauseas ni ganas de vomitar, su digestión es lenta y
menciona que se inflama si como muy rápido o comidas irritantes, no hay
problemas al tragar
 GENITOURINARIO: relata que su orina tiene un olor fuerte y en ocasiones
solo orina 1 vez al día, orina poca cantidad, no tiene problemas para iniciar la
micción y no ha sentido insatisfacción al concluir.
 HEMATOLOGICAS: en ocasiones siente cansancio a pesar de no realizar
alguna actividad o trabajo pesado, no sangra de la nariz con frecuencia.
 RESPIRATORIO: menciona que no tiene tos, no presenta dolor en el pecho,
no ha experimentado sensación de falta de aire, solamente cuando no va a
caminar en ocasiones y lo deja, al realizar otra vez la caminata presenta falta
de aire, nunca ha notado un tono azul en manos o pies
 CARDIOVASCULAR: Niega que se le hinchan los pies, no se despierta en las
noches por falta de aire, tampoco siente latir fuerte su corazón, nunca ha
perdido el conocimiento en algún momento, no ha tenido calambres en las
piernas ni edema en las pantorrillas.
 MUSCULOESQUEELTICO: presenta dolor en la zona lumbar, siente mucha
tensión en la zona, le imposibilita en ocasiones el caminar y realizar sus
actividades de la vida diaria. El dolor siempre lo tiene presente y aumenta al
terminar alguna actividad que requiera esfuerzo o mantener una postura
determinada en bipedestación. Presenta dolor en la zona lateral de las
rodillas.
 NERVIOSO: tiene dolor de cabeza cuando está estresada porque no puede ir
a trabajar por el dolor lumbar, nunca ha convulsionado, el equilibrio lo ha
notado un poco extraño porque ha sufrido caídas de la nada, su sueño es
inconstante por el dolor.