CAPITULO 2 REGULACION DE BALANCE AGUA Y SAL o en un beaker de agua hay 2 compartimientos

separados por una membrana permeable a agua pero

no a Nacl
o cuando se le agrega Nacl a un compartmiento, las
fuerzas intermoleculares reducen el movimiento de las
moléculas de agua en ese compartimiento.
o AGUA SE MUEVE DE UN COMPARTIMIENTO DE ALTA
ACTIVIDAD AREA DE BAJA ACTIVIDAD. Por esta
razón, entonces el agua  comportamiento con el
soluto- aumentando la presión en este
compartmiento
o Esta presio hidrostática se puede medir midiento la
altura de la columna de fluido.
o Equilibrio se alcanzara cuando la presión hidrostática la
Introducción
cual empujando el agua  solute-free compartimiento
 El balance de sodio y
es igual a las fuerzas osmóticas generadas por la
agua son regulados
adicion de Nacl ( el cual causa el movimiento de agua
independientemente
en dirección opuesta). ESTE EQUILIBRIO SE LLAMA
para prevenir
PRESION OSMOTICA.
cambios grandes en
o La preison osmótica generada por un soluto es
la osmolalidad del
plasma ( la cual esta proporcional al numero de partículas del soluto, no por
principalmente el tamaño, peso, o valence.
o La preison osmótica es determinada por la
determinada por la
concentración de concentración molar de los solutos presente
o la unidad de medida de la presión osmótica es: Osm
sodio en el plasma).
o Mucho ( osmole).
agua hiponatremia ( baja [ca plasma])  1 osmole= 1 gam peso molecular ( 1mol) de
o Poquita agua hipernatremia ( alta [ca plasma])
cualquier sustancia no disociable, tmabien se
o Mucho sodio expansión del volumen- EDEMA
usa mmol o mOsm ( 1 thouseand mol)
 glucosa tiene peso molecular 180
o Poquito sodio depleción de volumen
=180mg=1mol=1mOsm presión osmótica
 La concentración de sodio en plasma es regulado por cambios
 1 mmol Nacl = 2mOsm por su disociación en Na
en el balance de agua
+ Cl
o solutos generan presión osmótica por su inhabilidad de
PAPEL FISIOLOGICO DE PRESION OSMOTICA
cruzas membranas
 Osmosis y presión osmótica:
 o algunos solutos como UREA son solubles en lípido y
pueden cruzar membranas por ende , cuando se
agrega urea a un compartimiento va ver un nuevo
equilibrio que se alcanza cuando UREA
compartimiento solut free
o no presión osmótica es generada en equilibrio y no hay
movimiento de agua.
o Por ende UREA es un ejemplo de osmole inefectivo
o También aplica para otroas moelculas solubles en
lípidos como etanol. Niveles de plasma etanol pueden
ser muy altos en un paciente borracho pero van hacer
poco cambio en la presión osmótica plasmática y en
distribución de agua.
PRESION OSMOTICA Y DISTRIBUCION DE AGUA EN EL CUERPO
 Presión osmótica es importante fisiológicamente porque
determina la distribución de agua en el cuerpo entre los
compartimientos de fluido
 Normalmente agua es 55 %-60% del peso corporal en
hombres y 45-50% en mujeres
 Tejido adiposo no tiene agua
 El agua corporal tiene 2 comparimientos serados por una
membrana células:
o Adentro de las células ( intracelular fluid)
o Afuera de las células- espacio extracelular
( extracelular fluid)
 Este fluido extracelular esta dividido en 2
compartimientos : dividos por la pared capilar
 Fluido intersticial que baña las células
 Compartimiento extravascular que
circula agua plasma
 Todas las membranas celulares y los capilares periféricos son
permeables a agua, la distribución de agua entre estos
compartimientos esta determinado por presión osmótica
 Cada compartimiento tiene solutos principales y eso ayuda a
empujar el agua hacia ese comportamiento
o K+ -adentro de las células
o Na+ en el fluido intersticial
o Proteínas ( albumina) en el plasma
 La distribución de sodio y K esta determinado principalmente
por la bomba Na K ATPasa en las membrana celulares que
activamente SACAN SODIO Y METEN K  CEL
 Na+ puede moverse libremente a través de la pared capilar y
por ende actua como un osmole inefectivo en el sitio que
separa los compartimientos intersticial y intravascular
 El desarrollo de edema por expansión de volumen ( por sodio)
 hay una acumulación de sodio en el compartimiento
intersticial. Sin embargo, las proteínas plasmáticas no pueden
fácilmente difundirse a través de los capilares. Y como
resultado , estas marcomoleculas con los solutos principales
efectivos en el plasma
 La presión que estas generan para sostener el agua es PLASMA
ONCOTIC PRESSURE
o Esta presión oncotica de plasma contrarresta la presión
hidrostática de los capilares ( generada por contracción
cardiaca) que hace que movimiento del agua sea en la
dirección opuesta.
Relación entre la osmolaridad plasmática y concentración de sodio
 Debido a que la osmolaridad en todos los compartimientos de
fluido son esencialmente igual se puede estimar que la
osmolaridad de agua del cuerpo simplemente midiendo la
osmolaridad del plasma.
 La osmolaridad del plasma:
[ glucose] BUN
Plasma osmolality _ 2 × PNa + + (Eq. 1)
 pNa x 2 para tomar encuenta los aniones acompañantes como
Cl y HCO3.
  La concentración de glucosa ( peso molecular de 180 g/mol) y
Blood urea nitrogen BUN 28g/mol se dividen por 18 y 2.8 
mg/dl  mmol/l
 [plasma Na] es 135-145 mmol/l
 osmolaridad normal de agua del cuerpo 280 y 290 mOsm/kg
sujetos normales tiene una osmalidad plasma : Effective Posm ≅ 2 ×
PNa
 glucosa y urea pueden ser ignorados por su baja
concentración y ineffectivo osmoles
 presión osmótica  detemina la ditribucion de fluidos y
refleja el numero de partículas ostomas activa en cada
compartimiento
o Urea contributes to the plasma osmolality but not to
osmotic pressure (since it is permeable and crosses
the lipid bilayer).
o Sodium contributes to the plasma osmolality and to
the osmotic pressure at the cell membrane but not
at the capillary wall (Fig. 2.2).
o Plasma proteins, particularly albumin, are the main
determinants of the plasma oncotic pressure (since
they are essentially the only e ective osmoles in the
plasma). However, albumin (mol. wt 69,000) does
not con- tribute to the plasma osmolality since a
normal plasma albumin concen- tration of 4 g/dL or
40 g/L represents <1 mmol/L or 1 mOsm/kg.
Osmoregulacion y regulación de volumen:
 La relación entre la osmolalidad plasma y la concentración de
sodio – tienen procesos separados debdo auqe la osmolaridad
del plasma esta regulado por cambios en la ingesta del agua y
la excreción del agua, mientras que el balance de sodio es
regulado por la excreción de sodio.
 Las diferentes características de osmoregulacion y regulación
del sodio puede ser ilustradas evaluando los efectos cuando se
agrega Nac solo ( como comer chips), agua sola
1. Ingesta de sodio sin agua: el exceso de sodio permanece en
el espacio extracelular donde va aumentas [plasma Na] y la
osmolaridad. El aumento de la osmolaridad movimiento
osmótico de agua fuera de las células hacia el espacio
extracelular hasta que la osmolaridad sea igual en ambos
compartimientos.
a. Efecto neto: hipernatremia, elevación de plasma
osmolaridad, aumento del flujo de volumen y una
reducción del volumen intracelular que va a resultar en
un aumento similar en la osmolaridad intracelular.
b. el efecto osmótico al agregar sodio es distribuido en el
total agua corporal aunque sodio es restringido al
fluido extracelular. El aumento de volumen
extracelular inhibe renina angiotensina aldoesterona,
pero ESTIMULA ANP aumento excreción sodio y
permite asi el reequilibrio de los diferentes
compartimientos del cuerpo
2. retención de agua sin Na  disminuye la [Na] y osmolaridad
del plasma. Como resultado, el exceso de agua se va mover
hacia las células hasta que se alcance el equilibrio osmótico.
 a. Efecto neto: hiponatremia, hipoosmolaridad, aumento
de volumen extracelular e intercelular
b. El aumento de vol extracelular aumento de
excreción de Na
3. Administración de salina ISOTONICA no va afectar el
movimiento de agua entre las células y el fluido extracelular,
NO HAY CAMBIO EN LA OSMOLARIDAD.
a. todo el exceso de sal y agua se queda en el flujo
extracelular  extracelular volumen expansión PERO
NO ALTERACION EN [PLASMA Na]
conclusiones
 [plasma Na] es determinada por el ratio entre soluto: agua
presentes. Mientras que el volumen del flujo extracelular es
determinado por cantidades absolutas del soluto y agua.
 [plasma Na] y osmolaridad plasma varian paralelamente
 no hay una relación predecible entre [plasma Na] y volumen
extracelular . Osmoregulacion
 no hay una relación predecible entre [plasma Na] y la  La osmolarida plasmática es regulada por osmoreceptores y
excreción urinaria de Na. El volumen del flujo extracelular es hipotálamo que manda hormona antidiurética ADH y sed
regulado por cambios en la excreción del sodio.  ADH reduce la excreción de agua mientras que sed 
 Alteraciones en la osmolaridad del plasma  cambios en el aumenta la ingesta de agua
volumen intracelular  Los efectos combinados= retención de agua disminución de
o Hiponatrimia y hiposmolaridad movimiento de fluido osmolaridad plasma y [Na plasma] debido a la dilución
hacia la células, mientras que hipernatremia y  Principalmente manejado con cambios en balance de AGUA
hiperosmolaridad  movimiento fluido fuera de las
células . Regulacion del volumen
o Estos cambios en volumen en el cerebro son  Involucra multiples receptores y efectores: incluye:
responsables por los síntomas asociados con o células juxtaglomerulares de la arteriola aferente 
hiponatria y hipernatremia. renina  Angiotensina II y aldosterona retención
sodio y agua
o La auricula  péptidos natriureticos  excreción de
sodio
o Seno carotideo regula la actividad del SNS y media el
PAPEL HORMONAL estimulo hipovolémico a ADH
3 condiciones
1. Admin salina isotónica:
 a. causa expanison de volumen sin afectar la osmolaridad
plasmática
b. una via de regular VOLUMEN
c. hay supresión de liberaicon de renina
d. ANP aumenta  estas fuerzas
prronatriureticasaumentan la excreción sodio
tratando de exretar la carga de volumen
2. Ingesta de agua libre:
a. Inicialmente disminuye la osmolaridad plasmática
suprimiendo la liberación de ADH
b. La caída de reabsorción de agua permite exceso de
agua ser excretado rápidamente en orina diluida.
c. Ingesta de sal sin agua:
i. Causa hiperosmolaridad y exmpansion de
volumen ECF  activa ambas vías
ii. Aumento de palsma osmolaridad aumenta
ADH y SED disminuyendo la excreción de
agua y aumentando la ingesta de agua para
disminuir la osmolaridad plasmática
iii. La expansión de volumen va ser suprimida por
renina y aumento de ANP
iv. Efeto neto: aumento de excreción de sodio en
un volumen de orina pequeño, en la
compoisicion similar a la ingesta
HORMONA ANTIDIURETICA ADH, SED, Y MANTENIMIENTO DE
BALANCE DE AGUA
 ADH – VASOPRESINA AVP: es un polipéptido sintetizado en el
nucleo supraiptico y paraventricular en el HIPOTALAMO. Los
granulos que contienen AVP migran hacia abajo los axones del
tracto supraopticohipofisiario hacia el lóbulo posterior de la
pituitaria y se guardan para ser liberados después de un
estimulo apropiado.
Acciones
 ausencia o presencia de ADH es el terminante fisiológico
principal de la excreción urinaria libre de agua o retención.
 ADH actúa en los ductos colectores permitiendo la
reabsorción de agua INDEPENDIENTE DEL sodio bajo su
gradiente osmótico creado por el sistema contracorriente.
o Esta aumento de permeabilidad de agua ocurre
principalmente en las CELULAS PROINCIPALES dado
que las células intercaladas adyacentes están
invlucradas en secreción acida o bicarbonato.
o 3 receptores principales para AH: V1a, V1b ( V3) y V2
 activación de receptores V1 vasoconstricción
y aumento de liberación prostaglandinas
 activación de receptores V2 median la
respuesta antidiurética
 V1B(V3)  media el efecto de ADH en la
pituitaria para facilitar la libercion de ACTH . lo
hace via la activación de adenylciclasa en la
membrana basolateral
 La activación de adnylylciclasa por ADH via V2 receptor en la
membrana basolateral inicia una secuencia de eventos bajo la
activación de la protein kinasa:
o Inserción de canales APICALES- AQUAPORINAS-2
o Se reabsorbe agua e estas células  se van a la
circulación sistémica por AQUAPORINA 3 Y 4 en la
memb basolateral.
o Estos canales son permeables a agua aun en la
ausencia de ADH y la membrana basolateral tiene una
superficie mucho mayor que la luminal
o Cuando se caba el efecto de ADH, los canales de agua
se agregan en huecos recubiertos de clatrina y son
removidos de la membrana luminal por endocitosis.
 El efecto neto : osmolaridad urinaria es de 1000-1200
mOsm/kg bajo la presencia de ADH ( 4 x mas que el plasma).
 Sin ADH, la osmolaridad de orina puede llegar a 30-50
mOsm/kg ( donde hay una minima reabsorción de agua en los
ductos colectores)
  Un defecto en cualquier paso como : la incautación
( attachment) de ADH a su receptor o defecto en la función del
receptor resistencia a la acción de ADHaumenta la salida
urinaria ( NEPHROGENIC DIABETES INSIPIDUS) : puede ocurrir
por defectos heredador del receptor V2 o del gen de la
aquaporina 2 o puede ser adquirido por S.E de LITIO o
hipercalcemia
Resistencia vascular
 Efectos antidiuréticos de ADH están mediados por receptor
V2 y la estimulación de adenylyl ciclasa, mientras que V1
receptorsestimulan fosfolipaca C incrmeentan la
resistencia vascular
Prostaglandinas:
 ADH estimula la producción de prostaglandinas especialmente
la prostaglandina E2 y prostaciclina en celuals del riñon
incluyendo en las del segmento ascendente, ductos
colectores, intersticio medular y mesangio glomerular
 Las prostaglandinas que están producidas pueden perjudicar
las acticiones antidiuréticas y vasculares de ADH.
 Asi es como se crea el NEGATIVE FEEDBACK LOOP – al ADH
aumentar la producción local de prostaglandinas
vasoldilatan y asi previene la respuesta en exceso
antidiurética y mantienen la perfusión renal al minimizar la
vasoconstricción inducida por ADH.
o Esta síntesis de prostaglandinas esta mediada por
receptor V1
CONTROL DE SECRECION HORMONA
ANTIDIURETICA
 El esitmulo mayor para la secreción de ADH: HIPEROSMOLARIDAD Y
DEPLECION DE VOLUMEN
 ADH  reduce la osmolaridad del plasma y restaura el volumen
extracelular a la normalidad
 Vida media de ADH son minutos, la máxima diuresis después de
carga de agua es 90-120 min –el tiempo requerido para el
metabolismo de la ADH previamente circulante
Osmoreceptores
 Localización: HIPOTALAMO
 la señal que estos osmoreceptores hipotalámicos sensan es un
gradiente osmótico efectivo entre el plasma y la cel receptor 
movimiento de agua fuera o hacia la celula.
 El cambio de presión osmótica intracelular sestimula secreción ADH
y síntesis.
 Una caída de volumen de sangre lo suficiente grande es necesaria
para que aumente pronunciadamente los niveles de ADH
 La [Na plasmática] es el principal determinante osmótico para la
liberación de ADH, debido a la sal es el soluto principal extracelular
efectivo. Por lo contrario, BUN no afecta la liberación de ADH
porque es un osmole inefectivo que cruza las membrana célular.
 Osmoreceptores sensibles a cambio de osmolaridad de 1 %
 Osmotic treshold para liberación de ADH es entre 280-290
mOsm/kg
o Debajo de estos niveles hay muy poco ADH circulando
 Es un sistema muy efectivo dado que cuando se toma arta agua, se
apaga ADH y el agua extra se orina entre 4 horas. Por eso es raro
que la persona se vuleva hiponatremica.
 El desarrollo de hiponatremia en la lamyoria de los casos es por la
INABILIDAD DE EXCRETAR AGUA, donde en la ausencia de falla
renal, siginifica la inhabilidad para suprimir la liberación de ADH.
Thirst
 Elevación de osmolaridad plasmática como en perdida de agua por
ejercicio o calor  sed y liberación ADH. Esta combinación restaura
la osmolaridad
 sed es regulado centralmente pero se censa periféricamente en la
sensación de boca seca.
 Asi sea pequenos cambios de osmolaridad de 2-3 mOsm/kg hace
que incremente la sed y por eso es tan fuerte que gente normal no
se vuelven hipernatremicos con tal de que tomen agua. Esto es
verdad hasta en pacientes con central diabetes insipidus ( quien no
tienen o muy poca ADH). Estos apcientes excretan mucha orina
diluida, pero la perdida de concordante con el aumento de ingesta
de agua para que la [Na plasamtica] permanezca normal.
Receptores de volumen
 Pacientes con depleción de volumen circulante pueden secretar
ADH asi este la osmolaridad baja.
 Aferentes parasimpáticos localizados en seno carotideo
baroreceptores :
o Cualquier cambio en la taza de descarga aferente de estos
neuronas afectan la actividad del centro vasomotor en el
bulbo y por ende la taza de secreción ADH por las células
paraventriculares.
o El nucleo supraotico es importante para osmoregulacion
pero no participan en la respuesta sensible a volumen
 La sensibilidad de receptores de volumen es diferente a la de
alteraciones en la osmolaridad plasmática tan bajito como 1 %.
 Reducciones aguda, pequeñas en el volumen son suficiente para el
incremento de secreción de renina y NE tiene poco efecto en la
liberación de ADH
 Agudamente ADH se secreta nonosmoticamente en humanos si
hay suficiente grandes cambios en el volumen produciendo una
reducción de BP sistémico
o Esto típicamente ocurre con un 5-10% depleción de total
fluido corporal o 2-4 litros
o Una vez hipotensión ocurre hay un aumento de secreicon
ADH
 Sed es también estimulada por depleción de volumen
o Hipoveolemia estimula producción de angiotensina 
estimulo de sed
Interacciones ente estimulo OSMOTICO Y DE VOLUMEN
 Las células hormonales en núcleos supraopticos y paraventriculares
reciben input de receptores osmóticos y de volumen resultando en
interacciones positivas o negativas
o Por ejemplo: depleción de volumen potencia la respuesta
ADH a la hipermoslaridad y la depleción de volumen puede
prevenir la inhibición de la liberación de ADH inducida en
la caída de plasma osmolaridad
 Hipovelemia estimula para liberación de ADH y sed
 Retención de volumen expande el volumen extracelular y la
actividad de ADH contribuye a la subida BP. Sin embargo estos
cambios ocurren frecuentemente a la expense de osmoregulacion
 La persistente esitmulacion non-osmotica de liberación de ADH
altera la excreción de agua retencion de agua y hiponatemia .
 Ejemplo de hiponatremiaes en pacientes con una depleción de
volumen PERSISTENTE como en CHF o cirrosis hepática
REGULACION HORMONAL DE LA EXCRECION DE SODIO
 Los factores que están involucrados en la regulación de excreción de
sodio son:= diferentes a los de excreción de sodio. Pero se
sobrepone el estimulo hipovolémico a la liberación de ADH y sed
 Mantener la concentración osmótica se puede alcanzar con un solo
sensor ( osmoreceptor hipotalámico), dado de que todos los tejidos
son perfundidos por la misma sangre arterial
 Hay una variedad marcada en perfusión regional que necesita por
lo cual la presencia de sensores locales de volumen. Por ejemplo
cambio de posición de sentar pararse, donde la gravedad resulta
hiperperfusion en extremidades inferores y hipoperfusión en
cerebro. En este escenario, la activación de baroreceptores del seno
carotideo con un incremento subsecuente de actividad simpática
ayuda a preservar la perfusión cerebral manteniendo la presión
sistémica
Definición de un volumen circulante efectivo
 La parte del LEC que esta en el sistema arterial  perfunde los
tejidos.
 E
s sodio son funciones relacionadas. Donde la carga de Na 
t
á
muy ligado al volumen del LEC, determinado por los depósitos
de sodio = el volumen circulante efectivo y el equilibrio del
sodio están muy relacionados.
 En los estados patológicos esta relación se pierde  cirrosis,
fistulas, FCC, hipovolemia por vómito; también es
independiente del GC y cuando hay perdida de la resistencia
de la vasculatura periférica.
 En general los estados donde hay exceso de volemia son
hemodinamicamenteinfectivos y se comportan como si
estuvieran depletados de volumen  baja PA, poca excreción
renal de Na+ y ↑ de hormonas que regulan la volemia (renina,
NE, ADH)
El sodio excretado es < de 25 mEq
o Es un parámetro no medible que refiere a la parte del fluido
extracelular que esta en el sistema arterial y por ende
afectivamente perfunde a los tejidos
o un hombre 79 kg tiene 42 L de agua  < 1 L ( 700 ml)
perfunde a los tejidos por la via arterial
o este volumen circulando efectivo varia directamente con el
volumen extracelular y es determinado principalmente por
almacenamiendo de sodio en el cuerpo, debido a que sodio
es el soluto principal extracelular que contiene agua en el
espacio extracelular
o por ende el volumen circulando efectivo y la regulación de
produce una expansión de volumen , y perdida de sodio
depleción de vol.
o Este volumen circulante efectivo varia con el volumen
extracelular, sin embargo en algunas enfermedades puede
ser INDEPENDIENTE DEL VOLUMEN EXTRACELULAR, VOL
PLASMATICO O DEL CO.
 Por ejemplo en CHF: disminución de volumen
efectivo circulante se debe a una disminución de
CO activación de hormonas de retención de sodio
para aumentar la perfusión  formación de edema
+ aumento de volumen plasmático y volumen
extracelular
 Por ende estos parámetros están disociados de la
taza de perfusión de tejido
o Un volumen circulando efectivo puede ser independiente
del CO total
 En la presencia de una fistula arteriovenosa de baja
resistencia – el CO puede estar elevado por una
cantidad equal a la del fujo por la fistula. Sin
embargo, este fluido que circula es INEFECTIVO
porque sobrepasa la circulación capilar. Por ende el
paciente puede estar normovolemico, a pesar de
 que CO esta elevado.
 En ascitis y cirrosis también se ve la disociación entre volumen
circulante efectivo y CO :
o El volumen del flujo extracelular esta expandido por la
ascitis, el volumen plasmático esta expandido por la
acumulación de flujo en la circulación esplénica venosa
inducido por HT portal y el CO esta elevado por los
multiples fisutaas arteriovenosas en el cuerpo como se
ve los angiomas de araña en la piel.
o A pesar de todos los signos de expansión de volumen,
la mayor parte del fluido en exceso es inefectivo
hemodinamicamente y estos pacientes se comportan
como si estuvieran depletados de volumen.
 La razón de esta depleción de volumen
circulante efectivo es por la reducción de
resistencia sistémica vascular d/t baja
resistencia shunting de fistulas artrio-venosas y
de la dilatación de la circulación esplénica.
 La presencia de disminución de tejido perfusión
clínicamente se ve por : BAJA BP, baja excreción
urinaria de sodio ( < 10 mEq/dia en casos
avanzados) y aumento de secreción de
hormonas que responden a la hipovolemia:
renina, NE, ADH. Estos pacientes tienen
hiponatremia por el estimulo de ADH d/t a la
disminución de volumen circulante
 Cuando no hay alteración del manejo de sodio como pasa en
el uso de diuréticos uno de los marcadores importantes de
deplacion de volumen circulante efectivo por cualquier cosa
 nivel de escrecion de sodio  [sodio urina] < 25 mEq/L
 El único escenario donde la baja tasa de excreción de sodio no
refleja una hipoperfusión es en ISQUEMIA SELECTIVA RENAL –
donde comúnmente ocurre en el estrechamiento bilateral de
las arterias renales por lesiones ATEROSCLEROTICAS en
pacientes mayores.
SISTEMA RENINA – ANGIOTENSINA-
ALDOSTERONA
SRAA:
Renina renal  angiotensinogeno hepático  ATI  ECA  ATII
El paso a ATII es principalmente en el pulmón, pero también en riñon,
endotelio vascular, glandula adrenal y cerebro.
= puede haber efectos locales sin alteraciones sistémicas 
regulación de la TFG y excreción de Na+.
Acciones:
ATII tiene principalmente 2 funciones para reversar hipotensión o
hipovolemia:
1) Vasoconstricción  ↑ PA, entonces si se activa mucho = HTA
2) Retención de sodio  expande el VOLUMEN EXTRACELULAR
por
a. Estimulación directa en el túbulo proximal por ATII 
arrastra agua entonces no cambia la [Na+]
 b. Aldosterona en el túbulo colector aumenta la
reabsorción de sodio en dutos colectores
Regulación de la GFR: la ATII contrae la eferente mas que todo 
↑presión intraglomerular  ↑GFR
 importante cuando hay disminución de la presión de perfusión
renal debido a depleción de volumen. En este escenario, la
disminución de prersion perfusión se contrabalancea con constriccion
eferente  se mantiene la presión intraglomerular y el GFR.
actividad de este cotransportador esta regulado por la
concentración de cloro lumincal.
o Con la expansión del volumen- mas Nacl llega y es
reabsorbido en la macula densa  supresión de
liberación de renina
o El mecanismo el cual la señal de Cl es traducida a
alteraciones de secreción de renina es mediado por
PG2 y PGI2.

Control de la secreción de renina: el principal regulador es la ingesta

de sal por expansión del LEC. Efecto neto: No hay unos niveles
normales de las hormonas de renina, ang II o aldosterona y deben
correlacionarse con el estado de la volemia del paciente, asociada a la
cantidad de Na+ excretado.
La excreción de sodio en un sujeto normovolemico es igual a la
ingesta ( 80-250 mEq/dia] en una dieta normal.

Los cambios de volumen o presión que afectan la liberación de

renina y síntesis son sensados en uno o mas de estos sitios: arteriola
aferente, baroreceptores cardiopulmonares, y macula densa
( @early distal tubule) :
Los estimulos de síntesis y secreción de renina son:
 Baroreceptores en la arteriola aferente en r/t a ↓ de presión
de perfusión que activan renina por medio de PGs como
prostaciclina.
 Baroreceptores cardiopulmonares por ↓ en la presión de
perfusión  SNS  β1 en el aparato yuxtaglomerular 
renina
 Macula densa que sensa la cantidad de cloro intraluminal que
es proporcional a la volemia (↓NaCl). Rta mediadapor PGs.  En la CLINICA: estos 3 sitios actúan juntos para regular la
o Como el segmento grueso ascendente del asa de Henle liberación de renina. Si condieramos la respuesta sistemic ay
NaCL que entra a estas células es mediado por el local de depleción de volumen donde inicialmente hay una
cotrasnprotador Na K 2Cl en la membrana luminal. La reducción de BP esta disminución de stretch de arteriores
aferentes y de baroreceptores  la llegada de Cl distal va ser
 DISMINUIDA en parte por el aumento de reabsorción el tubulo
proximal
 Cada uno de estos cambios promueven la secreción de renina.
Aldosterona:
 Sintetizada en la zona glomerulosa de la glándula adrenal ( la
parte mas externa de la corteza adrenal) ( cortisol y
andrógenos son producidos en la zona fasciculata y reticular).
 La zona glomerulosa esta adaptada a la producción de
aldosterona dado que tiene baja [17α hidroxilasa ] enzima
necesaria para síntesis de cortisol y andrógenos y tiene la
aldosterona sintasa que esta ausente en las otras zonas.
 hay una enfermedad familiar donde la 11 βhidroxilasa esta
mutada y en respuesta a ACTH se sintetizan
mineralocorticoides análogos a la aldosterona.
o Esta enfermedad causa una hipertensión sensible a
glucocorticoides y resulta en una producción sensible
ACTH- aldosterona que ocurre en la zona fasciculata.
o Hay una activadion dependiente de ACTH  niveles
altos de 18-oxocortizoly 18-hidroxicortisol  tienen
una actividad mineralocorticoide similar a la
aldosterona.
Acciones:
 Efectos principales ocurren en la nefrona DISTAL
 Se difusa a la cel tubular  Se une a receptor especifico
citoplasmático  activa factores de transcripción  síntesis
de proteinas como el canal apical de sodio: ENaC = comienza a
ser efectiva a los 90 minutos.
o Mas canales de sodio y K en la membrana luminal
aumento de probabilidad de canales abiertos.
 Actua principalmente sonbre las células principales del túbulo
colector  reabsorción de NaCl y secreción de K+ (K+ y Cl
para mantener la neutralidad del lumen), además de
potenciar actividad de Na/K pump.
o Elevación de permeabilidad de sodio Sodio
pasivamente es difuso a la celula tubular  sistema
vascular por la bomba Na K ATPasa.
o Este movimiento de sodio + por el canal es
electrogenico donde en la perdida de este catión se
crea una diferencia de luz de potencial negativo . la
elcetroneutralidad se mantiene por la reabsorción
pasiva de Cl o el intercambio de K ( secreción de K).
 la secreción de K en el ducto colector es el
principal detemrinante de excreción urinaria de
K.
 Su papel en manejo de acido: aumenta la función de la bomba
de hidrogeniones en las células intercaladas en el ducto
colector cortical.
Control de la secreción de aldosterona:
Los dos estimulos principales son:
1. depleción de volumen
2. elevación de la [K+] plasmática  con cambios muy
pequeños estimula la producción de aldosterona; tiene una
relación lineal con la misma a medida que aumenta el K.
 el K+ y la ATII actúan en la zona glomérulos promoviendo la
conversión de colesterol a pregnenolona y de corticosterona a
aldosterona.
 El estimulo del volumen también esta mediado por el sistema
renina angiotensina. Tambien hay un mini SRAA en la zona
glomerulosa. Baja sal  aumenta liberación de renina
aldosterona
 Estimulo de alto K , donde la [plasmática K > 3.5 mEq.K con
incementos de 0.1-0.2 mEq/L  aumenta la liberación de
aldosterona. El K actua directamente a la glandula suprarrenal
 elevación de secreción de aldosterona , también es
mediado por el sistema local de intra-adrenal-renina
 angiotensina. En las células de la zoma glomerulosa un
aumento de [k] extracelular aumenta la liberación renina.
Mantenimiento del balance entre sodio y potasio:
La regulación de la excreción de sodio no influye sobre la excreción de
potasio, porque la secreción de potasio se ve influenciada por la
cantidad de H20 y Na+ que llega al túbulo distal  la regulación del
Na+ se da antes en el túbulo
Péptido natriurético atrial:
Liberado por los miocitos auriculares, y en falla cardiaca de los
ventrículos tambien  se une a receptores de las membranas de las
células en blanco  aumenta la actividad guanilate ciclasa c
formación de mensajero secundairo GMP cíclico (GMP)
Acciones:
1. vasodilatador  ↓ la PA
2. ↑ excreción urinaria de agua y Na+ por:
a. ↑ de la GFR d/t vasodilatación en la arteriola aferente
y vasoconstricción en la eferente
b. ↓ en la reabsorción tubular de Na+: ( inner medullary)
– respuesta inicial
i. cierra los canales de Na el túbulo colector
ii. suprime la secreción de renina y aldosterona de
la glandula suprarrenal
El paso 1 necesita [] mucho mas ↑ de PNA  el mecanismo inicial es
el 2.
Control de la secreción de PNA
Se libera en la auricula en respuesta al estiramiento por ↑ de
volumen, sobretodo de la derecha. ** en la falla cardiaca cronica
también de los ventrículos.
 se secreta por todo lo que ↑ la presión de llenado cardiaca =
CHF, Falla renal con retención de sal, ↑ dieta de sal
o El aumento en estos escenarios puede ser reversado
removiendo fluido exceso.
Rol fisiológico del PNA
Es poco conocido puesto que la vasodilatación que induce hace que la
natriuresis sea poca  no ↑ mucho la diuresis. PARECE QUE EL ROL
MAS IMPORTANTE ES EN HEMODINAMIA: la vasodilatación y caída
de perfusión sistemia y renal induce ANP. La hipotensión actua
disminuyendo la cantidad de Na que llega al sitio sensible de ANP en
el ducto colector en la medular interna. Por ejemplo en CHF- hay
reducción de CO y perfusión renal  Estos pacientes tienen niveles
altos de ANP pero ávidamente retienen sodio.
Otras hormonas parecidas al PNA ( péptido natriuretico auricular)
 Mas importantes para la excreicon de sodio.
 Una horoma separada a PNA- tiene un N-terminal adicional 
se ha identificado en la orina humana llamao: urodilatina
o La células distales de la nefrona secretan
prohormona ANP precursor de urodilatina Se une
a los receptores de PNA  esta aumenta en respuesta
a expansión de volumen y asegura la natriuresis.
 Péptido natriuretico cerebral (BNP): además del cerebro esta
en ventrículos cardiacos. Se aumenta en pacientes con CHF o
falla renal.
 Péptido natriuretico tipo C: lo producen las células
endoteliales vasclares y el riñon. El rol mas probable es en
regulación local, pero se ha visto que puede ser paracrino.
Otras:
 La NE ↑ la reabsorción proximal de Na+
 La dopamina ↓ la absorción por bloqueo de la N/K pump.
 La ouabina también bloquea la NA/K pump
Natriuresis de presión:
 Es como un backup para la regulación de volumen que
compensa cualquier abormalidad en el control humoral de la
excreción de Na.
  Característica No requiere de mediadores neurales o
humorales puesto que el ↑ de volumen afecta directamente
el GC y la PA, los efectos probablemente son por NO y PGs.
 Importancia clínica: escape aldosterona
o Normalmente aldosterona y una dieta alta en sal hay
una retención de sodio para restaurar el volumen ,
hay hipokalemia . peor en unos dias hay una nutriereis
espontanea para disminuir el volumen plasmático a
normal.
o ANP y presión natriuresis contribuyen a la disminución
de reabsorción tubular en otros sitios de aquellos
sensibles a aldosterona. .
ESTADO ESTABLE:
La regulación de el equilibrio entre solutos y agua ocurre por:
A) un punto de partida donde se busca mantener la
concentración de soluto y plasma en niveles específicos
B) estado estable, donde la ingesta y la excreción son iguales. Se
diferencian porque en este el volumen y la [] plasmática son
dinámicos
El balance de los electrolitos y de fluido se manteiene por estado
estable  responde a cambios humorales. Recordar que esta
respuesta se da porque hay sensores para volumen (no para sodio)
 el cuerpo se adapta a las condiciones que sea sometido pej si se
aumenta la ingesta de sal crónicamente, va a aumentar el volumen
plasmático por ↑ de los depósitos de Na+.
Rol de la alteración de la excreción renal en los
trastornos de los electrolitos:
El estado estable tiene 2 implicaciones clínicas
1. el rol central del riñon en excretar fluidos ingestos y
electrolitos implica que una alteración de la excreción renal de
liquido o electrolitos va a presentase como retención de una
sustancia.
 nicialmente hay aumento de la concentración hormonal que lleva
a que se reacomode la excreción y el cuerpo llegue a un punto
donde los niveles van a ser mas altos pero dentro de los rangos
normales, y asi pueda disminuir nuevamente la concentración
hormonal  este mecanismo es efectivo siempre que los riñones
tengan un buen funcionamiento
 El incremento de la eficiencia de excreción de K+ se llama
adaptación a potasio y refleja un aumento selectivo de la
actividad de Na K ATPasa en las células secretoras principales de K
en el ducto colector cortical
 Este experimento demuestra la habilidad de aumentar la taza
excreción de K sin que haya mucha elevación de [plasma K].
 Una hiperkalemia persistente no puede ocurrir sin la ausencia de
una ALTERACION EN LA ECRECION DE K. Por ende en el
diagnostico diferencial se debe incluir los factores que
normalmente regulan la excreción de K aparte de la concentración
plasmática de K: aldosterona, y la entrega distal de sodio y agua.
Uno o ambos de estos factores tienen que estar reducidos si hay
un defecto en la excreción de postasio.
 En hipoaldosteronismo o decrease distal delivery of Na y agua d/t
falla renal avanzada o por una depleción volumen por CHF  son
los ddx de una hiperkalemia persistente. Aunque un aumento de
ingesta de K puede contribuir esta sola no puede causar una
retención de K.
 Similar pasa con hiponateria una alkalosis metabolica:
o La hiponatremia casi siempre se da por retención del
agua ingesta. Pero se puede excretar mas de 10 L de
agua por dia.
o la hiponatremia en ausencia de ingesta excesiva de
líquido se da en la mayoría de los casos por la
disminución de abilidad de extrar agua.
 Esto ocurre solamente si hay una falla renal
avanzada o si hay una inhabilidad de suprimir
la secreción de ADH secreción excesiva de
ADH y por ende previniendo la excreción de
una orina diluida.
  Secreción excesiva de ADH se da como
consecuencia de:
1) disminución del volumen efectivo
circulante
2) SIADH
 la alcalosis metabólica caracterizada por aumento pH d/t
aumento de [HCO3- plasma]. La excreción de bicarbonato ocurre
con el sodio para mantener la electroneutralidad.
o cuando hay ↓ de volumen efectivo circulante, y el
cuerpo ↑ los mecanismos para retener sodio, también
se retiene HCO3- para mantener electroneutralidad 
cuando hay alcalosis metabólica persistente se
relaciona con depleción de volumen efectivo  si se
corrige la excreción de bicarbonato empeora la
hipovolemia.
Time course of diuretic action:
Los diuréticos buscan ↑ la excreción de NaCl en HTA y edema  se
activan los mecanismos contraregulatorios como SNS Y SRAA,
disminución de secreción de ANP  nuevamente se llega a un estado
estable para igualar la ingesta y la excreción.
De acuerdo a lo anterior la ingesta de diuréticos se rige por:
 la respuesta natriurética máxima a un diurético se ve con la
primera dosis, porque en la segunda ya hay mecanismos
compensatorios
 el estado estable nuevo se logra en la 1-2 semana por ende
las alteraciones metabólicas importantes como depleción de
volumen, hipokalemia, hiponatremia, y alcalosis metabólica se
dan en este periodo. Los valores que tiene el paciente al final
de este periodo van a ser los nuevos valores “normales” de
este paciente
 repeated blood samples do not need to be obtained at
every visit unless there are new clinical circumstances a
ecting overall balance (such as gastrointesti- nal losses,
acute renal failure).
ANSWERS TO QUESTIONS
The loss of a dilute fluid such as sweat will lead to a rise in the plasma
sodium concentration and a reduction in the extracellular fluid volume;
the latter will lead to an appropriate reduction in urinary sodium
excretion in an attempt to minimize further losses.
Only one receptor is required to regulate concentration or osmolality,
since all tissues are perfused by the same arterial blood. In comparison,
tissues are often perfused at different rates, requiring local regulation.
A simple example occurs with standing, as gravity results in increased
flow to the lower extremities and decreased perfusion of the brain.
Sweat loss will lead to increased thirst and ADH release in an attempt
to replace the water losses and lower the plasma sodium concentration
toward normal. On the other hand, the associated volume depletion
will activate the renin–angiotensin–aldosterone system and lower ANP
release, thereby limiting further sodium losses.
If there is circulating antidiuretic hormone, the effects of the
prostaglandin inhibitors will be to enhance the ADH effect on water
reabsorption and lead to worsening hyponatremia.
Loop diuretics inhibit NaCl uptake both in the loop of Henle and in the
macula densa. Thus, the cells within the macula densa cells perceive
decreased NaCl delivery, leading to increased renin release.
Deficiency in aldosterone synthase will lead to a selective decrease in
aldo- sterone production, a change that will tend to induce
hyperkalemia and a modest tendency to sodium wasting. An
abnormality in any of the other adrenal enzymes will diminish cortisol
and aldosterone production, with the former enhancing the release of
ACTH. The net mineralocorticoid effect will depend upon what
happens to the production of deoxycorticosterone. Deficiency of 21-
hydroxylase (which is the most common) or deficiency of 3β-
hydroxysteroid dehydrogenase will impair deoxycorticosterone
synthesis, producing findings sim- ilar to isolated hypoaldosteronism.
In comparison, deoxycorticosterone release will be enhanced with
17α-hydroxylase or 11β-hydroxylase deficiency, leading to findings of
mineralocorticoid excess: hypokalemia due to urinary potassium wast-
ing and mild volume expansion and hypertension. Edema will not
occur due to the phenomenon of aldosterone escape.
Although aldosterone and ANP affect sodium reabsorption, they
produce parallel changes in water handling so that the plasma sodium
concentration is not affected. Aldosterone, for example, increases
sodium reabsorption in the cortical collecting duct. Water will follow
(if ADH is present) down the osmotic gradient that has been created by
loss of sodium from the tubular lumen. In the absence of ADH,
aldosterone will initially increase the plasma sodium concentra- tion;
this change, however, will stimulate both ADH release and thirst,
leading to water retention and a return to normonatremia. These steps
are reversed with ANP. If, for example, ADH is present, then the
decline in sodium reabsorption will induce an equivalent reduction in
water transport. These simple examples again illustrate the central role
of ADH and thirst, not the volume regulatory hormones, in
osmoregulation.
Bilateral renal artery narrowing (also called stenosis) prevents the
increase in systemic pressure from being transmitted to the kidneys,
thereby impair- ing pressure natriuresis and predisposing to relatively
severe hypertension as in Figure 2.8. With unilateral renal artery
stenosis, the increased release of renin and angiotensin II from the
stenotic kidney will produce contralateral vasoconstriction that will
tend to impair pressure natriuresis on that side even in the absence of a
stenotic lesion.
Increased water intake requires a reduction in ADH release to allow
the excess water to be excreted. Retention of a small amount of this
water on day 1 to lower the plasma sodium concentration (usually by
no more than 1 mEq/L) and plasma osmolality constitutes the ongoing
signal to maintain rela- tively low levels of ADH.
Dietarysodiumrestrictionwillincreasetheactivityoftherenin–
angiotensin– aldosterone and sympathetic nervous systems and lower
ANP release. Mild volume depletion due to the sodium deficit
sustained on the first few days before the steady state was
reestablished constitutes the signal for the hormonal changes to persist
and for sodium excretion to remain at a low level.
The symptoms in this patient were probably due to excess fluid loss
(2.5 kg in 5 days) induced by the diuretic. The hormonal changes
described in the answer to Question 9 act to minimize diuretic-induced
sodium losses. A patient such as this with symptomatic volume
depletion also may have a hypovolemic stimulus to ADH release (Fig.
2.4), a change that can lead to the retention of ingested water and a fall
in the plasma sodium concentration.
ADH release and thirst normally protect against the development of
hyper- natremia, since they induce water retention that will lower the
plasma sodium concentration toward normal. Even in the relative
absence of ADH, stim- ulation of thirst is sufficient to prevent
hypernatremia. Thus, patients with central diabetes insipidus complain
of polydipsia (increased thirst) as well as polyuria (increased urine
output). The thirst stimulus is so strong that hypernatremia is primarily
seen in patients with impaired mental status or in infants who cannot
express their desire to drink. The presence of hypernatremia in an alert
adult is virtually diagnostic of a hypothalamic disorder affecting the
thirst center.