Fisioterapia.

2012;34(4):176---185

www.elsevier.es/ft

REVISIÓN

Revisión sistemática sobre el tratamiento del miembro superior

en la parálisis cerebral infantil hemipléjica
A. Tovar y R. Gómez ∗

Consejería de Educación de la Comunidad Autónoma de Murcia, Murcia, España

Recibido el 15 de noviembre de 2011; aceptado el 18 de febrero de 2012

Disponible en Internet el 18 de abril de 2012

PALABRAS CLAVE Resumen

Miembro superior; Objetivos: El objetivo de esta revisión consiste en la búsqueda y la revisión sistemática, uti-
Parálisis cerebral; lizando el método científico, de los ensayos clínicos, revisiones sistemáticas y metaanálisis
Hemiplejía; publicados en los últimos 10 años sobre los tratamientos, y su efectividad, del miembro superior
Terapia en la parálisis cerebral hemipléjica para conocer qué tipo de tratamiento es el más adecuado.
Estrategia de búsqueda: Se buscó en Medline, LILACS, Embase, PEDro, IME, CINAHL, Cochrane
plus de 2000 a 2010.
Selección de estudios: Veintidós estudios cumplieron los criterios de inclusión y fueron revisa-
dos con la escala PEDro y AMSTAR.
Síntesis de resultados: Los tratamientos aplicados de forma mayoritaria son la toxina botulínica
A, la terapia de movimiento inducido por restricción, la terapia de movimiento inducido por
restricción modificada, el uso forzado, la cirugía, la electroestimulación y el braceo dinámico.
Los estudios encontrados varían en cuanto a muestra, control de variables, existencia de ciegos
e interpretación de los resultados.
Conclusiones: Existe una gran variedad de terapias, y las más utilizadas son la TMIR y la TB-A.
Los estudios varían tanto en la metodología como en el rigor del diseño y en la medida de los
resultados clínicos. Se observa un mayor efecto beneficioso cuando se combinan varias terapias.
© 2011 Asociación Española de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los
derechos reservados.

KEYWORDS Systemic review on upper limb treatment in infantile hemiplegic cerebral palsy
Upper limb;
Cerebral palsy; Abstract
Hemiplegia; Background: This systematic review has been made to make a search and systemic review
Therapeutics using the scientific method of clinical trials, systematic reviews and meta-analysis published
over the last ten years on the treatment of upper limb hemiplegic cerebral palsy as well as
their effectiveness to know which treatment is the most adequate.
Search strategy: A search was made in the databases of Medline, LILACS, Embase, PEDro, IME,
CINAHL and Cochrane plus databases including studies from 2000 to 2010.

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: Rafael.gomez@carm.es (R. Gómez).

0211-5638/$ – see front matter © 2011 Asociación Española de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.ft.2012.02.003
Revisión sistemática sobre el tratamiento del miembro superior en la parálisis cerebral infantil hemipléjica 177

Study selection: A total of 22 studies fulfilled the inclusion criteria and were rated with the
PEDro scale and AMSTAR scale.
Result synthesis: The treatments most used are botulinum-A toxin injections, constraint-
induced movement therapy, modified constraint-induced movement therapy, forced use,
surgery, neuromuscular electrical stimulation and dynamic bracing. The studies found vary in
sample, control of variables, bias control and interpretation of the results.
Conclusions: There was great variety in the therapies, those used most being TMIR and TB-A.
The studies varied in methodology and design rigor as well in the outcome measures. A greater
beneficial effect was observed when several treatments were combined.
© 2011 Asociación Española de Fisioterapeutas. Published by Elsevier España, S.L. All rights
reserved.

Introducción terapia de movimiento inducido por restricción modificada

La parálisis cerebral infantil es una entidad heterogénea que
agrupa varios tipos de déficits con diferentes etiologías y
gravedad. Se define como un grupo de trastornos permanen-
tes del desarrollo del movimiento y de la postura que causa
limitación de la actividad y se atribuye a alteraciones no
progresivas que ocurrieron en el cerebro en desarrollo fetal
o del niño pequeño. Secundaria a la afectación cerebral, los
niños con parálisis cerebral, a menudo experimentan sínto-
mas neurológicos, como la distonía, la ataxia, la atetosis y,
en particular, la espasticidad1 .
La parálisis cerebral es la principal causa de discapacidad
en la infancia en España, con una incidencia de 1,05 casos
de cada 1000 habitantes en comunidades españolas como
Castilla y Leon2 . De los diferentes tipos de parálisis cerebral,
la forma hemipléjica es la más típica en los niños nacidos a
término, y la segunda en frecuencia después de la diplejía
en el caso de los niños prematuros3 .
Los niños diagnosticados de hemiplejía tienen un mejor
pronóstico de marcha que los niños con otros tipos de paráli-
sis cerebral; una gran mayoría puede caminar a los 3 años de
vida. Sin embargo, la funcionalidad en su miembro superior
no mejora clínicamente como la funcionalidad del miembro
inferior. Esto significa que, los niños con parálisis cerebral
hemipléjica, suelen tener una mejor función de los miem-
bros inferiores para la marcha que de los miembros supe-
riores para la manipulación4 . Como resultado, estos niños
frecuentemente tienen dificultades para utilizar la mano
afectada y dejan de utilizarla; aprenden a llevar a cabo las
tareas exclusivamente con la mano no afectada. Este desuso
conlleva alteraciones secundarias adicionales al daño neu-
ral propio de la parálisis cerebral. Esto va a provocar unas
limitaciones en el desempeño de las actividades y tareas
cotidianas del niño, que incluyen actividades de la vida dia-
ria, de movilidad, sociales y cognitivas5 .
El tratamiento convencional de la extremidad superior
de los niños ha incluido la utilización de varias modalidades
terapéuticas, como el yeso, la férula, la elongación pasiva,
o la facilitación de la postura y el movimiento propios de las
técnicas de neurodesarrollo. Para la reducción de la espas-
ticidad se usan técnicas como la medicación con el uso del
baclofeno, la cirugía o el uso de la toxina botulínica A6 .
En la actualidad hay una mayor investigación dentro del
campo de la fisioterapia, en particular de técnicas como
la terapia de movimiento inducido por restricción (TMIR),la
(TMIRM), uso forzado (UF)7 y el entrenamiento de la fuerza
excéntrica del miembro superior8 .
Con todas estas técnicas lo que se busca es reducir el
tono muscular y la espasticidad, aumentar la amplitud de
la extremidad afectada y mejorar el uso funcional de la
misma9 .
Objetivo
El propósito de esta revisión sistemática es determinar la
eficacia de los distintos tratamientos para el miembro supe-
rior hemipléjico, mediante una revisión sistemática de la
evidencia de ensayos clínicos aleatorizados, revisiones sis-
temáticas y metaanálisis existentes dentro de los últimos
10 años en la literatura, dada la existencia cada vez mayor
de estudios sobre este tema que puede garantizar una revi-
sión crítica.
Estrategia de búsqueda
Se llevó a cabo una búsqueda en Medline, Embase, IME,
LILACS, Cochrane plus, CINAHL y PEDro, durante los meses
de febrero a abril de 2011.
Para esta revisión se utilizaron los términos upper extre-
mity, en conjunción con Physical therapy, hemiplegia,
cerebral palsy y therapeutics.
Se seleccionaron los ensayos clínicos aleatorizados,
revisiones sistemáticas y metaanálisis que incluyeran la
comparación de un tratamiento del miembro superior, cual-
quiera que fuera este, del niño con parálisis cerebral
hemipléjica con otro tipo de tratamiento distinto o con la
ausencia de este. Los participantes tenían que estar diag-
nosticados de parálisis cerebral hemipléjica espástica, tener
edades comprendidas entre 0-18 años y haber recibido trata-
miento del miembro superior afectado. Se excluyeron otras
formas de parálisis cerebral distinta a la hemiplejía espás-
tica, así como las hemiplejías distónicas o atetósicas.
Como requisito para que el estudio fuera incluido en la
revisión debía de reunir las siguientes características:
1. Criterios de inclusión:
- Tipo de estudio: ensayo clínico aleatorizado, revisión
sistemática o metaanálisis que incluya el tratamiento
del miembro superior del niño con parálisis cerebral
178 A. Tovar, R. Gómez

hemipléjica, y que haya sido publicado en el período

cerebral palsy and

comprendido entre los años 2000 y 2010.

and therapeutics
upper extremity
hemiplegia and
- Tipos de intervención: intervenciones cuyo objetivo
sea la mejora de la funcionalidad del miembro superior
en niños con parálisis cerebral hemipléjica.

Embase
- Tipos de participantes: niños con edades comprendidas
desde el nacimiento a los 18 años, con parálisis cere-

25
14
11
8
bral infantil hemipléjica y que presenten dificultades
de la funcionalidad del miembro superior, en especial

cerebral palsy and

and therapeutics
upper extremity
de la mano.

hemiplegia and
- Idioma: artículos de investigación en español, inglés y
francés.
2. Criterios de exclusión: revisiones no sistemáticas y de
la literatura, ensayos clínicos no aleatorizados, estudios

IME
de caso, diagnósticos no exclusivos de PC hemipléjica,

4
4
0
0
estudios no finalizados aún.

cerebral palsy and

and therapeutics
upper extremity
hemiplegia and
Cochrane
En nuestra búsqueda en PubMed, con la selección de
términos MeSH y los términos cerebral palsy and upper

20
19
extremity and hemiplegia and therapeutics encontramos

1
1
214 artículos, a los cuales le aplicamos los siguientes limits:

cerebral palsy and

«0-18 años», «french», «spanish», «english», «randomized

and therapeutics
upper extremity
hemiplegia and
controlled trial», «review» y «metaanalysis»; se encontra-
ron 36 artículos, de los cuales se excluyeron 17 por no reunir
los criterios de inclusión, quedando un total de 19 artículos,

CINAHL
2 de ellos duplicados en PEDro (tabla 1).
En la búsqueda realizada en PEDro, utilizando cerebral

44
44
0
0
palsy and hemiplegia, cerebral palsy and upper extremity
and therapeutics, encontramos 5 ensayos clínicos aleatori-
zados, de los que uno se rechazó por estar escrito en griego,
upper extremity

3 eran de miembro inferior y uno se rechazó también por no

and cerebral

ser exclusivo de hemiplejía.

En esta misma base de datos y con los términos upper
palsy.
PEDro

extremity and cerebral palsy, se encontraron 19 artícu-

los, de los cuales 11 eran ensayos clínicos aleatorizados, se
19
15
4
2
excluyeron 16 por no reunir los criterios de inclusión y se
seleccionaron los 3 restantes, 2 de ellos duplicados.
cerebral palsy and

cerebral palsy and

and therapeutics
upper extremity

Con los términos hemiplegia y upper extemity encon-

tramos 24, de los cuales se excluyeron 23 y se seleccionó
Hemiplegia,

uno.
En la búsqueda llevada a cabo en LILACS se encontraron
PEDro

5 artículos con los términos upper extremity and cerebral

palsy, de los que se seleccionó uno, con hemiplegia and
5
5
0
0

cerebral palsy se encontraron 27, se eliminaron 26 y se

cerebral palsy and

seleccionó uno, y con hemiplegia and upper extremity se

and therapeutics
upper extremity
and hemiplegia

encontraron 10 artículos de los que ninguno reunía los cri-

terios de inclusión.
Estrategia de búsqueda

En CINAHLse encontraron 44 artículos con los términos

PubMed

hemiplegia and cerebral palsy and upper extremity and

214
195

therapeutics, de los cuales ninguno reunía los criterios de

19
2

inclusión. En Cochrane plus se encontraron 20 artículos y se

seleccionó uno, que estaba duplicado.
Número de artículos

En IME con los términos upper extremity and hemiplegia

and cerebral palsy and therapeutics se encontraron 4, de
Seleccionados
Base de datos

los cuales ninguno reunió los criterios de inclusión.

MeSH terms

Rechazados

Repetidos

En Embase con los términos upper extremity and hemi-

Tabla 1

plegia and cerebral palsy and therapeutics se encontraron

25 artículos, de ellos se seleccionaron 11, de los cuales
8 estaban duplicados.
 Revisión sistemática sobre el tratamiento del miembro superior en la parálisis cerebral infantil hemipléjica
Tabla 2 Resultado de los tratamientos agrupados según variable
Variable Estudio Muestra Instrumentos Tratamientos Resultados
Toxina botulínica A Fehlings et al. 29 QUEST GE: TBA + ortesis QUEST mejora el 32,5% en el GE
200116 PEDI GC: TBA
Lowe et al. GE: 21 QUEST GE: TO + TBA GE mejores resultados (p < 0,05)
200615 GC: 21 GAS GC: TO
PEDI
Russo et al. GE: 21 Modified Asworth Scale GE: TBA + TO Se produjo una mejoría en el grupo
200719 GC: 22 Activities day living GC: TBA experimental que se mantuvo a los 6 meses
PEDI
Redman et al. 22 Estimulación magnética transcraneal GE: TBA A los 6 meses de terapia, hay una variabilidad
201013 GE: 12 GC: ninguna en la medida que puede reflejar una
GC:10 reorganización motora central o cambios en el
desarrollo
Rameckers 20 Fuerza isométrica GE: TBA + fisioterapia + TO Medidas clínicas mostraron mejoría en ambos
et al. 200910 GE: 10 Rango de movimiento activo y pasivo GC: fisioterapia + TO grupos. Sin embargo, no hubo diferencias
GC:10 con goniometría entre ellos
Ángulo restringido de estiramiento La fuerza generada decrecía con la TBA
Melbourne Assessment of Unilateral El grupo de fisioterapia y TO tuvo un aumento
Upper Limb Function de fuerza
Redman et al. 20 PedsQL 4.0 GE: TBA + fisioterapia + TO Tendencia favorecedora en algunas áreas del
200818 GE: 10 PedsQL 3.0 GC: fisioterapia + TO bienestar
GC:10 Positiva tendencia del GE en todos los
dominios del PedsQL
Olesch et al. GE: 11 GAS GE: TBA + TO Se encontraron mejorías en el grupo
201012 GC: 11 QUEST GC: TBA experimental en el COPM y en el GAS
COPM
Rameckers 20 KAT GE: TBA La fuerza muscular decreció después de la TBA
et al. 200910 GE: 10 GC: TO KAT es una medida adecuada
GC:10 La TBA tiene un efecto inverso en las
actividades de precision y un efecto positive
cuando prevalence la velocidad
Kanellopoulos GC: 10 QUEST GE: TBA + ortesis GE mejores resultados y más duraderos en el
et a. 200917 GE: 10 GC: TBA tiempo. (6 meses) (p < 0,05)
Park et al. GC: 11 ULPRS GE: TBA + TMIR GE mejores resultados (p < 0,05)
200924 GE: 11 R1 GC: TBA
R2

179
 180
Rameckers 20 Velocidad y destreza GE: TBA + fisioterapia + TO Después del tratamiento con TBA decrecieron
et al. 201010 GE: 10 Fuerza isométrica GC: fisioterapia+ TO todas las medidas cinemáticas pero se
GC:10 Rango de movimiento activo y pasivo reestablecieron los valores durante la terapia
con goniometría de fisioterapia y TO
Ángulo restringido de estiramiento
Melbourne Assessment of Unilateral
Upper Limb Function

TMIR Taub et al. 18 Emerging Behavior Scale GE: TMIR (9) Mayor adquisición de actividades funcionales
200423 Toddler Arm Use Test GC: fisioterapia en TMIR (9,3 frente a 2,2) (p < 0,05)
convencional (9)
Sung et al. GE: 18 Erhardt Development Prehension GE: TMIR + TO Mejorías en el grupo experimental, en el
20054 GC: 13 Assesment GC: tratamiento WeeFIM
WeeFIM convencional
Gordon et al. 20 Jebsen Taylor Hand Function Ciego de los aplicadores del No se encontraron diferencias entre los
200621 Dos Bruinink-Oserestky Test of Motor tratamiento mayores y menores
grupos Proficiency GE: 6 h trato de TMIR Mejoría de la función
de trato:
Mayores
4-8 años
(12)
Menores
9-13 años
(8).
Deluca et al. 18 QUEST GE: TMIR (9) Mejoría con TMIR
200622 Pediatric Motor Activity Log GC: fisioterapia (p < 0,05)
Emerging Behavior Scale convencional (9)
Charles et al. 22 Jebsen Taylor Hand Function GE: TMIR Mejoría en velocidad y destreza
200620 Bruinink-Oserestky Test of Motor GC (p < 0,05)
Proficiency
Gordon et al. 21 Jebsen Taylor Hand Function GE: TMIR + trato bimanual
200821 Bruinink-Oserestky Test of Motor 6 h/día (12 días)
Proficiency
Electroestimulación Ozer et al. G1: 8 Melbourne Grip Strenght Assesment G1: Electroestimulación Mejoría significativa en el grupo experimental
Braceo dinámico 200625 G2: 8 Zancolli Scale G2: braceo dinámico 3 (p < 0,05)
G3: 8 G3: ambos tratamientos Mejoría en la clasificación de Zancolli en los 3

A. Tovar, R. Gómez
grupos
COMP: Canadian Occupational Performance Measure; GAS: Goal Attainment Scale; GC:grupo control; GE:grupo experiental; KAT: Kinematic Aiming Task; PEDI: Pediatric Evaluation
of Disability Inventory; PedsQL: Pediatric quality of life inventory; TB: terapia bimanual; TBA: toxina botulínica A; TMIR:terapia de movimiento inducido por restricción; TO:terapia
ocupacional.//
Revisión sistemática sobre el tratamiento del miembro superior en la parálisis cerebral infantil hemipléjica 181

Selección de los estudios Cegamiento

Del total de los 22 artículos seleccionados en esta revisión,
respecto al tratamiento empleado, 11 de ellos compara-
ban la efectividad del tratamiento con toxina botulínica
A y la aplicación de fisioterapia y/o terapia ocupacional
y/o la ausencia de tratamiento9---19 , 6 artículos compa-
raban el uso de la terapia de movimiento inducido por
restricción20---23 , la terapia de movimiento inducida por
restricción modificada24 , o el uso forzado4 , con otros tra-
tamientos (tabla 2).
Encontramos un estudio sobre la neuroestimulación y el
braceo dinámico25 . Los 4 restantes eran revisiones sistemá-
ticas de la literatura7,25---27 .
Respecto a las edades de tratamiento, los ensayos
incluían a participantes con edades comprendidas entre
los 18 meses como edad mínima y los 16 años como edad
máxima.
A partir de los estudios revisados los autores utilizaron
las siguientes medidas, tests y escalas de resultado como
medidas potenciales de efectividad de tratamiento de los
programas tanto de toxina botulínica A, TMIR o tratamiento
fisioterapéutico convencional en niños con parálisis cerebral
hemipléjica.
Calidad metodológica
Se empleó la escala PEDro para evaluar la calidad meto-
dológica de los ensayos clínicos y la escala AMSTAR para
evaluar la calidad metodológica de las revisiones siste-
máticas, obteniendo los resultados que aparecen en las
tablas 3 y 4.
Los ensayos clínicos puntuaron un valor máximo de 7 en
la escala PEDro y mínimo de 3. Las revisiones sistemáti-
cas puntuaron como máximo 9 de los 11 ítems y un mínimo
de 4.
Por las características propias de los protocolos terapéuticos
revisados no fue posible el cegamiento de los partici-
pantes, pero sí el de los evaluadores en varios de los
estudios9,10,12,15,16,20,21,25 .
Intención de tratar
Únicamente el estudio de Deluca et al.22 lleva a cabo el tra-
tamiento una vez terminado el estudio en el grupo control.
Síntesis de resultados
En todos los estudios se analizó la variable «tipo de
tratamiento», con el objetivo de observar qué tratamiento
es el más idóneo.
En cuanto a la variable «tipo de tratamiento» que utili-
zaba la TMIR, Charles et al.20 , en una investigación llevada
a cabo con una muestra de 22 niños de 4 a 8 años y un trata-
miento de 12 días, observaron mejorías en el test de Jebsen
Taylor Hand Function (JTHFT)en el área de afectación de la
función. Con el test Bruininks-Orserestsky encontraron una
mejora de la velocidad y de la destreza, con un cambio sig-
nificativo en cuanto a duración, y un aumento de la calidad
de movimiento en el grupo experimental respecto al grupo
control. Dichos cambios se mantuvieron entre el primer y
el sexto mes. No hubo cambios significativos en la escala
de Ashworth modificada, así como tampoco en el test de
discriminación entre 2 puntos.
Gordon et al.,21 en una comparación del TMIR durante 6 h
al día 12 días consecutivos frente a un tratamiento conven-
cional bimanual, encontraron mejorías similares en ambos
grupos de tratamiento, tanto en el instrumento Assisting
Hand Assessment como en el JTHFT y la acelerometría, lle-
gando a la conclusión de que no había por qué limitar una

Tabla 3 Resultados de la escala PEDro

Estudio I.1 I.2 I.3 I.4 I.5 I.6 I.7 I.8 I.9 I.10 I.11 T
9
Fehlings et al. 2000 Sí Sí No Sí No No Sí Sí No Sí Sí 7
Fehlings et al. 200116 Sí Sí No Sí No No Sí Sí No Sí Sí 7
Taub et al. 200423 Sí Sí No Sí No No No No No Sí Sí 5
Sung et al. 20054 Sí Sí No Sí No No No No No Sí Sí 5
Lowe et al. 200615 Sí Sí No Sí No No Sí Sí No Sí Sí 7
Charles et al. 2006.20 Sí Sí No Sí No No Sí No No Sí Sí 6
Deluca et al. 200622 Sí Sí No Sí No No No Sí Sí Sí Sí 7
Ozer et al. 200625 Sí Sí No No No No Sí Sí No Sí Sí 6
Redman et al. 200818 Sí Sí No Sí No No No Sí No Sí Sí 6
Russo et al. 200719 Sí Sí No Sí No No No Sí No Sí Sí 6
Rameckers et al. 200711 Sí Sí No No No No No No No Sí Sí 4
Rameckers et al. 200910 Sí Sí No Sí No No Sí Sí No Sí Sí 7
Gordon et al. 200821 Sí No No No No No Sí No No Sí Sí 4
Park et al. 200924 Sí No No No No No No Sí Sí Sí Sí 5
Kannelopoulos et al. 200917 No Sí No No No No No No No Sí Sí 3
Redman et al. 200813 Sí Sí No Sí No No No Sí No Sí Sí 6
Olesch et al. 201012 Sí Sí No Sí No No No Sí No Sí Sí 6
Rameckers et al. 200914 Sí Sí No No No No No Sí No Sí Sí 5
I: ítem; T: total.
182 A. Tovar, R. Gómez

Tabla 4 Resultados de la escala AMSTAR

Estudio I.1 I.2 I.3 I.4 I.5 I.6 I.7 I.8 I.9 I.10 I.11 T
7
Hoare et al. 2007 Sí Sí Sí No Sí Sí Sí No Sí Sí Sí 9
Sakzewski et al. 200926 Sí Sí Sí No No Sí Sí Sí Sí No No 7
Nascimento et al. 200927 Sí Sí Sí No No Sí Sí No No No No 5
Huang et al. 200928 Sí Sí Sí No No Sí Sí No No No No 5
I: ítem; T: total.

mano en el niño, porque los resultados eran similares y el

tratamiento bimanual es menos agresivos. Por otro lado, en
un estudio de 2006, llegaron a la conclusión de que la apli-
cación de la TMIR no dependía de la edad, pudiendo lograr
efectos a cualquier edad.
Deluca et al.22 compararon el uso de la TMIR durante
21 días, acompañada de 6 h de terapia para mejorar las habi-
lidades funcionales y terapia intensiva adaptada, frente a
fisioterapia de forma aislada durante 1 h 4 veces a la semana.
Obtuvieron mejorías significativas en los valores del QUEST
para el grupo experimental, indicando una mejoría en el
grupo experimental, también con el instrumento Pediatric
Motor Activity log y con el Emerging Behavior Scale, donde
se observó una gran mejoría que no se daba en el grupo con-
trol. Es de resaltar la diferencia en tiempos de tratamiento,
de 6 h en el grupo experimental y 1 h en el grupo control.
Estos autores recomiendan un estudio que valore si los resul-
tados son consecuencia de no permitir el movimiento en la
mano menos afecta o consecuencia de la terapia intensiva
que se hace con estos niños.
Taub et al.23 compararon el mismo tratamiento, evaluán-
dolo con el test Toddler Arm Use Test y el Developmental
Activities Screening Inventory, observando que el grupo
experimental aprende una media de 9,3 nuevos patrones
funcionales en comparación con los 2,2 que aprende el
grupo control. Observaron también ganancias significativas
en todas las escalas en los niños del grupo experimental en
comparación con el grupo control, además de mejoras en
las tareas de comunicación y la autoestima de los niños que
reciben la TMIR. Estos resultados, según refieren, son tan
grandes como los que se habían observado en sus estudios
con adultos. Esta mejoría persiste de 3 a 6 meses. Según
estos autores, un bajo nivel en el Developmental Activi-
ties Screening Inventory conlleva una mejoría menor con
respecto a niños con un nivel alto.
Sung et al.4 compararon en una muestra de 31 niños, la
TMIR más la terapia ocupacional con la terapia ocupacional
aislada en el grupo control, obteniendo como resultado una
mejoría del grupo experimental, el que recibía los 2 tra-
tamientos, en todos los tests de evaluación (Box and Block
Test, Erhardt Developmental Prehension Assessment y Wee-
FIM), así como un incremento en el dominio de autocuidado
del test WeeFIM, concluyendo que la combinación del UF y
la terapia ocupacional es lo más útil para que el paciente lo
utilice en los objetivos de la vida diaria.
En cuanto a los estudios que comparan el uso de la toxina
botulínica A con otros tratamientos, Lowe et al.15 en un estu-
dio de 2006 comparan el uso de esta toxina más la terapia
ocupacional, con el uso de terapia ocupacional aislada en
una muestra de 42 niños, sin encontrar diferencias signifi-
cativas en los tests QUEST, COMP, GAS y AS a los 6 meses
Tabla 5 Tabla de abreviaturas
Siglas Correspondencia
AMPS Assessment of Motor and Process Skills
AROM Rango de movilidad activo
AS Asworth scale
COMP Canadian Occupational Performance Measure
GAS Goal antainment scale
GC Grupo control
GE Grupo experimental
JTHF Jebsen Taylor Hand Function
KAT Kinematic Aiming Task
TBA Toxina botulínica A
PedsQL Pediatric Quality of Life Inventory
PROM Rango de movilidad pasiva
QUEST Quality Upper Extremity Skills test
MUULA Melbourne Unilateral Upper Limb Assessment
TMIR Terapia de movimiento inducido por restricción
(tabla 5), pero sí una mejoría más acusada en las habili-
dades funcionales y asistencia de cuidadores medidas con
el PEDI, señalando una mejoría funcional más acentuada y
una mayor calidad de movimiento en los niños tratados con
toxina.
Park et al.24 compararon el tratamiento con aplicación
de toxina botulínica A en 22 niños frente a la aplicación de
TMIR en grupo experimental, aplicada durante 3 semanas
más una hora de fisioterapia y terapia ocupacional, conclu-
yendo que los cambios en el ULPRS (escala de valoración
física del miembro superior),el R1 (ángulo de reacción mus-
cular con velocidad rápida de estiramiento),el R2 (rango de
movimiento a velocidad lenta) y MAS no fueron significativos
en el grupo control y sí que lo fueron en el grupo experimen-
tal. Sí se observa un aumento del uso espontáneo en el grupo
experimental y una reducción del tono, demostrando que es
más efectiva la aplicación conjunta de toxina botulínica más
TMIR, que el tratamiento de forma aislada.
Kannellopoulos et al.17 , en 2009, aplicaron toxina botu-
línica A en 2 grupos de 10 niños cada uno (el grupo
experimental además llevó una ortesis durante 6 meses),
comprobándose que ambos grupos mejoraron en los resul-
tados del QUEST tras la aplicación de la toxina. El grupo
experimental obtuvo una mejoría del 15,4% en los valores
respecto a los valores base tanto a los 2 meses como a los
6 meses, mientras que el grupo control tenía un incremento
del 12,2% a los 2 meses y a los 6 meses bajaba hasta el
4,2% respecto a los valores de base. Por lo tanto en el grupo
experimental los resultados fueron más duraderos.
Revisión sistemática sobre el tratamiento del miembro superior en la parálisis cerebral infantil hemipléjica
Fehlings et al.9 ,con una muestra de 30 niños y con la
comparación de las mismas terapias, encontraron diferen-
cias estadísticamente significativas entre ambos grupos al
mes, pero no a los 3 ni a los 6 meses. Encontraron evi-
dencia en que el uso de toxina aumenta la puntuación del
QUEST en un 32,5% al mes comparado con el aumento en
un 1,7% del grupo control, manteniéndose estos resultados
durante 6 meses. Sin embargo, no encontraron diferencias
significativas en la escala de Ashworth. Entre los resul-
tados indeseables, la fuerza de agarre se redujo al mes
y también a los 6 meses en el grupo que recibió toxina,
pero esta se normalizó a partir de los 6 meses. Estos auto-
res señalan que si se aumenta mucho la dosis de la toxina
puede haber una disminución de la espasticidad, pero tam-
bién una reducción de la fuerza de agarre, lo que puede dar
un desarrollo funcional negativo.
Estos mismos autores un año después, en 200116 , en un
estudio con los mismos tipos de terapia concluyeron que los
niños con una amplio rango de función, una buena capaci-
dad para iniciar el movimiento y una adecuada fuerza de
base para el agarre demuestran una mayor capacidad para
responder bien a la toxina botulínica A, y que tener una
fuerza mayor de 60 mmHg es un buen pronóstico para los
resultados.
En un estudio reciente, Russo et al.19 , en la misma línea
de investigación y con una muestra como la de Lowe et al.
(29 niños, con una edad mayor (8,6 años de media) y con
4 semanas de tratamiento), aunque no encontraron dife-
rencias significativas en las medidas de AMPS, PEDI, GAS o
PedsQL, sí las hallaron en los efectos subjetivos, tanto a los
3 como a los 6 meses. Observa también una reducción del
dolor en ambos grupos: al principio, 13 de los niños percibían
el dolor como moderado y 8 como severo de una muestra de
43 niños, y a los 6 meses se redujo a 3 niños con dolor en
cada uno de los grupos, con ambos tratamientos. Los resul-
tados mostraron en el grupo que había recibido toxina una
mejoría en el rendimiento deportivo, la estructura corporal,
la participación activa, la autoestima y el autoconcepto.
Siguiendo con la comparación entre la terapia ocupacio-
nal y el uso de toxina botulínica, Olesch et al.12 observaron
una menor espasticidad en niños menores de 5 años en el
grupo que recibió la toxina (grupos musculares: pronado-
res redondo y cuadrado, flexores de muñeca y flexores de
codo), además de mejoría en los resultados del COPM y GAS.
No encontraron diferencia significativa en los valores del
QUEST. La conclusión a la que llegaron es que la reducción
de la espasticidad no va asociada a un cambio inmediato de
los patrones de movimiento o calidad de movimiento. Tam-
bién indicaron la aparición de ciertos efectos adversos como
la debilidad del dedo índice o la debilidad consecuente en
los flexores de los dedos.
Rameckers et al.14 , en un estudio de 2010, midieron los
cambios en la velocidad de movimiento de las articulaciones
y la precisión, comprobando la relación entre la espasticidad
y el rango de movimiento con el tiempo, la precisión y la
puntería. Uno de los grupos recibió toxina botulínica A y
otro recibió 3 veces por semana durante 6 meses terapia
ocupacional, fisioterapia y la colocación de férula nocturna
para aumentar el rango de movimiento. En ambos grupos
aumentó la movilidad activa, disminuyeron los niveles de
espasticidad según la escala de Ashworth y hubo una mejoría
de la prueba de precisión en la puntuación en ambos grupos.
183
En el grupo que recibió toxina botulínica además se mejoró
la movilidad activa y la velocidad y precisión en el grupo,
con una mejoría en las tareas alternantes con aumento de
la movilidad de la muñeca y de la velocidad.
Rameckers et al.11 , en 2007, en un estudio con una
muestra de 20 niños con edades entre 4 y 16 años, donde
compararon el uso de toxina botulínica A con la ausencia de
tratamiento, no observaron diferencias significativas en los
valores de AS, SRA, AROM, PROM y MVC (tabla 5). Señalan
que el KAT es un buen instrumento para medir cambios
cuantitativos en el miembro superior, que no encontraron
correlaciones significativas entre AS, SRA y KAT, y sí corre-
lación entre AROM, PSM y KAT, y entre el AROM y KAT. Para
estos autores, la valoración del AROM es más importante
para seleccionar pacientes que el AS o el SRA y el KA,T ya
que es un buen cuantificador de cambios funcionales tras
el uso de toxina, especialmente en las tareas continuadas.
Señalan posibles efectos indeseables como son una menor
precisión o una disminución de la fuerza muscular tras el
uso de la toxina, acompañado de un menor rendimiento.
Estos mismos autores, en 200910 , compararon el tra-
tamiento de toxina combinado con fisioterapia y terapia
ocupacional, y el tratamiento de fisioterapia y terapia ocu-
pacional solamente durante 1 h 3 veces a la semana durante
6 meses. Incluyeron el uso nocturno asociado de una férula
con extensión de codo, extensión de muñeca de 20◦ y abduc-
ción de pulgar en toda la muestra. No observaron diferencias
significativas en ningún grupo a los 9 meses, así como nin-
gún cambio en el ángulo activo o pasivo de movimiento ni
en el ángulo de estiramiento restrictivo. El grupo que reci-
bió toxina botulínica, sin embargo, no alcanzó los niveles
de fuerza requeridos, perdieron un 14,9% su precisión, no
observando ninguna ventaja de un grupo sobre otro a los
6 meses.
Redman et al.13 realizaron un estudio en el que 2 grupos
recibieron tanto fisioterapia como terapia ocupacional y uno
de ellos además recibió toxina en varios de los músculos de
la mano. No se encontraron diferencias significativas en el
PedsQL, pero sí una tendencia favorecedora en todos los
dominios del PedsQL para el grupo experimental (al que se
administró toxina). El PedsQL para estos autores tiene poca
habilidad discriminatoria en todos los dominios, sin observar
un cambio claro en el bienestar de los niños tras el uso de
la toxina botulínica.
Estos mismos autores, en un estudio de 200818 en el que
comparaba el uso de la toxina botulínica A con la terapia
ocupacional, valoraron mediante estimulación magnética
transcraneal a una muestra de 22 niños, observando variabi-
lidad en la prueba para el grupo de la toxina botulínica a los
6 meses de tratamiento, lo que puede reflejar una reorgani-
zación motora central por un efecto sistémico de la toxina
o cambios en el desarrollo.
Ozer et al.25 aplicaron 3 tipos de tratamiento en 3 gru-
pos distintos: a) 30 min de estimulación neuromuscular, b)
terapia de braceo dinámico y c) las 2 terapias combinadas,
también durante 30 min. El grupo que combinaba la estimu-
lación neuromuscular y el braceo con un artromotor mostró
una mejoría significativa en comparación con los otros
2 grupos, con un aumento de la fuerza de agarre, medida
mediante dinamometría, y que se mantuvo durante 2 meses
tras el cese del tratamiento. Además obtuvo una mejoría
significativa en el Melbourne Assessment of Unilateral Limb
184
Function. A su vez observaron cambios después de 6 meses
en la clasificación de Zancolli de algunos de los niños en
todos los grupos de tratamiento.
De las revisiones sistemáticas encontradas, 3 de ellas son
revisiones de ensayos clínicos y metaanálisis de la técnica
de movimiento inducido por restricción7,28,29 . La revisión de
Sakzweski et al.25 es de revisiones de ensayos clínicos del
tratamiento de miembro superior en general26 .
En la revisión y metaanálisis llevado a cabo por Hoare
et al.7 seleccionaron 3 estudios; observan una tendencia
positiva del uso de la TMIR y UF, pero señalan la necesi-
dad de más investigaciones de alto niel y calidad, así como
la necesidad de medir los resultados a largo plazo.
Nascimento et al.27 , en una revisión de 5 ensayos clínicos
aleatorizados, señalan una evidencia positiva de la TMIR en
niños con hemiparesia. Consideran limitado el número de
estudios, y exponen la dificultad que existe en la evaluación
de los resultados por la variedad de escalas empleados en el
mismo.
Huang et al.28 , mediante una revisión que introduce estu-
dios de diferente calidad metodológica, destacan que en
los estudios aumenta la variable: frecuencia de uso de la
extremidad superior afectado tras el uso de la TMIR, pero
no se determina la intensidad recomendada de tratamiento,
señalando la necesidad de dar a priori cálculos de poder
estadístico, así como de hacer diseños de estudios más rigu-
rosos y comparaciones más detalladas, y evaluar el impacto
que esta terapia tiene en el desarrollo cerebral.
Por otro lado, Sakzweski et al.25 , en una revisión y metaa-
nálisis de 7 revisiones sistemáticas y 13 estudios, comparan
el enfoque terapéutico de la parálisis cerebral hemiplé-
jica y encuentran estudios donde analizan el uso de toxina
botulínica A, la TMIR, terapia bimanual y la terapia de neuro-
desarrollo. Estos autores señalan un aumento de la evidencia
de que el uso de la toxina botulínica A complementa el trata-
miento, sobre todo hacia metas individuales, pero que debe
investigarse la dosis mínima y qué características ocasionan
que unos niños mejoren más que otros.
Conclusiones
Los estudios que investigan el tratamiento rehabilitador no
quirúrgico del miembro superior en el niño con parálisis
cerebral hemipléjica son de variada calidad metodológica,
puntuando en la escala PEDro como de aceptable a buenos
(de puntuación 4 a 7). Por otro lado, los tratamientos que
más se han investigado son el uso de la terapia inducida por
restricción y el de la toxina botulínica A, obteniendo ambas
terapias buenos resultados cuando se utilizan combinadas.
Los tratamientos de forma combinada son más efectivos. En
cuanto a la aplicación de TMIR y el trabajo intensivo, la efec-
tividad no depende de la edad del niño, por lo que se puede
utilizar a cualquier edad. Los instrumentos de evaluación de
los distintos estudios son muy variados, siendo recomenda-
ble estandarizar en futuros estudios las escalas de medida
según tipo de muestra. Es necesario que futuros estudios
valoren varios aspectos como la calidad de la funcionalidad
de la mano, la mejoría en las actividades de la vida diaria
del niño así como el beneficio psicológico en su autocon-
cepto y en su autoestima, y los efectos del tratamiento a
largo plazo.
A. Tovar, R. Gómez
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
1. Hoare BJ, Imms C, Rawicki HB, Carey L. Modified constraint-
induced movement therapy or bimanual occupational therapy
following injection of botulinum toxin-A to improve bimanual
performance in young children with hemiplegic cerebral palsy:
a randomised controlled trial methods paper. BMC Neurology.
2010;10:58.
2. Cancho R, Fernández JE, Lanza E, Lozano MA,
Andrés de Llano JM, Folgado-Toranzo I. Estimation of the
prevalence of cerebral palsy in the autonomous community of
Castilla y Leon (Spain) using a disabilities register. An Pedriatr
(Barc). 2006;65:97---100.
3. Facchin P, Rosa-Rizzotto M, Turconi AC, Pagliano E, Fazzi E,
Stortini M, et al. Multisite trial on efficacy of constraint-induced
movement therapy in children with hemiplegia. Am J Phys Med
Rehabil. 2009;88:216---30.
4. Sung I-Y, Ryu J-S, Pyun S-B, Yoo S-D, Song W-H, Park M-J. Efficacy
of forced-use therapy in hemiplegic cerebral palsy. Arch Phys
Med Rehabil. 2005;86:2195---8.
5. Gordon AM, Charles J, Wolf SL. Efficacy of constraint-induced
movement therapy on involved upper-extremity use in children
with hemiplegic cerebral palsy is not age-dependent. Pedia-
trics. 2006;117:363---73.
6. Aguilar F, Hernández J, Rayo D, Soriano F, García L, Ruiz J, et al.
Toxina otulínica como tratamiento de la espasticidad y distonía
en la parálisis cerebral infantil. Gac Med Mex. 2001;137:403---11.
7. Hoare BJ, Wasiak J, Imms C, Carey L. Constraint-induced move-
ment therapy in the treatment of the upper limb in children
with hemiplegic cerebral palsy. Cochrane Database Syst Rev.
2007;2:CD004149.
8. Reid S, Hamer P, Alderson J, Lloyd D. Neuromuscular adaptations
to eccentric strength training in children and adolescents with
cerebral palsy. Dev Med and Child Neurol. 2010;52:358---63.
9. Fehlings D, Rang M, Glazier J, Steele C. An evaluation of
botulinum-A toxin injections to improve upper extremity func-
tion in children with hemiplegic cerebral palsy. J Pediatr.
2000;137:331---7.
10. Rameckers EA, Speth LA, Duysens J, Vles JS,
Smits-Engelsman BC. Botulinum toxin-A in children with
congenital spastic hemiplegia does not improve upper extre-
mity motor-related function over rehabilitation alone: a
randomized controlled trial. Neurorehabil Neural Repair.
2009;23:218---25.
11. Rameckers EA, Speth LA, Duysens J, Vles JS,
Smits-Engelsman BC. Kinematic aiming aask: measuring
functional changes in hand and arm movements after botuli-
num toxin-A injections in children with spastic hemiplegia. Am
J Phys Med Rehabil. 2007;86:538---47.
12. Olesch CA, Greaves S, Imms C, Reid SM, Graham HK. Repeat
botulinum toxin-A injections in the upper limb of children with
hemiplegia: a randomized controlled trial. Dev Med and Child
Neurol. 2010;52:79---86.
13. Redman TA, Finn JC, Bremmer AP, Valentine J. Effect of upper
limb botulinum toxin-A therapy on health-related quality of
life in children with hemiplegic cerebral palsy. J Paediatr Child
Health. 2008;44:409---14.
14. Rameckers EA, Duysens J, Speth LA, Vles HJ,
Smits-Engelsman BC. Effect of addition of botulinum toxin-A to
standardized therapy for dynamic manual skills measured with
kinematic aiming tasks in children with spastic hemiplegia. J
Rehabil Med. 2010;42:332---8.
Revisión sistemática sobre el tratamiento del miembro superior en la parálisis cerebral infantil hemipléjica
15. Lowe K, Novak I, Cusick A. Low-dose/high-concentration loca-
lized botulinum toxin A improves upper limb movement and
function in children with hemiplegic cerebral palsy. Dev Med
and Child Neurol. 2006;48:170---5.
16. Fehlings D, Rang M, Glazier J, Steele C. Botulinum toxin A injec-
tions in the spastic upper extremity of children with hemiplegia:
Child characteristics that predict a positive outcome. Eur JNeu-
rol. 2001;8:145---9.
17. Kanellopoulos AD, Mavrogenis AF, Mitsiokapa EA, Panagopoulos
D, Skouteli H, Vrettos SG, et al. Long lasting benefits following
the combination of static night upper extremity splinting with
botulinum toxin A injections in cerebral palsy children. Eur J
Phys Rehabil Med. 2009;45:501---6.
18. Redman TA, Gibson N, Finn JC, Bremner AP, Valentine J,
Thickbroom GW. Upper limb corticomotor projections and
physiological changes that occur with botulinum toxin-A the-
rapy in children with hemiplegic cerebral palsy. Eur J Neurol.
2008;15:787---91.
19. Russo RM, Crotty M, Miller MD, Murchland S, Flett P, Haan E.
Upper-limb botulinum toxin a injection and occupational the-
rapy in children with hemiplegic cerebral palsy identified from
a population register: a single-blind, randomized, controlled
trial. Pediatrics. 2007;119:1149---58.
20. Charles JR, Wolf SL, Schneider JA, Gordon AM. Efficacy of a
child-friendly form of constraint-induced movement therapy in
hemiplegic cerebral palsy: a randomized control trial. Dev Med
and Child Neurol. 2006;28:635---42.
21. Gordon AM, Chinnan A, Gill S, Electra P, Ya-Ching H, Jeanne
C. Both constraint-induced movement therapy and bimanual
training lead to improved performance of upper extremity func-
tion in children with hemiplegia. Dev Med and Child Neurol.
2008;50:957---8.
185
22. Deluca SC, Echols K, Law CR, Ramey SL. Intensive pedia-
tric constraint-induced therapy for children with cerebral
palsy: randomized, controlled, crossover trial. J Child Neurol.
2006;21:931---8.
23. Taub E, Ramey SL, DeLuca S, Echols K. Efficacy of constraint-
induced movement therapy for children with cerebral palsy
with asymmetric motor impairment. Pediatrics. 2004;113:
305---12.
24. Park ES, Rha DW, Lee JD, Yoo JK, Chang WH. The short-term
effects of combined modified constraint-induced movement
therapy and botulinum toxin injection for children with
spastic hemiplegic cerebral palsy. Neuropediatrics. 2009;40:
269---74.
25. Sakzweski L, Ziviani J, Boyd R. Systematic review and
metanalysis of therapeutic management of upper limb dys-
function in children with congenital hemiplegia. Pediatrics.
2009;123:1111---22.
26. Ozer K, Chesler SP, Scheker LR. Neuromuscular electrical
stimulation and dynamic bracing for the management of upper-
extremity spasticity in children with cerebral palsy. Dev Med
and Child Neurol. 2006;48:559---63.
27. Nascimento LR, Gloria AE, Habib ES. Effect of constraint-
induced movement therapy as a rehabilitation strategy for
the affected upper limb of children with hemiparesis: sys-
tematic review of the literature. Rev Bras Fisioter. 2009;13:
1111---22.
28. Huang HH, Fetters L, Hale J, McBride A. Bound for success: s
systematic review of constraint-induced movement therapy in
children with cerebral palsy supports improved arm and hand
se. Phys Ther. 2009;89:1126---41.
29. Zancolli EA. Surgical Management of the hand in infantile spastic
hemiplegia. Hand Clin. 2003;19:609---29.