Bogotá D.C., 19 de septiembre de 2017.

Señores,

FANALCA S.A.
AXA COLPATRIA
Carrera 29 No. 78 - 35
Bogotá D.C.
E. S. D.

Referencia: Otorgamiento poder especial retiro de vehículo automotor.

El suscrito, XXXXXXXXXXXXXXXXX propietaria del vehículo automotor que a continuación se

identifica:

MARCA HONDA
MODELO 2016
PLACA
COLOR ACERO OSCURO

Por medio del presente documento, manifiesto de manera libre y espontánea que confiero PODER
ESPECIAL amplio y suficiente al Señor XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX mayor de edad,
identificado con la cédula de ciudadanía No. XXXXXXXX para que nombre y representación de la
XXXXXXXXXXXXXXXXXXX retire el vehículo atrás identificado de las instalaciones del taller
automotriz de FANALCA S.A. ubicado en la carrera 29 No. 78 – 35 de la ciudad de Bogotá D.C., y
en consecuencia de lo anterior, el Señor XXXXXXXXXXXXXXXXXX queda a su vez autorizado
para firmar y suscribir la documentación pertinente de la aseguradora que se requiera para realizar
el retiro del vehículo.

Atentamente,

Otorga, Acepta,

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XXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXX