INVITACIÓN A PRESENTAR RECLAMACIÓN POR DAÑOS A BIENES DE TERCEROS

Datos del Abogado que asiste: Datos del MAS Moto que asiste:
Nombre: Nombre:
Apellido: Apellido:
Teléfono Celular: Teléfono Celular:

Vehículo 1 - Datos del asegurado en Liberty

Propietario: Identificación: Teléfono / Celular:
Conductor: Identificación: Teléfono / Celular:
Correo Electrónico: Placa: Numero de Póliza:

Vehículo 2 - Datos del tercero afectado

Propietario: Identificación: Teléfono / Celular:
Conductor: Identificación: Teléfono / Celular:
Dir. de Correspondencia: Correo Electrónico: Placa:

Hechos

El día ____ del mes ___________ del año 201__, a eso de las _______ AM / PM, en inmediaciones de la ___________________________
_________________________________ en la ciudad de ________________________ , se produjo un accidente de tránsito en el que se vieron
involucrados los vehículos descritos, ambos conductores deciden no elaborar informe de tránsito y llegan a un acuerdo.
Causal de Responsabilidad: __________________________________________________________________

Objeto y términos del acuerdo

El señor Propietario y/o conductor del vehículo numero 1 asegurado en Liberty Seguros, invita a presentar reclamación al propietario del vehículo
afectado número 2, bajo los parámetros de la póliza de LIBERTY SEGUROS SA, afectando el amparo de responsabilidad civil extracontractual, con el fin
de indemnizar , si hay lugar a ello, los daños ocasionados con la colisión de los vehículos señalados, sujetos a la vigencia de la póliza, el deducible
pactado en la caratula de la póliza, el pago de la prima y las condiciones generales y/o particulares de la póliza.

Daños a los vehículos y firma

Vehículo 1 - Asegurado Vehículo 2 - Tercero

Firma de Asegurado Firma de Conductor Vehículo Aseg. Firma de Tercero

C.C C.C C.C

Liberty Seguros - Documento con información Interna