Formato de Declaración Jurada de Condiciones de Salud en El Trabajo-Jimy

FORMATO DE DECLARACIÓN JURADA DE CONDICIONES DE SALUD EN
EL TRABAJO
Yo, MONTE CASANTO ALCIDES, identificado con DNI N° 43370895, con Teléfono Celular
N° ……………………….. domicilio real en CCNN Aguachini, del Distrito de Puerto Bermudes,
Provincia de Oxampampa, del Departamento de Pasco, nacido el 19 de Junio de 1985,
actualmente desempeñándome como Gerente General, en el área Administrativa.
DECLARO BAJO JURAMENTO, que los datos proporcionados en el presente
documento al Programa de Compensaciones para la Competitividad – PCC, son
verdaderos y tener conocimiento que está sujeta a los controles posteriores que
efectúe el Programa, sometiéndome a las responsabilidades que acarrea la falsa
declaración, por lo que asumo total responsabilidad de ello
a) ANTECEDENTES MÉDICOS
HIPERTENSIÓN ARTERIAL SI ( ) NO ( )
DIABETES MELLITUS SI ( ) NO ( )
b) ENFERMEDAD SI ( ) NO ( )
CARDIOVASCULAR SI ( ) NO ( )

(Indicar diagnóstico y tratamiento actual)
PULMONAR
c) CRONICA
CANCER SI ( ) NO ( )

ASMA SI ( ) NO ( )
ENFISEMA SI ( ) NO ( )
d) OBSTRUCTIVA SI ( ) NO ( )
PULMONAR SI ( ) NO ( )
OBECIDAD SI ( ) NO ( )
e) OTROS
GESTACIÓN SI ( ) NO ( )
OTRA CONDICIÓN MEDICA

RIESGO DENTRO EL ENTORNO FAMILIAR

FECHA: 14/07/2020
……….……………………………………………………….
MONTE CASANTO ALCIDES,
DNI N° 43370895
EL TRABAJO
Yo, FREDDY HUARI BUSTAMANTE, identificado con DNI N° 21010912, con Teléfono
Celular N° ……………………….. domicilio real en Calle 1 Urb. Real de Santa Clara Mz. B Lote
N°5 del Distrito de Ate, Provincia de Lima, del Departamento de Lima, nacido el 30 de Agoto de
1975, actualmente desempeñándome como Empleado - Peón, en el área Obras.

PULMONAR
c) CRONICA

ASMA SI ( ) NO ( )
e) OTROS


FECHA: 14/07/2020
……….……………………………………………………….
FREDDY HUARI BUSTAMANTE
DNI N° 21010912
EL TRABAJO
Yo, SAMANIEGO CERVANTES ELVIS JHONNY, identificado con DNI N° 41172425, con
Teléfono Celular N° ……………………….. domicilio real en Av. La Encalada 350 Coop. Los
Chancas de Andahuaylas Etapa 2 Mz. E Lote N°06 del Distrito de Santa Anita, Provincia de
Lima, del Departamento de Lima, nacido el 16 de Noviembre de 1981, actualmente
desempeñándome como Empleado - Chofer, en el área Obras

PULMONAR
c) CRONICA

ASMA SI ( ) NO ( )
e) OTROS


FECHA: 14/07/2020
……….……………………………………………………….
SAMANIEGO CERVANTES ELVIS JHONNY
DNI N° 41172425
EL TRABAJO
Yo, TINEO AROSTEGUI GLANDER KUENEN, identificado con DNI N° 46545953,

con Teléfono Celular N° ……………………….. domicilio real en Asoc. Santa Rosa
del Valle Grande Mz. Z – 3 Sector, del Distrito de Santa Anita, Provincia de Lima, del
Departamento de Lima, nacido el 16 de Noviembre de 1981, actualmente
desempeñándome como Empleado - Peón, en el área de Obras

PULMONAR
c) CRONICA

ASMA SI ( ) NO ( )
e) OTROS


FECHA: 14/07/2020
……….…………………………..………………………………….
TINEO AROSTEGUI GLANDER KUENEN
DNI N° 46545953
EL TRABAJO
Yo, GILMER NOLORBER BENAVIDES, identificado con DNI N° 71479719, con

Teléfono Celular N° ……………………….. domicilio real en Calle 12 Mz. B Lote 25
Asoc. Hijos de Apurima Primera Zona, del Distrito de Ate, Provincia de Lima, del
Departamento de Lima, nacido el 10 de Julio de 1993, actualmente desempeñándome
como Empleado - Peón, en el área de Obras.

PULMONAR
c) CRONICA

ASMA SI ( ) NO ( )
e) OTROS


FECHA: 14/07/2020
……….……………………………………………………….
GILMER NOLORBER BENAVIDES
DNI N° 71479719
EL TRABAJO
Yo, GALVEZ LLUEN JORGE LUIS, identificado con DNI N° 75604692, con Teléfono
Celular N° ……………………….. domicilio real en Joaquin de Aros Mz. E Lote 18
Asoc. de Vivienda Presidencial Santa Clara, del Distrito de Ate, Provincia de Lima, del
Departamento de Lima, nacido el 04 de Abril del 2001, actualmente desempeñándome
como Empleado - Peón, en el área de Obras.

PULMONAR
c) CRONICA

ASMA SI ( ) NO ( )
e) OTROS


FECHA: 14/07/2020
……….……………………………………………………….
GALVEZ LLUEN JORGE LUIS
DNI N° 75604692
EL TRABAJO
Yo, ANDREA ISABEL LLUEN CADENA, identificado con DNI N° 43588851, con
Teléfono Celular N° ……………………….. domicilio real en Joaquin de Aros Mz. E
Lote 18.Asoc. de Vivienda Presidencial Santa Clara, del Distrito de Ate, Provincia de
Lima, del Departamento de Lima, nacido el 04 de Abril del 2001, actualmente
desempeñándome como Empleada - Cocinera, en el área Cocina.

PULMONAR
c) CRONICA

ASMA SI ( ) NO ( )
e) OTROS


FECHA: 14/07/2020
……….……………………………………………………….
ANDREA ISABEL LLUEN CADENA
DNI N° 43588851
EL TRABAJO
Yo, HUAMAN YARANGA JUAN PABLO, identificado con DNI N° 09374392, con
Teléfono Celular N° ……………………….. domicilio real en C.P. Huaycoloro Las
Tunas, del Distrito de San Antonio, Provincia de Huarochirí, del Departamento de
Lima, nacido el 20 de Junio del 1971, actualmente desempeñándome como
Empleado- Chofer, en el área de Obras.

PULMONAR
c) CRONICA

ASMA SI ( ) NO ( )
e) OTROS


FECHA: 14/07/2020
……….……………………………………………………….
HUAMAN YARANGA JUAN PABLO
DNI N° 09374392

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OTRA CONDICIÓN MEDICA

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Yo, TINEO AROSTEGUI GLANDER KUENEN, identificado con DNI N° 46545953,

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Yo, GILMER NOLORBER BENAVIDES, identificado con DNI N° 71479719, con

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