FALTORES PATOLOGICOS QUE ACTUAN SOBRE LA RESPUESTA DE LOS

FARMACOS EN ENFERMEDADES

Los factores que modifican la acción de los medicamentos son muy numerosas es
por esto que cuando se le administre un fármaco a un paciente es necesario tener
en cuenta que puede haber parámetros que modifiquen su acción así tenemos
factores intrínsecos del medicamento, factores intrínsecos (fisiológicos) del paciente
y factores farmacológicos.

FACTORES PATOLÓGICOS: ENFERMEDAD RENAL

1. Factores que alteran la respuesta a los fármacos

Los riñones intervienen en la eliminación de varios fármacos, por lo que es previsible

que en la enfermedad renal esté reducida su eliminación los fármacos que se
excretan por el riñón alcanzan concentraciones en este que pueden ser
nefrotóxicas, lo que puede reducir aún más su eliminación.

Por consiguiente, al utilizar los fármacos en la enfermedad renal, se debe:

a) Evitar los nefrotóxicos

b) ajustar las dosis de los fármacos con un índice terapéutico pequeño para evitar
su acumulación

c) vigilar la posible aparición de efectos tóxicos.

La alteración en la respuesta a los fármacos en el enfermo renal puede deberse a

factores farmacocinéticas y farmacodinámicos.

1.1 Factores farmacocinéticas

Las alteraciones renales afectan principalmente a la excreción de los fármacos.
En algunos casos, se han descrito alteraciones en su absorción y metabolismo.
Absorción. No suele estar afectada en los enfermos renales, pero las náuseas,
vómitos, diarrea y edemas pueden reducir la absorción de algunos fármacos por
vía oral. Los antiácidos y las resinas de intercambio iónico que se utilizan a
 veces en estos pacientes pueden tener mayor influencia sobre la absorción que
la propia enfermedad renal
Distribución. En los enfermos renales puede haber alteraciones funcionales de
la albúmina, acidosis, aumento de competidores e hipoalbuminemia que
reducen la fijación de los fármacos y, como consecuencia, aumenta la
concentración libre.. Afectan más a los fármacos ácidos (tabla1) y a los neutros
o básicos (tabla 2) que se unen a la albúmina. No afecta, e incluso puede estar
aumentada, la unión de los fármacos básicos que se unen a la a,-glucoproteína
ácida y a las lipoproteínas, ya que estas proteínas pueden estar elevadas en la
insuficiencia renal crónica, sobre todo si hay procesos inflamatorios.
Excreción renal. Los fármacos se filtran en el glomérulo y pueden segregarse
de forma activa o reabsorberse en el túbulo. La insuficiencia renal afecta, sobre
todo, a los fármacos que se excretan preferentemente por la orina en forma
inalterada y afecta menos a los que tienen otras vías de excreción)y nada a los
que se excretan preferentemente por otras vías
Metabolismo. La disminución del metabolismo puede ser directa o indirecta
Asimismo, está disminuida la excreción renal de metabolitos activos, que
pueden producir toxicidad aunque el metabolismo y las concentraciones séricas
del fármaco original no estén alterados (tabla 3).

1.2. Factores farmacodinámicos

En los enfermos renales está aumentado el efecto de los anticoagulantes y hay

mayor riesgo de hemorragia gastrointestinal por ácido acetilsalicílico (AAS) y otros
antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Está aumentado el riesgo de
hiperpotasemia por ahorradores de potasio, de hipoglucemia por sulfonilureas y hay
mayor sensibilidad a los efectos anticolinérgicos y de la clorpromazina, y a la acción
depresora del sistema nervioso central (SNC) de opioides y sedantes. También
existe un mayor riesgo de hipotensión al utilizar antihipertensores en pacientes con
depleción de volumen y de sobrecarga cardíaca por la retención de sodio y agua
que producen los AINE.
1.3 Nefrotoxicidad de los fármacos
Los fármacos pueden producir lesiones renales que afectan al glomérulo, el
túbulo, el intersticio y los vasos, así como alteraciones funcionales (tabla 4)
Los mecanismos pueden ser una agresión directa química o alérgica, y
lesiones indirectas debidas a la precipitación del propio fármaco, de calcio o
de áddo úrico. La mayona de los efectos nefrotóxicos de los fármacos son
reversibles cuando se suprime el tratamiento. Las alteraciones más
importantes son la insuficiencia renal aguda y las lesiones tubulares.

FACTORES PATOLOGICOS: TRASTORNOS HEPÁTICOS

2. Factores que alteran la respuesta a los fármacos

El hígado es el órgano donde se metaboliza la mayoría de los fármacos y
donde tiene lugar su excreción biliar, por lo que es previsible que las
alteraciones hepáticas reduzcan su eliminación. Además, en el enfermo
hepático puede haber también alteraciones renales que reducen la excreción
renal de los fármacos.
Las alteraciones en la respuesta a los fármacos en el enfermo hepático
pueden deberse a factores farmacocinéticos o farmacodinámicos.
2.1. Factores farmacocinéticos
Las alteraciones hepáticas influyen principalmente en el metabolismo y la
excreción biliar de los fármacos, pero pueden afectar también su absorción,
distribución y excreción renal. El tipo de cambio farmacocinético y su
intensidad dependen de las características de los fármacos y de las
características de la enfermedad hepática.
Características del fármaco.
El aclaramiento hepático de los fármacos depende de su fracción de
extracción y de su unión a las proteínas del plasma. En función de estos dos
parámetros, los fármacos pueden clasificarse en tres grupos :
 dependientes del flujo sanguíneo hepático
 dependientes de la capacidad metabólica
  de la unión a las proteínas del plasma, y dependientes de la capacidad
metabólica (tabla 5):
 Los fármacos dependientes del flujo sanguíneo hepático tienen
una alta fracción de extracción hepática (mayor de 0,7). Su
aclaramiento hepático depende críticamente de los factores
que alteran el flujo sanguíneo hepático, pero es independiente
de la mayor o menor unión a las proteínas del plasma, por lo
que se les denomina «de eliminación no restrictiva».
 Los fármacos dependientes de la capacidad metabólica y de la
unión a proteínas tienen una baja fracción de extracción
hepática (menor de 0,3) y una alta unión a las proteínas del
plasma (mayor del 70%). Su aclaramiento hepático depende de
la capacidad metabólica del hepatocito, pero también de la
mayor o menor unión a las proteínas del plasma, por lo que se
les denomina «de eliminación restrictiva».
 Los fármacos dependientes de la capacidad metabólica tienen
una baja fracción de extracción hepática (menor de 0,3) y una
escasa unión a las proteínas del plasma (menor del 30%). Su
aclaramiento hepático depende críticamente de la capacidad
metabólica del hepatocito, por lo que algunos, como la
antipirina, se utilizan como marcadores farmacológicos de la
función hepática.
Absorción. Suele observarse un aumento en la absorción de los fármacos con un
primer paso hepático importante. El aumento en la fracción de se debe a la
disminución del primer paso hepático que se produce como consecuencia de la
disminución del metabolismo hepático, lo que permite que llegue más fármaco a la
circulación sistémica.
Metabolismo. Los fármacos con una alta fracción de extracción (mayor de 0,7) son
poco sensibles a las variaciones de la actividad enzimática y dependen
principalmente de las variaciones del flujo sanguíneo hepático y de la masa hepática
Excreción renal. La cirrosis se acompaña de alteraciones de la fundón renal que
producen retención de sodio y agua, y reducen el adaramiento renal de algunos
fármacos, como furosemida, bumetanida, dmetidina, ranitidina o metronidazol, lo
que, unido ala disminuCIón en el metabolismo hepático, reduce el adaramiento total
y puede originar efectos excesivos.
2.2. Factores farmacodinámicos
La respuesta a los fármacos puede estar alterada también por factores que
aumentan el efecto de los fármacos o reducen su acceso al lugar de acción. Los
pacientes con cirrosis hepática tienen de dos a cinco veces más reacciones
adversas que los pacientes sin
Alteraciones hepáticas, y estas reacciones adversas se deben más a alteraciones
farmacodinamias que farmacocinéticas. Es especialmente relevante el riesgo de
encefalopatía hepática con fármacos depresores del SNC, como analgésicos,
sedantes y tranquilizantes, diuréticos perdedores de potasio y fármacos que
producen estreñimiento
2.3. Hepatotoxicidad de los fármacos
El hígado es un órgano de eliminación en el que numerosos fármacos alcanzan
altas concentraciones que pueden producir efectos tóxicos, especialmente cuando
se administran por vía oral. La hepatotoxicidad de los fármacos puede ser
hepatocelular o citotóxica, colestásica o mixta y su instauración puede ser aguda o
crónica. La gravedad varía desde alteraciones bioquímicas asintomátícas hasta una
sintomatología moderada, grave e incluso mortal.

FACTORES PATOLOGICOS: ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

3. Factores que alteran la respuesta a los fármacos
En la insufidenda cardíaca hay una disminudón del flujo sanguíneo que llega a los
tejidos, induidos los órganos de excreción, como el hígado y el riñón. Por ello está
reducido tanto el volumen de distribudón como el aclaramiento, por lo que puede
ser necesario reducir las dosis inicial y de mantenimiento.
3.1. Factores farmacocinéticas
Absorción. La disminución del flujo sanguíneo y de la motilidad intestinal producida
por el aumento del tono simpático reduce la velocidad de absorción de algunos
fármacos, por lo que puede provocar concentraciones máximas más bajas y tardías
cuando se administran dosis únicas.
Distribución. El aumento del tono simpático que se observa en la insuficiencia
cardíaca reduce el flujo sanguíneo de la piel y el área esplácnica, pero preserva el
riego cerebral y cardíaco.
Excreción renal. La disminución del gasto cardíaco, que reduce el flujo sanguíneo
renal, y la hipoperfusión tisular, que produce una insuficiencia renal de tipo
prerrenal, disminuyen la eliminación de fármacos.
Metabolismo. En la insuficiencia cardíaca se producen también una disminución
del flujo sanguíneo hepático del 20-40%, que reduce el metabolismo de los
fármacos dependientes del flujo sanguíneo hepático. Además, la congestión
hepática, la hipoxemia y la acidosis disminuyen el metabolismo de los fármacos
dependientes de la capacidad metabólica
3.2. Factores farmacodinámicos
Si hay hipoperfusión tisular, congestión, edemas, alteraciones electrolíticas,
hipoxemia y acidosis, puede estar alterada también la respuesta a los fármacos. La
acción arritmogénica de los digitálicos está aumentada por la cardiomegalia, el tono
simpático elevado, la isquemia coronaria y la hipopotasemia, en particular cuando
se utilizan diuréticos perdedores de potasio.
3.4. Alteraciones cardiovasculares provocadas por fármacos
Algunas de las principales alteraciones son producidas por los propios fármacos
que se utilizan en terapia cardiovascular, pero hay muchos otros fármacos que
pueden producir alteraciones cardiovasculares, especialmente en pacientes
susceptibles, como los ancianos o los enfermos con alteraciones cardíacas.
a) Alteraciones del ritmo y la frecuencia.
b) Insuficiencia cardíaca.
c) Hipotensión.
d) Angina de pecho e infarto.
FACTORES PATOLOGICOS: ENFERMEDAD RESPIRATORIA
4. Factores que alteran la respuesta a los fármacos
El pulmón constituye la vía de entrada de los fármacos que se administran por vía
inhalatoria, como los anestésicos y los antiasmáücos. La absorción se produce, en
general, por difusión pasiva.
El pulmón puede desempeñar un papel en la acumulación y el metabolismo de
algunos fármacos, en particular las aminas. Además, las alteraciones que se
observan en las enfermedades pulmonares pueden modificar la disposición de los
fármacos en el resto del organismo: la hipoxemia, la hipercapnia y la acidosis
producen alteraciones de la permeabilidad de las membranas, aumento de la
concentración libre y disminución de las actividades hepática y renal
4.1. Alteraciones respiratorias provocadas por fármacos
a) Broncoespasmo. Puede ser provocado por acción directa broncoconstrictora de
los p-bloqueantes (incluidos los cardioselectivos y las gotas oftalmológicas de
timolol cuando se administran a pacientes asmáticos) y de la prostaglandina La
irritación mecánica del cromoglicato y de la /V-acetildsteína puede evitar su
adecuada penetración hasta las vías respiratorias bajas, por lo que es conveniente
administrar previamente un broncodilatador. La broncoconstricción que producen el
AAS y otros AINE se observa en el 25% de los asmáticos: el broncoespasmo
aparece a los 15-30 min, puede ser grave y prolongado, y acompañarse de edema
angioneurótico y urticaria.
b) Reacciones pulmonares. La hidralazina, la procainamida, la fenitoína, las
penicilinas, las sulfamidas y la isoniazida pueden provocar reacdones pulmonares
diversas en el contexto de una afectación sistémica tipo lupus
FACTORES PATOLOGICOS: TRASTORNOS GASTROINTESTINALES
5. Factores que alteran la respuesta a los fármacos
La influencia de los factores que alteran la función gastrointestinal y de las
enfermedades digestivas sobre la absorción de los fármacos es variable, a veces
poco predecible, y con frecuenda clínicamente poco relevante, ya que afecta más a
la velocidad de absorción que a la cantidad absorbida. Las alteraciones en la
velocidad de absorción solo son importantes en la administración de dosis únicas,
así como de dosis múltiples de fármacos, como analgésicos o antibióticos, cuyo
efecto guarda una relación directa con la velocidad y la intensidad de las
concentraciones que se alcanzan, pero tienen poca repercusión sobre la mayoría
de los medicamentos, cuyo efecto depende del nivel estable alcanzado trala
administración de dosis múltiples.
a) Vaciado gástrico. Los vómitos pueden impedir la absorción de cualquier fármaco
administrado por vía oral, pero, a pesar de ser tan obvio, continúan administrándose
los antieméticos por vía oral. La absordón de los fármacos se produce
principalmente en el intestino delgado, incluso de fármacos ácidos como el AAS.
Los alimentos, la existencia de factores patológicos (úlcera gástrica, estenosis
pilórica, migraña, náuseas, infarto de miocardio, parto, traumatismos o dolor) o
iatrogénicos (anticolinérgicos, antidepresivos tricíclicos, narcóticos y sales de
aluminio) que reducen la velocidad del vaciado gástrico disminuyen la velocidad de
absorción de fármacos como el paracetamol, el AAS y preparados con cubierta
entérica.
b) Tránsito intestinal. Un tránsito intestinal prolongado por la acción de fármacos
anticolinérgicos reduce la absorción de fármacos que se metabolizan en la pared
intestinal o en la luz intestinal y aumenta la absorción de fármacos poco solubles,
con cubierta entérica y de liberación lenta. Por el contrario, un tránsito intestinal
demasiado rápido, como el que se produce en una gastroenteritis, reduce la
absorción.
c) pH gástrico. La influencia de las variaciones del pH gástrico son poco
predecibles, ya que influyen de forma simultánea, y a veces en direcciones
opuestas, sobre la velocidad de disolución y el grado de ionización.
d) Alimentos. Los alimentos influyen en la absorción de numerosos fármacos. Su
influencia sobre la velocidad de absorción no suele ser clínicamente relevante, por
lo que se prefiere administrar los medicamentos con las comidas para mejorar el
cumplimiento terapéutico,con la excepción de isoniazida, rifampicina, penicilina,
quinolonas y glibenclamida, que no deben administrarse con los alimentos.
ANEXOS
 BIBLIOGRAFIA

 FARMACOLOGIA BASICA Y CLINICA

EDICION 18 VELAZQUEZ
 FARMACOLOGIA HUMANA 6TA EDICION
JESUS FLORES
 BOLETIN FARMACOTERAPUTICO DE
CASTILLA VOLUMEN XII N°1