P.

Gestión HSE
HSE-F-37
Versión: 02
CERTIFICADO DE AISLAMIENTO
01-03-2018

EMPRESA CONTRATISTA NOMBRE DEL SOLICITANTE UBICACIÓN EXACTA DEL SITIO FECHA DE EXPEDICION
DD MM AAAA

DURACION DEL AISLAMIENTO PERMISOS RELACIONADOS CERTIFICADOS RELACIONADOS

DESDE: HASTA:
DD MM AAAA HH MM DD MM AAAA HH MM

SISTEMA A SER AISLADO RAZON DEL AISLAMIENTO TIPO DE AISLAMIENTO

ELECTRICO OTRO:
PROCESO

AISLAMIENTO DE PROCESO
FIRMAS APROBACION
Aislamiento Desaislamiento para prueba Aislamiento Desaislamiento
Punto Aislamiento Abierto Cerrado Desconectado
Coordinador Coordinador Coordinador Coordinador
Líder Area Lider Area Líder Area Lider Area
Aislamiento Aislamiento Aislamiento Aislamiento

AISLAMIENTO ELECTRICO
FIRMAS APROBACION

Punto Aislamiento Abierto Cerrado Desconectado Aislamiento Desaislamiento para prueba Aislamiento Desaislamiento
Coordinador Coordinador Coordinador Coordinador
Líder Area Lider Area Líder Area Lider Area
Aislamiento Aislamiento Aislamiento Aislamiento

AISLAMIENTO:

FIRMAS APROBACION

Punto Aislamiento Abierto Cerrado Desconectado Aislamiento Desaislamiento para prueba Aislamiento Desaislamiento
Coordinador Coordinador Coordinador Coordinador
Líder Area Lider Area Líder Area Lider Area
Aislamiento Aislamiento Aislamiento Aislamiento

APROBACION DEL CERTIFICADO

He verificado todas las condiciones del aislamiento y doy aprobación para la ejecución del trabajo
Nombre del Firma Líder de
Líder de Area Area

Nombre Firma He verificado todas las condiciones del aislamiento y doy aprobación para la ejecución del trabajo
Coordinador Coordinador
aislamiento aislamiento
Nombre He entendido claramente el alcance y riesgos del aislamiento y lo comunicaré al equipo ejecutor
Firma Ejecutor
Ejecutor del
del trabajo
trabajo

SUSPENSION DEL CERTIFICADO

Suspensión debido a: Actividades a ejecutar para reiniciar labores

FINALIZACION Y CIERRE DEL CERTIFICADO

Declaro que los aislamientos han sido

Firma del Ejecutor del trabajo Recibo el área y equipos en
Firma del Lider del Area
removidos de los sistemas especificados. La condiciones de orden, aseo y
Operación se puede reiniciar en forma segura. operación