Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Algoritmos de Cifuentes en Ginecología y Obstetricia PDF
Algoritmos de Cifuentes en Ginecología y Obstetricia PDF
Los editores y colaboradores presentan temas de actualidad en los cuales los procedim ientos y la dosificación de los medicamentos están tom ados de las
recomendaciones actuales que aparecen en la literatura universal. Por lo tanto, ante los posibles errores humanos o cambios en la medicina, ni los editores ni
los colaboradores ni cualquier otra persona que haya participado en la preparación de esta obra garantiza que la inform ación contenida en ella sea precisa o
com pleta, y tam poco son responsab es de los posibles errores u omisiones de resultados con la inform ación obtenida. Sería recomendable recurrir a otras fuentes
de inform ación para tener certeza de que la misma en este escrito es precisa.
Esto es de particular importancia en relación a los fármacos nuevos o de uso no frecuente. Sería recomendable también consultar a las empresas farmacéuticas
para conseguir información adicional si es necesario.
M i padre siempre trata de estar a la m oda, ya sea con los últim os "jeans de m arca" (p or una época se
vestía con unos jeans Tom m y Hilfilger (m edio boleta), corbatas de diferentes estilos y colores, y en su carro,
¡el ú ltim o g rito de la m oda en lo concerniente a sistemas de sonido!
A rd u o (y cuando d ig o arduo es casi su religión) am ante del D eportivo Cali (y creo que uno de los p o q u i
tos que aún van al Pascual G uerrero to do s los dom ingos). M i padre me cuenta que cuando él era residente
y estaba de tu rn o un d o m in g o , (ju nto a otros com pañeros que o m ito sus nom bres ya que la mayoría son
o fu e ro n ta m b ién nuestros profesores) se "v o la b a n " del HUV y se iban a ver ju g a r al Cali (y cabe recordar
que en ese tie m p o no existían bípers o celulares). En el estadio, siempre se comía po r lo m enos dos paletas,
y de vez en cuando su dedo de queso.
Com o puedes im aginarte
po r su in co n fu n d ib le figura, es
"a m a n te a la cu ch a ra ". El prozac
I
de mi padre es una dosis regu
lar de sancocho de gallina, pan-
d e bo no , fritan ga , recalentado o
cualquiera de nuestros a u tó c to
nos platos... eso sí, para c o n tro
lar las calorías, siempre pide una
gaseosa dietética.
Pero claro que no podía fa l
ta r el heladito, m anjar blanco o
postre de natas, y co m o él dice:
"p ara bajar la c o m id ita ".
A lg o que creo m uy pocas per
sonas saben de mi padre es que
él no solo es asiduo am a n te del
fú tb o l, sino fu e (y según él) un
crack en sus mejores épocas... yo
me crié con ese cu en to y sus g lo
riosas ¡tardes de fú tb o l en el es
ta d io m o n u m e n ta l de El C errito! Procesión en El Cerrito durante el bachillerato.
ALGORITMOS DE CIFUENTES EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
\
%
% mi madre, mi he rm a no y yo estábamos cargando las m ale
tas (maletas para un mes de vacaciones con to do s los rega
os para mi herm ana, incluyendo m anjar blanco, deditos de
En las calles de Palmira con mi hermano Emiro.
queso, pandebonos y, que no se me olvide, una b e n d ita hamaca que iba en mi maleta) y mi padre m uy
cam pante cam in an do po r el a e ro pu erto de M iam i con sus "m a n o s libres" porque él tenía que encargarse
de la logística del viaje. Llegamos rendidos (todos m enos mi padre) al te rm in al para la conexión a Los Á n ge -
es cuando notam os que había varias personas en el m o strad or hablando con personal de la aerolínea. Por
o que podíam os notar, era algo posiblem ente concerniente a nuestro vuelo. M i padre m uy cam pante me
mira y me dice "m ijo , vaya a ver qué es lo que están h a b la n d o "; yo, cansado y con ham bre respondí " y
po r que no vas vos que sos e m anos libres" encargado de la logística m ientras yo voy a conseguir algo
de c o m e r". me tiró una de esas miradas con las cuales pasa revista en el hospital y se dirigió a donde
estaba el g ru p o de gente. Yo fu i y com pré pizza y coca-cola para todos. C u an do llegué, miré al g ru p o de
gente y ahí estaba mi padre, oyendo m uy a te n to lo que to do s hablaban. Pasaron varios m inu tos y veo a
mi padre acercarse, lo miré y p reg un té "p a d re , ¿y qué pasó con nuestro vuelo a Los A n geles?" a o cua
el Dr. Rodrigo "m a n o s libres" C ifuentes respondió " n o m ijo, no les e n te nd í porque to do s están hablando
en inglés" y hasta ahí le llegó el reinado de "m a n o s libres" a mi padre.
-Tengo varias historias co m o esa, Pablo.
C o m o te dije, me pasaría años hablando y narrando historias de mi padre. M e parece genial este proyec
to. Te estoy enviando unas fo to s que me encontré en el baúl de los recuerdos. Espero que esto te ayude
con tu libro. Y si te puedo ayudar en otra cuestión, solo déjam e saber. C u án do y có m o va a ser el lanza
m ie n to del libro. Es un poco difícil, pero me gustaría estar presente ese día, si es posible.
Un abrazo.
ALGORITMOS DE CIFUENTES EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
A n te to d o me enorgullece y de a n te m a n o le
doy infinitas gracias po r tan m erecido h o m e
naje, hay muchas anécdotas familiares y com o
padre ejem plar que siempre fue, una de ellas
es que en casi todas las reuniones fam iliares se
queda d o rm id o al final y después de fu m a r su
tabaco Cohiba, siempre canta a su mujer, mi
m adre la canción de Vicente Fernández, uno
de sus cantantes preferidos. M u je res divinas: es
hincha a m uerte de su D eportivo Cali, am a a su
mueblo natal El Cerrito, le gusta to m a r W hisky
Buchanans y co m o padre siempre me enseñó a
luchar y conseguir las metas po r m uy difíciles
que fueran.
Jugó fú tb o l y perte ne ció en sus años de ju
ve n tu d a la escuela del C e rrito , le gusta ir a
to ro s (es otra de sus pasiones aparte del f ú t
bol y p o r supuesto de la M edicina)... espero
que te haya ayud ad o un poco... de nuevo mi
gracias...
M i padre es una persona ejemplar, ta n to profesional co m o ser hum ano; le ha dedicado su vida a su car
rera y a su fam ilia. C o m o recuerdo de mi niñez te n g o im ágenes de mi padre, mi m adre y mis herm anitos,
siempre hem os sido unidos.
Detrás de cada uno de sus innum erables éxitos co m o padre y m édico está una gran mujer, mi madre. Y
esto es m uy real: mi padre e n co n tró la m ejor com pañera para fo rm a r esta fam ilia.
C u an do estaba en la universidad recuerdo sus revistas, sus enseñanzas y ayudas quirúrgicas.
Es un arduo hincha del D eportivo Cali, recuerdo que me llevaba a ver los partidos y después a com er he-
ados, mi papá A M A el sancocho, el postre de natas y to m a r una gaseosa dietética, para cuidar la línea...
Lo adoro porque él ha sido el corazón de mi vida y siempre nos ha apoyado de fo rm a incondicional.
ALGORITMOS DE CIFUENTES EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
Su fam ilia está co n fo rm a d a po r su esposa Betty Suzuko Teshima, y sus tres hijos: Paula, M édica especial
izada en m edicina familiar, vive en Los Ángeles; Rodrigo C ifuentes junior. G inecólogo especializado en
cirugía robótica, vive en C alifornia, y Jaime Andrés (Pocho), A d m in is tra d o r de negocios, vive en Las Vegas.
Adem ás, Glenn, Cynthia y sus nietos Joshua y Arianna.
Entre los m uchos sueños del maestro C ifuentes nos m enciona el haber asistido al M u nd ia l de fú tb o l en
África: "Eso es co m o recorrer el m u n d o en pocas cuadras" — dice m ientras nos narra la final, y de n tro de
sus sueños po r cum plir: "Tener m uchos n ieto s" (hasta ahora van dos y quiero m uchos más).
Hace poco nos co n tó sobre sus preferencias: En el fú tb o l, el e q uipo de sus am ores "D e p o rtiv o Cali y el
Barcelona de M essi", en la com ida: pollo en su ju g o (plato único y au té n tico del m u nicipio de Rozo), so-
ALGORITMOS DE CIFUENTES EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
bre los viajes: "D o n d e se encuentre la fam la po rque e resto es in d ife re n te ", en la música: Daniel Santos
d e n tro de sus actividades lúdicas: la cofradía del bolero (en El Cerrito).
M uchas frases de fo rm a aguda y m uy acertada nos ha dejado (destaco estas dos que viví cuando era su
residente de segundo y tercer año):
Este fu e un llam ado de atención a los residentes en m arzo del año 20 0 2 , luego de haber estado en una
fiesta de integración: "Si así co m o beben leyeran, esto sería un paraíso".
En una discusión acalorada en el Congreso Nacional de Perinatología en M ede ín: "Después de la an-
te rio r exposición sobre inducción program ada del tra ba jo de parto me doy cuenta de que es m ejor hacer
to d o lo c o n tra rio ".
Primera parte:
Embarazo normal y algunas alteraciones
Fisiología y
crecimiento fetal
^ss: Semanas de gestación VPP: Fecha probable de p arto ^ Lanugo: V ello corporal m uy fin o generado por la ausencia de te jid o adiposo.
FISIOLOGÍA Y CRECIMIENTO F E T A L /I
ALGORITMOS DE CIFUENTES EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
[F IS IO LO G ÍA Y CRECIMIENTO FETAL
FISIOLOGÍA Y CRECIMIENTO F E T A L /I
ALGORITMOS DE CIFUENTES EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
Sincitioblasto
Concentración de solutos
í
Sangre fetal: Flujo sanguíneo en unidad útero-placentaria al final
Flujo sanguíneo m aterno a través vello sid ad es coriónicas del embarazo = 7 0 0 -9 0 0 m l/m in
del espacio intervelloso
Área de intercambio
Peso molecular
Flujo sanguíneo fetal a través del
espacio intervelloso
o ,:
8 m l/m in/kg de peso fetal. Saturación
promedio 55-75% . PO y : 30-35
2
mmHg.
D ifusión pasiva-sim ple Sustancias s 500 daltons CO2:
PCO : 48 mmHg en arteria umbilical
2
E lectrolitos
Sustancias s 500 daltons no atraviesan la
V y
A ctiva placenta, excepto: in m u n o g lo b u lin as por
receptores específicos
Lecturas recomendadas
C un ningham F Gary, N orm an F G ant, Kenneth J Leveno, e t al. Hassinki SG. Placental Leptin: an im p o rta n t new g ro w th fa c to r in
W illiam s O bstetrics. 21st Edition. Me G raw -H ill 2001. intrauterine and neonatal developm ent. Pediatrics 1997; 100.
Bessho I Effects o f respiratory acidosis on body m ovem ents H o llin g h w o rth SA. Rebound increase in fe ta l breathing m o
in fe ta l lam b. A cta O btetrica e t G inecológica Scandinavica m ents a fte r 24 h o u r PGE2 infusion. Journal o f A p pleid physi
1997; 76: 200-4. o lo gy 1996; 80: 166-75.
Cai Z. Ischemia alters N itric O xide synthase expression activity in Ikeda X M arata Y, C ifuentes P Physiologic and histologic cha ng
fe ta l rat brains. Brain research 1998; 109: 265-9. es in near term fetal lam ps exposed to asphyxia by partial u m
D ekow ski S. S urfactant replacem ent therapy. Pediatrics C linic o f bilical cord occlusion. A m o bste t Gynecol 1998; 78: 24-32.
N orth A m erica 1998; 45: 265-9. Kasari TR. Physiologic m echanism s o f a da p ta tio n in th e fetal at
EW Geresik, Kashim ata. Epiderm al G ro w th Factor system regu birth . Veterinary Clinics o f N orth Am erica 1994; 10.
lates expression o f A lph a 6 in ta grin subunit. D evelopm ental Luo J. G ro w th fa c to r m ediated neural p ro life ra tio n : Target o f
Dynamics 1997; 208: 149-61. e tha n ol toxicity. Brain Research review 1998; 27.
G ardner CS. G lu ta th io n e is present in reproductive tra c t secre M evorach RA. Fetal lo w e r urinary tra c t physiology: in vivo stu d
tions. Biology o f re production 1998; 59: 431-6. ies. Advances in experim ental m edicine and b io log y 1995;
Gressens P. VIP Archives de Pédiatrie 1998; 5: 654-60. 385: 85-91.
G uerri C .N euronatom ical m echanism involved in CNS dysfunc Neilini L. The use o f inhaled N itric Oxide. Pediatrics Clinics o f
tio n induced by prenatal alcohol exposure. A lcoholism , clin i N orth A m erica 1998; 45: 531-48.
cal and experim ental research 1998; 22: 304-12. O 'D ell SD. IGF II. In te rna tio n al jo u rn a l o f biochem istry and Cell
Hearding R. Regulation o f lung expansion and lung g ro w th be Biology 1998; 30: 767-71.
fo re birth . Journal o f A p p lie d Physiology 1996; 81: 209-24. Roberson B. S urfactant therapy in ARDS. Archives fo r C hest Dis
Halliday HL. Synteticor natural surfactants. A cta Pediatrica 1997; ease 1998; 53: 64-69.
86: 233-7.
FISIOLOGÍA Y CRECIMIENTO F E T A L /I
Endocrinología
del embarazo y del parto
ENDOCRINOLOGÍA DEL EMBARAZO Y DEL PARTO
Sistem a
Trabajo sim biótico
V end ocrin o
^ Incompleto, inicia en la ^
10° semana de la gestación.
Fetal
Requiere participación
\ placentaria y
Madre
Feto
Placenta
1. H orm onas esteroideas
Sistem as h o rm o n a le s ^
l ^ u r a n t e el e m b a r a z ^
Participan en:
Unidad Inicio, m antenim iento del
2. H orm onas pep tíd icas embarazo.
l^ a te r n o -fe to p la c e n t^
Maduración (Diferenciación y
crecimiento fetal).
V i n i c i o del trabajo de p a r t o ^ ^
finales J
Cortisol
I
Estriol
I
Progesterona Testosterona Es producto intermedio
I
Deficientes en enzima
Feto
V
3 hidroxiesteroide dehidrogenasa {3 HSD)
Esteroidogénesis fetal: Colesterol - Pregnelona - 1 7 OH
Pregnelona - DHEA* y
/^ Im p lic a incapacidad para
sintetizar progesterona,
cortisol, estradiol
esteroidogénica
específica
Deficiencia de 17 hidroxilasa y 17-20 desmolasa. /^ Im p lic a incapacidad para
Placenta sintetizar cortisol, DHEA,*
Síntesis: Colesterol - Pregnelona - Progesterona
estradiol
P lacenta Feto
f P rogesterona»
C o m p onentes de la En adrenal fetal, \
^ Progesterona ^ 17 OH progesterona
U nidad fe to -p la c e n ta ria J Circulación fetal conversión a
placentaria 11 d e o xicortisol»
cortisol V cortisol
í
/ ^ c i ó n en co n ju n to N Aromatasa exclusiva Adrenal fetal rica en hidroxilasas
com plementando las placenta (1 7 Q H -1 6 0H)
deficiencias
i
Progesterona
Conversión:
í
Hidroxilación DHEA* en el carbono 1 6 , ^
16 Androstenediona por aromatasa convierte 16 DH-DHEA* y
i \ placentaria, en 16 estrona y
Estriol
i ^
í
Conversión: 16 estrona, '
Feto posee:
Sulfoquinasas que inactivan
Cortisol por 17 keto-reductasa en estriol
esteroides circulantes
Los esferoides sulfatados pierden actividad biológica, no inten/ención en el desarrollo y crecimiento fetal
Síntesís Placenta
o
I Precursor colesterol m aterno y fetal
LU Estímulo síntesis por HCG* del sincitiotroíoblasto
O
cc
Biosíntesis a partir de pre g n e lo n a » progesterona {acción 3 HSD*) J
Q_
''
i
G onadotrofina coriónica ^
►Hormona coriónica del crecim iento (CGH)
►Hormona estim ulante de la corteza adrenal (ACTH)
humana (HCG) ►Oxitocina, relaxina
Positiva: GnRH*
Regulación Placentaria, insulina, Ag II,* dinorfina
Conversión del cuerpo lúteo menstrual, en cuerpo lúteo del
Negativa: Somatostatina
embarazo. Estimula producción de progesterona y relaxina
Regula la producción de DHEA* por adrenal fetal
Estímulo temprano de células testiculares para la producción de
Efectos
testosterona (Diferenciación sexual)
Estímulo captación de yodo en la tiroides fetal
Adicionalm ente se postula: Inmunosupresión materna
Acción indirecta en núcleos hipotalámicos, que Autorregulación de los esteroides placentarios
definen conducta sexual en la pubertad Diferenciación del citotrofoblasto a sincitiotrofoblasto
Estímulo suprarrenal fetal para síntesis de DHEA*
en las primeras 20 semanas de gestación
PM : Peso m olecular * GnRH: Horm ona liberadora de g o n a d o tro fin a * A g II: A n gioten sina II * DHEA: D ehidroxiandrostenediona
2. HO R M O N AS PEPTÍDICAS
T
Lactógeno placentario (HPL)
Positiva: GnRH*
Placentaria, insulina, Ag II,’
Regulación
dinorfina
Negativa: Somatostatina
2. HORMONAS PEPTÍDICAS
Prolactina (PRL)
Osmorregualción
Lactogénicos {Desarrollo sistema alveolar)
Efectos
Iviodulación otras hormonas: Control de secreción de HCG y estrógenos por la unidad
. fe to -placen taria, y cortisol en el pulm ón fetal para la producción de surfactante.
La concentración de hormona de
C Hormona coriónica d e f crecimiento (GH) es alta
Segundo trim estre es reemplazada por CGH
crecimiento (CGH) durante vida fetal
^ CGH aumenta progresivamente hasta el parto.
Primer trim estre se incrementa
en la circulación materna
Producción en:
Placenta
Madre (Elevación últim o trimestre)
Feto
Péptido 9 aminoácidos
Niveles durante embarazo previos al parto,
Oxitocina Secretado neurohipófisis.
se encuentran en rango de no embarazo /
V E stím ulo directo contracciones u t e r in a ^
'P ro d u c id a por el cuerpo lúteo del embarazo Estimula reblandecimiento del cérvix y la
Relaxina
^ Producida por la placenta al térm ino / separación de la sínfisis púbica ,
I
Se ha propuesto:
Estradiol:
DHEA-S: Dehidroxiandrostenediona
Berdusco ET, H am m ond GL, Jacobs RA, Grolla A, A kagi K, Lan- N orm an RJ, M cLoughlin JW, B orthw ich G M , Yohkaichiya T, M a t
glois D. G lucocorticoids induce increase in plasma corticoste- th e w s CD, M acLennan AH, e t al. Inhibin and relaxin concen
ro id -b in d in g g lo b u lin levels in fe ta l sheep is associated w ith tra tio n in early singleton. M u ltip le , and fa ilin g pregnancy:
increased biosynthesis and alterations in glycosylation. Endo relationship to g o n a d o tro p in and steroids profiles. Fertile
crin o lo g y 1993; 132: 2001. S teril1993; 59: 130.
D aw ood MY, W ang CF, G upta R, Fuchs F. Fetal c o n trib u tio n to Pepe GJ, W addell BJ, A lb re ch t ED. A ctiva tio n o f th e baboon fetal
oxytocin in hum an la b o r O bstet Gynecol 1978; 52: 205 hyp otha la m ic-p ituitary-ad re na co rtica l axis a t m idgestation by
H inko A , S o lo ff MS. Up regulation o f th e oxytocin receptor in estrogen induced changes in placental corticosteroids m e
ra b b it a m n io n by adenosine 3', 5 'm o no prh osp ha te . Endocri tabolism . Endocrinology 1990; 127: 3117.
n olog y 1993; 132: 126. Petraglia F, Voipe A, Genazzani AR. N euroendocrinology o f th e
Lefebvre DL, Lariviere R, Zingg HH. Rat am nion: a novel site o f hum an placenta. Front N euroendocrinol 1990; 1 1: 6 .
oxytocin prod uction . Boil Reprod 1993; 48: 632. Scrocchi LA, Orava M , Sm ith CL, Han VK, H am m ond GL. Spa
M ersol-Barg M S ,M iller KF, Choi C M . Inhibin suppress hum an tia l and te m p o ra l d istrib u tio n o f th e corticosteroids b inding
cho rio n ic g o n a d o tro p in secretion in te rm , b u t n o t firs t trim e s g lo b u lin and its m essenger ribonucleic acid in em bryonic and
te r placenta. J Clin Endocrinol M etab 1990; 71: 1294. fe ta l mice. Endocrinology 1993; 132: 903.
Myers DA, Myers TR, G rober MS, N athanielsz PW. Levels o f cor- S tew art DR, S to u ffe r R, O verstreet JW, Hendrickx A , Lasley BL.
tic o tro p h in releasing horm one m essenger ribonucleic acid M easurem ent o f periim placental relaxin co n ce n tratio n in th e
(m RNA) in th e hypothalam ic paraventricular nucleus and pro- m acaque using a h om olog ou s assay. Endocrinology 1993;
p io m e la no co rtin mRNA in th e a n te rio r p itu ita ry d u rin g late 132: 5.
gestation in fetal sheep. Endocrinology 1993; 132: 2109. Yen SS. Endocrinology o f pregnancy. En M aternal Fetal M e d i
cine. Creasy RF, Resnik R eds. W B Saunders Co. 1994.
Lecturas recomendadas
ACO G technical b ulletin. N um b er 205: Preconceptional care. Int Kuller JA, Laifer 5A. Preconceptional counselling and interven
J Gynaecol O bstet 1995; 50: 201-7. tio n . Arch Intern M ed 1994; 154: 2 2 7 3 -8 0 . Lum ley J, W atson
A g u ila r NY, B uitrago CA. El control prenatal. En C ifuentes R, L, W atson M , Bow er C. S uplem entación periconcepcional con
Lom anto A . Texto de O bstetricia y ginecología. 1® edición; fo la to y/o m ultivita m in as para la prevención de los defectos
C olom bia. D istribuna Editorial M édica 2004. p. 44-49. del tu b o neural (Revisión Cochrane traducida). En: The Co
A g u ila r NY. Náusea y v ó m ito en el em barazo: intervenciones. En chrane Library, Issue 4, 2 0 0 3 . Chichester, UK: John W ile y &
C ifuentes R. G inecología y obstetricia basadas en las eviden Sons, Ltd.
cias. edición, C olom bia: D istribuna Editorial M édica 2002. M andel SJ. H ypothyroidism and chronic a u to im m u n e th yro id itis
p. 61-66. in th e p reg na nt state: m aternal aspects. Best Pract Res Clin
A llaire AD, C efalo RC. Preconceptional health care m odel. Eur J Endocr M e ta b 2 0 0 4 ; 18: 2 13 -24 .
Gynecol Repod Biol 1998; 78: 163-8. M etsm an JH. H yperthyroidism in pregnancy. Best Pract Res Clin
Bobo JK. C onsum o de tabaco, problem as con las bebidas alco Endocr M e ta b 2 0 0 4 ; 18: 2 67 -88 .
hólicas y alcoholism o. Clin O bst G ynecol 2 0 0 2 ; 45: 1119-30. M oos M K. Preconceptional health p ro m o tio n : progress in chang
C un n in gh am FG, G ant NF, Leveno KJ. A sesoram iento precon- ing a prevention paradigm . J Perinat N eonatal Nurs 200 4;18 :
cepcional. En W illiam s O bstetrics; 21 ed. Editorial M édica 2-13.
Panamericana S.A. 2002. p. 174-87. Pennell PB. Pregnancy in w o m e n w h o have epilepsy. Neurol d in
De W eeds S, van der Bij AK, C ik o t RJ. Preconception care: a 20 0 4 ; 22: 799-820.
screening to o l fo r health assessment and dete ctio n. Prev M ed P lunkett KS, Simpson JL C onducta general en asesoría genética.
2002; 34: 505-11. O bst G ynecol Clin N orth A m 2002; 29: 277-88.
G reer lA. Prevention o f venous th ro m b o e m b o lism in pregnancy. Saillenfait A M , Robert E. O ccupational exposure to organic sol
Best Pract Res Clin H aem at 2 0 0 3 ; 16: 2 61 -27 8. vents and pregnancy. Review o f c u rre n t e pide m iolog ic k n o w l
G riffith J, C onw ay DL. Care o f diabetes in pregnancy. O bstet edge. Rev Epidem iol Sante Publique 2 0 0 0 ; 48: 374-88.
Gynecol Clin N orth A m 2 0 0 4 ; 31: 243-56. Tran ND, H unter SK, Y a nko w itz J. Oral hypoglycem ic agents in
pregnancy. O bstet Gynecol Surv 2004; 59: 4 5 6 -63 .
Embarazo
en adolescentes
Realidad que varía de acuerdo a los contextos 35% de las jóvenes tienen su primer hijo
EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA socioeconómicos y culturales
< antes de los 20 años
J
Inform ación y acceso a servicios ' Los recién nacidos de mujeres entre 1 5 y 19
77% de estos embarazos no son deseados
de planificación fam iliar , años tienen 29% de m ayor m ortalidad
;0
'3
c
O)
>O)
EMBARAZO EN ADOLESCENTES / 4
ALGORITMOS DE CIFUENTES EN GINECOLOGÍAYOBSTETRICIA
EMBARAZO EN ADOLESCENTES / 4
ALGORITMOS DE CIFUENTES EN GINECOLOGÍAYOBSTETRICIA
CONTROL PRENATAL
/ \
A n tec ed en tes
V J
Vacunación /l.M e n a r c a ^ ( Gravidez, abortos, cesáreas,\ Tuberculosis, diabetes, Diabetes, cardiopatías, epi
antiteténica j 2. Sexarca partos prematuros, hijos hipertensión, cardiopatías, lepsia. discrasias sanguíneas,
3. Número de compañeros sexuales viables, complicaciones infección urinaria, anemia, anomalías congénitas,
4. Infección de transmisión sexual neonatales y de la \c ir u g ía s , traumas, alergias \^iper¡rtensión. tuberculosis
5. Ciclos gestación, peso menor
6. Citologías de 2.500 gramos )
V 7. Planificación fam iliar i
ASPECTOS NUTRICIONALES
Las adolescentes lim itan severamente La media total de los requerimientos Las necesidades varían de acuerdo a la
su ingestión de alim entos para estar energéticos estimada para las edad del adolescente, el peso anterior
delgadas, esto es un riesgo para la adolescentes oscila entre las 2.200 al embarazo, la cantidad y composición
adolescente embarazada y 2.400 kcal/día del aum ento de peso, la etapa de
gestación y el grado de actividad
EMBARAZO EN ADOLESCENTES / 4
VITAMINAS
J
Utilidad Se han señalado valores bajos de esta vitam ina en
Prevención de: relación con la preeclampsia y la ruptura prematura
Bajo peso al nacer de membrana
Deficiente maduración del sistema nervioso central
Restricción de crecim iento intrauterino
Síndrome anémico Vitam ina A
y O e fe c to s del tubo neural
Utilidad
í
Vitam ina B
Desarrollo de:
í
Utilidad
Sistema visual, respiratorio,
cardíaco y genitourinario
Prevención de:
Síndrome depresivo
Vitam ina D
EMBARAZO EN ADOLESCENTES / 4
ALGORITMOS DE CIFUENTE5 EN GINECOLOGÍAYOBSTETRICIA
Valorar la interacción madre e hijo Se debe recomendar el uso de anticon El que la joven se reintegre a la e s c u e la
Educación en la crianza del niño ceptivos en condiciones ideales o a un trabajo depende de la ayuda que
y planificación fam iliar Enfatizar en el uso de un método de reciba de la fam ilia, de su pareja y del
manera uniform e y continua . sector educativo
/ Ü n a im portante medida para r e d u c i r ^ Las causas de m orbilidad en la El postparto es una oportunidad para
número de víctimas de la m orbilidad adolescencia revelan la complejidad de brindar educación sexual y el manejo
y la m ortalidad causados por los las necesidades de salud en esta etapa del recién nacido; debe incluirse al
embarazos no planeados consiste en crucial del desarrollo \M dre en la inform ación y comunicación
evitar el embarazo antes de los 18
años y reducir la incidencia del aborto
clandestino
Lecturas recomendadas
A rseneault, L. C annon, M . P oulton, R. C annabis use in adoles O rdóñez A , Ramírez L, Rivera M , V illabón, M. Efecto de un pro
cence and risl< fo r a d u lt Psycosis: Longitudinal prospective to c o lo de intervención de enferm ería para el fo rta le cim ie n to
study. Rev BMJ 2002; 325: 1212-1213. de la autoestim a en los gestantes adolescentes del centro
Boletín latinoam ericano "A d o le sce n cia ". h ttp ://w w w .a d o le c . Cer-M ujer. Trabajo de grad o para o p ta r el titu lo de especialis
o rg.n n x/litcien/boletin/index.htm tas en m a te rn o perinatal. Univalle, Cali 1996.
C herlin AJ, e t al. Longitudinal studies o f effects o f divorce on Selhub J. Folate b inding proteins. En N u trie n t Regulation d uring
children in G reat Britain and th e U nited States. Science 1991; pregnancy, lactation, and In fa n t g ro w th , plenum press. N ew
252: 1386-1389. York 1994. p. 141-149.
Dansky IV, R osenblatt DA, A n de rm a n n E. M echanism o f te ra to - S hrim pton R, Gross R, Young M . Zinc deficiency: W h a t are th e
genesis. Folic A cid and A n tie p ile p tic Tyerapy. N eurology 1992; m ost app rop ria te interventions? Rev BMJ 2 00 5; 330: 3 47-
42: 32. 349.
M ontes V M . Asistencia as Adolescentes Grávidas: Um Desafío S m ith, GCS. Life-table analysis o f th e risk o f perinatal death at
A m oro so a Enferm agen. Tesis de d o cto ra d o em filosofía de te rm and post term in singleton pregnancies. A m J O bstet
Enferm agem . Universidad Federal de Santa C atarina. Flori- G ynecol 2 0 0 1 ; 184: 4 89 -73 8.
anópolis 1997. Sm ith G, Pell J. Teenage pregnancy and risk o f adverse perinatal
OPS. El tabaquism o en la región de las Am éricas: Un análisis outcom es associated w ith firs t and second births: p o p u la tio n
e p id e m io ló g ico del consum o. D ocum ento elaborado p or el based retrospective c o h o rt study. BMJ 2 0 0 1 ; 323: 476.
Programa de prevención y control de tabaquism o. División de S tanton, M Leukefeld C, Logan TK, Zim m erm an R, Lynam D,
Prom oción y Protección de la Salud 2000. Lilich R. Risky sex behavior and substance use am ong young
OPS/OMS, CDC. Reducción de la m orbilidad y m ortalidad m a adults. Health Soc W o rk 1999; 24: 147-154.
terna en las Am éricas: guía para la vigilancia epidem iológica
de la m uerte m aterna. A tla n ta 1992. p. 1-5.
EMBARAZO EN ADOLESCENTES / 4
Vigilancia fetal
intraparto
VIG ILANCIA FETAL INTRAPARTO / 5
CONTRACTIBIL IDAD UTERINA
In fo rm a acerca de:
Instrumento: Tocodinamómetro • Tono (en mmHg)
• Intensidad {en mmHg)
• Frecuencia actividad uterina {en 10 minutos)
• Actividad uterina (frecuencia x intensidad,
expresada en unidades de Montevideo)
D esventajas
O bjetivo;
M edir la relación de la ond aT del electrocardiograma
fetal con la del complejo QRS
Tipo I
Normal Anorm al > 0,25
Onda bifásica pero el trazado siempre
¿ 0 ,2 5 1 causa: Hipoxía fetal
está por encima de la línea de base
Tipo II
Onda T aumenta la am plitud
El valle que une las dos ondas
bifásicas permanece por debajo de la
línea media
Lecturas recomendadas
A m e rW a h lin I, BordahI P, EikelandT, Hellsten C, Noren H, Sornes Perkin RP Requiem fo r a heabyw eight: th e dem ise o f scalp blood
T, Rosen KG. ST analysis o f th e fe ta l electrocardiogram during pH sam pling. J M a te rn Fetal M ed 1997; 6: 298-300.
labour: N ordic observational m u ltice n te r study. J M atern Fetal Roztocil A, M iklica J, Kucera M , V entruba P C on tinu ou s m o n i
N eonatal M ed 2 0 0 2 ; 12: 260-6. to rin g o f fetal oxygen saturation (FSp02) using in tra p a rtu m
Beard RW, M orris ED, C layton SG. pH o f fe ta l capillary blo od as fe ta l pulse o xim e try (IFPO) in th e diagnosis o f acute fe ta l hy
an in d ica to r o f th e c o n d itio n o f th e fetus. J O bstet Gynecol Br poxia. Ceska G ynekil 2 00 0; 65: 2 24 -23 0.
C o m m o n w 1997; 74: 812. Sabdnure HF, D e m o tt RK. A u scu lta tio n o f th e fe ta l heart pres
D om inguez R Reig M , M in gu ez J, M o n le ón J. El e q u ilib rio ácido- ents advantages over electronic m o n ito rin g . W is M ed J 1995;
base fetal in tra p a rto , ¿es una prueba de actualidad? Revisión 94: 664-3.
del problem a. Cieñe G inecol 2000; 6: 263-270. Stephen B.T. Neilson J.P Fetal surveillance: th e role o f fe ta l scalp
Doyie PM, O 'Brien S, W ickram asinghe YA. Near infrared spec blo od sam pling. A m J O bstet Gynecol 1985; 153: 7 1 7 -72 0.
troscopy used to observe changes in fe ta l cerebral haem o- Thacker SB, Stroup D, C hang M . M o n ito re o electrónico c o n tin u o
dynam ics d u rin g labour. J Perinat M ed 1994; 22: 2 65 -26 8. de la frecuencia cardíaca fe ta l d ura nte el tra ba jo de parto.
Fraser W D , e t al. A m n io to m y fo r sho rte ning spontaneous la The C ochrane Library 2004. Issue 4.
bour. The C ochrane library 1999. Issue 1. W estgren M , Kruger K, EK S, G urnevald C, K y col. Lactate com
K u hn ert M , S chm idt S. In tra pa rtu m m anagem ent o f no reassur pared w ith pH analysis a t fe ta l scalp b lood sam pling: a pro
ing fe ta l heart rate patterns: A random ized con tro lle d trial spective random ized s tu d y Br J O bstet G ynecol 1998; 105:
o f fe ta l pulse oxim etry. A m erican jo u rn a l o f O bstetrics and 29-33.
G ynecology 2 0 0 4 ; 191: 1989-95.
Lov^ JA, V icto ry R, Derrick EJ. predictive value o f electronic fetal
m o n ito rin g fo r in tra p a rtu m fe ta l asphyxia w ith m etabolic aci
dosis. O bstet G ynecol 1999; 93: 285-91.
Puerperio normal y
patológico
ALGORITMOS DE CIFUENTES EN GINECOLOGÍAYOBSTETRICIA
Sistema urinario
En las primeras semanas contiene lactosa y en
m enor cantidad albúmina
Loquios
Restos de caduca
Olor normal sim ilar al esperma
Fetidez: proceso infeccioso
Sangre del sitio de
cc inserción placentario
O
z
P u erp erio p ro p ia m e n te Exudados de heridas
o Loquios Com posición
cc dicho cervicales y vaginales
LU
Q_
cc
Grumos de vérnix
caseoso, lanugo
Varía de acuerdo a los días del puerperio:
r - 3 ° día: Sanguinolentos
Productos de secreción
3“ y 4° día: Restos de mucosa y exudados
y descamación cervical
(serosanguinolentos)
y vaginal
T día en adelante: Serosos
El estrógeno y la progesterona
impiden la lactancia frenando
Al expulsarse la placenta hay; la secreción de prolactina en
1. D ep rivació n d e estrógen os y la hipófisis y un efecto local en
p ro g estero n a la mama
2. Liberación de p ro lactin a
cc
o
z
P u erp erio -------- w Secreción
o
cc p ro p ia m e n te dicho láctea La prolactina es la prom otora
LU
Q_ específica de la lactancia
cc
Lactogénesis por acción de la hormona Está inhibida durante el
lactotropa del lóbulo anterior de la embarazo por el estrógeno y la
En la lactancia 1/3 del hipófisis; Prolactina _________progesterona_________
volumen de la mama
es secreción y almace
nam iento de leche Después del parto se secreta
bruscamente y actúa en las glán
dulas mamarias
H o rm on as coadyuvantes;
A C T H *, s o m a to tro fin a , corticoides
cc
O Pezón invertido
z
P u erp erio -------- w Secreción
o
QC p ro p ia m e n te dicho láctea
LU Obstrucción de
Q_ Originan: Mastitis
cc canalículos mamarios
Compromiso de Lacto
Enfermedades alta
génesis, se debe suprimir
mente contagiosas
la lactancia con drogas y
medios físicos
M edios físicos: Estrógenos
Vendaje de las mamas
y uso de hielo local J Bromocriptina
<
u
LU
z Las pacientes con Pueden agravarse las Factores cardíacos
o Cardíacas
cardiopatías reumáticas: primeras 24 horas por: y extracardíacos
u
<
u
o
u
Multíparas
Edad avanzada
Eclampsia
LU
Z Reposo absoluto en cama
O
u
s
u Inmovilización de la
1— Tratamiento articulación del pubis con faja
QC
< ajustada a la cadera
<
LU
Q
Analgésicos o infiltración
z
■ g local con xilocaína
LU
Fractura de la articu lació n
sacrocoxígea
A lam ia V Jr, M eyer BA. Peripartum hem orrhage. O bstet Gynecol G ilstrap LC. 3rd, Ramin SM. Postpartum H em orrhage. Clin O b
Clin N orth A m 1999; 26: 385-98. stet G ynecol 1994; 37: 824-30.
Bacheller CD, Bernstein JM. U rinary tra c t infections. M ed Clin K aufm aun R, Foxman B. M astitis am ong lactating w o m a n : Ocur-
N orth A m 1 9 9 7 ;8 1 :7 1 9 -3 0 . rence and risk factors. Soc Sci M ed 1991; 33: 701-5.
Bhiraleus, R oongpisuthipong A . Tratam iento de la infección pu Lev Toaff AS, Baka JJ, Toaff ME. D iagnostic im aging in puerperal
erperal. J M ed A ssocT hai 1991; 74: 162-4. m orbidity. O bstet Gynecol 1991; 78: 50-55.
C hailsilw atana P, R oongpsisuthipong A. O rganism os causantes Sherm an D. Lurie S, Frenkel E. C haracteristics o f norm al lochia.
de infección puerperal. J M ed Asoc Thai 1991; 74: 159-61. A m J Perinatol 1999; 16: 399-402.
C om bs CA, M u rp h y EL, Laron RK Jr. Factor associate w ith post S tow e ZN, N em e roff CB. W o m e n a t risk fo r p ostp artu m onset
p artum hem orrhage w ith vaginal birth . O bstet Gynecol 1991; m ajor depression. A m J O bstet G ynecol 1995; 173: 639-45.
77(1): 69-76. Veille JV, Zacaro D. Peripartum cardiom yopathy. Sum m ary o f an
C uningham FG, M cD onald PC. G ant NF W illiam s Obstetrics. in te rna tion al survey on p erip a rtum cardiom yopathy. A m J O b
2 0th ed. M c G ra w Hill 1997. stet G ynecol 1999; 181: 315.
Evins GG, Theofrastous JP, Galvin SL. P ostpartum depression: a W ita k e r-W o rth DL, C arlone V, Susser. D erm atologic diseases o f
com parison o f screening and ro utine clinical evaluation. A m J th e breast and nipple. J A m Acad D erm atol 2000; 43: 7 33-
O bstet Gynecol 2 0 0 0 ; 182: 1080-2. 51. Q uiz 7 5 2 -4 (M edline).
u
5 • Carbohidratos
Q_
< Difusión de elementos nutritivos • Grasas
Producción de energía
LU Nutricia de la sangre materna a la • Am inoácidos -------------- )
Q Estructuración de proteínas
_________ sangre fetal_______ • Vitaminas
Organelas intracelulares
LU • ívlinerales
Z
g • Glucosa
u
Lactógeno placentario o
Producción de estrógenos Principal es el estradiol
som atom amotropina
coriónica humana
Forman un solo
cordón umbilical
División incompleta y los
Placenta bilobulada vasos de origen fetal se
extienden a cada lóbulo
Lóbulos separados Placenta doble
.— w A sociado a;
Se presenta cuando la
Circunvalada o central W• Desprendimiento premature
placa coriónica (cara fetal) de la placenta
Placenta extracorial
es más pequeña que la • PP*
cara basal (cara materna) Circunmarginada • M uertes perinatales
— w
0 periférica • M alformaciones fetales
Infartos de la placenta
Zonas de necrosis Obstrucción del flujo
cc isquémica de las sanguíneo desde las
o arterias espirales
vellosidades placentarias
Baschat A A . Fetal responses to placental insufficiency: an up Lim AT, G ude N M . A tria l natriure tic fa c to r p rod uction by th e hu
date. BJOG 2 00 4; 111: 1031-41. m an placenta. J Clin Endocrinol M e t 1995; 80: 3091-3.
Bernischke K, K aufm ann P. Pathology o f hum an placenta. 4 th M eis PJ, K levanoff M , Thorn E, D om b ro w ki MP, Sibai B, M oa w ad
ed. N ew York, Springer. Verlag 2000. AJ. Prevention o f recurrent preterm delivery by 17 alpha-
Evins GG, Theofrastous JP, Galvin SL. Postpartum depression: a hydroxyprogesterona caproato. N Engl J M ed 2003; 348:
com parison o f screening and ro utine clinical evaluation. A m J 2 3 7 9 -8 5
O bstet G ynecol 2 00 0; 182(5): 1080-2. Petraglia F, G allinelli A , De-Vita D, Lewis K, M ath e w s L, Vale W.
Frederiksen M C ; Glassenberg R, Stika CS. Placenta previa: A A ctivin a t p a rtu ritio n : Changes o f m aternal serum levels and
22-years analysis. A m J O bstet G ynecol 1999; 180: 1432-7. evidence fo r b inding sites in placenta and fe ta l m em branes.
Jaffe RB. Fetoplacental endocrine and m etabolic physiology. Clin O bstet gynecol 1994; 84: 278-82.
perinatol 1983; 10: 4 69 -93 . Stow e ZN, N em e roff CB. W o m e n a t risk fo r postp artu m onset
K aufm aun R, Foxman B. M astitis am ong lactating v\/oman: m ajor depression. A m . J. O bstet G ynecol 1995; 173 (2): 639-
O currence and risk factors. Soc Sci M ed 1991; 33(6): 701-5 45.
(M edline). Veille N , Zacaro D. Peripartum c a rd io m yo p a th y Sum m ary o f an
K ingdom J, H uppertz V Seaward G, K aufm ann P D evelop in te rn a tio n a l survey on p erip a rtum cardiom yopathy. A m J O b
m e n t o f placental villous tree and its consequences fo r fetal stet G ynecol 1999; 181: 315.
g ro w th . Eur J O bstet G ynecol Reprod Biol 2 00 0; 92: 35-43. W ita k e r-W o rth DL, C arlone V, Susser WS, e t al. D erm atologic
Ladem acher DS, Verm eulen RCW, H arten JJ, A rts NF C ircunval- diseases o f th e breast and nipple. J A m Acad D erm atol 2000;
late placenta and congenital m a lfo rm a tio n . Lancet 1981; 1: 43(5 p t 1): 7 33 -51 . Q uiz 7 5 2 -4 (M edline).
732.
Programa de tamizaje en
medicina perinatal
Aplicación de una prueba para identificar individuos con suficiente
riesgo para una enfermedad específica, que se pueden beneficiar de
acciones preventivas en salud. No constituye una prueba diagnóstica
5
NJ Solo para enfermedades o condiciones que sean un problema de
salud pública y para las cuales la intervención previa es más efectiva
Justificación
que cuando se realiza la atención médica en el m om ento en que
aparecen los signos y síntomas
Diagnóstico invasivo
‘ TN:Traslucenda nucal
Lecturas recomendadas
ACO G issues. Position on firs t trim e ste r screening m ethods H uggon I, De Figuereido D, A llan L. Tricuspid re g u rg ita tio n in th e
2004. w w w .a co g .co m diagnosis o f chrom osom al anom alies in th e fe tu s a t 11-14
A n to lin E, Com as C, Torrents M , M u ñ o z A , Figueras E, Echevarria w eeks o f gestation. H eart 2 0 0 3 ; 89: 1071-1073.
M , Cararach V, Carrera JM. The role o f ductus venosus blood Levi S. Mass screening fo r fe ta l m alform a tio ns: th e Eurofetus
flo w assessment in screening fo r chrom osom al a b n o rm a li Study. U ltrasound O bstet G ynecol 2003; 22: 555-558.
ties al 10-16 w eeks o f gestation. U ltrasound O bstet Gynecol Levi S. U ltrasound in prenatal diagnosis: polem ics around ro utine
2001; 17: 2 95 -30 0. ultrasound screening fo r second trim e ste r fe ta l m a lfo rm a
Chi X H uggon I, Zosm er N, Nicolaides KH. Incidence o f m ajor tions. Prenat Diagn 2002; 22: 2 85 -29 5.
structural cardiac defects associated w ith increased nuchal M alone F D 'A lto n M . First-trim ester sonographic screening fo r
translucency b u t norm al karotype. U ltrasound O bstet G yne D ow n syndrom e. O bstet Gynecol 2003; 102: 1066-1079.
col 2001; IS : 610-614. Nicolaides KH. Screening fo r chrom osom al defects. U ltrasound
Cicero S, C urcio P, Papageorghiou A , Sonek J, Nicolaides KH. A b O bstet Gynecol 2 0 0 3 ; 2 1 :3 1 3 -3 2 1 .
sence o f nasal bone in fe tu s w ith triso m y 21 a t 11-1 4 weeks Snijders R, Sm ith E. The role o f fe ta l nuchal translucency in pre
o f gestation: an observational study. Lancet 2 0 0 1 ; 358: 1665- natal screening. C urr O pin O bstet Gynecol 2 0 0 2 ; 14: 577-
1667. 586.
C o lo m b o DF, Lams J. Cervical length and preterm labor. Clin O b- Souka A , KrampI E, Bakalis S, Heath V, Nicolaides KH. O utcom e
ste t G ynecol 2 00 0; 43: 735-745. o f pregnancy in crom osom ally norm al fetuses w ith increased
D ekker G, Sibai B. Pirmary, Secondary and te rtia ry prevention o f nuchal translucency in th e firs t trim ester. U ltrasound O bstet
pre-eclam psia. Lancet 2 00 1; 357: 2 09 -21 5. G ynecol 2 0 0 1 ; 18: 9-17.
H ow ard C. Biochem ical screening fo r D ow n syndrom e. Eur J O b W elsh A , Nicolaides K. Cervical screening fo rm preterm delivery.
ste t G ynecol Reprod Biol 2 0 0 0 ; 92: 97-101. C urr O pin O bstet Gynecol 2 0 0 2 ; 14: 195-202.
Imagenología fetal
normal
GESTACIÓN TEMPRANA Y
A N A TO M ÍA EMBRIONARIA
Q u in ta sem ana;
Embrión se ve como una estructura trilam inar; se
distingue por la actividad cardíaca que se ve como una
Los embarazos pueden observarse dentro de los 14 línea que divide el saco vitelino
días postim plantación
6 -8 sem anas; Se observa el amnios
IM AG EN O LO G ÍA FETAL NO RM AL / 9
ALGORITMOS DE CIFUENTES EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
D ientes: La calcificación se da
entre el 4-5 mes. En un fe to con
Verifica posición de la nariz, contorno de M e jilla s : Prominentes
labio leporino, el no reconocer
Perfil barbilla y form a de la cara; además permite Lengua: se ve durante
la fila superior de los prim ordios
diagnosticar micrognatias m ovimientos
dentales es sugestivo de un
paladar hendido concomitante
Ó rb ita y ojos se observan desde finales del Medidas de la distancia entre
Estructuras que se visualizan:
tercer trim estre; m edir las distancias intraocula- huesos orbitarios: útil para
-o Lentes y músculos extraoculares, rectos internos,
res puede predecir hipo o hipertelorismo determinar edad gestacional
TO externos, oblicuos superior y externo.
cTO
Nervio óptico.
Arteria oftálmica
TO
O) Tienen una posición adecuada si se observan
Pabellón au ricu lar
TO en igual plano del arco orbitario
TO
<
u O)
Q,
cc
LU N a riz y labios
Im portante para descartar labio leporino
Q_ y paladar hendido
<
Observar muy bien los contornos para diagnos
O
i/)) Nuca ticar traslucencia nucal o evidenciar anomalías
TO
gZ cromosómicas si están presentes
< O)
“O Al final del primer trim estre pueden verse:
O) La calota Al inicio del segundo trim estre se
o Cabeza
Hueso frontal puede m edir el *DBP
Huesos temporales y occipitales
A rte ria s caró tid as com unes: Paralelas A rte ría s verteb rales; A lo largo de la
Vasos
y posteriores a la tráquea espina cervical
Sistema nervioso central inicia su for A partir de la T semana de amenorrea se Podemos obtener la sonografía normal del
mación con el disco em brionario el puede obtener la primera imagen *SNC SNC en todas las edades gestacionales, para
cual form a el tubo neural así evaluar hallazgos patológicos
oo
Se visualiza el surco de Silvio; el cuerpo Estructuras de fosa posterior
LU Sem anas 14 -1 6
Q ___________calloso (delgado)__________ (4° ventrículo, cisterna magna)
<
Se observa en cortes axiales un aum ento progresivo
Sem ana 17
del engrosamiento del m anto cortical
gZ
< Se observa bien el cuerpo calloso y a la semana
S em ana 18
28 completa su grosor y delineamiento
EXTREMIDAD SUPERIOR
El punto de referencia es la escápula Luego se identifica un eco más Para identificar la longitud del
externo que es el húmero húmero se rota el transductor
alrededor de una línea imaginaria
perpendicular a este plano
Se miden solo las diáfisis osificadas Una vez medido el húmero se identifica el
extremo distal continuo al codo
cc
< Hematoma retroplacentario
LU
Anatomía fetal
u <
p
< I—
Vasos intrauterinos y
extrauterinos
< ; QQ
z O
O z Análisis de la anatomía
Visualización de: Incompetencia cervical
LU materna
ce <
:^y.
<-tL Cérvix
1
Crea imágenes basadas en tres Constantes de tiem po
factores intrínsecos: exponenciales
Lecturas recomendadas
Bahado-Singh, e t al. Niveles de proteína A placentaria y otros Pandya PP, e t al. Historia natural de fe to s con trisom ía 21 con so-
dím eros en suero m a te rn o asociado a a u m e n to de translu- nolucencia nucal increm entada. U ltrasound o bst Gyn 1995;
cencia nucal en p rim er trim e stre para detección de fe to s con 5: 381.
síndrom e de D aw n. A m J O bst Gyn 1998; 2: 18. Pandya PP, e t al. Defectos crom osóm icos y pronóstico en 1.015
Brizot ML, e t al. Niveles de proteína A placentaria (PAPP) aso fe to s con translucencia nucal aum entada. U ltrasound Obs
ciada al em barazo en suero m a te rn o y translucencia nucal Gyn 1995; 5: 15-19.
fe ta l aum entada par la predicción de fe to s con trisom ías en Pilu G ianluigui, Romero Roberto, Reece A . Cerebelo subnorm al
r trim estre. O bst Gyn 1994; 84: 9 18 -82 2. en fe to s con espina bífida. A m J O bst Gin 1988; 158: 1052.
Chan Linda, e t al. Evaluación cua ntita tiva de la visión fe ta l u ti Romero R. Jeannty P. Pilu Fianluigi. D iagnóstico prenatal de
lizando la nueva técnica de ultrasonido tridim e nsio na l. A m J anom alías congénitas. A p p le to n Lange 1990.
Obs Gyn 1996; 174: 426. Stephens, e t al. Seguridad de la visión apical de las cuatro cám a
H yett JA, e t al. Translucencia nucal en 1° trim e stre y defectos ras com o tam izaje para enferm edad cardíaca congénita. Am
cardíacos fetales en fe to s con trisom ía 21. A m J O bst Gyn J O bst G inec 1990; 1 6 3 :2 4 9 .
1995; 172: 1411-1413. Tim or-Tritsh llian e t al. D efinición p or ecografía transvaginal del
Nicolaides KH, e t al. Translucencia nucal com o tam izaje ecográ- SNC en 1° y 2° trim estre. A m erican Journal 0 /G 1191; 164:
fico en r trim estre, de defectos crom osóm icos. Br M ed J 4 97 -50 3.
1992; 304: 867-9. Vergani P, M ariani Z. G hidini A . Screening para enferm edad co n
N oble PL, e t al. Tamizaje para trisom ía 21 en 1° trim e stre usando génita con visión de cuatro cámaras. A m J O b te t Funec 1992;
fracción libre de BHCG y translucencia nucal. U ltrasound Obs 167: 1000.
Gin 1995; 5: 20-25.
Diagnóstico genético
en medicina fetal
u
Q
O
U
O
U
I—
■O
z
§Q
Lecturas recomendadas
Biachi DW, C rom b le ho lm e RM, D 'A lto n ME. Prenatal diagnostic O M IM : online M endelian inheritance in m an: Bethesda M d: Na
procedures. En Biachi DW, C rom bleholm e TM , D 'A lto n ME, tio n a l C enter fo r B iothecnology In fo rm a tio n . h ttp //w w w .n c b i.
eds. Fetology: diagnosis and m anagem ent o f th e fe ta l pa n lm .g o v /o m im /
tie n t. N ew York: M cG ra w Hill 2 0 0 0 . p. 11-33. Pagon RA, Pinsky L, Veahler CC. O neline m edical genetics re
Douglas R, A m niocentesis and cho rio nic villus sam pling. C urre n t source: a US. Perspective. BMJ 2 0 0 1 ; 322: 1035-7.
O pin O bstet Gynecol 2 0 0 0 ; 12: 81-86. Peril B, Kopp S, Kroisent P, Hausler M Sherlock, J, W in te r F, A d-
G enetest-G eneclinics hom e page. Seattle. University o f W ash o lfin i M . Q u an titative fluo rescen t PCR fo r th e rapid prenatal
in g to n . (h ttp ://w w w .c d c.g o v/h u g e n e t/re v ie w s.h tm ). d ete ctio n o f com m o n aneuploidies and fetal sex. A m J O bstet
H oltm an NA, M arteau TM . W ill genetics revolutionize m edicine? G ynecol 1997; 177: 8 99 -90 8.
N. Eng J M ed 2 0 0 0 ; 343: 141-4. Q u ilte r C, H olm an S, A l-H am m adi R, Theodorides D, Hastings
Kaprio J. Science, m edicine, and th e fu tu re ; genetic e p id e m io l R, D elhanty J. A n eyp loidy screening in d irect cho rio nic villus
ogy. BMJ 2000; 320: 1257-9. samples by fluorescence in situ h ibridisation; th e use o f com
Levett L, Liddle S, M e re d ith R. A large-scale evaluation o f am nio- mercial probes in a clinical setting. BJOG 2 0 0 1 ; 108: 215-8.
PCR fo r th e rapid prenatal diagnosis o f fe ta l trisom y. U ltra
sound O bstet G ynecol 2 0 0 1 ; 17: 115-8.
1 1 Evaluación biofísica
fetal anteparto
'FCF: Frecuencia cardíaca fetal
*EVA: Estímulo vibroacústico *FCF: Frecuencia cardíaca fetal *PTC: Prueba de tolerancia a las contracciones *PBF: Perfil biofísico fetal *PNE: Prueba de no estrés
Si Interrupción
Clasificación de la prueba inmediata del
embarazo Contraindicación farmacológica Analizar el trazado de la variabilidad
y PTC positiva no reactiva y a largo plazo de la * FCF
variabilidad disminuida
Positiva
3 o más dips tardíos en 10 *CU
espontáneas o inducidas con
oxitocina exógena o endógena D ism inuido; (menos de
i
N o rm al
Realizar PBF completo
5 lat/m inuto) 72 horas
Negativa No hay dips tardíos iniciado el tratam iento
'Desaceleraciones o dips: Tipo I: Si el inicio de la caída de la FCF es sincrónico con el inicio de la CU Tipo II; Si su inicio es tardío respecto al inicio de la CU Tipo I; Su inicio es variable
respecto al inicio de las contracciones *CU: Contracción uterina *FCF: frecuencia cardíaca fetal
C ifuentes R, editor. G inecología y obstetricia basada en las evi K o n top ou lo s E, vintzileos A. C on d ition -sp ecific ante p artu m fetal
dencias. Editorial D istribuna, Bogotá, C olom bia 2002. te stin g. A m J O bstet G ynecol 2004; 191: 1546-1551.
C ifuentes R, H ernández Z. Garcés G. Exactitud diagnóstica de la Olesen AG , Svare JA. Decreased fe ta l m ovem ents: background,
prueba de no estrés con estím ulo vibroacústico en la predic assessment, and clinical m anagem ent. A cta O bstet Gynecol
ción de m o rb im o rta lid a d prenatal. XVIII C on g r Col de O bstet Scand 2 0 0 4 ; 83: 818-26.
y G in e c o l, Barranquilla, C olom bia, 1991. Partison N, M e C ow an L. C ard io to co g rap hy fo r ante rp artu m
Enkin M , Keirse MJNC, Neilson J, C o rw th e r C, Duley L, e t al. A fe ta l assessment. The C ochrane Database o f System atic Re
guide to effective care in pregnancy and ch ild b irth . Third Edi views 2 0 0 5 Issue 1. C o p yrig h t © 2005. The C ochrane C ol
tio n . O xford. University press 2000. laboration. Published by John W iley & Sons, Ltd.
Faneite R M o n ito re o antenatal no estresante en em barazos de Pearson J, W eaver J, Fetal activity and fe ta l being. A n evaluation.
a lto riesgo. Rev O bstet ginecol Venez 1993; 43: 1-9. Br. M ed J 1976; 1: 1305.
Faneite P, Salazar, G, G onzález X. Prueba de estim ulación vibro- Ray M , Freeman RK, Pines S, Hessel Gesser R. Clinical experi
acústica fe ta l (PEAF) I. C om paración con la m onitorización ence w ith th e oxiytocin challenge test. A m J O bstet Gynecol
antenatal no estresante (MANE). Rev O bstet G inecol Venez 1972; 114: 1.
1990; 50: 85-88. Sadovsky E, Yafee H. Daily fetal m ovem e nt recording and fetal
FIynn A M , Kelly J, M atheros K. Predictive value o f, and observer prognosis. O bstet G ynecol 1973; 41: 845.
variability in several, several v\/ays o f re po rtin g ante p artu m Tan KH, Smyth R. Fetal vibroacoustic stim ulatio n fo r fa cilita tio n
cardiotocograhs. Br J O bstet G ynecol 1982; 82: 4 34 -44 0. o f tests o f fetal w e llb e in g The C ochrane Database o f system
G ra n t A, Elbourne D, Valentin L, A lexander J. Routine fo rm a l atic Reviews 2 005 issue 1 C o p yrig h t © 2 0 0 5 The Cochrane
fe ta l m ovem e nt c o u n tin g and risk o f a n te p a rtu m late death C olla bo ratio n. Published by John W ile y & Sons, Ltd.
in norm ally fo rm e d singletons. Lancet 1989; 12: 3 45 -34 9.
G onzález X, Faneite P, Salazar G. Prueba de estim ulación del pe
zón. Rev O bstet G inecol Venez 1991; 51: 163-166.
Hormonas, proteínas,A
enzimas Son sustancias producidas entre el Permiten diagnosticar con precisión el
feto y la placenta en conjunto estado de salud fetal en el 3er trimestre
o aisladamente
T
Estriol: estrógeno que representa el
principal m etabolite periférico de la
estrona y el estradiol
INDICADORES BIOQUÍMICOS
Proteína antifribrinolítica
Por inhibición de la
detectan a partir de
la 7 semana
Alcanza su pico
máximo a las 32
f
‘ PAPDA plasmina Cuando el feto U tilidad clínica
semanas presenta
Su concentración sérica Enfermedad hiper-
Se reportan niveles más tensiva del embarazo AFT pasa al LA Diagnóstico precoz de
aumenta a través Defecto del tubo
altos de lo normal (incluso antes de los y luego al circu defectos abiertos
de la gestación neural
signos y síntomas de lación materna en el tubo neural
PAPP-A
La utilización en toxemia) Anencefalia
conjunto
AFP pasa por el f
BHCG libre Detecta anomalías plexo coroides M ejor época para
Espina bífida
cromosómicas en el tom ar la muestra
Inhibe la AFT pasa directa abierta
Coagulación 1er trimestre como tamizaje
tripsina-plasm ina Se cree que m ente en el LA
->■
'PP5
Y se une a la
heparina
participa
-► yfibrin ólisis
mediada por el I
ívlas efectiva que Para practicar
Indicaciones (no de i
trofoblasto tam izaje sino como • Entre la semana 16 y
el triple marcador prueba diagnóstica) 18 de gestación
36-37 de gestación Niveles elevados genético
Se detecta
(niveles 32 ng/ml se relacionan Amniocentesis y m edir la AFP en LA son: i
Probabilidad de
Embarazo gemelar
detección de defectos
Detecta aun Endometrio
1. Edad > 34 años abiertos del tubo
en mujeres no Lw Abruptio de placenta 2. Dos muestras consecutivas altas neural son altos
gestantes en Tracto gastrointestinal
’ PP12 3. Recién nacido con malformaciones
Alcanza niveles Entre 20- 30 semanas Pero su utilidad clínica aún es 4. Antecedente de m alform ación congenita en
máximos de gestación m ateria de investigación la fam ilia en 1er grado de consanguinidad
'P ro te ín a s d e orig en p la c e n ta rio Líquido am niótico (LA) Proteína plasmática asociado al embarazo (PAPDA) Proteína placentería 5 (PP5) Proteina placentaria 12 (PP12)
Lecturas recomendadas
Bram bati B, M acintosh M C M , Teisner B, e t al. Low m aternal se Kadar N, C aldw ell BV, Romero R. A m e th o d fo r screening fo r
rum levels o f pregnany associated plasma protein A (PAPP-A) ectopic pregnancy and its indications. O bstet Gynecol 1981;
in th e firs t trim e ste r in association w ig h abnorm al fe ta l karyo 58: 162-175.
type. Br. J o b s te t G ynecol 1993; 1 0 0 :3 2 4 -3 3 1 . Khouzam i VA, Johnson JW, H ernández E, e t al. U rinary estro
Braunstein GD, Rason JL, Enguall E, e t al. Interrelationships to gens in post term pregnancy A m J O bstet G ynecol 1981;
hum an cho rio nic g o n a d o tro p in , hum an placental lactogen 141: 2 05 -21 5.
and pregnancy-specific b eta -1-glycoprotein th ro u g h o u t nor Lenton EA, Neal LM, Sulaim an R. Plasma concentrations o f hu
m al gestation. A m J O bstet G ynecol 1980; 138: 1205-1212. m an chorionic g o n a d o tro p in fro m th e tim e im p la n ta tio n until
C randall BF, Kasha W . N atsum oto M . Prenatal diagnosis o f neu th e second w e e k o f pregnancy. G etil Steril 1982; 37: 7 73-
ral tu b e defects. Experiences w ith acetyl cholinesterase gel 787.
electrophoresis. A m J M ed G ener 1982; 12: 361. M acri JN, Dasturi RV, Krantz DA, e t al. M ate rn al serum D ow n
Elejalde BR, De Elejalde M M . W isconsin trip le m o rth e r m aternal síndrom e screening: Free b -pro te in is a m ore effective m arker
serum screening program . Physicians m anual. M edical G enet ta n hum an chorionic g o n a d o tro p in . A m J O bstet Gynecol
ics Institute, SC, M ilw a uke e, W isconsin, USA 1993. 1990; 163: 1248-1259.
Evans M l, C hik L, O 'Brien JE, e t al. Logistic regression generated M ilunsky A. Prenatal d ete ctio n o f neural tu b e defects: experi
p ro b a b ility estim ates fo r triso m y 21 outcom es fo rm serum ence w ith 2 0 0 0 0 pregnancies. JA M A 1980; 244: 2 7 3 1 -2 7 4 3 .
AFP and BHCG: S im plification w ith increased specificity. J M a t R odriguez, L, Sánchez R, H ernández J. Results o f 12 years com
Fetal M ed 1996; 5: 1-10. bined m aternal serum a lp h a -fe to protein screening and ul
G rudzinskas JG, G ordon B, W a dsw orth J, e t al. Is placental fu n c tra so u nd fe ta l m o n ito rin g fo r prenatal detection o f fetal
tio n te stin g w o rth w h ile ? A n update on placental lactogen. m a lfo rm a tio n s in Havana City, Cuba. Prenat Diagn 1997; 17:
A u st NZJ O bstet G ynecol 1 9 8 1 ;2 1 : 103-114. 3 01 -31 2.
Hughes G, Bischop P, W ilson G, e t al. assay o f a placental protein
to d eterm ine fe ta l risk. Br M ed J 1980; 280: 671-677.
Amenaza de parto
pretérmino
< 37 semanas Pretérmino < 37 semanas
Anterospectiva
desde 1er día de la FUM*
Término 37-42 semanas
IN con peso > 500 y
Definición Retrospectiva Postérmino > 42 semanas
< 2.500 gramos.
RN pretérmino
Peso a l nacer M o rta lid a d n e o n atal
500-750 gramos 85%
Bajo peso al nacer
750-999 gramos 56%
M ortalidad
1000-1249 gramos 24%
1250-1499 gramos 8 % Pequeño para la EG’
Sem anas d e gestación M o rta lid a d n e o n atal
1500-1999 gramos 7,9 %
cc < 28 ss. 53%
Q_ 2000-2499 gramos 7,5 % RCIU'
28-29 ss. 30%
2500-2999 gramos 7.5 %
QC 30-31 ss. 15%
> 3000 gramos 1 1 ,6 %
32-34 ss. 5,9 %
35-36 ss. 9 % Hospital Universitario del Valle (HUV) Cali - Colombia. Rodrigo
37-41 ss. 13% Cifuentes. Obstetricia de alto riesgo. Sexta edición, p. 360.
A M E N A Z A DE PARTO PRETÉRMINO / 13
ALGORITMOS DE CIFUENTES EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
E nzim as
Hepatitis
Acción
i
LU Proteasas IqA neurominidasa. Facilitan el paso de los qérmenes
cc Fosfolipasa A2 y C Estimula producción eicosanoides para borram iento del cérvix
R Colaqenasasyelastasas Degradan fibras de coláqeno tip o III facilitando RPM
u
rí Interluquinas: 1 y 6 Estimula síntesis de ácido araguidónico, prostaglandina E2, y
F2a y finalm ente el trabajo de parto
Factor activador de plaquetas Conducen al borram iento y dilatación del cén/ix
Defectos M o rfológicas:
placentarios Placenta circunvalada
Hemangiomas
Inserción m arginal del cordón umbilical
Ovulares Líquido Tumores
► Oligopolihidram nios
am niótico
Calcular edad gestacional y
FUM* confiable
fecha probable de parto
Edad gestacional
Altura uterina
FUM no confiable Evaluar Prueba de madurez fetal por líquido am niótico
Ultrasonido para determinar: biometría fetal y dataje
o
u
I—
Contracciones Diagnóstico d ^ M ínim o 3 contracciones en un
■
o 1J
período de 30 m inutos que
z uterinas APP*-TPP*:
duren 30 segundos
§Q
Diagnóstico de *TPP:
Contracciones uterinas + Ultrasonido buscar:
cambios en cérvix Acortam iento del cén/ix (<3cm s en nulíparas)
C o d ific a c io n e s e n ^ Dilatación orificio cervical interno
cén/ix uterino J Adelgazam iento parte inferior del segmento uterino
(< 0,6 cms)
Diagnóstico deA PP *:
Protrusión de membranas
Contracciones uterinas + sin
cambios en cérvix
FUM: Fecha de últim a menstruación * APP: Amenaza de parto pretérm ino * TPP:Trabajo de parto pretérmino
A M E N A Z A DE PARTO PRETÉRMINO / 13
• Hemograma
• Uroanálisis
LEV Bolo 1000 cc • VDRL(RPR)
Hospitalización seguido 1000 cc para 6 • Anticuerpos para toxoplasma
horas. Se solicita: • Proteína C reactiva
• Ultrasonido
• Frotis vaginal ^
C£.
O. Nifedipino tab 10 mg, dar 20 mg vía oral
A ontractilidad uterino
seguido de 10 mg cada/6hrs durante 7 días
€£. aum entada más Útero-inhibición
<C Indometacina cap. 25 mg, 100 mg V.O día.
modificaciones cervicales
entre la semana 20 a 32 de gestación
<CO
<C£.
Antibioticoterapía
A M E N A Z A DE PARTO PRETÉRMINO / 13
TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO
Especialmente los fetos Asociación de hemorragias anteparto
de bajo peso (750 a 1500 gr) los Falla en el progreso de dilatación
cuales son vulnerables a la hipoxia Prolongación excesiva del TP
Una vez que el trabajo de in tra p a rto y a ltra u m a Signos de insuficiencia feto placentaria
parto se ha desencade obstétrico
nado prematuramente
bien que se adopte la
0
A M E N A Z A DE PARTO PRETÉRMINO / 13
ALGORITMOS DE CIFUENTES EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
Lecturas recomendadas
Bateman DA, Ng SK, Hansen CA, H eagarty M C. The effects King JF, Flenady VJ, Papatsonis DN. Calcium channel blockers fo r
o f in tra u te rin e cocaine exposure in new borns. A m J Public in h ib itin g preterm labour. C ochrane Database Syst Rev 2003;
health 1993; S3: 190-197. (1): C D :C D 002255.
C aughey AB, Parer JT. Tocolysis w ith beta-adrenergic receptors Sánchez-Ramos L, K aunitz A M , Delke I. Progestacional agents
agonists. Semin Perinatol 2 0 0 1 ; 25: 248-255. to prevent preterm birth : a m eta-analysis o f random ized con
C ifuentes R. Acción del fe n o te ro l sobre la co n tra ctilida d del tro lle d trials. O bstet Gynecol 2 0 0 5 ; 105: 273-279.
ú tero h um an o grávido. Rev Col O bstet G inecol 1980; 31: Schwarcz R. Parto p retérm ino. Prevención y tra ta m ie n to . Presen
163-170. ta d o en el XXI co n g r Col de o bste t y G inecol en Cali, C o lo m
C ifuentes R, León J, De Trochez LM. Estudio com pa ra tivo entre bia, m arzo de 1998.
nife dipina y te rb u ta lin a en el tra b a jo de p a rto p retérm ino. Rev Svinarich D M , Romero R, e t al. D etection o f hum an defensin
Col O bstet Gynecol 1994; 45: 117-128. -5 in reproductive tissues. A m J O bstet G ynecol 1997; 176:
C ifuentes R, O rtiz I, M artínez D. Aspectos Perinatales del BPN en 4 7 0 -4 7 5 .
Cali, C olom bia. Rev Latin Perinat 1987; 7: 11-20. Ventura SJ, M a rtin JA, C urtin SC, M a th e w s MS. Final data
G oldenberg RL, lams JD, M ercer BM. The preterm prediction fo r 1997. N ational vital statistics re po rt 1999; 47(18): 3.
study: Early fe ta l fib ro n e c tin te stin g predicts early spontane Hyattsville(M D): N ational C enter fo r Health Statistics, 1998.
ous preterm b irth . O bstet G ynecol 1996; 87: 6 43 -65 3. V erm illion ST, N ew m an RB. Recent in d om etha cin tocolysis is n o t
lams JD, G oldenberg RL, Meis. The length o f th e cervix and the associated w ith neonatal com plications in preterm infants.
risk o f spontaneous prem ature delivery N Engl J M ed 1996; A m J O bstet G ynecol 1999; 181: 1083-1086.
334: 567-575. W u rtzel D. Prenatal a d m in istra tio n o f indom ethacin as a to c o
Ingem arsson I, Lam ont RF. An update on th e controversies o f lytic agent: e ffe c t on neonatal renal fu n c tio n . O bstet Gynecol
to co lytic therapy fo r th e prevention o f preterm birth . Acta 1990; 76: 689-698.
o b s te t Gynecol Scand 2003; 82: 1-9.
14 Embarazo gemelar
EMBARAZO G E M E LA R / 14
ALGORITMOS DE CIFUENTES EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
SNC*
Son más frecuentes en
Alteraciones más Alteraciones del crecimiento
M a lfo rm acio n es la gestación gem elary
frecuentes Cardiopatías
m últiple
M alformaciones inherentes a la gestación gemelar
*HTA: Hipertensión arterial *APP: Amenaza de parto pretérm ino *TPP:Trabajo de parto pretérm ino *G M : Gestación m últiple *IRO: Insuficiencia renal obstructiva
*SNC: Sistema nervioso central
T ó ra x: Toracópagos (40% )
Con una incidencia entre
Se presenta cuando la
1:25.000-100.000, en la
Fenómeno reproductivo división celular en las Estómago: Onfalópagos (35% )
Siam eses — ► población general y de
muy raro m onocigóticas se produce
1:900 de las gestaciones
cc después del día 13 Glúteos: Pigópagos (18% )
5 _______ qemelares_______
LU
El pronóstico depende del tip o de unión pero en Pelvis: Isquiópagos (6% )
LU
general es malo, con una m ortalidad perinatal del Clasificación según
z 75% {40% in útero 35% en el prim er día de vida) áreas unidas Cráneo: Craneópagos (2% )
■o
u Se ha descrito manejo in útero,
<
1
— El gemelo sano aporta utilizando la fetoscopia para ligar el
LU
para la circulación del feto cordón del feto acérdico para que
Es una complicación acérdico, lo que hace que el fe to sano no desarrolle la falla y
Los gemelos comparten
muy grave de la el feto sano desarrolle posterior muerte, o la inserción de
< A cardia --------► las estructuras cardíacas
gestación gemelar una FC* por sobrecarga y un dispositivo trom bogénico en la
LU (un solo corazón)
1
— monocigótica produce la muerte en un circulación del feto acérdico
z
LU
cc 75% de los casos
LU Única placenta
Arterio-arteriales
z Crecimiento discordante
El feto transfusor desarrolla anemia y RCIU,*
Membrana de separación presente
LU
Arteriovenosas y el receptor se torna pletórico, policitémico,
z Gemelos del mismo sexo
pudiendo term inar en *FC e hidrops
o Volumen de LA* diferente en ambos
u Venovenosas
sacos
< El diagnóstico es C riterios
Se puede presentar Hidrops en un gemelo
cc ecogréfico diagnósticos
Diferencia en el tam año de cordones
O
L^
anastomosis
< El manejo se hace con am El parto se origina tan pronto se
Es una com pli Implica que halla siem niocentesis descompresiva produzca la maduración gem elar con
Transfusión g em elo seriada o con la oclusión de firm ada por amniocentesis, teniendo en
-► cación propia de --------► pre un feto donador
a g e m e lo las anastomosis vasculares, cuenta que el transfundido es el últim o
las gestaciones (transfusor) y uno
monocorionicas receptor (transfundido) utilizando coagulación con en madurar, por lo tanto las pruebas se
laser por fetoscopia deben realizar en este
FC: Falla cardíaca * LA: Líquido am niótico * RCIU: Restricción del crecimiento intrauterino
EMBARAZO GEMELAR / 14
ALGORITMOS DE CIFUENTES EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
EMBARAZO G E M E LA R / 14
ALGORITMOS DE CIFUENTES EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
SITUACIONES ESPECIALES
Parto por cesárea del Parto en feto Parto diferido del Intervalo entre parto
segundo gemelo pretérmino segundo gemelo de gemelo
Rotación del 2do gemelo Cesárea: Expulsión de uno de los El intervalo de expulsión
a situación transversa o de Complicación de un parto gemelos antes del térm ino entre el primero y segundo
pelvis pretérm ino y peso fetal es quedando el otro in útero sin gemelo es de aproxim ada
Bradicardia del 2do gemelo menor a 1.500 gr actividad uterina mente 20 minutos
Si no hay éxito en el parto Parto: Manejo con antibióticos y Se recomienda el uso de
vaginal Si el peso fetal es mayor vigilancia oxitocina para inducir
a 1.500 gr y cumple los actividad uterina en los casos
criterios para parto vaginal se de hipodinam ia uterina
puede optar por esta vía En caso de que se impida
parto vaginal se realizará
cesárea
CONCLUSIONES
Clasificar 13 gestación
I
M onocigótica mayor riesgo
i
Alteraciones del medio
am biente fetal
r
Asegurar vía de
Para buscar alteraciones
parto confiable
EMBARAZO G E M E LA R / 14
ALGORITMOS DE CIFUENTES EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
Lecturas recomendadas
Eberle A M . Placental Pathology in discordant tw in s. A m J O bstet Lee W. Transverse cerebelar diam eter: a useful p re d icto r o f ges
Gynecol 1993; 169: 931. ta tio n a l age fo r fetuses w ith asym m etric g ro w th retardation.
Fisk NM . R outine prenatal d e te rm in a tio n o f cho rio nicity in m u l A m J O bstet G ynecol 1991; 165: 1044.
tip le gestations: A plea to th e obstetrician. Br J O bstet Gynec M an ning FA. Fetal biophysical p rofile scoring. In fe ta l m edicine,
1993; 100: 975. Principles and practices. N orw alk, CT, A p p le to n and Lange,
G ardner M O . The o rig in and o utco m e o f preterm tw in pregnan 1995.
cies. O bstet G ynecol 1995; 85: 553. Pinette M G . Treatm ent o f tw in to tw in transfusion syndrom e.
G arry D. In tra -am niotic pressure reduction in tw in to tw in tra ns O bstet Gynecol 1993; 82: 841.
fu sion syndrom e. A m J O bstet G ynecol 1996; 174: 311. Q u intero RA. Percutaneous um bilical cord liga tio n in co m p lica t
G oldenberg RL. Bed rest in pregnancy O bstet G ynecol 1994; ed m o n o ch o rio n ic m u ltip le gestations. A m J O bstet Gynecol
84: 131. 1996; 174: 326.
Hill LM. The S onografic assessment o f tw in discordancy O bstet Rom ero R. Prevalence, m icro b io lo g y and clinical significance o f
Gynecol 1995; 84: 501. in tra -a m n io tic in fe ctio n in tw in gestations w ith preterm labor.
Kieth LG, Papiernik E. M u ltip le pregnancy; Epidem iology, Ges A m J O bstet G ynecol 1990; 1 6 3 :7 5 7 .
ta tio n and perinatal outco m e . The Parthenon publishing Rydhstroem H. Prognosis fo r tw in s w ith b irth w e ig h t < 1500
G roup, N ew York, 1995. grm s: th e im pact o f cesarean section in relation to fe ta l pre
K ilpatrick SJ. Perinatal m o rta lity in tw in s and singletons m atched sentation. A m J O bstet G ynecol 1990; 163: 528.
fo r gestational age and delivery a t 30 w eeks. A m J O bstet Scardo JA. Prospective d e te rm in a tio n o f chorionicity, a m niocity
Gynecol 1996; 174: 66. and zygosity in tw in gestations. A m J O bstet Gynecol 1995;
Lantz ME. M aternal w e ig h t gain patterns and b irth w e ig h t o u t 173: 1376.
com e in tw in gestation. O bstet Gynecol 1996; 87: 551. W eism an A. The firs t trim e ste r g ro w th discordant tw in : an o m i
nous prenatal fin d in g . O bstet G ynecol 1994; 84: 110.
Restricción en el
crecimiento uterino (RCIU)
P rim er trim e s tre ► M ultiplicación del embrión por mitosis Representa el 10% de peso al nacer
LU
Factores fe ta le s
La secreción de insulina fetal estimula:
Captación celular de aminoácidos
H o rm on ales Síntesis de proteínas
Reduce el depósito de grasa y glucógeno
*GSH: Hormona de crecimiento en órganos____________________________
O -> Peso ---------► El aum ento de peso llega al valor máximo a mediados del 3° trimestre
Q_
cc
o
u
z
■
o
u Bazo e hígado, aum ento sim ilar al del
o
Q_
peso total
o
u
La velocidad de crecimiento refleja
>- Pulm ón, aum ento marcado a partir de la
ó rg an o s fe ta le s patologías específicas por daño intrauterino
< semana 31-32
o inmadurez funcional del RN pretérmino
cc
o
Tim o, aum ento marcado en el 3° trimestre
LU
con regresión al nacimiento
R
z El 9% del to ta l a la semana 28: fosfolípidos Transferido por la madre
-------- ►
en el SNC y membranas celulares vía placentaria
u D ep ó sito de
LU
QC grasa
U El 91 % se acumula en el 3° trim estre como Sintetizada por el feto a
-------- ►
D ep ó sito de adiposidad subcutánea partir de glucosa materna
n u trie n te s
A d a ir LS, Prentice A M . A critical evaluation o f th e fe ta l origins Neilson JP Sym physis-fundal h e ig h t m easurem ent in pregnancy.
hypothesis and its im plications fo r developing countries. J C ochrane Database Syst Rev 2 00 0; 2: C D 000944.
N u tr2 0 0 4 ; 134: 191-193. Neilson JR U ltrasound fo r fe ta l assessment in early pregnancy.
A llen V M , Josetph K, M u rp h y KE, M agee LA, Ohisson A . The C ochrane Database Syst Rev 2 0 0 0 ; (2): C D 000182.
e ffe c t o f hypertensive disorders in pregnancy on small fo r Neilson JP, A lfirevic Z. D oppler ultrasound fo r fe ta l assessment
gestational age and stillb irth : a p o p u la tio n based study. BMC in high risk pregnancies. Cochrane Database Syst Rev 2000;
Pregnancy C h ild b irth 2 0 0 4 ; 4: 1. (2): C D 000073.
Baschat A A . Fetal responses to placental insufficiency: an up Resnik R. Intrauterine g ro w th restriction. O bstet Gynecol 2002;
date. BJOG 2 0 0 4 ; 111: 1031-1041. 99: 4 90 -49 6.
De Onis M , Blossner M , V illar J. Levels and p atterns o f in tra Robinson JS, M oo re V M , O wens JA, M cM ille n 1C. O rigins o f fetal
uterine g ro w th retardation in developing countries. Eur J Clin g ro w th restriction. Eur J O bstet Gynecol Reprod Biol 2000;
N u tr 1998; 52 SuppI 1; 55-15. 92: 13-19.
D evriendt K. G enetic control o f in tra -u te rin e g ro w th , Eur J ob- Say L, G ulm ezogiu A M , H ofm eyr GJ. M aternal oxygen a dm in
ste t G ynecol Reprod Biol 2 0 0 0 ; 92: 29-34. istration fo r suspected im paire fe ta l g ro w th . C ochrane D ata
G agnon R. Placental insufficiency and its consequences. Eur J base Syst Rev 2003; C D 000137.
O bstet Gynecol Reprod Biol 2 00 3; 110 SuppI 1: S99-107. Schroder HJ. M odels o f fe ta l g ro w th restriction. Eur J O bstet Gy
H ub in e tte A , C na ttin giu s S, Johansson AL, Henriksson C, Lich necol Reprod Biol 2 0 0 3 ; 110 SuppI 1: S29-S39.
tenstein P Birth w e ig h t and risk o f angina pectoris: analysis in V illa r J, M erialdi M , G ulm ezogly A M , Abalos E, C arroli G, Ku-
Swedish tw ins. Eur J Epidem iol 2 0 0 3 ; 18: 539-544. lier R, e t al. Characteristics o f random ized con tro lle d trials
Kady M , Gardosi J. Perinatal m o rta lity and fe ta l g ro w th restric included in system atic reviews o f n u tritio n a l interventions re
tio n . Best Pract Res Clin O bstet Gynecol 2 00 4; 18: 3 97 -41 0. p o rtin g m aternal m orbidity, m ortality, preterm delivery, in tra
K anaka-G antenbein C, M astorakos G, Chrousos GP Endocrine- uterine g ro w th restriction and small fo r gestational age and
related causes and consequences o f in tra u te rin e g ro w th re b irth w e ig h t outcom es. J N u tr 2 0 0 3 ; 133: 163914.
ta rd a tio n . A nn NY Acad Sci 2003; 997: 150-157.
Disminuir factores
predisponentes Nistatina intravaginal
Signos de infección Am nioinfusión transcervical
100.000 Ul (un óvulo).
Candida
I 1ó 2 veces al día,
Infundir SSN* 0,9% a una Tratamiento de cérvico- durante dos ss*
No Si
T° de 37 ®C en la cavidad _______ vaginitis______
J J am niótica
Trichomonas M etronidazol
Eritromicina 250 mg Cefalosporinas de Ira i Gardnerella 500 m g c/1 2 h VO
C/6 horas. VO * o generación o am picilina Esta SSN tiene un pH de
cefalosporinas de Ira 1g C/6 horas IV* 7.4 y una osmolaridad de En embarazo
generación, ampicilina 260 mosm/kg. Se coloca en Reposo m últiple o
1g C/6 horas IV* infusión intram niótica de 250 políhidramnios
Gentamicina 160 mg TTO* precoz de
c/24 horas IM * a 500 mi de SSN* a 20 cc/min anemia y suplemento
Estado nutricional
vitam ínico especialmente^
i vitam ina C
Al abolirse los oligohi- Sintomáticas y
Clindamicina 300 mg Infecciones
dramnios, se disminuyen asintomáticas
c/8 horas IV* urinarias
los efectos nocivos de las ;egún urocultiv
contracciones uterinas sobre
Cérvix Cerclaje
el cordón um bilical y sobre la
incompetente entre la ss* 12-14
cabeza fetal
Traumatismos
cervicales
Lecturas recomendadas
B ennett SL, Cullen JB, Sherer D M . The fe rn in g and nitrazine test O d ibo AO , Berghella V, Reddy U. Does transvaginal ultrasound
o f a m n io tic flu id betw een 12 and 41 w eeks gestation. A m J o f th e cervix predict preterm p rem ature -rup tu re o f m em
Perinatol 1993; 10: 101-110. branes in a high-risk p op ulation ? U ltrasound O bstet Gynecol
CEMIYA, Estadísticas perinatales del año 2 0 0 4 , Cali, C olom bia. 2 00 1; 18: 223-227.
C ifuentes R, Santacruz D, M artínez D M . M anejo de la hipercon- O gunyem i D. A.case controlled study o f serial transabdom inal
tra ctilid a d uterina inducida p or m isoprostol con nifedipina am n in oinfu sio ns in th e m anagem ent o f second trim e ste r o li-
oral. C olom bia M édica 2 0 0 3 ; 33: 123-135. goh yd ram m io s due prem ature ru p tu re o f m em branes. Europ
C ifuentes R, Canaval H, Londoño J. Ruptura prem atura de J O bstet Gynecol and Reprod Biol 2002; 102: 167-172.
m em branas de p re té rm in o en una población de bajo nivel Rutanen EM, Pekonen F, Karkkainen I M easurem ent o f insulin
socioeconóm ico. Resultados de un m anejo con esferoides y like g ro w th fa c to r bin din g protein-1 in cervical/vaginal secre
betam im éticos. Rev Col O bstet G inecol 1993; 44: 129-139. tions: C om parison w ith th e ROM-CHECK M em bra ne Inm u-
C row ley PA. A n te n a ta l corticosteroid therapy; a m eta-analysis no-assay in th e diagnosis o f ru ptu re d fe ta l m em branes. Clin
o f th e random ized trials 1972 to 1974. A m J O bstet Gynecol C him A cta 1993; 214: 73-80.
1995; 173: 3 22 -33 5. Sikonsk; R, Juszkiewicz T, Paszkowski I zinc status in w om en
Edwards RK, D u ff P, Ross M . A m n io tic flu id indices o f fe ta l p ul w ith evith prem ature ru ptu re o f m em branes a t te rm . O bstet
m onary m a tu rity w ith preterm prem ature ru ptu re o f m em G ynecol 1990; 76: 6 75 -68 1.
branes. O bstet G ynecol 2 0 0 0 ; 96(1): 102-105. Synarich D M , Romero R. D etection o hum an defensine-5 in re
F ontenot I Tocolytic therapy w ith preterm prem ature ru ptu re o f productive tissues. A m J O bstet Gynecol 1997; 176: 4 70 -47 5.
m em branes. Clin Perinatol 2001; 28: 787-96. W oods JR. Reactive oxygen species and preterm prem ature o f
H arding JF, Liggins GC. Do antenatal corticosteroids help in the m em branes. A review. Placenta 2001; 22: 38-44.
setting o f preterm ru ptu re o f m em branes? A m J O bstet Gy
necol 2 0 0 1 ; 184: 131-139.
Kenyon SL, Taylor DJ, T a rno w -M o rd i G. Broad-spectrum a n tib io t
ics fo r preterm , prelabour ru ptu re o f fetal m em branes: the
ORACLE 1 random ized trial. Lancet 2 0 0 1 ; 357: 9 79 -98 8.
Infecciones perinatales
ALGORITMOS DE CIFUENTES EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
IN F E C C IO N E S PE R IN A TA LE S
£
Linfocitos B
£
A loinjerto
LinfocitosT
*ss: Semanas *A g's:A ntígenos *Pre: Precursoras *lg's: Inm unoglobulinas *APC: Célula presentadora de antígenos *PM N : Polimorfonucleares *NK: Natural Killer *LT LinfocitoT
MgG: Inm unoglobulina G
*RPMO: Ruptura prem atura de membranas ovulares *CPN: Control prenatal *EV: Endovenoso *DU: Dosis única *TPP: Trabajo parto pretérm ino *TGU: Tracto genitourinario
*IM : Intramuscular
INFECCIONES PERINATALE5 / 17
J: Recién nacido *PM N : Polimorfonucleares *EPI: Enfermedad pélvica inflam atoria *PCR: Reacción en cadena de la polimerasa *LCR: Líquido cefalorraquídeo *TET:Tetraciclinas
INFECCIONES PERINATALE5 / 17
IN F E C C IO N E S PE R IN A TA LE S
i
Toxoplasmosis Rubéola M icroorganismo: Rubivirus
Cataratas
La probabilidad de que se presente Cuadro clínico
la enfermedad es m enor en el primer Tratamiento Lesión del ductus
trim estre y mayor hacia el final del arterioso
Epidemiología embarazo: Profilaxis:
Hipoacusia
• le rtrim e s tre : 14% Evitar carnes crudas
• 2do trimestre: 29% Jardinería con guantes
Microcefalia
• 3er trimestre: 59% Ivlanejo heces de gatos
*RN: Recién nacido *lg M : Inm unoglobulina M *lgG : Inm unoglobulina G 'A C s: Anticuerpos *PCR: Reacción en cadena de la polimerasa Profilaxis
*RNA: Acido ribonucleico * LCR: Líquido cefalorraquídeo *A g: Antígeno
INFECCIONES PERINATALE5 / 17
ALGORITMOS DE CIFUENTES EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
IN F E C C IO N E S PE R IN A TA LE S
Tratamiento en la
Quinina 10-20m g de la Sin en 4-8 h
Pirimetamina Sulfa a dosis bajas por corto tiem po 1 Aciclovir 5-8m g/kg
madre Primaquina: Puerperio (-!-}: No infección {-): Gammaglobulina EV* C/8h
hiperínmune
'BPN: Bajo peso al nacer * VO: Vía oral *EV: Endovenoso *RCIU: Restricdón del crecimiento intrauterino *AC's: Anticuerpos *RN: Recién naddo *H b: Hemoglobina
‘ LCR: Líquido cefalorraquídeo *SNC: Sistema nervioso central *IM : Intramuscular
INFECCIONES PERINATALE5 / 17
'A C 's: Anticuerpos *PCR: Reacción en cadena de la polimerasa *RN: Recién nacido *D N A :Á cido desoxirribonucleico
'G C: Gasto cardíaco * TFGiTasa de filtración glom erular
INFECCIONES PERINATALE5 / 17
Lecturas recomendadas
Faro S, Soper DE. Enferm edades infecciosas en la m u je r M c- M ead, Hager, Faro, eds. Protocols fo r infectious diseases in o bste t
G raw Hill 2001. rics and Gynecology, second e d itio n , Blackwell Science, 2000.
G uidelines fo r tre a tm e n t o f sexually tra n sm itte d diseases. R em ington and Klein. Infectious diseases o f th e fe tu s and n ew b orn
M M W R 2 003 (w w w .c d c .g o v ) in fa nt. 5 edición. W B Sanders C om pany 2001.
King Holmes. Sexually tra n sm itte d diseases, 3 edición 1999. w w w .c d c .g o v
w w w .m d c o n s u lt.c o m
INFECCIONES PERINATALE5 / 17
Trastornos hipertensivos
del embarazo
'PAS: Presión arterial sistólica *PAD: Presión arterial diastólica
FISIOPATOLOG A
í
Disminución 1. D ism inución producción e n d o te lia l de oxid o n ítrico : Vasoespasmo severo
perfusión 2. D ism inución producción p la c e n ta ria d e prostaciclina: Vasoconstricción, agregación plaquetaria
Útero- placentaria 3. D esbalance p ro staciclin a/tro m b o xa n o : Coagulación intravascular y depósito de fibrina
í
Estrés oxidativo
4. C am bios h em atológicos: Trombocitopenia, hemólisis
5. A u m e n to p e rm e a b ilid a d vascular: Edema
í
P lacenta: RCIU*, abruptio de placenta H ígad o: Necrosis centrolobulillar
Lesión endotelial
H e m a to ló g ico : CID* Riñón: Endoteliosis glom erular proteinuria,
SNC: Vasoespasmo, m icroinfartos edema, IRA*
'HTA: Hipertensión arterial *RCIU: Restricción de crecimiento intrauterino *CID: Coagulación intravascular diseminada * IRA: Insuficiencia renal aguda * SNC: Sistema nervioso central
MODIFICACIONES PRODUCIDAS (PE) > { Estudios microscopia electrónica
Disminución
Endoteliosis placentaria:
1. Flujo sanguíneo placentario RCIU*
1. Placenta Destrucción organelas celulares,
2. Aporte de nutrientes Oligohidramnios
depósito de fibrina y lípidos
3. Producción fetal de LA*
Trombocitopenia
3. Hematológicos Injuria vascular Anemia hemolítica
CID*
I/I
e /^ H e m o g ra m a : Hematocrito m ayor a 40%
rs Creatinina: mayor a 0,8 mg/dl
Acido úrico: m ayor a 6 mg/dl
Paraclinicos Recuento de plaquetas: ívlenor a 100.000 por mm3
A S T *:ÍV la y o ra 3 0 u i/l
ALT*: ÍVlayor a 37 ui/l
\ * L D H *:ÍV la y o ra 2 1 8 u i/l
'PAS: Presión arterial sistólica *PAD: Presión arterial diastólica *A S TA spartato aminotransferasa *ALT Alanina aminotransferasa *LDH: Lactato deshidrogenasa
Alteraciones fetales:
VALORACIÓN DEL ESTADO FETAL Bajo peso al nacer (BPN)
Restricción del crecimiento intrauterino (RCIU)
'LA: Líquido am niótico *ILA: índice de líquido amniótico. *PNE: Prueba de no estrés *EVA: Estímulo vibroacústico
TRATAMIENTO
Hospitalizar
E m barazo p re té rm in o
M onitoreo m adre-feto semanalmente
P reeclam psia leve ■J
E m barazo a té rm in o
Deterioro
(^ k *m enor a 160/110 mmHg Indice de Bishop mayor a 6
Proteinuria m enor a 5 gr en Oxitocina 4 m u/m in intravenosa
24 horas Indice de Bishop m enor a 6
Inducción d el p arto Contractilidad uterina, no trabajo
Sin déficit neurológico
Eliminación urinaria mayor a de parto
30 ml/h M isoprostol 25 mcg c/4 h intravaginal
Paraclínicos normales hasta inicio trabajo de parto ^
Inicio: 4 a 5 gr intravenoso
Dosis Diluir 2 ó 3 ampollas en 100 cc DAD, pasar en 20-25 m inutos
^ Después, continuar: Infusión continua 1 gr/h ,
í
^ P re s e n ta c ió n : A m p 2 g r/1 0 m l^
(Solución al 2 0 % ) J
Niveles terapéuticos:
M o n ito re o clínico R e flejo p a te la r Hiporreflexia
8-1Q mEq
í
Arreflexia Sospecha intoxicación
10 mEq: Ausencia reflejos cuténeo-abdominales
Mayor a 12 mEq: Depresión respiratoria
Elim inación u rin aria M ayor 25 mEq: Paro cardíaco
M a y o r a 3 0 m l/h
G lu co n ato d e calcio
Dosis: 1gr/10 mi
M a n e jo d e intoxicación
intravenosa
(Solución al 10%)
Ach:Acetilcolina
D ilata ció n vasos u terin o s p e rm a n e n te
2. CONTROL DE HIPERTENSIÓN D ism inución tensión a rte ria l m a te rn a reduce el flu jo san guíneo p la c e n ta río
Lo a n te rio r im p lica dism itiución g ra d u a l y le n ta de la tensión a r te r ia l
Hemorragia intraventricular
broncoaspiración
Desprendimiento de retina Control de vía aérea
1. Iviomento convulsión: '
V^Soporte de líquidos endovenosos^
Diazepam ampolla 10 mg, diluir
en 10 mi intravenosa lenta hasta
Hipoxia materna controlar crisis
Bradicardia fetal 2. A l cesar convulsión: Suspender
Recuperación 4 a 6 horas en diazepam, inicio sulfato magnesio
ausencia de otra c o n v u ls ió n / (prevenir recurrencia)
3. Control hipertensión
V ^ n te rru p c ió n del embarazo /
r Complicación perinatal:
Abruptio placentae ,
COMPLICACIONES PREECLAMPSIA
í
2. S índrom e de H elip
Hemólisis
Enzimas hepáticas elevadas
v_ J
Bajo conteo de plaquetas
A S T * y A L T *y m a y o ra 3 0 U I/L
Enzim as hep áticas elevad as
__________LDH+ m a y o ra 2 1 8 U I/L _________
r
[ Clasificación signos y ] Dolor epigastrio e hipocondrio derecho; náusea o vóm ito
Presunción
l síntom as i Hipertensión arterial; signos de preeclampsia
COMPLICACIONES PREECLAMPSIA
4 . Edem a p u lm o n ar
Proteinuria y alteración síntesis hepática de albúmina
i
Físío p ato lo g ía Disminución presión oncótica
o
Exceso administración de líquidos endovenosos produce falla ventricular izq u ie rd a y^
T ratam ie n to / ^ b r e c a r g a de vo lu m e n ? \
Necesaria utilización de catéter de Swan-Ganz Mayor a
Furosemida 4 0 -100 mg
20 mmHg >
í y digitalización
Presión en cuña c a p ila r pu lm o n ar
Físío p ato lo g ía I
Disminución tasa de filtración glom erular (TFG)
Oliguria
/’ I
6 . R uptura h ep ática
\
Proceso hemorrágico
r Oclusión periportal
F isio p ato lo g ía j I
Necrosis hepática
I
Hemorragia subcapsular, distensión y ruptura /
y'
• Preeclampsia severa
Triada d iagnó stica • Dolor en hipocondrio derecho
Hipotensión
t
/ \ Sospecha clínica: Si la condición de la
D iagnóstico paciente lo permite: Confirma con ultra-
sonografia o tom ografía computarizada
COMPLICACIONES PREECLAMPSIA
Hiponatremia
^ s
7. A lte ra c io n e s electro lítica s
Miperkalemia
r
8 . A b ru p tio de p la c e n ta
Vw J— Signos y síntomas similares al abruptio sin preeclampsia
Fosfenos
r 10. A lteracio n es v is u a le s J — Microhemorragias corteza occipital Amaurosis
^
í
Síntomas ceden una semana
Diplopia
i
Control p re n a ta l adecuado
Á cido acetiisalicílico
>4 Inhibe la producción de trom boxano
1 0 0 m g /d ía j
I
Etiología
i
Clasificación j
Factores de riesgo
para preeclampsia sobreagregada
Edad mayor a 30 años
Tensión arterial mayor a 160/100 mmHg l
Leve
1
Severa j
Creatinina plasmática mayor 1,5 mg/dl A . Idiopáticas
\ * Hipertrofia ventricular izquierda , 2. Renales:
Glomérulo nefritis crónica í í
Nefritis intersticial Tensión arterial mayor a Tensión arterial mayor a
Glomérulo esclerosis diabética 140/90 mmHg 160/110 mmHg
Nefropatia por IgA Pero, m enor a 160/110 m m H g ^ y/o
Aum ento de la m ortalidad
Estenosis de la artería renal Afección de órgano blanco:
3. Endocrinas; Corazón
Enfermedad de Crohn Riñón
Feocromocitoma
Síndrome de Cushing Feto: Restricción del
4. Cardiovasculares: crecim iento intrauterino
Coartación de la aorta
Fístulas arteríovenosas
5. Neurológicas:
Tumores
\H e m o rra g ia s cerebrales
Factores de riesgo
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Edad mayor a 30 años
Multípara
Historia de hipertensión arterial
Signo de Gunn (arteñolas con dismi
nución del calibre, aspecto de hilos de
Riesgos fetales: Paraclínicos plata, en el fondo de ojo)
Prematurez Acido úrico m enor A 5,5 mg/dl
Restricción del crecimiento intrauterino Calcio en orina de 24 h mayor a 200 mg
Sufrim iento fetal, óbito fetal Hipertensión arterial persistente por
más de 12 semanas postparto ,
Ultrasonido: valoración de líquido
am niótico + velocimetría doppler
Pruebas de función renal:
Creatinina m ayora 1,5 mg/dl
Depuración de creatinina m enor a
130 ml/min
Proteinuria mayor a 300 mg/dl
Pruebas cardiovasculares:
• Rayos X de tórax con protección
de abdomen
• EKG
Ecocardiograma
TRATAMIENTO
Farmacológico
Am bulatorio:
Alfa-m etil-dopa 500-3000 mg/día
Leve Nifedipino 10-20 mg c/6h
Atenolol 200-400 mg c/12h
Labetalol 200 mg c/8h >
Maduración pulmonar
C Embarazo 28-36 ^ Tratamiento antihipertensivo
l semanas ) Evaluación materna
Evaluación fetal
Lecturas recomendadas
A tallah AN, H ofm eyr JG, Dukey L. Calcium sup plem en ta tion Powers RW, Evans RW, Ness RB, C rom bleholm e WR, Roberts
d uring pregnancy fo r prevention hypertensive disorders and JM. H om ocysteine and cellular fib ro n e c tin are increased in
related problem s. C ochrane Database Syst Rev 2000. preeclam psia, n o t tra nsie n t hypertension o f pregnancy. Hy-
Belizan JM, W illa r J, G onzález L, C om p o d o n ico L, Bergel E. Cal pertens Pregnancy 2001; 20: 69-77.
cium sup plem en ta tion to prevent hypertensive disorder o f R eport o f th e N ational High blo od Pressure Education Program
pregnancy. N Engl J M ed 1991; 325: 1339-1412. W o rkin g G roup on High Blood Pressure in Pregnancy. A m J
Bucher HC, G ordon G, C oo k RJ. Effect o f calcium supplem enta O bstet Gynecol 2 0 0 0 ; 183:S 1-S 22.
tio n on pregnancy-induced hypertension and preeclam psia. Roberts JM, Speer P A n tio x id a n t therapy to prevent preeclam p
JA M A 1996; 275: 11 13-1 120. sia. Sem inar N ephrol 2 0 0 4 ; 24: 557-564.
C happell LC, Seed PT, Briley AL. Effect o f a n tio xid a n t on th e oc Sibai B. Diagnosis, Controversies and m anagem ent o f th e syn
currence o f preeclam psia in w o m e n a t increased risk: A ran drom e o f Hemolysis, elevated. Liver enzym es, and lo w plate
dom ized trial. Lancet 1999; 354: 8 10 -81 6. let cou nt. O bstet and Gynecol 2004; 103: 981-91.
C ifuentes R. Aspectos perinatales del nacim iento de pretérm ino. Serrano NC, Casas JP, Diaz LA, Páez C M , Mesa C M , C ifuentes
En: O bstetricia de a lto riesgo. 5^ Ed. 2000. p. 619. R, e t al. Endothelial NO Synthase G enotype and Risk o f Pre
C ifuentes R. Síndrom e Hellp. M anejo. En G inecología y o b ste tri eclam psia. A. m u ltice n te r case control study. Hypertension
cia basadas en las evidencias. D istribuna 2002. p. 501-509. 2 00 4; 44: 1-6.
M a rtin JN, Thigpen BD, M oo re RC e t al. Stroke and severe pre- The M agpie Trial C ollaborative G roup: do w o m e n w ith pre
eclam psia and eclam psia: A paradigm s h ift focusing on sys eclam psia and th e ir babies b e n e fit fro m m agnesium sul
to lic blo od pressure. O bstet G ynecol 2 0 0 5 ;1 0 5 : 2 46 -25 4. phate? The M agpie Trial: a random ized placebo controlled
M a rtin JA, H am ilton BE, Sulton PD. Births fin a l data fo r 2002. trial. Lancet 2 0 0 2 ; 359: 1877-1890.
N ational V ital Statistics Reports 2 0 0 3 ; 52: 1-113. Yeo S, David ST. Possible beneficial e ffe c t o f exercise, by reduc
M ig n in i LE, Pallavi ML, Villar. M ap ping th e Theories o f Pre ing oxidative stress, on th e incidence o f preeclam psia. Jour
eclam psia: The Role o f H om ocysteine. O bstet Gynecol 2005; nal o f W om en's Health & Gender-Based M edicine 2 0 0 1 ; 10:
105: 4 1 1 -4 2 5 . 9 83 -98 9.
Hemorragias de la segunda
mitad del embarazo
Sangrado vaginal
1. Indoloro, interm itente, rojo rutilante
2. Escaso o profuso con choque m aterno y muerte fetal
Clínico
PLACENTA PREVIA
Tratanniento
T ratam ie n to
C om plicaciones
Sutura con catgut cromada O
Ligadura bilateral de uterinas
Ligadura de arteria hipogástrica
Empaquetamiento de segmento uterino inferior por
A cretism o p la c e n ta rio
12-24 horas
Embolización de arteria pélvica
Histerectomía
/ D e f in ic i ó n : La placenta se adhiere firm e al
m iom etrio por ausencia o pobre form ación de
la decidua basal con una invasión anómala del
trofoblasto en el m iom etrio
Signos ecográficos;
Pérdida de la zona hipoecoica retroplacentaria
Adelgazam iento progresivo de la zona
Clasificación
M últiples lagos placentarios
Adelgazam iento del complejo serosa uterina vejiga
Elevación del tejido más allá de la serosa uterina
R e p a r a c ió n prem atura de la p la c e n t ^
Definición norm alm ente im plantada en el útero
antes del parto
E tio lo g ía Desconocida
V _________________ y
I
Tratam iento
I
Extensión de abruptio
• Determinar causa del sangrado
• Verificar viabilidad fetal
í
Estado m aterno fetal
• Examen físico exhaustivo
• Paraclínicos
> > Línea venosa para adm inistrar
líquidos endovenosos_________
/ M o n i t o r i a fe ta l: Desaceleraciones variables A
vJSangrado vaginal —» taquicardia ^ bradicardia)
J
/ ^ t e r m i n a r o rig e n d el sangrado: M aterno o fetal:
• Electroforesis de la hemoglobina
• Test Kleihauer Becket
D iagn óstico • Desnaturalización alcalina más KOH de los glóbulos rojos
Rosado: Fetal
x ^ a rró n : Materna
Ecografía
<
> • Transabdominal: Se observan líneas paralelas o circulares cerca del cérvix
cc
LU
Q_
\ * Transvaginal o Doppler: Confirma diagnóstico
D iferencial:
• Separación de membranas corioamnióticas
• Placenta marginal-senovenoso
• Cordón um bilical normal
• Banda amniótica
/ I . Cesárea
T ratam ie n to 2. Parto v ag in a l m o n ito rizad o : Solo si se demuestra que hay regresión de los
vasos velamentosos sobre el orificio cervical interno. Riesgo de exanguinación f e t a l ^
RUPTURA UTERINA
P resentación
f i I
Evento m aterno-fetal
Ruptura de cicatriz vertical Ruptura de cicatriz transversa catastrófico
Sangrado rutilante
Dolor abdominal
Hematuria repentina
Q_
cc
RUPTURA UTERINA
T ratam ie n to
V
25% de las
pacientes
Encontradas
Corregir hipovolemia y hemorragia
Indicaciones
En cesárea
i
Después del parto vaginal
Asegurar dos vías venosas
Multípara
Infusión de cristaloides
______ Y coloides________ Cesáreas previas
Debridar
Observar
Transfusión de hemoderivados
Total
Histerorrafia
Laparotomía T
Desgarro se extiende hasta cén/ix
Dehiscencia más hemorragia
Subtotal
Laparotomía
Paciente inestable
Ruptura fúndica
Lecturas recomendadas
A bu-H eija A , al-C halabiH , El-lloubani N. A b ru p tio placentae: risk M o o n e y EE, Bogges KA, H ebert W N , Lyfield U. Placental p a th o l
fa c to r and perinatal outco m e . J O bstet Gynaecol Res 1998; ogy in patients using cocaine; an observational study. O bstet
24: 141-4. G ynecol 1998; 91: 925-9.
A n a n th CV, Oyelese Y, Sirinivas N, Yeo L. Preterm prem ature N eiger R, Krhon HJ, T roffater M O . Plasma fib rin D -dim er in preg
ru p tu re o f m em branes, in tra uterine in fe ctio n , and o lig o h y nancies com plicated by partial placental a b ru p tio n . Tenn M ed
dram nios: risk fa ctors fo r placental a b ru p tio n . O bstet Gynecol 1997; 90: 4 05 -5.
2 004; 104: 71-7. Reshitinikova OS, Burton GJ, M ilovanov AP, e t al. Increase inci
A rabin B, Van Eyck J, Laurini RN, H em odynam ic changes w ith dence o f placental cho rio an giom a in high a ltitu d e preg na n
paradoxical flo w in exp ecta nt m anagem ent o f a b ru p tio n pla cies: hypobaric hypoxia as a possible e tio lo g y factor. A m J
centae. Obste G unecol 1998; 91: 796-8. O bstet G ynecol 1996; 174: 557.
Bhide, Am ar, Thilaganathan, Basky. Recent advances in th e m an Sepúlveda W, Rojas J, Robert C. Prenatal d ete ctio n o f velam en-
a g e m e n t o f placenta previa. C urr O pin O bstet G ynecol 2004; tous insertion o f th e um bilical cord: a prospective co lo r D op
4 47 -45 1. pler ultrasound study. U ltrasound O bstet Gynecol 2 0 0 3 ; 21:
Creasy-Resnik. M ate rn al Fetal M edicine, Principle and practice. 564-569.
C ha p ter 38. W.B. Saunders Co, 1998. Sibai BM Lindheim er M , H au n t J, Caritis S. Risk fa c to r fo r pre
C uningham FG, M acD onald PC, G ant NH. W illiam s Ostetrics, eclam psia, a b ru p tio n placentae and adverse neonatal o u t
N orw a lk, C onn: A p p le to n & Lange, 1997. com es am ong w o m e n w ith chronic hypertension. N ational
Flem ing AD. A b ru p tio placentae, C ritical care clinics, 1991. In stitu te o f C hild Health and H um an D evelopm ent n e tw o rk
G abbe S. O bstetric N orm al and Problem Pregnancies, 2001. o f M aternal-Fetal M edicine Units. N Engl J M ed 1998; 339:
Hladky, Katherin Ba; Y ankow itz. Placental a b ru p tio n . O bstet Gy 667-71.
necol 5 u rv 2 0 0 2 ; 57: 2 99 -30 5.
Love CD, W allace EM. Pregnancies com plicated by placenta pre
via: W h a t is app rop ria te m anagem ent. Br J G ynecol 1996;
103: 864.
3. Vellos itario
A Desarrollo Vellosidades primarias, secundarias
2-4 mes
Organizadas a n iv e l'
\ ^ vellositario y terciarias i del cigoto
Vellosidades que
Corión leve
involucionan form an
J
( Zapa funcional d e l ^
endometrio en el
Recubre el endometrio donde no
embarazo Decidua parietal
\ se im plantó el cigoto j
ACRETISÍ\/10 PLACENTARIO / 20
ALGORITMOS DE CIFUENTES EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
Cesárea*
Placenta previa*
Síndrome de Asherman
Miomatosis
Factores de riesgo M üitipariedad
Malform ación uterina
Edad materna avanzada
Cirugías ginecológicas
Legrados ginecológicos
Antecedente endometritis
Alteración secundaria: ' Placenta acreta
g Invasión anormal de la pía- '
QC antecedente de procedim iento
< V ginecobstétrico y
Más frecuente J centa a nivel del e n d o m e trio ^
u 1
Alteración de la invasión del
/v e llo s id a d e s y el com ponente^
vascular penetran hasta el
Q_ Grados Placenta increta
O trofoblasto m iom etrio sin compromiso
cc
T
■^Alteración prim aria p o r "
de serosa /
w / \ '
1 en 2.500 embarazos Principal causa
Alteración en la form ación \
w f Más en zonas de cicatrización^
^
V de la decidua vera ) l del endometrio )
Fuerte asociación
DIAGNÓSTICO Serológico
Generalmente asintomática
Hematuria macro o microscópica en ( Aum ento de alfafetoproteína por invasión de
placenta anterior baja que penetra la l vellosidades; paso de esta a la circulación materna /
Clínico serosa vesical
V y Dolor (menos frecuente) en hipogastrio f Aum ento Creatinina quinasa (CK)
Sangrado genital Sensibilidad 30% . Destrucción músculo liso por pla-
\ E p is o d io s de dificultad respiratoria J V ce nta invasora. Limitada. Sin confirmación so n o g rá ficjy
Sospecha clínica
^ J
I
placenta confirm a el parénquima placentario. "Apariencia queso suizo"
diagnóstico asociada 87% placenta acreta__________,
Más usada en
3. Invasión del tejido hiperecoico placentario más
placenta anterior Útil transvaginal
allá del m iometrio, compromiso de órganos
previa o baja
_______________ (frecuente-vejiga)________________,
í
Vejiga llena:
4. Ecodoppler color-modo angio visualiza patrón
vascular invadiendo el m iom etrio u otros órganos.
diferencia interfase Placenta previa o baja Patrón aumentado, de baja resistencia detrás de la
m io m e trio -v e s ic a iy zona placentaria alterada
ACRETISMO PLACENTARIO / 20
‘ CID: Coagulación intravascular diseminada
MANEJO
^ O b je tiv o : R e d u c c ió n '^
de la hemorragia
í
'id e n tific a r pacientes con alto riesgo de presenta?^
í
Suspender cirugía Neonatólogo
acretismo (sintom atología y/o antecedentes)
í í
Completo el estudio
í
Obstetra
Ecografía
í í
Reduce la m ortalidad
í
Urólogo: Cistoscopia
Diagnóstico presuntivo o confirmado
T í
"^a d io lo g ia invasiva: Embolizaciói?'
Control clínico estricto: n arterias utermas J
• Seguimiento con ecografías mensuales
• Corticoides dosis única previa al parto o
\ e n emergencia clínica y
í
Cirugía vascular
í
Cesarea antes de la semana 35 d e " ^ /S a n g ra d o t a r d í o \
( Preservar la M etrotexate 100 mg EV mg/kg/ss hasta que la
gestación previa confirm ación de Riesgos Infección
maduración pulmonar
fertilidad intraoperatorio i \_^^p-HCG sea negativa
*CID J
ACRETISÍ\/10 PLACENTARIO / 20
ALGORITMOS DE CIFUENTES EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
Lecturas recomendadas
A cog co m m itte e o pinio n . Placenta accreta. N um ber 266, Janu Lam G, Kuller J, M cM a h o n M . Use o f m agnetic resonance im aging
ary 2002. A m erican C ollege o f O bstetrician and G ynecolo and ultrasound in th e antenatal diagnosis o f placenta accreta. J
gists. In tJ Gynaecol 0 b s te t2 0 0 2 ; 77: 77-8. Soc G ynecol Investig 2002; 9: 37-40.
Dhadra M , O bhrai M , Keriakos R, Johanson R. Placenta percreta O p hir E, Tendler R, Odeh M , Khouri S, O e ttin g e r M. C reatine kinase
revisited. J O bstet Gynaecol 2 00 2; 22: 689. as a biochem ical m arker in diagnosis o f placenta increta and per-
Hansch E, C hitkara U, M cA lpine J, El Saued Y, Dake M , Razavi creta. A m J O bstet Gynecol 1999; 180: 1039-1040.
M . Transactions o f de sixty-fifth annual m eeting o f th e pacific Ryan F, Q uinn T, Syrop Ch, Hanse W. Placenta accrete p ostpartum .
coast obstetrical and gynecological society 1999; 180: 1-11. O bstet G ynecol 2 00 2; 100: 1069-1072.
H udon L, B e lfo rt M , Broom e D. Diagnosis and M a n a g e m e n t o f Shih J, C heng W , Shyu M , Lee C, Hsieh F. Power D oppler evidence
Placenta Percreta: A Review. O bstetrical and G ynecologycal o f placenta accrete appearing in th e firs t trim ester. U ltrasound
Survey 1998; 53: 509-517. O bstet G ynecol 2 00 2; 19: 623-5.
Cuarta parte:
Complicaciones médicas del embarazo
Enfermedad cardíaca y
embarazo
ENFERMEDAD CARDÍACA Y EMBARAZO
f
Fisiología cardiovascular en
i
Evaluación cardiovascular C lasificación de cap acidad fu n cio n al (N Y H A ) ^
la gestación I -------T Capacidad funcional Sintom atología
Síntom as
f V o lu m en san g u ín eo \ • Disnea progresiva 1 Asintom ático
• t Desde la 6 ss* - 2° trim estre en un 40-50% • Ortopnea II Sintomática con actividad moderada
• A l inicio es desproporcionado VPWE^ • Disnea paroxística nocturna
• Vp = 70% vs. Ve = 30% —» anemia fisiológica • Hemoptisis III Sintomática con mínimos esfuerzos
\d e l embarazo J • Sincope de esfuerzo IV Sintomática en reposo
i
Riesgo fetal
í
Riesgo materno
1. E ndocarditis infecciosa i
Complicaciones cardiovasculares
2. Tromboembolismo pulmonar
í
r Cardiopatías de mayor riesgo:
3. Arritm ias
4. M iocardiopatía periparto I
1) Profilaxis contra endocarditis infecciosa
Tetralogía de Fallot
h ip e r te n s ió n pulmonar
Cortocircuito derecha-izquierda Durante trabajo de parto I
Esquemas
activo, una dosis 8 horas
más tarde y la últim a en Am picilina 2 g IM/EV '
el postparto Gentamicina 1,5 mg/kg IM/EV Parto
/d is m in u c ió n en el aporte Parto pretérmino 20-30%
de oxígeno y nutrientes Restricción crecimiento 10%
al feto Amoxacilina 3g VO: 1 hora antes del procedimiento Procedimientos
intrauterino (RCIU) Amoxacilina 1,5 g VO: 6 horas más tarde j
/ ^ o m e n t o s d e r ie s g o s d e ^
Prematurez
íviortalidad perinatal
15-30%
18%
Procedimientos dentales
I
descompensación en el Tonsilectomía o adenoidectomía TO
embarazo Cirugía gastrointestinal o tracto respiratorio superior “O
/ 2 8 -3 2 sem anas:
i
Trabajo d e p a rto - parto:
i
P uerperio: Aum ento d e lN ^
Escleroterapia por várices esofágicas
Dilatación esofágica
Colangiografía retrógrada endoscópica O)
Periodo de máxima Disminución del retorno venoso retorno venoso. Aumento O)
Cirugía de vesícula biliar “O
volemia Aum ento del gasto cardíaco de la resistencia vascular
Cistoscopia, dilatación uretral
Maniobras de valsalva y pujo sistémica. H ip o v o le m ia ^ /
Cateterización uretral si hay infección urinaria
Cirugía del tracto urinario
Drenaje de tejido infectado .
1: Intravascular; EV: Endovascular; VO:Vía oral
ENFERMEDAD CARDÍACA Y EMBARAZO
' 1. Endocarditis infecciosa
2.T ro m b o e m b o lís m o pu lm o n ar
^ Com plicaciones 3. A rritm ia s
^ c a rd io v a s c u la re s , 4. M io c a rd io p a tía p e rip a rto
1
í 2 ) Profilaxis T E P :''^ 3) En ferm edad 4 ) M io c a rd io p a tía
A n tico ag u la ció n J v a lv u la r cardíaca p e rip a rto j
I
/P e r io d o crítico desarrollo em briopatía: 6-12 s e m a n a s ^ •
I
Estenosis aórtica
Y
• Estadios finales embarazo o puerperio temprano
Contraindicada la w arfarina sódica por sus grandes • Regurgitación aórtica • Incidencia: 1 en 15.000
efectos teratogénicos • Regurgitación mitral • M ortalidad: 25-50% por insuficiencia cardíaca conges
• Estenosis con regurgitación m i t t ^ tiva, arritm ias y eventos trom boem bólicos
H ep arin a b a jo peso m o lecular
I Dosis:
f Más frecuente en mujeres multíparas, mayores 30
años, raza negra, antecedentes de hipertensión
1 m g/kg * SC*cada/12 horas arterial, preeclamsia y gestaciones múltiples
No necesita control con PTT (Tiempo de trom boplastina)
porque no se adhiere a las proteínas
H eparin a no fraccionada
' TEP:Tromboembolismo pulm onar mg: ívliligramos kg: Kilogramos de peso del paciente SC: Subcutáneo
Es la valvulopatía más común de origen reumático Causa más común: valvulopatía aórtica congénita aum entando riesgo d ise cció n ^
Manifestaciones: Ortopnea, disnea paroxística nocturna, disnea en ejercicio, aórtica 3er trimestre
edema periférico, ascitis Desarrolla hipertrofia ventricular izquierda que puede resultar en disfunción
Lesión severa: Previa valvuloplastia diastólica. Si esta es severa se m anifiesta con insuficiencia cardíaca izquierda,
Estenosis ligera-moderada: Diuréticos, betabloqueadores cardioselectivos angina, edema pulm onar y muerte súbita; además aum ento en incidencia
Fibrilación auricular: Digoxina abortos y parto pretérmino
Se recomienda realizar parto vaginal, con anestesia epidural, que es la mejor La valoración gestacional se realiza c o n : Ecocardiografía, Prueba de esfuerzo y
form a de analgesia para estas pacientes Fracción de eyección
Se recomienda realizar parto vaginal y vigilar líquidos administrados y e lim in a d ^
V a lv u lo p a tía s congénitas
f
CIA
I
C IV Conducto a r te r io s ^
I
[T e tralogía de Fallot
I
Coartación aórtica
i
Síndrome de
persistente Eisenmenger
" I - " / ^ a r d io p a t í a congénita, cianóticaN^ / Í R a r a por corrección ' I
Bien tolerada. /• Bien tolerada en Raro por corrección más común en adulto temprana /^ M o r ta lid a d materna:
No se realiza restrictivas precoz • Cortocircuitos derecha-izquierda • Resultado favorable 39 -45% con elevado riesgo
profilaxis para • Complicaciones: Una disminución de que generan cianosis y síncope • Complicación materna: de muerte súbita y TEP
endocarditis, ya Insuficiencia cardíaca la resistencia vascular • Indicadores de mal pronóstico: insuficiencia cardíaca; • No se aconseja embarazarse
que esta no es y arritmias periférica más hipo • HTO^ mayor 60% hipertensión arterial, • Mal pronóstico fetal, solo
común • Incidencia nacidos tensión severa da • S 02^ m enor 80% angina, disección, rotu el 25% de embarazos llega
vivos: 22% y lugar a cortocircuitos • PSVD^ mayor 50% ra aórtica y endocarditis a térm ino
severos • Antecedente síncope V in fe c c io s a • Aumentada incidencia
• Incidencia en recién nacidos deTPP^RCIU®ymuerte
de 3-15% V o e r in a t a l >
' CIA: Comunicación interauricular ^ CIV: Comunicación interventricular HTO: Hematocrito; S02: Saturación oxígeno; PSVD: Presión sistólica ventrículo derecho
''TEP:Tromboembolismo pulm onar ^TPP:Trabajo de parto pretérm ino ^RCILI: Retraso de crecimiento intrauterino
Lecturas recomendadas
Bates SM, G insberg JS. A n tico a g u la tio n in pregnancy. Pharnn Prasad A , Ventura H. Valvular Heart disease and pregnancy. A high
Pract M anage 1998; 19: 19-51. index o f suspicion is im p o rta n t to reduce risks. Postgrad M ed
Bricl<ner ME, Hillis LD, Lange RA. C ongenital heart disease in 2001; 110: 6 9 -7 2 ,7 5 -6 , 82-3.
adults. N Engl J M ed 2000; 342: 2 56 -26 3. Ramsey P, Ramin K, Ramin SM. Cardie disease in pregnancy. A m e ri
G onzález I, Romero E, Diaz J. Guías de práctica clínica de la can Journal o f Perinatology 2001: 2 45 -26 5.
Sociedad Española de C ardiología en la gestante con cardi- Tan JYL. C ardiovascular disease in pregnancy C urre n t obstetrics and
opatía. Rev Esp C ardiol 2000; 53: 1474-1495. G ynecology 2001; 2: 137-145.
D IA B E T E S Y E M B A R A Z O
i
Infecciones Estrés Autoinm unidad
J
Después de la infección pérdidas individuales de 1 ^ / ^ s u li n it is : Lesión in fla m a to ria ^
se crean AC'S* contra las masa de células Beta depende que primero compromete
porciones antigénicas del de la Antigenicidad de la los islotes y por últim o las
m icroorganismo y/o presentes agresión y del componente células beta
en la célula beta p a n c re á tic a ^ genético.
^ i ^
/ V a r i o s estadios de insulinitis,
'^D estrucción de las células b e ta "^ Defecto de la porción cuyas manifestaciones depen
pancreáticas. supresora del HLA* (HLA den de la respuesta de los LT
DR 3 y DR4), ubicados en el C D8.* LB* y macrófagos
cromosoma 5
Cuando se hace repetitivo: J
Disminuye la masa celular con Cooperación LT*- LB* con
la posterior disminución de la producción de citocinas tipo:
producción de insulina. IL -2 * ,IL -5 * e lL -6 *
Autoanticuerpos identificados: J
* Anticuerpos antiinsulínicos ^ ^ R e m i s i ó n parcial debido a la
* Anticuerpos anticitoplasm áticos (ICA) recuperación parcial de las
* Anticuerpos contra la proteína de 64K células beta
V ^ d e l HLA* DQW3__________________ .
AC's: Anticuerpos * LTCD8: LinfocitoT citotóxico * LB: Linfocito B * IL-2, 5 y 5: Interleucina 2, 5 y 6 * HLA:Antígeno de histocom patibilidad
R egulado por la insulina,
100-150 g cerebro q u e se a u m e n ta hasta 10
Consum o de veces m ás su v a lo r basal
glucosa 50 g músculo y elementos
sanguíneos
DIABETES Y EMBARAZO / 22
Hay una disminución severa de l a ^ Los niveles posprandiales de
glucosa materna {1 5-20m g) siendo glicemia son similares en
V m á s acentuada en el 2 y 3 trim e s tre y ' , cualquier trimestre
i " I
ausa: Consumo fetal de glucosa y am inoá C Consecuencias m atern as
cidos maternos en grandes cantidades por
difusión facilitada, y ocasionan a la madre
una "Desnutrición acelerada" £
Hiperinsulinemia Hipergiicemia J
[ Consecuencias m atern as
i
d e s is te n c ia periférica a a '
la insulina
l
Hipercetonemia Hiperlipidemia j
Hipoinsulinemia j
T
Hipoaminocidemia J
DIABETES Y EMBARAZO / 22
ALGORITMOS DE CIFUENTES EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
DIABETES Y EMBARAZO
Clasificación de la diabetes
/ ^ D ia b e t e s gestacional
B. Inicio a los 20 años o más /íT prim aria-espontánea (90% casos) / n p o 1: Insulino-dependiente o diabetes fra n c a ? \
C. Inicio entre los 10-20 años • Tipo I: Insulino-dependiente • Diabetes pregestacional
D. Inicio antes de los 10 años • Tipo II: No insulino-dependiente • Diabetes gestacional
E. Compromiso vascular asociado a retinopatía proliíerativa 2. Secundaria a lesiones pancreáticas o produc
F. Nefropatía ción de hormonas antiinsulínicas (5% casos) Tipo 2: No insulino-dependiente
G. Enfermedad cardíaca aterosclerótica 3. Trastornos de tolerancia a la glucosa • Diabetes química
\H .T ra s p la n te ^ 4. Gestacional: La diabetes inicia con el embara- • Diabetes gestacional
V2 0 y term ina con el parto
DIABETES Y EMBARAZO
SDRA: Síndrome de dificultad respiratoria aguda * PTOG: Prueba de tolerancia oral a la glucosa * IHC: Intolerancia a los hidratos de carbono
DIABETES Y EÍVIBAHAZO / 22
ALGORITMOS DE CIFUENTES EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
DIABETES Y EMBARAZO
T ra ta m ie n to en la m u je r d ia b é tic a
f
N o farm a co ló g ico Farm acológico
Dieta
Aum ento de peso: 1,1 kg/mes • Caminar 30 min 3-4 veces/semana Indicado: En aquellas pacientes que no re s p o n d e ^
Calorías/día: M in *: 1800 Cal*/día • Preferiblemente aerobio al tratam iento conservador con dieta y ejercicio
M ax*: 2.500 Cal/día • Objetivo: Aum entar los receptores En pacientes con D M * tipo 1: 2/3 de insulina NPH
Rango de calorías según el IM C *: GLUT 4, reduciendo la resistencia y 1/3 de insulina cristalina
I M C > 3 0 :1 5 -2 0 Cal/kg/día V o e r i f é r i c a a la acción de la in s u lin a ^ En pacientes con D M * tipo 2: 2/3 insulina NPH
IMC 25-30: 25 Cal*/kg/día en la mañana y 2/3 de insulina NPH en la tarde.
IMC 2 0 -2 5 :3 0 Cal*/kg/día Ambas 20 min antes de c/comida
I M C < 2 0 : 3 5 C al*/kg/día .
*D M : Diabetes mellitus *M in : M ínim o *M ax: Máximo *IM C : índice de masa corporal *Cal: Calorías
'N A : Noradrenalina *GnRH: Hormona liberadora de gonadotropina
DIABETES Y EMBARAZO / 22
ALGORITMOS DE CIFUENTES EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
DIABETES Y EMBARAZO
M o n ito ria
i
M o n ito ria
bioquím ica biofisica
LA: Líquido am niótico * PNS: Prueba de no estrés * EVA: Estimulo vibroacústico PBF: Perfil biofísico fetal
H bAI c: Porción A l C de la hem oglobina que se adhiere a la glucosa sérica
DIABETES Y EMBARAZO
C om plicaciones
f i
Fetales
M a te rn a s
DIABETES Y EMBARAZO / 22
ALGORITMOS DE CIFUENTES EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
Lecturas recomendadas
Buchanan TA, Kjos SI, M o n to ro M N. Use o f fe ta l ultrasound to M etzg er BE, C ho NH, Roston SM. Pregnancy w e ig h t and a n te
select m etabolic th e ra p y fo r pregnancies com plicates by m ild p artum insulin secretion predict glucose tolerance five years
gestational diabetes. Diabetes Care 1994; 17: 275-83. a fte r gestational diabetes m ellitus. Diabetes Care 1993; 16:
G óm ez G, G óm ez LS, G uzm an N. Perfil de la curva de tolerancia 1958-1605.
oral a la glucosa en em barazadas sin riesgo de desarrollar Pieper JM, Langer 0 . does m aternal diabetes delay fe ta l p u lm o
diabetes m ellitus. Rev Col O bstet G inecol 1998; 49: 306-9. nary m aturity?. A m J O bstet Gynecol 1993; 168: 783.
G óm ez G, Mesa JC. Diabetes y em barazo: Evaluación del pro Rosenn B, M io d o vn i M , C om bs CA. G lycem ic thresholds fo r
gram a en la consulta de endocrinología del Hospital Univer spontaneous a b o rtio n and congenital m a lfo rm a tio n s in in
sitario del Valle 198 9-1 99 6 . Rev Col O bstet G ynecol 1997; sulin d e p e n d e n t diabetes m ellitus O bstet G ynecol 1994; 84:
48: 2 39 -42 . 515-20.
Hod M , M erlob P, Friedm an S . Prevalence o f con ge n ita l a n o m a Rossen B, M io d o vn ik M , C om bs CA, e t al. Preconception M a n
lies and neonatal com plications in th e o ffsp rin g o f diabetics a g e m e n t o f insulin d e p e n d e n t diabetes: Im provem ent o f
m others in Israel. Isr J M ed Sci 1991; 27: 4 9 8 -5 0 2 . pregnancy outco m e . O bstet Gynecol 1991; 77: 846-9.
K itzm iller JL, Buchanan TA, Kjos S. Pre-conception care o f dia Salvesen DR, Brudenell JM, Snijders RJ. Fetal plasma e ryth ro p o ie
betes, congenital m a lfo rm a tio n , and spontaneous abortions. tin in pregnancies com plicated by m aternal diabetes m ellitus.
Diabetes Care 1996; 19: 514-541. A m J O bstet G ynecol 1993; 168: 88.
K itm ille r JL, Gavin LA, Gin GD. Preconception care o f diabetes: Silverman BL, Rizzo T, Green OC, e t al. Long te rm
glycem ic co n tro l prevent excess con ge n ita l m alform ations. prospective evaluation o f offspring o f diabetic m other. Diabetes
JA M A 1991; 265: 735-6. 1991;40:12.
Kjos S, Peter RK, Xiang A. Predicting fu tu re diabetes in latino The experts co m m itte e on th e diagnosis and C lassification o f
w o m e n w ith gestational diabetes. Diabetes 1995 ;44: 586- Diabetes M ellitus. Diabetes Care 1997; 20: 1183-97.
91.
Landon MB, Sonek J, Foy P S onographic m easurem ent o f fetal
hum eral s o ft thickness in pregnancy com plicated bi G D M .
Diabetes 1991; 66.
Enfermedades respiratorias
en el embarazo
V E F i: V olum en espiratorio fo rzad o en un m in u to * P a O j: Presión parcial de oxígeno * CO 2 : D ióxido de carbono 'H C O j: B icarbonato
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
ESPECÍFICAS DEL EM BARAZO
75% semana 31
Edem a p u lm o n ar secundario a ^
p reeclam p sia-eclam p sía
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
ESPECÍFICAS DEL EMBARAZO Disfunción miocárdica
En parto pretérmino
Suspender fármaco
Tratamiento Resolución 12 a 24 horas
Medidas de soporte j
Etiología desconocida
C Evolución: Tratamiento
í
1/3 recupera Terapia anticoagulante
/ ^ d a d avanzada
• Raza negra En pacientes refractarias al manejo
Factores de riesgo 1/3 desarrolla ICC* estadio final considerar trasplante
• Gestación gemelar
• Preeclamsia
Muerte por trom bo mural en
ventrículo izquierdo ,
Ecocardiograma:
V Hipoquinesia global /
Factores de riesgo
i
IVIecanismo
Em bolism o d e líq u id o
am n ió tíco
í
Polihidramnios Líquido amniótíco
Clínica Disnea severa súbita Embarazo m últiple
Hipoxemia Peso m ayor a 4.500 g
Colapso vascular / I n t r a en torrente circulatorio d ^
Abruptio de placenta
Hemorragia por CID venas endocen/icales
Diagnóstico diferencial Trauma de canal vaginal
Sufrimiento fetal Los factores humorales
Presión fúndica
producen
Oxitocina
M uerte fetal intrauterina
Tratamiento
(
í
Reanimación c a rd io p u lm o n a r^
• Tóxicos anestésicos
Hipertensión pulmonar aguda
• ICC
Medidas de soporte (monitoreo • Infarto agudo de miocardio
invasivo) Causas cardiopulm onaresj— ►
• Arritm ia cardíaca
• Embolismo pulmonar
.• Reacción anafiláctica
Complicaciones
í • Convulsión
CID* Alteraciones SNC • Eclampsia
• SDR* 70% . • Accidente cerebrovascular
• Daño neurológico
• Atonía postparto
• Laceración tracto urogenital
Hemorragia
• Retención de productos de concepción
\ * Coagulopatía heredada o adquirida J
"CID: Coagulación intravascular diseminada *SDR : Síndrome de dificultad respiratoria
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
ESPECÍFICAS DEL EMBARAZO
5e m anifiesta po r
Em bolism o tro fo b lá s tic o hipertensión pu lm ona r o
edema pulm onar
i
Ocurre en: J r Resolución: '
i
Resulta en
'y ^ u to lim ita d a 72 h o r a ^
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
ASOCIADAS AL EMBARAZO
Causas Reposo prolongado en cama
Cambios del sistema de coagulación Instrumentación o parto por cesárea
T rom boem b olism o pu lm o n ar Aum ento factor: II, VII, VIII. IX, X y fibrina (aumenta 9 veces el riesgo)
Disminución de la proteína S Hemorragia, sepsis, m ultiparidad,
/ ^ q u ip n e a 90% , disnea 82% Resistencia a la actividad de la proteína C obesidad IMC > 29 kg, trom bofilias,
dolor pleurítico 72% , Inhibición del sistema fibrinolítico edad materna > 3 5 años
Cuadro clínico aprehensión 59% , Aum ento de la actividad plaquetaria
taquicardia 43% . hemoptisis Estasis venosa
34% , fiebre 34%
/ v e n t a ja s : Vida media más larga, tiene menos e fe cto sX Duración de tratam iento: Paciente con TEP
Heparinas de bajo adversos, trom bocitopenia y osteoporosis. Se aplica
Tratamiento anteparto se debe hacer tratam iento durante
peso molecular , subcutánea 1 vez/día, no requiere m onitorización todo el embarazo, luego del nacim iento se inicia
Desventajas: su costo la w arfarina m ínimo 6 meses postparto o hasta
V ^ m p le ta r 3 meses de tratam iento a n tic o a g u la n ^
'b a s a d o en el uso de 2 ^
. g r u p o s de fármacos Igual efecto
W arfarina Efectos feta les :
/
Retardo m ental, atrofia
^ ^ o s is de carga 5.000-10.000 ud continua con 18 u d / ^ óptica, hipoplasia nasal,
kg/día. Se debe m onitorizar tiem po de trom boplastina.
/ Evitar durante la labio y paladar hendido
m antener rango entre 1,5-2 veces el valor basal gestación ) V. Hemorragia fetal
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS Asma
ASOCIADAS AL EMBARAZO
Objetivos del
i
Evaluación clínica Las características
i
Epidemiología
i
Control del asma
tratam iento
T T
Pruebas de función
clínicas no varían en
m ujer embarazada
Afecta del 5-10% de la ►1 Se caracteriza por
población
Proporcionar tratam iento pulmonar
í
óptim o
M antener control de la
enfermedad
í
Evaluar lim itación de
En paciente con asma
severa a moderada debe 1/3 de las pacientes
presenta deterioro durante
/• Síntomas crónicos de día '
o noche mínimos o ninguno
hacerse autom onitoreo
Maduración fetal normal flujo aéreo la gestación • No lim itación de las
con medición de flujo p i c ^
1/3 de gestantes no actividades diarias
\e x p e r im e n t a c a m b io s ^ • M antenim iento de la
función pulmonar
• Uso m ínimo de los beta 2
Regreso a la severidad agonistas de acción corta
usual preconcepcional inhalado
Espirometría aproximadamente a los 3 • Efectos adversos mínimos
meses postparto o ninguno ,
Componentes del
tratam iento
— ►T Se requiere
í
Control de factores precipitantes: Alérgenos, irritantes Ajuste del tratam iento, para mantener
Educación de la paciente función pulm onar
Manejo escalonado de la farmacoterapia Adecuado aporte de oxígeno al feto
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
ASOCIADAS AL EMBARAZO K} Tuberculosis
r Etiología (
i
Epidemiología
I
Diagnóstico
1
Tratamiento
T
• Músculo . Posible biopsia . V supervisado 5 meses
• Intestino
• Hígado ^
• 50-75% asintomáticas
• Bazo • Síntomas similares a no embarazadas Considerar
• Peritoneo • Radiografía de tórax
• Glándula suprarrenal • Extendido m icrobiológico
• Vejiga
• Genitales
• Anexos Diagnóstico dos semanas previas al nacimiento, prueba de esputo positiva }< Infección activa final del embarazo
\ M á s frecuente en p u lm ó r ^
Factor de riesgo: Reactivación de enfermedad latente
M- Confección por VIH
Tratamiento: profilaxis isoniazida 12 meses
Manejo con Isioniazida, Rifampicina, Ethambutol 9-12 meses 1 ^ VIH yTBC activa
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
ASOCIADAS AL EMBARAZO
N e u m o n ía
V ^
f
Epidemiología
T
Agentes etiológicos
/
Factores de riesgo
\ T
Manifestaciones Diagnóstico
clínicas J
Causa más frecuente d e \ • Bacterias • Asma Similar a clínica de mujer ►Radiografía de tórax con '
infección no obstétrica en • Virus • Anemia no embarazada protección abdominal
embarazada • Hongos • Esteroides anteparto para Antecedente de infección ►Cultivo de sangre y esputo
Prevalencia entre 0,04% madurez pulm onar fetal del tracto respiratorio ►Pruebas serológicas
y 91% • Agentes tocolíticos superior ^ e s p e c ífic a s
Tercera causa de muerte Tos
obstétrica indirecta Fiebre
En tercer trim estre se Disnea
asocia a parto pretérm ino Escalofríos
en 43% de los casos
/ • Streptococus p n e u m o n ia e ^
• Haemophillis influenzae
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS N eu m o n ía b ac terian a Agente
• Klepsiella
ASOCIADAS AL EMBARAZO • Staphilococus aureus
• Mycoplasma
• Legionella
Tratamiento
£
Esquema •
1
Medidas de soporte
• Hidratación
'
l
Adquirida en la
i
Atípica Nosocomial
•
•
Manejo antipirético
Suplemento de oxígeno
comunidad V A n t i b i ó t i c o a p ro p ia d o J
i
/^ C e fo ta x im e 2 g ra m o ^ \
intravenoso cada
/c ia ritro m ic in a 500 m g \
vía oral 2 veces al día
/^ ip e n e m 1 g ra m o ^
intravenoso cada 8
f
Evitar Uso seguro Am inoglucósidos s Í \
8 horas Azitrom icina 500 mg horas
Infección severa intravenoso al día Cefepime 2 gramos se indica infección
• 2 gramos intrave intravenoso cada 12 grave por gram
noso cada 4 horas si horas . negativos
• Tetraciclinas • Penicilinas
. amenaza la vida • Cloramfenicol • Cefalosporinas
• Sulfas • Macrólidos,
• Quinolonas excepto estolato
de eritrom icina por
hepatotoxicidad en
segunda m itad de
gestación .
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
ASOCIADAS A L EM BARAZO
N eu m o n ía viral
Etiología Tratamiento
i
En neumonía primaria por
Varicela ^ (*
í
^ciclovir 10 m iligram os/kilo Prevención: Polivalente a toda
• 20% de adultos intravenoso cada 8 horas paciente embarazada ante amenaza
• Incidencia de 5-10 en 10.000 * No se presentan anomalías de brote de influenza
• M ortalidad materna es del 45% y^^fetales Evitar adm inistración en primer
• Mayor severidad en tercer
trim estre / T
Antibiótico
trimestre
Si la paciente no es inmune, profilaxis
con inm unoglobulina Zoster dentro de
las 96 horas posterior a exposición
Si desarrolla enfermedad, aciclovir
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
ASOCIADAS AL EMBARAZO
Agentes
1
Tratamiento
i
• Coccidioidomicosis /^ t if ú n g ic o s :
í
• Criptococosis: No ocurre en estado de • Si hay diseminación, es moderada, o
, inmunodeficiencia identificable severa: Anfotericina B. No hay evidencia
de teratogenicidad
• Fluconazol, se discute como tratam iento
\ p o r posible afección fetal
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
ASOCIADAS A L EM BARAZO
N e u m o n ía m icótíca
Fisiopatología Gérmenes
i
Tratamiento
Lecturas recomendadas
Aronsen EL, Parson PE. Pulm onary disease in pregnancy. En Fred- Lapinsky SE. Respiratory disease in pregnancy. C u rre n t O bstetrics
erickson HL, W ilkins-H aug L, editores. OB/GYN Secrets; 2a & G ynaecology 2 0 0 1 ; 11: 153-159.
edición; Philadelphia, Pennsylvania, USA, Hanley and Belfus Urn WS, M afarlane JT, C olth o rp e CL. Pneum onia and pregnancy.
Inc, 1999. p. 2 3 2 -23 5. Thorax 2001; 5 6 :3 9 8 -4 0 5 .
D aunitz A M , Hughes JM, Grim es DA. Causes o f m aternal m or O rm erod P Tuberculosis in pregnancy and th e puerperium . Tho
ta lity in th e U nited States. O bstet G ynecol 1985; 65: 605- rax 2 0 0 1 ;5 6 :4 9 4 -4 9 9 .
612. O rtiz EL. Trombosis venosa p rofu n da y em bolism o p ulm o na r d u
Fonseca JJ. Tuberculosis en el em barazo; C ifuentes R, Lom anto rante el em barazo: D iagnóstico y terapia antico a gu la nte. En
A. Texto de obstetricia y ginecología. Bogotá, C olom bia. Edi C ifuentes R, Lom anto A. Texto de obstetricia y ginecología;
to ria l D istribuna 2 0 0 4 . p. 197-200. Bogotá, C olom bia. Editorial D istribuna 2 00 4. p. 179-184.
Funai EF, G illen-G oidstein J, Roqué H. Changes in th e respiratory S ettler W , C row ley K. Pulm onary tuberculosis in pregnancy. Prim
tra c t d u rin g pregnancy. U p-to-d ate. 2003. Care U pdate O b/G yn 2 0 0 0 ; 7: 2 38 -24 2.
Hankis G, C lark SL. A m m io tic flu id em bolism . Fetal and m aternal Sharma S. Pulm onary disease and pregnancy. M edicine 2004.
M edicine Review 1997; 9: 35-47. W o rkin g G roup Report. M anaging asthm a d uring pregnancy.
le S, Rubio ER, A lp e r B. Respiratory com plications o f pregnancy. R ecom m endations fo r pharm acologic tre a tm e n t 2004. p.
O bstetrical and G ynecological Survey 2001; 57: 39-46. 1-72.
Klaus-Dieter KL, e t al. M u lti-d ru g resistant tuberculosis in preg
nancy; Chest 2 0 0 3 ; 123: 953-956.
A Infección urinaria
y embarazo
INFECCIÓN URINARIAY EMBARAZO
Hematógena ______________________________ I
Patogenia
f
f \ f
i \
1. B acteriu ria as in to m á tic a \ 2. Cistitis 3. P ie lo n e fritis
V J ^ J
I
D efinició n: Infección bacteriana delA
D efinición: Paciente asintomática a la D efinició n: Es la inflam ación superficial
parénquima renal
que se le aísle, en un urocultivo, un solo de la mucosa vesical
y
uropatógeno que reporte > 100.000
UFC/ml, en la primera orina de la
mañana, con previa antisepsia P ie lo n e fritis ag u d a (PA)
Cuadro clínico
Disuria
Urgencia • Fiebre
Polaquiuria • Escalofríos
C om plicaciones
Nicturia • Dolor lumbar
Molestias supra púbicas • Dolor en ángulo costovertebral
M a te rn a s Con m enor frecuencia hematuria a la palpación
Pielonefritis Incontinencia • Náuseas y vóm ito
,
Anemia
Hipertensión
V jn s u fic ie n c ia renal crónica
I
P ie lo n e fritis crónica (PC)
Fetales "A
La clínica esta dada por lesión e infecciones previas
\ Parto pretérmino Se clasifican en:
• Activas: Hallazgo de infección asociada a defectos
neurológicos de la micción más la presencia de un cuerpo
extraño (cálculo) o nefropatía intrínseca (Diabética)
• Inactivas: Se caracteriza por cicatrices estériles focales de
una infección anterior
INFECCIÓN U R IN A R IA Y EM BARAZO
T ratam ie n to
£ i
Terapia d e 7 -1 0 días e fe c tiv id a d del 7 0 -9 8 %
Condiciones d el tra ta m ie n to ideal
1. Efecto m ínimo en la flora fecal y vaginal Am picilina 200-500 mg c/6h Cefalexina 250-500 mg c/6 h
2. Espectro antim icrobiano adecuado Amoxacilina 250 mg c/6h Sulfisoxasol 1 g seguido de 0.5
3. A lta concentración urinaria Am oxicilina-ácido clavulánico g c/6 h N itrofurantoína 50-100
4. Baja concentración en sangre 250/125 m g c /8 h mg c/6 h
5. M antener la terapia en form a breve y poca toxicidad
Terapia d e 3 días, e fe c tiv id a d 9 4 %
6. Tener en cuenta hasta donde sea posible la
sensibilidad microbiana Nitrofurantina 100 mg c/5 h Am oxacilina 500 mg c/6 h
Bajos costos
M onodosis, e fe c tiv id a d 5 0 -8 0 %
Fosfomicina trom etam ol 3g Cefalexina 2 g
Am picilina 2 g Sulfisoxasol 2 g
Am oxacilina 2 g
Lecturas recomendadas
Huang ES. N ational p atterns in th e tre a tm e n t o f urinary tra c t in Santos JF. U rinary Tract in fe ctio ns in p reg na nt w o m e n . In t U rogyne-
fe ctio ns in w o m e n by a m b u la to ry care Physicians. Arch Intern col J Pelvic Floor D ysfunct 2002; 13: 204-9.
M ed 2 0 0 2 ; 162: 85-90. H erm ann V. U rinary Tract in fe ctio ns in Pathogenesis and related con
M eiland R. A sym p to m a tic bacteriuria m an ag em e nt choices in ditions. In t U rogynecol J Pelvic Floor D ysfunct 2002; 1 3 :2 1 0 -2 1 3 .
d iffe re n t p a tie n t groups. Ned Tijdschr 2 0 0 2 ; 146: 659-62. D w yer PL, Recurrent urinary tra c t in fe ctio ns in th e fem ale. C urr
H illebrand L. U rinary Tract infections in p reg na nt w o m e n w ith O pinions O bstet G inecol 2 0 0 2 ; 5: 537-43.
bacterial vaginosis. A m J O bstet G ynecol 2002; 186: 916-7. M urray N. The clinical u tility o f ro utine urinalysis in pregnancy. A
G reeff A . U ricult trio as a screening te st fo r bacteriuria in preg Prospective study. M ed J A u st 2 0 0 2 ; 177: 468.
nancy. S A fr M ed J 2 0 0 2 ; 4: 306-9.
Foxman B. Epidem iology o f U rinary tra c t infections. Incidence,
m o rb id ity and econom ic costs. A m J M ed 2002; 113: 58-135.
Malaria y embarazo
25
M A L A R IA Y EM BARAZO
M A LA R IA Y EÍS/1BARAZ0 / 25
ALGORITMOS DE CIFUENTES EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
f
El embarazo genera
I
Infección placentaria
I
Fenómeno de
i
En resumen
tolerancia inmune por plasmodium citoadherencia
J
í
Producido por unión de
Infección por malaria
*TNF-a: Factor de necrosis tum oral *INF: Interferón *IL: Interleuquina *M HC: Complejo mayor de histocom patibilidad *BPN: Bajo peso al nacer *CSA: Condrotin sulfato A
*P fE M P -l: Proteína de membrana eritrocítica de Plasmodium falciparum-1 *CID: Coagulación intravascular diseminada
MALARIAY EMBARAZO
i
Efectos de la m alaria ' C aracterísticas d e la
sobre el em b arazo transm isión de la m a la ria
J \ en áreas endém icas J
/E s ta d o in m u n o s u p rim id ^
complicaciones más
frecuentes y severas Áreas endémicas Áreas no endémicas
{Transmisión estable) (Transmisión inestable)
J
Frecuentes picaduras por Aedes Exposición infrecuente a Aedes
Parasitemia 10 veces mayor
aegypti aegypti
m ortalidad 2-10 veces mayor que
en pacientes no embarazadas J Niveles de inm unidad adquirida Niveles bajos de inmunidad {la ges
altos (la gestante es relativamente tante no es inmune a la malaria)
J inmune a la malaria)
Com plicaciones; Parasitemia periférica baja Parasitemia periférica alta
• Anemia • Edema pulmonar
• M alaria cerebral Infección placentaria im portante Infección placentaria baja o
• Insuficiencia renal
• Hipoglicemia indetectable
O bstétricas
• Preeclampsia • BPN*
• Eclampsia • Parto prem aturo
• Aborto • M ortinato
• RCIU*
'RCIU: Restricción del crecimiento intra uterino *BPN: Bajo peso al nacer
M A LA R IA Y EMBARAZO / 25
ALGORITMOS DE CIFUENTES EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
Anemia
f I
Hiperpirexia
I
Hipoglicemia Parasitemia
placentaria
1.
I
Hipótesis para explicar sus causas:
Hemolisis secundaria a liberación de
Temperatura superior a 40°C
^
7 veces más frecuente que ^
en la no embarazada ^
I
Por Plasmodium falciparum
2.
merozoitos
Cambios oxidativos en la membrana del Causa im portante de:
• Abortos A la hipoglicem ia fisiológica
I
Infección asintomática
eritrocito que produce rigidez y provoca
3.
deformidad favoreciendo la hemólisis
Infección en medula ósea, que altera
eritropoyesis
• Sufrim iento fetal agudo
• M ortinato
gestacional se suma:
• TNF* disminuye gluconeogénesis hepática
• Aum enta acción de transportadores
I
Secuestro placentaho
de glucosa a nivel de la membrana, Alteración de la integridad
4. M enor activación de precursores eritroides
acrecentando su uso placentaria
a nivel medular por disminución en la res
• Disminuye secreción de lipoprotein-lipasa, O)
puesta del linfocito TH2 especialmente IL-10 c
aum entando secreción de glucosa <
5. Respuestas medular disminuida a la
• Aum enta liberación de insulina para apor Reducción en el transporte
eritropoyesis
tar requerimientos de glucosa al parásitO y^ de oxígeno y nutrientes
6. Disminución de folatos, ya reducidos por
desarrollo fetal, para contrarrestar hemólisis
■TNF: Factor de necrosis tum oral *BPN: Bajo peso al nacer *RCIU: Restricción del crecimiento intrauterino
MALARIA Y EMBARAZO
f
congenita: Infrecuente; 0,3- Cuadro clínico en recién nacido: Tratamiento
3,6% en áreas endémicas y del 10% • Fiebre Parasitemia < 5% : Vía oral
en zona de baja endemicidad • Anorexia Parasitemia > 5% : Intravenoso con
• Letargo gluconato de quinidina
• Anemia Parasitemia s a 10% : Considerar
Puede haber transmisión en madre • Hiperbilirrubinemia exanguinotransfusión
asintomática con enfermedad crónica, y • Trombocitopenia
la parasitemia no indica necesariamente • Hepatoesplenomegalia
infección fetal • Restricción en el crecimiento
Esquema:
• Regurgitación
T • Heces blandas
Cepas sensibles a cloroquina:
/ ^ p ó t e s i s que explican lo anterior son: * Fosfato de cloroquina {10 mg de base/kg
1. Protección barrera placentaria con seguidos de 5mg de base/kg a las 5 ,2 4 y 48
actividad fagocítica del lado materno horas) oral
2. Hemoglobina fetal más resistente al P. Falciparum resistente a cloroquina:
parásito * Sulfato de quinina oral (25 m g/kg/día dividido
3. Paso de anticuerpos maternos en 3 dosis por 5 días) y dindam icina (20-40
4. Activación inmune con glóbulos rojos m g/kg/día) o quinina y falcidar(en < de 1 año
\ in f e c t a d o s maternos es de V4 de tableta, dosis única en el últim o día
\ d e quinina)
M A LA R IA Y EÍVIBARAZO / 25
ALGORITMOS DE CIFUENTES EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
MALARIA Y EMBARAZO
C D iagn óstico
f
Epidemiológico
I
Clínico
I
Laboratorio Indicaciones de
laboratorio, pronósticos
J en malaria grave y
• Antecedentes de malaria • Gota gruesa y extendido periféri complicada
Vivir en áreas endémicas o haber
estado allí en los últim os 30 días
Nexo epidem iológico en tiem po
• Fiebre actual o reciente {últim os
30 días)
• Paroxismos de escalofríos y
co; con sospecha, epidemiología
o clínica se repite cada 12 horas
durante 48 horas
T
Parasitemia > 50.000/[jl o > 1%
y lugar con personas que hayan
sudoradón profusa • íviedir densidad parasitaria para Leucocitosis periférica > 12.000
sufrido malaria
• Cefalea, mialgias, síntomas saber si es m alaria complicada Hto < 20%
Antecedentes de transfusión
gastrointestinales {> 50.000 parésitos/[jl o > 1%) H b < 7.1
sanguínea
• Anemia o esplenomegalia y evaluar eficacia tratam iento los Glicemia < 40 mg/dl
• ívlanifestadones severas y días 2 ,4 y 7 posterior al inicio B U N > 6 0 m g /m l
complicaciones de m alaria por \ d e l tratam iento ^ Creatinina > 3,0 mg/dl
. Plasmodium falciparum y Esquizontinemia periférica
Aum ento de áddo láctico en líquido
Evaluar órganos blancos posible cefalorraquídeo > 6 m m ol/litro
mente com prometidos con: Aum ento de áddo láctico en sangre
• Hemograma > 6 mmol/ml
• Pardal de orina Aum ento de aminotransferasas a
• Glicemia más del triple
• Pruebas de fun d ó n renal y Trombocitopenia
hepática Dism inudón de antitrom bina III
• Liquido cefalorraquídeo Dism inudón de glucorraquia
• Electrolitos, pH
M A L A R IA Y EM BARAZO
C T ratam ie n to
í
Tratamiento de la malaria no complicada
Plasm odium
í
M e d ic a m e n to y presentació n Dosis y vía d e ad m in istració n
Falciparum (parasitemia < 50.000 Am odiaquina clorohidrato tabletas 250 mg Dosis tota l: 25 mg base/kg, 10 mg/kg inicial
parésitos/pl) contenido base 150 mg 7,5 mg/kg a las 24 y 48 horas
Sulfadoxina+pirim etam ina tabletas 500 mg Dosis total 1.500 mg sulfadoxina 75 mg
sulfa y 25 mg pirim etam ina pirimetam ina, 3 tabletas dosis única
Primaquina: No en embarazo. Dosis total 45 mg dosis única
Si en puerperio, tabletas 15 y 5 mg
Vivax Cloroquina difosfato tableta 250 mg Dosis to ta l 25mg base/kg, lO m g/kg inicial
contenido base 150 mg 7,5 mg/kg a las 24 y 48 horas
Primaquina: No en embarazo, Dosis to ta l 15 mg/día por 14 días
si en puerperio, tableta 15 y 5 mg
M A LA R IA Y EMBARAZO / 25
ALGORITMOS DE CIFUENTES EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
MALARIAY EMBARAZO
T ratam ie n to
í R falciparum
í
Tratamiento de la malaria complicada por
Quinina clorohidrato 600 m g/2 cc solución Dosis inicial: Bolo 20m g/kg disuelto en 300-500 mi DAD 5% o al
inyectable 10% en proporción de 5 a 10 cc x kg (máximo 500 cc para pasar
en 4 horas)
Dosis de m antenim iento: lO m g/kg cada 8 horas disuelto igual que
para dosis inicial. Pasar a sulfato de quinina vía oral una vez esté
consciente la paciente hasta com pletar 7 días de tratam iento
Sulfadoxina+pirim etam ina tabletas 500 mg 1.500 mg sulfadoxina y 75 mg pirim etam ina dosis única. Adm inis
sulía y 75 mg pirim etam ina trar por sonda nasogástrica
C T ra ta m ie n to
I I ________________
Tratamiento de la malaria complicada Tratamiento de la malaria complicada '
por P. falciparum resistente l por P. falciparum multirresistente ;
M e d ic a m e n to y presentació n
í Dosis y vía de ad m inistración M edicamento y presentación Dosis y vía de administración
Sulfato de quinina cápsulas por 10 m g/kg cada 8 horas por 3 días ívlefloquina clorhidrato. Com 15 m g/kg dosis única
300 mg prim idos de 274 mg con 250
mg de base
Clindamicina capsulas por 20 m g/kg/día divididos en 4 dosis
300 mg durante 5 días
Primaquina tabletas por 15 mg 45 m g/kg dosis única
M A LA R IA Y EMBARAZO / 25
ALGORITMOS DE CIFUENTES EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
MALARIAY EMBARAZO
Prevención
f
Tratamiento preventivo
I
Impregnar insecticida Educación y consejos
I
Diagnóstico y tratam iento
interm itente (ITP) en los toldillos / tempranos
J \ acerca de la malaria / y folatos
J
í
iulfadoxina + P irim e ta m in a s '^
í
/D e riv a d o s p ire tro id e s \
í
/E x p lic a r los efectos en '
í
Zaptación t e m p r a n a ^
tabletas dosis única desde la Se recomienda ella y el feto. Evitar el para control prenatal.
semana 14 hasta térm ino usarlo desde el inicio estancamiento de aguas, Gota gruesa cada
del embarazo y en el uso de toldillo control Administración
RN Impregnar Permetrin de profilácticos para
cada 6-12 meses viajar a zona endémica
2 ss a n te sy 4 después.
Proguanil, cloroquina y
mefloquina
Lecturas recomendadas
A bram s ET, B row n H, Chensue SW. Host response to malaria Ponce Pilate A gain. "La m alaria ... pandem ia o lvida d a... enfer
d uring pregnancy: placental m onocyte re cru itm e n t is associ m edad p o lític a ". 2004: 1 - 8 w w w .p o n ce p ila te a g a in .co m
ated w ith elevated. C hem okline expression. The Am erican M in isterio de Salud de C olom bia. Programa de Vigilancia Epide
Association o f In m unologist. The jo u rn a l o f Im m un olog y m iológica. Guías de m anejo de la m alaria 2 0 0 0 : 1-55.
2003; 170: 2 7 5 9 -2 7 6 4 . Parise ME, Lewis LS, Ayisi JG. A rapid assessment approach fo r
A g u d e lo A lejandro. M alaria en el em barazo. En: C ifuentes B Ro public health decision m aking related to th e prevention o f
drigo, Lom anto A n to n io : Texto de obstetricia y ginecología. m alaria d uring pregnancy. Bulletin o f th e W o rld Health O rga
Sociedad C olom biana de G inecología y O bstetricia. Bogotá, nization 2003; 81: 3 16 -32 3.
C olom bia, D istribuna 2004. p. 2 1 2 -21 5. Pineros JG, Blair S. M alaria y em barazo. Asociación C olom biana
A lecrim W D , Espinosa FE, A lecrim M G . Plasm odium falciparum de Infectología. Infectio 2 0 0 2 ; 6: 168-176.
in fe ctio n in p re g n a n t p atien t. Infecto Dis Clin N orth Am erica Ramsay Sarah. Preventing m alaria in pregnancy. The Lancet In
2000; 14: 83-95. fe ctio ns Diseases 2003; 3: 4.
Berengena Pilar. El genom a del "A n o p h e le s " ayudará a desar Terapia génica en m alaria. Habida 2 0 0 3 ; 17: 9-18.
m arlo. 2004: 1-4. w w .d ia rio m e d ico .co m /e d icio n /n o ticia Tracy James W , W ebster Leslie I Drugs used in th e chem otera-
C un n in gh am FG, e t al. W illiam s O bstetrics, 19th e d itio n . Texas. phy o f protozoal infections; m alaria. G oodm an and Gilman's,
USA: A p p le to n and Lange Editorial 1997. 9 th Ed. USA. M acG raw H ill 1996. p. 9 65 -98 5.
G reenw ood Brian. Betw een hope and hard place. N ature 2004; Viraghavan Roopa, Jantausch Barbara. C ongenital M alaria: Di
430: 926-927. agnosis and Therapy. Clinical Pediatrics 2 00 0; 39: 66-67.
M aitla nd K, M akanga M , W illiam s TN. Falciparum m alaria: C ur W o rld health O rganization. Roll Back M alaria, a global partner
re n t th e ra p e u tic challenges. C urre n t O pinion in Infections ship 2002. w w w .w h o .in t/rb m .
Diseases 2 0 0 4 ; 1 7 :4 0 5 -4 1 2 . W ahlgren M , Permann P M alaria, M olecular and clinical aspects.
M aternal and N eonatal health, "p re ve n tin g and Treating M alaria Primera edición. Editorial H arw ood academ ics publishers.
d uring Pregnancy" 2004: w w w .p la n e tw ire .o rg A m sterdam , 1999.
M A LA R IA Y EMBARAZO / 25
Ictericia y embarazo
E tio lo g ía > S ÍN D R O M E IC TÉ R IC O -► M de cada 1.000 gestaciones Cuadro clínico
/ b i n afectación b in o m io ^
m aterno-fetal
'^Enferm edades coincidentes^ Enfermedade s relacionadas Enfermedades preexistentes Compromiso m aterno y/o
con la gestación .esp e cífica m e n te con la gestación ; con embarazo coincidente neonato >
í í
Hepatitis viral Hepatitis crónica
Hepatitis medicamentosa Cirrosis
Cálculos biliares Cirrosis biliar primaria
Pielonefritis severa Hiperbilirrubinemia fam iliar
Síndrome de Budd-Chiari Hiperémesis gravídica Enfermedad de W ilson
Tumor hepático Colestasis intrahepatica del embarazo Porfiria
Amebiasis Preeclampsia-eclampsia-Hematoma subcapsular Obstrucción extrahepática de la vena cava
Paludismo V Hígado graso agudo del embarazo .
£
Degeneración hepática grasa del embarazo
i
Hepatitis viral: Afecta a 4 de cada 10 m ujeres'^
\ rara, alta m ortalidad m aterno-fetal V con este síndrome en la gestación j
Causa más frecuente
-► T Diagnóstico diferencial
J
I trimestre: Hiperémesis gravídica, toxicidad medicamentosa
II trimestre: Litiasis biliar, cirrosis, pielonefritis severa
\ N I trimestre: Colestasis intrahepática {2 de cada 10 mujeres con ictericia en la gestación^y
ICTERICIA Y EMBARAZO / 26
ALGORITMOS DE CIFUENTES EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
'"D uración días o semanas antes de la aparición' Hepatitis viral: 4 0 % de las 90 % de las pacientes con adecuado estado ^
del síndrome ictérico, coluria y acolia ictericias e r^a gestación nutricional presentan recuperación satisfactoria y
I ^
Generalmente asintomáticas Hepatitis A, B. C, D, E
Sintomáticas: Náuseas, vómito, anorexia,
fatiga y fiebre moderada ,
l
^ H e p a titis B ^ H e p a titis C, D, E. H e p a titis A
Virus ADN C: Transmisión parenteral, asociada a hepatitis aguda, Común (80% de los mayores de 50 años tiene
Transmisión sérica crónica, cirrosis y CA hepatocelular Acs* compatibles con infección previa)
*PI: 28-160 días E: Virus ARN, ataca preferiblemente a mujeres gestantes Inicio: Insidioso
Inicio más insidioso M ortalidad: 2 a 4 de cada 10 Virus ARN
Evolución prolongada Transmisión fecal oral Transmisión fecal-oral
Prevalencia alta de portador crónico: Secuelas D e lta: Virus ARN, endémica en grupos portadores Pl:* 15-49 días
clínicas crónicas crónicos de HBsAG* o que tenga HB* crónica Diagnóstico clínico, confirmación anticuerpos
Curso anictérico, más frecuente aum ento de Ambos casos hay hepatitis aguda severa con m ortalidad IgM séricos
bilirrubinas y aminotransferasas entre el 2-20% ; 80% evolución a cirrosis Buen pronóstico m aterno fetal
Diagnóstico clínico y titulación de Acs* Diagnóstico: Acs* por radioinmunoanálisis. Western Blot No progresión a hepatitis crónica ni estado
Estado de portador en un 10% : HbsAg* per o hibridación molecular de portador ^
sistente y anticuerpos contra HbsAg* negativo
Manifestación del portador: Hepatitis
persistente crónica o activa crónica, cirrosis
postnecrótica, hematoma y muerte y
T ratam ie n to T ra ta m ie n to T ra ta m ie n to
1. Dieta balanceada 1. Dieta balanceada 1. Dieta balanceada
2. Reposo 2. Reposo 2. Reposo
3. Evitar fármacos hepatotóxicos 3. Evitar fármacos hepatotóxicos 3. Evitar fármacos hepatotóxicos
4. No requiere aislamiento, adecuado 4. Aislam iento entérico hasta cuando ocurra 4. Aislam iento entérico hasta cuando ocurra
manejo de objetos corto punzantes V ictericia y aum ento de aminotransferasas V ictericia y aum ento de aminotransferasas
5. Verificar contactos de alto riesgo
6. Solicitar HBsAg yA cs para HBsAg a
los 10-15 meses:
7. Acs anti-HBsAg: Indica inmunidad
8. HBsAg: Indica estado portador I trim estre mayor riesgo de PP* y m ortalidad
^ crónico o HB* aguda o crónica perinatal
J
Cuadro clínico del neonato
/ ^ a d r o clínico: Artralgias, artritis franca, erupción Mecanismos de transmisión perinatal
Lactantes asintomáticos (más frecuente)
cutánea y glom erulonefritis. Con marcada desnu Transmisión vertical y por lactancia (95% )
Evolución a hepatomas, hepatitis aguda, enfer-
trición asociado a hepatitis fulm inante . Transmisión transplacentaria (5%)
medad fulm inante y/o cirrosis y muerte
Determinante de la transmisión
■Acs: A nticuerpos * Pl: Periodo de incubación * PP: Parto p retérm ino * HB: H epatitis B * HbsAg: A n tíg e no superficie * H beAg: A n tíg e n o e
ICTERICIA Y EMBARAZO / 26
ALGORITMOS DE CIFUENTES EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
f
Colelitiasis y colecistitis
I
Síndrome Budd Chiari
í
Hepatitis medicamentosa Pielonefritis
J Iviedicamentos asociados:
1. Antieméticos
toxemia y alteración de la
función hepática
/^ \ aum ento de estrógenos amplía la secreción' Cuadro clínico Ivlayor en posparto
y saturación biliar de colesterol y el de proges- 2. Clorpromazina
\te r o n a reduce la m otilidad de la vesícula biliar ^ 3. Antidepresivos
4. Tranquilizantes / l Dolor abdominal súbito
1. Colestasis in tra-
h e p á tic a del em b arazo /^ C o le s tira m in a : 20 g/día; alternativa con adenosil-L-metionina
dosis altas: 800 mg/día IV por 20 días
Segunda causa de ictericia en la gestación 2. Vitam ina K 10 mg/día
Rara en raza negra y asiáticos 3. Inducción después de 37 ss* por sufrim iento fetal
4. Planificación diferente a los anticonceptivos combinados
y^^(o ra le s, parches, inyectables mensuales) .
C Consecuencias
Tratamiento
/ I . Sufrimiento fetal por disminución de flujo placentario
secundario a colestasis o a altas concentraciones de ácidos
biliares en el cordón umbilical 1. Excoriaciones por rascado
2. Parto prem aturo: 60% de los casos 2. No hepatoesplenomegalia
3. M ortalidad perinatal del 13% 3. Ictericia leve-moderada
4. Asociación con hemorragia postparto por aum ento del PT* 4. Fosfatasa alcalina (aumentada 3 veces)
5. Esteatorrea genera compromiso nutricional materno 5. Ácidos biliares séricos (aum ento de 10-100 veces)
V e . Aum ento de litiasis biliar ^ 6. Aminotransferasas (leve incremento)
\7 . PT* prolongado ^
Cuadro clínico I
Examen físico
J
A . Prurito de intensidad creciente en el tercer trimestre Asociado al uso de anticonceptivos orales
(característico) Antecedente fam iliar: Susceptibilidad genética (portadoras del
2. Ictericia a expensas de la bilirrubina directa gen HLAB8 y HLABW16)
3. Coluria Patogenia
Deficiencia de selenio y actividad del glutatión peroxidasa
4. Acolia Disminución proteína 10 placentaria en la semanas 32-39
\ 5 . Esteatorrea (indica severidad)
'P T:Tiem po de p rotro m bin a *H G A : Hígado graso agu d o *H TA : Hipertensión arterial *PP: Parto p reté rm in o *ss: Semanas
ICTERICIA Y EÍV1BARAZ0 / 26
ALGORITMOS DE CIFUENTES EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
I
r 2 . H lperém esis g ravídica
i
3. P reeclam p sia-eclam psia
I
Vóm ito incoercible
'
^
Ic te ricia d el 2 -1 2 % en;
Típico del I trimestre Preeclampsia severa /
' I ' í
Consecuencias /Causas
1. Disfunción hepática: Hepatomegalia dolorosa sin
signos de hepatopatía crónica
1. Desequilibrio hidroelectrolítico 2. Hematoma subscapular hepático: Dolor abdominal
2 .5 0 % aum ento de enzimas hepáticas y bilirrubinas intenso y choque hipovolémico
3. Ictericia causada por m ainutrición o alteración en la excreción
de bilirrubinas (no asociación clara)
í
Hallazgos de laboratorio
í i
Descartar gestaciones m últiples y enfermedad trofoblástica
/ L Fosfatasa alcalina aumentada
í
Tratamiento
2. umento moderado de aminotransferasas
\ 3 . Leve aum ento de bilirrubinas (10% de los pacientes)y^
í
1. M anejo desequilibrio h id ro e le c tro lític o ^ / d ia g n ó s t i c o
2. Antieméticos 1. Biopsia hepática
3. Psicoterapia por afectación emocional 2. Clínico
Confirm ación e c o g rá fic a ^
'P T:Tiem po de p rotro m bin a *H G A : Hígado graso agudo *HTA: H ipertensión arterial *PP: Parto p retérm ino *ss: Semanas
ENFERMEDADES RELACIONADAS ESPECÍFICAMENTE CON LA GESTACIÓN
Síntom as
Inespecífícos: Anorexia, náuseas
H íg ad o graso ag u d o del em barazo 2. Cuadro clínico Duración: Días a semanas y vóm ito
I
1. Incidencia
Específicos: Ictericia, dolor
hipocondrio derecho,
V m a g u lo p a tía y e n c e fa lo p a tí^
1/13.000 embarazos
Se presenta a partir de la ss* 26 hasta el posparto Paraclínícos
ívlayor incidencia entre la ss 35-37 1. Leucocitos mayor 15000 con desviación a la izquierda
2. Trombocitopenia
3. Frotis: Flemólisis microangiopática
ívlayor frecuencia ^ « ^ m b a r a z o s m ú ltip le s \
4. Flipoglicemia (menor 60 mg/dl)
Nulíparas
5. Flipofibrinogenemia
Feto masculino
M ortalidad materno fetal 8-14% 6. Aum ento creatinina, BUN
7. Aum ento bilirrubinas, aminotransferasas (hasta 500 Ul/litro)
8. Fosfatasa alcalina (Aum ento hasta 10 veces el valor normal)
Etiología desconocida 9. Tiempos de coagulación prolongados
1. Déficit de LCHAD:* 70% de los casos (teoría más im portante) V ^ .A n titr o m b in a III disminuida
2. Infiltración de grasa microvesicular citoplasmática ta n to en el
hepatocito como en las células tubulares renales
Mayor asociación con niños portadores de síndrome de Reye^
Flistopatología
Fase d e recuperación
f I
/M a c r o s c ó p ic a m e n te
1. Desaparición progresiva de la grasa de las zonas periportales no FIígado pequeño, difusamente graso, pálido de
afectadas hacia zona central (im portante para el diagnóstico) color am arillo y zonas rojo parduzcas
2. Cambios histopatológicos similares en riñón indican afección sistémica IVjicroscópicam ente
Ausencia de alteración de la estructura hepática
No se evidencia necrosis
■TFIE: Trastorno hipertensivo del embarazo * TAC: Tomografía axial computarizada * FIGA: Hígado graso agudo Cambios grasos microvesiculares
■LCFIAD: Long-chain 3 hyroxyacyl CoA Dehydrogense * ss: Semanas * FITA: Flipertensión arterial Acúmulo de grasa en hepatocito ,
ICTERICIA Y EÍV1BARAZ0 / 26
ALGORITMOS DE CIFUENTES EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
r H íg a d o graso ag u d o d el em b arazo
ecuencias
T
1. Hematoma hepático
2. Insuficiencia renal aguda
3. Pancreatitis
4. Hemorragia digestiva 1. Finalización de la gestación: mejoría clínica
5. Coagulación intravascular diseminada 2. Manejo desequilibrio hidroelectrolítico
6. Muerte fetal por insuficiencia placentaria 3. Prevenir y manejar la hipoglicemia
7. Mayor riesgo hipoglicemia neonatal, 4. Plasma fresco o crioprecipitados para corregir la coagulopatía
hipotonía, restricción del desarrollo y \^ M a y o r ía requiere unidad cuidado intensivo
V
V muerte súbita por déficit de LCHAD*
í
T ratam ie n to
Individualizado de acuerdo al estado g e n e r a l )
D iagn óstico
Biopsia hepática (patrón de oro): Limitada por coagulopatía
TAC*: parénquima hepático hipodenso, detecta el 20% casos
I
Hepatitis fulm inante (aminotransferasas mayor 1000)
Ecografía: Evidencia, aum ento difuso de la ecogenicidad
Hepatitis agudas de origen viral (Serología excluye hepatitis A, B, C, D pero no la E)
í
Diagnóstico diferencial
Hepatitis aguda alcohólica (Anamnesis descarta hepatitis alcohólica y medicamentosa)
Colecistitis aguda, coledocolitiasis y colangitis descartadas por ecografía
Lupus rara vez produce hepatopatía grave
THE: 50% de HGA* presenta triada de HTA*, proteinuria y edema. HGA* diagnóstico histológico
Síndrome hem olítico urémico
Síndrome de Helip
Púrpura trom bocitopénica trom bótica
THE:Trastorno hipertensivo del embarazo ■TAC: Tom ografía axial com puterizada * HGA: Hígado graso agu d o * LCHAD: Long-chain 3 hyroxyacyl CoA Dehydrogense * ss: Semanas
HTA: Hipertensión arterial
ENFERMEDADES PREEXISTENTES CON EMBARAZO COINCIDENTE
I
i
Síntomas clínicos graves
-
Cuadro clínico
'
f
Asintomática
J Embarazo + Embarazo
1. Cirrosis
í 2. Alteraciones neurológicas Infrecuente En pacientes con: ^
Signos histológicos de la enfermedad 1. Alteración del ciclo menstrual
3. Disfunción hepática
Puentes de tejido fibroso en los espacio porta 4. Disfunción renal T 2. Fertilidad dism inuida por
Necrosis focal y periportal Más frecuente después desnutrición
Anillos corneales de Kayser-Fleische^
Exudado inflam atorio {predom inan linfocitos, de etapa reproductiva 3. Alteración metabolismo
'y p la s m o c ito s y elementos mononucleares) de hormonas sexuales por
B aja incidencia en el em b arazo hepatopatía_____________ y
ICTERICIA Y EMBARAZO / 26
ALGORITMOS DE CIFUENTES EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
Lecturas recomendadas
C rocker IP, Lawson N, Baker PN, Fletcher. The a n ti-in fla m m a to ry G óm ez Pl. Ictericia en la gestación C apítulo 15. Temas de Interés en
effects o f circulating fa tty acids in obstructive jaundice: sim i O bstetricia y G inecología. Ed. Universidad Nacional de C olom bia
larities w ith pregnancy-induced im m unosupression. Q J M ed 1998. p. 172-194.
2001; 94: 4 75 -48 4. Hilsden RJ, Shaffer EA. Liver Disease in Pregnancy First Principles
D insm or MJ. H epatitis in th e O bstetric patients. In fe ct Dis Clin o f G astroenterology; The Basis o f Disease and an A pproach to
N orth A m erica 1997; 11: 77-91. M anagem ent. 3rd e ditio n. Ed. Canadian A ssociation o f G astro
G óm ez PI. Ictericia en la gestación. C apítulo 36 En te x to de O b e nterology 2003; 552-555.
stetricia y G inecología. Sociedad colom biana de O bstetricia Jaiswal SPB, Dain AK, Naik G, Soni N, C hitnis DS. Viral H epatitis d ur
y G inecología. Primera Edición. Ed. D istribuna 2004. p. 191- ing pregnancy Int J O bstet Gynecol 2 0 0 1 ; 72: 103-108.
196. Reyes H, Sandoval L, W ainstein A, e t al. A cu te fa tty liver o f preg
G óm ez Pl. Ictericia en la m u je r gestante. Rev Controversias en nancy: a clinical study o f 12 episodes in 11 patients. G u t 1994;
obstetricia y ginecología 1998; 2: 48-58. 35: 101.
~7 Síndrome de inmunodeficiencia
^ ' adquirida (SIDA) y embarazo
C L A S IF IC A C IÓ N DE L A IN F E C C IÓ N P O R V IH -S ID A
( ívlás de 500/ul ^
/ Al
/ B1
N Paciente con algún proceso
r "1
r
I
En el p rim e r control
i
En los siguientes controles
í
f\. Inform ar a la madre sobre riesgo de transmisión vertical Evaluar estado general y cavidad oral
2. Solicitar niveles de carga viral y conteo de CD4 2. Realizar examen obstétrico
3. Descartar infecciones (tuberculosis, sífilis, toxoplasmosis, hepatitis 3. Repetir el conteo de CD4 y de carga viral cada trimestre
B, herpes virus) 4. Consejería sobre parto pretérmino, ruptura de membra
4. Examen genital: Descartar cervicitis, vaginitis, vaginosis bacteriana nas y vía del parto
5. Realizar citología cervical (tienen mayor riesgo de cáncer de cén/ix) 5. Profilaxis para toxoplasmosis en niveles de CD4 por
6. M anejo conjunto con infectología, psicología y medicina materno debajo de 100/ul
. fetal 6. Profilaxis para neumonía por Pneumocystis Jiroveci
cuando niveles de CD4 sean menores de 200/ul, se
í encuentre candidiasis oral, fiebre de origen desconocido
Profilaxis para tuberculosis con:
7. Profilaxis para tuberculosis cuando la prueba de M antoux
Isoniazida 300 mg/día por 9 a 12 meses ^
sea positiva mayor o igual a 5 mm
í
Profilaxis para:
Toxoplasmosis y neumonía por Pneumocystis
Jiroveó:
Trimetropin/sulfametoxazol
160 m g/800 mg tres días por semana
(valorar riesgo beneficio)
ALGORITMOS DE CIFUENTES EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
í 1
( La cesárea es la vía de elección en las ' Pacientes seropositivas m ayor riesgo de
pacientes VIH positivas porque disminuye complicaciones como endom etritis j
los riesgos de infección neonatal J
I
f Se debe inform ar los riesgos de cesárea
en cuanto a tasa de infección ' \lo se aconseja la lactancia materna ya que
postoperatoria, riesgo anestésico J aum enta el riesgo de infección infantil j
í
/ b i hay ruptura de membrana de más de 4 ^
horas se permite el parto vaginal debido a que
la cavidad uterina se contam ina y no tiene
beneficio la cesárea y
Lecturas recomendadas
Berenguer J, Lagunab F, López-A ldeguer J, y cois. Prevention ONUSIDA, Inform e estadístico, 2004. w w w .re d v o lta ire .n e t
o f o p p o rtu n is tic in fe ctio ns in H IV-infected adolescents and O rtiz IJ. VIM com o infección de transm isión sexual. En Casanova
adults. R ecom m endations o f GESIDA/National AIDS Plan. En- RG, O rtiz IJ, Reyna FJ. Infecciones de transm isión sexual. Ed.
ferm Infecc M icrob io l Clin 2 00 4; 22; 106-76. A lfil. Primera Edición, M éxico DF, 2004. p. 4 1-4 8.
Guay LA, M usoke P, Fleming T, e t al. Intra pa rtu m and neonatal Petra Study Team. Efficacy o f three short-course regim ens o f zid
single-dose nevirapine com pared v\/ith zidovudine fo r pre ovudine and lam ivudine in preventing early and late transm is
vention o f m o th e r to child transm ission o f HV-1 in Kampala. sion o f HIV-1 fo rm m o th e r to child in Tanzania, South A frica,
Uganda: HVNET 0 12 random ized trial. Lancet 1999; 353: and U ganda (Petra study). Lancet 2 00 2; 359: 1178-86.
781-785. Public Health Sen/ice Task Force. R ecom m endations fo r Use o f
Kuhn L, A bram s EJ, M atheson PB, e t al. Tim ing o f m aternal- A n tire tro vira l Drugs in Pregnant H IV-1-Infected W o m e n fo r
in fa n t HIV transm ission: associations betw een in tra pa rtu m M ate rn al health and Interventions to Reduce Perinatal HIV-1
fa ctors and early polym erase chain reaction results. N ew York Transmission in th e U nited States 2004. h ttp : A ID S info.nih.
C ity Perinatal HIV Transmission C ollaborative Study G roup. gov
AIDS 1997; 11: 4 29 -43 5. The European M od e o f Delivery C olla bo ratio n: Elective caesarean
Levine A. M an ag em e nt o f H IV-infected w o m e n and m o th e r to section versus vaginal delivery in prevention o f VT: A ra nd om
Chile HIV transm ission. Irs . IAS C onferencia. A rg e n tin a 2001. ized clinical trial. Lancet 1999; 353: 1035-1047.
M oo dley D. The SAINT trial: Nevirapine versus zidovudina + La- The in te rn a tio n a l perinatal HIV group. The ode o f delivery and
m ivudine in prevention o f p erip a rtum HIV transm ission. C on th e risk o f vertical transm ission o f HIV a m eta analysis o f 15
ferencia D urban, Sudáfrica, Junio 2000. prospective c o h o rt studies. N Engl J M ed 1999; 340: 9 77 -98 7.
M ueler B, Pizzo P A cquired im m un od eficie ncy syndrom e in the W iysonge S, Brocklehurst CU, Sterne JA. V ita m in A supplem en
in fa n t. In R em ington and Steel. Infections in th e child n e w ta tio n fo r reducing th e risk o f m o th e r to child transm ission o f
b orn fetus. 2001. HIV infe ctio n. C ochrane, 2004.
Nielsen K. HIV transm ission fo rm w o m e n ; M echanism s o f peri
natal and sexual transm ission. 7 th conference on retrovirus
and o p p o rtu n is tic infections. San Francisco; Feb. 2003.
Cáncer ginecológico y
embarazo
CÁNCER GINECOLÓGICO Y EMBARAZO / 28
HCG: Gonadotropina coriónica humana *C AE:Antígeno cardno-em brionario
CÁNCER GINECOLÓGICO Y EMBARAZO
Manejo quirúrgico:
f
Indicado en: Contraindicada en:
Si se realiza d u ra n te ^
í
Tercer trim estre de embarazo
Gestaciones entre las semanas ' este periodo ,
16 y 18 (segundo trimestre)
í í
í
Presencia de complicaciones y '
Tener en cuenta e M
siguiente orden: y
Por mayor riesgo de complicaciones
I ^
’ Hemorragia
’ Rotura "
’ Abscedación
T s . Cirugía del tum or
’ Obstrucción del encajamiento
\_ ^d u ra n te el parto ^
í
Tres conceptos se deben tener en cuenta
para tom ar la decisión más adecuada:
f
Mínima m anipulación de la cavidad ^E vitar la rotura de la cápsula dentro"^ Si el reporte de la congelación ^
abdom inal y útero gravídico J l de la cavidad abdominal ) k es m aligno: j
í
Incisión: Laparotomía mediana
1
Aum enta el riesgo de p e r ito n itis ^
1
/ R e a l iz a r la citorreducción para 1 ^
Q u ím ic a en caso de tum or b e n ig n ^ estatificación del tum or acorde al
tip o histológico
Se incide lo suficiente para extraer la masa sin • Solo intervenir en instituciones de
traum atism o ni para el útero grávido ni ^ n i v e l III y IV )
para la masa propiamente
f Estadificación tum oral, muestreo de citología peritoneal y de gan glios^
de las cadenas iliaca externa e interna y obturadora j
Se tom a muestra de líquido ascítico si lo
hay, y se visualiza el ovario contralateral Tumor maligno / • Estadio la y Ib: Biopsia p o r T r u c ^
Tumor epitelial • Estadio avanzado: Cirugía
f i Clasificarlo 1—
V oncológica radical >
f í
Epidemiología Histología Presentación clínica Diagnóstico
I
Factores de riesgo: ejido em brionario fetal presente Sangrado Ecografía: Induce sospecha de
Edad materna mayor de Edema hidrópico de vellosidades Tamaño uterino excesivo m ola parcial, áreas de degener
35 años coriónicas: Focal Quistes tecaluteínicos ación placentaria que contrasta
Bajo estrato socioeconómico Hiperplasia trofobléstica: Focal. Toxemia con la parte no afectada
Sitio geográfico Inclusiones trofoblásticas estro- \ * Hiperémesis pHCG *: Los títulos suelen estar
Dieta {Baja en Vitam ina A y males presentes aumentados, pero más bajos
beta carotenos) Vellosidades festoneadas que los de la mola completa
Evolución natural
Antecedente de mola presentes
í
W a r io t ip o : 69 XXY y 69 XYY
í
Triploidia completa: M ortinatos o muerte neonatal
/M o s a ic is m o confinado p la c e n ta rio T \ Se asocia a parto con feto normal cuando:
Es la dicotomía entre la constitución • Gemelos dicigóticos: Uno es mola completa -h feto normal
cromosómica del tejido placentario y • Mosaicismos placentarios con cariotipos discordantes /
\ e l tejido em brionario: Feto trip lo id e y ^
f i
Criterios diagnósticos: ^ Antes de ingresar la paciente para
Tamaño del útero incrementado exageradamente Control
evacuación uterina, se solicita:
Presencia de quistes tecaluteínicos
Edad m enor de 16 y mayor de 40 años
Niveles elevados de HCG* Controles:
Rx* de tórax
Complicaciones médicas del embarazo {toxemia, • 1er control: Dx* confirm atorio de postevacuación
Pruebas renales
anemia, C ID*) y m ola a través del informe de anatom opatología
Pruebas hepáticas
Controles posteriores:
Uroanálisis
• Durante 8 semanas siguientes c/semana; si al
Cuadro hemático
Manejo: cabo de este tiem po los títulos de HCG* salen
Reserva de sangre
* Infusión con oxitocina bajos los controles se harán mensuales por seis
* Dilatación cervical meses
* Succión legrado Presentación clínica: \ • Los siguientes seis meses se harán c/2 meses
\ * Curetaje con r a s p a d o ^ • Tejido em brionario o fetal ausente • Se recomienda control anual de por vida ,
• Edema hidrópico de vellosidades coriónicas difuso
• Hiperplasia trofoblástica difusa
• Inclusiones trofoblásticas estromales ausentes
W a r io t ip o : 4 6 X X y 4 6 X Y J
p HCG: Fracción p de la g o n a d o tro p in a coriónica hum ana *HCG : G o n adotropina coriónica hum ana *D x: D iagnóstico *C ID : C oagulación intravascular disem inada *Rx: Radiografía
Criterios diagnósticos: N
Niveles de HCG* en meseta (3 títulos consecutivos con valores similares)
Duplicación de los títulos de HCG* en 2 determinaciones consecutivas
Niveles de HCG* s 20.000 a las 4 semanas postevacuación
Detección de metástasis: Locales y a distancia por Rx* tórax, ecografía
abdominopévica, uroanálisis, sangre en heces, TAC* cerebral y
^HCG: G o n adotropina coriónica hum ana *Q T Q uim ioterapia *R x: Radiografía *Sx: Síntom as *TA C :T om ografía axial com putarizada
CÁNCER GINECOLÓGICO Y EMBARAZO
C Se clasifica en:
f i
Bajo grado A lto grado
J
Lesiones intraepiteliales que a f e c t a n \ Alteraciones que afectan hasta los 2/3 o todo A
solo el 1/3 inferior del grosor total del espesor del epitelio como:
epitelio y las alteraciones celulares • Presencia de coilocitos y disqueratocitos.
asociadas al HPV* • Perdida de estratificación y polaridad
• Ausencia de diferenciación y maduración
• Alteración en la relación núcleo-citoplasma
• Alteraciones nucleares (Hipercromatismo)
. • Aum ento de mitosis
f i
Factores de riesgo Etiología Fisiopatología Cuadro clínico
í í í í
• Sexarca temprana • Causa: Idiopática \ • Generalmente cursa Sin signos y \
1. El epitelio cérvico-vaginal está con
• Primer embarazo temprano • Se asocia a un agente infeccioso síntomas
form ado por 2 tipos de epitelios:
• Promiscuidad sexual por ITS* • El periodo de transición de NIC* I a
• Epitelio escamoso
• Infección previa por HPV* • Suele afectar el epitelio metaplásico NIC* III es de aproximadamente 4-5
• Epitelio columnar
• Tabaquismo; Altas concentraciones o zona de transform ación: Hay una años; y de NIC* III a Ca. Invasivo
La unión de estos dos epitelios origina:
de nicotina en el moco cervical alteración en la madurez celular subclínico de 9-10 años; y de Ca
Epitelio columnar
del epitelio invasivo subclinico a Ca* invasivo
i
í 2. En esta unión posiblemente sintom ático de 4-5 años
Edad Se clasifica:
actúan los agentes potencialmente
I carcinógenos
i
1. Clínica: Se evidencia como condilo-
ma exofítico
• Prevalencia de lesión intraepitelial 3. Ello da origen a metaplasia atípica, 2. Subclínica: Solo se evidencia por
entre los 30 y 40 años lesión intraepitelial cervical y carci colposcopia
• Incidencia: 30 años de edad nomas invasivos 3. Latente: Se diagnostica solo por
• El tiem po promedio para que una I técnicas de hibridación y
lesión preinvasiva se convierta en 4. Antes del 5to mes de gestación: El
una lesión invasiva es de 3-10 años epitelio escamoso reemplaza el epi
telio columnar de vagina y exocérvix;
esta zona de transición es más
susceptible a efectos carcinogénicos
del HPV*, clamidia .
'HPV: Virus del papiloma humano *ITS: Infección de transmisión sexual *NIC: Neoplasia intraepitelial cervical *Ca: Cáncer
CÁNCER GINECOLÓGICO Y EMBARAZO
f I í
¿En dónde se localiza la Transmisión del HPV* /íe r o tip o s responsables d e í\ Periodo de incubación
infección? 84% de los Ca* asociados
a HPV*: I
í Directamente: Coito 3 ss* hasta 8 meses —^ para
• Piel ' condiloma, siendo el semen y
• Mucosas in d ir e c ta m e n te : Fragmentos f f uretra reservorios del virus
• Conjuntivas ^ ' solo 30 de ellos infectan el
tejido infectado que penetran a
• Cavidad oral cuello uterino
^ tra v é s d e las microabrasiones y
• Laringe
• Árbol traqueo-bronquial / t e d i a n t e fóm ites: In stru m e n to s^ Serotipos de bajo r ie s g o ] - > { 5 ,1 1 , 4 0 ,4 2 ,4 3 , 44, 51
• Esófago de uso ginecológico o guantes
• Vejiga no estériles
• Ano 1 6 ,1 8 , 3 0 ,3 1 ,3 3 ,3 5 , 3 9 ,4 5 ,
Serotipos de alto riesgo
• Tracto genital y 5 1 ,5 2 , 56, 58, 59, 66
'HPV: Virus del papiloma humano *Ca: Cáncer *SI: Sistema inmune *PI: Periodo de incubación *ss: Semanas *APC: Células presentadoras de antígenos
'
f
Sociedad Americana de ^ f Nuevas recomendaciones Pacientes de bajo riesgo:
i
Pacientes de alto riesgo:
Ginecología: Debe ser tomada según la Sociedad
V anualm ente > V^A m ericana de G inecolog ía^^ í í
/ i n i c i o de relaciones s e x u a l^
í í Pacientes histerectomizadas
antes de los 18 años
Tres años después de iniciada la \ ' Célibes
Indicada en todas aquellas • ÍVIúltiples compañeros
vida sexual pero no luego de los \ * ívionogamia
mujeres que sean o hayan sido sexuales
activas sexualmente o tengan 21 años • Promiscuidad
18 años y examen pélvico p r e v i^ 2. Después de los 30 años con tres • Antecedentes de HPV,
pruebas consecutivas normales se \ ta b a q u is m o
puede hacer citología cada 2-3 años
3. Aquellas pacientes histerectomiza-
das o con patologías benignas
podrían abandonar la práctica de
la citología
4. Pacientes > 70 años con 3 ó más
citologías normales y que no hayan
tenido citologías anormales en los
últim os 10 años podrían abandonar
esta práctica y
CÁNCER GINECOLÓGICO Y EMBARAZO / 28
ALGORITMOS DE CIFUENTES EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
Citología cérvico-vaginal
I.T o m a de la muestra
í
Prueba de screening
I
Sitio de la toma Tipos de resultados
i
Localización topográfica
del carcinoma in situ
J Siempre, la muestra debe
í
í
f ' Debe ser siempre tom ada p o r '^ Muestras no satisfactorias:
personal calificado y entrenado tom arse del canal endocervical Exocén/ix escamoso: 0% '
1. Ausencia de células endocervicales
para ello con Citobrush y se completa con Endocérvix: 8%
2. Frotis demasiado grueso o con
V espátula para el exocérvix ^ Exocén/ix + unión escamo-
secreción autolizada
í
/ P a r a tener en cuenta: La zona
Fijación inadecuada y
colum nar + endocérvix: 10%
Unión escamo-columnar: 18%
Unión exocérvix: 64% y
de transformación que esté
Falsos negativos:
entre el epitelio escamoso del
• Pueden deberse a la muestra inade
exocérvix y el epitelio columnar
cuada de la zona de transformación
del endocérvix es el sitio más
. • En mujeres postmenopáusicas
común para el desarrollo de
lesiones intraepiteliales
CÁNCER GINECOLÓGICO Y EMBARAZO
T
Citología cérvico-vaginal
2. Adecuada fijación
Tipos de fijaciones
C Informe anexo Citotecnólogos
í
evaporación del éter form a
í
/ ^ e pide interconsulta m é d ic a \
ácido acético. Este es capaz para que el citopatólogo
de acidificar el fijador, lo que pueda realizar una evaluación
cambia la capacidad tintorial completa y adecuada
de las células
í
/L E IB G : Lesiones escamosas
I
/L E IA G : Lesiones escamosas Atipla celular: Aquellos \ A
i
n el 2001, reemplazaron el
intraepiteliales de bajo grado. intraepiteliales de alto grado. hallazgos otológicos de térm ino ASCUS porASC
Abarca lesiones cervicales de Corresponde a displasia significancia indeterminada. \ c é lu l a s escamosas atípicas
tip o displasia leve o NIC I* e moderada, severa (NIC* II y No debe ser usado como Dx*
infección por HPV* \ l l l ) y carcinoma in situ {Q.\ÍJ para definir cambios celulares í
inflam atorios preneoplásicos / E s t a categoría esta d e fin id a ^
o neoplásicos J como: Cambios citológicos
sugestivos de lesión escamosa
intraepitelial insuficiente para
' ASC-US: Células escamosas interpretación definitiva
de significado in d e te rm in a d ^
^ G U S : Reemplazado según 1 ^
célula de origen: Endocervical
o endometrial
*HPV: Virus del papiloma humano *NIC: Neoplasia intraepitelial cervical *Dx: Diagnóstico
CÁNCER GINECOLÓGICO Y EMBARAZO
Citología cérvico-vaginal
f
Toda paciente con citología anormal, Si el cérvix no es sano: Se practica
i
n caso de lesión m a cro scó p ica ^
exige un cuidadoso examen ginecológico > colposcopia y biopsia dirigida / "inequívoca" de tumor, el paso a
encaminado a precisar el diagnóstico seguir es la biopsia
J
Colposcopia no
i
Colposcopia
satisfactoria satisfactoria J
Se da por la DHT* de las células
Epitelio acetoblanco j — i • Densidad aumentada: Lie* / S e observa la unión e s c a m o -co lu m n a r\
• Entre más blanca: LIC* avanzada J La lesión no penetra el canal
No hay estenosis del OCE*
El cérvix es regular
/O c a s io n a d o por capilares a lin e a d o s \
Patrones vasculares en No hay inflam ación severa
paralelamente a la superficie del
mosaico
epitelio
*DHT: Deshidratación *OCE: Orificio cen/ical externo *LIC: Lesión escamosa intraepitelial
Citología cérvico-vaginal
£
/m íiltra c ió n m enor de 3 mm
T
/m filtr a d ó n mayor de 3 m n r \ Pacientes con paridad
I
/ ^ c ie n t e s con criterios c o T ^ Seguimiento-controles:
con bordes de resección Compromiso ganglionar satisfecha con seguimiento poscópicos de invasividad o
com prometidos , para-aórtico incierto: la lesión se introduce dentro í
í
Reconización
T
Cirugía oncológica
í
/fj-lis te re c to m ía a m p lia d a ^
del canal y no se visualiza la
unión e s c a m o -c o lu m n a i^
• Se harén con la citología va g in a ^\
• Examen físico cuidadoso de
"RT: Radioterapia *LETZ: Escisión de zona T con asa grande *Rx: Radiografía
CÁNCER GINECOLÓGICO Y EMBARAZO
J
Lesiones cervicales intraepiteliales
asociadas al embarazo J
f i
El carcinoma cervical es la lesión Paciente con citología vaginal Infección por HPV*
maligna genital que con mayor com patible con lesión escamosa
frecuencia se asocia a la gestación \ in t r a e p it e lia l durante la g e s t a c ió n ^
No amerita su tratam iento
Subclínica
durante el embarazo J
Se le debe practicar colposcopia +
_________biopsia dirigida________ j
Vía de parto por criterio obstétrico
Breek JS, Hacker NF. Practical G ynecologic O ncology. W illiam s & Kiviat NB, Koutsky L. Do o u r c u rre n t cervical cancer con tro l stra t
W ilkins, p. 447. egies still m ake sense? J Natl Cancer Inst 1996; 88: 3 17 -31 8.
Bosh FX, M anos M M , M u ñ o z N, e t al & The IBSCC Study G roup. M u ñ o z N, Bosch FX, C urre n t views on th e e pide m iolog y o f HPV
Prevalence o f hum an papillom avirus in cervical cancer; a and cervical cancer. Int: Lacey, C ed, papillom avirus reviews:
w o rld w id e perspective. J. Natl Cancer Inst 1995; 87: 796- C urre n t U niversity Press, 1996. p. 2 27 -23 7.
802. Parker W H , Childers JM, Canis M , Philips DR, Topel H. Laparo
Carrascal E. Curso de Patología del Tracto G enital Inferior. H.U.V. scopic m an ag em e nt o f benign custic teratom as d u rin g preg
1995. p. 26. nancy.
D eborah N. Platek, M D. Cassandra E. Henderson, M D and Gary Piver S. H andbook o f G ynecologic O ncology. H ydatiform M ole
L. G oldem bert. M D , The m anagem ent o f a persistent adnexal an G estational Trofoblastic Tumors. Litlle, Brow m n and Co. p.
mass in pregnancy. A m J O bst G ynecol 1995; 173: 1236-40. 174.
D epriest PD, Shenso. A m o rp h o lo g y index based on sonogra- Philip D. W illia m C Neoplasia Trofoblástica G estacional. M osby
phyc fin d in g s in ovarian cancer. G ynecol o nco lo g y 1993; 51: Doim a, 1994. p. 221.
7-11. Schneider A. J O bstetrics and G inecology 1994; 14: 82-86.
Disaia Creasman. O ncología G inecológica Clinica. M osby/D oy- Torres JS, Suso JP, Perea E, Tafur, Benitez 0 , Núñez F. Utilización
ma. Cáncer en el em barazo, p. 543. de un índice clínico-ecográfico para la clasificación de los tu
G onzález Barón. O ncología Clínica. Interam ericana-M cG raw - mores de Ovario. Trabajo presentado en el XVI Congreso Na
Hill. Cáncer y em barazo, p. 598. cional de G ineco-O bstetricia. 2 3 -2 6 de m arzo de 1998.
Hospital U niversitario del Valle. Protocolos de m anejo en pa Torres JS, Suso JP, Perea E, Tafur, A g u d e lo M . Tumores ováricos-
tología G ineco-O ncológica. 1995. Enferm edad Trofoblástica biopsias p or congelación in fo rm e d e fin itivo . Hospital Univer
Gestacional. p. 35. sitario del Valle. Cali- C olom bia. Trabajo presentado en el XXI
J. G onzález-M erlo. O ncología G inecológica. Salvat Editores. congreso Nacional de G ineco-O bstetricia, 2 3 -2 6 de m arzo de
Cáncer G enital y de m am a. p. 551. 1998.
r
I
M an ifestacio n es
i
D iagn óstico
clínícas
í
Curso insidioso: períodos de exacerbación ' Clínico: Según criterios del Colegio
que alternan con períodos de remisión \ _______ Americano de Reumatología J
órganos afectados
Presencia de 4 ó más de 11 criterios
í
• Piel 1. Eritema facial 9. Trastornos hematológicos
• Riñón 2. Erupción discoide • Anemia hemolítica con reticulocitos
• Cerebro 3. Fotosensibilidad • Leucopenia m enor 4.000/m m total en dos o más ocasiones
• Corazón 4. Úlceras orales • Trombocitopenia m enor de 100.000/m m en ausencia de
\* A r tic u la c ió n ^ ^ ' 5. Artritis fármacos nocivos
6. Serositis 10. Trastornos inmunológicos:
• Pleuritis • Anti-D N A
• Pericarditis • Anti-Sm
7. Trastornos renales • Anticuerpos antifosfolípidos
• Proteinuria persistente mayor 0,5 g/día 11. Anticuerpos antinucleares en ausencia de fármacos que se
• Cilindros celulares asocien con síndrome de lupus inducido por fármacos
8. Trastornos neurológicos:
• Convulsiones
• Psicosis
í
Efectos d el em b a ra zo sobre LES Efecto d el lupus sobre el em barazo
-------------------------------------- -
Tiende a la exacerbación
Indicado el uso de corticoides 25% pacientes agravan
^ por efecto hormonal
la nefritis lúpica
Un 15-60% presentan
activación de LES
Especialmente en el puerperio
£ Recomendaciones '
Nefropatía lúpica según OMS
/d ife r e n c ia r actividad lúpica \ GRADO I-N orm al previas a la gestación J
índice de actividad lúpica de los cambios fisiológicos GRADO ll-A lteradones mesangiales puras
en el embarazo GRADO lll-G lom erulonefritis focal y segmentaria, con
alteraciones mesangiales leves Seis meses de remisión
GRADO IV- Glom erulonefritis proliferativa severa de la enfermedad
(membrano- proliferativa o mesangio capilar)
GRADO V- G lom erulonefritis membranosa Creatinina menor
V ^ A D O VI- Glom erulonefritis esclerosante a v a n z a d W a 1 ,5 m g /d l
Proteinuria menor
3 g/24h
Buen control de
tensión arterial
/ A c u r r e por el paso t r a n s p la ^ V
neonato: Bloqueo cardíaco
congénito que produce altera
ción del sistema de conducción
auriculoventricular y
P rim era visita;
1. Hemograma completo
M e n su a lm en te
1. Recuento de plaquetas
centario de anti-Ro, anti-La 2. Uroanálisis 2. Depuración de creatinina
y el anti-ribonudeoproteínas 3. Depuración de creatinina 3. Proteinuria en orina de 24 horas
ocasionalmente 4. Proteinuria en 24 horas C ada trim e s tre
5. Anticuerpo anticardiolipina 1. Anticuerpo anticardiolipina
6. Anticoagulante lúpico 2. Complem ento y anticuerpo anti-DNA
7. Anticuerpos anti Ro y anti La S em anal (ú ltim o trim e s tre )
8. Anticuerpos Anti-dsDNA 1. Prueba de no estrés, perfil biofísico periódico
9. Complemento C3 y C4 Entre sem anas 18 a 25
1. Ecocardiograma fetal ^
CÁNCER GINECOLÓGICO Y EMBARAZO
M a n e jo de LES en em b arazo
Manejo farmacológico
í
A n tiin fla m a to rio s no A n tim alá rico s C o rtico estero id es
estero id eo s
J ^ H idroxicloroquina Prednisona
A spirina Acción: Antiagregante plaquetaria, Dosis inicial: 1-2 mg/día vía oral.
Dosis: Bajas (60-100 mg/día) útil en pacientes con aíndrome Dosis de mantenimiento: 1 mg/día
Utilidad: Prevenir preeclampsia . antifosfolipídico Utilidad: Nefritis, trastornos
Efectos adversos: Altas dosis neurológicos, anemia hemolítica, y
asociadas a hemorragia neonatal,
en manifestaciones cutáneas que no
cierre prem aturo de ductus
V ^ s p o n d e n a otros m e d ic a m e n t^
arterioso e hipertensión p u lm o n a t^ r Inm unosupresores
A za tio p rin a ^
Mecanismo de acción: Análogo de las purinas, actúa como antim etabolito
Utilidad: En combinación con prednisona para nefritis lúpica, trom bocitopenia
y anemia hemolítica
V Contraindicación: Lactancia y
f ^ 0
í
está contraindicada la lactancia, tener en cuenta:
í
^/A n tico n ce p tivo s orales combinados aumentan el r i e s g ^
1. Droga utilizada en el m om ento del parto de trom bosis por contenido de etinilestradiol
2. No conveniente en pacientes con anticuerpos anti-Ro Se recomiendan anticonceptivos de solo progestágeno,
y anticuerpos anti-La por asociación con bloqueo uso de métodos de barrera como condón
. cardíaco en neonatos No se recomienda el dispositivo intrauterino por
aum ento de riesgo de infección local
A m a n t F, Spitz B, A rn o u t J, Van Assche FA. H epatic necrosis and Kham ashta M A , Ruiz-Trastorza G, Hughes GR. Systemic lupus
haem orrhage in p reg na nt patients w ith a ntip h o sp h o lip id an erythem atosus flares d u rin g pregnancy Rheum dis d in N ort
tibodies. Lupus 1997; 6: 552-555. A m 1997; 23: 15-30.
Borrero J M o n te ro . Fundam entos de M edicina. M etrología. 4® Lockshin M , S am m aritano LR. C orticosteroids d u rin g pregnancy.
edición. 2003. p. 448. ScandJ Rheum atol 1998; 107; 136.
Cabral AR, Alarcón-Segovia D. A u to a n tib o d ie s in systemic lupus Parslow, Tristam G, et. al. Inm unología básica y clínica. 10®
erythem atosus. C u rrO p in Rheum 1998; 10: 409. edición. M anual M o d e rn o , M éxico 2002. p. 4 7 5 -4 8 0 .
C ifuentes R, Lom anto A. Texto de obstetricia y ginecología. Bo Petri M . Systemic lupus erythem atosus and pregnancy. Rheum
gotá: Editorial D istribuna 2004. p. 4 1-2 17 . Dis Clin N orth A m 1994; 20: 87.
Creasy, Resnik, lams. M aternal Fetal M edicine, 5® Edition. Saun Rivas-López. Sustemic lupus erythem atosus and pregnancy.
ders 2 0 0 4 . p. 1150-1159. G inecol O bstet M ex 2 0 0 3 ; 71: 4 0 0 -4 0 8 .
F Gary C un n in gh am , N orm an F G ant, e t al. W illiam s Obstetrics, Ruiz G, Irastorza M .A . Kham ashta. Evaluation o f systemic lupus
2 1th e d itio n . The M cG raw -H ill C om panies 2001. p. 1172. erythem atosus flares d uring pregnancy. Lupus 2004; 13: 6 79-
Figueroa G. Lupus erite m a to so sistém ico y em barazo. En Fiorelli 682.
Rodríguez. C om plicaciones médicas en el em barazo. M éxico, S chiff E, Mashisch S. The use o f low -dose aspirin in pregnancy.
M cG raw -H ill Interam ericana 1996. p. 134-149. A m J Reprod Im m unol 1992; 28: 153-156.
G abbe CL. O bstetrics. N orm al and problem pregnancies. 4 th ed. Yasmeen S, W ilkin s EE, Field NT, e t al. Pregnancy outcom es in
USA. C hurchill and Livingstone 2002. p. 1995. w o m e n w ith systemic lupus erythem atosus. J M aternal Fetal
G leicher N o rb e rt. Tratam iento de las com plicaciones clínicas del M ed 2 0 0 1 ; 10: 91.
em barazo. 3^ edición. Panamericana 2 0 0 0 . p. 626-630.
Hahn BH. Systemic lupus erythem atosus. En Harrison's Principles
o f Internal M edicine, 14th ed. M cG raw -H ill, N ew York 1998.
p. 1874.
£ J f
1. Etapa de fertilización e 2. Etapa embrionaria 3. Etapa fetal 4. Etapa perinatal
\ im plantación (0-17 días) ; (18-55 días) (56-280 días)
J J
La acción farmacológica Etapa más critica por Durante esta etapa de Durante esta etapa la ^
se presenta sobre todas afectarse la organogénesis crecimiento y inmadurez de los sistemas
las células con acentuada y producirse desarrollo existe una de m etabolism o y de
actividad m itótica. m alformaciones graves. relativa resistencia a la excreción del recién nacido
í
Diuréticos
i
B etab lo q u ead o res
I
M e tild o p a
I
C alcioan tag onistas
i
In h ib id o res de la N uevos fárm aco s blo - '
V J J ^ J ^ J
en zim a co n v e rtid o ra quead o res d el re c e p to r
d e an g io ten s in a *A T 2 de la a n g io t e n s in ^
M alformaciones graves
A ddis A , M o re tti M , Syed FA, Einarsor TR, Koren G. Fetal effects K linger G, Koren G. Controversies in antenatal corticosteroid
o f cocaine: an u pdated m eta-analysis. Reprod Toxicol 2001; tre a tm e n t. Can Fam physician 2000; 46: 1571-3.
15: 341-69. Koren G, A n ne Pastuszak A , Ito S. Drugs in Pregnancy NEJM
A fifi Y, C hurchill D. Pharm acological tre a tm e n t o f hypertension 1998; 338: 1128-1137.
in pregnancy. C urr Pharm Des 2 0 0 3 ; 9: 1745-53. Li D, Liu L, O douli R. Exposure to non-steroidal a n ti-in fla m m a -
Bianca S. Drug use d uring pregnancy; are risk classifications to ry drugs d u rin g pregnancy and risk o f m iscarriage: p opula
m ore dangerous th a n th e drugs? Lancet 2003; 362: 329. tio n based cohort-study. BMJ 2 0 0 3 ; 327: 368.
Briggs G. Drug Effects on th e Fetus and Breast-Fed Infant. C lin i M agee LA, Duley L. Oral beta-blockers fo r m ild to m oderate
cal O bstetrics & G ynecology 2 0 0 2 ; 45: 6-21. hypertension d uring pregnancy. Cochrane Detabase Syst Rev
C ure t U His A. Drug Abuse D uring Pregnancy Clinical O bstetrics 2003: C D 002863.
& G ynecology 2 0 0 2 ; 45: 73-88. M agee LA, Elran E, Bull SB, Logan A , Koren G. Risks and be
Czeizel AE, Petik D, Vargha P V alidation studies o f drug exposu nefits o f b eta-receptor blockers fo r pregnancy hypertension:
res in p reg na nt w o m e n . Pharm aco epidem iol Drug Saf 2003; o ve rw ie w o f th e random ized trials. Eur J O bstet G ynecol Re-
12: 4 09 -16 . prod Biol 2000; 88: 15-26.
D em oly P, Piette V. Daures JP. Treatm ent o f allergic rh initis d uring M cG ee D. Steroid Use d u rin g Pregnancy. Journal o f Perinatal &
pregnancy. Drugs 2 0 0 3 ; 63: 1813-20. N eonatal N ursing 2 0 0 2 ; 16: 26-39.
G runeir R. A n tie p ile p tic drugs in pregnancy CMAJ 2003; 168: Roa J, Echandia C, Rodriguez M , Lozano M , Arias L, Á n ge l LM,
1523. e t al. Rastreo de cocaína en orina de recién nacidos hijos de
Hansen W. Y a n ko w itz J. Pharm acologic Therapy fo r M edical Di m adres consum idoras. C olom bia M édica 2003; 34: 24-30.
sorders D uring Pregnancy. Clinical O bstetrics & G ynecology Uhl K, Kennedy DL, K w eder SL. In fo rm a tio n on m edication use
2002; 45: 136-152. in pregnancy. A m Fam Physician 2 0 0 3 ; 67: 2476-78.
Johnson DL, Van M aarseveen DL, Jones M . Schatz CD. Asthm a Yerby MS. Prescribing guidelines fo r ENT m edications d uring
severity and pregnancy outco m e . Teratology 2002; 65: 6. pregnancy Ear Nose T h roa t J 2 00 3; 82: 565-8.
Sufrimiento fetal
agudo
SUFRIMIENTO FETALAGUDO
í
Definición:
Alteración del área de intercambio
V tra n s p la c e n ta rio entre el feto y la m a d r e é
£
Clasificación
i
Generando:
Hipoxemia
f
A gudo
i
Crónico
Hipercapnia
Acidosis
Hipoglicemia
D u ra n te tra b a jo r
i
D u ra n te la f Transitoria
V d e p arto gestación / le s ió n d e las células
)
fe ta le s
1 P erm an en te
/— \
G enera R C IU *
\ __
J: Recién nacido *RCIU: Restricción del crecimiento intrauterino *SNC: Sistema nervioso central
SUFRIMIENTO FETAL AG U D O / 31
ALGORITMOS DE CIFUENTES EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
l
Reducción del volumen
i
/^A lte ra c ió n en la Alteración en la Reducción del flujo
I
deducción del flu jo ^ Alteración de la
sanguíneo materno a nivel composición de la composición de la sanguíneo a través fetal normal membrana placentaria
y
del espacio intervelloso
placentario ,
sangre fetal
I
sangre fetal
í
del cordón umbilical
í
(300 -360 m l/min)
por las vellosidades
coriales
I
Causas
Causas f• Hipoxemia materna \ Reducción del flujo
• Anemia por:
í í
Causas Causas Hipertensión a rte ria f^
Generando • Modificación del • Circulares del
contracción uterina equilibrio ácido base cordón Diabetes mellitus
• Nudos verdaderos
í Isoinmunización
í • Prolapso del cordón Patología del cordón por RH
Hipoxia materna aguda o crónica umbilical Infartos p la c e n ta r i( ^
Compresión de
Alteración en la cantidad o calidad de Constricción de
vasos uterinos que
hemoglobina vasos umbilicales y í
irrigan el espacio
Alteración en el equilibrio ácido base placentarios Disminuyen la difusión
intervelloso
Aum ento de la de los gases
resistencia vascular
Disminución del aporte de oxígeno Hipercapnia y acidosis
funicular
Disminución de la /d is m in u c ió n de la s u p e rfic ie
Toxemia ^ presión arterial f e t a l / de intercam bio o alteración
E scle ro sis o constricciór?' • Hipocapnia materna en la constitución de la
> de vasos uterinos , • Aminas vasopresoras membrana /
Hipotensión materna
Disminución de los
/■------------------------------------' intercambios feto
Por alteración de: \
• Taquisistolia maternos /
• Espesor de la membrana
Hipercontractilidad • Hipersistolia
• Diferencia en la presión
\ * Hipertonía
V parcial de gases
SUFRIMIENTO FETALAGUDO Reducción de los intercambios feto-m aternos producen
\ modificaciones en la composición de la sangre fetal
í
Diagnóstico La respuesta cardiovascular es una de las reacciones
más im portantes, incluye modificaciones de la FCF*, que
además de ser una función compensadora es de utilidad
Modificaciones de la FCF* que indican sufrim iento fetal V para el diagnóstico clínico de sufrim iento fetal agudo J
• Compresión cefálica • Insuficiencia útero placentaria Compresión del cordón umbilical Se asocia a:
• Desalineamiento del cráneo • Depresión miocárdica fetal
J • Acidosis fetal
V* Hipoxia cerebral • Acidosis • Depresión neonataly^
^ I Depresión neonatal
Causas: _ I
------------------------ '
• TP* con membranas ovulares rotas: 40% La incidencia aum enta en:
• Durante el TP* Oligohidramnios j
V* Descenso del feto por la pelvis .
^ I ^
La incidencia es mucho m enor con
membranas íntegras: 20%
SUFRIMIENTO FETAL AG U D O / 31
ALGORITMOS DE CIFUENTES EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
FCF: Frecuencia cardíaca *S FA: Sufrim iento fetal agudo TP: Trabajo de parto * LA: Líquido am niótico * CU: Contracción uterina * MD: M odo directo * M I: M odo indirecto
DX: Diagnóstico
DX: Diagnóstico * SFA: Sufrimiento fetal agudo * FCF: Frecuencia cardíaca fetal * Seg: Segundos
SUFRIMIENTO FETAL AG U D O / 31
ALGORITMOS DE CIFUENTES EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
SUFRIMIENTO FETALAGUDO
I
Se obtiene sangre del cuero cabelludo Cuantifica el pH, equilibrio ácido básico,
Los valores normales en el feto son:
• pO j (17 a 20 mmHg)
• pC O j (40 a 50 mmHg)
fetal por el método o técnica se Saling pOjyPCOj
• Déficit de base (O a 5 mEqL)
í
Técnica:
• pH (7,20 a 7,30)
í
El microanélisis sanguíneo fetal esta indicado en todos
los casos en que por m onitoreo electrónico existan
dudas sobre la presencia o no de un SFAI*
í
/ ^ m b i é n puede ser útil para confirm ar el diagnostico
de acidosis fetal en casos de:
Esta técnica de evaluación intraparto Se ha reportado hemorragia e
• Taquicardia basal sostenida por 22 horas
presenta poca m orbilidad y infección en el sitio de la incisión y
• Desaceleraciones tardías (Dips II)
• Desaceleraciones variables {Dips III)
í
Expulsión de meconio
í
Deben identificarse 2 tipos
Anteparto Intraparto
í
El cual refleja probablemente • Espeso
J
episodios antiguos de hipoxia fetal • Con bastantes grumos
ya superados • De expulsión reciente
í
Usualmente sin grumos
• Color verde oscuro
i
Se considera como signo probable
Color am arillo o verde pálido
\ de hipoxia fetal aguda y
í
(lv\ este tip ode meconio en el trabajo de p a r t ^ / E n presencia de meconio con e s t e \
con membranas ovulares rotas, es imperativo aspecto es imperativa la m onitoria
realizar una am nioinfusión con solución salina electrónica o bioquímica tendiente a
isotónica, para dism inuir en el neonato el confirm ar o descartar el diagnóstico
síndrome de aspiración de meconio deSFAl*
SUFRIMIENTO FETAL AG U D O / 31
ALGORITMOS DE CIFUENTES EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
SUFRIMIENTO FETALAGUDO
í
Tratamiento
í
Lo ideal es prevenir mediante: Para tratar el feto es im portante establecer las
• Adecuado control prenatal causas que están produciendo la hipoxia in
• Buena asistencia del TP* Tratar el feto trauterina. Si no hay posibilidad de diagnosticar la
• Evaluación de los FR* p e r in a ta le s ^ causa, la medida más im portante es la extracción
í
Cuando las medidas preventivas
del feto y el manejo específico del neonato
f
Disminuir la
I
Corregir hipotensión
T I
Vigilancia permanente
” 3 ' ______________ ^
Evitar la instalación de M antener vena /M a n te n e r la paciente
contractilidad uterina materna canalizada con de la FCF* en decúbito lateral
una CU* anormalmente
soluciones isotónicas V iz q u ie rd o o derechoy^
í elevada, por uso
o expansores de
\|r^ d e c u a d o de o x i t ó c i ^
/^ te r o - in h ib ic ió n :
volumen
C alcioantagonistas:
• Nifedipina vía oral en dosis
/ E l oxígeno puro está especial f Zulminación de la gestación
i
Correcta y
de 10 a 20 mg cada 6 horas /A d m in is tra r oxigeno a la madre
mente indicado en pacientes mediante cesárea. Una vez el oportuna
• Indometacina: 25 mg c/6 a presión hiperbárica, lo cual
desnutridas (por anemia severa) feto recupera su homeostasis asistencia del
horas por máximo 3 días ^ . produce aum ento de la presión
y en aquellas que van a recibir a los 30 m inutos de iniciada la neonato
V o a r c i a l en los tejidos f e t a l e s ^
anestesia general útero-inhibición
^CP: Control prenatal *TP: Trabajo de parto *FR: Factores de riesgo *SF: Sufrim iento fetal *RN: Recién nacido *VO :V ía oral *DU: Dosis única *CU: Contracción uterina *PTES: Pacientes
^SSN: Solución salina *AD : Agua destilada *FCF: Frecuencia cardíaca fetal
Lecturas recomendadas
Bader TJ, M org an M A . In tra pa rtu m electronic fe ta l heart rate Greiss FC, A nderson SG. U terine blo od flov\/ d uring labor. Clin
m o n ito rin g versus in te rm itte n t auscultation: a m eta-analysis. O b stG y n e c 1968; 11: 96.
O bstet Gynecol 1995; 85; 643. H am m acher K, H uter KA, Bockelm an y e t al. Fetal heart fre
C aldeyro Barcia R. Ill C ongreso Latinoam ericano de O bstetricia y quency and perinatal c o n d itio n o f th e fe tu s and nev^born.
G inecología. M éxico 1958; 2: 388. G ynaecology 1968; 166: 349.
C aldeyro Barcia R, M agaña J M , Poseiro JJ, y cois. Nuevo en Hon EH. An A tlas o f fe ta l heart rate patterns, N ew Haven, Harty
fo q u e para el tra ta m ie n to del su frim ie n to fe ta l a g u d o intra- Press 1968.
parto. En: Factores perinatales que afectan el desarrollo hu M éndez-B auer C, M on le on J, G uevara-R ubio G. C am bios de la
m ano. Wash DC, PAHO. Public cie nt 1972. p. 96. frecuencia cardiaca fe ta l asociados a s u frim ie n to fe ta l a gudo
C aldeyro Barcia R, M éndez Bauer C, Pose SV, Poseiro JJ. M on i- in tra pa rto . En: Factores perinatales que afectan el desarrollo
to re o fe ta l en el parto. CLAP 1973. Publicación científica 519. hum ano. W ash DC, PAHO. Public C ie nt 1972. p. 185.
C ifuentes R, Q u intero C, de Trochez LM. M anejo del sufrim ien to N ational Institute o f C hild Health and H um an D evelopm ent Re
fe ta l a g u d o in tra p a rto con un estim ulante beta adm inistrado search Planning W orkshop. Electronic fe ta l heart rate m o n i
p o r vía sublingual. Rev Col O bst Gin 1982; 33: 317. to rin g : Research guidelines fo r in te rp re ta tio n . A m J O bstet
C ifuentes R. M o rfo lo g ía y Fisiología del Feto. En: Reproducción. G ynecol 1977; 177: 1385.
Editores: C obo, López-Escobar y Pérez-Palacios. Bogotá 1979. Saling E. Foetal and N eonatal Hypoxia, Baltim ore, W illiam s and
p. 491. W ilkins Co 1968.
Esteban-A ltirriba J, Gamissans-Olive O, Sánchez-Barrado X y Saling E. El niño desde el p u n to de vista obstétrico. Ed. C ientífico
cois. S u frim ie nto fe ta l en el parto. Edit Jums Barcelona 1967. m édica Barcelona 1969.
Fraser W D , y col. A m n io to m y fo r shortening spontaneous labor. Soto-Yances A, y cois. Tratam iento del su frim ie n to fe ta l a gudo
The C ochrane Library 1999. Issue 1. con orciprenalina. Rev Col O bst y G inec 1970; 3: 157.
G reenhill JP, Friedm an E. Tratado de obstetricia. Edit Interam eri-
cana. M éxico 1977. p. 176.
SUFRIÍV1IENT0 FETAL AG U D O / 31
Incompetencia cervical
uterina
INCOMPETENCIA CERVICAL UTERINA
''
i
Incapacidad del cérvix para retener el ^
embarazo intrauterino hasta el térm ino j
V. f Causa de aborto ^
Se caracteriza por I -► recurrente en el segundo
\ trim estre ^
i
2. Membranas íntegras M adre de 15 a 19 ■ Madre de 35 a 39
f
3. Parto indoloro
T
2/1.000 recién
,
] V\
,
^
años de edad
7,5/1.000 recién
j
Clasificación:
V ______________________ J
f 1
Anatómica Funcional
Siguiente página
í
Complicaciones del
\ cerclaje j
f Se aconseja dejar
Cerclaje vaginal Cerclaje
in situ el cerclaje, y transabdominal J
f i realizar una cesárea
í f i
• Leucorreas ^ Cambios g ra n u lo m a to s o s
• Cérvico-vaginitis \ C o n re la c ió n a los te jid o s
/ ' ’ Evitar una nueva cirugía Si se realiza un la paciente llega en
• Dificulta las relaciones de cerclaje para el procedim iento electivo trabajo de parto, se retira
, sexuales / próximo embarazo ante parto, se deberá el cerclaje en quirófano
realizar cesárea ■ ^om o cualquier s u t u r a ^
í
Nuevo procedimiento
quirúrgico de cerclaje en
el próximo embarazo
Lecturas recomendadas
Andersen HF, N ug e nt CE, W a nty S, e t al. Prediction o f risl< o f Lash AF, Lash SR. H abitual a b o rtio n : th e in co m p e te n t internal os
preterm delivery by u ltrasonographic m easurem ent o f cen/ical o f th e cervix. A m J O bstet G ynecol 1950; 59: 68.
le n gth A m J O bstet G ynecol 1990; 163: 859-67. Libegaard J. Cervical incom petence and cordage in D enm ark
A rta l R. The in co m p e te n t cervix in com m o n problem s in o b s te t 198 0-1 99 0 . A c t O bstet G ynecol Scand 1994; 73: 35-38.
ric and gynecology. M ishell D Jr, Brenner P (eds). Blakwell sci M cD onald lA. Suture o f th e cervix fo r inevitable a b o rtio n . J o b
e n tific publications 1996. p. 1312. stet G ynecol Eur 1957; 64: 346.
Ayers JM, De G rood RM, C o m p to n A A , e t al. S onographic evalu M usich JR, Behrm an SJ. O bstetric o utco m e before and after
a tio n o f cervical length in pregnancy: diagnosis and m anage m etraplasty in v\/omen w ith uterine anom alies. O bstet Gyne
m e n t o f th e preterm cervical e ffa ce m e n t in patients a t risk fo r col 1978; 52: 63.
prem ature delivery. O bstet Gynecol 1988; 71: 939-44. Novy MJ. Transabdom inal cervicoisthm ic cerclage./: a reappraisal
G er JO, Rogo KO, Sinei SK. Cen/ical incom petence: assessment 25 years a fte r its in tro d u c tio n . A m J O bstet G ynecol 1991;
o f a scoring system fo r patients selection fo r cen/ical cerclage. 164: 1635-41.
In tJ G ynecol O bstet 1991; 34: 325-39. O kitsy 0 , M im ura T, Nakayam a T, e t al. Early prediction o f pre
G ibb D M , Sañaroa DA. Transabdom inal cervicoisthm ic cerclage te rm delivery by transvaginal u ltra so n o g ra p h y U ltasound O b
in th e m anagem ent o f recurrent second trim e stre r miscar stet G ynecol 1992; 2: 402-9.
riage and preterm delivery Br J O bstet G ynecol 1995; 102: Raziel A , A rieli S, Bukovs. Investigation o f th e uterine cavity in
8 0 2 -6 .G uzm an ER, Rosemberg JC, H oulihan C, e t al. A new recurrent aborters. Fertile Sterile 1994; 62: 1080.
m e th o d using vaginal ultrasound and transfunda! pressure to Schirodkar W N . Long term results w ith operative tre a tm e n t o f
evaluate th e a sym ptom atic incom petence cervix. O bstet Gy habitual a b o rtio n . Triangle 1967; 8: 123.
necol 1994; 83: 248-52. Scibetta JJ. Sanko SR, Phillips WR. Laparoscopic transabdom inal
Kushnir 0 , Bigil D, Izquierdo L, e t al. Vaginal ultrasonographic cerclage. Fertile Sterile 1998; 69: 161-13.
assessment o f cervical, length changes d u rin g norm al preg
nancy A m J O bstet G ynecol 1990; 162: 991-3.