TRASPLANTE DE ÓRGANOS Y TEJIDOS .

UN ENFOQUE BIOETICO DESDE EL

TRABAJO SOCIAL

Lic. Eugenia Ferreira Centeno

A partir de este artículo quisiera compartir con los colegas y profesionales del
equipo de salud algunas reflexiones en torno al tema de trasplante de órganos desde la
bioética.

Si bien no considero ser una experta bioeticista ni saber de filosofía moral (lo cual
no garantiza un seguro de honestidad) creo que iniciar estas reflexiones, que en lo
personal me han dejado más dudas que certezas, en mí ha movilizado y dinamizado la
mirada profesional hacia los sujetos de la intervención profesional. No resulta fácil mirarse
e inclusive preguntarse ¿esto es lo correcto? El camino que se recorre al reflexionar
sobre el propio accionar vale la pena, principalmente por aquellos con quienes
trabajamos, por la profesión y por cada uno de nosotros; todos estos espacios y personas
involucradas crecen luego de la reflexión.

INTRODUCCIÓN

Los trasplantes de órganos y tejidos, como importantes avances en la tecnología

médica, en algunas oportunidades generan en sí mismos dilemas éticos a resolver para
determinar cursos de acción, que implican para los profesionales de la salud decisiones o
cursos de acción que inciden sobre la vida de otras personas.

Un dilema ético en el área de la salud es todo problema donde se encuentran

implicados valores en conflicto, conflictos de cosmovisiones De allí que resulte necesaria
la reflexión y explicación de principios bioéticos para su justificación y resolución. Por ello
la bioética es un proceso de reflexión más que una determinación final como curso de
acción.

Y esto conflictos de valores se presentan a partir de los grandes avances que las
ciencias de la salud tuvieron durante el siglo XX. Un amplio desarrollo que les permitió y
permite intervenir con mayor intensidad y capacidad en la posibilidad de modificar y
revertir procesos de salud-enfermedad gracias a esos avances de la tecnología. Tal es el
desarrollo de la tecnología médica que, hoy las ciencias de la salud pueden intervenir en
la cantidad y calidad de vida de una persona, en cuando nace, cuando y como mueren las
personas, entre otras cuestiones; produciendo una irrupción ( en algunos casos de
manera violenta) en los proyectos de vida de los sujetos, no siempre haciendo lo que es
éticamente correcto hacer.

El comenzar a analizar estas acciones desde la bioética, trajo aparejado la

necesidad de defender la autonomía de los sujetos a los cuales se les aplica estos
avances tecnológicos. De allí que surgen los derechos de las personas a ser parte activa
en las decisiones que atañen a su vida. La posibilidad que hoy tienen los pacientes de
participar en las decisiones vitales ( a través del consentimiento informado) nos lleva a un
nuevo escenario donde la relación médico-paciente deja de ser vertical e incuestionable
(modelo médico hegemónico) a un modelo participativo y horizontal.
UNA APROXIMACIÓN AL ANÁLISIS BIOETICO DE LOS TRASPLANTES

El análisis que ha continuación se realiza no contempla una de las partes

fundamentales del proceso de los trasplantes la donación y procuración de órganos. Esta
primera etapa del proceso de los trasplantes (sin la obtención de órganos no serían
posibles muchos de los trasplantes que se realizan) implica una mirada distinta a la que
se realiza en torno a los receptores de órganos. En la etapa de implante de órganos las
acciones profesionales concretas del Trabajo Social son más abundantes y con mayor
especificidad que en la etapa anterior.

El análisis bioético de los trasplantes (segunda etapa del proceso) podría ser
aplicado a dos niveles :uno social a nivel de macroestructurras sociales y otro individual a
nivel de microprocesos, no siendo excluyentes el uno del otro. Considero a este último
como un ámbito de mayor posibilidad de aplicación y ejecución del Trabajo Social.

Por estos tiempos los trabajadores sociales no somos generalmente quienes

decidimos o elaboramos las políticas sanitarias. Si ese fuera nuestro lugar, los trasplantes
de órganos (con su elevado costo y su baja incidencia - los necesitan unos pocos y son
muy caros) contra otras necesidades de la salud de la población generarían un gran
dilema ético en cuanto a lo que distribución de recursos se refiere. Entiéndase que con el
costo de un trasplante (que implica prolongar la vida de una persona enferma; solo se
recuperan los trasplantes de médula exitosos) puede permitir el acceso a recursos e
insumos necesarios en la atención primaria de la salud, que beneficiaria a más población.

Pero en este análisis, ¿quien tienen derecho a decidir cuando mueren las
personas por la quita de recursos económicos, materiales y humanos (no asignación de
recursos al área trasplante)? A mi entender no somos jueces ni dioses para decidir.

Al no estar en nuestras manos la asignación de recursos en las políticas

sanitarias, nadie nos garantiza tampoco que aquello que no se utiliza en trasplantes
efectivamente sea destinado a acciones de más alto impacto, mas bajo costo y mayor
cobertura.

Pero si es importante que tengamos claro que podemos asesorar e incidir sobre
quienes toman las decisiones, y es un deber deontológico asesorar de la manera más
ética posible a nuestros gobernantes y decisores.

Es muy triste para la sociedad en su conjunto, pero muy beneficioso para quienes
necesitan de un trasplante, que hoy impacte más un titular “Juancito necesita un corazón”
que los niveles de pobreza de más del 50% de la población del país y las consecuencias
futuras de la desnutrición en nuestros niños. Ambas situaciones merecen de un trato
éticamente justo. Cabe aclarar que muchas veces la prensa, desde una actitud
sensacionalista genera conceptos en la población en relación a los trasplantes que son
falaces y hasta carentes de contenido, pero venden.... Desde la significación social que
tiene la muerte en nuestra población, la prensa utiliza morbosamente ese significado para
generar consumo. Y nuestros gobernantes desean estar lo menos vinculados posible en
la prensa a temas de esta índole (trasplantes)

Este análisis a nivel macro no concluye aquí, ya que podríamos seguir

cuestionando sobre los derechos de los ciudadanos, los deberes deontológicos de la
profesión entre otros. Y dependerá de la mirada reflexión y análisis de cada uno de
nosotros.

Ahora bien, veamos de que se trata el análisis individual de los trasplantes. En

más de una oportunidad nos encontramos con que las situaciones vitales de los pacientes
no son las más óptimas para ser receptores de trasplantes. La medicina tiene criterios
muy claros de cuales son los motivos que inhabilitan a un potencial candidato a trasplante
a ingresar en una lista de espera. Pero hay casos en que reúnen los criterios biológicos
de ser candidato, pero no los psicológicos o sociales. Y aquí es donde ingresamos como
profesionales, no solo en la evaluación de riesgos para el paciente sino en la evaluación
general de su situación vital y desde sus derechos de autodeterminación. Más de un
paciente en entrevista ha manifestado “es mi cuero el que va a ir a quirófano”
Por nuestra proximidad con los pacientes candidatos a trasplantes, los
trabajadores sociales podemos analizar éticamente los casos y colaborar a que los
pacientes tengan el trato que se merecen ante semejante intervención vital. Ayuda a
realizar estos análisis la aplicación para la reflexión de los principios de bioética a
situaciones concretas.

Nuestra posición como profesión nos sitúa en medio de los intereses de pacientes-
individuos y las instituciones y sociedad en su conjunto. En los equipos de salud humana (
a excepción de los profesionales de la salud mental) los papeles de las demás
profesiones están muy estructurados y limitados, restando plasticidad a la intervención y
por ende estando imposibilitados de “escuchar” al sujeto mismo de la intervención
médica: el sujeto que requiere de un trasplante

PRINCIPIOS DE BIOETICA

En las Ciencias relacionadas con la vida (medicina, biología, ecología, etc.) se

utilizan distintos modelos de análisis, pero la más utilizado es la bioética de orientación
principalista (y a criterio de algunos bioeticistas de manera muy rígida y como receta) que
surge a partir del Informe Belmont - guía acerca de los criterios éticos que debían regir la
investigación con seres humanos- (USA 1978), que sostiene que los dilemas éticos de la
medicina pueden ser evaluados por el cumplimiento o ruptura de varios principios éticos
generales
 Estos principios éticos generales que fueron ampliamente desarrollados por
Beauchamp y Childres en 1979 en su manual Principios éticos de Biomedicina
sucintamente son:

a) Beneficencia o benevolencia: la beneficencia en este caso no es entendida como

acto de caridad o beneficencia sino como la obligación de ayudar a otros , entendido
como la prevención que se pueda realizar en su más estricto sentido o bien la
erradicación de algún mal. Para ello es necesario que se tenga bien en claro la relación
entre los riesgos o daños y los beneficios de la acción de salud a desarrollar. Según el Dr.
Mainetti este principio se entiende en dos sentidos. Como la provisión de beneficios y en
una segunda manera como el balance entre los beneficios y perjuicios.
Entre las reflexiones que debe darse el Trabajo Social es que la beneficencia implique un
respeto profundo por ese ser humano a quien estamos analizando, por sus angustias,
dolores y conflictos generados o exacerbados a partir de la enfermedad y posible muerte,
como así también la identificación y erradicación de riesgos presentes considerando que
se realiza un bien al llevar a cabo esa acción .

B) No maleficencia Este principio tiene precedencia sobre el principio de beneficencia,

es decir resulta básico y fundamental tomar en cuenta que la acción emprendida no
significa un daño, un perjuicio innecesario o la toma de riesgos excesivos sin conocer con
certeza o aproximación los beneficios de la acción a desarrollar. Debemos evaluar si la
acción de trasplante no implica un daño o riesgo mayor para el paciente y si trasplantarse
es su verdadero deseo vital.

C) Autonomía: este principio implica el respeto por la autodeterminación de las personas

que reciben tratamientos. Para aplicar correctamente este principio la persona debe
contar con toda la información necesaria (beneficios, alternativas terapéuticas, riesgos,
complicaciones, duración de los tratamientos y modalidades, entre otros) de modo tal que
pueda optar racional y libremente sobre su propia vida y su propia muerte; no interfiriendo
en su decisión. De allí la importancia de la realización de un consentimiento informado
para que el sujeto sea capaz de decidir en función de lo que prefiere y desde su propia
significación social. Esto implica un fuerte desplazamiento del eje en la relación médico-
paciente a un espacio más horizontal donde asume gran protagonismo quien padece un
mal y no quien lo trata. En la actualidad nuestros pacientes se someten a las decisiones
de quienes los tratan, desconociendo que tienen la posibilidad de decidir por ellos sin por
ello poner en riesgo su vida o la continuidad de su tratamiento.

Existe leyes especificas en el tema de trasplante de órganos y otras no tan específicas

pero que sostienen idéntico principio en relación a la autonomía, a saber:
La ley Nacional 24.193 “Ley de Trasplante de Órganos y material anatómico
humano” sancionada en el año 1995 en su Título. IV “De la previa información
médica a dadores y receptores, art. 13 establece que “ Los jefes y subjefes de los
equipo, como así mismo los profesionales a que se refiere el art. 3, deberán
informar a cada paciente y su grupo familiar en el orden y condiciones que
establece el art. 21, de manera suficiente, clara y adaptada a su nivel cultural, sobre
los riesgos de la operación de ablación e implante- según sea el caso-, sus
secuelas físicas y psíquicas, ciertas o posibles , la evolución previsible y las
limitaciones resultantes, así como de las posibilidades de mejoría que,
verosimilmente, puedan resultar para el receptor.

Luego de asegurarse de que el dador y el receptor hayan comprendido el

significado de la información suministrada, dejarán a la libre voluntad de cada uno
de ellos la decisión que corresponda adoptar. Del cumplimiento de este requisito,
dela decisión del dador y del receptor, así como de la opinión médica sobre los
mencionados riesgos, secuelas, evolución, limitaciones y mejoría, tanto para el
dador como para el receptor, deberá quedar constancia documentada de acuerdo
con la normativa a establecerse reglamentariamente.

De ser incapaz el receptor, o el dador en el caso de trasplante de médula ósea, la

información prevista en este artículo deberá ser dada, además, a su representante
legal.

En los supuestos contemplados en titulo V el lapso entre la recepción de la

información y la operación respectiva no podrá ser inferior a 48 hs.

Este principio a nivel legal dentro de nuestra provincia ha adquirido relevancia

importante desde que se legisló la Ley Provincial 8.835 “Carta del ciudadano” en
 Marzo del 2000, aunque en la práctica no se vean grandes avances en los
consentimientos informados. Allí se establece en el Título II Estatuto del Ciudadano
Cap. 1 Art. 6 Derechos a la salud: Todas las personas en la provincia tienen
derechos a:
inc. D)Obtener adecuada de sus derechos en cuanto paciente y como ejercerlos
inc h) Recibir información completa sobre el diagnóstico, tratamiento y pronóstico de
su enfermedad en lenguaje sencillo y entendible, siempre que ello no altere su
equilibrio psicosocial
inc j) Recibir la información necesaria para autorizar, con conocimiento de causa
todo tratamiento que pretenda aplicársele. Tal información deberá contener posibles
riesgos y beneficios
inc k.) Participar en las decisiones relacionadas con su tratamiento y a solicitar al
Hospital la entrega documentada del plan terapéutico a observar luego del alta
médica
inc. L) Negarse a recibir tratamiento y a que se le expliquen las consecuencias de
esa negativa, sin perjuicio de las medidas que correspondan adoptar frente a las
patologías que impliquen riesgo cierto para la sociedad

d) Justicia: Este tal vez sea el principio que más cueste a la hora de aplicar ya que se
juega un doble papel donde se está entre los intereses de las personas y los intereses
societarios. Implica además el trato honesto y justo (equitativo de los recursos
disponibles) que se debe dar a los enfermos y a su entorno próximo. Genera un gran
dilema para el Trabajador social, ya que históricamente los recursos han sido
insuficientes en relación a las necesidades de la población. Y trasplante de órganos no es
la excepción ¿Cómo ser justo con aquello que es escaso?

Trabajo Social y Trasplante

Gracias a la paulatina y progresiva incorporación de trabajadores sociales a los

equipos de trasplante existentes,( ya sea por decisión de los profesionales médicos que
tienen en claro la necesidad y misión del trabajo social o por imposición de obras sociales
que lo consideran un requisito ) plantea un accionar direccionado hacia:

1. Obtener la cobertura de la prestación médica trasplantológica en tiempo y forma;

cuando esta implica riesgo de vida para el paciente
2. Velar por el éxito del trasplante a partir de las evaluaciones de riesgos presentes:
• ambientales: aquellos factores ambientales y habitacionales que pueden implicar
riesgos de infecciones para el paciente
• carencias materiales:
• actitudes y deseos personales
• redes de soporte social próximo y ampliado
• posibles carencias futuras de medicamentos necesarios de por vida.

Veamos estas situaciones ante un caso concreto de candidato a trasplante,

guiándonos en los principios bioéticos:
La Sra. X de 46 años de edad, definida por los médicos tratantes como paciente
psiquiátrica (sin tratamiento) lleva 6 años y medio en hemodiálisis y fue planteado como
un caso a analizar por un comité de bioética para determinar su inclusión en lista de
espera renal ante Incucai.
La paciente tiene estudios primarios incompletos, está separada de su marido desde hace
más de 10 años, madre de 7 hijos mayores de edad; comparte su vivienda con 4 hijos
(dos de ellos con antecedentes penales) y una nieta.; de ellos no recibe casi atención ni
contención afectiva. Es propietaria de una vivienda que presenta deficiencias en su
habitabilidad (humedades, falta de condiciones higiénicas en el sanitario, presencia de
basurales y escombros dentro del terreno de la vivienda)
En su historia personales se encuentran los siguientes datos: internada en el Hogar de
menores Pablo Pizzurno a los 2 años de edad por enfermedad de su madre; separada de
sus 6 hermanos, con los que hasta el día de hoy no mantiene vínculo próximo. Su madre
la retira del Pizzurno a los 12 años para que comience a trabajar como empleada
doméstica.
Se casa muy joven y refiere no haber sido reconocida por su marido “con todo lo que lo
atendí” . Al separarse de su marido deja a los hijos varones y se lleva a las tres mujeres,
sin decir a donde se va. Durante años estuvo viajando a Salta, Tucumán, Chaco y
Buenos Aires siempre por razones de trabajo. Regresa a Córdoba porque se sintió muy
enferma y tenía miedo que las hijas quedaran internadas. Allí se reúne con sus hijos
nuevamente.
Sus características personales son las de tener conductas infantiles y obsesivas , sin
demostrar capacidad de proyección personal y responsable. Sus vínculos sociales son
con personas ajenas a su familia que generalmente tienen problemas (para quienes ella
también demanda) sin medir los riesgos a los que se expone (se reunía con personas con
tuberculosis activa). Con el equipo profesional tratante su vinculación es muy fuerte, la
paciente se queda en el servicio de hemodiálisis horas después de concluido su
tratamiento y recibe alimentación, distracción y hasta realiza tareas de limpieza.
En relación a sus tratamientos médicos se conoce que tuvo tuberculosis tratada, que
realiza periódicos tratamientos gástricos y dermatológicos. No es constante con los
profesionales que visita y no respeta las indicaciones de medicamentos que se le hacen.
(Siempre consume más medicación de la que debe o bien los abandona antes de tiempo)
Carecía de la información necesaria para la toma de decisiones, pero es necesario
determinar si es por su nivel intelectual o la ausencia de la misma.

Apliquemos ahora los criterios de bioética a este caso

Principio de beneficencia: la paciente de referencia tiene una amplia contención material y
afectiva a partir de una sala de hemodiálisis. Una vez trasplantada la paciente no puede
ingresar ni permanecer dentro de la sala de hemodiálisis, ni recibir los beneficios de este
tratamiento porque su condición clínica ha cambiado. ¿Es lo que la paciente quiere? Es lo
que necesita? Su incapacidad demostrada para llevar adelante tratamiento
medicamentosos o cuidados personales la expondría a complicaciones clínicas que
motivarían internaciones en aislamiento prolongadas y hasta desenlaces fatales por
complicaciones por deficiente o mala administración de medicación. Se le está ofreciendo
una alternativa terapéutica superadora en su situación particular. Las condiciones
actuales de su vivienda hace que no sea posible habitar la misma por un trasplantado en
esas condiciones; por ello la paciente debería residir en otro ambiente temporariamente.

No maleficencia: el trasplantarse a esta paciente le rompería vínculos sociales

importantes con el centro de atención médica y su personal. En este caso, donde su
única contención comprobable es el centro de diálisis, se le provocaría un daño al cortarle
toda posibilidad de relacionamiento contenido.

Autonomía: por tratarse de una paciente psiquiátrica, con características infantiles resulta
dificultoso determinar si la paciente tiene un real entendimiento de la implicancia de un
trasplante y si la paciente goza de la capacidad de autocuidado y autodeterminación.
Además no se le había brindado toda la información necesaria para la toma de decisiones
ni a su familia (por falta de presencia). Por ello es necesario solicitar interconsulta con
personal de Salud mental a los fines de establecer la capacidad de autodeterminación de
la paciente.

Justicia: en cuanto a los intereses societarios en relación a si la candidata es apta, en las

condiciones actuales no lo es. Los órganos para trasplante son escasos y darle un órgano
a quien n es apto es ser injusto con quienes sí reúnen las condiciones necesarias. Pero
se debe ser justo con esta paciente, sería necesario corregir estas condiciones
deficitarias o faltantes para transformarla en una candidata apta.

En este caso particular se aconsejó la no inclusión temporaria de la paciente, con el

objetivo de:
a) Establecer su capacidad piscológica para asumir responsabilidades, autocuidado y
comprensión real de la situación de trasplante.
B) realizar las mejoras habitacionales necesarias
c) recrear o crear una red de soporte social responsable posible de comprobar
d) propiciar la modificación de hábitos en lo que a vínculos sociales se refiere

ALGUNOS COMENTARIOS RELATIVOS A TRASPLANTE

Las determinaciones de los ingresos en lista de espera de órganos se deciden

bajo criterio médico exclusivamente. Solo es obligatoria la valoración social y psicológica
de pacientes receptores por parte de algunas obras sociales, para autorizar o no su
inscripción. Pero ante Incucai no es obligatoria esta valoración.

Las valoraciones sociales tienen una particularidad frente a las valoraciones

clínicas o psicológicas y es que se pueden llegar a revertir situaciones de altísimo riesgo
con modificaciones conductuales mejoras en el hábitat, cambio de hábitos reforzamiento
de redes sociales o creación de las mismas cuando no es posible contar con ellas. Esto
hace que la “no aptitud social” para trasplante pueda ser entendida como transitoria,
modificable. La Lic. Liliana Martínez, asignada como trabajadora social a trasplantes de la
Fundación Favaloro asevera que es necesario notificar al cuerpo médico la situación
social del paciente y que ella en su ejercicio profesional no habla de exclusión de lista ,
sino de no apto temporariamente, dando la chance de que acceda de corregirse aquellos
factores que se consideran de riesgo principalmente para la vida del sujeto.

Como Trabajadores Sociales es necesario alertar a los equipos profesionales de

trasplantes sobre las condiciones reales de los pacientes y la posible evolución de los
mismos. En relación a los pacientes mismos, la valoración del nivel de comprensión y de
información que manejan en relaciono al trasplante y su futuro es fundamental establecer,
ya que debemos instar a los pacientes a solicitar la información médica necesaria para
decidir con plena libertad.

Agradecimiento
Agradezco a la Dra. Susana Vidal del Dpto de Bioética del Ministerio de Salud de la
Provincia de Córdoba, por su colaboración y aportes esclarecedores; con una mirada más
humana sobre el tema de los trasplantes.

BIBLIOGRAFIA

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Brulc Ana María. Lineaminetos de la ética del Trabajo Social o de como la ética nos
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Ley 24.193 Ley de Trasplante de órganos y Material Humano Anatómico
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Mainetti, José Alberto. Bioética Ficta. Editorial Quirón La Plata 1993
Mainetti, José Alberto. Bioética Ilustrada. Editorial Qurón La Plata 1994
Ortuzar, Mara Graciela. “Análisis ético del caso “Donante vivo de órganos”” Buenos
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Rivera Silvia . “La dimensión social de la ética aplicada”. VI Jornadas bonaerenses de
Trabajo Social.