EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO

ESE HOSPITAL MIGUEL BARRETO LOPEZ DE TELLO

NIT: 813.004.018-1
TELLO – HUILA

ACTA DE VISITA BUSQUEDAS ACTIVA

SINTOMATICOS DE PIEL Y RESPIRATORIO

Siendo las _______ del día _________________________ en el barrio / vereda

________________, se realizó visitas domiciliarias para las búsquedas activas de
sintomáticos respiratorios y de piel en cuya vivienda se atendieron ____ personas de
las cuales se (encontrón):___ persona (as) con algún signo o síntoma .

En constancia firman:

____________________________________ __________________________________

NOMBRE DEL RESPONSBLE DE LA VISITA NOMBRE DEL USUARIO

Dirección: Carrera 6 Nª 4 - 56
e-mail: hospital@tellohuila.gov.co
Cel: 3185673637
 EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
ESE HOSPITAL MIGUEL BARRETO LOPEZ DE TELLO
NIT: 813.004.018-1
TELLO – HUILA

FORMATO DE BUSQUEDAS ACTIVA DE SINTOMATICOS DE PIEL

DATOS DE IDENTIFICACION:

NOMBRE: _______________________________________ EPS: _______________________________

IDENTIFICACION: ________________________________ EDAD: _____ DIREC: __________________

SINTOMATICO DE PIEL

Presenta alguno de estos síntomas:

Manchas en la piel SI________ NO_______ Disminución de la sensibilidad de piel SI_______ NO______

Hemorragia nasal SI________ NO_______ Cosquilleo en la piel SI________ NO________

Paciente que se remite para valoración SI _____ NO______ Se le ordena BK seriado SI_____ NO______

En constancia firman:

____________________________________ __________________________________

NOMBRE DEL RESPONSBLE DE LA VISITA NOMBRE DEL USUARIO

Dirección: Carrera 6 Nª 4 - 56
e-mail: hospital@tellohuila.gov.co
Cel: 3185673637
 EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
ESE HOSPITAL MIGUEL BARRETO LOPEZ DE TELLO
NIT: 813.004.018-1
TELLO – HUILA

FORMATO DE BUSQUEDAS ACTIVA DE SINTOMATICOS RESPIRATORIO

DATOS DE IDENTIFICACION:

NOMBRE: _______________________________________ EPS: _______________________________

IDENTIFICACION: ________________________________ EDAD: _____ DIREC: __________________
TELEFONO: _____________________________________

SINTOMATICO RESPIRATORIO

Presenta alguno de estos síntomas:

Tos Expectoración SI________ NO_______ Pérdida de peso SI_______ NO______

Palidez SI________ NO_______ Anemia SI________ NO________ Fiebre SI______ NO_______

Paciente que se remite para valoración SI _____ NO______ Se le ordena BK seriado SI_____ NO______

En constancia firman:

____________________________________ __________________________________

NOMBRE DEL RESPONSBLE DE LA VISITA NOMBRE DEL USUARIO

Dirección: Carrera 6 Nª 4 - 56
e-mail: hospital@tellohuila.gov.co
Cel: 3185673637