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Formato Inspección EPP

Este documento es una inspección sobre el uso y estado de los elementos de protección personal de un trabajador. Contiene una lista de los distintos EPP asignados al trabajador, indicando para cada uno su estado de conservación, si su uso es adecuado y observaciones adicionales. Al final se recogen sugerencias sobre entrega o renovación de EPP y las firmas del trabajador inspeccionado y del inspector.
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INSPECCIÓN SOBRE USO Y ESTADO DE EST-001-3.

0
ELEMENTOS DE PROTECCIÓN
PERSONAL

NOMBRE
TRABAJADOR
INSPECCIONADO
CARGO / OCUPACIÓN
LUGAR DE FECH
INSPECCIÓN A

ESTADO DE
USO
CONSERVACI
ADECUAD
ÓN
O
ELEMENTO DE PROTECCIÓN Marque con una OBSERVACIONES
Marque
x según
PERSONAL corresponda: B: con una
Bueno – M:Malo x según
– correspo
R: nda
Revisar
B M R S N
I O
Bolso de Transporte de EPP
Botines de Seguridad
Botines de Seguridad
Bloqueador Solar FPS 50+
Casco de Seguridad c/ Arnés y Barbiquejo
Chaleco Geólogo
Filtros de Respirador 3M
Guantes Cabritilla
Guantes Hyflex
Humectante Labial FPS 50+
Primera Capa (2 Piezas)
Protectores Auditivos tipo Fono
Respirador Medio Rostro
Respirador Rostro Completo
Legionario
Lentes/Antiparras de Seg. Transparentes
Lentes/Antiparras de Seg. Oscuras
Lentes sobre Lentes Transparentes
Lentes sobre Lentes Oscuros

Sugerencias de Entrega/Renovación según Observaciones:

NOMBRE TRABAJADOR INSPECCIONADO: NOMBRE DE QUIEN INSPECCIONA:

Firma: Firma:
FOTOGRAFÍAS DE RESPALDO
(Sólo si el estado de conservación del E.P.P. sea malo o revisar)

INSPECCIÓN SOBRE USO Y ESTADO DE 
ELEMENTOS DE PROTECCIÓN 
PERSONAL
EST-001-3.0
NOMBRE 
TRABAJADOR 
INSPECCIONADO
CARGO / OCU
FOTOGRAFÍAS DE RESPALDO
(Sólo si el estado de conservación del E.P.P. sea malo o revisar)

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