INSPECCIÓN SOBRE USO Y ESTADO DE EST-001-3.

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ELEMENTOS DE PROTECCIÓN
PERSONAL

NOMBRE
TRABAJADOR
INSPECCIONADO
CARGO / OCUPACIÓN
LUGAR DE FECH
INSPECCIÓN A

ESTADO DE
USO
CONSERVACI
ADECUAD
ÓN
O
ELEMENTO DE PROTECCIÓN Marque con una OBSERVACIONES
Marque
x según
PERSONAL corresponda: B: con una
Bueno – M:Malo x según
– correspo
R: nda
Revisar
B M R S N
I O
Bolso de Transporte de EPP
Botines de Seguridad
Botines de Seguridad
Bloqueador Solar FPS 50+
Casco de Seguridad c/ Arnés y Barbiquejo
Chaleco Geólogo
Filtros de Respirador 3M
Guantes Cabritilla
Guantes Hyflex
Humectante Labial FPS 50+
Primera Capa (2 Piezas)
Protectores Auditivos tipo Fono
Respirador Medio Rostro
Respirador Rostro Completo
Legionario
Lentes/Antiparras de Seg. Transparentes
Lentes/Antiparras de Seg. Oscuras
Lentes sobre Lentes Transparentes
Lentes sobre Lentes Oscuros

Sugerencias de Entrega/Renovación según Observaciones:

NOMBRE TRABAJADOR INSPECCIONADO: NOMBRE DE QUIEN INSPECCIONA:

Firma: Firma:
FOTOGRAFÍAS DE RESPALDO
(Sólo si el estado de conservación del E.P.P. sea malo o revisar)