Técnicas de Imagen en El Diagnóstico de Metástasis Óseas: Colaboración Especial

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colaboración especial
Técnicas de imagen en el diagnóstico de metástasis óseas

Imaging techniques in the evaluation of metastatic bone disease
M.D. MARTÍNEZ DEL VALLE TORRES, A.L. GUTIÉRREZ CARDO, S.J. ORTEGA LOZANO
YJ.M. JIMÉNEZ-HOYUELA GARCÍA
Servicio de Medicina Nuclear. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Málaga.
INTRODUCCIÓN para poder realizar un tratamiento adecuado. Es por

ello que el propósito de las técnicas de imagen en esta
Se denomina “metástasis ósea” al depósito de cé- indicación es el poder identificar de forma precoz una
lulas cancerosas en el hueso procedente de una neo- posible afectación ósea, determinar la extensión de
plasia. Una vez que la célula tumoral pasa al torrente dicha afección, conocer la existencia de posibles
circulatorio se deposita en el hueso, donde tiene la ca- complicaciones derivadas –como son dolor, fracturas
pacidad de seguir creciendo. Los órganos diana más patológicas, hipercalcemia y/o compresión medular–,
habituales para el asentamiento metastásico gracias a evaluar la respuesta al tratamiento y servir como guía
su riqueza capilar son, por orden de frecuencia, el hí- en la biopsia para obtener una confirmación diagnós-
gado, el pulmón y el hueso. Este último es el motivo tica.
del presente trabajo. El diagnóstico de metástasis óseas a través de téc-
Las metástasis óseas representan la afectación ma- nicas de imagen consiste básicamente en la visuali-
ligna más frecuente del hueso1,2, en una proporción zación directa de la infiltración tumoral o en la de-
con respecto a los tumores óseos primarios de 25:1. tección de la reacción del hueso a dicho proceso
Dicha afección esquelética se va a presentar en el maligno.
30-70 % de los pacientes que padecen cáncer, siendo
el de mama en la mujer y el de próstata y pulmón en
el hombre las principales neoplasias que metastatizan ETIOPATOGENIA DE LA METÁSTASIS
en el hueso. Entre los lugares más frecuentes del
asentamiento metastásico se encuentran las vértebras, El hueso está formado por dos estructuras, física y
las costillas, el cráneo, el fémur y la pelvis. Aunque biológicamente diferenciadas: la cortical, con una
a veces son únicas, lo más común es que su carácter matriz fuertemente mineralizada en la que la activi-
sea múltiple3. dad metabólica es relativamente baja, y la médula
La incidencia de las metástasis óseas ha ido incre- ósea.
mentándose en los últimos años, hecho que va ligado El hueso cortical representa el 80 % del volumen
a un importante aumento de la morbilidad y la super- óseo y es más abundante en huesos largos del esque-
vivencia del paciente. leto apendicular. La masa ósea cortical se regula me-
El conocimiento de la posible afectación del es- diante la formación de hueso perióstico, por remode-
queleto en un paciente oncológico puede ser esencial lación dentro de los sistemas de Havers y por
reabsorción endóstica. El hueso trabecular constitu-
Recibido: 20-04-2007. ye el restante 20 % del esqueleto, está formado por
Aceptado: 05-05-2007. una delgada capa compacta y es más abundante en los
Correspondencia:
cuerpos vertebrales. El sistema óseo del adulto se en-
M.D. MARTÍNEZ DEL VALLE TORRES
cuentra en un estado dinámico de acciones coordina-
Servicio de Medicina Nuclear das entre osteoclastos y osteoblastos en las superfi-
Hospital Universitario Virgen de la Victoria cies trabeculares y en los sistemas de Havers, con el
Campus de Teatinos, s/n
29010 Málaga. España resultado de una continua formación y resorción del
Correo electrónico: mariad.martinezvalle.sspa@juntadeandalucia.es hueso.
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Martínez del Valle Torres MD et al. Técnicas de imagen en el diagnóstico de metástasis óseas
La afectación ósea se produce fundamentalmente becular, similar al del callo de fractura en sus fases
por diseminación hematógena, de forma que es el sis- iniciales. Representa la respuesta osteoblástica más
tema venoso el principal camino de transporte de las importante y es la que se encuentra normalmente en
células tumorales hacia la médula ósea roja, lugar las metástasis del cáncer de mama.
donde comienza la lesión4. En otras ocasiones, la vía 3. Lesiones mixtas. Asocian áreas de lisis con zo-
de diseminación tumoral puede ser de forma directa nas de neoformación ósea.
desde el tejido blando al hueso adyacente.
En el proceso de la metástasis, el mecanismo ini- Algunos pacientes con metástasis óseas se encuen-
cialmente responsable de la destrucción del hueso es tran asintomáticos y su hallazgo es casual en estu-
la propia célula neoplásica que va a estimular un pro- dios rutinarios o ante una elevación de marcadores
ceso de resorción ósea dando lugar a osteolisis y libe- tumorales. Los síntomas ocurren principalmente
ración de factores de crecimiento tumoral (FCT) por cuando la lesión aumenta de tamaño, causando la
parte de la matriz ósea5. Dichos factores de creci- destrucción masiva del hueso, lo que puede conducir
miento son necesarios para la invasión y la formación al colapso o fractura que se va a acompañar de im-
anormal de hueso; así el hueso entra a formar parte de portantes complicaciones, tales como compresión
un proceso de remodelación continua, mantenien- medular.
do un equilibrio entre la actividad osteoclástica (re-
sortiva) y osteoblástica (reactiva)6. Dependiendo de la
existencia o no de este equilibrio, el aspecto radioló- TÉCNICAS DE IMAGEN
gico de la lesión será lítico, esclerótico (blástico) o
mixto, que a su vez va a depender, entre otras cosas, Como afirma Rosenthal7, las metástasis óseas pue-
de la estirpe tumoral y del lugar de asentamiento me- den ser identificadas y al menos parcialmente carac-
tastásico. terizadas mediante diferentes métodos de imagen. Di-
Es por todo ello que las metástasis pueden com- chas técnicas de imagen están representadas por un
portarse de tres formas: amplio abanico que abarca pruebas funcionales, me-
tabólicas y morfológicas. Todas y cada una van a te-
1. Lesiones osteolíticas. Aparecen en su forma ner un papel dependiendo de su aportación en el diag-
pura en las metástasis de origen hepático y tiroideo, nóstico o seguimiento del paciente. A continuación se
mielomas, linfomas y leucemias, en carcinomas muy va a ir describiendo su utilidad y para ello se han di-
anaplásicos y en lesiones metastásicas agresivas con vidido en tres grandes apartados: pruebas morfológi-
elevada destrucción ósea. La osteolisis se inicia por la cas, funcionales y metabólicas.
activación de los osteoclastos en las áreas medulares
de asiento tumoral y por la secreción leucocitaria de
un factor activador de osteoclastos en leucemias y lin- Pruebas de imagen morfológicas: radiología,
fomas. En el caso de los carcinomas, los osteoclastos tomografía axial computarizada y resonancia
se activan por acción de las prostaglandinas, funda- magnética
mentalmente la prostaglandina E2. Tardíamente desa-
Radiología simple
parecen los osteoclastos y son las propias células tu-
morales las responsables de la destrucción ósea. Es una técnica sencilla y barata, pero con una sen-
2. Lesiones osteoblásticas. Son típicas de metásta- sibilidad limitada por la escasa discriminación entre
sis del cáncer de próstata y aparecen con menor fre- densidades y porque la superposición de estructuras
cuencia en las de carcinoma de páncreas, estómago, dificulta en ocasiones la interpretación del estudio.
pulmón y mama. La osteogénesis puede deberse a Puede abarcar amplias zonas del organismo con una
una osificación directa del estroma perineoplásico, dosis de irradiación moderada y a un bajo coste, y es
a la secreción tumoral de un factor humoral esti- especialmente útil en las zonas en las que las dife-
mulador de osteoblastos (esta forma es típica de las rencias de densidades son máximas.
metástasis prostáticas) o a la formación reactiva de Se usa habitualmente para evaluar localizaciones
hueso en áreas de hueso normal como respuesta me- sintomáticas y para confirmar los hallazgos obtenidos
cánica a la debilitación estructural producida por la en otros métodos de imagen. No se recomienda como
osteolisis tumoral. Este hueso neoformado es tra- método de cribaje debido a su baja sensibilidad. Ape-
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nas proporciona datos sobre la integridad de la médu- Su principal papel es el de identificar las posibles
la y su limitación principal es que debe ocurrir una complicaciones que pueden aparecer tras la afecta-
destrucción considerable del hueso antes de que la ción ósea, puede servir en el diagnóstico diferencial
metástasis sea evidenciada radiográficamente. Se ha de lesiones descritas y no aclaradas por otras técni-
estimado la necesidad de una reducción superior al cas de imagen y va a ayudar a conocer la zona más
40 % en la densidad del hueso, en casos de lesiones lí- accesible para la toma de biopsias11. No se la consi-
ticas, o un tamaño superior a 1 cm con incremento del dera técnica de rutina en el diagnóstico de metástasis
30 % de la mineralización, en las osteoblásticas, para óseas aunque sí puede casualmente detectarlas al for-
poder visualizar una metástasis por radiografía (Rx), mar parte del algoritmo de estudio.
hecho que origina un retraso en el diagnóstico bas- Es una herramienta de utilidad en la respuesta al
tante importante8. tratamiento de dichas metástasis puesto que la visua-
Entre las ventajas de la Rx está el que aporta datos lización por TAC de esclerosis dentro de un compo-
para distinguir metástasis de otros tipos de afecta- nente lítico sugiere buena respuesta frente a la pre-
ción ósea, e incluso puede ayudar a identificar el tu- sencia de lisis progresiva, nuevas áreas líticas dentro
mor primario. Permite valorar el riesgo de fractura de una región esclerótica o mixta o un aumento del
patológica, hallazgo importante como se ha descrito tamaño de una lesión blástica, indicativo de progre-
anteriormente, si se observa en la Rx una destrucción sión de enfermedad.
mayor del 50 % de la cortical.
Es por todo ello que su uso está restringido a la
Resonancia magnética
valoración de lesiones que tienen un comportamien-
to gammagráfico dudoso o lesiones en pacientes sin- La resonancia magnética (RM) es una técnica que
tomáticos. Nunca se debe utilizar como método de presenta una buena resolución espacial y de contraste.
detección inicial por su limitada sensibilidad que tan La única señal que la RM detecta del hueso es la de
sólo ronda el 45 %9. la médula ósea, por lo que se considera como técnica
óptima para estudiar dicha médula12. La posibilidad
de distinguir claramente la señal “grasa” de la médu-
Tomografía axial computarizada
la amarilla y la señal “agua” de la médula reempla-
La ventaja de la tomografía axial computarizada zada o patológica la convierten en el mejor método de
(TAC) es su buena resolución anatómica, su buen diagnóstico por la imagen para su estudio. Puede de-
contraste tejido-partes blandas y la capacidad de pro- tectar precozmente una lesión intramedular maligna,
porcionar una morfología muy detallada, dando una antes de que se origine reacción cortical o proceso
completa información sobre la extensión intra y ex- reactivo.
tra-ósea de la lesión. Tanto el componente cortical La médula ósea sana muestra una señal de alta in-
como el trabecular del hueso van a ser perfectamente tensidad en RM T1 mientras que ante una metástasis
bien definidos. Sin embargo, se considera como una la señal se comportará como área focal de baja inten-
herramienta inapropiada para rastrear el cuerpo ente- sidad, lo que refleja invasión de la grasa por el tu-
ro, hecho que le confiere una gran desventaja. mor. En las imágenes T2, la lesión metastásica apa-
Se estima una sensibilidad de la TAC para detec- rece mucho más brillante que la médula ósea, debido
tar lesiones osteolíticas entre un 70 y 100 %10. Debido a su mayor contenido en agua. La metástasis frecuen-
a la necesidad de una destrucción cortical importante temente tiene un anillo de mayor brillo a su alrede-
para visualizar dichas metástasis, su especificidad va dor con realce tras la administración de contraste in-
a ser relativamente baja. Por otra parte, la destrucción travenoso.
cortical puede ser especialmente difícil de interpretar La RM es menos sensible que la TAC para detectar
en el caso de que existan cambios osteoporóticos o destrucción cortical ósea porque el calcio no produce
degenerativos severos. señal alguna y dicha cortical se va a ver negra en se-
Tampoco se considera método sensible para el cuencias T1 y T2, hecho que dificulta su interpreta-
diagnóstico de infiltración medular, aunque dicha ción13,14.
lesión puede detectarse por un aumento de atenuación La sensibilidad de la RM ósea oscila desde un 82 a
de médula ósea grasa normal ante la existencia de un 100 % y su especificidad es cercana al 75 %15,16.
células tumorales. Dicha especificidad no es demasiado alta debido a la
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dificultad que presenta ante el diagnóstico diferencial 2-18 meses antes que por técnicas radiográficas sim-
entre lesión ósea benigna y metástasis o ante la exis- ples, hecho que le confiere que se trate de la modali-
tencia de enfermedad activa frente a cicatriz o necro- dad inicial de diagnóstico en los pacientes con riesgo
sis, ya que las señales de estos tejidos se superponen elevado de metástasis óseas de origen esclerótico
a lo largo del espectro y no es posible distinguirlos como son el carcinoma de mama, próstata y pulmón.
con seguridad. Todo ello genera un alto porcentaje Como describen Hamaoka et al9, la sensibilidad
de falsos positivos. global de la técnica oscila entre un 62 y un 100 % con
Es considerada como un método diagnóstico capaz una especificidad del 78-100 %. El problema funda-
de demostrar la existencia de metástasis no eviden- mental se encuentra cuando se asocia a lesiones de
ciables con otras técnicas de imagen, particularmente origen benigno tales como traumatismos, inflama-
en algunas localizaciones como la columna vertebral. ción, osteoporosis y enfermedades óseas metabólicas,
Su uso está destinado al estudio de una lesión des- entre otras, en donde el médico nuclear se encuentra
crita por TAC o gammagrafía ósea, y no se considera, con la dificultad de hacer un diagnóstico diferencial
pues, una técnica de rutina en el estudio de detección entre dichas lesiones. Estos hallazgos son los que van
de metástasis óseas17. a originar los falsos positivos y, por tanto, la disminu-
El desarrollo de nuevas técnicas de cuerpo comple- ción de la especificidad. Por el contrario, los falsos
to está permitiendo obtener estudios de corta dura- negativos resultan de la existencia de metástasis os-
ción con prometedores resultados utilizando la técnica teolítica pura, desde el punto de vista radiológico, y
de difusión, mejorando los resultados obtenidos sólo de crecimiento rápido, en las que la remodelación es
con secuencias T1 y STIR, sobre todo en la diferen- nula, o cuando éstas se asientan en un lecho avascu-
ciación entre aplastamientos vertebrales benignos de lar, en las que la GO no va a mostrar lesión o su com-
fracturas patológicas de origen metastásico, pero la portamiento va a ser de lesión fotón deficiente o fría.
eficacia de esta técnica todavía es controvertida18. Por todo lo descrito anteriormente, se puede decir
que la ventaja de la GO es para detección precoz
más que para diagnóstico.
Técnicas funcionales de imagen: gammagrafía ósea
Se han obtenido grandes avances técnicos en la
Como recogen Soroa y Cabreras19, la gammagrafía realización de GO con la incorporación de la tomo-
ósea (GO) es la prueba de Medicina Nuclear que for- grafía computarizada por emisión de fotón único
ma parte fundamental en la valoración y estadifica- (SPECT) a las gammacámaras convencionales, que
ción de pacientes afectados de procesos malignos, y tiene la ventaja de eliminar la superposición de pla-
sigue siendo uno de los métodos más sensibles en la nos vecinos que se produce en imágenes en dos di-
detección de las metástasis óseas ya que, entre otras mensiones y de proporcionar una mejor localización
características, presenta gran disponibilidad y permi- de la lesión, pero, por el contrario, sólo se puede es-
te visualizar todo el esqueleto en una sola prueba en tudiar una región limitada.
un tiempo y con un coste razonables. Asimismo, gracias al desarrollo en los últimos
El radiofármaco más utilizado para la GO es el años de las técnicas híbridas, SPECT/TAC y tomo-
Tc-99m-difosfonato. Si bien el mecanismo de acción grafía por emisión de positrones [PET]/TAC, se ha
de los polifosfonatos no está totalmente aclarado, se conseguido proporcionar una localización anatómica
cree que, a través del grupo fosfórico por quimioab- exacta a los resultados obtenidos en los estudios de
sorción, reaccionan sobre el calcio de la hidroxiapati- Medicina Nuclear.
ta de la superficie ósea20. En el caso de esqueleto axial, hay predilección de
La captación de difosfonatos marcados, como el afectación metastásica por la parte posterior del cuer-
Tc-99m-metilen difosfonato o el Tc-99m-oxidronato, po vertebral, dada su relación con la red venosa verte-
depende no sólo de aporte sanguíneo, sino que el me- bral, seguida de los pedículos que lo hacen por ex-
canismo más importante va a depender de la activi- tensión local21. Asimismo, es muy frecuente que la
dad osteoblástica local. columna sea el lugar de asiento de procesos degene-
Tan sólo es necesario un 5-10 % de variabilidad en- rativos articulares y en muchas circunstancias es di-
tre el cociente lesión frente a tejido óseo normal para fícil la valoración de su localización precisa y, por
que se detecten cambios gammagráficos. Es por tanto, el diagnóstico diferencial con posible afecta-
ello que dichos hallazgos pueden diagnosticarse de ción maligna. Por todo ello, y gracias a los estudios
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SPECT o SPECT/TAC, se ha mejorado tanto la sensi- mieloma múltiple suelen ser de pequeño tamaño y no
bilidad (91 %) como la especificidad (93 %) de esta se visualizan en la GO. Se han propuesto dos meca-
prueba diagnóstica tal y como recogen Savelli et al22 nismos principales para estas lesiones frías: sustitución
además de conseguir un aumento de exactitud diag- del hueso por tumor o compromiso del aporte sanguí-
nóstica obteniendo unos criterios de benignidad o neo al hueso, lo que supone una menor acumulación
malignidad basados en la distribución de la actividad, del trazador. Un ejemplo de ello son los tumores que
proporcionando a la técnica un valor predictivo ne- reemplazan completamente la médula ósea y que, por
gativo elevado que en algunos casos llega a ser cer- tanto, interfieren en el aporte de sangre.
cano al 100 %9,23.
Entre los diferentes patrones gammagráficos de las Con respecto a los pacientes que están en trata-
metástasis óseas encontramos: miento, una disminución de la intensidad de capta-
ción o la desaparición de las lesiones descritas en es-
1. Lesión focal solitaria. Como recogen Ryan y tudios previos es indicativo de buena respuesta a
Fogelman24 sólo el 50 % de estos depósitos detecta- dicho tratamiento. Hay que tener en cuenta que todo
dos corresponden a metástasis, incluso en pacientes proceso de reparación requiere un aumento de activi-
con neoplasias extraóseas. Sin embargo, esto estará dad osteoblástica, hecho en el que no debe malinter-
en función de sus características y localización; se ha pretarse como progresión. Es por ello que se debe te-
comprobado que entre un 40 y un 80 % de las lesio- ner en mente el denominado fenómeno flare o de la
nes gammagráficas únicas en la columna vertebral llamarada26,27 en todo paciente en el que se observe un
son de origen metastásico, y, de ellas, entre el 30 y el aumento de la intensidad de captación de lesiones ya
50 % se encuentra en un estado asintomático. Es ne- evidenciadas anteriormente (por aumento de su reac-
cesaria la comparación con la Rx u otras técnicas de ción osteoblástica) o una aparición de nuevas lesiones
imagen para esclarecer su origen7. no descritas previamente (correspondiente a respues-
2. Lesiones focales múltiples. Se ha de establecer ta osteoblástica de lesión lítica). Dicho fenómeno se
el diagnóstico diferencial de otros procesos como la va a evidenciar durante los tres primeros meses tras el
artritis, traumatismos, fracturas osteoporóticas, enfer- inicio del tratamiento quimioterápico u hormonal de
medad de Paget, trastornos metabólicos óseos y osteo- forma que la captación irá decreciendo de forma gra-
mielitis, entre otros. Es esta falta de especificidad lo dual hasta llegar al sexto mes. Este aumento de la ac-
que hace que se recomiende el contraste con otras tividad es indicativo de proceso reparador y no de
técnicas de imagen para su catalogación como enfer- enfermedad progresiva.
medad metastásica3.
3. Afectación difusa y global. Conocido como “pa-
Técnicas metabólicas de imagen: tomografía
trón superscan”, está caracterizado por una distribu-
por emisión de positrones
ción uniforme del radiofármaco, un elevado cociente
de captación ósea frente a actividad de fondo y, ge- La PET se caracteriza por presentar alta resolu-
neralmente, no se visualizan los riñones. Es típico de ción, proporcionar datos tomográficos del cuerpo en-
estadios avanzados de cánceres de mama y próstata, tero y poder cuantificar la captación del trazador. Los
indicando diseminación25. cambios funcionales ocurridos en la médula y el hue-
4. Lesiones frías. Son relativamente infrecuentes y so pueden preceder a los cambios necesarios para ser
difíciles de evidenciar, de forma que deben estar re- detectados por los procedimientos estructurales.
saltadas por tejido óseo circundante normal o áreas Los dos trazadores PET utilizados para estudiar la
adyacentes de hipercaptación. Por estos motivos, las afectación ósea son la F-18-fluorodesoxiglucosa
lesiones axiales suelen ser más fácilmente identifica- (F-18-FDG) y F-18-fluoruro.
bles. Aproximadamente un 2 % de las lesiones me-
tastásicas muestran un déficit en la captación del
Tomografía por emisión de positrones
trazador en la gammagrafía. Este hallazgo es particu-
con F-18-fluorodesoxiglucosa
larmente común en el mieloma múltiple y en el car-
cinoma de células renales, sin embargo aparece más La F-18-FDG es un análogo de la glucosa que se
frecuentemente asociado al cáncer de mama y de pul- comporta como marcador del metabolismo energéti-
món debido a su alta incidencia. Las lesiones frías del co28. Es sin duda el radiofármaco PET más impor-
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tante, lo cual se debe no sólo a su utilidad en el estu- el 100 % y el 96 y el 100 % respectivamente31,32. Inde-
dio de diversas patologías, sino también a sus carac- pendientemente del tipo de cáncer o de la localiza-
terísticas metabólicas y a la rapidez de su síntesis. ción de la lesión ósea, la PET es capaz de poner de
La captación de F-18-FDG que se produce en el in- manifiesto mayor número de lesiones óseas que la
terior de la célula tumoral va a servir tanto como mar- GO, hecho que le confiere ser una herramienta diag-
cador precoz de actividad neoplásica, como medidor nóstica de importante valor3,33.
de la respuesta al tratamiento. Su concentración intra-
tumoral es reflejo del aumento del metabolismo glicí-
Tomografía por emisión de positrones
dico que se produce para mantener una elevada tasa de
con F-18-fluoruro
crecimiento o proliferación. Además, la degradación
de la glucosa en las células tumorales tiene lugar me- Al contrario que el radiofármaco anterior, el
diante una vía anaerobia, con mayor velocidad de ob- F-18-fluoruro no es un marcador de metabolismo
tención de energía, pero un bajo rendimiento energéti- energético, sino que se comporta como trazador espe-
co, aumentando así el consumo de glucosa29. cífico de hueso. Presenta un mecanismo de fijación
Una ventaja de la F-18-FDG como trazador es que ósea similar al de los difosfonatos34. Tras difundirse
no sólo puede detectar metástasis óseas, sino que en por los capilares en el tejido óseo, se intercambia len-
el mismo estudio se obtienen imágenes que permiten tamente con los grupos hidroxilos de los cristales de
la detección del tumor primario, metástasis a tejidos hidroxiapatita del hueso para formar fluoroapatita,
blandos y la afectación linfática, entre otras. Una des- que se deposita preferentemente en las superficies
ventaja potencial es que hay una baja captación en el óseas sometidas a un mayor remodelado. Su depósi-
tejido óseo sano, haciendo difícil en ocasiones dife- to refleja el aumento del flujo sanguíneo regional y
renciar las lesiones óseas de las de los tejidos blandos la remodelación ósea35.
circundantes. Esto es en parte paliado por el hecho de La tomografía por emisión de positrones con
que la médula ósea roja tiene una actividad de bajo F-18-fluoruro (F-18-fluoruro PET) ha mostrado ser
grado, lo que conlleva baja captación del trazador en más precisa en el diagnóstico que la GO con difosfo-
tejido sano, pero algo más intensa cuando ésta se en- natos para la detección de lesiones óseas tanto escle-
cuentra afectada, identificando la metástasis antes de róticas como líticas36-38. Sin embargo, el aumento de
que haya reacción ósea. captación de F-18-fluoruro no es específico de infil-
Entre las causas de la avidez de la F-18-FDG por la tración tumoral ósea y su alta sensibilidad se contra-
metástasis lítica se encuentran su mayor tasa glicolíti- rresta ante la captación en lesiones óseas benignas,
ca y la disminución del aporte sanguíneo, hecho que hecho que origina un elevado porcentaje de falsos po-
conlleva un metabolismo anaerobio dada la hipoxia sitivos39. Por ello el F-18-fluoruro PET/TAC es consi-
relativa. derado una herramienta importante que disminuye
Las lesiones escleróticas son relativamente menos este porcentaje de falsos positivos al aportar datos
agresivas y acelulares, por lo que estos bajos volú- morfológicos a las lesiones visualizadas por PET. De
menes de tejido tumoral viable dentro de las lesiones esta manera la especificidad del F-18-fluoruro PET,
individuales pueden explicar el bajo grado de capta- que es del 72 %, pasa a ser del 97 % con el F-18-fluo-
ción de la F-18-FDG. ruro PET/TAC17.
No debe olvidarse que la tomografía por emisión Dado que la PET es capaz de proporcionar medidas
de positrones con F-18-FDG (FDG-PET) va a detec- cuantitativas, es posible medir parámetros de la cinéti-
tar la presencia de células malignas en hueso y médu- ca ósea regional usando un modelo compartimental y
la ósea y no la respuesta osteoblástica que se produ- análisis de regresión no lineal. Se ha comprobado que
ce ante la existencia de lesión metastásica, que es el el macroparámetro Ki, indicativo del aclaramiento
mecanismo evidenciado en la GO. Esta diferencia en plasmático del F-18-fluoruro, es tres veces mayor en
el mecanismo de detección de la metástasis ósea es las áreas metastásicas comparado con el hueso sano
la causa por la que se obtienen diferentes resultados adyacente. Como afirman Cook y Fogelman40, esta ca-
diagnósticos entre ambas pruebas de imagen30. pacidad de medir la cinética ósea es la esperanza de
La FDG-PET en el diagnóstico de las metástasis que se pueda utilizar este parámetro para diferenciar
óseas de distintos tumores va a presentar una sensi- las metástasis de las lesiones benignas, o para el se-
bilidad y especificidad que oscila entre el 62 y guimiento y evaluación de la respuesta al tratamiento.
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Dado que la PET proporciona imágenes de mayor La TAC, utilizada con un potencial de corriente y
resolución espacial que la gammagrafía convencional un potencial eléctrico de baja dosis (140 kv, 2,5 mA),
y que explorando todo el esqueleto nos aporta imá- es de importante valor para la corrección de la ate-
genes tomográficas de forma rutinaria, posee ventajas nuación y sirve para obtener una localización precisa
potenciales en cuanto a la sensibilidad y especificidad de los hallazgos gammagráficos.
en la detección de metástasis óseas. Pero aún no se De esta manera se consigue una disminución de
considera una técnica de rutina para el diagnóstico estudios falsos positivos, puesto que al correlacionar
de dichas metástasis dado el elevado índice costo- lesiones hipercaptantes con su localización anatómi-
efectividad comparado con la GO con difosfonatos. ca precisa se puede estimar su benignidad, hecho de
Su uso está restringido a pacientes con elevada pro- gran utilidad en lesiones vertebrales, pélvicas y cra-
babilidad clínica de lesiones metastásicas en los que neales41 (fig. 1). Así, la distribución del trazador que
la GO es negativa y a aquellos en los que el tumor pri- cabría encontrar a nivel vertebral dependiendo de la
mario origina lesiones de tipo lítico. naturaleza de la lesión22 se expone en la tabla 1.
Imágenes de fusión: SPECT/TAC y PET/TAC CONTRIBUCIÓN DE LAS TÉCNICAS DE IMAGEN

EN EL DIAGNÓSTICO DE METÁSTASIS ÓSEAS
Actualmente se están introduciendo en la práctica
DE LAS PRINCIPALES NEOPLASIAS
diaria sistemas híbridos de adquisición de imágenes
en donde obtenemos información simultánea tanto
Cáncer de mama
funcional como morfológica.
El sistema híbrido está compuesto por una TAC La localización más frecuente de metástasis a dis-
simple o multicorte integrada a una gammacámara tancia del cáncer de mama es el esqueleto, representan-
SPECT. do el primer lugar de asentamiento en el 26-50 % de
FIG. 1.—Paciente con dolor lum-

bar y sospecha de metástasis ósea
por cáncer de mama.
Rev Esp Med Nucl. 2007;26(4):237-58 243

Tabla 1 de forma rutinaria, sino que éstos quedan bajo la su-

PATRONES GAMMAGRÁFICOS DE DISTRIBUCIÓN pervisión del especialista ateniéndose a las circuns-
DEL TRAZADOR A NIVEL VERTEBRAL SEGÚN ESTUDIO
TOMOGRÁFICO
tancias individuales de cada paciente.
El uso de las diferentes modalidades de imagen de
Lesión benigna forma combinada va a representar la estrategia más
Captación difusa cuerpo vertebral < 3 cortes
Captación en carilla articular
efectiva en el manejo de las metástasis óseas.
Captación en apófisis La técnica de imagen más comúnmente utilizada
Captación en platillo vertebral para el diagnóstico de dichas metástasis y, por tanto,
Lesión maligna
considerada como prueba de cribaje o selección es
Captación difusa cuerpo vertebral ⱖ 3 cortes la GO48. Su utilidad va a variar según el estadio en
Captación en todo el cuerpo vertebral que se encuentre la enfermedad, de forma que si se
Captación en porción posterior del cuerpo establece una distribución por estadios se encuentra
Área fría en cuerpo
que en los de grado I se va a evidenciar afectación
esquelética en un 0-2,5 %, en el II lo hace entre el
3 y el 10 %, en el III entre un 7 y un 28 % y a partir del
las pacientes. Entre el 30 y el 85 % de las pacientes IV se va a encontrar afectación ósea en más del 47 %
con dicho cáncer desarrollarán metástasis óseas du- de las pacientes49. Es por todo ello que la GO no se
rante el transcurso de su enfermedad; la afectación va a considerar necesaria si el tumor se encuentra en
del 5-10 % se dará en estadios precoces y llegará has- estadio precoz y sí lo va a ser en casos de enferme-
ta el 70 % en casos avanzados42. Además, entre el dad avanzada (a partir del estadio IIb) y siempre que
20 y el 50 % de las lesiones van a ser asintomáticas. haya, independientemente del estadio, justificación
Dentro de las localizaciones más comunes donde clínica de afectación ósea, como ocurre ante la pre-
podemos encontrar dichas lesiones están la columna sencia de dolor o elevación de marcadores50. A pesar
vertebral y la pelvis, seguidas de la parrilla costal, el de la controversia respecto a la indicación de la GO
cráneo y el fémur43. Es posible encontrar afectación en pacientes de bajo riesgo, ésta se puede justificar,
esternal por diseminación directa desde la cadena ma- pues puede servir como imagen basal, útil en el se-
maria interna. Dichas lesiones van a tener un com- guimiento de la paciente ante cualquier síntoma de
portamiento que se va a definir, según su aparien- recurrencia51. En contra de esta actitud se encuentran
cia por técnicas morfológicas, como lítica (presente aquellos que defienden que estudios en pacientes
en un elevado porcentaje), esclerótica o mixta44,45. asintomáticas son innecesarios y no costo-efecti-
La destrucción ósea es mediada por osteoclas- vos52.
tos que son estimulados por la producción local de Tampoco se ha establecido el intervalo y la fre-
un péptido relacionado con la hormona paratiroidea cuencia con la que se deben realizar estas pruebas de
(PTH-rP) que va a activar la producción del FCT-␤ selección. En general la frecuencia variará depen-
encargado de la resorción. Dicho factor, a su vez, va a diendo de la agresividad, según el tipo histológico, la
estimular la producción de la PTH-rP y se entra así en aparición de nueva sintomatología músculo-esquelé-
un círculo vicioso cuyo resultado es la destrucción46. tica y la invasión o la elevación de marcadores tumo-
Las técnicas de imagen son esenciales para un co- rales, pero nunca este período debe ser inferior a dos
rrecto estadiaje y manejo del paciente en la práctica meses. Hay estudios que describen mayor detección
clínica, aunque no es fácil llegar a un consenso de de metástasis óseas en pacientes que se realizan con-
cuál es considerada como óptima al carecer de un trol bianual con GO respecto a aquellas en las que
gold standard con el que establecer y comparar resul- únicamente se realizan controles clínicos para dicha
tados. detección. Sin embargo, no se ha estimado el bene-
Según recomendaciones de la Guía de procedi- ficio que ello puede suponer en la supervivencia a
mientos y tratamiento en práctica clínica recién pu- los cinco años53. Algunas revisiones sí describen que
blicada (2006) por la Sociedad Clínico-Oncológica pacientes con metástasis que sufren regresión tras
Americana (ASCO), en el seguimiento del paciente controles gammagráficos tienen una mayor supervi-
con carcinoma de mama47 no se establece recomen- vencia que aquellos otros que no presentan cambios
dación de pruebas (sanguíneas o marcadores tumora- gammagráficos ni radiográficos tras el tratamiento,
les) ni estudios de imagen (Rx, TAC, RM, GO, PET) en los que su supervivencia va a ser menor54.
244 Rev Esp Med Nucl. 2007;26(4):237-58

FIG. 2.—Metástasis óseas de cáncer de mama en estudio por tomografía por emisión de positrones/tomografía axial computarizada.
A) Lítica. B) Blástica.
Si hay hallazgos anormales y de dudosa interpreta- nunca puede ser malinterpretada como respuesta al
ción en la GO, el estudio se complementa con imagen tratamiento.
morfológica de la zona problema con el fin de evi- Es por todo ello por lo que no se debe determinar
denciar el grado de afectación ósea. De esta manera la respuesta metastásica únicamente en base a cam-
se establece un estudio de imagen basal, como se ha bios gammagráficos9.
descrito anteriormente, con el que hacer el segui- La FDG-PET es más sensible que técnicas diag-
miento y visualizar la respuesta al tratamiento. En el nósticas convencionales (TAC, RM) detectando en-
caso de que con ninguno de estos métodos se pudiera fermedad recurrente, pero no hay evidencia del im-
confirmar el origen de la lesión, estaría indicada la pacto que ello supone en supervivencia, calidad de
biopsia ósea. vida o costo-efectividad55. La sensibilidad y el valor
Para observar la evolución de las metástasis me- predictivo negativo (VPN) de la PET frente a dichas
diante control gammagráfico hay que tener presentes técnicas convencionales es del 93 % frente al 79 y
tres hechos: el primero es la relativa falta de especifi- del 84 % frente al 59 %, respectivamente56,57.
cidad de la GO, seguido del llamado y comentado an- La elevada sensibilidad de la PET58 y la posibili-
teriormente fenómeno de la llamarada y, por último, dad de rastrear el cuerpo completo la convierten en
en algunos casos, aunque no es común, se observa una exploración de elevado valor para ser la técnica de
una disminución de la captación en una enfermedad elección a la hora de realizar despistaje de metástasis
rápidamente progresiva debido a la existencia de des- óseas (fig. 2). De todas formas, con el fin de poder op-
trucción masiva no acompañada de proceso escleróti- timizar la detección de lesiones líticas y escleróticas,
co. Esta disminución de la intensidad de captación deben realizarse estudios alternativos de GO y PET.
Rev Esp Med Nucl. 2007;26(4):237-58 245

Como ya describieron Abe et al59, la sensibilidad Cáncer de próstata

de la PET frente a la GO en detectar lesiones ra-
El cáncer de próstata constituye la neoplasia más
diológicas de origen osteolítico es del 92 % frente
frecuente en hombres. Dentro de la historia natural
al 73 %, siendo inferior, 74 % frente a 95 %, en el
del cáncer de próstata, la afectación ósea metastásica
caso de que éstas sean osteoblásticas. Por su parte,
supone, tras la linfática, la localización más frecuente
Nakai et al60 no apreciaron diferencias significati-
de diseminación a distancia. Se detectan metástasis
vas entre ambas técnicas, de forma que los valores
óseas entre el 8 y el 35 % de los casos en el momento
de sensibilidad, especificidad y exactitud diagnós-
del diagnóstico66 y hasta en el 85 % de los pacientes
tica para la PET fueron de 80, 88 y 83 % frente a los que mueren afectados de dicho carcinoma67,68. La su-
de la GO que fueron del 78, 82 y 80 %, respectiva- pervivencia media es de 1 a 3 años y en ellos se pue-
mente. den observar cursos clínicos indoloros de años de
Si se tiene en cuenta que muchas de las metástasis evolución.
óseas del cáncer de mama son de origen osteoblástico El diagnóstico de cáncer de próstata se realiza ha-
o mixtas45, se explica el hecho de la utilidad de ambas bitualmente cuando la enfermedad ya ha progresado;
exploraciones, considerándoselas como complemen- en muchas ocasiones los síntomas secundarios a me-
tarias y no excluyentes entre sí61. Así nos asegura- tástasis son los primeros en aparecer. En este caso se
mos una visualización de la lesión ósea en el 100 % asocia con un empeoramiento en el pronóstico del pa-
de los casos como ya describieron algunos autores60 ciente, siendo la extensión de la afectación un factor
que, basándose en la descripción de la lesión por pronóstico independiente69,70.
TAC, obtuvieron un porcentaje de visualización de le- Si el cáncer de próstata se ha propagado a órganos
sión ósea con GO frente a PET del 100/56 % en caso distantes, no es esperable la curación. En este avanza-
de lesión blástica, 70/100 % si ésta era lítica, 84/95 % do estadio va a ser el tratamiento hormonal la base
en caso de tipo mixto y 25/88 % en los casos deno- de la terapia, siendo poco probable evidenciar mejo-
minados como de tipo invisible62 o no visualizados ría. En el caso de encontrarla, la terapia va a originar
por TAC. Aquí la destrucción ósea es mínima y llega fundamentalmente una respuesta subjetiva, que puede
en algunos casos a ser de tan sólo unos 2 mm de diá- ser objetivable en otros casos.
metro, además de encontrarse en un estadio muy pre- La mayoría de las metástasis provienen de una di-
coz donde la lesión muestra un patrón de metástasis seminación por vía hematógena. Requieren comple-
intertrabecular de difícil visualización por técnicas de jos mecanismos de interacción entre las células me-
imagen morfológicas, pero sí detectadas por PET por tastásicas y los tejidos donde se alojan, así como la
su rápido crecimiento y elevado metabolismo de glu- liberación de mediadores bioquímicos. La disemina-
cosa. Por todo ello se concluye que los cambios fun- ción vía hematógena favorece una distribución ca-
cionales preceden a los estructurales. En términos ge- racterística de los focos metastásicos, predominando
nerales, los valores de sensibilidad de la TAC para las localizaciones en el esqueleto apendicular. Las
detectar metástasis óseas van a estar comprendidos metástasis óseas son principalmente de origen osteo-
entre el 71 y el 100 %. Sin embargo, su especificidad blástico, en las que el tejido óseo neoformado es
es baja9,63. depositado sin que ocurra una reabsorción previa,
De forma similar al fenómeno de la llamarada evi- afectando de forma preferente al cuerpo vertebral
denciado en la GO, se describe su homólogo en la (lumbar) y también a huesos pélvicos, el esternón, las
PET en relación al tratamiento hormonal. Este fenó- costillas y los fémures. En menor medida se encuen-
meno reactivo se caracteriza clínicamente por dolor, tran lesiones mixtas con componentes de osteolisis y
eritema de partes blandas y aumento del dolor óseo. osteosclerosis71. La frecuencia de las metástasis óseas
Es interpretado como respuesta terapéutica y se vi- es mucho mayor que la predicha por la diseminación
sualiza en la PET un aumento de la captación o del aleatoria de las células tumorales72. Aunque pueden
metabolismo a nivel tumoral y de sus metástasis a estar implicados factores anatómicos para la disemi-
partir de 10 días desde el inicio del tratamiento hasta nación hematógena a través del sistema venoso, fun-
pasadas algunas semanas. Se debe a un efecto agonis- damentalmente el plexo venoso de Batson73, el traba-
ta del tratamiento antiestrógeno previo a su efecto an- jo de Dodds et al74 puso en duda que hubiera una
tagonista64,65. mayor relación entre la distribución de la metástasis
246 Rev Esp Med Nucl. 2007;26(4):237-58

ósea a través de esta vía en el caso del cáncer de prós- del 16,2 % en aquellos con niveles de PSA entre 20 y
tata y demostró que la probabilidad de otros tumores 49,9, y del 6,4 % de pacientes con cáncer de próstata
era idéntica y que hasta en el 25 % de los tumores de limitado y del 49,5 % de los pacientes con enfer-
próstata presentaba lesiones metastásicas fuera del sa- medad localmente avanzada. Se han publicado tasas de
cro, la pelvis y la columna lumbar, habiéndose proba- detección del 5,6 % en los pacientes con Gleason
do en otros estudios que la red vascular implicada es de ⱕ 7 y del 29,9 % en aquellos con Gleason ⱖ 8.
más amplia, con conexiones a otros sistemas venosos. La probabilidad de GO positivas en pacientes asinto-
La afectación ósea se asocia con un marcado in- máticos con PSA ⱕ 20 ng/ml es de aproximadamen-
cremento de la captación de los radiotrazadores óseos te el 0,8 %. Estos datos defienden la indicación de la
específicos sobre el tejido óseo circundante metabóli- GO sólo en pacientes de alto riesgo. Existen nomo-
camente activo, y no directamente sobre el tejido me- gramas clínicos basados en los niveles de PSA, gra-
tastásico. La GO es superior a otras modalidades de do de Gleason en la biopsia y estadio clínico en el
imagen en la detección de metástasis óseas en este momento del diagnóstico que permiten una estratifi-
tipo de carcinoma; es más sensible que la Rx75 y la cación del riesgo previo al tratamiento y la predicción
TAC, con valores de sensibilidad superiores al 95 %76. de la probabilidad de recurrencia local o disemina-
Clásicamente es la técnica más utilizada en la valora- ción metastásica84,85 que, sin embargo, pueden estar
ción de la diseminación metastásica ósea en cáncer de sometidos a importantes restricciones86. Además, es-
próstata por su alta sensibilidad, con tasas de falsos tos datos están sometidos a limitaciones y hay autores
negativos inferiores al 1 %22, si bien la situación ac- que han demostrado la existencia de casos de metás-
tual de la técnica en el algoritmo diagnóstico ha cam- tasis óseas detectables por gammagrafía en pacientes
biado desde la introducción del seguimiento median- con niveles bajos de PSA87,88, sobre todo en pacien-
te el antígeno prostático específico (PSA). Se han tes en tratamiento antiandrogénico.
descrito recientemente valores en la gammagrafía La utilización de la SPECT, tal como se ha men-
planar que hablan de una precisión diagnóstica del cionado anteriormente, mejora la precisión diagnósti-
84 %, con valores de sensibilidad y especificidad ca de la GO y permite una mejor correlación con los
del 82 y el 88 %, respectivamente77, en autopsias de hallazgos de TAC y RM, habiéndose publicado valo-
pacientes seguidos con metástasis óseas por cáncer res de sensibilidad del 92 % y especificidad del 82 %
de próstata sin que se detectase una merma de la ca- en pacientes de alto riesgo17 (fig. 3).
pacidad diagnóstica en aquellos tratados con difosfo- El papel de la GO en el seguimiento de pacientes
natos. tratados por cáncer de próstata debe ser utilizado en
La RM es más sensible y específica que la GO para la valoración de pacientes con niveles crecientes de
la detección de dichas metástasis78,79, especialmente PSA (velocidad > 5 ␮g/l al mes o aumento > 10 ␮g/l:
en la detección de metástasis vertebrales (sensibilidad recurrencia bioquímica) o niveles más bajos ante la
97-100 %80,81), pero debido a su disponibilidad y a la aparición de síntomas clínicos o posibilidad de tera-
posibilidad de evaluación del cuerpo completo en un pia agresiva. Similares indicaciones se defienden para
solo estudio, continúa siendo la GO la técnica de la realización sistemática de GO en pacientes asinto-
elección en la búsqueda inicial de metástasis óseas. máticos89. También resulta de utilidad en la monito-
Se han publicado diversas guías y trabajos que li- rización de la respuesta terapéutica (si bien se debe
mitan su uso en pacientes de bajo riesgo, de forma tener siempre presente el fenómeno flare tras trata-
que no está indicada para la estadificación y el diag- miento hormonal) y en la valoración pronóstica de los
nóstico de afectación ósea metastásica en la valora- pacientes clasificando los hallazgos en afectación
ción inicial de pacientes con PSA < 10 ␮g/l, tumores axial y apendicular e incluso mediante la cuantifica-
bien o moderadamente diferenciados, estadio clínico ción del porcentaje de hueso patológico en la GO90.
< T4, tumor pobremente diferenciado y en ausencia La TAC resulta de utilidad en el diagnóstico y en el
de sintomatología metastásica ósea82,83. En la revi- seguimiento de las metástasis óseas pues aparecen
sión de Even-Sapir17 se recogen datos sobre la capa- de forma preferente como lesiones de tipo escleróti-
cidad de la GO de detectar la existencia de metásta- co, siendo especialmente útil la capacidad de valora-
sis óseas en pacientes de reciente diagnóstico y se ción en la misma prueba de lesiones en partes blan-
encuentran tasas del 2,3 % con PSA < 10 ng/ml, del das. Se han descrito resultados que se acercan a los de
5,3 % en pacientes con niveles entre 10,1 y 19,9 y la GO con equipos multidetector de 16 cortes91.
Rev Esp Med Nucl. 2007;26(4):237-58 247

tienen más datos sobre su utilidad en las metástasis

óseas, en el que la captación en lesiones malignas
refleja un aumento del flujo sanguíneo regional y re-
modelamiento óseo40. Se han publicado datos de ca-
pacidad predictiva de hasta un 100 % de sensibilidad
y un 82 % de especificidad. En relación con los lími-
tes impuestos en las indicaciones para la realización
de GO, hay autores que defienden la revisión de los
mismos en el caso del F-18-fluoruro, con el que pue-
den demostrarse metástasis óseas en pacientes con ni-
veles bajos de PSA, recomendando la PET/TAC
como técnica de evaluación inicial en pacientes de
alto riesgo (Gleason > 7 o tiempo de duplicación del
PSA < 3 meses)95.
Cáncer de pulmón
El cáncer de pulmón (CP) es la tercera patología en
cuanto a incidencia de lesiones metastásicas a nivel
óseo, por detrás del cáncer de mama y el prostático26.
Las metástasis óseas están presentes en la estadifica-
FIG. 3.—Carcinoma de próstata Gleason 8. Valoración inicial. Me- ción inicial del 20-30 % de pacientes diagnosticados
tástasis ósea dorsal. A) Rastreo. B) Tomografía computarizada por
emisión de fotón único. de CP y en el 35-66 % de autopsias96,97.
Una vez que se ha realizado un nuevo diagnóstico
de CP, una correcta estadificación es crucial con obje-
La RM ha demostrado una gran capacidad diag- to de decidir entre las distintas opciones terapéuticas y
nóstica en la valoración local del cáncer de próstata. obtener información pronóstica. Tradicionalmente se
No es práctica en la evaluación de todo el esqueleto, han diferenciado, dada la distinta implicación tanto
ya que la GO resulta más costo-efectiva para la valo- pronóstica como terapéutica, el CP de células no pe-
ración de la afectación ósea, pero es de utilidad cuan- queñas (CPCNP) y el de células pequeñas (CPCP).
do otras técnicas presentan dudas diagnósticas92. Dado que la incidencia de metástasis óseas en el
Clásicamente se conocen las dificultades de la CPCP es elevada, los distintos protocolos clínicos in-
FDG-PET para el diagnóstico en el cáncer de prósta- cluyen el uso rutinario de la GO en la estadificación de
ta: se ha relatado una baja capacidad de la FDG-PET estos tumores.
en detectar lesiones observables mediante GO93, con En el caso del CPCNP, según recomendaciones es-
sensibilidad global en pacientes no tratados del 65 %, tablecidas por la American Thoracic Society y por la
como recogieron Shreve et al94. Sin embargo, los es- European Respiratory Society98 en el año 1997 y apo-
tudios recientes dan un valor a la FDG-PET dentro de yados en hipótesis tales como que la mayoría de las
la evaluación de las metástasis óseas en el cáncer metástasis óseas son sintomáticas, la baja especifici-
de próstata, considerando las lesiones negativas con dad de la GO y que la incidencia de metástasis óseas
F-18-FDG y detectables mediante GO o TAC como en estadios iniciales es baja, se recomendaba la reali-
de menor relevancia clínica, es decir, los hallazgos de zación de una GO cuando existiera dolor óseo, dolor
la FDG-PET se relacionarían con una capacidad torácico o ante la elevación de niveles séricos de cal-
de poner en evidencia las lesiones activas frente a le- cio y/o de fosfatasa alcalina. Respecto a este modo de
siones quiescentes o estables, aspecto más difícil- proceder, habría que hacer algunas consideraciones.
mente evaluable mediante la GO50 (fig. 4). La incidencia de metástasis óseas en pacientes asinto-
Se han probado otros trazadores en el diagnóstico máticos oscila entre el 2,599 y el 16,3 %100. El 80 %
PET y PET/TAC con C-11 o F-18 colina o acetato, de individuos entre 50 y 80 años padece dolor cróni-
C-11-metionina o F-18-fluorodihidrotestosterona, co de espalda101. La incidencia de metástasis ósea
pero va a ser el F-18-fluoruro, el trazador del que se descrita tanto en pacientes asintomáticos como sin-
248 Rev Esp Med Nucl. 2007;26(4):237-58

A B
FIG. 4.—Paciente con carcinoma de próstata. Valoración por elevación rápida de los niveles de antígeno prostático específico.
A) Gammagrafía ósea. B) Tomografía por emisión de positrones/tomografía axial computarizada.
tomáticos es del 27 y del 32 %, respectivamente102. en áreas no incluidas habitualmente en los estudios

Puesto que las guías de práctica clínica no hacen re- PET103. A nuestro juicio, estas consideraciones son
ferencia a aspectos relacionados con el dolor como escasamente extrapolables a nuestro ámbito por la
pueden ser el tipo, la duración o la intensidad de éste, aún limitada expansión de la técnica PET.
el hecho de realizar o no una GO va a depender ex- Existen diversos estudios que evalúan la validez
clusivamente de la interpretación del clínico. Schirr- diagnóstica de la GO y de la FDG-PET para determi-
meister et al102 describen una concordancia, entre dos nar afectación ósea en pacientes con un CPCNP. En
clínicos diferentes, de tan sólo un 70 % a la hora de este sentido, en un estudio no aleatorizado y retrospec-
decidir sobre la realización o no de una GO para la tivo con 110 pacientes se obtuvo una exactitud diag-
estadificación inicial de pacientes con CPCNP. Estos nóstica del 96 % para la FDG-PET y del 66 % para la
mismos autores refieren que entre el 14 y el 22 % de GO104. Marom et al105 evaluaron a 100 pacientes con
pacientes habrían sido objeto de cirugía o terapia CP, 12 de los cuales presentaban lesiones metastásicas
neoadyuvante innecesaria si no se les hubiera hecho óseas. La FDG-PET detectó correctamente a 11
previamente una GO. Por ello concluyen que la GO (92 %). El caso no detectado correspondía a una lesión
no debe ser omitida en pacientes asintomáticos. en extremo distal de fémur, habitualmente no inclui-
En 2003, la ASCO recomendó la realización de do en el campo de exploración. La GO detectó a 6 de
una FDG-PET para determinar la existencia de lesio- estos pacientes (50 %). Al-Sugair y Coleman106 evalua-
nes a distancia siempre que no se demostrasen por ron a 315 pacientes con CP y concluyeron una sensibi-
TAC. La realización de la GO es opcional en pa- lidad y una especificidad del 84 % en el caso de la GO
cientes con lesiones óseas evidenciadas mediante y del 67 y el 96 %, respectivamente, con FDG-PET
FDG-PET, a menos que exista sospecha de afectación para detectar lesiones óseas metastásicas.
Rev Esp Med Nucl. 2007;26(4):237-58 249

En otro estudio más reciente con 85 pacientes y en foide y que se subdividen en dos grandes grupos de-
este mismo contexto, sus autores concluyen una ma- nominados “enfermedad de Hodgkin’s” (EH) y “lin-
yor especificidad y VPN (97 %) de la FDG-PET, pero, foma no Hodgkin’s” (LNH).
sin embargo, la GO se mostraba más sensible (81 % Los pacientes con LNH van a presentar una afecta-
frente a 73 %)107. Estos autores describen 27 resulta- ción ósea inicial en torno al 5 %, llegando al 25 % en
dos falsos positivos para el caso de la GO y 16 para la un estadio más avanzado de la enfermedad. Por otra
FDG-PET, teniendo en cuenta que la causa más fre- parte, la afectación ósea inicial va a ser rara en la EH,
cuente en ambas exploraciones fue la artritis degene- entre un 1 y un 4 %, aunque llega a ser del 20 % du-
rativa (9 en GO y 5 en FDG-PET). Otras causas, me- rante el transcurso de la enfermedad. Esta afectación
nos habituales, son focos de fractura, bursitis y ósea linfomatosa es el resultado de una disemina-
tumores adyacentes. Los resultados falsos negativos ción hematógena o extensión directa desde tejido
suelen ser escasos, sobre todo en la GO, y suelen es- afectado adyacente. Dado que tanto la cortical como
tar relacionados con lesiones osteolíticas puras o con la medula ósea van a estar alimentadas por el mismo
crecimiento lento con escasa reacción osteoblástica sistema vascular, la infiltración medular suele aconte-
no detectable108. Aunque no existe una tendencia ab- cer antes que la afectación ósea. En casos en los que
solutamente definida, la GO parece que se muestra la célula tumoral alcance la estructura ósea a través de
más sensible que la FDG-PET para la detección de vasos periósticos, es lógico pensar que dicha afecta-
metástasis óseas aunque la especificidad sea inferior, ción cortical anteceda a la medular.
hecho por otra parte lógico si se tiene en cuenta que la Las formas más agresivas de la enfermedad se aso-
mayoría de las lesiones tienen un carácter predomi- cian con destrucción ósea precoz, quedando circuns-
nantemente lítico en estudios radiológicos. Basán- crita en médula ósea por un período prolongado de
dose en este hecho, algunos grupos son partidarios de tiempo; las menos agresivas no van a afectar a la es-
seguir manteniendo la GO, a pesar de que se dispon- tructura ósea trabecular hasta que no se haya produci-
ga de técnica PET, como exploración de referencia do una extensión medular masiva113.
para conocer la posible afectación del esqueleto óseo Las lesiones óseas encontradas suelen ser múlti-
en pacientes con CPCNP109. En este contexto es nece- ples y fundamentalmente de aspecto osteolítico a ni-
sario resaltar, como ya se ha comentado con anterio- vel radiológico aunque su comportamiento también
ridad, la mejora en la especificidad de la GO cuando puede ser esclerótico o mixto114.
se añade la imagen tomográfica, sobre todo en lesio- Los hallazgos de afectación ósea con las técnicas de
nes que afectan a esqueleto axial, localización más imagen estructurales no van a ser específicos. Dado
frecuente de lesiones metastásicas en CPCNP y cuan- que la médula se va a encontrar afectada, la RM se va
do la interpretación de las imágenes se hace de for- a considerar una herramienta sensible para detectar di-
ma conjunta con una adecuada historia clínica. cha infiltración, sin embargo, no es considerada como
La RM se muestra más sensible que la GO para de- técnica de rutina para el estadiaje y el control de la
terminar afectación esquelética en pacientes con enfermedad dada su dificultad para diferenciar enfer-
CP110,111 aunque no es una técnica exenta de falsos medad residual de remodelado óseo sano, o masa resi-
resultados positivos, derivados del hecho de que de- dual viable de no viable, lo que le confiere baja espe-
terminadas alteraciones tisulares (tumor, inflamación cificidad además de su limitado campo de estudio con
e infección) tienen tiempos de relajación que difieren respecto al tiempo de adquisición115.
de forma similar de la médula normal, dando lugar a Por otra parte, la TAC posee una baja sensibilidad
alteraciones similares en las imágenes112. Factores de- para detectar infiltración de médula ósea y, por tanto,
rivados de su disponibilidad, su coste y de la impo- la detección de afectación ósea va a depender de la
sibilidad de realizar un estudio de la totalidad del es- destrucción cortical, hecho que confiere que no se en-
queleto limitan por el momento su utilización como cuentre la enfermedad en un estadio precoz sino algo
técnica de cribaje. avanzado116 (fig. 5).
La GO con Tc-99m-difosfonatos se ha utilizado
tradicionalmente en la evaluación de afectación ósea
Linfoma
en el linfoma. Es una técnica sensible, pero no espe-
El linfoma maligno se corresponde con un con- cífica para la visualización de actividad ósea. Los ha-
junto de neoplasias originadas a partir de tejido lin- llazgos se caracterizan por una discreta captación del
250 Rev Esp Med Nucl. 2007;26(4):237-58

FIG. 5.—Linfoma difuso de células

B. Estudio por tomografía por
emisión de positrones/tomografía
axial computarizada: lesiones
hipermetabólicas en tomografía
por emisión de positrones con
F-18-fluorodesoxiglucosa no ob-
servables en tomografía axial
computarizada.
trazador, pero dado que las lesiones osteolíticas son quienes concluyeron que esta técnica es más sensible
las más comúnmente encontradas en LNH, van a pa- y específica que la GO en el diagnóstico de afecta-
sar con relativa frecuencia desapercibidas de la detec- ción ósea dado que la PET puede detectar infiltra-
ción gammagráfica. Por otro lado, la imagen gam- ción de médula ósea en fases muy iniciales, lo que le
magráfica con Ga67 es frecuentemente utilizada en la otorga su elevada sensibilidad. Por otra parte, Schae-
evaluación del linfoma, pero su utilidad para detectar fer et al118 han demostrado que la PET también posee
afectación ósea es limitada y aparecen resultados dis- una sensibilidad superior frente a la TAC a la hora de
cordantes entre diferentes autores, siendo muy signi- detectar dicha afectación en pacientes con EH y
ficativa la aportada por Israel et al116, quienes mos- LNH, y que la FDG-PET/TAC es una técnica que
traron una sensibilidad y una especificidad de dicha proporciona información adicional en términos de lo-
técnica a nivel de hueso del 93 y 91 %, respecti- calización anatómica precisa aunque la TAC nunca va
vamente. Para otros autores, como Shen et al117, la a identificar nuevas lesiones no visualizadas previa-
utilidad de dicho trazador a nivel óseo va a ser escasa mente por PET.
fundamentalmente porque va a presentar el inconve- La FDG-PET es la técnica de mayor costo-eficien-
niente de acumularse en lugares de remodelado óseo cia de las que actualmente se presentan en los algorit-
activo, como son las epífisis de crecimiento en niños, mos diagnósticos.
las lesiones esqueléticas no linfomatosas o en caso de
existir biopsia ósea previa, hecho que le confiere baja
Mieloma múltiple
especificidad.
El papel de la FDG-PET en el diagnóstico del lin- El mieloma múltiple (MM) es una alteración he-
foma es primordial y ya fue descrito por Moog et al113 matológica maligna caracterizada por infiltración en
Rev Esp Med Nucl. 2007;26(4):237-58 251

FIG. 6.—Mieloma múltiple. Múltiples lesiones óseas

en gammagrafía con mayor extensión en estudio por
tomografía por emisión de positrones con F-18-fluo-
rodesoxiglucosa.
médula ósea de células plasmáticas neoplásicas que actividad osteoblástica y a la escasa vascularización
originan resorción ósea con inhibición de la forma- de estas lesiones123 (fig. 6). Así, en un estudio en el
ción de hueso. El diagnóstico de mieloma se realiza que se comparaba la Rx con la GO, se apreciaba cap-
según criterios específicos, que incluyen paraprotei- tación del radioisótopo en el 44 % de lesiones óseas
nemia, infiltración medular por células plasmáticas y evidenciadas mediante imagen radiográfica. En el
osteolisis con destrucción ósea. El cuadro se va a pre- 48 % de los casos, la GO no mostró alteraciones y en
sentar como plasmocitoma solitario entre el 5 y el el 8 % de los casos se observaba una disminución de
10 % de los pacientes, de los cuales 2/3 progresarán la captación124. Las lesiones que mejor se visualizan
a MM, posiblemente por la existencia de enfermedad mediante GO son aquellas que originan una respues-
oculta en el diagnóstico inicial119. La afectación ósea ta osteoblástica secundaria a fracturas vertebrales,
está presente en más del 80 % de pacientes a modo de fracturas pélvicas por insuficiencia o por calcifica-
patrón difuso osteoporótico o de afectación focal ciones en tejidos blandos en el seno de un plasmo-
(única o múltiples lesiones líticas)120. citoma125 o en áreas de tumor asociado a amiloido-
De acuerdo con el sistema de estadificación intro- sis126.
ducido por Durie y Salmon121, la extensión de las le- Los primeros estudios con FDG-PET en pacientes
siones óseas en el MM influye de forma significativa con MM mostraron que esta técnica puede evidenciar
en el pronóstico y la terapia a seguir. Pacientes en es- lesiones tanto medulares como extramedulares, no
tadio I con alteraciones limitadas en parámetros san- puestas de manifiesto por Rx, TAC o GO122,127. Así,
guíneos y no más de una lesión esquelética son segui- en una serie de 43 pacientes con MM y plasmocitoma
dos clínicamente sin terapia, mientras que pacientes solitario, Shirrmeister et al127 describen captación pa-
en estadio II y III requieren tratamiento con quimio- tológica de F-18-FDG en 38 de 41 lesiones con patrón
terapia122. Es, pues, de vital importancia realizar un lítico conocido, hecho que le confiere una sensibilidad
diagnóstico correcto de las lesiones mielomatosas y del 93 %. La FDG-PET mostró 71 lesiones adiciona-
llevar a cabo un adecuado seguimiento tras aplicar di- les en imágenes radiográficas de 14 pacientes, dando
cho tratamiento. lugar a un cambio en el manejo de la enfermedad en el
La GO es inadecuada para la detección de lesio- 14 % de dichos pacientes. Durie et al122 evalúan el
nes óseas asociadas a mieloma debido a la mínima papel de la FDG-PET en 66 pacientes con MM y
252 Rev Esp Med Nucl. 2007;26(4):237-58

gammapatía monoclonal de significado incierto. Sus pacientes afectados de mieloma refractario con feno-
resultados sugieren que una PET positiva apoya clara- tipo de resistencia a multidrogas con sobrexpresión
mente la existencia de focos mielomatosos activos, de glicoproteína-P, lo que origina un aclaramiento
mientras que, si ésta es negativa, sugiere el diagnóstico acelerado del Tc-99m-MIBI en la célula cancerosa134,
de gammapatía monoclonal incierta. En estudios más aunque este hecho para otros autores no es inconve-
recientes, Bredella et al128 reportan una sensibilidad niente si se realizan imágenes a los 10 minutos, ya
del 85 % y una especificidad del 92 % para detectar que la captación precoz no se altera135. La cuantifica-
afectación mielomatosa. También destacan la utilidad ción del aclaramiento de Tc-99m-MIBI desde la mé-
de esta técnica para valorar respuesta al tratamiento. dula ósea en pacientes con MM puede ser útil para
Nanni et al129 evalúan a 28 pacientes diagnosticados de predecir la respuesta a quimioterapia. Así, se ha des-
MM, comparando hallazgos del estudio radiológico crito que un aclaramiento > 15 % está asociado con
simple de cuerpo completo, FDG-PET/TAC y RM. La una pobre respuesta a quimioterapia posterior136. El
FDG-PET/TAC detectó más lesiones que la Rx en el estudio con Tc-99m-MIBI puede ser especialmente
57 % de pacientes, todas localizadas en el esqueleto. útil para detectar enfermedad indolente132,134, situa-
En el 25 % de pacientes, la PET/TAC detectó más le- ción en la que la FDG-PET no suele mostrar acti-
siones de carácter lítico que la RM, todas localizadas vidad.
fuera del campo de visión de la RM (6 lesiones líticas La RM posee una elevada sensibilidad para detec-
y una en tejidos blandos). En el 25 % de pacientes, la tar lesiones asociadas a mieloma123,137, con una exce-
RM detectó un patrón infiltrativo en esqueleto axial lente correlación en el contexto de un mieloma acti-
cuando la PET/TAC fue negativa. Ambas técnicas de- vo entre el número de lesiones y el resultado del
tectaron el mismo número de lesiones líticas en es- tratamiento y la supervivencia global138. Sin embargo,
queleto axial y pelvis. es importante destacar que esta técnica refleja, sobre
Diversos trabajos han mostrado que el Tc-99m- todo, infiltración medular que puede estar asociada o
MIBI se concentra de forma activa en tejidos mie- no con destrucción ósea. Una RM patológica no tiene
lomatosos, identificando lugares de enfermedad por qué conllevar la necesidad inmediata de instaurar
asociados a mieloma y lesiones óseas con una alta tratamiento. Además, en líneas generales, no se pue-
sensibilidad y especificidad130-132. En un estudio mul- den explorar el cráneo, las costillas, los húmeros, los
ticéntrico recientemente publicado con 397 pacientes, fémures y las clavículas, que suelen ser lugares fre-
se confirma el potencial de las exploraciones con cuentemente afectados por lesiones líticas, siendo un
MIBI para la estadificación y el seguimiento de pa- inconveniente que limita esta técnica para la valora-
cientes con mieloma133. Se obtiene una sensibilidad, ción del MM, sobre todo en estadio I, donde en más
para el diagnóstico inicial de la enfermedad, del 77 % del 20 % de los casos la RM no detecta afectación
con MIBI y del 45 % con Rx de cuerpo completo. focal137. También presenta dificultad a la hora del
Aunque la sensibilidad obtenida es inferior a la de es- diagnóstico diferencial entre foco activo y lesión fi-
tudios previos realizados con menos pacientes, se brótica, por lo que su utilización para valorar res-
confirma una exactitud diagnóstica superior a la Rx. puesta al tratamiento no suele ser posible129.
La positividad del estudio con MIBI se correlaciona La TAC es una herramienta ideal para la detección
de forma significativa con todos los parámetros de temprana de destrucción ósea, aunque no puede valo-
mayor relevancia clínica y biológica (carga tumoral rar persistencia de actividad mielomatosa en áreas en
representada por la ␤-microglobulina, infiltración de las que previamente ha existido destrucción de hue-
médula ósea, proteína C reactiva, hemoglobina, reci- so139. Mahnken et al140 muestran en un estudio recien-
diva de la enfermedad y dolor óseo de origen mielo- te que la TAC multidetector es sensible para detectar
matoso). De los 186 casos realizados durante el se- afectación mielomatosa en pacientes en estadio III.
guimiento, el estudio con MIBI mostró una elevada Sin embargo, no existen estudios que valoren la utili-
especificidad (86 %) en pacientes con remisión com- dad de dicha técnica en estadios iniciales.
pleta, correlacionando con actividad mielomatosa y El sistema de estadificación de Durie/Salmon ha
respuesta a la terapia. Como inconvenientes del estu- venido utilizándose desde 1975 y, a pesar de sus limi-
dio con MIBI, cabe destacar una menor especifici- taciones derivadas de la utilización únicamente de la
dad en pacientes con remisión parcial133 y la posibi- Rx de la totalidad del esqueleto para la valoración del
lidad de presentar falsos resultados negativos en número y extensión de las lesiones óseas, ha aportado
Rev Esp Med Nucl. 2007;26(4):237-58 253

Sospecha de metástasis ósea
GO / PET -
O
Enfermedad + Negativa con NO metástasis.
metastásica síntomas Seguimiento
+ Rx -
Negativa con
síntomas o
dudosa
+ RM / TAC -
Dudosa
Biopsia ósea
FIG. 7.—Algoritmo para detección
de afectación metastásica.
al clínico durante estos años una notable fiabilidad141. MM en el que cobran mayor protagonismo las nuevas
La posibilidad de utilizar técnicas, sobre todo más técnicas de imagen, el denominado “sistema de esta-
sensibles, ha obligado a replantear la metodología de dificación” de Durie/Salmon Plus143. Este nuevo sis-
estadificación del MM. La utilización de técnicas tema recomienda la utilización de la PET/TAC o, en
como la FDG-PET, la RM o la TAC llega a evidenciar su defecto, de la FDG-PET combinada con TAC, que
hasta un 20 % de lesiones mielomatosas activas no es considerada como técnica ideal para la confirma-
apreciadas con la Rx122,142. Así, recientemente se ha ción de los hallazgos de la Rx. La RM con gadolinio
establecido un nuevo sistema de estadificación del es considerada una alternativa razonable.
Por último, y basados en estudios de coste-efecti-
vidad, proponemos dos algoritmos de imagen, uno
para el diagnóstico de metástasis (fig. 7) y otro para
Detección
afectación ósea establecer la respuesta de dichas metástasis al trata-
miento (fig. 8).
Respuesta En el algoritmo diagnóstico, ante cualquier hallaz-
parcial o
Primera línea tto
completa go anormal o dudoso visualizado por GO/PET se
2-6 m
Re-evaluar
cada 2-6 m
debe realizar Rx para confirmar el grado de afecta-
ción ósea, valorar el riesgo de fractura patológica y
Evaluación tto E. estable
poseer un estudio basal con el que monitorizar la res-
puesta y poder comparar. En caso de sospecha de
compromiso o compresión medular, se indicaría RM.
2-6 m E. progresiva 2ª línea tto La TAC sería útil cuando se requiera una definición
precisa de la afección en hueso cortical o trabecular.
En el algoritmo de respuesta al tratamiento se re-
FIG. 8.—Algoritmo para medir la respuesta metastásica al trata- comienda una valoración anual siempre y cuando no
miento. aparezca sintomatología clínica indicativa de apari-
254 Rev Esp Med Nucl. 2007;26(4):237-58

ción de nueva lesión, empeoramiento de las lesiones 13. Sanders TG, Parsons TW 3rd. Radiographic imaging of muscu-
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ya existentes o cambios bioquímicos sospechosos de 14. Coleman RE. Monitoring of bone metastases. Eur J Cancer.
enfermedad progresiva, en cuyo caso se realizará una 1998;34:252-9.
GO lo antes posible. Una vez puesta en marcha la ac- 15. Antoch G, Vogt FM, Freudenberg LS, Nazaradeh F, Goehde
SC, Barkhausen J, et al. Whole-body dual-modality PET/CT
tuación terapéutica, la valoración de la respuesta se and whole-body MRI for tumor staging in oncology. JAMA.
hará entre los 2 y los 6 meses siguientes tras la línea 2003;290:3199-206.
de tratamiento. 16. Evans AJ, Robertson JF. Magnetic resonance imaging versus
Según estos resultados se obtendrán unos criterios radionuclide scintigraphy for screening in bone metastases. Clin
Radiol. 2000;55:653-4.
de respuesta metastásica que comprenden desde una 17. Even-Sapir E. Imaging of malignant bone involvement by mor-
respuesta completa a presencia de enfermedad progre- phologic, scintigraphic, and hybrid modalities. J Nucl Med.
siva hasta una respuesta parcial y un proceso estable. 2005;46:1356-67.
18. El-Khoury GY, Bennett DL, Dalinka MK, Daffner RH, DeSmet
Es importante recordar que una progresión osteolí- AA, Kneeland JB, et al. Expert Panel on Musculoskeletal Ima-
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Técnicas de Imagen en El Diagnóstico de Metástasis Óseas: Colaboración Especial

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Técnicas de imagen en el diagnóstico de metástasis óseas

INTRODUCCIÓN para poder realizar un tratamiento adecuado. Es por

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Imágenes de fusión: SPECT/TAC y PET/TAC CONTRIBUCIÓN DE LAS TÉCNICAS DE IMAGEN

FIG. 1.—Paciente con dolor lum-

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Tabla 1 de forma rutinaria, sino que éstos quedan bajo la su-

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Como ya describieron Abe et al59, la sensibilidad Cáncer de próstata

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tienen más datos sobre su utilidad en las metástasis

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tomáticos es del 27 y del 32 %, respectivamente102. en áreas no incluidas habitualmente en los estudios

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FIG. 5.—Linfoma difuso de células

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FIG. 6.—Mieloma múltiple. Múltiples lesiones óseas

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Sospecha de metástasis ósea

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