SST-FORM-004

LISTA DE ASISTENCIA A
CAPACITACION O CHARLA VERSION 1
DE SEGURIDAD 05-2020

Hora Inicio:
FECHA: CIUDAD: Hora Fin:

TEMA:
EXPOSITOR:
OBJETIVO
A CUMPLIR:
TIPO DE
EVALUACION: VERBAL: ESCRITA: OBSERVACION:

Marque con una x según corresponda, para el caso UNICAMENTE de capacitación, deberá seleccionar la
modalidad a la que pertenece.

󠄀 REUNION/COMITÉ 󠄀ASISTENCIA TECNICA 󠄀CAPACITACION 󠄀CHARLA DIARIA P

󠄀 AUSAS ACTIVAS
󠄀CONFERENCIA 󠄀AUTOCAPACITACION

No
. NOMBRE Y APELLIDOS IDENTIFICACION CARGO EMPRESA FIRMA
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.
 SST-FORM-004
LISTA DE ASISTENCIA A
CAPACITACION O CHARLA VERSION 1
DE SEGURIDAD 05-2020

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

35.

36.

37.

38.

39.

40.

41.

42.

43.