FECHA

ENTREGAD

PROYECTO

CARGO:
:
O A:
Casco

Gorro

CABEZA
Cofia

Gafas protección lente oscuro

Gafas protección lente claro

Monogafas de seguridad
OJOS - CARA

Careta de seguridad

Mascarilla desechable (Tapabocas

A

IZ
NAR
BOC

Respirador con cartuchos

Protector auditivo inserción

OS
OID

Protector auditivo copa

Chaleco empresa

Chaqueta

Chaleco reflectivo
TRONCO

Impermeable

Botas de caucho

Botas punta de acero

PIES

Botas de cuero (Dieléctricas)

Guantes de vaqueta

Guantes de caucho
MANOS

Guantes de látex

Casco con barbuquejo

Mosquetones

Línea de vida
ALTURAS

Eslingas

o completOverol
Primera Vez

Desgaste

Pérdida
ENTREGA
MOTIVO DE

Daño
LA:
CEDU

ÁREA:

S
ENTREGA DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL - EPP

OBSERVACIONE
05-2020
VERSION: 1

final)
SST-FORM-004

FIRMA
(ver nota
Nota: Estoy enterado de los riesgos que conlleva el NO uso de los Elementos de Protección Personal (EPP) y por consiguiente seré responsable del correcto uso de los elementos que me hayan sido asignados. Con mi
firma hago constar que he recibido instrucciones para su adecuado uso y mantenimiento.

SST-FORM-004
VERSION: 1
ENTREGA DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL - EPP
05-2020

BOC MOTIVO DE
CABEZA OJOS - CARA OID TRONCO PIES MANOS ALTURAS

Overol completo
A ENTREGA
OS
NAR
IZ

FIRMA
FECHA OBSERVACIONE
(ver nota
S
final)
2
Casco

Gorro

Cofia

Gafas protección lente oscuro

Gafas protección lente claro

Careta de seguridad
Mono gafas de seguridad

Protector auditivo inserción

Protector auditivo copa

Chaleco empresa
Mascarilla desechable (Tapabocas

Chaqueta

Chaleco reflectivo

Botas de caucho
Respirador con cartuchos

Impermeable

Botas punta de acero

Guantes de vaqueta

Guantes de caucho

Guantes de látex
Botas de cuero (Dieléctricas)

Casco con barbuquejo

Línea de vida

Desgaste

Daño
Mosquetones

Primera Vez

Pérdida
Eslingas
v
e
z
Nota: Estoy enterado de los riesgos que con lleva el NO uso de los Elementos de Protección Personal (EPP) y por consiguiente seré responsable del correcto uso de los elementos que me hayan sido asignados. Con mi
firma hago constar que he recibido instrucións para su adecuado uso y mantenimiento.