Control de salud del niño

de 1 a 10 años

A) INTRODUCCIÓN

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el término salud refiere el estado de

bienestar físico, mental y social, y no solo la ausencia de enfermedad. A nivel mundial no hay
una estrategia única respecto de cómo brindar ese cuidado de la salud a los niños. En los
Estados Unidos, como en la mayoría de los centros urbanos de la Argentina, lo brindan los
médicos, mientras que en Europa lo realizan generalmente enfermeras entrenadas (el modelo
europeo apunta a que el cuidado preventivo sea comunitario más que individual o familiar).
También hay controversia acerca del número de controles necesarios, el método (individual, familiar o
grupal) y la efectividad de estos controles sobre la morbimortalidad; de hecho, la mayoría de las
recomendaciones que se incluyen en los controles de salud de niños sanos están basadas en
opiniones de expertos.

La Fuerza de Tareas de Canadá sobre prácticas preventivas (CTF, su sigla en inglés)

reconoce que, salvo las vacunas, el control de salud no tiene efecto global sobre
la morbimortalidad infantil y ejerce escasa influencia sobre desarrollo del
funcionamiento social. Los factores sociales y económicos influyen más que el
tipo de atención médica sobre el estado de salud.

Por eso, si bien la definición de salud de la OMS está vigente, se consideran requisitos
fundamentales para la salud: la paz, la educación, la vivienda, la alimentación, el ingreso, un
ecosistema estable, la conservación de los recursos, la justicia social y la equidad (Primera
Conferencia internacional sobre promoción de la Salud, Ottawa, Canadá, 1986). Pese al
enunciado anterior, y sin querer resolver exclusivamente desde el ámbito médico
problemáticas que exceden su marco, consideramos que el control de salud por parte del
médico de cabecera de la familia es necesario y útil. La familia que tiene un médico de
cabecera puede asesorarse en prevención, estilos de crianza, crisis vitales, etc., y cuenta con un
decodificador de información médica científica que le permitirá adaptar el conocimiento a su
situación particular. La relación que va construyéndose con el tiempo entre la familia y el médico
confiere un trato más humano al cuidado de la salud.

La relación médico-familia es un factor de resiliencia. El médico es un

representante de la sociedad en la ayuda de la crianza. No alcanza solo un
padre y una madre para criar adecuadamente a un hijo: también es necesaria
la función social, el apoyo del Estado.

Así como la salud es mucho más que la ausencia de enfermedad, el rol habitual del médico
requiere de una adaptación: al diagnóstico de las enfermedades deberá agregar el
“diagnóstico” de salud; para ello, introduciremos el concepto de “riqueza” que utiliza Donald
Winnicott. La salud requiere de aquello que es posible medir, estandarizar y comparar con una
tabla, curva o pautas para determinada edad: el crecimiento físico, el desarrollo evolutivo, la
adquisición de pautas sociales, etc. Sin embargo, lo medible no es suficiente; lo que debería
preocuparnos, en realidad, es la riqueza de un individuo. Las cualidades que todo niño posee y
lo hacen único; que lo distinguen y que hay que ayudar a desarrollar.
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 La riqueza es lo que ocupa el peldaño más alto del progreso humano. El concepto
de riqueza evita que la normatización médica se vuelva rígida y dogmática,
atentando contra la individualidad. Por otra parte, lo medible evita que la amplitud
de criterio termine por difuminar todo límite y entorpezca la acción médica cuando
esta es necesaria.

B) OBJETIVOS

1) Aprovechar el control de salud para evaluar integralmente al niño y a la familia.

2) Conocer los aspectos más importantes del control de salud del niño de 1 a 10 años
según las diferentes etapas madurativas.

C) CONTENIDOS

1) Generalidades
2) Control de salud del niño de 1 a 2 años
3) Control de salud del niño de 2 a 6 años (preescolar)
4) Control de salud del niño de 6 a 10 años (escolar)

GENERALIDADES
1

La Sociedad Argentina de Pediatría (SAP) establece que los controles de salud se realicen
cada tres meses durante el segundo año de vida, cada seis meses en el tercer año y cada año
desde los tres años en adelante. Sin embargo, toda norma o algoritmo médico es una reducción
en busca de lograr estandardizar la práctica. En el caso del control de salud, más allá de algún
elemento básico, como las vacunas o la antropometría, hay que cuidar que la norma dé lugar a
la individualidad de cada familia y paciente.

La evaluación de la forma en que una determinada familia está favoreciendo el

desarrollo de su hijo hacia una adultez plena es única. No hace falta decir que
cada médico debe tomar lo que le parezca más adecuado para sus pacientes y
adaptar la norma a cada persona, lugar y tiempo.

Es importante tener en cuenta la expectativa de la familia en torno al control de salud. Habrá

casos de gran expectativa e interés en determinado aspecto de la salud (alimentación,
problemas de límites, control de esfínteres, trastorno escolar, etc.) y, en otros solo, se deseará
contar con el papel requerido por la escuela que le permita al niño realizar determinada
actividad. Conocer las expectativas de la familia permitirá un acercamiento más eficaz. Desde
el punto de vista médico, el control de salud puede no ser valorado correctamente en su
finalidad y su riqueza. En la atareada agenda, el control de salud puede tomarse como un
momento de distensión, entre los “verdaderos pacientes” que presentan patología.

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 El certificado de aptitud física para el colegio puede ser una importante
oportunidad para no limitarse a lo físico y no perder el seguimiento y control de
salud, que se encuentra muy afianzado en la población para el menor de un
año, pero se pierde a medida que pasa el tiempo. Muchas veces, la familia
pierde el seguimiento longitudinal del niño y se encuentra desorientada cuando
atraviesa una crisis vital o surgen cambios en sus hijos, olvidándose que pueden
consultar con su médico de cabecera.

Aspectos generales de la entrevista a un niño o a una familia con niños

La característica fundamental de la entrevista a una familia con niños es que hay varios
interlocutores. No todos tienen la misma capacidad de expresión, por lo que accedemos a
conocer al niño a través de lo que los padres nos cuentan; sin embargo, a medida que crece, el
niño debería ir logrando mayor autonomía y la comunicación debería ser cada vez más directa
con él. Generalmente, esto se puede lograr a partir de los cuatro años.

Hay que iniciar la entrevista saludando, dando la mano y escuchando cómo se encuentran los
integrantes de la familia, las novedades desde la última consulta y los temas que quisieran
tratar en el encuentro. La actualización del estado de la familia desde la última visita puede
orientar sobre el verdadero motivo de consulta. Los duelos, las enfermedades de los abuelos, los
problemas laborales, etc., no suelen ser expresados si no se preguntan directamente. La
identificación de los motivos de consulta permitirá al médico manejar mejor el tiempo, decidir y
consensuar qué temas requerirán de otra consulta, y evitar el apresuramiento. También es útil
actualizar el estado de salud del niño desde la última consulta. Las intercurrencias, la necesidad de
tomar medicación o de concurrir a la guardia pueden cambiar el objetivo de la consulta. “El
escuchar al otro requiere de un gran desprendimiento para dar lugar al silencio propio. [...] La
incógnita es qué viene a buscar; [...] generalmente, la pregunta ronda sobre la salud, la
enfermedad, el placer o el displacer, el dolor, la angustia, la soledad, el quién soy, la necesidad
de afecto, la vida y la muerte”, dice el Dr. Emilio Boggiano.

Durante el encuentro se pueden identificar intereses comunes y diferentes: los de cada padre,
de la pareja, del niño, de los hermanos, de la familia ampliada (abuelos, tíos, etc.) y del
grupo de pertenencia social (amigos, escuela, club, etc.). Esto aporta al encuentro una
riqueza y una complejidad que hace que no pueda haber dos iguales. La función del médico
que atiende a niños es velar por su desarrollo integral y, en caso de conflictos, intermediar para
que la solución no omita la atención de los intereses de cada integrante.

Un dato importante de la entrevista familiar es hacer semiología del vínculo:

quién trae al niño, cómo se relaciona, qué pasa cuando se pone ansioso, cómo
lo calma si llora, qué le permite hacer, cuándo lo reta, etc. Lo que ocurre en el
consultorio es una pequeña muestra de lo que ocurre en la casa.

Muchas veces, la consulta de control de salud es el gran evento de la semana, tal vez del mes.
Darle la debida importancia le permitirá a la familia expresar ciertas dudas que muchas veces
permanecen ocultas. El ámbito y la receptividad del médico influirán sobre lo que las personas
relaten. Es un derecho de la familia que el médico esté actualizado y cuente con los
conocimientos y las habilidades que permitan desarrollar su arte idóneamente, pero dicho
conocimiento debe estar acompañado de suficientes habilidades de comunicación y de empatía.

El encuentro de un control de salud incluye un intercambio de información y, por lo tanto, no

se cumple adecuadamente con esta misión hasta que no se comprueba cómo se ha recibido tal
información. Hacer un resumen de lo hablado, de cuáles fueron los problemas identificados y las
estrategias para solucionarlos, así como evaluar de qué manera fueron entendidas por la familia
ayudarán a esto. Dejar por escrito las consignas evitará errores de interpretación y será un
recordatorio para la familia hasta la próxima entrevista. Antes de finalizar el encuentro, hay que
preguntar por dudas, establecer la fecha del próximo control y las pautas que se deben seguir
en caso de intercurrencias o evolución no adecuada de los problemas detectados.
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 La relación del médico con la familia se construye a lo largo del tiempo, con el
seguimiento y el manejo de las intercurrencias. Es este vínculo el que nos permite
trabajar y tener llegada a ella.

Aspectos generales de la evaluación del desarrollo

Cada vez más los padres consultan por aspectos de la salud vinculados con el
desarrollo, y es un área en gran crecimiento en la investigación. Clásicamente se
diferencia el crecimiento del desarrollo. En el primero hay un aumento del tamaño
y/o el número de las células y en el segundo hay una diferenciación que permitirá,
a través de la maduración, la adquisición de nuevas funciones. La influencia
genética y ambiental interaccionan, favoreciendo o dificultando este
desarrollo que el niño hace.

El desarrollo psicomotor adecuado requiere de un cuerpo sano, es decir, sin anormalidades

genéticas, sin alteración de los órganos de los sentidos, sin impedimentos físicos. El proceso de
desarrollo psicomotor es pasible de ser evaluado, lo que permite realizar una orientación
oportuna para estimularlo y, en caso de desviaciones, plantear soluciones e intentar evitar que
su afección interfiera con otras áreas.

El desarrollo psicomotor ha sido estudiado desde diversas escuelas, haciendo hincapié en

diferentes aspectos. No puede explicarse tomando en cuenta una sola teoría, sino que
las diferentes miradas deben complementarse con la intención de tener una visión más
abarcativa del ser humano. La escuela psicoanalítica, iniciada con Sigmund Freud, aportó al
entedimiento del desarrollo emocional, psicosexual y del armado del aparato psíquico,
asignando a cada etapa un nombre según el área corporal donde el niño pone su energía
(libido). Los niños de uno a diez años transcurren por diferentes etapas: hasta el año y
medio, transitan la etapa oral; luego pasan a la etapa anal hasta los tres años, cuando pasan a la
etapa fálica, que dura desde los tres hasta los seis años, y luego entran en la latencia hasta la
pubertad. Jean Piaget ha investigado el desarrollo intelectual, cognoscitivo; el progreso del
conocimiento se logra a través de la experiencia que es posible ir organizando en niveles cada
vez más complejos; el pensamiento pasa de un nivel intuitivo a uno operativo y, luego, logra la
abstracción. Eric Erikson se dedicó al estudio del campo psicosocial; plantea trascender el
marco familiar y evaluar la relación con los demás. Otras escuelas se dedican al desarrollo a
partir de lo que se observa en las conductas, tomando cuatro áreas de observación:
motricidad gruesa, motricidad fina, lenguaje y conducta social. Varios tests de evaluación del
desarrollo se basan en esta idea: el test de Denver y, en la Argentina, la PRUNAPE (Prueba
Nacional de Pesquisa). Esta prueba contiene cuatro áreas de evaluación, cada una con
pautas escalonadas. Estas pautas se grafican con barras donde figuran los percentilos 25, 50,
75 y 90, en los que la población general las aprueba.

El desarrollo psicomotor ha sido estudiado por diferentes escuelas. En la

práctica médica habitual, se evalúan las siguientes cuatro áreas de observación:
motricidad gruesa, motricidad fina, lenguaje y conducta social.

Si un niño se aparta persistentemente de las conductas esperables para su edad o estas

dificultan su funcionamiento o adaptación al medio, se requiere de una evaluación más
específica. Igualmente, hay que ser muy prudente antes de decirles a los padres que se
evidencian “fallas” en el desarrollo. Encontrar un signo de alarma en un niño no significa que
tenga un desarrollo anormal. Puede tratarse de una variante de la normalidad, de una alteración
transitoria o de problemas en el entorno. Además, las pruebas determinan un límite de
normalidad; algunas se basan en el percentilo 75, otras en el 90, lo que implica que puede haber
25% o 10% de niños normales que no pasarán la pauta. A diferencia de lo que ocurre con el
crecimiento físico, para el que se usa siempre la misma unidad de medida (estatura en cm, peso
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en kg), en el desarrollo se toman pruebas diferentes en forma sucesiva, que son distintas y que
tienen diferente variabilidad aunque estén en la misma área del desarrollo. Por ejemplo, en el
área del lenguaje, para las pautas “señala dos figuras” y “arma frase”, las edades en las que entre
el 25 y 75% de los niños las cumplen son de 14 a 26 meses y de 19 a 25 meses respectivamente; es
decir, incluso evaluando la misma área, a edades semejantes, la amplitud de la normalidad es
diferente.

Para el médico, atender al desarrollo psicomotor de los niños aporta al objetivo

principal de lograr un desarrollo integral, básico para la salud entendida en
sentido amplio. Además, permite a los padres que se hable de estos aspectos en
la entrevista y que la prevención no esté centrada exclusivamente en evitar
enfermedades sino en promover el desarrollo de las potencialidades de cada
niño en particular.

La SAP propone realizar la PRUNAPE a los niños de bajo riesgo de padecer patología del
desarrollo psicomotor al año de vida y repetirla entre los cuatro y los cinco años, con una
sensibilidad del 80% y una especificidad del 93%. En los niños de alto riesgo, debería realizarse
a los seis y doc emeses, y a los tres y cinco años (Esquema minimo). Los beneficios de la detección
temprana están demostrados para lesiones orgánicas importantes, como la parálisis cerebral, el
síndrome de Down, etc., que, igualmente, suelen reconocerse de otra manera. En cuanto a
otros problemas, la literatura aún no es concluyente. La eficacia de los padres como detectores
de problemas es muy dispar: tienden a subdiagnosticar en el área del lenguaje y a
sobrediagnosticar en el área motora. Al final de este capítulo incluimos la Guía de Desarrollo
del Niño, donde figuran las pautas madurativas esperables para cada edad, divididas por
áreas, y los signos de alarma (las “banderas rojas”). En la guía también figuran pautas de
prevención de accidentes, así como juguetes adecuados para cada edad. Los ítems que
corresponden a la PRUNAPE están en letra cursiva, con el porcentaje de población que
realiza esa pauta a esa edad determinada. Esta guía no reemplaza a la prueba de
PRUNAPE, que requiere entrenamiento e instrumental específico para ser tomada.

Aspectos generales del examen físico

Cuando se realiza el examen físico como parte de la evaluación diagnóstica de una patología o
un síndrome que ha motivado la consulta, las maniobras deberán ser eficaces y estar acordes
con la patología por evaluar. En cambio, cuando el examen físico se realiza como parte de la
consulta de un niño sano, actúa más como un método de rastreo poblacional. Por lo tanto,
debería cumplir con los criterios necesarios. Deben evaluarse la sensibilidad y especificidad de
las maniobras para las patologías por detectar si la detección temprana (antes de que la
enfermedad se haga evidente para los padres) cambia los resultados pronósticos, evaluar su
costoefectividad y la disponibilidad de recursos para completar el diagnóstico y el tratamiento de
los casos identificados. Esta información es escasa para la mayoría de las enfermedades
pediátricas. Para algunas afecciones, como las caries, el estrabismo y las hernias inguinales, el
examen físico es muy sensible y específico y la detección precoz vale la pena, ya que el
tratamiento disminuye la morbilidad; sin embargo, para otras afecciones, como por ejemplo el
varicocele, la evidencia no es clara y por el momento no contamos con evidencia que indique
que el diagnóstico y tratamiento precoz disminuyan la morbilidad asociada con esta entidad (en
este caso, la infertilidad).

En la etapa que va del año a los once años de vida, no hay evidencia de que el
examen físico sea de gran utilidad para la detección de patologías en niños que ya
fueron evaluados durante su primer año de vida; sin embargo, cumple un rol
muy importante para tranquilizar a los padres acerca de que todo anda bien.

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Ciertas maniobras del examen físico deben realizarse una sola vez, para determinar la presencia
o ausencia de un problema específico (por ejemplo, criptorquidia, atresia coanal, daltonismo).
Otros procedimientos deben realizarse periódicamente ya que detectan patologías adquiridas
(por ejemplo, asma, tumores, escoliosis) o congénitas, que pueden no ser evidentes
inicialmente (malformaciones cardíacas, hipoacusia). La antropometría (peso, talla y perímetro
cefálico) debe realizarse en forma periódica ya que permite tener una visión longitudinal que
expresa mejor la evolución del crecimiento físico que una medida puntual, sea esta normal u
anormal. Un crecimiento normal dará tranquilidad respecto de otras áreas de la evaluación de la
salud, como la inapetencia de los niños de dos años.

El examen físico comienza desde que el niño ingresa en el consultorio, incluso desde que está
en la sala de espera. La observación de la conducta, la marcha, la relación con el cuidador
que lo trae puede ser más valiosa cuando el niño no se sabe observado. Para facilitar el
examen es bueno preavisarles las maniobras que se van a realizar y comenzar por las menos
molestas. Los niños de uno a tres años ofrecen gran resistencia para ser revisados. Comenzar el
examen físico en brazos del padre o de la madre y usar un muñeco para mostrarles las
maniobras antes de revisarlos a ellos puede disminuir su ansiedad. Es fundamental respetar el
pudor de los niños, especialmente en la edad escolar. Se puede realizar el examen físico por partes,
permitiendo mantener cubiertas las otras partes del cuerpo.

El examen físico produce beneficios más allá de su función de detectar

patologías. La “imposición de manos” fortalece la relación médico-paciente-
familia. El cuidado, la destreza, la meticulosidad y la consideración con que el
médico realiza las maniobras pueden ser tranquilizadores en sí mismos. En
contrapartida, un examen físico sin patologías, “normal”, puede dar a los padres
una falsa idea de que todo está bien pese a que muchos aspectos de la salud no
puedan ser evaluados de esta forma.

La evaluación de la vista está basada en opinión de expertos. La Academia Americana de

Pediatría (AAP, su sigla en inglés) sugiere el control subjetivo, de acuerdo con la historia clínica,
en cada visita de salud y el control objetivo, con un método estandarizado de prueba, a los
tres, cuatro, cinco y diez años. Se debe enviar al oftalmólogo a los niños con factores de
riesgo de trastornos oculares: retinopatía del prematuro, antecedente familiar de cataratas
congénitas, retinoblastoma, estrabismo, ambliopía, miopía, pacientes que padecieron
infecciones congénitas (toxoplasmosis, herpes, rubéola, citomegalovirus –CMV–, sífilis),
pacientes con trastornos del colágeno, ptosis palpebral adquirida, ojo rojo, sospecha de
abuso físico y/o enfermedades neurocutáneas (neurofibromatosis, esclerosis tuberosa,
hemangioma craneano, etc.). Las pruebas que se deben realizar después del año de vida son:
inspección del ojo, fijación y seguimiento con cada ojo, oclusión ocular y reflejo corneal a la luz.
A partir de los tres años, además de estas pruebas, puede empezar a detectarse la agudeza
visual. Inicialmente puede hacerse con cartillas con figuras, más adelante con la prueba de la
letra E y, a partir de los cinco años, con la cartilla de Snellen, con letras y números. La visión de
los colores puede evaluarse a partir de los cuatro a cinco años; un método sencillo es,
utilizando un juego de lápices de 24 colores, pedirle al niño que separe los verdes de un lado y
los rojos del otro. Si el niño duda hay que repetir la prueba y, si las dudas persisten o separa
mal los colores, hay que derivarlo al oftalmólogo para realizar pruebas específicas.

La agudeza visual entre los tres y cinco años es 7 a 8/10 en cada ojo, y se
alcanza 10/10 (valor normal de los adultos), a los cinco años. Se indica la
derivación a oftalmología si un niño de tres a cinco años tiene una agudeza visual
igual o menor que 6/10 en algún ojo o dos líneas de diferencia entre los ojos (2/10
o más).

La evaluación auditiva incluye la detección de factores de riesgo de hipoacusia o sordera. El

Joint Comittee of Infant Hearing propuso los siguientes indicadores de riesgo para
hipoacusias de comienzo tardío:

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sospecha de los padres de hipoacusia o de retraso del lenguaje, historia familiar de sordera,
estigmas de síndromes conocidos asociados a hipoacusia, infecciones posnatales asociadas a
hipoacusia (meningitis, parotiditis, etc.), infecciones intrauterinas (CMV, herpes, sífilis,
toxoplasmosis, etc.), indicadores neonatales (hiperbilirrubinemia que requirió
exsanguinotransfusión, hipertensión pulmonar que requirió asistencia respiratoria mecánica –
ARM–, pacientes que recibieron oxigenación por membrana extracorpórea), síndromes con
pérdida auditiva progresiva (neurofribromatosis, osteopetrosis, síndrome de Usher),
desórdenes neurovegetativos o neuropatías sensoriomotoras, traumatismo de cráneo con fractura
temporal, historia de otitis con derrame de por lo menos tres meses de duración. Todos estos
niños requieren un control anual de la audición. En la Argentina, en el año 2001, la Ley 25.415
creó el Programa Nacional de detección de la Hipoacusia, estableciendo la detección universal
en todos los niños menores de tres meses. Actualmente esta indicada la detección de
otoemisiones acústicas (OEA) en forma universal, lo que permitirá disminuir la edad media de
detección de la hipoacusia, que actualmente es a los tres años. La detección temprana es
fundamental para el desarrollo normal del habla, la comunicación y el lenguaje; cualquier alteración a
este nivel debe evaluarse precozmente descartando hipoacusia. En ese caso, no es adecuado el
enfoque de “esperar y ver cómo evoluciona”, ya que el lenguaje tiene un período crítico en el
que debe desarrollarse y, si lo hace fuera de ese lapso, deja secuelas. Los problemas del lenguaje
repercuten en la adquisición de los conocimientos, en la conducta y en los resultados académicos y
laborales de la vida adulta.

El método para la evaluación audiológica objetiva depende de la edad del niño. En

los niños de dos a tres años, puede realizarse la audiometría por juego
condicionado (a campo libre o con auriculares). A partir de los cuatro años, se
puede realizar la audiometría tonal (con pastilla ósea, auriculares y
logoaudimetría con umbral de palabra). A cualquier edad se puede hacer una
impedanciometría con medición del reflejo acústico. La evaluación audiológica
debe incluir la escucha de los padres respecto de dudas sobre hipoacusia o
trastornos del lenguaje (este dato justifica la realización de una evaluación
objetiva).

Algunos trastornos de conducta no asociados inicialmente con la audición deben alertarnos:

comportamiento obstinado, falta de respuesta al llamado o a órdenes verbales, el niño pide que
le repitan varias veces lo que se dice, trastornos de la atención, agresividad, mira con atención los
labios de quien le habla, bajo rendimiento escolar, escucha el televisor con el volumen muy
alto. El examen físico puede aportar el hallazgo de malformaciones asociadas a
hipoacusias sindrómicas; la otoscopia convencional y la neumática pueden manifestar signos
de otopatía serosa y/o tapón de cerumen.

Aspectos generales de la prevención

La vacunación es la maniobra preventiva con mayor eficacia para disminuir la

morbimortalidad. Cada familia puede enfrentarnos a situaciones variadísimas. El médico de
atención primaria puede ejercer la prevención de múltiples maneras, aplicando las normativas
de vacunación, prevención de accidentes, etc., y también previniendo o acompañando crisis
vitales, dando información para padres sobre educación sexual, etc. El seguimiento longitudinal
de la familia provee al médico del conocimiento y la confianza depositada que le permite
intervenir. La palabra del médico es escuchada de manera especial. Esto genera responsabilidad y
posibilidad de acción. La prevención de adicciones intenta incorporar en la agenda del
cuidado de la salud de los niños la prevención del tabaquismo pasivo y el alerta en casos de
alcoholismo. La mayor causa de mortalidad en los niños de 1 a 15 años son los accidentes
(causas externas). En 2004, representó el 30% de las causas de muerte bien definida de los
menores de 1 a 4 años y el 43% de los niños de 5 a 14 años. Si bien las consignas dadas en el
consultorio pueden no ser la herramienta más eficaz para lograr cambios de conducta,
conocerlas e informarlas puede ser un factor más de ayuda y de concientizacion de esta causa
de muerte prevenible. La mayoría de los accidentes ocurren en el hogar, especialmente en la
cocina. Hay que explicarles a los padres la relación entre los avances en el desarrollo psicomotor
y las medidas de prevención acordes.

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Por ejemplo, los elementos tóxicos (productos de limpieza, combustibles, etc.) deben
guardarse en un lugar inaccesible para los niños. Un cajón alto puede ser un lugar adecuado
para un niño de un año, pero no para otro de dos, que puede treparse y tiene fuerza para
abrirlo. El niño de dos años aún atraviesa la etapa oral y se llevará a la boca todo lo que quiere
conocer; es un gran explorador, está incorporando las normas, pero no siempre respeta el “no”
ni tampoco comprende los riesgos de una acción determinada.

El control de salud es un espacio rico para que el médico aproveche para hacer
prevención en varios aspectos: vacunación, detección de riesgo psicosocial,
prevención de adicciones y de accidentes.

CONTROL DE SALUD DEL NIÑO DE 1 A 2 AÑOS

2

El niño de 1 a 2 años realiza cambios asombrosos tanto en su cuerpo como en sus habilidades. Su
crecimiento físico es muy veloz. Pasa de ser un bebé a ser un nene. De la dependencia casi
absoluta de sus padres, pasa a convertirse, de a ratos, en un audaz explorador (aunque
mantiene a la madre como base segura a la que volver); de caminar con dificultad, pasa a subir
escaleras solo, a trepar y a patear la pelota. De decir solamente “papá” y “mamá”, comienza a
armar frases con sustantivos y verbos. Se torna más perseverante y comienza a poner a prueba
la respuesta de sus padres a sus demandas. Aprende a decir “no”, novedad que a los padres no
siempre los alegra. Muchas veces, ese negativismo, característico del final de esta edad, genera
fricciones en la vida cotidiana familiar y los padres deben aprender a establecer límites
consistentes para que el niño también descubra la frustración cuando sus deseos no se
cumplen. Encontrar el equilibrio entre permisos y restricciones es una tarea intensa que
involucra a todos los miembros de la familia.

Desarrollo psicomotor

El niño de 1 a 2 años ha adquirido logros fundamentales: es consciente de su

individualidad, se sabe independiente de la madre y comienza a ejercitar su
capacidad de elegir.

Motricidad gruesa: la destreza motora le permite desplazarse y desarrollar su autonomía.

Entre los 13 y los 16 meses, casi todos los niños caminan solos, inicialmente con dificultad, luego
más seguros y finalmente pueden correr. Es frecuente la consulta por trastorno de la marcha en
un niño que recién empieza a caminar. Inicialmente, avanzan con un pie y luego “traen” el otro,
sin alternarlos. Esto es común y no merece alarma salvo que persista y no mejore al mes
siguiente. La marcha en puntas de pie exclusiva y con entrecruce de las rodillas puede deberse
a una enfermedad neurológica o a acortamiento de los tendones rotulianos. A los 15 meses, el
75% de los niños patean la pelota y a los 2 años pueden tirársela al médico con la mano en el
consultorio (el 75%). Después del año y medio, la mayoría de los niños pueden subir escaleras
sin alternar los pies, treparse a la silla (el 90%) y andar “a caballito”.

A los dos años, más del 25% de los chicos saltan en dos pies, bailan, suben y
bajan las escaleras agarrándose del pasamanos, sin alternar los pies.

Motricidad fina: al año, el 90% de los chicos hacen pinza pulgar-índice con los pulpejos de los
dedos de la mano enfrentados (los padres refieren que comienzan a agarrar “miguitas”).
Esta habilidad manual les permitirá comer solos la mayor parte de la comida (a los 12 meses,
el 55%; a los 18 meses, el 80%), hacer torres con cubos, garabatear, imitar un trazo vertical,
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pasar las hojas de un libro, etcetera.

A los dos años, el 90% de los chicos hace torres con 4 cubos y el 50%, con 8, y
muchos pueden sacarle el envoltorio a una golosina sin ayuda.

Lenguaje: el lenguaje hace una evolución impresionante durante el segundo año de vida. A los
13 meses, el 50% dicen “papá” o “mamá” correctamente, usan una jerga inintelegible y
comprenden el “no”. A los 15 meses, incorporan más palabras y usan palabras-frase, es decir,
una palabra con entonación y gesto que, según el contexto, significa una frase. Por ejemplo:
“agua” por “dame agua”. A los 18 meses, arman frases de dos palabras con significado, como
“pelota-gol”, y dicen palabras gigantes como “hasta-luego” o “muchas- gracias”. Pueden nombrar
un dibujo y decir su nombre. Dicen “no”.

A los dos años, el 75% de los chicos relatan hechos inmediatos y dicen frases
que tienen sustantivo y verbo, como “cayó nene”, que incluso pueden estar
formadas por tres o más palabras.

Área social: la evolución del lenguaje se acompaña de un importante desarrollo social y

cognitivo. Al año comienzan a tener juego simbólico, jugando a la muñeca o al osito y
dándole de comer o bañándolo (el 50%), imitan las tareas del hogar realizadas por los padres
(el 50%), entregan un objeto si alguien se los pide, extendiéndole la mano (más del 50%), comen
solos (más del 50%). Al año y medio acuden al llamado de un tercero (el 75%).

A los dos años, más del 50% de los chicos se sacan la ropa sencilla, como
un saco desabrochado o los zapatos desatados, y controlan esfínteres durante el
día, aunque tengan algunos escapes cuando están muy entretenidos con un
juego.

Área cognitiva: en este estadio viven experimentando todo el tiempo. Se llama etapa
sensoriomotriz porque prueban y aprenden de lo que ven y de lo que experimentan. Así,
adquieren las relaciones espaciales que les permiten apilar cubos, meter y sacar unas cosas
de otras, encajar, etc. Al año y medio, comienzan gradualmente a reflexionar sobre sus
acciones, sin necesidad de hacer la acción concreta. Los objetos se recuerdan y perciben por
lo que han aprendido de ellos y pueden prever acciones: piensan. Se comprenden a sí mismos
como una entidad única: se piensan.

Desarrollo psicosexual: el desarrollo emocional se relaciona con los cambios para la

construcción del aparato psíquico. Hasta los 18 meses, el niño está en la etapa oral. Con la
aparición de la dentición, el niño aplaca su sufrimiento mordiendo lo que tenga a su alcance,
incluso el pecho de la madre. Su primera pulsión agresiva es el mordisco. No sería adecuado un
destete definitivo a esta edad. De los 18 meses a los 3 años atraviesa la etapa anal. La
satisfacción de la libido pasa a la zona anal, uretral y a la actividad muscular. La relación con
los adultos gira alrededor de la alimentación, el aprendizaje de la limpieza y el control de
esfínteres. Eliminar o retener son los modos que utiliza. La expulsión de la materia fecal en el
lugar deseado por el adulto es una forma de recompensa, y rehusarse a hacerlo, una forma de
castigo. Su relación con los adultos significativos es ambivalente: lucha entre conservar su amor y
renunciar a su propio placer, y oponerse agresivamente a los adultos que ama.

Juegos y juguetes: el juego le permite a los niños aprender, desarrollarse, canalizar tensiones,
ser creativos. Al principio, juegan con su propio cuerpo y con objetos de su alrededor. Los
elementos que hay que ofrecerles deben ser seguros y adecuados a su desarrollo
madurativo. Durante esta etapa les gusta mucho utilizar juegos de encastre (casitas con
formas), de apilar (bloques), de arrastre (autitos, carritos), para arrojar (pelota). Los juguetes
que dan vueltas o que van y vienen les permiten repetir incansablemente la misma
experiencia. Los padres disfrutan mucho cuando sus hijos los copian en sus tareas cotidianas.
Los muñecos y los juguetes de cocina o de taller les permiten imitarlos.

PROFAM :: 9
Crecimiento y examen físico

En esta etapa, el médico debería prestar especial atención a los siguientes

aspectos: alteraciones en la alineación de los miembros, los pies y la
columna; alteraciones en la marcha; palidez mucocutánea; estrabismo;
problemas dentales: caries, maloclusión; soplos cardíacos; masas
abdominales; pulsos femorales; hernias, fimosis; testículos no
descendidos; fusión de los labios menores; signos de negligencia o maltrato.

El crecimiento normal de los niños se va desacelerando desde el nacimiento hasta la

pubertad, cuando presenta un pico para, finalmente, detenerse. Es decir, cada vez crece menos
centímetros por año y aumenta menos gramos por mes. Sin embargo, la velocidad de
crecimiento en talla entre el año y los dos años aún es alta (11 cm por año), siendo mayor que
durante el empuje puberal.

La talla alcanzada a los dos años suele ser la mitad de la talla final adulta (por
ejemplo: un niño que mide 86 cm a los dos años alcanzará, aproximadamente, una
talla adulta de 172 cm).

El peso aumenta alrededor de 200 g por mes durante el segundo año. Un niño que triplicó
su peso de nacimiento al año, lo cuadruplicará a los dos años y medio. El tejido adiposo,
medido por el pliegue subescapular y tricipital, va disminuyendo, lo que da al cuerpo menos
aspecto de bebé rozagante y más de nene esbelto. El peso y la talla de los varones son
mayores que los de las niñas.

El perímetro cefálico aumenta en correlación con la masa encefálica. Como esta alcanza el
60% de su peso al año de vida, el perímetro cefálico aumenta rápidamente en el primer año (12
cm) y luego se desacelera y aumenta solamente 2 cm durante el segundo año de vida. Por
lo tanto, salvo que exista una patología particular, a partir de los dos años ya no es necesario
medirlo. Al año y medio, la fontanela anterior debe estar cerrada.

La frecuencia respiratoria (FR) de un niño de uno a dos años es de 25 rpm (se define taquipnea
si la FR es mayor de 40 rpm). La auscultación pulmonar puede detectar signos de
broncoespasmo, sin crisis severas al momento. La agitación exagerada con el ejercicio o la risa
intensa y la tos nocturna seca orientan el diagnóstico de asma u otras causas de obstrucción
bronquial. La frecuencia cardíaca (FC) normal en reposo es de 110 +/- 40 lpm. Es
importante detectar la presencia de soplos. Los pulsos femorales deben ser fácilmente
palpables.

PROFAM :: 10
Tabla 1.

FR y FC para todas las edades

Edad en años FC normal FR normal Taquipnea Taquicardia Hipotensión

lpm rpm rpm lpm TA sist
mmHg
1a2 110 +/- 40 25 a 30 > 40 > 170 < 70
2a5 105 +/- 35 20 a 25 > 30 > 150 < 80
5 a 10 95 +/- 30 20 a 25 > 25 > 130 < 80

La tensión arterial debe medirse con el paciente sentado, con un manguito adecuado (que
cubra el 80% de la circunferencia y 2/3 del largo del brazo). Un consenso reciente del grupo
de hipertensión de la SAP establece el control desde los primeros días de vida, no aclarando la
periodicidad. Las guías para la supervisión de la salud de la SAP y la AAP sugieren la
medición anual a partir de los tres años. Hay una tabla de TA para varones y otra para
mujeres; las mediciones deben compararse con las que figuran en la tabla para la misma
edad teniendo en cuenta el percentilo de talla del paciente (ver tablas de TA). En la tabla figuran
el percentilo 90 y el 95 de TA sistólica y diastólica. Se define hipertensión arterial al promedio de
tres mediciones de TA sistólica o diastólica mayor del percentilo 95. Se define hipotensión a la
presión sistólica menor de 80 mmHg en los niños de uno a cinco años.

PROFAM :: 11
Tabla 2.

Tensión arterial en varones de 1 a 17 años

Update on the 1987 Task Force Report on Blood Pressure in Children and Adolescents.
Pediatrics 1996; 98: 649

PROFAM :: 12
Tabla 3.

Tensión arterial en mujeres de 1 a 17 años

Update on the 1987 Task Force Report on Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics
1996; 98: 649

El esqueleto desarrolla grandes transformaciones durante la infancia. Es de

destacar la evolución del ángulo tibiofemoral ya que ocasiona consultas de los
padres. El genu varo (piernas en O, rodillas separadas con talones juntos) de los
recién nacidos se va corrigiendo, para alinearse hacia los dos años. Si es
simétrico y no ocasiona caídas ni dolor, no requiere mayor preocupación. A esa
edad, las almohadillas plantares simulan la presencia de un pie plano inexistente.

PROFAM : : 100
En el examen de los genitales debe constatarse la presencia de ambos testículos en el escroto.
En el varón, puede observarse que aún no puede retraerse completamente el prepucio. Esto
puede ser normal y no requerir ninguna intervención. Algo similar ocurre en las niñas con la
fusión de labios menores. En ellas, la palpación de tejido mamario luego del año no es normal y
requiere de mayor investigación.

Los senos paranasales se van neumatizando durante la niñez. Conocer su evolución

permite pensar diagnósticos diferenciales y usar racionalmente los métodos diagnósticos a
la hora de evaluar patología. Los senos paranasales etmoidales anterior y posterior están
presentes desde el nacimiento, lo mismo que el antro mastoideo que, sin embargo, completa su
neumatización en la adolescencia.

La evaluación de la dentición durante el examen físico permite verificar la aparición de las piezas
dentarias, detectar la presencia de caries, sugerir pautas de higiene bucal y adaptar las pautas
alimentarias (ver más adelante). Los dientes de leche hacen erupción durante el primer año. A
los 12 meses ya están presentes los cuatro incisivos superiores e inferiores. Durante el segundo
año, van apareciendo los primeros molares, los caninos y los segundos molares, en ese orden.
Generalmente, primero los inferiores y luego los superiores.

Si se sospecha anemia ferropénica, vale la pena solicitar un hematocrito o un dosaje de

hemoglobina. El riesgo de anemia es muy alto ya que cerca del 50% de la población la padece.
La palidez mucocutánea es un signo muy poco sensible, lo mismo que creer que un peso
adecuado excluye el diagnóstico. Los factores de riesgo son: la alimentación con leche de
vaca entera en los primeros seis meses de vida, la falta de suplementación con hierro, el bajo
peso al nacer o la prematurez, el antecedente de internaciones o de múltiples extracciones
sanguíneas.

Hábitos

El niño de un año ya puede ir participando en la mesa con el resto de la familia e

incorporar la comida de todos. Es útil enseñarle a respetar algunas normas en la
mesa desde el comienzo. Obviamente, esto depende de la idiosincrasia de cada
familia. Por ejemplo: el lavado de las manos antes de comer, comer en horarios
regulares, apagar el televisor, etc. Los niños aprenden por imitación y tienden a
hacer lo que hacen los adultos.

El objetivo será hacer del encuentro un momento agradable y estimular el diálogo familiar. A
esta edad, ya no necesita que todos sus alimentos sean semisólidos, tipo papilla. Puede ingerir
alimentos sólidos, teniendo en cuenta la función de las distintas piezas dentarias. Cuando
cuente con molares superiores e inferiores que permitan la masticación, no necesitará que se
le corte la comida en trozos tan pequeñitos. Los caninos desgarran las fibras musculares y los
incisivos permiten cortar la comida y manipular pequeñas porciones. Debe tenerse en cuenta
que el aprendizaje del uso de cubiertos será gradual. Inicialmente es muy rudimentario,
por lo que requiere de la ayuda y supervisión de un adulto. Es útil usar platos y vasos
irrompibles y llenarlos parcialmente para evitar derrames. Respecto del menú, se recomiendan los
alimentos nutritivos, sencillos y fáciles de cocinar. Hay que ir ampliando el listado de alimentos
que ingiere el niño y no restringirse solo a los que le gustan, aunque será el niño, en última
instancia, quien decidirá qué y cuánto comer de lo que le sirven.

Los lácteos no deberían superar el litro por día ya que, si el niño toma más leche, esto puede
determinar que reduzca la ingesta de alimentos sólidos y, por consiguiente, puede ocasionar
un déficit de hierro. Como líquido, se recomienda usar agua. Los jugos artificiales y las gaseosas
no se recomiendan porque disminuyen el apetito y no aportan nutrientes (calorías vacías). Se
recomiendan las frutas de estación como postre. La familia suele aprender las normas de
higiene alimentaria durante el primer año de vida del niño, pero es necesario ampliarlas al
manejo de alimentos a esta edad; en ese sentido, es importante: cocinar bien el huevo y las
carnes (especialmente, la carne picada), no usar nuevamente los cubiertos que se usaron para
manipular carne cruda sin lavarlos antes, y lavar bien los alimentos que se ingieren crudos (lechuga,
tomate, frutas, etcetera).

PROFAM :: 101
 Es normal que al final del segundo año los niños coman menos en general, o
que un día coman mucho y al día siguiente no coman “nada”. Anticipar esto
a los padres evita preocupaciones y consultas innecesarias.

Es frecuente la consulta de las madres que amamantan preguntando hasta cuándo hacerlo.
No hay una norma estricta. La duración de la lactancia tiene que ver con cuestiones
personales, familiares y culturales. Unicef plantea prolongarla más allá de los dos años.
Generalmente, el destete ocurre entre el primero y el segundo año. Es importante saber cuál
es el deseo de la madre. Algunas consultan buscando un permiso externo para continuar
amamantando porque perciben un rechazo en su contexto para seguir dando el pecho; otras
buscan el consejo técnico para poder destetar a su hijo sin ocasionarse mastitis. Para ayudar a
tomar la decisión individual, debe evaluarse si el niño puede abrirse a otros vínculos fuera de la
madre, lo que es esperable que ocurra a lo largo de este período.

Debe recomendarse que el destete sea gradual, fuera de períodos de estrés y

que no se haga junto con otras medidas tales como sacarle el chupete o la
mamadera.

Respecto del uso del chupete, es esperable que el niño lo vaya dejando solo hacia el final del
segundo año. Los niños que lo usan se calman con él y no es prudente sacárselo en forma
brusca cuando aún lo necesitan. El proceso puede facilitarse con medidas como restringir
gradualmente su uso. Es frecuente escuchar que el uso del chupete ocasiona deformación del
paladar y maloclusión (mordida abierta anterior); actualmente hay consenso en que es difícil
que eso ocurra antes de los cuatro años (lo mismo puede decirse del hábito de succionar el
pulgar).

El uso de la mamadera está muy extendido en la población, sin embargo, en la medida de lo

posible es recomendable no fomentar su uso por razones higiénicas y de desarrollo.
Especialmente, se debe contraindicar el uso de bebidas azucaradas en la mamadera para ir a
dormir, ya que produce caries. Inicialmente puede ser reemplazada por vasos con pico que evitan
el derrame y son fácilmente lavables.

Durante esta edad es recomendable iniciar las consultas odontológicas de

control, una vez por año.

Es aconsejable comenzar a cepillar los dientes apenas aparecen. El cepillo debe ser de cerdas
blandas. No es necesario usar pasta dental. Este hábito puede iniciarse como un juego imitativo,
viendo a los demás hacerlo.

En cuanto al sueño, normalmente un niño de un año puede dormir toda la

noche sin despertarse, hace dos siestas en el día y, en promedio, duerme en
total 14 horas por día. A los dos años, el promedio baja a 13 horas y durante el
segundo año ya no suele requerir la siesta matinal. La necesidad de sueño varía
mucho de un niño a otro. Verlo jugar en forma activa y sin somnolencia es la
mejor prueba de que duerme lo suficiente.

Es normal que el niño se mueva mucho cuando duerme. Son frecuentes las sacudidas, los
gestos y los cambios amplios de posición. Es muy frecuente la consulta de los padres por
dificultades para acostar a los niños o por despertares nocturnos. Es recomendable hacer
una rutina para ir logrando autonomía en el sueño del niño. Si bien desde el primer año
debería lograrse que el niño se durmiera solo, es decir, sin la asistencia de un adulto (tenerlo
alzado, pasearlo, darle la mamadera, sostenerle la mano, etc.), es muy frecuente que esto no
PROFAM :: 102
ocurra. La rutina para acostarse debería incorporar la cena, el baño, alguna actividad compartida.
con los padres (leer un cuento, etc.) y, finalmente, acostarlo despierto en su cuna. No es
recomendable que el niño haga una actividad excitante, atemorizadora o extenuante antes de
dormir. Por lo general, el horario en el que los padres llegan del trabajo es un determinante
fundamental para estas rutinas.

El niño de un año aún usa pañales. Las diuresis son frecuentes y tiene una o dos
deposiciones por día. Si bien no hay una edad estricta para el aprendizaje del
control de esfínteres, popularmente se dice que este debería aprenderse a
partir de los dos años o durante el segundo verano (suele buscarse coincidir
con el período de vacaciones de verano, ya que la familia tiene mayor
disponibilidad horaria y menos ropa para desvestir y cambiar en caso de
mojaduras). La influencia cultural puede variar estos parámetros pero, por lo
general, debería evitarse que sea antes de los 18 meses.

Desde el punto de vista médico, la fecha de inicio se basa más en la adquisición de pautas
fisiológicas, de desarrollo madurativo y de conducta que en la edad cronológica. Para que el niño
pueda aprender a controlar esfínteres, es preciso que, desde el punto de vista fisiológico,
logre coordinar en forma voluntaria la musculatura esfinteriana. Esta se asocia a la
mielinización completa del tracto piramidal que ocurre entre los 12 y 18 meses. Desde el punto
de vista del desarrollo, el niño debe ser capaz de comunicar su necesidad de ir al baño,
comprender y cumplir órdenes simples, imitar comportamientos, sentarse solo en la pelela,
bajarse y subirse la ropa. En ese sentido, el niño está preparado para esto cuando tiene
menos actitud negativista, menos berrinches y cuando muestra deseos de agradar e interés en
el tema. La disponibilidad de los padres también influye en el tiempo de aprendizaje, ya que la
enseñanza es un proceso que requiere de paciencia. En promedio, el tiempo que tarda un niño
en adquirir la continencia de materia fecal y de orina diurna es de seis meses. La incontinencia
de orina nocturna no se considera una patología hasta los cinco o seis años.

Medidas de prevención

Las medidas de prevención incluyen: las vacunas, las situaciones familiares esperables, la
prevención de accidentes y la prevención de adicciones.

Los niños de un año deben recibir la vacuna triple viral (1º dosis), que incluye
la protección para sarampión, rubéola y paperas; la vacuna de la hepatitis A, el
refuerzo de vacuna antineumococcica conjugada y la vacuna antigripal en los
meses previos al invierno. La vacuna de la fiebre amarilla esta indicada, al año de
vida, para residentes o viajeros a zonas de riesgo. A los 15 meses se indica la 3º
dosis de la vacuna antimeningococcica y la vacuna antivaricela (dosis ùnica). A
los 18 meses, todos los niños deben recibir los refuerzos de Sabin
(antipoliomelitis oral), cuádruple (tétanos, pertusis, Haemophilus y difteria) y
antigripal si corresponde por epoca invernal.

Si bien el esquema habitual de vacunación para hepatitis A incluía una segunda dosis a los seis
meses de la primera, la presencia de anticuerpos protectores a los 15 días de una primera
dosis alcanza al 95% de los vacunados y el contacto con el virus natural haría de refuerzo
para mantener la inmunidad a largo plazo. Por lo tanto, la aplicación de esta segunda dosis
queda a criterio individual.

En cuanto a la familia, en lo posible, el médico debería fomentar que la pareja encuentre tiempo
para estar juntos, sin la presencia de su hijo; esto ayudará al niño aunque reclame lo opuesto.
También es importante fomentar el contacto con la familia ampliada y con amigos.

PROFAM :: 103
 A esta edad, los chicos ya pueden quedarse durante algunas horas al cuidado de
una abuela, lo que permite que los padres puedan distenderse, salir, etc. Es
importante que el médico pregunte si el niño duerme en la misma cama que los
padres. En ocasiones, la intervención médica ayuda a evitar que el niño interfiera
en la relación de los padres y los autoriza a tener un tiempo para ellos, tanto en
pareja como individualmente.

Si bien la paternidad modifica la disponibilidad de tiempo de cada padre, en principio, cada

familia debería buscar la forma de no perder la individualidad y los proyectos de realización. La
educación sexual debe ser instruida en el seno familiar. A esta edad, los niños conocen las
partes del cuerpo y aprenden a nombrar sus genitales. Es frecuente que haya una jerga familiar
al respecto. Según la confianza con los padres, el médico podrá evaluar el método
anticonceptivo utilizado y cuál es el plan respecto de futuros hijos. En ese sentido, quizá valga la
pena señalar la importancia de un adecuado tiempo de separación entre los hermanos.

La prevención de accidentes es importante. Durante esta etapa el conocimiento de los

objetos se realiza mediante la manipulación y el contacto oral. Por otra parte, la mayor
movilidad de los niños los expone a mayores riesgos. Es función de los padres ofrecerles un
ambiente seguro para explorar. Por eso, es importante que los juguetes no tengan piezas
pequeñas y que los remedios y otras sustancias peligrosas se guarden en lugares inaccesibles
para el niño.

A esta edad, los deseos se convierten rápidamente en actos, sin sentido del
peligro. Si bien el niño incorpora el “no” y las normas, no lo hace en forma
permanente, por lo que requiere de la supervisión constante de un adulto.

Es muy útil darles a los padres los números de teléfonos de toxicología (figuran también en la
etiqueta de los insecticidas): Centro Nacional de Intoxicaciones 0800 333 0160; Hospital de Niños
“Ricardo Gutiérrez”, 4962-6666/2247; Hospital de Niños “Pedro Elizalde”, 4300-2115. En la
provincia de Buenos Aires: Centro Nacional de Intoxicaciones, Policlínico “Alejandro Posadas”,
(011) 4658-7777 o 4654-6648; Hospital de Niños de La Plata, (0221) 451-5555. Córdoba:
Hospital Municipal de Urgencia, (0351) 422-2039 o 421-5400. Rosario: Sanatorio de Niños,
(0341) 448-0202.

La prevención de adicciones también es una tarea importante que el médico de cabecera puede
desarrollar en las consultas de control de salud. En ese sentido, es útil averiguar si los niños
están expuestos al humo del tabaco y si alguno de los padres fumadores tiene deseos de dejar.
Es importante que el médico informe a los padres acerca del tabaquismo pasivo y que, si se
desea evitar sus complicaciones en los demás convivientes, no se puede fumar dentro de la
casa incluso si se reserva para ello un ambiente determinado, como el dormitorio de los padres
o si se abren las ventanas: la única forma de no exponer a los demás es fumar fuera de la casa.

CONTROL DE SALUD DEL NIÑO DE

3 2 A 6 AÑOS (PREESCOLAR)

El niño de 2 a 6 años se va abriendo a interactuar con un número cada vez mayor de

personas. A esta edad inicia el jardín de infantes y, al finalizar, entra en primer
grado, un paso de gran trascendencia para toda la familia.

PROFAM :: 104
En esta etapa, los niños también adquieren el control de esfínteres y la distinción de género.
La velocidad de crecimiento es menor. Son muy activos y parecen no cansarse nunca. El
desarrollo motor les permite cada vez más habilidades, como andar en triciclo, saltar y usar
los juegos de la plaza. La adquisición del lenguaje les permite hablar y expresarse cada vez
más claramente. Pueden expresar sus deseos pero aún tienen dificultades para elegir. En la
medida en que van creciendo, aprenden a tolerar las frustraciones. Tienen una cosmovisión
egocéntrica, por lo que todo lo que sucede está conectado con sus afectos. Es una etapa de
especial vulnerabilidad en caso de duelos, ya que el niño tiende a atribuir las causas a sus
sentimientos o pensamientos. Su accionar es irracional, sus deseos son más fuertes que su
razón y esta no inhibe su conducta. Incorporan lentamente el manejo del tiempo, pero en el
corto plazo. No pueden tolerar la postergación de sus deseos. Generalmente, a partir de los
cuatro años el interrogatorio del médico puede dirigirse directamente al niño.

Desarrollo psicomotor

En la etapa preescolar, el niño adquiere mayores habilidades corporales, sigue

con un pensamiento egocéntrico pero adquiere normas que le permiten
interactuar con otros, aprende a controlar esfínteres y la distinción de
géneros, lucha entre la obtención de independencia y autonomía y la demanda
de atención y cuidado de los adultos. El niño se socializa, empieza el jardín de
infantes y adquiere un lenguaje fluido. Todo esto implica una gran demanda para
los padres, especialmente al inicio de esta etapa de la que se dice que el niño
“consume más de un adulto por día”.

Motricidad gruesa: entre los dos y los dos años y medio, el 75% de los niños puede saltar en
el lugar con ambos pies. Son capaces de patear la pelota, bajan las escaleras agarrándose de
la baranda sin alternar los
pies y arrojan la pelota hacia arriba o hacia el examinador (el 90%). Entre los 30 meses y los
tres años pueden correr balaceando los brazos, trepan, saltan, caminan hacia atrás, en punta
de pies y en los talones y suben escaleras alternando los pies. A los tres años, el 75% de los niños
pedalea en el triciclo, alterna los pies al bajar la escalera, salta de un escalón o da un salto amplio
(20 cm) y se paran en un pie durante cinco segundos.

A los cuatro años saltan en un pie, lanzan la pelota por arriba de la cabeza, la
hacen rebotar en el piso y la agarran, trepan bien y caminan talón-punta (como en
el juego “pan y queso”). A los cinco años saltan la cuerda, juegan a la rayuela y
saltan de sitios altos, como una mesa.

Motricidad fina: con el manejo cada vez mejor de la pinza digital, manipulan los objetos y van
incorporando la relación espacial entre ellos (adentro-afuera, abajo-arriba, etcétera). A los dos
años y medio hacen torres de ocho cubos (el 75%), pueden usar el lápiz para imitar trazos
verticales, enhebran cuentas de orificios grandes y abren las puertas. A los tres años
comienzan a dibujar la figura humana (figura circular), pueden copiar un puente de tres cubos
(el 75%) y corregir su posición al construir la torre (el 75%). A los cuatro años pueden dibujar
la figura humana con tres partes (el 75%). Cada par es una parte (ojos, brazos, etc.) y cada
zona única es una parte (cabeza, tronco, etc.). Pueden prenderse los botones, imitar una cruz
(más del 50%), doblar un papel en diagonal (más del 50%), pintar figuras.

A los cinco años dibujan a las personas con seis partes (el 75%) y copian un
triángulo (el 55%). Cuentan con los dedos de la mano, se atan los cordones y
modelan con plastilina. A los seis años dibujan la figura humana muy completa,
dibujan otras cosas y manejan el martillo y la tijera.

PROFAM :: 105
Lenguaje: a partir de los dos años, los niños dicen su nombre y su edad, nombran figuras
que ven en dibujos o fotos, y dicen frases con sustantivo y verbo (el 75%). Un observador
externo a la familia les entiende cerca del 50% de lo que dicen. Su vocabulario va en aumento y
depende de la calidad y cantidad de palabras usadas en la familia y en los medios de
comunicación masivos a los que tengan alcance (televisión, radio, etc.). A los dos años y medio
dicen frases completas (el 75%). A los tres años dicen su nombre y apellido (más del 75%) y
se refieren a sí mismos con el pronombre “yo”. Cuentan hasta tres y describen bien un dibujo.
Tararean en presencia de terceros (el 80%). A los cuatro años reconocen tres colores (más del
50%), conocen la función de objetos se uso cotidiano, comprenden analogías opuestas como “si la
sopa es caliente, el helado es...”. Son capaces de cumplir dos indicaciones consecutivas y de
comprender las expresiones “sobre”, “bajo”, “adelante” y “atrás”. Comprenden el significado de “por
la mañana” o “por la tarde”.

A los cinco años juegan a representar diferentes papeles, cambiando la

entonación. El lenguaje adquiere función social. Saben por qué es de día y de
noche (más del 75%). Conocen los días de la semana, cuentan hasta diez y
conocen la dirección de su casa.

Área social: la conducta social de los preescolares está muy influenciada por el medio
familiar y la concurrencia o no al jardín de infantes. A partir de los dos años diferencian
masculino y femenino, alto y bajo, etc.; señalan partes del cuerpo al examinador; les gustan los
libros con dibujos. A los dos años y medio se lavan las manos y la cara, ayudan a vestirse y usan
bien la cuchara; arman rompecabezas de dos piezas y clasifican objetos por color; controlan
esfínteres diurnos (más del 75%). A los tres años muestran preocupación por las
acciones de los otros, juegan en cooperación dentro de pequeños grupos (juego paralelo),
aprenden a esperar su turno, inician amistades reales; juegan con amigos imaginarios; ayudan
a vestirse, se desabotonan. A los cuatro años pueden vestirse y desvestirse sin ayuda, van al
baño solos sin intervención de los adultos, organizan juegos con roles y aceptan normas de la
casa.

A los cinco años son independientes y seguros, manifiestan sus opiniones,

comentan su vida familiar, cuentan historias. A esta edad el juego asociativo
reemplaza al juego paralelo, los niños juegan a representar roles domésticos,
juntan dibujos semejantes por color o tamaño (el 75%), ayudan en la casa con
las tareas domésticas y a hacer las compras, según las características del barrio.
Preguntan el significado de las palabras, les gusta actuar y bailar.

Área cognitiva: el preescolar pasa de la etapa sensoriomotriz de los menores de dos años al
pensamiento lógico del escolar. Inicialmente, por la influencia del lenguaje y la socialización,
la experiencia se va transformando en pensamiento propiamente dicho. Juega todo el tiempo,
experimenta y comienza a expresar su propia experiencia, hace un vínculo entre su
pensamiento y la palabra. Puede evocar la imagen de un objeto inanimado ausente y darle
realidad en su pensamiento. Todo lo que desea aparece por magia en su pensamiento. Es la
etapa del pensamiento mágico. Pero le cuesta diferenciar entre realidad y fantasía. Si alguien
le dice “tonto”, él cree que es tonto. Y si oye “si te portás mal, te voy a matar”, cree que eso
ocurrirá realmente.

Su pensamiento es egocéntrico, igual que su juego. Supone que todos piensan

como él y, si algo sucede, es por que él intervino de alguna manera. La
causalidad está asociada con la contigüidad en el espacio o en el tiempo. No
puede diferenciar sus actos de los del objeto. Si se golpea con la mesa corriendo,
dice: “Mala, la mesa, me pegó”. Juzga por lo que aparece y no por una lógica
objetiva. Surge el animismo, atribución de vida y conciencia a objetos
inanimados. Dice, por ejemplo: “No está el camión, se fue a comer la comida a su
casa”.

PROFAM :: 106
Desarrollo psicosexual: hasta los tres años, el niño está en la etapa anal del desarrollo
psicosexual; de los tres a los seis años atraviesa la etapa fálica. Durante esta etapa se consolida
el núcleo básico de su identidad sexual, acepta las diferencias de género y logra estructuración
del superyó (conciencia moral). El hecho fundamental de esta etapa es la resolución del
complejo de Edipo; se pasa de una relación diádica a triádica. El varón entra en conflicto
emocional con el padre, juega a matarlo y trata de acaparar la atención de la madre. La niña
se enamora del padre, es afectuosa y seductora con él. Hay mucha preocupación por la
lesión física, especialmente genital (angustia de castración). Es un tiempo difícil para realizar actos
quirúrgicos ya que pueden tomarse como castigo. Aparecen miedos a la oscuridad, a los
animales grandes, etcétera.

Los niños preescolares suelen tener fantasías sexuales independientes de las

explicaciones; por ejemplo, una niña puede creer que quedará embarazada si
come determinada cosa. Hacia el final de la etapa se resuelve la rivalidad con
el progenitor del mismo sexo y se identifica con él, adoptando sus cualidades y
actitudes. Se vuelve el orgullo del padre o de la madre. Ya no verbaliza el deseo de
reemplazarlo y la competitividad pasa a los hermanos y compañeros.

Juegos y juguetes: jugar es la actividad principal del niño y también es una necesidad. El juego
le permite aliviar tensiones, ponerse en contacto con la realidad, adquirir habilidades, imitar a
otros, conocer los diferentes roles, liberar su imaginación y creatividad. De los dos a los tres
años juega solo, aún no es capaz de compartir juguetes o su juego. Disfruta de correr, saltar,
jugar con agua, tierra o arena, tapar y destapar cajas. Desde los tres años en adelante, aprende
a compartir sus juguetes, imita y dramatiza en sus juegos. Puede ayudar en las tareas
domésticas, jugando a imitar a los adultos. Tiene más equilibrio y puede alternar los pies, lo que
le permite andar en triciclo, patear la pelota, etcétera.

A los cuatro años agrega imaginación y fantasía a los juegos. Elige el papel
que quiere representar, juega con otros. A los seis años alterna juegos de gran
movimiento con otros sedentarios. Puede estar un rato pintando o dibujando,
puede aceptar algunas reglas y jugar a las escondidas, a la pelota o correr
carreras.

Le gusta coleccionar cosas (figuritas, lápices de colores, etcétera). Las mascotas representan
una gran ayuda para aprender a asumir pequeñas responsabilidades, a comprender las
diferencias sexuales con naturalidad y a respetar la vida. Los padres pueden acompañar el
juego de los niños sabiendo la importancia que esta actividad tiene para ellos. Es importante
respetar el tiempo para jugar, avisarles que está llegando la hora de comer para permitirles
terminar y hacer con gusto la nueva actividad. Participar de los juegos con ellos requiere del
adulto una adaptación a las reglas inventadas por los niños; pretender que sea al revés suele
terminar con el juego. La accesibilidad a los juguetes es muy importante, así como ir aprendiendo a
ordenarlos luego de jugar. Permitir que el niño se tire al piso, que trepe, que se ensucie mientras
juega con agua, tierra o témperas, que disfrute intensamente del juego le hará mucho bien y
quedará grabado en su memoria.

Crecimiento físico y examen físico

En esta etapa, el médico deberá prestar especial atención a: alteraciones en la

alineación de los miembros, los pies y la columna; alteraciones en la marcha;
palidez mucocutánea; estrabismo; problemas dentales: caries, maloclusión;
soplos cardíacos; masas abdominales; pulsos femorales; hernias; fimosis;
testículos no descendidos, fusión de labios menores; audición y agudeza visual
(previos al ingreso escolar).

PROFAM :: 107
 Como hemos dicho, el crecimiento se desacelera a partir de los dos años. Lo que un niño ha
crecido en talla en esos dos años y nueve meses (si contamos el crecimiento intrauterino)
representa la mitad del crecimiento total; o sea, creció lo mismo que crecerá en los próximos 16
años, hasta el final de la adolescencia. De los dos a los seis años, la talla aumenta entre 7 y 8
cm por año, menos de 1 cm por mes. Por lo tanto, incluso en caso de requerir mayor control, las
mediciones deben espaciarse por lo menos cada dos meses. El crecimiento en altura se debe
principalmente al crecimiento de la columna vertebral, por lo que aproximadamente a los
cuatro años se pierde la lordosis lumbar (y la correspondiente prominencia abdominal)
característica de los menores de esta edad. A partir de los cuatro años, para ser comparados
con las tablas de talla, los niños deben medirse parados. Después de los tres años no es
esperable que un niño cambie de percentilo de talla, por lo tanto, cualquier cambio, tanto en
más como en menos, debería ser investigado.

A partir de los dos años de edad, el crecimiento se desacelera. Los controles de

talla deben hacerse más distanciados en el tiempo; cualquier cambio en el
percentilo a partir de esta edad nos debe alertar sobre la presencia de algún
problema.

Durante todo este período el niño aumenta dos kilos de peso por año en forma constante. El
tejido adiposo, medido por el pliegue subescapular y tricipital, sigue disminuyendo. El perímetro
cefálico crece lentamente, de 49 a 52 cm (el cerebro alcanza el 75% de su volumen a los tres
años y el 90% a los seis años).

La auscultación respiratoria puede evidenciar la presencia de broncoespasmo (sibilancias,

espiración prolongada) no detectado por la anamnesis de los padres. La auscultación cardíaca
es necesaria para detectar anomalías o variaciones del examen físico como los soplos
funcionales. Coincidiendo con las normas de la SAP y la AAP, se recomienda la medición anual
de la TA a los mayores de tres años. En el desarrollo óseo, la alineación de la tibia y el fémur
propia de los dos años evoluciona al genu varo (piernas en X, rodillas juntas con talones
separados). El máximo grado se da a los cuatro años, para luego volver a estar alineados a los
siete años aproximadamente. En esta etapa desaparecen las almohadillas plantares por lo que
se hacen visibles los arcos de los pies. El examen genital de los varones implica la retracción
del prepucio que es esperable a los dos años. Se puede usar el examen físico como un
momento para hablar de la higiene genital en ambos sexos antes de la aparición del pudor infantil.
De los dos a los cuatro años se inicia la neumatización de los senos paranasales frontales, que
culmina entre los cinco y los nueve años. A los tres años, es visible el seno esfenoidal.

La dentición decidua (dientes de leche) debe estar completa a los dos años y
medio. En cada maxilar debe haber cuatro incisivos, dos caninos y cuatro molares
(que se ubican en el lugar de los premolares del adulto). Es oportuno evaluar la
mordida y descartar maloclusión. La caída de los dientes de leche suele ocurrir
en el período escolar, pero también es normal que se caiga algún diente al final
de esta etapa.

En los chicos con riesgo de anemia ferropénica debería considerar la extracción de sangre si no
se realizó antes. Algunos autores recomiendan dosar el colesterol a los chicos mayores de dos
años con antecedentes familiares de riesgo de hipercolesterolemia (un progenitor con
hipercolesterolemia severa o enfermedad coronaria precoz).

Hábitos

El niño preescolar debe participar de la mesa de los adultos. Las sillitas de comer con bandeja
ya no son útiles. Es necesario adaptar la silla para que logre mayor altura y comodidad. El
niño debe poder subir y bajar solo de la silla. El niño preescolar utiliza la cuchara y el tenedor
cada vez con mayor habilidad. Es deseable que coma a horarios regulares, cuatro comidas y
dos colaciones. Es importante ir ampliando el menú, incorporando frutas, verduras,
PROFAM :: 108
legumbres y pescado. La ingesta de líquidos en mamadera debe restringirse, especialmente
como hábito asociado a irse a dormir.

Alrededor de los dos años es muy frecuente la consulta por dificultades en la

alimentación: “no quiere comer”, “come como pajarito”, “pica un poquito a cada
rato”, etc. El descenso en la velocidad de crecimiento, junto con las
características propias de la edad (negativismo, actividad motriz intensa,
aumento de la autonomía) explican la inapetencia y las dificultades en la
alimentación de este período.

Otras veces se trata de una inapetencia selectiva (solo come determinados alimentos). Es
importante preguntar cuánta leche toma, ya que los padres no suelen registrarla como alimento.
En principio, la ingesta de leche (incluyendo otros lácteos como yogur o postres) no debe
superar el litro por día y, a partir de los dos años y medio, con medio litro es suficiente.
También hay que investigar el consumo de golosinas y de comida “chatarra”. El aumento
adecuado de peso y talla y una dieta variada darán tranquilidad respecto de la nutrición.
Así, los padres podrán comprender cuándo el problema es nutricional, cuándo lo es la
incorporación de hábitos en la comida, cuándo hay un poco de los dos o, si en realidad, no
hay ningún problema.

Es aconsejable que los chicos se acostumbren a lavarse los dientes después de

cada comida y que el lavado sea realizado por el niño mismo y supervisado
por los adultos. No se recomienda usar pasta dental hasta que el niño esté
capacitado para no tragarla, ya que la ingesta excesiva de flúor puede ocasionar
fluorosis.

El niño de dos a seis años duerme, en promedio, once horas por día. Esto es muy variable y
dos horas más o menos pueden no tener ninguna significación patológica. Es esperable que
duerma toda la noche y que haga una siesta diurna después del mediodía. Esta siesta suele
suprimirse a los tres años por razones escolares. Es recomendable que se mantenga hasta los
cuatro años y más también, porque evita que el sueño nocturno sea muy profundo y favorezca
la aparición de episodios de sonambulismo o terrores nocturnos.

Es importante constatar que los hábitos del sueño se estén incorporando en forma
adecuada: horarios fijos para acostarse y levantarse, rutina previa, evitar el uso
de televisión, etc. El preescolar debe poder dormirse solo y dormir en su cama
toda la noche solo.

Lo ideal es que el preescolar duerma en una habitación propia o con hermanos, salvo que
por razones económicas o edilicias deba usar la pieza de los padres. Incluso en este último
caso, si la habitación es grande, la colocación de un biombo o un placard en forma
perpendicular puede permitir armar un sector para el niño y otro para los padres. A partir de
los dos años es frecuente que ocasionalmente aparezcan pesadillas y terrores nocturnos. Los
factores desencadenantes pueden ser la falta de sueño, el estrés y/o la visión de situaciones
violentas en el entorno o en la televisión.

El niño preescolar incorpora hábitos que serán beneficiosos para su salud y continuarán por el
resto de su vida; de ahí la importancia de su adquisición. Como cualquier otro aprendizaje, los
hábitos se incorporan por enseñanza e imitación. Durante este período se consolida el
aprendizaje del control de esfínteres vesical y anal. Esto es un avance fundamental en el logro
de su autonomía. Como cualquier proceso, son esperables los avances progresivos y los
retrocesos circunstanciales. Se aconseja retirar los pañales durante el día para que el niño
perciba la sensación de la defecación y la micción y pueda comunicarlo a sus cuidadores.

PROFAM :: 109
 La pelela le permite adoptar una posición más fisiológica y más segura que el uso directo del
inodoro. La pelela debe estar siempre en el mismo sitio, en el baño, y el niño debe ver cómo
sus excrementos se arrojan al inodoro. Los varones aprenden a orinar parados y las niñas
sentadas al observar cómo lo hacen los padres, hermanos y/o amigos. Inicialmente, los padres
limpiarán al niño y le enseñarán a hacerlo por sí mismo. Luego, solamente supervisarán la
higiene.

En general, los niños pueden limpiarse solos a los cuatro años y

medio.

A las niñas hay que enseñarles a hacerlo de adelante hacia atrás (de la vagina hacia el ano),
para evitar la contaminación de la vagina con gérmenes anales que puede causar
vulvovaginitis. El lavado de las manos antes de comer y después de ir al baño es uno de los
hábitos más importantes para prevenir enfermedades (diarrea, parasitosis, etcétera).

A partir del año y medio comienza la etapa de los berrinches (respuestas

violentas cuando no se cumple inmediatamente con los deseos del niño). La
actitud adecuada de los adultos ante estos berrinches es mantener una
conducta firme y coherente; no es bueno ceder, ni reaccionar violentamente;
tampoco es un buen momento para reflexionar, porque el niño no puede escuchar
otra cosa que no sea la respuesta positiva a su deseo. La indiferencia extrema
convierte al hecho en un diálogo de sordos.

Lo más adecuado es hablarle con voz firme y decirle que cuando se le pase podrán seguir
haciendo determinada actividad. Hay veces que la sensación de los padres es que el hijo
explota y no puede salir solo del berrinche, entonces, abrazarlo y no decir nada puede ser la
mejor actitud y luego continuar con la actividad anterior, evitando los reproches o los
sermoneos inmediatos.

Durante el período preescolar el accionar del niño muchas veces es irracional. Es decir, sus
deseos son más fuertes que la razón y esta no puede frenar su conducta. Aclarar este
concepto ayuda a los padres a no exponer a su hijo a dificultades que no podrá sortear. Por
ejemplo, si el niño no puede comer caramelos, lo más sensato en esta etapa es alejar el
caramelo de su vista ya que no es posible aún que el niño vea el caramelo, lo desee y no lo
coma “porque le hace mal” o “porque si no, no va a comer más tarde la comida”.

El objetivo de la disciplina es ayudar al niño a lograr autonomía, controlar las

emociones, respetar los derechos de los otros y los propios. No hay lugar para el
maltrato físico (pegarle), ni psíquico (ridiculizarlo), ni para el abandono (dejarlo
hacer lo que quiera) cuando lo que se busca es ayudar al niño a ser mejor
persona.

Durante esta etapa los niños aprenden y hacen propias las normas para vivir en sociedad. Las
aprenden de lo que ven de los adultos significativos de su alrededor. No es posible enseñarle a
un hijo a que no pegue pegándole. Es necesario que las normas sean consistentes y coherentes.
Es decir, ambos padres deben ponerse de acuerdo en ellas y los dos hacerlas respetar. Las
desavenencias entre los padres son rápidamente captadas por los hijos y utilizadas para “hacer
lío”. Las normas tienen que ser mantenidas en el tiempo. Si tocar el enchufe está mal, debe
serlo siempre.

Los límites son necesarios para que los niños puedan

crecer.

PROFAM :: 110
La comparación con los cuidados de un jardinero frecuentemente ayuda a los padres a
comprender este rol que deben asumir con sus hijos. Como escribe Enrique Mariscal, en su
Manual de jardinería humana, el tutor y la poda tienen una función importante en el desarrollo
inicial del árbol. El tutor marca el sentido en que se debe crecer. En esta casa, esto está bien, y
aquello, no. Si el tutor ha cumplido bien su función, más adelante ya no será necesario. La
poda evita que la planta “se vaya en vicio”, que haya un crecimiento desmesurado de un área
en desmedro de otras. Ambos, tutor y poda, en exceso o en defecto, alteran el crecimiento de
la planta. Un tutor muy ajustado o una poda excesiva pueden ahogar a la planta o dejarla sin vida.
La función de los límites no es eliminar la expresividad, la espontaneidad o el juego. Ocurre lo
mismo con el riego, que puede asimilarse al afecto: es fundamental para el crecimiento, pero
en exceso, puede pudrir las raíces (podría parangonarse con las madres que no dan espacio a
otros en la relación con el hijo).

Algunos padres temen que los límites coarten la expresividad de sus hijos. Jaime Barylko
hace una comparación entre los límites y el marco de un cuadro. El marco delimita un
espacio dentro del cual es deseable la creatividad y la espontaneidad. Por un lado, restringe
pero, por otro, da seguridad, contiene, permite que las cosas sean esperables y se
mantengan dentro de determinados parámetros. También el marco permite el encuentro con
otro, establece las normas y el lenguaje que utilizaremos para comunicarnos y entendernos. No
determina el temario, pero aclara cuándo se inicia y cuándo termina; dentro del marco se da el
espacio para la libertad personal. El marco permite, incluso, la transgresión, saber que uno
está pasando más allá del límite.

Durante la etapa preescolar, el niño empieza el jardín de infantes. Esto le permite

conocer a otros adultos y niños y otras reglas, y ampliar su mundo social. Para la
familia es una etapa intensa, en la que su hijo, el producto de esa familia, se
encuentra con otros pares y se compara. En la Argentina, solamente es
obligatorio el jardín de los 5 años (llamado preescolar o inicial); sin embargo, se
suele recomendar el ingreso a partir de los tres años porque, a esa edad, el niño
ya puede separarse de sus padres sin temor a perderlos, puede comunicar
verbalmente sus deseos y necesidades, y puede controlar esfínteres.

La elección del jardín de infantes debe tener en cuenta varios ítems. El lugar ha de ser, en lo
posible, cercano a la casa para evitar traslados largos. El ambiente físico del jardín debe ser
seguro, luminoso, amplio y agradable. Los baños deben estar adaptados para permitir que el
niño tenga fácil acceso a los sanitarios y los lavatorios. Durante el primer año de jardín son muy
frecuentes los resfríos, gripes y cuadros infecciosos leves debido al encuentro con numerosos
gérmenes nuevos. Es importante avisarles esto a los padres para que estén preparados. Es
fácil reconocer en el consultorio el niño que va a jardín porque suele ser más desenvuelto,
se puede despegar de la madre, juega y acomoda los juguetes de la sala de espera. En el jardín
de infantes se aprenden las primeras normas sociales: saludar, compartir, usar el baño, no
discriminar, jugar con otros, los símbolos patrios, etcétera.

Si bien el ingreso a jardín es una primera salida del grupo familiar, la gran
prueba está representada por el ingreso escolar. La familia vive esta etapa
como una crisis vital, de crecimiento, no exenta de ansiedades y esperanzas.
Siente que su hijo, el producto que ha cuidado y ayudado a crecer durante cinco
años, sale del nido, del ámbito protegido bajo la tutela parental, para encontrarse
con otros y ser puesto a prueba. La sociedad, inicialmente la escolar, comienza a
tener mayor gravitación en el desarrollo del niño.

PROFAM :: 111
En los ambientes urbanos, donde hay muchas escuelas, la elección de la escuela primaria
es de gran importancia. Ambos padres deberán ponerse de acuerdo respecto del tipo de
educación que desean para sus hijos. Las opciones son múltiples: pública o privada, religiosa o
laica, jornada simple o completa, con idioma intensivo o no, etc. Es útil preguntar por el proyecto
educativo de la escuela y evaluar el ambiente físico. Muchas veces, los padres defienden
posiciones de un tipo de escuela que fue adecuado cuando ellos eran chicos. El desafío es
pensar una educación para un mundo futuro que no conocemos y que será el de sus hijos. “La
consonancia entre el modelo ofrecido por la escuela y el que los padres esperan encontrar es lo
que ofrece la estabilidad necesaria para tolerar e intentar superar las dificultades que los niños
pudieran tener en el aprendizaje”, dice el libro Cómo elegir la escuela de nuestros hijos, de Laura
Leibiker y Sandra Pugliese. Desde el consultorio, el médico puede ayudar a los padres a valorar
la importancia de la decisión, pero también tranquilizarlos ya que si es necesario cambiar de
escuela, no hay que pensar que ocurre una tragedia.

A continuación mencionamos ciertos requisitos considerados mínimos que debe cumplir un

niño para estar listo para ingresar a primer grado: ser capaz de dibujar la figura humana con
cabeza, cuerpo, ojos, nariz, boca y miembros; escribir su nombre espontáneamente (en letra
imprenta mayúscula); copiar un círculo, un cuadrado, una cruz y un ángulo superior de un
rombo; contar hasta diez y saber los colores básicos. Es fundamental que cuente con la
suficiente independencia afectiva que le permita separarse de los padres y aprender. Tiene que
poder estar solo y obtener placer con el descubrimiento, el trabajo y con la pertenencia a un
grupo (en reemplazo de la satisfacción por la pertenencia exclusiva a una persona). Si el niño
aún requiere de un contacto interpersonal continuo y no tiene suficiente interés en descubrir
cosas nuevas, no estará listo para aprender a leer, ya que esto requiere de mucho tiempo
solo. Asimismo, debe controlar esfínteres, admitir reglas y normas, y tener buena comprensión
del lenguaje.

En la mayoría de los casos, el ingreso a primer grado viene precedido por una
evaluación del niño en el jardín de infantes. Sin embargo, en ocasiones es útil
que el médico de atención primaria conozca los requisitos mínimos que debe
tener un niño para ingresar en primer grado ya que, cuando estos no están
presentes, es necesario realizar una consulta psicopedagógica.

Medidas de prevención

A los seis años, o al ingreso escolar, los niños deben recibir la Sabin
(antipoliomelitis oral), la triple bacteriana (DPT: difteria, coqueluche y tétanos) y
la triple viral (contra sarampión, rubéola y paperas). Destacamos que el refuerzo
con BCG (contra la tuberculosis) al ingreso escolar ha sido eliminado del
calendario nacional. La vacuna antigripal y antineumococcica no conjugada no
se recomiendan en la poblacion general, sino en los niños con factores de riesgo
especificos.

Es importante revisar el carnet de vacunación y supervisar las dosis previas. La Argentina tiene
una buena cobertura en vacunas de la población menor de un año, pero decae
considerablemente a partir de esa edad. En caso de encontrar esquemas incompletos, no es
necesario reiniciarlos: se debe respetar el numero de dosis y no el intervalo transcurrido entre
cada una.

Entre las situaciones familiares esperables de un niño preescolar está la aparición

de hermanos.

El médico debería estimular que cada padre encuentre un tiempo para compartir a
solas con cada hijo, sobre todo si tiene hermanos.

PROFAM :: 112
Esto les permite sentirse cuidados especialmente. Cuando hay conflictos entre hermanos, es
recomendable evitar tomar partido siempre por el mismo y aceptar la rivalidad y los celos como
naturales en esa relación. La educación sexual debe ser instruida en el seno familiar. A esta edad,
los niños toman conciencia de la diferencia de los genitales entre el sexo propio y el otro. Es
normal la curiosidad y el deseo de explorar su cuerpo y el de otros niños. Los niños comprenden
fácilmente que hay cosas que se comparten y otras que no. Es necesario explicarles que los
genitales son partes privadas, para que no se dejen tocar por nadie y evitar situaciones de
abuso. Fruto de la curiosidad y del descubrimiento, es habitual que los niños se masturben. Los
padres deben enseñarles que esto no debe realizarse en público. También surgen a esta edad las
preguntas acerca del origen de los bebés. Los padres deben prepararse para dar una respuesta
clara, veraz y acorde con el desarrollo del niño. Es conveniente que a esta edad los padres no se
muestren desnudos frente a los hijos.

La prevención de accidentes es un aspecto importante de las prácticas

preventivas con los preescolares.

Como el accionar de los preescolares no está inhibido por la capacidad de entendimiento, es

necesario que los adultos los supervisen constantemente y alejen las situaciones de riesgo. No
basta apelar a la normativa para evitar el accidente: “yo te había dicho que no tocaras la olla”.
En el automóvil, los niños deben viajar en el asiento de seguridad (sillita) mientras se adapten a
él; es decir, si las orejas quedan por debajo de la parte superior del respaldo y los hombros por
debajo de las ranuras donde aparecen las correas del asiento. De no ser así, se debe optar por el
cinturón del auto con el agregado de un asiento suplementario, una especie de almohadón que eleva
el cuerpo del niño y permite que la banda del cinturón que pasa por el hombro quede por debajo
del lóbulo de la oreja. Es preferible el cinturón falda/ hombro que el cinturón solo de falda.

Los niños siempre deben sentarse en el asiento trasero del

automóvil.

La prevención de las adicciones también es una tarea que puede desarrollar el médico de
atención primaria. Es recomendable que el médico interrogue si hay algún miembro de la familia
que fuma y si tiene pensado.

dejar de hacerlo. El alcoholismo es una enfermedad muy difundida, sin embargo, es muy
probable que no se diagnostique si el médico no interroga en forma directa, en un ámbito de
confianza.

CONTROL DE SALUD DEL

4 NIÑO DE 6 A 10 AÑOS
(ESCOLAR)

El escolar es un niño que se desenvuelve fuera del ámbito familiar. Y este entorno es cada vez
más amplio: la escuela, el barrio, el club, etc. Ha aprendido a controlar sus impulsos, si bien
puede excitarse y ser bochinchero. Es una etapa de gran curiosidad intelectual, en la que
incorpora el conocimiento de su propia muerte. Disminuye la intensidad de los sentimientos
hacia los padres, y los maestros y otros adultos que están fuera del ámbito familiar se
convierten en modelos identificatorios. Los pares adquieren mayor importancia. Suelen
desarrollar habilidades solo porque les gusta y la familia puede acompañar estas
preferencias. En esta etapa, el crecimiento es una preparación para el empuje puberal
(aumentan más de peso que de talla) y aún no hay interés por los temas específicamente
sexuales (etapa de latencia).

PROFAM :: 113
Desarrollo psicomotor

El niño escolar tiene gran curiosidad intelectual, pregunta y deduce utilizando un

pensamiento concreto. Es un gran inventor, quiere hacer muchas cosas e
intenta hacerlas, pero aún se enfrenta con limitaciones, lo que le permite
construir el principio de realidad. Tiene una marcada actividad física dirigida a
tareas concretas, a juegos con reglas y en grupo. El período escolar es de gran
socialización. Al control de los padres, en la casa, y de los maestros, en la escuela,
se suma el control de los pares.

Motricidad gruesa: a los seis y siete años, el niño se la pasa jugando en todos lados. Deja el
triciclo para usar la bicicleta o el monopatín; trepa, se arrastra, juega a la lucha, a la soga, a la
pelota. Disfruta de los juegos de la plaza.

A los ocho y nueve años le atraen los deportes, los juegos grupales, bailar imitando
esquemas de la televisión, y puede aprender a nadar en diferentes estilos.

Motricidad fina: a los seis y siete años, el niño se ata los zapatos, se peina, se viste y
desviste sin ayuda. Dibuja y colorea sin salirse de la línea, puede dibujar la figura humana
con 12 partes, copia un rombo, recorta y pega figuritas, modela arcilla y dibuja objetos que
le gustan (las nenas, habitualmente, casas, vestidos y flores, y los varones, autos, barcos y
aviones). A los ocho y nueve años, utiliza la pinza en actividades complejas, como hacer
collares, trabajos de carpintería, etcétera.

Área del lenguaje: cuenta hechos recientes. A los seis años reconoce el alfabeto y cuenta
hasta 20, copia letras imprenta mayúscula, puede invertir letras, números o sílabas. A los siete
años copia en cursiva y lee.

A los ocho y nueve años puede leer y escribir sin dificultades y resuelve problemas
matemáticos.

Área social: a los seis y siete años puede sentir temor a ruidos desconocidos,
enfermedades o heridas; respeta las reglas de la escuela; identifica la derecha y la izquierda,
empieza a ubicarse geográficamente en el barrio; manifiesta deseos y gustos claramente,
especialmente en la ropa o las actividades; continúa con
explosiones emocionales que irán en descenso con la edad; desarrolla el sentido ético; tiene
preferencia entre los compañeros y elige amigos. A los ocho y nueve años disfruta de
actividades grupales, cuida sus objetos personales, asume responsabilidades dentro y fuera de
la casa, respeta al grupo de pares, está muy atento a la valoración de sí mismo que hacen los
demás y se identifica con adultos fuera del grupo familiar. Hacia el final de la etapa desarrolla
automotivación e inicia proyectos que logra completar.

El área social es una de las áreas del desarrollo psicomotor que más se
desarrolla en la etapa escolar.

Área cognitiva: el escolar se caracteriza por alcanzar el pensamiento concreto, es decir, puede realizar
operaciones mentales, pero depende de la percepción. A los siete años, percibe la
reversibilidad de una acción. Puede comprender que 2 + 1 = 4 – 1. Antes sabía que 2 + 1 = 3 y
que 4 – 1 = 3, pero no era capaz de entender que el resultado de ambas operaciones era el
mismo. Esta adquisición le permite hacer sumas y restas ligadas con la realidad (uso de
elementos concretos). La conservación de la materia le permite entender que las propiedades de
un objeto no cambian aunque se modifique su forma exterior. Incorpora primero la noción de
longitud, luego la de peso y, finalmente, la de volumen. Esto le permite entender que un kilo de
PROFAM :: 114
pluma pesa igual que un kilo de plomo, aunque este ocupe menos volumen. En relación con el
experimento de Piaget, de trasvasar la misma cantidad de líquido de un vaso angosto y alto a uno
ancho y bajo, el niño de siete años puede entender que es la misma cantidad, mientras que un
niño menor dirá que hay más en el vaso angosto y alto.

Recién a los 11 ó 12 años, el niño comienza a pasar del pensamiento concreto al

pensamiento abstracto.

Ya no requiere de objetos físicos o acontecimientos reales para entender. Los adolescentes pueden
desarrollar el pensamiento hipotético deductivo: si pasa esto, puede ocasionar esto otro o
aquello; pueden construir teorías acerca de conceptos abstractos, comprender metáforas y
tener ideales.

Desarrollo psicosexual: el escolar se halla en el período de latencia, cuando los impulsos

libidinales están temporalmente controlados y se subliman en el aprendizaje y la socialización.
Se conectan cada vez más con la realidad y manifiestan gran alegría de vivir; es la edad del
amigo íntimo; son muy reservados y susceptibles; reafirman el sentimiento de ser hombre o
mujer; no hay interés por el sexo opuesto; arman grupos de amigos en la escuela y en el
barrio, club, etc. Se consolida el superyó, incorporando un código ético que surge de la
adhesión a los valores y creencias colectivos y de la imitación de modelos. Son púdicos y les
molesta ser vistos desnudos. Se adaptan bien y aceptan hacer autocrítica. Hacia el final de la
etapa, las niñas comienzan el desarrollo genital antes que los varones.

Juegos y juguetes: el juego en la edad escolar se caracteriza por la aceptación de reglas y por
la preferencia del juego con otros niños de la misma edad y sexo. Los triunfos y derrotas se
aceptan con mayor facilidad. Los escolares disfrutan de los juegos grupales, al aire libre. Las
nenas suelen jugar al elástico o la rayuela, y los varones al fútbol o a carreras. A medida que
crecen, se van distanciando las relaciones con los niños del sexo opuesto, a la vez que se
complejizan las reglas intragrupales. También pueden alternar con juegos sedentarios en
grupo, como el juego de la oca. Alcanzan una buena coordinación visomotriz y les gusta
coleccionar y armar rompecabezas.

Los padres deben llevar el control del tiempo de juego para alternarlo con los
deberes escolares y, de esta forma, irles enseñando a asumir responsabilidades
gradualmente. Está recomendado fomentar los deportes y las actividades
creativas en las que el niño encuentre otros pares fuera del colegio y pueda
desarrollar alguna actividad en la que se sienta seguro y reconocido; sin embargo,
es importante que los chicos no tengan demasiadas actividades fijas
extraescolares que impidan el juego libre y el ocio.

Encontrar una actividad recreativa placentera antes del desarrollo puberal facilitará canales de
expresión y de liberación de tensiones, tan necesarios en la etapa siguiente. Vale la pena
recordar aquí el concepto de riqueza, de D. Winnicott, que le atribuía gran valor a lo único e
irrepetible que tiene un niño determinado. Ese don, esa característica, esa habilidad particular
para determinada actividad o área debe ser fomentada, sostenida y valorada para que se
desarrolle y florezca.

Crecimiento físico y examen físico

En esta etapa el médico deberá prestar especial atención a alteraciones en la postura

(escoliosis y cifosis –maniobra de Adams), alteraciones en la marcha,
dislalias, respiración bucal, estrabismo, caries, maloclusión, fimosis e indicadores
físicos de negligencia, maltrato o abuso.

El crecimiento de los niños de siete a once años es una preparación para el estirón puberal. La
talla aumenta entre 5 y 6 cm por año (la velocidad más baja hasta la adultez) y el aumento de
PROFAM :: 115
peso comienza a ser mayor. Luego de la meseta de 2 kg por año que aumentan los niños
preescolares, a partir de los siete comienzan a aumentar entre 2.5 y 3 kg. Esto se acompaña
de un aumento del tejido adiposo y no es raro observar acumulación de grasa en la región
abdominal a los nueve años. En este período comienza a ser notoria la diferente constitución
corporal de ambos géneros. El perímetro cefálico crece muy lentamente de los siete a los diez
años (solo un cm, de 52 a 53). La auscultación cardíaca y respiratoria debe realizarse en
los controles de salud. La TA puede ser fácilmente medida a esta edad. En el desarrollo óseo
es especialmente importante la evaluación de la columna vertebral, ya que el estirón puberal
puede magnificar pequeñas anomalías. Se sugiere realizar la exploración ortopédica para
jóvenes atletas (ver la tabla 4). Se puede realizar rápidamente y los niños de esta edad pueden
comprender las consignas sin dificultad.

Tabla 4.

Tabla técnica de exploración ortopédica en 90 segundos

Instrucciones Observación
Colocarse frente al observador. Articulaciones acromioclaviculares; actitud
Mirar al techo y al suelo sin mover los general.
Movilidad de la columna cervical.
hombros; elevar los hombros hacia las
Encoger
orejas. los hombros Fuerza del trapecio.
(mientras el explorador opone resistencia).
Abducir los hombros 90o Fuerza de deltoides.
(el explorador oponederesistencia o
Flexión y extensión los codos.a los 90 ). Movilidad de los codos.
Con los brazos a los lados y los codos en flexión Movilidad de codos y muñecas.
de 90o,
pronar
Abrir lasy manos,
supinar las muñecas.
cerrar los puños. Movilidad y deformidades de las manos o los
Contraer y relajar los cuádriceps. Simetría
dedos. de rodillas, derrames de rodilla y tobillo
Dar 4 pasos con las nalgas sobre los talones Movilidad de cadera, rodilla y tobillo.
(cuclillas)
alejándose
Ponerse de del explorador.
espaldas al explorador. Simetría de hombros, escoliosis.
Sin doblar las rodillas, tocar los dedos de los pies. Escoliosis, movilidad de la cadera, tirantez de
tendones
Ponerse en puntas de pie, elevar talones. de Aquiles.
Simetría de pantorrillas, fuerza de las piernas.

De American Academy of Pediatrics, Committee on Sport Medicine: Health Care for Young Athletes.

El examen genital debe respetar el pudor habitual a esta edad, haciendo que a veces deba
investigarse la presencia de caracteres sexuales solo a través del interrogatorio. La telarca no
debería ocurrir antes de los ocho años en las nenas ni el aumento del volumen testicular
(testículos de 2.5 cm de longitud) antes de los nueve años en los varones. El diagnóstico de
pubertad precoz incluye una velocidad de crecimiento alta, el desarrollo gonadal y del vello
pubiano. La presencia aislada de uno solo de estos signos puede ser normal, pero debe alertar
y mantener una vigilancia más cercana del desarrollo y/o una consulta a un endocrinólogo
infantil. En el escolar se encuentran presentes todos los senos paranasales. En este período hay
un crecimiento notorio de los huesos de la cara, incluidos los maxilares, que deben albergar a la
dentadura adulta. La dentición decidua es reemplazada por la dentición permanente.
Generalmente, a los seis años comienzan a caerse los dientes de leche, en la misma
secuencia en que aparecieron. También a los seis años comienzan a salir los primeros
molares.

Hábitos

El niño escolar es capaz de manifestar claramente sus preferencias alimentarias, tiene

un mejor comportamiento en la mesa y utiliza los cubiertos con mayor habilidad. Durante este
período, comenzará a usar el cuchillo para cortar su comida. También es importante averiguar
con quién come y estimular que la comida sea un lugar de encuentro familiar.

Es frecuente que la alimentación del niño escolar deba adaptarse a los horarios de
la escuela y de la familia.
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 Pueden surgir, entonces, dificultades para desayunar temprano, o que coma en la escuela una
vianda o una comida preparada allí. Algunos niños reciben dinero de sus padres para
comprarse golosinas en el quiosco durante el recreo. Es cierto que dentro de la oferta de
alimentos que suele haber en estos sitios existen pocas opciones nutritivas. Los niños suelen
estar muy atentos a lo que hacen sus compañeros y algunos pueden tener vergüenza de
llevar alimentos de la casa. Muchas veces, el consumo está guiado por la publicidad
televisiva de alimentos con alto aporte de sodio, grasas y azúcares, y poco valor nutritivo. La
adquisición de buenos hábitos alimentarios, como comidas a horarios regulares, con alto valor
nutritivo y bajo contenido de grasas y azúcares, y la presencia de un clima familiar agradable
que favorezca el diálogo, darán al escolar una buena relación con la alimentación, que influirá
favorablemente en su salud actual y futura.

El lavado de dientes se incorpora como hábito con el ejemplo, la enseñanza y la

perseverancia de los padres. A esta edad, el niño ya puede usar pasta dentífrica e
hilo dental. Durante esta etapa se caen los dientes de leche.

Un escolar necesita, en promedio, unas diez horas de sueño. De vez en cuando puede
hacer una siesta diurna corta. Ya puede referir sus sueños, y estos suelen tener que ver con la
actividad diurna, con el cine y la televisión. Ocasionalmente pueden aparecer pesadillas. En
esos casos, los padres deben tranquilizar al niño, darle seguridad y asistirlo para que vuelva a
dormirse. Si es necesario aclarar algún aspecto respecto del contenido de las pesadillas,
será mejor hacerlo durante el día, y si estas se vuelven frecuentes, probablemente se
requiera una consulta. Es ideal que el escolar cuente con una habitación para él solo pero, en
caso de compartirla, es necesaria una cama solo para él y un lugar donde guardar sus objetos de
valor. No es aconsejable que tenga televisor en su cuarto.

Al inicio de la etapa escolar, los hábitos de higiene deben reforzarse permanentemente. La

mayoría de los niños pueden bañarse solos, con escasa intervención de los adultos, aunque
pueden poner resistencia. El lavado de manos antes de comer se aprende fácilmente por
imitación de los adultos. El escolar tiene un buen control de esfínteres, si bien,
ocasionalmente, puede ocurrir que se orine en la clase o por la noche.

En la edad escolar, los padres son los adultos más significativos, pero a ellos se
suman los maestros y otros adultos del entorno. El niño aprende normas que
existen fuera de su hogar. A esta edad, empieza a pedir explicaciones del porqué de
las normas. Si recibe una aclaración coherente, segura y precisa, las cumplirá
fácilmente.

Los padres y maestros usan premios y castigos para imponer disciplina, reforzar conductas
positivas y evitar las negativas.

Miriam B. Acevedo dice, en Puericultura del escolar, que “los estímulos y sanciones deben
tener una intencionalidad, ser oportunos, adecuados, consecuentes, concretos e informados”.
Tienen intencionalidad cuando el objetivo es claro y tiende al desarrollo integral del niño; son
oportunos y consecuentes cuando ayudan al niño a relacionar la causa con el efecto y, así, a
hacerse cargo de sus acciones; son adecuados cuando guardan relación la conducta positiva
con el premio y la conducta negativa con el castigo, reforzando la idea de justicia; son concretos
si no hay promesas falsas o amenazas incumplidas, evitando debilitar la autoridad de los
adultos que el niño tiene como modelo; son informados cuando permiten al niño reflexionar sobre
su conducta y prever los beneficios o perjuicios que puede ocasionar. Ante una falta
cometida, es importante hacerle ver al niño el daño provocado y evaluar, junto con él, las
posibilidades de reparación. Los padres y adultos al cuidado de los niños deben estar de
acuerdo respecto de las normas y deben dirimir las diferencias en privado. En caso de surgir
diferencias entre ambos padres, puede ser de utilidad pensar qué es lo mejor para el desarrollo
del hijo. Las sanciones deben ser aplicadas por el adulto presente y evitar el “ya vas a ver
cuando venga papá”, o el “si no te portás bien, el doctor te va a dar una inyección”. A esta edad,
el grupo de pares genera sus propias leyes y ellos mismos suelen ser muy estrictos en
PROFAM :: 117
casos de transgresiones.

Es importante que los padres sigan de cerca el desarrollo de la escolaridad y la apoyen,

proveyendo los elementos necesarios para las tareas, conversando periódicamente con los
maestros, participando, en la medida de lo posible, en las actividades escolares abiertas a
la comunidad (actos escolares, ferias de la cooperadora, etcétera).

Para el médico, es útil hacer semiología del cuaderno escolar. Ver el cuidado, la
prolijidad y las notas de la maestra puede ayudar a detectar disfunciones
tempranas.

Los problemas sociales del grupo de amigos forman parte de la vida cotidiana de un escolar. A
veces, los niños se sienten excluidos del juego, son molestados por sus pares, etc. Estas
situaciones no son fáciles y los padres deben estar atentos y a una distancia adecuada para
escuchar cuando el niño quiere ser escuchado y dejarlo resolver las cosas solo cuando así lo
desea. A veces, hay situaciones que requieren de la intervención de los adultos si el problema
interfiere en la actividad diaria (dificultades escolares, aislamiento, etc.). Los problemas de
conducta, aun con un buen desempeño académico, pueden requerir de más consultas. El
dibujo de la figura humana y de la familia, aun sin ser especialista, puede ayudar al médico general
a detectar algún problema.

Medidas de prevención

Durante este período no hay vacunas del calendario oficial. Es recomendable, de

todos modos, revisar los carnets de vacunación de los pacientes de quienes no
se tiene registro de su vacunación previa. En casos de esquemas incompletos, a
partir de los siete años se indicará la doble adultos (dT) en lugar de la triple
bacteriana.

Es importante informar que debe vacunarse cada diez años con dT. Con un esquema completo,
la siguiente dosis es a los 16 años. De este modo, no requerirá profilaxis con inmunoglobulina
luego de una herida. Al finalizar el período escolar, se indicant las vacunas que tienen como fin
asegurar la salud del adolescente y tambien de la generacion futura. A los once años, se deben indicar
las vacunas triple bacteriana acelular y la vacuna del VPH e n las niñas. Es importante
verificar que esten completes los esquemas de vacunacion con triple viral y hepatitis
B.
Fuera del calendario, es recomendable indicar la vacuna contra varicela a aquellos niños que
no la hayan tenido y no hayan sido vacunados, ya que durante la adolescencia y la adultez la
enfermedad se manifiesta de forma más severa. Los menores de doce años requieren de una
sola dosis y los mayores, dos dosis, separadas por cuatro a ocho semanas.

La conducta de los niños se modela con aquella que observa y vive en su

núcleo familiar. Cada familia irá fijando el grado de independencia que les dará a
sus hijos, según los propios criterios, la situación del entorno y la respuesta de
los hijos. Los amigos adquieren gran importancia en este período. Ir a la casa
de un amigo permite que el niño conozca otras costumbres y otros modos de
relacionarse.

PROFAM :: 118
Es importante que los padres conozcan a las familias con las que se relacionan sus hijos. Muchas
veces, estas relaciones de amistad se modifican y se crean otras, lo que genera emociones
intensas. Los padres pueden ayudar escuchándolos y acompañándolos, lo que los aliviará y
fortalecerá. La educación sexual puede trasmitirse en el seno familiar, creando un clima de
confianza que le permita al niño expresar sus dudas o preocupaciones. Hacia el final de la etapa
comenzarán los cambios puberales. Preavisarlos ayudará a atravesar la etapa con menos
ansiedad. A esta edad, pueden bañarse solos y hay que estimularlos a hacerlo. Comienzan a
mostrar pudor y hay que respetar esas necesidades.

Debido a la intensa actividad que desarrollan los niños escolares, la mayoría de los
accidentes se presentan fuera de la casa. Las actividades recreativas deben ser
supervisadas por un adulto. Hay que verificar las condiciones de seguridad de los
lugares de juego: clubes, patios, piletas, etcétera.

A esta edad, y según el lugar de residencia, suelen empezar a moverse solos por la calle. Hay que
instruirlos al respecto y enseñarles con el ejemplo. Los adultos los deben ayudar a cruzar las
avenidas. En el auto, después de los ocho años o con un peso de 30 kg, el niño puede usar el
cinturón falda/ hombro para adultos si se adapta bien, esto es: el cinturón falda debe caer sobre
los muslos, y el cinturón hombro debe pasar por el hombro y no superar la altura del lóbulo de
la oreja, de lo contrario necesitará un adaptador sobre el asiento. Aunque ya están grandes,
sigue siendo recomendado que vayan en el asiento trasero. El médico debería interrogar a los
padres si hay armas de fuego en la casa y, si es así, evitar que puedan estar al alcance de los
niños.

La edad de inicio de ingesta de alcohol y consumo de cigarrillos es cada vez más

baja. Vale la pena que el médico prevenga, informando al niño y a la familia. Si
alguno de los padres fuma o toma mucho alcohol, una estrategia útil es
preguntarles cómo van a responderle al niño cuando desee imitarlos o los
interpele al respecto.

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GUÍA DE DESARROLLO DEL NIÑO

Esta Guía de desarrollo del niño tiene las pautas madurativas esperables para cada edad,
divididas por áreas, y los signos de alarma (las “banderas rojas” o red flags). Cuando el ítem
corresponde a la PRUNAPE, lo hemos colocado en cursiva junto con el porcentaje de población
que realiza esa pauta a esa edad determinada. Esta guía no reemplaza la prueba que requiere
de entrenamiento e instrumental específico para ser tomada. En la guía también figuran pautas
de prevención de accidentes y juguetes adecuados para cada edad.

12 meses Juguete: bloques, cubos u otros objetos apilables. Juegos con agua. Pelota. Libros.
Motricidad fina Motricidad gruesa Psicosocial Cognoscitivo
(12 a 15 meses) (lenguaje y
resolución de
problemas)
Esperable Pinza fina entre Logra pararse (más Juego simbólico “Mama” y “papa”
pulgar e índice del 75%). Camina (12 meses, el específico (del 25 al
(punta de dedos) de la mano o sujeto 50%). Toma de 50%). Quita una tapa
(90%). Marcas con a muebles (más del una taza, para hallar un juguete.
lápiz. Deja caer el 75%). Pasos algo derrama. Se Obedece a una
cubo en forma independientes. saca consigna con gesto:
precisa. Intenta torre Protección posterior. gorro, medias. Besa “dame”.
de dos cubos. Trata tocando la piel con Jerga inmadura.
de dejar caer bolitas. los labios o Señala- miento
lamiendo. protoimperativo (para
conseguir un objeto).
Red flag Falta de reacciones No se relaciona Persistencia de llevar
protectoras: social- objetos a la boca:
¿trastorno mente en ¿falta de curiosidad
neuromotor? forma intelectual? No intenta
Falta de interés adecuada. comunicarse con
en desplazarse. palabras.
Prevención Automóvil: se lo coloca en el asiento de seguridad (sillita) mirando hacia adelante,
siempre en el asiento trasero.

13 meses Juguete: juega con la arena, con recipientes y modelando.

Motricidad Psicosocial Cognoscitivo
Esperable Come solo (el 55%). Desenvuelve un juguete de una tela. Mira en
forma
adecuada cuando le preguntan “¿Dónde está
X?”. Tiene un vocabulario de dos o tres
palabras.
Prevención Piscina: con reja de 1,5 m.

14 meses Juguete: de arrastre.

Esperable Motricidad fina Motricidad gruesa Psicosocial Cognoscitivo
Obtiene un tercer Camina bien, en Entrega un Obedece una consigna
cubo. Torre de dos forma objeto si se lo sin gesto. Nombra un
cubos. independiente. pide objeto. Señalamiento
extendiéndole proto- declarativo (para
la mano (el 75%). llamar la atención), NO
con significado.

15 meses Juguete: dibujo, juegos de encastre.

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 Motricidad Psicosocial Cognoscitivo
(15 a 18 meses)
Esperable Toma la cuchara, Juego simbólico consigo mismo. Señala una
algo derrama. parte del cuerpo o juguete favorito. Jerga
Abraza a los madura. Tiene un vocabulario de tres a cinco
padres. palabras.
Red flag Falta de relaciones: Falta de consonantes: ¿hipoacusia leve?
¿autismo?
Prevención Juguetes: eléctricos (tener cuidado con pilas y baterías).

16 meses Juguete: pelota grande.

Motricidad fina Motricidad gruesa Psicosocial Cognoscitivo
Esperable Deja caer bolitas con Trepa escaleras. Imita tareas del Mete y saca bolitas sin
precisión en un Corre con las hogar demostración. Halla un
recipien- te pequeño. piernas rígidas. Se (a los 16 meses, el objeto debajo de varias
Arma torre de tres trepa a los muebles. 75%). capas. Trae objeto de
cubos. Inicia Camina hacia atrás. otra habitación cuando
garabateo. Se inclina hacia se
delante y reco- bra le pide. Señala una a
el equilibrio. Patea la dos partes del cuerpo.
pelota (el 75%). Tiene un vocabulario de
cinco a diez
palabras.
Red flag No pone ni saca Falta de Falta de imitación:
objetos. deambulación. ¿déficit auditivo,
Camina en cognitivo, social?
puntas de pie.
Prevención Escaleras: luz adecuada, antideslizante, puertas, sin objetos tirados, barandas.

18 meses Juguete: escuchar cuentos.

Motricidad fina Motricidad gruesa Psicosocial Cognoscitivo
(18 a 21 meses)
Esperable Torre de cuatro cubos. Empuja y tira un Acude al llamado de Combina pares de
Garabatea espontá- objeto grande. un tercero (a objetos.
neamente Imita Arroja pelota. Se los 18 meses, Juego simbólico (con
grosera- mente un sienta solo en una el 75%). muñecos). Señala tres
trazo simple silla pequeña. Atributos a sí mismo: partes del cuerpo y a sí
(vertical). Sube las escaleras bueno, pequeño. mismo. Tiene un
de la mano. Besa frunciendo los vocabu- lario de 10 a
labios. Usa la taza 25 palabras. Palabra
sin volcar. Se frase (más del 75%).
desplaza por la casa Palabras gigantes:
sin adulto. Se quita “muchas-gracias”,
una prenda. Busca “dejá-eso”. Nombra una
ayuda cuando la figura si se le pide. Dice
necesita. Abraza una “no”.
muñeca.
Red flag Dominancia de una No camina. No cumple órdenes Falta de señalamiento
mano: simples. protodeclarativo:
¿debilidad ¿problema de relación?
contralateral? Menos de tres palabras.
Prevención Hogar: medicamentos y vitaminas fuera del alcance.

PROFAM :: 121
21 meses Juguete: ropita para los muñecos.
Motricidad Psicosocial
(21 a 24 meses)
Esperable Imita a otros para complacer. Pensamiento reflexivo social: cómo
me porto contigo y tú conmigo. Juego paralelo.Tolera la separación.
Coloca objetos en su sitio. Usa bien la cuchara. Abre puertas. Se
quita ropa sin botones (más del 50%). Abre el cierre de la ropa. Se
pone parte de los zapatos. Expresa verbalmente la necesidad de ir
al baño. Relata experiencias inmediatas. Berrinches.
Red flag Balanceo y falta de contacto visual: ¿autismo?

22 meses Juguete: juego de té, mesa con sillitas, etc. Cuidado de plantas, silbatos y otros instrumentos
musicales.
Motricidad fina Motricidad gruesa Psicosocial Cognoscitivo
Esperable Torre de seis cubos. Sube escalera
con baranda sin
alternar los pies.
Se pone en
cuclillas jugando.
Prevención Cocina: manteles, posafuentes, mangos y asas.

24 meses Juguete: mascotas. Juegos acerca de actividades cotidianas. Trasvasa líquidos.

Motricidad Motricidad gruesa Psicosocial Cognoscitivo
Esperable Imita trazo vertical. Salta en el lugar con Control de esfínteres Forma imágenes
Rayas en cualquier ambos pies. Patea diurno (más del mentales.
dirección, la pelota. Baja 50%). Resuelve problemas por
nombrándolas como escale- ras con ensayo-error. Entiende
diferentes cosas baranda sin conceptos simples de
según se les ocurra. alternar los pies. tiempo. Categoriza:
Tren de por lo menos Arroja la pelota animales, autos.
dos cubos sin apilar. hacia arriba y al Consignas de dos
examinador Corre pasos. Comprende
bien. yo/tú. Señala seis
figuras. Maneja un
vocabulario de 50
palabras. Palabras frase:
“agua” por “dame agua”
(más del 85%). Arma
frases con sustantivo y
verbo
(el 75%). Se refiere
a sí mismo por su
nombre. Yo-mi-tu.
Inteligibilidad = 50%.
”Hoy”.

Red flag No garabatea. No sube ni baja Ausencia del juego

escaleras: ¿falta simbólico: ¿problemas
de oportunidad? cognitivo-social?
Lenguaje avanzado
(ecolalia):
¿autismo?

PROFAM :: 122
Prevención Hogar: electrodomésticos, armas bajo llave. Piscina: supervisión constante, uso de
flotadores aún
sabiendo nadar o al estar en un bote o colchoneta inflable (deben tener válvula de
seguridad). Automóvil: el niño debe viajar en el asiento de seguridad (sillita) mientras se
adapte a él (orejas por debajo de la parte superior del respaldo y hombros por debajo
de las ranuras de las correas del asiento). De no ser así, se debe optar por un asiento
suplementario más el cinturón del auto. Es preferible el cinturón falda/ hombro que el
cinturón solo de falda más escudo bajo. Siempre debe sentarse en el asiento trasero.

30 meses Juguete: dibujo. Contacto con otros niños. Juegos de la plaza.

Motricidad fina Motricidad gruesa Psicosocial Cognoscitivo
Esperable Torre de ocho Sube escaleras Control de esfínteres “Mañana”.
cubos alternando los pies. diurno (más del Frases completas (el
(el 75%). Línea Saltan en el lugar 75%). 75%).
vertical con ambos pies (el
y horizontal (no en 75%).
cruz). Forma figuras
circulares cerradas.
Abre puertas.
Red flag No da vuelta la hoja No cumple órdenes No arma frases con
de un libro. de dos pasos. sustantivo y verbo. No
Marcado dice palabras
aislamiento social. inteligibles.
Prevención Baño: canillas no al alcance, bañeras con antideslizante. Plaza: supervisión constante de
un adulto.

3 años Juguete: crealina, plastilina. El mismo cuento. Música, baile, disfraz. Triciclo.
Motricidad fina Motricidad gruesa Psicosocial Cognoscitivo
Esperable Torre de nueve Pedalea en el Muestra Pregunta por qué.
cubos. Corrige torre triciclo. Salta de un preocupación por “Ayer”. Conoce la rutina
(el 75%). Copia escalón. Salto las acciones de los diaria. Aprecia los
puente con tres amplio (el 75%). otros. Juega en acontecimientos
cubos (el 75%). Se para en un pie cooperación dentro especiales. Recita
Copia cruz. Círculos (el 75%). de pequeños grupos poemas infantiles.
con otros tres o (juego paralelo). Repite tres dígitos.
cuatro adentro, Inicia amistades Emplea oraciones de
a manera de reales. Juega con cuatro o cinco palabras.
cabeza. Luego, amigos imaginarios. Cuenta historias. Utiliza
rayas como Ayuda a vestirse, se plurales. Dice su
extremidades o desabotona. Control nombre completo (más
rayos de sol. de esfínteres diurno. del 75%). Tararea
Intencionalidad y canciones en presencia
verbalización. de terceros (el 80%).
Sabe su sexo y edad.
Red flag No realiza torre de Conducta No sabe su nombre
ocho autoerótica, completo. Lenguaje sin
cubos. No dibuja línea ausencia de juego intención de
simbólico o comunicación:
imaginativo: ¿autismo?
¿autismo?
Prevenció Hogar: Ventanas que se abran de arriba, aperturas con protección en la parte inferior.
n
4 años Juguete: juegos para armar. Juegos de actividades cotidianas: herramientas, plancha,
cocinita.
Motricidad fina Motricidad gruesa Psicosocial Cognoscitivo

PROFAM :: 123
Esperable Copia cruz (más del Salta en un pie Va al baño solo. Señala la más larga de
50%), (el 75%). Lanza la Aparea dos
luego cuadrado. pelota por arriba colores (más del líneas. Cuenta bien
Dobla un papel en de cabeza. Trepa 80%). Aceptación hasta cuatro.
diagonal (más del bien. Camina de normas. Juega a Comprende las
50%). Figura talón-punta (4 representar roles expresiones “sobre”,
humana de tres años y medio, domésticos. Se “abajo”, “adelante” y
partes (el 75%), que 75%). viste y desviste. “atrás”. Analogías
primero son ellos opuestas: “si mamá es
mismos, luego la mujer, papá es...”.
familia. Conoce el uso de
objetos: cocina,
heladera. “Por la
mañana, por la tarde.”
Red flag No salta en un solo Movimiento continuo.
pie. Resiste retos. No
juega con otros.

5 años Juguete: bicicleta, monopatín, patineta.

Motricidad Motricidad gruesa Psicosocial Cognoscitivo
Esperable Figura humana con Salta con los dos Agrupa dibujos Reconoce tres colores
seis pies semejantes por (más
partes (el 75%), hacia delante. color o tamaño del 80%). Cuenta hasta
árbol, casa. Copia Retro- cede talón- (más del 75%). diez. Repite frase de
triángulo punta Juega a representar diez palabras. Sabe su
(el 55%). Dibujos (5 años y medio, el roles domésticos. cumpleaños o su
grandes, centrales, 75%). Ayuda con las dirección. Sabe por qué
ocupan toda la hoja. tareas domésticas. es de día y de noche
Escalera con cubos. Le gusta actuar y (más del 75%). Conoce
bailar. Pregunta el los días de la semana.
significado de las
palabras. Juego
aso- ciativo
reemplaza el juego
paralelo.
Red flag Incapaz de Tics. Falta de sintaxis en
mantener- se en un Encopresis, frases cortas; falta de
pie por 5 a 10”. enuresis. recono- cimiento de
colores o letras.

Prevención
Hogar: no puede quedar solo en la casa. Bicicleta: casco, rodilleras, protectores de codos.
Calle:
actitud frente a animales salvajes, normas del peatón. Hasta los ocho años no están en
condiciones de cruzar la calle solos.

6 y 7 años Juguete: ir al la plaza. Libros con dibujos. Juego de la oca.

Motricidad fina Motricidad gruesa Psicosocial Cognoscitivo

PROFAM :: 124
Esperable Se ata los zapatos, se Salta la soga. Trepa Temores a enferme- Seis años: narra hechos
peina, se viste y des- al dades o heridas. recientes, reconoce el
viste sin ayuda. árbol. Usa bicicleta. Respeta las reglas de alfabeto y cuenta hasta
Copia rombo. Dibuja la escuela. Identifica 20. Copia letras en
y colorea sin salirse derecha-izquierda. imprenta mayúscula.
de la línea. Figura Empieza ubicación Puede invertir letras,
humana de doce geográfica. Expresa números o sílabas.
partes. Recorta y deseos y gustos Siete años: lee y copia
pega figuritas. claramente. en letra cursiva.
Modela arcilla. Explosiones Reversibilidad ly
emocionales en des- conservación de la
censo. Desarrolla el materia.
sentido ético.
Concepto de Dios.
Elige amigos.
Red flag Tics. Encopresis, Falta de sintaxis en
enuresis. frases
cortas; falta de recono-
cimiento de colores o
letras.

PROFAM :: 125
Prevención Natación: aprender a nadar diferentes estilos.

8 y 9 años Juguete: libros, juegos de mesa. Nenas: collares. Varones: herramientas.

Motricidad fina Motricidad gruesa Psicosocial Cognoscitivo

Esperable Utiliza la pinza en Deportes y Disfruta de Lectoescritura

activi- dades actividades grupales. actividades grupales. completa. Resuelve
complejas, como Cuida sus objetos problemas
hacer collares, etc. Le personales. Asume matemáticos.
gusta coleccionar. responsabilida- des
dentro y fuera de la
casa. Respeta al
grupo de pares. Muy
atento a la valoración
de sí mismo que
hacen los demás. Se
identifica con adultos
extra grupo familiar.
Automotivación.
Red flag Incapaz de Tics. Encopresis, Falta de sintaxis en
mantener- enuresis. frases
se en un pie cortas; falta de recono-
por 5 a 10”. cimiento de colores o
letras
Prevención Hogar: no puede quedar solo en la casa. Bicicleta: casco, rodilleras, protectores de codos.
Calle:
actitud frente a animales salvajes, normas del peatón. Hasta los 8 años no están en
condiciones de cruzar la calle solos. Automóvil: después de los ocho años y con un peso de
30 kg, el niño puede usar el cinturón falda/ hombro para adultos si se adapta bien; esto
quiere decir que el cinturón falda debe caer sobre los muslos y el cinturón hombro debe
pasar por el hombro y no superar la altura del lóbulo de la oreja; de lo contrario, necesitará
un adaptador sobre el asiento.

PROFAM :: 126
E)

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

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