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CAPÍTULO 9
Atención prenatal
EL CUIDADO PRENATAL EN ESTADOS UNIDOS. . . . 157 cuidado prenatal tardío o no lo tienen. En el 2014, los porcentajes
de mujeres blancas, hispanas y afroamericanas no hispanas que
DIAGNÓSTICO DEL EMBARAZO . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 recibieron atención prenatal inadecuada o ninguna fueron del 4.3,
7.5 y 9.7, respectivamente (Child Trends, 2015).
EVALUACIÓN PRENATAL INICIAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
(CDC, Centers for Disease Control and Prevention) (2000) analizaron
VISITAS PRENATALES SUBSIGUIENTES . . . . . . . . . . . . 164 los datos del certificado de nacimiento y descubrieron que la mitad
de las mujeres con cuidado prenatal retrasado o que no lo desea-
CONSEJERÍA NUTRICIONAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 ban querían comenzar a recibir atención antes. Las barreras para
la atención varían según el grupo social y étnico, la edad y el mé-
PREOCUPACIONES COMUNES . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 todo de pago. La razón más comúnmente citada fue el reconoci-
miento tardío del embarazo por parte de la paciente. El segundo
obstáculo referido con mayor frecuencia fue la falta de dinero o
seguro. El tercero fue la imposibilidad de obtener una cita.
La frontera entre la salud y la enfermedad se marca con menor ⬛ Efectividad del cuidado prenatal
claridad durante la gestación y, por tanto, se hace necesario man-
La atención prenatal a principios del 1900 se centró en reducir la
tener a las pacientes embarazadas bajo estricta supervisión, y es-
tasa extremadamente alta de mortalidad materna. La atención pre-
tar constantemente en alerta por la aparición de síntomas inade- natal, sin duda, contribuyó a la disminución dramática en esta tasa
cuados. de mortalidad de 690 muertes por cada 100 000 nacimientos en
—J. Whitridge Williams (1903) 1920 a 50 por cada 100 000 en 1955 (Loudon, 1992). Y, la baja tasa
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de mortalidad materna actual de 10 a 15 por cada 100 000 proba- za a menudo, en especial si el aborto espontáneo o el embarazo
blemente esté asociada con la implementación de estos cuidados ectópico es una preocupación.
(Xu, 2010). De hecho, los datos de 1998 a 2005 del Sistema de
Vigilancia de Mortalidad en el Embarazo identificaron un riesgo
⬛ Síntomas y signos
cinco veces mayor de muerte materna en las mujeres que no reci-
SECCIÓN 4
bieron atención prenatal (Berg, 2010). La amenorrea en una mujer sana en edad reproductiva, que pre-
Otros informes también certifican la eficacia del cuidado pre- viamente ha experimentado menstruaciones espontáneas, cíclicas
natal. En un estudio de casi 29 millones de nacimientos, el riesgo y predecibles es altamente sugestiva de embarazo. Los ciclos mens-
de parto prematuro, muerte fetal intrauterina, neonatal temprana truales varían apreciablemente en longitud entre las mujeres e in-
y tardía e infantil aumentó linealmente con relación a la disminu- cluso en la misma mujer (capítulo 5, p. 81). Por tanto, la ameno-
ción de la atención prenatal (Partridge, 2012). Del mismo modo, rrea no es un indicador de embarazo confiable hasta 10 días o más
Leveno y asociados (2009) encontraron que una disminución sig- después de que hayan pasado las menstruaciones esperadas. En
nificativa en los partos prematuros en el hospital Parkland se co- ocasiones se observa sangrado uterino que imita la menstruación
rrelacionaba de manera estrecha con un mayor uso de la atención después de la concepción. Durante el primer mes de embarazo,
prenatal por parte de mujeres médicamente indigentes. Además, estos episodios son quizás la consecuencia de la implantación del
los datos del Centro Nacional de Estadísticas de Salud mostraron blastocisto. Aun así, el sangrado en el primer trimestre, conlleva a
que las mujeres con atención prenatal tenían una tasa general de una evaluación rápida por posibles anomalías del embarazo.
muerte fetal del 2.7 por cada 1 000 comparado con el 14.1 por De otros síntomas, la percepción materna del movimiento fetal
cada 1 000 mujeres sin esta atención (Vintzileos, 2002). depende de factores como la paridad y el estado nutricional. En
Al evaluar el formato de la atención, Ickovics y compañeros general, después de un primer embarazo exitoso, una mujer puede
de trabajo (2016) compararon la atención prenatal individual y la percibir los primeros movimientos fetales entre las 16 y 18 sema-
atención prenatal grupal. Esta última proporcionó el seguimiento nas de gestación. Una primigrávida puede no apreciar los movi-
tradicional del embarazo en un entorno grupal, con especial énfa- mientos fetales hasta alrededor de 2 semanas después. Aproxima-
sis en el apoyo, la educación y la participación activa en la aten- damente a las 20 semanas, dependiendo de la valoración nutricional
ción de la salud. Las mujeres inscritas en la atención prenatal materna, un examinador puede comenzar a detectar movimientos
grupal tuvieron resultados de embarazo significativamente mejo- fetales.
res. Carter y colegas (2016) citaron resultados similares. También Los cambios en el sistema reproductivo interno, el útero y las
se informa que las clases de educación sobre el parto trajeron mamas se aprecian con más rapidez como primeros signos de em-
mejores resultados en el embarazo (Afshar, 2017). Éstos, en ado- barazo. Éstos se describen en detalle en el capítulo 4 (p. 49).
lescentes, conllevan a riesgos especiales, y se han desarrollado
pautas que se enfocan en ese subgrupo (Fleming, 2015). Pocos
datos están disponibles para recomendar la práctica de ofrecer ⬛ Pruebas de embarazo
incentivos tangibles para mejorar la asistencia de atención prena- La detección de la hCG en la sangre y la orina materna es la base
tal (Till, 2015). de los análisis endocrinos del embarazo. El sincitiotrofoblasto pro-
duce hCG en cantidades que aumentan exponencialmente duran-
te el primer trimestre posterior a la implantación. La función prin-
DIAGNÓSTICO DE EMBARAZO cipal de la hCG es prevenir la involución del cuerpo lúteo, que es
el sitio principal de formación de progesterona durante las prime-
El embarazo por lo general se identifica cuando una mujer presen-
ras 6 semanas de embarazo.
ta síntomas y posiblemente un resultado positivo de la prueba de
Con una prueba precisa, la hormona puede detectarse en la
embarazo en la orina en el hogar. Frecuentemente, estas mujeres
sangre o la orina de la madre entre 8 y 9 días después de la ovula-
reciben pruebas confirmatorias de gonadotropina coriónica huma-
ción. El tiempo de duplicación de la concentración de hCG en el
na en la orina o en sangre (hCG, human chorionic gonadotropin).
suero es de 1.4 a 2 días. Como se muestra en la figura 9-2, los ni-
Además, se pueden encontrar signos de presunción o hallazgos
veles de suero varían ampliamente y aumentan desde el día de la
diagnósticos de embarazo durante el examen. La ecografía se utili-
implantación. Éstos logran los niveles máximos a los 60 a 70 días.
A partir de entonces, la concentración
disminuye lentamente hasta que se al-
canza una meseta cerca de las 16 se-
100 000 manas de gestación.
50 000
Medición de hCG
hCG (mIU/mL)
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CAPÍTULO 9
en la orina. Aunque cada inmunoensayo detecta una mezcla lige-
ramente diferente de variantes de hCG, sus subunidades libres o
sus metabolitos, todos son apropiados para las pruebas de emba-
razo (Braunstein, 2014). Dependiendo del ensayo utilizado en el
laboratorio, la precisión con la que se determina el límite de detec-
ción de hCG en plasma es de 1.0 mIU/mL o incluso menor (Wil-
cox, 2001).
Los resultados falsos positivos de hCG son raros (Braunstein,
2002). Algunas mujeres tienen factores séricos circulantes que pue-
den unirse erróneamente con el anticuerpo de prueba dirigido a la
hCG en un ensayo dado. Los factores más comunes son los anti-
cuerpos heterófilos. Éstos son producidos por un individuo y se
unen a los anticuerpos de prueba derivados del animal utilizado en
un inmunoensayo determinado. Por tanto, las mujeres que han
trabajado estrechamente con animales tienen más probabilidades
FIGURA 9-3 Ecografía transvaginal de un embarazo intrauteri-
de desarrollar estos anticuerpos, y hay técnicas alternativas de la-
no en el primer trimestre. El signo decidual doble se observa
boratorio disponibles (Colegio Americano de Obstetras y Ginecó-
alrededor del saco gestacional y está definido por la decidua
logos, 2017a). Los niveles elevados de hCG también pueden refle-
parietal (asterisco blanco) y la decidua capsular (asterisco ama-
jar el embarazo molar y sus cánceres asociados (capítulo 20, p. 391).
rillo). La flecha señala el saco vitelino, y la longitud de la corona
Otras causas raras de ensayos positivos sin embarazo son: 1) inyec-
y la grupa del embrión están marcadas con calibradores de
ción de hCG exógena utilizada para perder peso, 2) insuficiencia
medición. (Utilizada con permiso de la Dra. Elysia Moschos.)
renal con problemas de eliminación de hCG, 3) hipófisis fisiológica
de hCG y 4) tumores productores de hCG que con mayor frecuen-
cia se originan en sitios gastrointestinales como el ovario, la vejiga
normal se implanta excéntricamente en el endometrio, mientras
o el pulmón (Montagnana, 2011).
que se observa un pseudosaco en la línea media de la cavidad
endometrial. Otros posibles indicadores del embarazo intrauteri-
Pruebas de embarazo en el hogar no temprano son un centro anecoico rodeado por un solo borde
Las pruebas de embarazo de venta libre han estado disponibles ecogénico —el signo intradecidual— o dos anillos ecogénicos concén-
desde principios de la década de 1970, y se venden millones tricos que rodean la bolsa gestacional —el signo doble decidual se
anualmente en Estados Unidos. Más de 60 de estas pruebas están muestra en la figura 9-3. Si la ecografía arroja resultados equívo-
disponibles en este país (Garnacha, 2015). Desafortunadamente, cos, se aplica el término embarazo de ubicación desconocida (PUL,
muchas de ellas no son tan precisas como se anuncia (Johnson, pregnancy of unknown location). En estos casos, los niveles séricos
2015). Por ejemplo, Cole y asociados (2011) encontraron que se de hCG en serie y las ecografías transvaginales pueden ayudar a
requeriría un límite de detección de 12.5 mIU/mL para diagnosti- diferenciar un embarazo intrauterino normal de un embarazo ex-
car el 95% de los embarazos en el momento de ausencia de mens- trauterino o un aborto espontáneo precoz (capítulo 19, p. 373).
truación, pero informaron que sólo una marca tenía este grado de Si se observa el saco vitelino —un anillo de gran resonancia
precisión. Otras dos marcas dieron resultados falsos positivos o no ecogénica con un centro anecoico— dentro del saco gestacional, se
válidos. De hecho, con una concentración de hCG de 100 mIU/ confirma una ubicación intrauterina para el embarazo. El saco vi-
mL, únicamente el 44% de las marcas mostraron resultados clara- telino normalmente se puede ver hacia la mitad de la quinta sema-
mente positivos. En consecuencia, sólo alrededor del 15% de los na. Como se muestra en la figura 9-3, después de 6 semanas, se
embarazos podrían diagnosticarse en el momento de la falta de distingue un embrión como una estructura lineal inmediatamente
menstruación. Algunos fabricantes, incluso con los más nuevos adyacente al saco vitelino. El movimiento cardiaco por lo general
análisis de orina en el hogar, afirman tener una precisión de >99% se percibe en este punto. Hasta la edad de gestación de 12 sema-
de las pruebas realizadas el día de la menstruación —y hasta 4 días nas, la longitud de la corona es predictiva de la edad gestacional
antes—. Aun así, un análisis cuidadoso sugiere que estos ensayos dentro de 4 días (capítulo 10, p. 183).
a menudo no son tan precisos como se publicita (Johnson, 2015).
EVALUACIÓN PRENATAL INICIAL
⬛ Reconocimiento ecográfico del embarazo
La ecografía transvaginal ha revolucionado las imágenes del em- La atención prenatal se inicia idealmente temprano. Los principa-
barazo temprano y se usa comúnmente para establecer con preci- les objetivos son: 1) definir el estado de salud de la madre y el feto,
sión la edad gestacional y confirmar la ubicación del embarazo. 2) estimar la edad gestacional y 3) iniciar un plan para continuar la
Un saco gestacional —una pequeña colección de líquido anecoico atención obstétrica. Los componentes típicos de la visita inicial se
dentro de la cavidad endometrial— es la primera evidencia ecográ- resumen en el cuadro 9-1. La atención posterior puede abarcar des-
fica del embarazo. Se puede ver con ecografía transvaginal a las 4 de visitas de rutina relativamente infrecuentes hasta la hospitaliza-
o 5 semanas de gestación. Sin embargo, también se puede obser- ción inmediata debido a una enfermedad materna o fetal grave.
var una acumulación de líquido dentro de la cavidad endometrial
⬛ Registro prenatal
con un embarazo ectópico y se denomina saco pseudogestacional o
pseudosaco (figura 19-4, p. 375). Por tanto, se puede justificar una El uso de un registro estandarizado dentro de un sistema de aten-
mayor evaluación si éste es el único hallazgo ecográfico, particu- ción de salud perinatal ayuda en gran medida al trabajo de prepar-
larmente en una mujer con dolor o sangrado. Un saco gestacional to y parto. La estandarización de la documentación permite la con-
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Historia
Completa Cap. 9, p. 161 •
Actualización • • •
Examen físico
Completo Cap. 9, p. 163 •
Presión sanguínea Cap. 40, p. 711 • • • •
Peso materno Cap. 9, p. 165 • • • •
Examen pélvico/cervical Cap. 9, p. 163 •
Altura del fondo uterino Cap. 9, p. 164 • • • •
Frecuencia cardiaca fetal/posición fetal Cap. 9, p. 165 • • • •
Pruebas de laboratorio
Hematócrito o hemoglobina Cap. 56, p. 1075 • •
Tipo de sangre y factor Rh Cap. 15, p. 301 •
Pantalla de anticuerpos Cap. 15, p. 301 • A
Examen de Papanicolaou Cap. 63, p. 1193 •
Prueba de tolerancia a la glucosa Cap. 57, p. 1108 •
Examen de aneuploidía fetal Cap. 14, p. 278 Ba y/o B
Examen de defectos del tubo neural Cap. 14, p. 283 B
Examen de fibrosis quística Cap. 14, p. 289 Bo B
Evaluación de proteínas en la orina Cap. 4, p. 66 •
Urocultivo Cap. 53, p. 1026 •
Serología de la rubeola Cap. 64, p. 1215 •
Serología de sífilis Cap. 65, p. 1237 • C
Examen gonocócico Cap. 65, p. 1239 D D
Examen de clamidia Cap. 65, p. 1240 • C
Serología hepatitis B Cap. 55, p. 1064 • D
Serología VIH Cap. 65, p. 1247 B D
Cultivo del estreptococo grupo B Cap. 64, p. 1220 E
Examen de tuberculosis Cap. 51, p. 996
a
El examen de aneuploidía en el primer trimestre se puede sugerir entre las 11 y 14 semanas.
A Realizar a las 28 semanas, si se indica.
B Prueba debe ser sugerida.
C Las mujeres de alto riesgo deben volver a someterse a prueba al comienzo del tercer trimestre.
D Las mujeres de alto riesgo deben ser evaluadas en la primera visita prenatal y nuevamente en el tercer trimestre.
E El cultivo rectovaginal se debe obtener entre las 35 y 37 semanas.
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
tinuidad de la comunicación y la atención entre los proveedores y 1. Nuligrávida: una mujer que actualmente no está embarazada y
permite evaluar medidas objetivas sobre la calidad de la atención a nunca ha estado embarazada.
lo largo del tiempo y en diferentes entornos clínicos (Gregory, 2006). 2. Grávida: una mujer que en la actualidad está embarazada o que
La Academia Americano de Pediatría y el Colegio Americano de ha estado en el pasado, independientemente del resultado del
Obstetras y Ginecólogos (2017) brindan un prototipo en sus Pautas embarazo. Con el establecimiento del primer embarazo, se con-
para el cuidado prenatal, 8a. edición. vierte en una primigrávida y, con sucesivos embarazos, una mul-
tigrávida.
3. Nulípara: una mujer que nunca ha completado un embarazo
Definiciones
más allá de las 20 semanas de gestación. Es posible que no haya
Varias definiciones son pertinentes para el establecimiento de un estado embarazada o que haya tenido un aborto(s) espontáneo
registro prenatal. o electivo o un embarazo ectópico.
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4. Primípara: una mujer que ha parido sólo una vez ya sea uno o abortos espontáneos tienen lugar durante el primer trimestre,
varios fetos nacidos vivos o muertos con una duración estimada mientras que la mayoría de las mujeres con trastornos hiperten-
de 20 semanas o más. En el pasado, se usaba un umbral de 500 g sivos debido al embarazo se diagnostican durante el tercer tri-
de peso al nacer para definir la paridad. Este umbral ahora es mestre.
CAPÍTULO 9
controvertido porque muchos estados todavía usan este peso En la obstetricia moderna, el uso clínico de los trimestres para
para diferenciar un feto muerto de un aborto (capítulo 1, p. 3). describir un embarazo específico es impreciso. Por ejemplo, es
Sin embargo, la supervivencia de recién nacidos con peso al inadecuado en casos de hemorragia uterina categorizar el proble-
nacer de <500 g ya no es poco frecuente. ma temporalmente como “hemorragia en el tercer trimestre”. El
5. Multípara: una mujer que ha completado dos o más embarazos manejo apropiado para la madre y su feto variará notablemente en
hasta las 20 semanas de gestación o más. La paridad está deter- dependencia si el sangrado comienza temprano o tarde en el ter-
minada por el número de embarazos que alcanzan las 20 sema- cer trimestre (capítulo 41, p. 757). Debido a que el conocimiento
nas. No lo es aumentado a un número mayor si se da a luz más preciso de la edad fetal es imprescindible para el manejo obstétri-
de un feto en un embarazo determinado. Además, la muerte co ideal, la unidad clínicamente apropiada es semanas de gestación
fetal no disminuye este número. En algunos lugares, la historia completada. Y más recientemente, los médicos designan la edad
obstétrica se resume mediante una serie de dígitos conectados gestacional usando semanas y días completos, por ejemplo, 334/7
por guiones. Éstos se refieren a la cantidad de recién nacidos a semanas o 33 + 4, durante 33 semanas completas y 4 días.
término, bebés prematuros, abortos menores de 20 semanas y
niños actualmente vivos. Por ejemplo, una mujer que es para Estado de salud anterior y actual
2-1-0-3 ha tenido dos partos a término, un parto prematuro, no
Como en cualquier otro lugar de la medicina, la recolección de
tiene abortos, y tiene tres hijos vivos. Debido a que no son con-
datos comienza con consultas sobre trastornos médicos o quirúrgi-
vencionales, es útil especificar el resultado de cualquier emba-
cos. Además, la información detallada sobre embarazos previos es
razo que no termine normalmente.
esencial ya que muchas de las complicaciones obstétricas tienden
a reaparecer en embarazos posteriores. Las historias menstruales y
Duración normal del embarazo anticonceptivas también son importantes. La edad gestacional o
menstrual es el número de semanas desde el inicio del último pe-
La duración normal del embarazo calculada a partir del primer día riodo menstrual en mujeres con trastornos en ciclos menstruales
del último periodo menstrual corriente es muy cercana a 280 días que duran de 28 a 30 días. Para aquellas con menstruación irregu-
o 40 semanas. En un estudio de 427 581 embarazos únicos del Re- lar, la ecografía al inicio del embarazo aclarará la edad gestacional.
gistro de Nacimientos Sueco, Bergsjø y colaboradores (1990) en- Por último, algunos métodos anticonceptivos favorecen la implan-
contraron que la duración media del embarazo fue de 281 días con tación ectópica después del fracaso del método (capítulo 38, pp.
una desviación estándar de 13 días. Sin embargo, la duración del 683 y 689).
ciclo menstrual varía entre las mujeres y hace que muchos de estos
cálculos sean inexactos. Esto, combinado con el uso frecuente de la Evaluación psicosocial. La Academia Americana de Pediatría y el
ecografía del primer trimestre, ha cambiado el método para deter- Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (2017) definen los
minar una edad gestacional precisa (Duryea, 2015). problemas psicosociales como factores no biomédicos que afectan el
El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (2017e), el bienestar mental y físico. Las mujeres deben ser evaluadas indepen-
Instituto Americano de Ultrasonido en Medicina y la Sociedad dientemente de su condición social, nivel de educación, raza o et-
de Medicina Materno-Fetal han concluido que el ultrasonido del nia. Tal evaluación debe buscar barreras para la atención, obstácu-
primer trimestre es el método más preciso para establecer o rea- los de comunicación, estado nutricional, vivienda inestable, deseo
firmar la edad gestacional. Para los embarazos concebidos con del embarazo, preocupaciones de seguridad que incluyen violencia
tecnología de reproducción asistida, la edad del embrión o la íntima de pareja, depresión, estrés y uso de sustancias como el ta-
fecha de transferencia se utilizan para asignar la edad gestacio- baco, alcohol y drogas ilícitas. Este examen se realiza de manera
nal. Si está disponible, las edades gestacionales calculadas a par- regular, al menos una vez por trimestre, para identificar problemas
tir del último periodo menstrual y desde el primer trimestre se importantes y reducir los resultados adversos del embarazo. Coker
compara la ecografía y se registra esta fecha estimada de parto. y sus colegas (2012) compararon los resultados del embarazo en
Esto se discute con más detalle en el capítulo 7 (p. 124) y en el mujeres antes y después de la implementación de un programa de
cuadro 10-1 (p. 183). exámenes psicosocial universal y descubrió que las mujeres someti-
Se puede hacer una estimación rápida de la fecha de venci- das al mismo tenían menos probabilidades de tener neonatos pre-
miento del embarazo basada en los datos menstruales de la si- maturos o con bajo peso al nacer, así como otros resultados adver-
guiente manera: agregue 7 días al primer día del último periodo y sos. Los escenarios específicos de la depresión se presentan en el
reste 3 meses. Por ejemplo, si el primer día de la última menstrua- capítulo 61 (p. 1174).
ción fue el 5 de octubre, la fecha correspondiente es 10-05 menos
3 (meses) más 7 (días) = 7 − 12, o el 12 de julio del año siguiente. Fumar cigarrillos. Los datos sobre esta práctica se han incluido en
Este cálculo es la regla de Naegele (Colegio Americano de Obstetras el certificado de nacimiento desde 1989. El número de mujeres em-
y Ginecólogos, 2017e). barazadas que fuman continúa disminuyendo. Del 2000 al 2010, las
prevalencias fueron de 12 a 13% (Tong, 2013). Con base en el Siste-
ma de Monitoreo de la Evaluación del Riesgo de Embarazo, estas
Trimestres mujeres eran más jóvenes, tenían menos educación y eran tanto
Se ha vuelto habitual dividir el embarazo en tres épocas o trimes- nativas de Alaska como indias americanas (Centros para el Control
tres iguales de alrededor de 3 meses calendario. Históricamente, y la Prevención de Enfermedades, 2013a).
el primer trimestre se extiende hasta completar 14 semanas, el Numerosos resultados adversos se han relacionado con el ta-
segundo hasta las 28, y el tercero incluye las semanas 29 a 42 del baquismo durante el embarazo (Departamento de Salud y Servi-
embarazo. Por tanto, hay tres periodos de 14 semanas cada uno. cios Humanos de Estados Unidos, 2000). Los posibles efectos te-
Ciertos problemas obstétricos importantes tienden a agruparse ratogénicos se revisan en el capítulo 12 (p. 249). Entre éstos se
en cada uno de estos periodos. Por ejemplo, la mayoría de los destacan las tasas más altas de abortos espontáneos, muerte fetal,
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nacido.
Evaluar la disposición del paciente para abandonar el hábito de fumar.
Ayudar con materiales relacionados con el tema de dejar de fumar, del embarazo y de autoayuda. Ofrecer una referencia directa
a la línea de ayuda del fumador (1-800-QUIT NOW) para proporcionar asesoramiento y apoyo continuo.
Disponer seguimiento al progreso de la abstinencia de fumar en visitas posteriores.
bajo peso al nacer y partos prematuros (Man, 2006; Tong, 2013). alcohol. Se estima que 3.3 millones de mujeres están en riesgo
También existe un doble riesgo de placenta previa, desprendi- de dicha exposición (Green, 2016). El Colegio Americano de Obs-
miento prematuro de placenta normoinserta y ruptura prematura tetras y Ginecólogos (2016b), en colaboración con los Centros
de la membrana en comparación con las no fumadoras. Por tanto, para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, The Cen-
el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos Americano reco- ters for Disease Control and Prevention), ha desarrollado el Pro-
mienda que los médicos ofrezcan asesoramiento y opciones de grama de Prevención del Trastorno del Espectro Alcohólico Fetal
intervención efectiva a las mujeres embarazadas que fuman en la (FASD, Fetal Alcohol Spectrum Disorders), que proporciona recur-
primera visita prenatal y posteriormente (Siu, 2015). A pesar de sos para los proveedores y está disponible en: http://www.acog.
que los beneficios son mayores si el hábito de fumar cesa al prin- org/alcohol.
cipio del embarazo o, preferiblemente, de forma preconcepcional,
dejarlo en cualquier etapa del embarazo puede mejorar los resul- Drogas ilícitas. Se estima que 10% de los fetos están expuestos a
tados perinatales (Fiore, 2008). una o más drogas ilícitas. Los agentes pueden incluir heroína y
Las intervenciones psicosociales de persona a persona son sig- otros opiáceos, cocaína, anfetaminas, barbitúricos y marihuana
nificativamente más exitosas para lograr la abstinencia del hábito (Academia Americana de Pediatría, 2017, Colegio Americano de
de fumar en el embarazo que lo que simplemente se aconseja a la Obstetras y Ginecólogos, 2015a, 2017d). Como se discute en el
mujer (Fiore, 2008). Un ejemplo es una breve sesión de asesora- capítulo 12 (p. 247), el uso crónico de la mayoría de estos en gran-
miento que cubre las cinco “acciones” para dejar de fumar (cuadro des cantidades es dañino para el feto (Metz, 2015). Las secuelas,
9-2). Este enfoque se puede lograr en 15 minutos o menos y es bien documentadas, incluyen restricción del crecimiento intraute-
efectivo cuando lo inician los proveedores de atención médica rino, bajo peso al nacer y suspensión del uso de drogas poco des-
(Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos, 2017i). pués del nacimiento. Los efectos adversos de la marihuana son
La intervenciones conductuales y productos de reemplazo de menos convincentes. Las mujeres que usan estos medicamentos
nicotina tienen éxito en la reducción de las tasas de tabaquismo con frecuencia no buscan atención prenatal, que en sí misma está
(Patnode, 2015). Dicho esto, el reemplazo de la nicotina no se ha asociada con riesgos para los recién nacidos prematuros y de bajo
evaluado suficientemente para determinar su efectividad y seguri- peso al nacer (El-Mohandes, 2003; Eriksen, 2016).
dad en el embarazo. Los ensayos que valoraron dicha terapia arro- Para las mujeres que abusan de la heroína, el mantenimiento
jaron evidencia contradictoria (Coleman, 2015; Pollak, 2007; Spin- con metadona puede iniciarse dentro de un programa de trata-
del, 2016). Dos ensayos aleatorizados recientes también produjeron miento con la misma, registrado para reducir las complicaciones
resultados no concluyentes. En el ensayo de Fumar y Nicotina en del uso ilícito de opiáceos y la abstinencia de narcóticos, alentar la
el Embarazo (SNAP, Smoking and Nicotine in Pregnancy), Cooper y atención prenatal y evitar los riesgos del cultivo de drogas (Colegio
asociados (2014) informaron un cese temporal del tabaquismo que Americano de Obstetras y Ginecólogos, 2017f). Los programas dis-
puede haber estado asociado con un mejor desarrollo infantil. En ponibles se pueden encontrar a través del tratamiento localizador
el estudio del parche de nicotina en el embarazo (SNIPP, Study of de la Administración de Servicios de Abuso de Sustancias y Salud
Nicotine Patch in Pregnancy), Berlin y colegas (2014) no encontraron Mental en www.samhsa.gov. Las dosis de metadona por lo regular
diferencias en las tasas de abandono del hábito de fumar o el peso se inician entre 10 y 30 mg diarios y se valoran según sea necesa-
al nacer. rio. En algunas mujeres, la reducción cuidadosa de la metadona
Debido a la limitada evidencia disponible para respaldar la far- puede ser una opción adecuada (Stewart, 2013). Aunque se usa
macoterapia para dejar de fumar en el embarazo, el Colegio Ame- con menos frecuencia, la buprenorfina sola o en combinación con
ricano de Obstetras y Ginecólogos (2017i) recomendó que, si se la naloxona también se sugiere y es administrada por médicos con
usa la terapia de reemplazo de nicotina, se debe hacer bajo super- credenciales específicas.
visión y después de una cuidadosa consideración de los riesgos de
fumar versus reemplazo de nicotina. La violencia de pareja. Este término se refiere a un patrón de
asalto y comportamiento coercitivo que puede incluir lesiones fí-
Alcohol. El alcohol etílico o etanol es un teratógeno potente que causa sicas, abuso psicológico, agresión sexual, aislamiento progresivo,
un síndrome fetal caracterizado por restricción del crecimiento, anoma- acoso, privación, intimidación y coacción reproductiva (Colegio
lías faciales y disfunción del sistema nervioso central. Como se discute Americano de Obstetras y Ginecólogos, 2012). Tal violencia ha
en el capítulo 12 (p. 239), las mujeres embarazadas o que están sido reconocida como un problema importante de la salud públi-
considerando quedarse embarazadas deben abstenerse de usar ca. Desafortunadamente, la mayoría de las mujeres maltratadas
cualquier bebida alcohólica. El CDC analizó los datos del Sis- continúa siendo víctima durante el embarazo. Con la posible ex-
tema de Vigilancia del Factor de Riesgo Conductual del 2011 al cepción de la preeclampsia, la violencia doméstica es más fre-
2013 y estimó que el 10% de las mujeres embarazadas consumieron cuente que cualquier trastorno médico importante detectable a
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través de un examen prenatal de rutina (Academia Americana de zo de 8 semanas y una toronja, con uno de 12 semanas (Margulies,
Pediatría y el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos, 2001).
2017). La prevalencia durante el embarazo se estima entre 4 y
8%. La violencia de pareja se asocia con un mayor riesgo de re- ⬛ Pruebas de laboratorio
CAPÍTULO 9
sultados perinatales adversos que incluyen parto prematuro, res-
tricción del crecimiento intrauterino y muerte perinatal (capítulo Pruebas de rutina recomendadas en el primer encuentro prenatal
47, p. 925). se enumeran en el cuadro 9-1. Los análisis de sangre iniciales in-
El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (2012) ha cluyen un conteo sanguíneo completo, la determinación del tipo
proporcionado métodos para la detección de la violencia domésti- de sangre con estado Rh, y una prueba de anticuerpos. El Institu-
ca y recomienda su uso en la primera visita prenatal, luego, otra to de Medicina recomienda pruebas universales del virus de inmu-
vez, al menos una vez por trimestre, y nuevamente en la visita nodeficiencia humana (HIV, human immunodeficiency virus), con
posparto. Dicha evaluación debe realizarse en privado y lejos de notificación a la paciente y derecho de rechazo, como parte ruti-
familiares y amigos. Las evaluaciones autoadministradas o infor- naria de la atención prenatal. El CDC (Branson, 2006) y la Acade-
matizadas por la paciente parecen ser tan efectivas para la divul- mia de Pediatría y el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólo-
gación como las entrevistas dirigidas por médicos (Ahmad, 2009; gos (2016f, 2017) continúan apoyando esta práctica. Si una mujer
Chen, 2007). Los clínicos deben estar familiarizados con las leyes rechaza la prueba, esto se asienta en el registro prenatal. Todas las
estatales que pueden requerir la denuncia de violencia íntima de mujeres embarazadas también son examinadas para detectar la
pareja. La coordinación con los servicios sociales puede ser inva- infección por el virus de la hepatitis B, la sífilis y la inmunidad
luable en estos casos. La Línea Nacional de Violencia Doméstica contra la rubeola en la visita inicial. Murray y colaboradores
(1-800-799-SAFE [7233]) es un servicio telefónico de referencia sin (2002), sobre la base de su investigación prospectiva de 1 000 mu-
fines de lucro que brinda servicios individualizados de informa- jeres, concluyeron que, en ausencia de hipertensión, el análisis de
ción sobre ubicaciones de refugios específicos de la ciudad, recur- orina de rutina más allá de la primera visita prenatal no fue nece-
sos de asesoramiento y abogacía legal. sario. Se recomienda un cultivo de orina para la mayoría porque
tratar la bacteriuria reduce significativamente la probabilidad de
desarrollar infecciones sintomáticas del tracto urinario en el em-
⬛ Evaluación clínica barazo (capítulo 53, p. 1026).
Un examen físico general, cuidadoso, se debe completar en el en-
cuentro prenatal inicial. El examen pélvico es realizado como par-
te de esta evaluación. El cuello uterino se visualiza empleando un
Infecciones cervicales
espéculo lubricado con agua tibia o gel lubricante a base de agua. La Chlamydia trachomatis se aísla del cuello uterino en 2 a 13% de
La hiperemia pasiva roja-azulada del cuello uterino es característi- las mujeres embarazadas. La Academia Americana de Pediatría y
ca, pero no por sí misma diagnóstica, del embarazo. Las glándulas el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (2017) recomien-
cervicales dilatadas y ocluidas que sobresalen debajo de la mucosa dan que todas las mujeres sean evaluadas para clamidia durante la
ectocervical —quistes de nabot— pueden ser prominentes. El cuello primera visita prenatal, con pruebas adicionales en el tercer trimes-
uterino normalmente no está dilatado, excepto en el orificio exter- tre para aquellas en mayor riesgo. Los factores de riesgo incluyen
no. Identificar anomalías citológicas, una prueba de Papanicolaou a solteras, los cambios recientes de pareja sexual o concurrencia de
se realiza de acuerdo con las pautas actuales señaladas en el capí- parejas múltiples, menores de 25 años, residentes en el centro de
tulo 63 (p. 1193). Especímenes para la identificación de Chlamydia la ciudad, aquellas con historial o presencia de otras enfermedades
trachomatis y Neisseria gonorrhoeae se obtienen también cuando de transmisión sexual, y poco o sin cuidado prenatal. Para aquellas
están indicados. que dieron positivo, el tratamiento descrito en el capítulo 65 (p.
El examen bimanual se completa mediante palpación, prestan- 1240) es seguido de una segunda prueba —una prueba de curación—
do especial atención a la consistencia, la longitud y la dilatación de 3 a 4 semanas después de la finalización del tratamiento.
del cuello uterino; al tamaño uterino y anexial; a la constitución La Neisseria gonorrhoeae causa típicamente una infección del
ósea de la pelvis, y a cualquier anomalía vaginal o perineal. Luego sistema genital interno en el embarazo. También puede causar ar-
en el embarazo, a menudo también se puede determinar la pre- tritis séptica (Bleich, 2012). Los factores de riesgo de la gonorrea
sentación fetal. Las lesiones del cuello uterino, la vagina o la vulva son similares a los de la infección por clamidia. La Academia Ame-
también se evalúan si es necesario por colposcopia, biopsia, culti- ricana de Pediatría y el Colegio Americano de Obstetras y Ginecó-
vo o examen de campo-oscuro. Se visualiza la región perianal y se logos (2017) recomiendan que las mujeres embarazadas con facto-
realiza un examen rectal digital según lo requerido si hay quejas res de riesgo o las que viven en un área con alta prevalencia de N.
de dolor rectal, sangrado o masa. gonorrhoeae sean evaluadas en la visita prenatal inicial y nuevamen-
te en el tercer trimestre. El tratamiento se determina por gonorrea
Evaluación de edad gestacional y simultáneamente por posible infección por clamidia coexistente
(capítulo 65, p. 1240). La prueba de la cura también se recomienda
El conocimiento preciso de la edad gestacional es uno de los aspec- después del tratamiento.
tos más importantes de la atención prenatal debido a que pueden
desarrollarse varias complicaciones durante el embarazo de las cua-
les dependerá el tratamiento óptimo en la edad fetal. Como se dis- ⬛ Evaluación del riesgo de embarazo
cutió con anterioridad y en el capítulo 7 (p. 124), la evaluación eco-
gráfica del primer trimestre se correlaciona mejor con la historia Muchos factores pueden afectar adversamente el bienestar mater-
menstrual. Dicho esto, la edad gestacional también se puede esti- no y fetal. Algunos son evidentes en la concepción, pero muchos
mar con considerable precisión mediante el examen clínico del ta- se vuelven aparentes durante el transcurso del embarazo. La de-
maño uterino, cuidadosamente realizado, que se combina con el signación de “embarazo de alto riesgo” es demasiado inespecífica
conocimiento de la última menstruación. El tamaño uterino, apro- para una mujer en particular y probablemente es mejor evitarlo si
ximadamente similar a una pequeña naranja, se correlaciona con se le puede asignar un diagnóstico más específico. Algunos facto-
una gestación de 6 semanas; una naranja grande, con una embara- res de riesgo comunes para los cuales la consulta es recomendada
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CUADRO 9-3 Condiciones para las cuales la consulta de medicina materno-fetal puede ser beneficiosa
Historia y condiciones médicas
Problemas cardiacos. Trastornos de moderados a graves
SECCIÓN 4
por la Academia Americano de Pediatría y el Colegio Americano nas. Comparado con el cuidado prenatal de rutina, que requirió una
de Obstetras y Ginecólogos (2017) se muestran en el cuadro 9-3. media de ocho visitas, el nuevo modelo requirió una media de sólo
Algunas condiciones pueden requerir la participación de un espe- cinco. No se atribuyeron desventajas al régimen con menos visitas,
cialista en medicina materno-fetal, genetista, pediatra, anestesió- y estos hallazgos fueron consistentes con otros ensayos aleatoriza-
logo u otro especialista médico en la evaluación, asesoramiento y dos (Clement, 1999; McDuffie, 1996).
cuidado de la mujer y su feto.
⬛ Vigilancia prenatal
En cada visita de regreso, se evalúa el bienestar de la madre y el
VISITAS PRENATALES SUBSIGUIENTES feto (véase cuadro 9-1). La frecuencia cardiaca fetal, el crecimiento
Éstas están tradicionalmente programadas en intervalos de 4 has- y actividad y el volumen de líquido amniótico son valorados. Se
ta las 28 semanas, luego cada 2 semanas hasta las 36, y semanal- examinan la presión arterial y el peso materno y su grado de cam-
mente a partir de entonces. Mujeres con embarazos complicados bio. Síntomas como dolor de cabeza, visión alterada, dolor abdo-
—por ejemplo, con gemelos o diabetes— a menudo requieren visi- minal, náuseas y vómitos, sangrado, pérdida de líquido vaginal y
tas repetidas con intervalos de 1 a 2 semanas (Luke, 2003; Power, disuria son buscados. Después de las 20 semanas de gestación, el
2013). En 1986, el Departamento de Salud y Servicios Humanos examen uterino mide el tamaño desde la sínfisis hasta el fondo. Al
convocó a un panel de expertos para revisar el contenido de la final del embarazo, el examen vaginal a menudo proporciona infor-
atención prenatal. Este informe fue subsecuentemente revaluado mación valiosa que incluye la confirmación de la parte de presenta-
y modificado en el 2005 (Gregory, 2006). El panel recomendó, ción y su estación, estimación clínica de la capacidad y configuración
entre otras cosas, la evaluación del riesgo, temprano y continuado, pélvica, adecuación del volumen del líquido amniótico y consis-
específico de la paciente. También respaldó la flexibilidad en el tencia cervical, contracciones y dilatación (capítulo 22, p. 435).
espaciamiento de la visita clínica; la promoción de la salud y la
educación, incluida la atención preconcepcional; las intervencio- Altura uterina
nes médicas y psicosociales; la documentación estandarizada, y en Entre las 20 y 34 semanas de gestación, la altura uterina medida en
los objetivos del cuidado prenatal ampliado, incluir la salud fami- centímetros se correlaciona estrechamente con la edad gestacional
liar hasta 1 año después del nacimiento. en semanas (Jimenez, 1983). Esta medida es utilizada para contro-
La Organización Mundial de la Salud realizó un ensayo aleato- lar el crecimiento fetal y el volumen de líquido amniótico. Ésta es
rizado multicéntrico con casi 25 000 mujeres donde comparó la medida a lo largo de la pared abdominal desde la parte superior de
atención prenatal de rutina con un modelo experimental diseñado la sínfisis del pubis hasta la superior del fondo. Es importante des-
para minimizar las visitas (Villar, 2001). En el nuevo modelo, las tacar que la vejiga debe vaciarse antes de la medición del fondo
mujeres eran vistas una vez en el primer trimestre y revisadas para uterino (Worthen, 1980). La obesidad o presencia de masas uteri-
detectar ciertos riesgos. Aquellas sin complicaciones anticipadas nas como leiomiomas también puede limitar la precisión de la al-
—80% de las examinadas— se volvieron a ver a las 26, 32 y 38 sema- tura del fondo uterino. Por otra parte, utilizando sólo la altura ute-
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rina, la restricción del crecimiento fetal puede no ser diagnosticada bles deben someterse a un examen de análisis de anticuerpos que
hasta en un tercio de los casos (Colegio Americano de Obstetras y se repite entre las 28 y 29 semanas, y se administra la inmunoglo-
Ginecólogos, 2015b; Haragan, 2015). bulina anti-D si permanecen sin sensibilizar (capítulo 15, p. 305).
CAPÍTULO 9
Sonidos del corazón fetal Infección estreptocócica del grupo B
Los instrumentos que incorporan el ultrasonido Doppler a menu- El CDC (2010b) recomienda que los cultivos de estreptococos
do se usan para detectar con facilidad la acción del corazón fetal, y (GBS) del grupo B se obtienen vaginal y rectalmente en todas las
en ausencia de obesidad materna, los sonidos cardiacos son casi mujeres entre las 35 y 37 semanas de gestación, y el Colegio Ame-
siempre detectables en las 10 semanas con tales instrumentos (ca- ricano de Obstetras y Ginecólogos (2016g) ha respaldado esta re-
pítulo 10, p. 213). La frecuencia cardiaca fetal oscila entre 110 y comendación. La profilaxis antimicrobiana intraparto se propor-
160 latidos por minuto, y por lo general se escucha como un sonido ciona a aquellas cuyos resultados de cultivo son positivos. Mujeres
doble, utilizando un estetoscopio estándar no amplificado; el cora- con bacteriuria GBS o un bebé anterior con enfermedad invasiva
zón del feto es audible a las 20 semanas en el 80% de las mujeres, se le da una profilaxis empírica intraparto. Los ensayos de investi-
y hacia las 22 semanas se espera que los sonidos del corazón se gación para probar una vacuna están en progreso (Donders, 2016;
escuchen totalmente (Herbert, 1987). Debido a que el feto se mue- Schrag, 2016). Estas infecciones se describen con más detalle en el
ve libremente en el líquido amniótico, el sitio en el que se escuchan capítulo 64 (p. 1220).
mejor los sonidos del corazón del feto en el abdomen materno pue-
de variar. Diabetes gestacional
Además, con la auscultación ultrasónica, uno puede escuchar
Todas las mujeres embarazadas son examinadas para detectar dia-
el soufflé fúnico, que es un sonido agudo y silbante que es sincró-
betes mellitus gestacional, ya sea por antecedentes, factores clíni-
nico con el pulso fetal. Éste es causado por la avalancha de sangre
cos o pruebas de laboratorio de rutina. Aunque las pruebas de la-
a través de las arterias umbilicales y puede que no se escuche de
boratorio de gestación realizadas entre las 24 y 28 semanas es el
manera consistente. Por el contrario, el soufflé uterino es un soni-
estudio más preciso, puede haber mujeres embarazadas con bajo
do suave que sopla sincrónico con el pulso materno. Se produce
riesgo que tienen menos probabilidades de beneficiarse de las
por el paso de la sangre a través de los vasos uterinos dilatados y
pruebas (Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos, 2017c).
se escucha con mayor claridad cerca de la porción inferior del
La diabetes gestacional se analiza en el capítulo 57 (p. 1107).
útero.
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18
CUADRO 9-5 Cantidades dietéticas recomendadas por día
16 para embarazadas y mujeres que lactan
Pérdida de peso (kg)
14 Embarazada Lactante
CAPÍTULO 9
**
12 Vitaminas solubles en grasa
* Vitamina A 770 μg 1 300 μg
10
Vitamina Da 15 μg 15 μg
8 Vitamina E 15 mg 19 mg
6 Vitamina Ka 90 μg 90 μg
⬛ Calorías 80 000
Como se muestra en la figura 9-5, el embarazo requiere unas 70 000
80 000 kcal, principalmente durante las últimas 20 semanas. Para 60 000 Mantenimiento
cumplir con esta demanda, se recomienda un aumento calórico de
100 a 300 kcal/día durante el embarazo (Academia Americana de 50 000
(kcal)
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ro y las mamas, y aumento del volumen de sangre materna (capí- yodo materno predispone a la descendencia al cretinismo endémi-
tulo 4, p. 55). Durante la segunda mitad del embarazo, alrededor co, que se caracteriza por múltiples defectos neurológicos graves.
de 1 000 g de proteína son depositadas, ascendiendo de 5 a 6 g/día En partes de China y África, donde esta condición es común, la
(Hytten, 1971). Para lograr esto, se recomienda una ingesta de pro- administración de suplementos de yoduro muy temprano en el
teínas que se aproxima a 1 g/kg/día (véase cuadro 9-5). Los datos embarazo previene algunos casos de cretinismo (Cao, 1994). Para
SECCIÓN 4
sugieren que esto debería duplicarse en la gestación tardía obviar esto, muchos suplementos prenatales ahora contienen va-
(Stephens, 2015). La mayoría de los niveles de aminoácidos en el rias cantidades de yodo.
plasma materno descienden marcadamente, incluyendo la orniti- El calcio se conserva por la mujer embarazada durante la ges-
na, la glicina, la taurina, y la prolina (Hytten, 1991). Las excepcio- tación y se aproxima a 30 g. La mayor parte de éste se deposita en
nes durante el embarazo son el ácido glutámico y la alanina, cuyas el feto tarde en el embarazo (Pitkin, 1985). Esta cantidad de calcio
concentraciones aumentan. representa sólo alrededor del 2.5% del calcio materno total, la ma-
Preferiblemente, la mayoría de las proteínas se suministran a yoría de los cuales está en los huesos y puede movilizarse fácil-
partir de fuentes animales, como la carne, la leche, los huevos, el mente en función del crecimiento fetal. Como otro uso potencial, la
queso, la carne de ave y el pescado. Éstos proporcionan aminoáci- administración rutinaria de suplementos de calcio para prevenir
dos en combinaciones óptimas. La leche y los productos lácteos se la preeclampsia no ha demostrado ser efectiva (capítulo 40, p. 727).
consideran fuentes casi ideales de nutrientes, en especial de pro- La deficiencia de zinc, si es grave, puede provocar falta de ape-
teínas y calcio, para embarazadas o en periodos de lactancia. La tito, crecimiento subóptimo y deterioro de la cicatrización de la
ingestión de peces específicos y el potencial de toxicidad por me- herida. Durante el embarazo, la ingesta diaria recomendada se
tilmercurio se discuten en la página 170. aproxima a 12 mg. Pero el nivel seguro de suplementos de zinc
para las mujeres embarazadas no está con claridad establecido.
Los vegetarianos tienen una menor ingesta de zinc (Foster, 2015).
⬛ Minerales La mayor parte de los estudios respaldan la administración de su-
plementos de zinc sólo en mujeres con deficiencia de zinc en paí-
Las ingestas recomendadas por el Instituto de Medicina (2006)
ses con pocos recursos (Nossier, 2015; Ota, 2015).
de varios minerales se enumeran en el cuadro 9-5. Con la excep-
La insuficiencia de magnesio como consecuencia del embarazo
ción del hierro y el yodo, prácticamente todas las dietas que su-
no está reconocida. Sin lugar a dudas, durante una enfermedad
ministran las calorías convenientes para un aumento de peso
prolongada sin ingesta de magnesio, el nivel plasmático podría ha-
adecuado contendrán suficientes minerales para prevenir la de-
cerse críticamente bajo, como lo haría en ausencia de embarazo. Se
ficiencia.
ha observado la deficiencia de magnesio durante algunos embara-
Los requisitos de hierro aumentan de manera considerable du-
zos con cirugía de derivación intestinal anterior. Como agente pre-
rante el embarazo, y las razones para esto se discuten en el capítu-
ventivo, Sibai y colaboradores (1989) asignaron aleatoriamente 365
lo 4 (p. 58). De los aproximadamente 300 mg de hierro transferidos
mg de suplementos de magnesio elemental o tabletas de placebo a
al feto y la placenta y los 500 mg incorporados en la masa de he-
400 mujeres primigrávidas normotensas de 13 a 24 semanas de
moglobina materna en expansión, casi todo se usa después de la
gestación. La suplementación no mejoró en ninguna medida el re-
mitad del embarazo. Durante ese tiempo, los requerimientos de
sultado del embarazo.
hierro impuestos por el embarazo y la excreción materna totalizan
Los oligoelementos incluyen al cobre, al selenio, al cromo y al
alrededor de 7 mg/día (Pritchard, 1970). Pocas mujeres tienen su-
manganeso, todos tienen papeles importantes en ciertas funciones
ficientes reservas de hierro o ingesta dietética para suministrar esta
de las enzimas. En general, la mayoría son proporcionados por
cantidad, por tanto, la Academia Americana de Pediatría y el Cole-
una dieta promedio. La deficiencia de selenio se manifiesta por
gio Americano de Obstetras y Ginecólogos (2017) respaldan la re-
una miocardiopatía frecuentemente mortal en niños pequeños y
comendación de la Academia Nacional de Ciencias de que al me-
mujeres en edad reproductiva. Por el contrario, también se ha ob-
nos 27 mg de hierro elemental debe suministrarse diariamente a
servado toxicidad por el selenio como resultado de una sobreinges-
mujeres embarazadas. Esta cantidad está contenida en la mayoría
ta. La suplementación de selenio no es necesaria en las mujeres
de las vitaminas prenatales.
americanas.
Scott y colaboradores (1970) establecieron que tan poco como
Las concentraciones de potasio en el plasma materno disminu-
30 mg de hierro elemental, suministrado como el gluconato ferro-
yen aproximadamente 0.5 mEq/L debido al embarazo medio
so, el sulfato, o el fumarato que se toma cada día durante la última
(Brown, 1986). La deficiencia de potasio se desarrolla en las mis-
mitad del embarazo, proporciona suficiente hierro para cumplir
mas circunstancias que en personas no embarazadas, un ejemplo
con los requisitos de embarazo y proteger las provisiones de hie-
común es la hiperemesis gravídica.
rro preexistentes. Esta cantidad también proporcionará los requi-
El metabolismo fluorado no se altera apreciablemente durante
sitos de hierro de la lactancia. La embarazada puede beneficiarse
el embarazo (Maheshwari, 1983). Horowitz y Heifetz (1967) llega-
de 60 a 100 mg de hierro elemental por día si es de talla grande,
ron a la conclusión de que no se generaron beneficios adicionales
tiene una gestación multifetal, comienza el suministro al final del
para la descendencia a partir de ingestión materna de agua fluora-
embarazo, toma el hierro de forma irregular, o tiene el nivel de
da si el recién nacido ingirió tal agua desde el nacimiento. Sa Roriz
hemoglobina un poco deprimido. La mujer que es abiertamente
Fonteles y asociados (2005) estudiaron biopsias de microperfora-
anémica por deficiencia de hierro responde bien a la suplementa-
ción de dientes temporales y concluyeron que el fluoruro prenatal
ción oral con sales de hierro. En respuesta, los niveles de ferritina
no proporcionó una captación adicional de flúor en comparación
sérica aumentan más que la concentración de hemoglobina (Daru,
con el fluoruro posnatal solo. Finalmente, el fluoruro suplementa-
2016).
rio ingerido por mujeres en periodos de lactancia no eleva la con-
También se necesita yodo, y la cantidad recomendada del mis-
centración de fluoruro en la leche materna (Ekstrand, 1981).
mo es de 220 µg/día (véase cuadro 9-5). El uso de sal yodada y
productos del pan se recomiendan durante el embarazo para com-
pensar el aumento de los requerimientos fetales y las pérdidas ⬛
renales maternas de yodo. A pesar de esto, la ingesta de yodo ha
Vitaminas
disminuido sustancialmente en los últimos 15 años, y en algunas El aumento de los requerimientos para la mayoría de las vitaminas
áreas es tal vez inadecuado (Casey, 2017). La deficiencia grave de durante el embarazo se muestra en el cuadro 9-5, por lo regular es
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suministrado por cualquier dieta general que proporcione calorías La vitamina B6, que es la piridoxina, en la mayoría de los casos
y proteínas adecuadas. La excepción es el ácido fólico en tiempos no se requiere su suplementación (Salam, 2015). Para mujeres en
de exigencias inusuales, tales como el embarazo complicado por alto riesgo de nutrición inadecuada, se recomienda un suplemen-
vómitos prolongados, anemia hemolítica o fetos múltiples. Dicho to diario de 2 mg. Como se discutió en la página 174, la vitamina
CAPÍTULO 9
esto, en países pobres, la suplementación multivitamínica de ruti- B6, cuando se combina con la antihistamina doxilamina, es útil en
na redujo la incidencia de fetos con bajo peso al nacer y de creci- muchos casos de náuseas y vómitos del embarazo.
miento restringido, pero no alteró el parto prematuro ni las tasas Las cantidades de vitamina C permitida durante el embarazo
de mortalidad perinatal (Fawzi, 2007). son de 80 a 85 mg/día, aproximadamente un 20% más que cuando
La suplementación con ácido fólico al inicio del embarazo puede no está embarazada (véase cuadro 9-5). Una dieta razonable debe-
disminuir riesgos de defectos del tubo neural (capítulo 13, p. 270). ría proporcionar esta cantidad y la suplementación no es necesa-
A saber, el CDC (2004) estimó que el número de embarazos afec- ria (Rumbold, 2015). Los niveles plasmáticos maternos disminu-
tados disminuyó de 4 000 a aproximadamente 3 000 por año des- yen durante el embarazo, mientras que los niveles de sangre del
pués de la fortificación obligatoria de productos de cereales con cordón son más altos, un fenómeno observado en la mayoría de
ácido fólico en 1998. Tal vez más de la mitad de todos los defectos las vitaminas solubles en agua.
del tubo neural se podrían prevenir con la ingesta diaria de 400 µg La vitamina D es una vitamina liposoluble. Después de ser me-
de ácido fólico durante todo el periodo periconcepcional. La evi- tabolizada a su forma activa, aumenta la eficacia de la absorción del
dencia también sugiere que la insuficiencia de folato tiene un efec- calcio intestinal y promueve la mineralización y el crecimiento óseo.
to global en el desarrollo del cerebro (Ars, 2016). Poniendo 140 µg A diferencia de la mayoría de las vitaminas que se obtienen exclusi-
de ácido fólico en cada 100 g de productos de cereales podría au- vamente de la ingesta en la dieta, la vitamina D también se sintetiza
mentar la ingesta de ácido fólico de la mujer americana promedio endógenamente con la exposición a la luz solar. La deficiencia de
en edad fértil en 100 µg/día. Sin embargo, debido a que las fuentes esta vitamina es común durante el embarazo. Esto es especialmente
nutricionales son insuficientes, la suplementación con ácido fólico cierto en grupos de alto riesgo como las mujeres con exposición
todavía se recomienda (Colegio Americano de Obstetras y Ginecó- solar limitada, vegetarianos y minorías étnicas –en particular aque-
logos, 2016e). Igualmente, el Grupo de trabajo de los servicios pre- llos con piel más oscura (Bodnar, 2007). La deficiencia materna pue-
ventivos de Estados Unidos (2009) recomienda que todas las muje- de causar homeostasis esquelética desordenada, raquitismo congé-
res que planean o son capaces de embarazarse tomen a diario un nito y fracturas en el recién nacido (Colegio Americano de Obstetras
suplemento que contiene de 400 a 800 µg de ácido fólico. y Ginecólogos, 2017k). La administración de suplementos de vita-
Una mujer con un hijo anterior con defectos del tubo neural mina D a mujeres con asma puede disminuir la probabilidad del
puede reducir el riesgo de recurrencia del 2 al 5% en más de 70% asma infantil en sus fetos (Litonjua, 2016). La Junta de Nutrición y
con un suplemento diario de 4 mg de ácido fólico tomado durante Alimentos del Instituto de Medicina (2011) estableció que una in-
el mes antes de la concepción y durante el primer trimestre. Como gesta adecuada de vitamina D durante el embarazo y la lactancia fue
enfatiza la Academia Americana de Pediatría y el Colegio Ameri- de 15 µg/día (600 IU/día). En mujeres sospechosas de tener defi-
cano de Obstetras y Ginecólogos (2017), esta dosis debe consu- ciencia de esta vitamina, se pueden obtener niveles séricos de 25-hi-
mirse como un suplemento por separado y no como tabletas mul- droxivitamina D. Todavía no se han establecido los niveles óptimos
tivitamínicas. Esta práctica evita la ingesta excesiva de vitaminas en el embarazo (De-Regil, 2016).
solubles en grasa.
La vitamina A, aunque esencial, se ha asociado con malformacio- ⬛
nes congénitas cuando se toma en dosis altas (>10 000 IU/día) du-
Vigilancia nutricional pragmática
rante el embarazo. Estas malformaciones son similares a las produ- Aunque los investigadores continúan estudiando el régimen ideal
cidas por el derivado de la vitamina A, la isotretinoína (Accutane), nutricional para la mujer embarazada y su feto, los principios bá-
que es un teratógeno potente (capítulo 12, p. 245). No se ha demos- sicos para el médico incluyen:
trado que el betacaroteno, el precursor de la vitamina A que se en-
1. Aconsejar a la embarazada comer los tipos de alimentos que
cuentra en las frutas y verduras, produzca toxicidad de esta vitami-
desea en cantidades razonables y salados al gusto.
na. La mayoría de las vitaminas prenatales contiene vitamina A en
2. Asegurar que la comida esté ampliamente disponible para mu-
dosis considerablemente inferiores al umbral teratogénico. La in-
jeres con privaciones socioeconómicas.
gesta dietética de vitamina A en Estados Unidos parece ser adecua-
3. Monitorear el aumento de peso, con la meta de aproximada-
da y no se recomiendan rutinariamente suplementos adicionales.
mente 11.3 a 15.9 kg en mujeres con un BMI normal.
Por el contrario, la deficiencia de vitamina A es un problema nutri-
4. Explorar la ingesta de alimentos mediante la revisión periódica
cional endémico en el mundo en desarrollo (McCauley, 2015). La
de la dieta para descubrir errores dietéticos ocasionales.
deficiencia de vitamina A, ya sea abierta o subclínica, se asocia con
5. Proporcionar tabletas de sales de hierro simples que provean al
la ceguera nocturna y con un mayor riesgo de anemia materna y de
menos 27 mg de hierro elemental diariamente. Suministrar su-
un embarazo y nacimiento espontáneo prematuro (West, 2003).
plementos de folato antes y en las primeras semanas del emba-
Los niveles en plasma de vitamina B12 disminuyen en el emba-
razo. Procurar suplementos de yodo en áreas de insuficiencia
razo normal, sobre todo como resultado de niveles plasmáticos re- alimentaria conocida.
ducidos de sus proteínas transportadoras —las transcobalaminas. La 6. Verificar nuevamente el hematócrito o la concentración de he-
vitamina B12 aparece naturalmente sólo en alimentos de origen ani- moglobina a las 28 y las 32 semanas de gestación para detectar
mal, y los vegetarianos estrictos pueden dar a luz a neonatos cuyas anemia significativa.
reservas de B12 son bajas. Del mismo modo, porque la leche mater-
na de una madre vegetariana contiene poca vitamina B12, la defi-
ciencia puede volverse profunda en el bebé amamantado (Higgin- PREOCUPACIONES COMUNES
bottom, 1978). La ingestión excesiva de vitamina C también puede
conducir a una deficiencia funcional de vitamina B12. Aunque su
⬛ Empleo
papel todavía es controvertido, la deficiencia de B12 preconcepcio-
nal, similar al ácido fólico, puede elevar el riesgo de defectos del Más de la mitad de los niños en Estados Unidos nacen de madres
tubo neural (Molloy, 2009). que trabajan. La ley federal prohíbe a los empleadores de excluir
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a las mujeres de las categorías laborales sobre la base de que están do, se evita el buceo porque aumenta el riesgo que el feto sufra por
o podrían quedar embarazadas. La Ley de Licencia Familiar y Mé- la descompresión.
dica de 1993 exige que los empleadores cubiertos otorguen hasta En el contexto de ciertas complicaciones del embarazo, es sabio
12 semanas laborales de licencia no pagada a una trabajadora por abstenerse de hacer ejercicio e incluso limitar la actividad física.
el nacimiento y cuidado de un niño recién nacido (Jackson, 2015). Por ejemplo, algunas mujeres con trastornos asociados a hiperten-
En la ausencia de complicaciones, la mayoría de las mujeres pue- sión en el embarazo, trabajo de parto prematuro, placenta previa,
den continuar trabajando hasta el inicio del trabajo de parto (Aca- insuficiencia cardiaca o la enfermedad pulmonar podrían benefi-
demia Americana de Pediatría y Colegio Americano de Obstetras ciarse de ser sedentarias. Además, esas con fetos múltiples o sos-
y Ginecólogos, 2017). pechosos de restricción de crecimiento podrían servir de mayor
Sin embargo, algunos tipos de trabajo pueden aumentar los descanso.
riesgos de complicaciones durante el embarazo. Mozurkewich y co-
legas (2000) revisaron 29 estudios que involucraron más de 160 000
embarazos. Con trabajo físicamente exigente, las mujeres tenían de ⬛ Consumo de mariscos
20 a 60% de tasas más altas de nacimientos prematuros, restricción Los peces son una excelente fuente de proteína, son bajos en gra-
del crecimiento fetal o hipertensión gestacional. En un estudio pros- sas saturadas y contienen ácidos grasos omega-3. El estudio longi-
pectivo de más de 900 nulíparas sanas, las mujeres que trabajaban tudinal de Avon de padres e hijos informó sobre efectos beneficio-
tenían un riesgo cinco veces mayor de preeclampsia (Higgins, sos en resultados del embarazo en mujeres que consumieron 340 g
2002). Newman y colegas (2001) informaron sobre resultados de o más de mariscos cada semana (Hibbeln, 2007). Porque casi to-
embarazos fallidos en más de 2 900 mujeres. La fatiga ocupacional dos los peces y los mariscos contienen trazas de mercurio, se acon-
—estimada por el número de horas de pie, la intensidad de las de- seja a las mujeres embarazadas y en periodos de lactancia que
mandas físicas y mentales, y estresores ambientales— se asociaron eviten tipos específicos de pescado con niveles de metilmercurio
con un mayor riesgo de la ruptura prematura de la membrana. Para potencialmente altos. Éstos incluyen tiburones, pez espada, maca-
las mujeres que reportaron grados de fatiga más altos, el riesgo fue rela Rey, y blanquillos. Se recomienda además que las mujeres
del 7.4%. embarazadas ingieran de 226 a 340 g de pescado cada semana,
Por tanto, cualquier ocupación que someta a la mujer grávida pero no más de 170 g de albacora o atún “blanco” (Agencia de
a severa tensión física se debe evitar. Idealmente, no debe haber Protección Ambiental de Estados Unidos, 2014). Si se desconoce
trabajo o jugar continuamente al punto que desarrolle una fatiga el contenido de mercurio del pescado capturado localmente, en-
excesiva. Adecuados periodos de descanso deben ser provistos. tonces el consumo total de pescado debería limitarse a 170 g por
Parece prudente aconsejar a mujeres con complicaciones previas semana (Academia Americana de Pediatría y el Colegio America-
del embarazo que por lo regular recurran a minimizar el trabajo no de Obstetras y Ginecólogos, 2017).
físico.
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por plomo. Recursos nacionales y estatales están disponibles en el periodontal se ha relacionado con el trabajo de parto prematuro.
sitio web de los CDC: www.cdc.gov/nceh/lead/. Desafortunadamente, aunque su tratamiento mejora la salud den-
tal, no previene el nacimiento prematuro (Michalowicz, 2006).
⬛ Automóviles y viajes aéreos Las caries dentales no se agravan por el embarazo. Es importante
CAPÍTULO 9
destacar que el embarazo no es una contraindicación para el tra-
Se recomienda a las mujeres embarazadas que usen cinturones de tamiento dental, incluidas las radiografías dentales (Giglio, 2009).
seguridad de tres puntos en forma apropiada, como protección en
contra de los daños causados por accidentes automovilísticos (ca-
pítulo 47, p. 927). La parte del cinturón que va en el regazo debe ⬛ Inmunización
colocase debajo del abdomen y sobre la parte superior de los mus- Recomendaciones actuales para la inmunización durante el emba-
los. La correa debe estar cómodamente ajustada. El cinturón de razo se resumen en el cuadro 9-7. Preocupaciones bien publicita-
los hombros también debe estar firmemente colocado entre las das con respecto a un vínculo causal entre la exposición infantil al
mamas. Las bolsas de aire no deberían estar desactivadas para la conservante timerosal en algunas vacunas y trastornos neuropsico-
mujer embarazada. lógicos han llevado a algunos padres a prohibir la vacuna. Aunque
En general, el transporte aéreo en una aeronave debidamente la controversia continúa, estas asociaciones han demostrado ser
presurizada no tiene efecto nocivo en el embarazo (Asociación infundadas (Sugarman, 2007; Thompson, 2007; Tozzi, 2009). Por
Médica Aeroespacial, 2003). Por tanto, en ausencia de complica- tanto, muchas vacunas pueden usarse en el embarazo. El Colegio
ciones obstétricas o médicas, la Academia Americana de Pediatría Americano de Obstetras y Ginecólogos (2016b) enfatiza la impor-
y el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (2016a, 2017) tancia de integrar una estrategia de vacunación eficaz en la aten-
concluyeron que las mujeres embarazadas pueden volar con segu- ción de pacientes obstétricas y ginecológicas. El colegio destaca
ridad hasta las 36 semanas de gestación. Se recomienda que las además que la información sobre la seguridad de las vacunas ad-
mujeres embarazadas tengan en cuenta las mismas precauciones ministradas durante el embarazo está sujeta a cambios, y se pue-
para viajar en avión que la población general. Los cinturones de den encontrar recomendaciones en el sitio web de los CDC en
seguridad se usan mientras están sentadas. El movimiento perió- www.cdc.gov/vaccines.
dico de la extremidad inferior y al menos la deambulación horaria La frecuencia de la infección por tos ferina ha aumentado sus-
ayuda a disminuir la amenaza del tromboembolismo. Los riesgos tancialmente en Estados Unidos. Los bebés pequeños corren un
significativos con los viajes, en especial los viajes internacionales, mayor riesgo de muerte de tos ferina y dependen por completo de
son la adquisición de enfermedades infecciosas y desarrollo de la inmunización pasiva de anticuerpos maternos hasta que la serie
complicaciones alejadas de los recursos de atención médica ade- de vacunas para bebés inicia a la edad de 2 meses. Por esta razón,
cuados (Ryan, 2002). se recomienda la vacuna de un agente toxoide de tres tétanos,
toxoide diftérico reducido y tos ferina acelular (Tdap) y es segura
⬛ Coito para las mujeres embarazadas (Centros para el Control y la Pre-
vención de Enfermedades, 2013b, 2016; Morgan, 2015). Sin em-
En mujeres embarazadas sanas las relaciones sexuales usualmente bargo, como lo demostraron Healy y colegas (2013), los anticuer-
no son perjudiciales. Siempre que haya un aborto espontáneo, pla- pos de la tos ferina maternos tienen una vida relativamente corta,
centa previa o amenaza de trabajo de parto prematuro, se evita el y la administración de Tdap antes del embarazo —o incluso en la
coito. Casi 10 000 mujeres inscritas en una investigación prospec- primera mitad del embarazo actual— no es probable que propor-
tiva realizada por el Grupo de Estudio de Infección Vaginal y de cione un alto nivel de protección de anticuerpos neonatales. Por
Prematuridad fueron entrevistadas con respecto a la actividad se- tanto, para maximizar esta transferencia pasiva de anticuerpos al
xual (Read, 1993). Las mismas informaron una frecuencia dismi- feto, una dosis de Tdap es ideal que se administre a las gestantes
nuida del coito con el progreso de la gestación. A las 36 semanas, entre las semanas 27 y 36 de embarazo (Colegio Americano de
el 72% tuvo relaciones sexuales menos de una vez por semana. La Obstetras y Ginecólogos, 2017j; Centros para Control y Preven-
disminución se atribuye a la pérdida del deseo y al miedo de dañar ción de Enfermedades, 2013b, 2016).
el embarazo (Bartellas, 2000; Staruch, 2016). A todas las mujeres que estarán embarazadas durante la tem-
Las relaciones sexuales específicamente al final del embarazo porada de gripe se les debe ofrecer la vacunación, independiente-
no son dañinas. Grudzinskas y colegas (1979) no notaron ninguna mente de la edad gestacional. Aquéllas con condiciones médicas
asociación entre la edad gestacional en el momento del parto y la subyacentes que aumentan el riesgo de complicaciones de la in-
frecuencia del coito durante las últimas 4 semanas de embarazo. fluenza se les proporcionan la vacuna antes que la temporada de
Sayle y colegas (2001) informaron que no hubo aumento, y en rea- gripe comience. Además de la protección materna contra la infec-
lidad disminuyó, el riesgo de parto dentro de las dos semanas pos- ción, la vacunación prenatal materna, en un estudio, redujo la
teriores a la relación sexual. Tan y asociados (2007) estudiaron a incidencia de influenza infantil en los primeros 6 meses de vida
mujeres programadas para la inducción del trabajo no urgente y del 63% (Zaman, 2008). Por otra parte, redujo todas las enferme-
encontraron que el trabajo espontáneo se produjo a las mismas ta- dades respiratorias febriles en estos bebés en un tercio.
sas en grupos ya sea participando o absteniéndose de las relaciones Mujeres que son susceptibles a la rubeola durante el embarazo
sexuales. deben recibir la vacuna contra el sarampión, las paperas y la ru-
El coito oral-vaginal es peligroso en ocasiones. Aronson y Nel- beola (MMR) posparto. Aunque esta vacuna no se recomienda
son (1967) describieron una embolia gaseosa fatal al final del em- durante el embarazo, el síndrome de rubeola congénita nunca ha
barazo como resultado de la entrada de aire en la vagina durante resultado de su uso inadvertido. La lactancia materna es compati-
el cunnilingus. Se han descrito otros casos casi fatales (Bernhardt, ble con la vacuna MMR (Centros para el Control y la Prevención
1988). de Enfermedades, 2011).
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Indicaciones para la
Agente inmunización durante el
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CAPÍTULO 9
inmunobiológico embarazo Esquema de la dosis Observaciones
Vacunas bacterianas inactivas
Pneumococo Indicaciones no alteradas por En adultos, sólo una dosis; Vacuna de polisacáridos polivalentes;
el embarazo. Recomendado considerar repetir dosis en la seguridad en el primer trimestre
para mujeres con asplenia; 6 años para mujeres de alto no ha sido evaluada
enfermedades metabólicas, riesgo
renales, cardiacas, o
pulmonares; inmunosupresión;
o fumadores
Meningococo Indicaciones no alteradas por Una dosis; vacuna tetravalente; Profilaxis antimicrobiana si hay
el embarazo; vacunación dos dosis para asplenia exposición significativa
recomendada en brotes
inusuales
Tifoidea No se recomienda de manera Bacteria muerta Vacuna inyectable inactiva o vacuna
rutinaria, excepto por Primaria: dos inyecciones IM oral viva atenuada. Es preferible
exposición cercana o separadas por 4 semanas la oral
continuada o viajes a zonas Refuerzo: una dosis; esquema aún
endémicas no determinado
Ántrax Capítulo 64 (p. 1228) Vacunación primaria de seis dosis, Preparación a partir de filtrado libre
luego vacunación de refuerzo de células B. anthracis. Bacterias
anual vivas o muertas. Teratogenicidad
teórica de la vacuna
Toxoides
Tos ferina acelular- Recomendado en cada Primario: dos dosis IM con Toxoides combinados de tétanos-
difteria-tétanos embarazo, de preferencia intervalo 1-2 meses con 3ra. difteria con tos ferina acelular
(Tdap) entre las 27 y 36 semanas dosis entre 6-12 meses después (Tdap) preferido. La actualización
para maximizar la de la 2da del estado inmune debe ser parte
transferencia pasiva de Vacuna de refuerzo: dosis única del cuidado prenatal
anticuerpos IM cada 10 años, como parte del
cuidado de la herida si ≥5 años
desde la última dosis, o una vez
por embarazo
Inmunoglobulinas específicas
Hepatitis B Profilaxis posterior a la Depende de la exposición (cap. Usualmente se administra con la
exposición 55, p. 1064) vacuna del virus de la hepatitis
B; los recién nacidos expuestos
necesitan profilaxis inmediata
Rabia Profilaxis posterior a la La mitad de la dosis en el sitio de Se administra junto con la vacuna de
exposición la lesión, la mitad de la dosis en virus inactivo de la rabia
músculos deltoides
Tétanos Profilaxis posterior a la Una dosis IM Se usa junto con el tétanos toxoide
exposición
Varicela Debe considerarse para Una dosis IM dentro de las 96 Indicado también para recién nacidos
mujeres embarazadas horas de exposición o mujeres que desarrollaron
expuestas para proteger varicela dentro de 4 días antes del
contra la infección materna parto o 2 días después
no congénita
Inmunoglobulinas estándar
Hepatitis A: la Profilaxis posterior a la 0.02 mL/kg IM en una dosis La inmunoglobulina debe
vacuna contra exposición y aquellos en administrarse tan pronto como sea
el virus de la alto riesgo posible y dentro de las 2 semanas
hepatitis A de exposición; infantes nacidos
debería ser usada de mujeres que incubaron el virus
con hepatitis A o están severamente enfermas
inmunoglobulina en el momento del parto reciben
una dosis de 0.5 mL lo más pronto
posible después del nacimiento
a
Dos dosis necesarias para estudiantes que ingresan a instituciones de educación superior, personal médico recientemente contratado y viajes al exterior.
b
Vacuna antipoliomielítica activada recomendada para adultos no inmunizados con mayor riesgo.
ID (intradermally): intradérmicamente; IM (intramuscularly): intramuscularmente; MMR (measles, mumps, rubella): sarampión, paperas, rubeola; PO
(orally): oralmente; SC (subcutaneously): subcutáneamente.
De los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, 2011; Kim, 2016.
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el capítulo 18 (p. 348), el consumo grande de café cada día —alre- ⬛ Pica y ptialismo
dedor de cinco tazas o 500 mg de cafeína— aumenta ligeramente
El anhelo de las mujeres embarazadas por alimentos extraños se
el riesgo de aborto espontáneo. Estudios de ingesta “moderada”
denomina pica. En todo el mundo su prevalencia se estima en un
—menos de 200 mg diarios— no encontró mayores riesgos.
30% (Fawcett, 2016). A veces, no alimentos como el hielo —pago-
No está claro si el consumo de cafeína se asocia con el nacimien-
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CAPÍTULO 9
tras y Ginecólogos (2015d) ha llegado a la conclusión de que, si la
inferiores, como un útero en crecimiento. Las presiones venosas
mujer solicita información sobre la banca del cordón umbilical,
femorales en la grávida supina aumentan de 8 mm Hg al inicio del
sobre las ventajas y desventajas del público versus la banca privada
embarazo a 24 mm Hg a término. Por tanto, las varicosidades en
debe ser orientada. Algunos estados han pasado leyes que requie-
las piernas suelen empeorar a medida que avanza el embarazo,
ren que los médicos informen a los pacientes sobre las opciones
en especial con una posición prolongada. Los síntomas varían des-
bancarias de la sangre del cordón umbilical. Es importante desta-
de imperfecciones estéticas y leves molestias al final del día hasta
car que pocos trasplantes se han realizado mediante el uso de san-
molestias severas que requieren un descanso prolongado con la
gre de cordón almacenada sin el conocimiento de una indicación
elevación de los pies. El tratamiento por lo regular se limita al
por el receptor (Screnci, 2016). La probabilidad de que la sangre
descanso periódico con elevación de las piernas, medias elásticas
del cordón se use para el niño o miembro de la familia de la pare-
o ambas. La corrección quirúrgica generalmente no se recomienda
ja de donantes se considera remota, y se recomienda que esa do-
durante el embarazo, aunque rara vez los síntomas pueden ser tan
nación se considere cuando un familiar inmediato lleve el diag-
graves que la inyección, la ligadura, o incluso la extracción de las
nóstico de una condición conocida por ser tratable para trasplante
venas, sea necesario.
hematopoyético (capítulo 56, p. 1075).
Las varicosidades vulvares con frecuencia coexisten con las
várices de la pierna, pero pueden aparecer sin otra patología ve-
nosa. De manera extraordinaria, estas se vuelven grandes e inca- REFERENCIAS
pacitantes. Si ocurriese ruptura de grandes várices la pérdida de
sangre podría ser severa. El tratamiento es con pantimedias espe- Aerospace Medical Association, Medical Guidelines Task Force. Medical
cialmente ajustadas que también minimizarán las varicosidades guidelines for airline travel. 2a. ed. Aviat Space Environ Med 2003;74:5.
de las extremidades. Con varicosidades vulvares particularmente Afshar Y, Wang ET, Mei J, et al. Childbirth education class and birth plans
are associated with a vaginal delivery. Birth 2017;44(1):29.
molestas, se puede usar una almohadilla de espuma de goma sus- Ahmad F, Hogg-Johnson S, Stewart D, et al. Computer-assisted screening
pendida a través de la vulva por un cinturón para ejercer presión for intimate partner violence and control. Ann Intern Med 2009;151(2):
sobre las venas dilatadas. 94.
Las hemorroides son varicosidades en las venas rectales y pue- American Academy of Pediatrics, American College of Obstetricians and
den aparecer primero durante el embarazo a medida que aumen- Gynecologists. Guidelines for perinatal care. 8a. ed. Elk Grove Village:
tan las presiones venosas pélvicas. Comúnmente, son recurrencias AAP; 2017.
American College of Obstetricians and Gynecologists. Intimate partner
de hemorroides encontradas con anterioridad. Hasta el 40% de las violence. Committee Opinion núm. 518, February 2012.
mujeres embarazadas las desarrollan (Poskus, 2014). El dolor y la American College of Obstetricians and Gynecologists. Alcohol abuse and
hinchazón corrientemente se alivian con tópicos anestésicos apli- other substance use disorders: ethical issues in obstetric and gyneco-
cados, baños tibios y agentes reblandecedores de las heces. Con la logic practice. Committee Opinion núm. 633, June 2015a.
trombosis de una hemorroide externa, el dolor puede ser conside- American College of Obstetricians and Gynecologists. Fetal growth res-
rable. Esto puede aliviarse mediante incisión y eliminación del coá- triction. Practice Bulletin núm. 134, May 2013, Reaffirmed 2015b.
American College of Obstetricians and Gynecologists. Nausea and vomi-
gulo después de la inyección de un anestésico local. ting of pregnancy. Practice Bulletin núm. 153, September 2015c.
American College of Obstetricians and Gynecologists. Umbilical cord
blood banking. Committee Opinion núm. 648, December 2015d.
⬛ Sueño y fatiga American College of Obstetricians and Gynecologists. Air travel during preg-
A inicios del embarazo, muchas mujeres experimentan fatiga y nancy. Committee Opinion núm. 443, October 2009, Reaffirmed 2016a.
American College of Obstetricians and Gynecologists. Integrating immu-
necesitan una mayor cantidad de sueño. Esto probablemente se
nization into practice. Committee Opinion núm. 661, April 2016b.
debe al efecto soporífero de la progesterona, pero puede estar American College of Obstetricians and Gynecologists. Lead screening du-
acompañada en el primer trimestre por náuseas y vómitos. En las ring pregnancy and lactation. Committee Opinion núm. 533, August
últimas etapas, molestias generales, frecuencia urinaria y disnea 2012, Reaffirmed 2016c.
pueden ser aditivas. La duración del sueño puede estar relaciona- American College of Obstetricians and Gynecologists. Moderate caffeine
da con la obesidad y el aumento de peso gestacional (Facco, 2016; consumption during pregnancy. Committee Opinion núm. 462, August
2010, Reaffirmed 2016d.
Lockhart, 2015). Además, la eficiencia del sueño parece disminuir
American College of Obstetricians and Gynecologists. Neural tube de-
de manera progresiva a medida que el embarazo avance. Wilson y fects. Practice Bulletin núm. 44, July 2003, Reaffirmed 2016e.
asociados (2011) realizaron la polisomnografía toda la noche y ob- American College of Obstetricians and Gynecologists. Prenatal and peri-
servaron que las mujeres en el tercer trimestre tenían una peor natal human immunodeficiency virus testing: expanded recommenda-
eficiencia del sueño, más despertares y menos de la etapa 4 (pro- tions. Committee Opinion núm. 635, June 2015, Reaffirmed 2016f.
funda) y del sueño de movimiento rápido. Mujeres en el primer American College of Obstetricians and Gynecologists. Prevention of early
onset group B streptococcal disease in newborns. Committee Opinion
trimestre también se vieron afectadas, pero en menor medida. Las
núm. 485, April 2011, Reaffirmed 2016g.
siestas durante el día y los sedantes suaves a la hora de acostarse, American College of Obstetricians and Gynecologists. Ultrasound in preg-
como la difenhidramina, pueden ser útiles. nancy. Practice Bulletin núm. 175, December 2016h.
American College of Obstetricians and Gynecologists. Weight gain during
pregnancy. Committee Opinion núm. 548, January 2013, Reaffirmed
⬛ Banco de sangre del cordón umbilical 2016i.
Desde el primer trasplante exitoso de sangre de cordón en 1988, American College of Obstetricians and Gynecologists. Avoiding inappro-
más de 25 000 trasplantes de sangre del cordón umbilical se han priate clinical decisions based on false-positive human chorionic gona-
dotropin test results. Committee Opinion núm. 278, November 2002,
realizado para tratar cánceres hemopoyéticos y diversas condicio-
Reaffirmed 2017a.
nes genéticas (Butler, 2011). Hay dos tipos de bancos de sangre American College of Obstetricians and Gynecologists. Fetal alcohol spec-
del cordón umbilical. Los bancos públicos promueven la donación trum disorders (FASD) prevention program. 2017b. Disponible en:
alogénica, para uso de un destinatario relacionado o no, similar a http://www.acog.org/alcohol. Consultado en Octubre 23, 2017.
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