MUNICIPALIDAD CENTRO POBLADO PUYHUALLA

LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO
LEY MARCO DE LICENCIA FUNCIONAMIENTO Nº 28976

INFORMACIÓN GENERAL:
Apellidos Y Nombres O Razón Social:…………………………………………………………………………
Condición ………………………………………………………………………….
Fecha de Petición …………………………………………………………………………..

DATOS DEL CONTRIBUYENTE:

Tipo De Contribuyente:
Nombre Comercial
Actividad Económica Principal:
Fecha De Inicio De Actividad:
Profesión U Oficio:
Numero De R. U.C. Y/O D.N.I.
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…………………………………………………………. Régimen:……………………………………….

DOMICILIO FISCAL:
Tipo y nombre de la Zona: …………………………………………………… Nº:………………………
Área:…………………………………. Otras referencias:…………………………………………………………
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REGISTRO DE DOCUMENTO:
Certificado Defensa Civil Nº: …………………………………………………….. Fecha:………………………..
Licencia Nº: …………………………………… Folio:……………………Fecha de Expedición:..../......../…......
Observación:…………………………………………………………………………………………………………...
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…
Nº 000001
NOTA: Esta licencia es intransferible debiendo ser fijado en lugar
visible bajo pena de sanción y consideración al establecimiento -----------------------------------------------
como clandestino. SELLO Y FIRMA
Esta licencia no tiene valor para Licencia Especial.