Síndromes Geriátricos:

Polifarmacia

Leonardo Arriagada R.
Farmacéutico Clínico
larriagada1@yahoo.com
Universidad Andrés Bello
 Definiciones
 Uso concurrente de varios medicamentos
 Uso de un número excesivo de fármacos incluyendo
suplementos dietéticos, medicinas complementarias y
alternativas.

 Uso concomitante de fármacos inapropiados

 La mayoría de los estudios definen este número
excesivo como 5 o más principios activos.

Hovstadius et al. Clin Geriatr Med 28 (2012) 159–172

 Polifarmacia
RAMs

Otros Sd Incumplimiento
Geriátricos

Polifarmacia

Utilización Interacciones
de SS

Dependencia
HOMEOSTENOSIS

Enfermedades

Fármacos

Fármacos inadecuados
 Cascada de la prescripción

Medicamento 1

Cuadro Clínico
Ejs
AINE

Metoclopramida Pirosis
Medicamento 2

Sd Parkinsoniano Bloqueador H2
Hidroclorotiazida
L- dopa
Pseudogota
Antigotosos
 Prevalencia
 En 1999 el 25% de los > 18 años en USA consumía 5 o
más principios activos y el 5% tomaba mas de 10.

 En mujeres >65 años: 57% más de 5 y 12% más de 10

 En 2006, en personas entre 57 y 85 años, el 29% usaba
al menos 5 fármacos

Kaufman et al. JAMA 2002; 287(3):337– 44.

Qato et al. JAMA 2008;300(24):2867–78.
 Y más …
 Estudio PROSPER mostró que el promedio de fármacos
utilizados era de 6 por paciente (Shepherd, Am J Cardiol, 1999)
 Estudio SABE, en Chile, 90% a lo menos 1 medicamento y
80% más de 7.

 Polifarmacia identificada como factor de fragilidad para el AM

Fialova et al JAMA 2005

Rollason V et al, Drugs Aging 2003
 Utilización de medicamentos
 En USA los  65 años representan el 13% de la población
y consumen el 32% de medicamentos

 Cerca del 30% utiliza 10 medicamentos en forma

simultánea

 Entre el 14%-37% de AM de la comunidad tiene

prescripción inapropiada y un 40% de los residentes(1)

1 Rollason et al, Drugs Aging 2003;20

 Factores de riesgo para Polifarmacia
 Edad muy avanzada
 Género femenino
 Bajo nivel educacional
 Múltiples comorbilidades
 Hospitalización reciente
 Depresión
 Consulta a múltiples prescriptores incomunicados
 Pérdida de funcionalidad en AIVD

Gnjidic et al. Clin Geriatr Med 28 (2012) 237–253

 Factores de riesgo 2
 Falta de evaluación geriátrica.
 Prescripción ilógica o ineficaz.
 Falla en establecer la duración de la terapéutica.
 Falla en discontinuar medicamentos innecesarias o
inefectivas.

 Inadecuada educación del paciente y sus cuidadores.

 Automedicación (productos de venta libre, hierbas, etc).
 Mala autopercepción de salud
 Automedicación
 El porcentaje de ancianos con polifarmacia que se
automedican es de un 46,6 % .

 Consecuencias:
 Enmascaramiento de la enfermedad
 Prolongación o agravamiento
 Mayor interacción entre medicamentos
 Dependencia
 Problemas Relacionados con
Medicamentos (PRM)
 Reacciones Adversas Medicamentosas (RAM)
 Interacciones
 Prescripciones Potencialmente Inapropiadas (PPI)
 Infrautilización (↓ adherencia)

Hovstadius et al. Clin Geriatr Med 28 (2012) 159–172

Reacción Adversa a Medicamentos RAMs

 Todo efecto de un medicamento perjudicial no intentado y

no deseado, que ocurre a dosis usadas con fines
terapéuticos, profilácticos o de diagnóstico.

 RAM grave
 Pone en peligro la vida del paciente
 Causa o prolonga la hospitalización
 Causa incapacidad persistente
 Produce abuso o dependencia
 RAMs
 Incidencia de RAM según número de fármacos va de
4%(<5) a 54% ( ≥ 5)
Doucet et al, 1999

 Hanlon siguió 808 AM dados de alta encontrando que el

33,0% tuvo a lo menos 1 RAM, 1,92/1000 pacientes/día.
Journal of Gerontology 2006, Vol. 61ª

 Soko, evaluó 12.882 inicio de antipsicóticos convencionales

y 24.359 nuevos
3821 muertes los primeros 180 días de terapia, 49% CV.
AP convencionales mayor riesgo de muerte CV (HR 1.23, 95%(1.10–1.36).

JAGS 56:1644–1650, 2008

 RAMs
 Las RAM son causa común de discapacidad y
alcanzan prevalencias que van desde un 2,5%-50.6%
prevalencia en AM ambulatorios
Hanlon et al, Am J Health-Syst Pharm, 2001

 15 a 25 % de los ancianos internados de USA,

presentan RAM a algún fármaco. 2 a 3 veces más que
los menores de 30 años.

 Los fármacos son responsables del 50% de las

complicaciones de la hospitalización.
 RAMs

 La posibilidad de RAM está aumentada para

medicamentos hidrosolubles.

 La duración del efecto es mayor en aquellos fármacos

liposolubles.

 Las reacciones de fase I se encuentran disminuidas en

los ancianos.
Manifestaciones de RAM
Manifestaciones de RAM

RAM
Fx

Sobrevida
 Funcionalidad

 La PMPI es capaz de disminuir la velocidad de la

marcha a los 4 metros (p < 0,02) y la capacidad para la
ejecución de las actividades de la vida diaria (p < 0,01)
en AM.

Landi et al, Eur J Clin Pharmacol, 2007

 RAMs
 Metfomina no se ha relacionado con aumento de caídas.

 Pero sí, con déficit de Vit B12, y éste con neuropatía y caídas.

 20% de los usuarios de metformina experimentan deficiencia de

Vit B12.

 Caídas: HbAc1 ≤6% v/s >8% OR 1,29 (IC 0,65-2,54).

 Estudio ADOPT, (media 61años), TZD OR 2,43 (IC 1,49-3,95) de

fracturas en mujeres

Berlie, Ann Pharmacother 2010

 Algunos ejemplos

 ISRS SIADH

 Omeprazol Fx cadera, NAC

 Quinolonas Delirium

 Sulfato Ferroso Constipación, irritación

gástrica
 Interacciones farmacológicas
 Son particularmente importantes puesto que dan lugar a
muchas reacciones que son fácilmente predecibles

 Sólo requiere de exposición a 2 medicamentos

 Medicamentos que por sí solos son seguros, pueden

cambiar esta condición al incorporar otro fármaco.
 Interacciones farmacológicas
 Omeprazol + Calcio

 Amiodarona + Glibenclamida/Glipizida/Glimeripida

 Digoxina + Furosemida/Hidroclortiazida

 ISRS + ASA

 Quinolonas + Haloperidol/Omeprazol/Amiodarona/Digoxina

 Jugo de pomelo + Acenocumarol/Amiodarona/Carvedilol

 Interacciones farmacológicas
 Diagósticos asociados
 Hipertensión
 Insuficiencia Cardíaca Congestiva
 Fibrilación Auricular
 Depleción de Volumen

 Riesgo de Muerte
 OR 1.208, IC 95% 1.184-1.234

 Estadía Hospitalaria
 8,25% más alta
 20% más cara

Adverse Drug Reactions in United States Hospitals. Bond CA, Raehl CL. Pharmacotherapy. 2006;26(5):601-608
 Interacciones farmacológicas

Interacciones con hierbas medicinales

Aspirina Manzanilla Ajo y Ginseng Riesgo de hemorragias

Acenocumarol Manzanilla INR

AINEs Manzanilla, Ginseng Riesgo de hemorragia

Benzodiazepinas Ginseng Aumento del efecto

IECA Diente de león Hiperkalemia

 Interacciones farmacológicas

Medicamentos que Inhiben Citocromo P-450

Alopurinol Eritromicina Metronidazol

Amiodarona Fluconazol Omeprazol

Cimetidina Fluoxetina Paroxetina

Ciprofloxacino Indinavir Propoxifeno

Claritromicina Isoniacida Quinidina

Diltiazem Itraconazol Sulfonamidas

Disulfiram Ketoconazol Verapamilo

Deadly drug interactions in emergency medicine. Prybys K. Emerg Med Clin N Am 22 (2004) 845–863
 Interacciones farmacológicas
Top 10: IF más peligrosas

Warfarina AINES

Warfarina Sulfas

Warfarina Macrólidos

Warfarina Quinolonas

Warfarina Fenitoína

IECA Suplementos K

IECA Espironolactona

Digoxina Amiodarona

Digoxina Verapamilo

Teofilina Quinolonas

Multidisciplinary Medication Management Project. Top ten dangerous drug interactions in long-term care, 2003.
 Interacciones farmacológicas

Potential drug-drug interactions in elderly patients presenting with syncope. Gaeta T, J Environ Monit 2002;22:159–62.
Prescripción Inapropiada
 Intrumentos para detectar PMPI
 STOPP/START (Screening Tool of Older Person′s s potentiallity
inappropriate Prescription)/ Screening Tool to Alert doctors to
Right Treatment)
 Criterios de Beers
 PAI (Precribing appropriateness Index)
 IPET (Improved Prescribing in the Elderly Tools)
 Criterios de Zhan
 Consenso de panel expertos Francés
 NORGEP (Norwegain General Practice)

 MAI (Medication Appropriateness Index)

 AOU (Assesment of Underutilization of medication tool)
 Medicamentos riesgosos
 Benzodiazepinas
 Sulfonilureas
 Antidepresivos tricíclicos
 Bloqueadores H1 y H2
 Relajantes musculares
 Antiespasmódicos
 Fluoxetina
 Acenocumarol
 Digoxina
 Amiodarona
 Anticonvulsivantes
 Evitar Omeprazol
 Antidepresivos con actividad Ach
 Fármacos con propiedad anticolinérgica
 Hidroxicina, Difenhidramina, Clorfenamina, Loratadina, Ceterizina

 Amitriptilina, Imipramina, Clomipramina

 Codeína

 Digoxina

 Furosemida

 Oxibutinina

 Teofilina

 Ranitidina, Famotidina

 Clorpromazina, clozapina, tioridazina, haolperidol, rispridona, etc.

 Ciproheptadina, Pseudoefedrina

 Ciclobenzaprina

 Loperaminda
 Consecuencias de la Polifarmacia
 Predictor de mortalidad
 Aumenta las consultas a Servicios de Urgencia
 Aumenta las hospitalizaciones y los reingresos
hospitalarios

 Mas PRM
 Peor estado nutricional según MNA
 Más caídas, fracturas de caderas, neumonías
aspirativas y mayor incidencia de delirium.
Flaherty et al. Journal of Gerontology: Series A, Biological Sciences and Medical Sciences, 2000: 55(10),
 El uso de fármacos exige:
 Conocimiento racional de cada fármaco.

 Evaluación riesgo/beneficio de cada principio activo.

 Evaluación geriátrica-gerontológica.

 Un plan terapéutico integrado.

 Educación al paciente, familiares y/o cuidadores.

 Considerar siempre la posibilidad de iatrogenia: tanto al agregar

como al suspender un fármaco.

 Las indicaciones deben ser continuamente evaluadas y

ajustadas.
Indicadores de calidad en la prescripción
 Anticolinérgicos
 Benzodiazepinas
 Prescripción de más de 3 psicofármacos
 Presencia de interacciones farmacológicas
Polifarmacia y calidad de la prescripción

J Am Geriatr Soc 2006

 Recomendaciones
1. Historia farmacoterapéutica
2. Tomar en consideración la cascada de la prescripción
como causa-efecto
3. Prestar atención a los EAM
4. Eliminar medicamentos potencialmente inapropiados
5. Preocuparse de las interacciones farmacológicas
6. Comorbilidad-Fármacos
 Conclusiones
 La exposición de los AM a polifarmacia reviste una serie de
riesgos necesaros de gestionar.

 En los AM, las RAM pueden manifestarse como pérdida de

funcionalidad.

 No debemos olvidar que nuestro meta no es trabajar por el acceso

a los medicamentos, sino por el efectos que éstos tienen en las
personas mayores.
Síndromes Geriátricos:
Polifarmacia

Leonardo Arriagada R.
Farmacéutico Clínico
larriagada1@yahoo.com
Universidad Andrés Bello