NOMBRE: ERNESTO MOISES GONZALEZ ROBLES

CURP: GORE970814HPLNBR01
RFC: GORE970814
NUMERO DE EXPEDIENTE: 1375491
MODO DE TRANSPORTE: AUTOTRANSPORTE
CATEGORÍA: UNICA
PUESTO: PUESTO DE CATEGORIA UNICA
TRAMITE: Examen Psicofisico Integral
NO CITA: 11591729
UNIDAD MÉDICA: UM PUEBLA
MES: ABRIL DE 2024
DIA: VIERNES 19
HORA: 8:00
FOLIO: 1159172919/04/2024EGR8:00

Requisitos: Si alguno de estos documentos no son presentados el día de su

cita, no podrá realizar su examen por lo que este se
perderá.Identificación oficial (Se acepta únicamente INE vigente,
Cédula de identidad ciudadana, Cédula profesional, cartilla militar,
licencia federal, titulo, certificado o libreta de mar y de identidad
marítima) ORIGINAL Y COPIA. Comprobante de domicilio (con
vigencia no mayor a 3 meses) COPIA. Comprobante de pago
ORIGINAL. Acta de nacimiento (unicamente si realiza el tramite por
primera vez) ORIGINAL. CURP COPIA
Firma _________________________________
Lugar y fecha en que se declara:____________________________________________________________
Nombre:________________________________________________________________________________
Bajo protesta de decir verdad, comparezco ante la Dirección General de Protección y Medicina preventiva en
el Transporte de la Secretaría de Comunicaciones y Transporte y manifiesto que toda la información
declarada en el examen psicofísico integral es veridica a mi mejor saber. De igual forma declaro
encontrarme apercibido de que aquel que interrogado por autoridad pública distinta de la judicial (en ejercicio
de sus funciones o con motivo de ellas) faltare a la verdad, se hace acreedor a una pena de dos a seis años
de prisión y de cien a trescientos días multa, así como que el faltar a la verdad durante la práctica de los
exámenes médicos regulados por el Reglamento del Servicio de Medicina Preventiva en el Transporte es
causal para la emisión de un dictamen de no aptitud psicofísica, de conformidad con el artículo 247 fracción I
del Código Penal Federal y de losrequisitos Médicos relativos al personal de los diversos modos de
transporte, respectivamente.

Nombre y firma de aceptación del ____________________________________________________

Apellido paterno, materno y nombre(s)
 FECHA: VIERNES 19 ABRIL DE 2024 HORA: 8:00
Nombre:ERNESTO MOISES GONZALEZ ROBLES
Edad: 48
Direcion:

Calle: ART 18 MZ 16 LT 15 Colonia: CONSTITUCION MEXICANA Codigo postal: 72490

Municipio/Alcaldia: Estado:

UNIDAD MÉDICA: UM PUEBLA

RFC: GORE970814
CURP: GORE970814HPLNBR01
Estado Nacimiento:
No. expediente:

MODO DE TRANSPORTE: AUTOTRANSPORTE

CATEGORÍA: UNICA
PUESTO: PUESTO DE CATEGORIA UNICA
Nombre del procedimiento a realizar: EXAMEN PSICOFISICO INTEGRAL

El médico me ha explicado satisfactoriamente y he comprendido en su totalidad el procedimiento que me será practicado en el domicilio mencionado, por lo que otorgo mi
consentimiento para someterme al Examen Psicofísico Integral y a los procedimientos complementarios que se mencionan de forma enunciativa más no limitativa (grupo sanguíneo,
examen general de orina, biometría hemática completa, perfil genético, perfil de lípidos, etc.),que sean necesarios o convenientes durante el examen.

Así mismo, comprendo que debido a las facultades que me confiere mi Licencia Federal o Libreta de Mar, otorgo mi consentimiento para que se me practique el Examen Médico en
Operación y sus exámenes complementarios (glucemia capilar, hemoglobina glucosilada, examen toxicológico, entre otros) durante mi jornada laboral, y en caso de verme
involucrado en un accidente grave para que me sea tomado muestras para examen toxicológico, con fines de investigar las causas de este relacionadas con el factor humano.

Comparezco ante la Dirección General de Protección y Medicina Preventiva en el Transporte de la Secretaría de Comunicaciones y Transportes y declaro, bajo protesta de decir
verdad, que la información manifestada en la práctica del procedimiento es cierta, completa y precisa, así como los datos médicos referentes a mi historia personal, familiar y
hereditaria. Tengo pleno conocimiento de que se considerará causa de No Aptitud Psicofísica el faltar a la verdad durante la práctica del procedimiento como lo indica el Artículo
Noveno de los Requisitos Médicos relativos al personal técnico ferroviario y del autotransporte público federal y el Artículo Decimo de los Requisitos Médicos relativos al personal
técnico aeronáutico y marítimo. Además, manifiesto que conozco y entiendo la sanción establecida en el Artículo 247 Fracción I del Código Penal; “Se impondrán de cuatro a ocho
años de prisión y de cien a trescientos días multa: I.-Al que interrogadoporalgunaautoridadpúblicadistintadelajudicialenejerciciodesusfuncionesoconmotivodeellas,faltarealaverdad”.

Lo anterior con fundamento en el artículo 4to párrafo cuarto y 16 de la Constitución Política Mexicana; artículos 2 fracción VII, 3 fracciones IX, XVI, XIX y XXI, 96 y 163 de la Ley
General de Salud; Norma Oficial Mexicana NOM 024-SSA3-2012, Sistemas de información de registro electrónico para la salud. Intercambio de información en salud;
Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico; artículos 3 Fracción II, 13 Fracciones IV y V, 14 Fracción I y 18 Fracción II de la Ley Federal de Transparencia
y Acceso a la Información Pública Gubernamental; artículos 3 Fracciones IV, V y VI, 6, 7, 8 y 9 de la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares;
artículos 2, 9 y 10 del Reglamento del Servicio de Medicina Preventiva en el Transporte; artículo Noveno de los Requisitos Médicos relativos al personal técnico ferroviario y del
autotransporte público federal y el artículo Decimo delos Requisitos Médicos relativos al personal técnico aeronáutico ymarítimo
 Vale de servicios

DATOS DEL PERSONAL

Expediente:
Nombre: ERNESTO MOISES GONZALEZ ROBLES
R.F.C: GORE970814
Modo de transporte: AUTOTRANSPORTE
Categoría: UNICA
Vale de servicios
Inicio del examen
Unidad Médica: UM PUEBLA
Módulo:
Proceso:
Fecha: VIERNES 19 ABRIL DE 2024