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hipoacusias de transmisión.
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Objetivo docente
Exponer las causas más frecuentes de hipoacusia de transmisión, mostrar los hallazgos
de imagen por tomografía computarizada multicorte (TC) de estas patologías e indicar
cuales son los datos a reseñar más útiles para el otorrino (ORL).
1. INTRODUCCIÓN:
Realizamos una revisión de los hallazgos de imagen que el radiólogo debe conocer para
diagnosticar estas patologías y cuáles son los datos que resultan importantes para el
cirujano.
2. PATOLOGÍA CONGÉNITA:
Las malformaciones congénitas pueden ser el resultado de una detención del desarrollo,
de una embriogénesis irregular o de ambos debido a mutaciones genéticas espontáneas,
transmisión genética y factores externos. Pueden encontrarse formando parte de
síndromes polimalformativos como el síndrome del primer arco branquial, Treacher-
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Collins, Glodenger o Klippel-Feil .
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Debido al diferente origen tisular y los diferentes momentos de su desarrollo
embriológico, existen combinaciones más y menos típicas de malformaciones de las
diferentes partes del oído. La más frecuente de las malformaciones combinadas es
aquella en la que existe malformación del oído externo y del oído medio (Fig. 1).
Las displasias menores del pabellón auricular y la estenosis del CAE no suelen producir
hipoacusia. Sí que son causa de hipoacusia de transmisión la atresia del CAE y las
malformaciones del oído medio, que incluyen malformaciones en la morfología de la
cadena osicular, fijaciones osiculares, hipoplasia de la caja timpánica, malformaciones
de las ventanas oval y redonda, alteraciones en la neumatización mastoidea y el
colesteatoma congénito entre otros.
La causa más frecuente de hipoacusia son los tapones de cerumen, que no requieren
ningún estudio de imagen.
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El diagnóstico es clínico, aunque se apoya en el TC y la RM, que valoran la extensión
del proceso (Fig. 3).
Los colesteatomas del CAE son poco frecuentes, suelen aparecer en la población
mayor. Pueden ser idiopáticos (generalmente bilaterales y localizados en el suelo del
CAE) o secundarios, en relación a una estenosis del CAE (por osteomas, exostosis u
otras lesiones) o tras un traumatismo, cirugía, inflamación o radioterapia del CAE.
En el TC suele observarse una masa de partes blandas con erosión ósea asociada
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y fragmentos óseos intramurales . Habitualmente se encuentran afectas las paredes
inferior y/o posterior del CAE. Mediante el TC se valora la extensión de la lesión, siendo
importante señalar la afectación de la mastoides, canal del nervio facial y la extensión
al oído medio para la planificación quirúrgica (Fig. 4).
Las exóstosis del CAE pueden producir hipoacusia de transmisión si son obliterativas.
Debido a la entrada de agua o aire frio se produce una periostitis que posteriormente
osifica, por lo que son más frecuentes en nadadores. Son formaciones óseas de amplia
base de implantación, suelen ser bilaterales, de límites bien definidos, aunque no
totalmente regulares y suelen localizarse cercanas al tímpano (Fig. 5).
Se diferencian de los osteomas del CAE en que éstos suelen ser unilaterales, su base
es más estrecha y están limitados por un hueso cortical perfectamente definido y regular
(Fig. 6).
Existen otros tumores menos frecuentes en el CAE que también pueden producir
hipoacusia si ocluyen el CAE: hemangiomas, carcinomas espinocelulares, basocelulares
o adenocarcinomas.
4. TRAUMATISMOS:
Clásicamente las fracturas del peñasco han sido clasificadas en fracturas longitudinales
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(70-90%), transversales (10-30%) y mixtas , según la relación del trazo de fractura con
el eje largo del peñasco.
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Las fracturas transversales es más frecuente que atraviesen el oído interno y
ocasionen hipoacusia neurosensorial por lesión de las estructuras laberínticas, del nervio
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coclear o de la platina del estribo con fístula perilinfática secundaria . Es más frecuente
la parálisis facial por lesión del nervio (Fig. 8).
5. PATOLOGÍA INFLAMATORIA:
Consiste en la inflamación crónica del oído medio, sin tendencia a la curación y que
deja secuelas tisulares. Se pueden clasificar en formas supurantes o activas y formas
no supurantes o secuelas otorreicas.
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las que se afectan con mayor frecuencia, seguidas del estribo, la platina es la parte más
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resistente a la necrosis. El martillo es el huesecillo afectado con menor frecuencia . La
apófisis del yunque erosionada puede ser reemplazada por un tracto fibroso (Fig. 11).
El colesteatoma ótico puede ser definido como el crecimiento en el oído medio de piel con
todas sus capas, de las que el estrato germinativo basal está en contacto con las paredes
óseas de las cavidades neumáticas, mientras que su epitelio queratínico superficial se
descama como células necrosadas, que constituyen la matriz central de la tumoración.
La acumulación de esta matriz, habitualmente imposible de expulsar por el fondo de saco
recubierto de piel que constituye el colesteatoma, va agrandándose progresivamente y
destruyendo al hueso circundante, bien sea por presión y necrosis avascular, bien sea
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por acción de determinados fermentos (colagenasas) producidos por la capa basal .
Las células descamadas constituyen un medio de cultivo adecuado para la proliferación
de gérmenes procedentes del CAE o de la nasofaringe.
Producen erosión ósea con menor frecuencia que los adquiridos, la cual suele ser de
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menor extensión y ocurrir más tardiamente .
Cuando se localizan en otras áreas del cráneo, en los tejidos blandos extracraneales o
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en una localización intracraneal extraaxial, se denominan quistes epidermoides .
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presiones en el oído medio. La membrana timpánica se mantiene íntegra. El
colesteatoma ocupa el espacio de Prussak, lateral a la cadena osicular.
• Colesteatoma adquirido secundario (18% de los colesteatomas del oído
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medio ): Secundario a una infección previa con perforación del tímpano,
habitualmente a nivel de la pars tensa y en ocasiones de la pars fláccida.
Los colesteatomas relacionados con la pars fláccida del tímpano suelen comenzar en
el espacio de Prussak (espacio localizado en el epitímpano entre la cadena osicular y
la pared lateral de la caja timpánica), en la fase inicial el único hallazgo es la ocupación
y ensanchamiento de dicho espacio, con desplazamiento medial de la cadena osicular
(Fig. 14). Posteriormente se produce erosión del espolón del muro y de la cadena
osicular, afectándose con mayor frecuencia la cabeza y cuello del martillo. Desde el
ático, la lesión se extiende al aditus ad antrum y al antro mastoideo, produciendo
remodelamiento óseo de estas cavidades.
Ante la lisis del tegmen tímpani pueden producirse complicaciones como meningitis
bacterianas recurrentes, abscesos intracraneales o un descenso del lóbulo temporal
(encefalocele). Por lo que antes de la cirugía, ante un defecto óseo en el tegmen tímpani
o en la pared anterior del epitímpano, debe realizarse una RM para su valoración.
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En pacientes ya intervenidos de colesteatoma, resulta clínicamente muy difícil valorar
posibles restos del colesteatoma por la exploración clínica. En el TC, si existe ocupación
de la cavidad postquirúrgica, tampoco es posible diferenciar si se trata de tejido de
granulación, resto/recidiva del colesteatoma o ambos. La RM se ha mostrado de gran
utilidad para realizar esta diferenciación. Ambos tejidos son hipo/isointensos en T1 e
hiperintensos en T2, el diagnóstico diferencial lo establecemos mediante la secuencia
de difusión y secuencias post-contraste tardías (30-45 minutos tras la inyección de
contraste). Los colesteatomas mayores de 5mm son hiperintensos en difusión y no
muestran captación de contraste tardía, mientras que el tejido de granulación no brilla
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en difusión y sí que capta contraste tardíamente (Fig. 17).
6. SECUELAS POSTINFLAMATORIAS:
6.2. TIMPANOESCLEROSIS:
Es una secuela cicatricial por degeneración hialina de las fibras elásticas de la lámina
propia de la membrana timpánica y de la mucosa del oído medio, con calcificación
secundaria.
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Se produce en el 10% de las otitis medias crónicas y coexiste en un 2% de los
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colesteatomas secundarios del oído medio .
Es una entidad inespecífica que ocurre en cualquier tipo de OMC. Es secundario a edema
de la mucosa, exudación y hemorragia y consiste en un tejido de granulación azulado
en cuyo interior existen cristales de colesterol rodeados por células gigantes de cuerpo
extraño. Su origen radica en la extravasación hemática a partir de los vasos de la mucosa
enferma en un ambiente con presiones negativas.
7. OTOSCLEROSIS
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La otosclerosis se transmite por herencia autosómica dominante con penetración
incompleta y es bilateral en el 80% de los casos.
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Se han descrito múltiples sistemas de gradación por TC de la otosclerosis , cualquiera
de ellos puede ser válido siempre que se consiga un buen entendimiento entre los
radiólogos y otorrinos. La clasificación que nosotros utilizamos divide la otosclerosis en
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4 tipos según la extensión de la afectación :
- Tipo Ia: afectación aislada de la platina del estribo, la cual se encuentra engrosada
(>0,6mm) e hipodensa.
- Tipo Ib: hipodensidad ósea anterior a la ventana oval menor o igual a 1mm (Fig. 20).
- Tipo II: hipodensidad ósea anterior a la ventana oval mayor de 1mm, sin establecer
contacto con la cóclea (Fig. 20).
- Tipo IVa: la hipodensidad ósea se sitúa delante, medial o por debajo de la cóclea (Fig.
21).
- Tipo IVb: hipodensidad ósea alrededor del vestíbulo o los canales semicirculares (Fig.
21).
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También es necesario evaluar la cadena osicular (fijaciones óseas, ausencia de la
apófisis larga del yunque), las estructuras del oído interno (malformaciones del vestíbulo
y canales semicirculares) y patologías asociadas (timpanoesclerosis, colesteatomas).
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Fig. 1
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Fig. 2
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Fig. 3
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Fig. 4
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Fig. 5
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Fig. 6
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Fig. 7
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Fig. 8
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Fig. 9
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Fig. 10
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Fig. 11
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Fig. 12
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Fig. 13
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Fig. 14
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Fig. 15
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Fig. 16
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Fig. 17
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Fig. 18
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Fig. 19
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Fig. 20
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Fig. 21
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Fig. 22
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Fig. 23
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Fig. 24
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Conclusiones
BIBLIOGRAFÍA.
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9. J.O. Zayas, Y.Z. Feliciano, C.R. Hadley, A.A. Gómez, J.A. Vidal. Temporal
bone trauma and the role of multidetector CT in the emergency
department. Radiographics 2011; 31:1741-1755.
10. R. Ramírez Camacho. Manual de otorrinolaringología. McGraw-Hill.
Interamericana.
11. Swartz JD, Harnsberger HR. Imaging of the temporal bone. 3rd ed. New
York, NY: Thieme, 1997;318-344.
12. Cannon CR, Jahrsdoerfer RA. Temporal bone fractures: review of 90
cases. Arch Otolaryngol 1983; 109(5):285-288.
13. Schubiger O, Valavanis A, Stuckmann G, Antonucci F. Temporal bone
fractures and their complications. Examination with high resolution
CT. Neuroradiology 1986;28(2):93-99.
14. T.C. Lee, R.I. Aviv, J.M. Chen, J.M. Nedzelski, A.J. Fox, S.P. Symons. CT
grading of otosclerosis. AJNR Am J Neuroradiol 2009; 30:1435-39.
15. F. Veillon, J.L. Stierle, J. Dussaix, L. Ramos-Taboada, S. Riehm. Imagerie
de l´otospongiose: confrontation clinique et imagerie. J. Radiol 2006;
87:1756-64.
16. A. Bozzato, T. Struffert, V. Hertel, H. Iro, J. Hornung. Analysis of the
accuracy of high-resolution computed tomography techniques for the
measurement of stapes prostheses. Eur Radiol (2010) 20:566-571.
17. J.A. Stone, S.K. Mukherji, B.S. Jewett, V.N. Carrasco, M. Castillo. CT
evaluation of prosthetic ossicular reconstruction procedures: What the
otologist needs to know. Radiographics 2000; 20:593-605.
18. P. Esquivel, J. Zúñiga. Síndrome de dehiscencia del canal semicircular
superior. Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello 2005; 65:233-240.
19. Hugh D. Curtin. Superior semicircular canal dehiscence syndrome and
multi-detector row CT. Radiology 2003; 226:312-314.
20. M.T. Williams, D. Ayache, M. Elmaleh, F. Héran, P. Elbaz, J-D. Piekarski.
Helical CT findings in patients who have undergone stapes surgery for
otosclerosis. AJR 2000; 174:387-392.
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