La hipertrofia del tendón extra-articular de la cabeza

larga del bíceps se correlaciona con la ubicación y el

tamaño de un desgarro del manguito rotador

Objetivos

El objetivo de este estudio fue evaluar la hipertrofia del tendón extra-

articular de la cabeza larga del bíceps (LHB) en pacientes con un desgarro
del manguito rotador.

Pacientes y métodos

El estudio incluyó 638 hombros en 334 pacientes (175 hombres, 159

mujeres, con una media de edad de 62,6 años; 25 a 81) con desgarros
sintomáticos unilaterales del manguito rotador. El área de la sección
transversal (CSA) del tendón LHB en el surco bicipital se midió de manera
preoperatoria en ambos hombros mediante ultrasonido. Hubo 154
desgarros asintomáticos del manguito rotador en el hombro contralateral.
Se hicieron comparaciones entre aquellos con un desgarro sintomático,
un desgarro asintomático y aquellos sin desgarro del manguito rotador.
En los hombros afectados, los CSA se compararon en relación con la
ubicación y el tamaño del desgarro del manguito rotador.

Resultados

El CSA promedio fue de 21.0 mm2 (4 a 71) en aquellos con un desgarro

sintomático del manguito rotador, 19.9 mm2 (de 4 a 75) en aquellos con
un desgarro asintomático del manguito rotador y 14.1 mm2 (5 a 43) en
aquellos sin desgarro del manguito rotador. El CSA medio en pacientes
con desgarros del manguito rotador sintomático y asintomático fue
significativamente mayor que en aquellos sin desgarro del manguito
rotador (p <0,001). En los hombros afectados, hubo diferencias
significativas entre los pacientes con más de un desgarro del manguito
posterosuperior de tamaño mediano y aquellos con un desgarro del
manguito anterosuperior.

Conclusión

Independientemente de los síntomas, hubo una hipertrofia significativa

del tendón LHB extra-articular en pacientes con un desgarro del manguito
rotador. Los valores se relacionaron significativamente con el tamaño del
desgarro.

Cite este artículo: Bone Joint J 2017; 99-B: 806–11.

El tendón de la cabeza larga del bíceps (LHB) se ha considerado durante

mucho tiempo una causa de dolor en el hombro anterior.1-3 Sin embargo, la
patología que involucra este tendón a menudo se pasa por alto en pacientes
con un desgarro del manguito rotador. Los avances recientes en la cirugía
artroscópica han revelado diversos procesos patológicos involucrados en las
lesiones del tendón LHB, que incluyen cambios degenerativos, desgarros
parciales y subluxación, con desgarros del manguito rotador. Kempf et al
informaron que entre 210 pacientes que se sometieron a una reparación
artroscópica del manguito rotador, El 77% de los casos tuvo alteraciones o
cambios degenerativos que afectaron el tendón del LHB, y el 44% de los casos
tuvo dislocación o subluxación. Boileau et al propusieron el bíceps de reloj de
arena, quedando atrapado el tendón LHB en la articulación glenohumeral
debido a la hipertrofia. El reconocimiento de estos procesos ha llevado a un
mayor uso de tenotomía o tenodesis de LHB en estos pacientes.

Se observó una hipertrofia asociada con anomalías del manguito rotador tanto
en el tendón LHB intraarticular como extraarticular en un estudio de cadáver, lo
que sugiere que este tendón desempeña un papel compensatorio en pacientes
con función reducida del manguito rotador. La hipertrofia compensatoria puede
llevar a un deslizamiento anormal del tendón en el surco bicipital. Aunque la
hipertrofia intraarticular del tendón LHB puede observarse en la artroscopia del
hombro y diagnosticarse mediante la prueba del reloj de arena, no se pueden
observar 7 anomalías extraarticulares del tendón sin incidir en el ligamento
humeral transverso. Por lo tanto, la evaluación preoperatoria no invasiva del
tendón LHB extraarticular es de particular importancia en pacientes con un
desgarro del manguito rotador. Aunque la RM se usa comúnmente para la
evaluación del manguito rotador, recientemente se ha demostrado que no es
confiable para el diagnóstico de anomalías del tendón LHB extraarticular. En
2010, introdujimos el uso de ultrasonido preoperatorio para evaluar las
anomalías del tendón LHB, que podrían evaluarse en ambos hombros de esta
manera, además de evaluar el manguito rotador.

El propósito del presente estudio fue aclarar los cambios hipertróficos que
ocurren en el tendón LHB extraarticular en pacientes con un desgarro del
manguito rotador. Supusimos que la hipertrofia del tendón se produciría con un
desgarro del manguito rotador y que la cantidad de hipertrofia dependería de la
gravedad del desgarro. Estos hallazgos podrían explicar el papel
compensatorio del tendón LHB en pacientes con disfunción del manguito
rotador.

Pacientes y métodos

Este estudio retrospectivo inicialmente involucró a 360 pacientes con un

desgarro del manguito rotador sintomático unilateral que se sometieron a una
evaluación ecográfica preoperatoria entre enero de 2012 y diciembre de 2013.
Un total de 20 pacientes, cinco de los hombros afectados y 15 hombros
contralaterales, que se habían sometido a una cirugía previa, fueron excluidos.
Se excluyó a seis pacientes, que tenían un desgarro completo del tendón LHB
en ambos hombros. Por lo tanto, 334 pacientes incluidos 175 hombres (52%) y
159 mujeres (48%) con una edad media de 62,6 años (25 a 81) participaron en
el estudio. En el hombro afectado, se excluyeron 16 hombros para 15 LHB
desgarrado y un dato incompleto, dejando 318 hombros. En los hombros
contralaterales, se excluyeron 14 hombros para ocho LHB desgarrados y seis
datos incompletos, dejando 320 hombros. Antes de la cirugía, los dos hombros
fueron examinados por dos radiólogos experimentados (HM y MM) utilizando
una ecografía de alta resolución (EUB7500; Hitachi Medical Corporation, Tokio,
Japón). Se adquirió una imagen utilizando un transductor de alta frecuencia (14
MHz). El protocolo de ultrasonido de rutina para el hombro fue el siguiente. Los
tendones supraespinosos, infraespinosos y subescapulares se visualizaron en
ambos hombros. Se registró la incidencia de desgarros del manguito rotador y
se midió la longitud del desgarro tanto en el eje largo como en el corto
utilizando un sistema automatizado. La evaluación del tendón LHB se realizó
con el hombro en una posición neutral al costado del paciente. La sonda se
colocó delante del hombro anteriormente. Cuando se visualizaron las
tuberosidades mayores y menores, el tendón de LHB se identificó como un
área altamente ecoica en el surco intertubercular. El área de la sección
transversal (CSA) del tendón LHB se midió en el surco bicipital utilizando la
forma trapezoidal de la tuberosidad menor como referencia (Fig. 1). El examen
preoperatorio reveló 154 desgarros asintomáticos del manguito rotador en los
hombros contralaterales. Se compararon los CSA medios entre los hombros
afectados y contralaterales, incluidos los hombros con desgarros sintomáticos
del manguito rotador en el lado afectado, desgarros asintomáticos del manguito
rotador y ningún desgarro del manguito rotador en el lado contralateral (Fig. 2).

Las variabilidades intra e interobservador de las mediciones de la CSA se

evaluaron para 16 hombros en ocho voluntarios asintomáticos, que tenían una
edad> 50 años. Había dos hombres y seis mujeres con una edad media de
52,5 años (50 a 59). Para la variabilidad intraobservador, un observador (HM)
midió la CSA dos veces con un intervalo de una semana, y se determinó el
coeficiente de correlación intraclase (ICC) (1,1). Para la variabilidad
interobservador, dos observadores (HM y MM) midieron independientemente la
CSA, y se determinó el ICC (2,1). El acuerdo inter e intraobservador de la CSA
fue 0.951 y 0.939, respectivamente, mostrando un excelente acuerdo entre los
dos investigadores (HM y MM).

Los desgarros anterosuperiores que incluían desgarros subescapulares y los

desgarros posterosuperiores del manguito en los hombros afectados se
identificaron por artroscopia. Los desgarros posterosuperiores se clasificaron
según lo descrito por DeOrio y Cofield.13 Se definieron cuatro categorías de
desgarros según el diámetro mayor de los desgarros en el plano coronal o
sagital: pequeña (<1 cm), mediana (entre 1 cm y 3 cm), grande (entre 3 cm y 5
cm) y masiva (> 5 cm). Los desgarros del lado bursal o del lado de la
articulación se clasificaron como desgarros incompletos.
Análisis estadístico. Con el fin de analizar el efecto del desgarro del manguito
rotador en el tendón LHB, se realizaron comparaciones múltiples utilizando la
prueba de F de Scheffe entre los CSA en los pacientes con desgarro del
manguito rotador sintomático, aquellos con un desgarro asintomático y el que
no tiene desgarro del manguito rotador. Con el fin de dilucidar el efecto de la
configuración del desgarro, se compararon los CSA con respecto al patrón y
tamaño del desgarro del manguito rotador mediante la prueba U de Mann-
Whitney y la prueba F de Scheffe. Los desgarros asintomáticos del manguito
rotador que se diagnosticaron en la ecografía preoperatoria se excluyeron del
análisis del tamaño del desgarro debido a las diferentes formas de evaluación.

Resultados

La CSA media del tendón LHB fue de 21,0 mm2 (4 a 71) en pacientes con
desgarro sintomático del manguito rotador, 19,9 mm2 (4 a 75) en aquellos con
un desgarro asintomático del manguito rotador, y 13,8 mm2 (5 a 43) en los sin
un desgarro del manguito rotador. Los CSA en pacientes con desgarros tanto
sintomáticos como asintomáticos fueron significativamente más grandes que
los de pacientes sin desgarro (p <0,001). No hubo diferencias significativas
entre las personas con desgarros sintomáticos y asintomáticos (p = 0,18).
Estos datos se muestran en las Tablas I y II.

En los 318 hombros afectados, hubo 96 desgarros del manguito anterosuperior

(30.2%) y 222 desgarros del posterosuperior (69.8%). La CSA media del
tendón LHB fue de 26,4 mm2 (4 a 71) en los hombros con un desgarro
anterosuperior y de 18,7 mm2 (5 a 64) en aquellos con un desgarro
posterosuperior. Entre los desgarros posterosuperiores, hubo 44 desgarros
incompletos (20%), 75 desgarros completos pequeños (34%), 60 desgarros
completos de tamaño mediano (27%) y 43 desgarros grandes-a-masivos
(19%). El CSA medio de estos grupos fue de 14,5 mm2 (7 a 24), 16,5 mm2 (5 a
75), 21,5 mm2 (3 a 62) y 23,1 mm2 (9 a 64), respectivamente. En relación con
el tamaño y el patrón del desgarro, no hubo diferencias significativas en la CSA
media entre los hombros sin desgarros del manguito rotador, desgarros
posterosuperior incompletos y desgarros posterosuperior pequeños. Hubo
diferencias significativas entre los desgarros posterosuperiores medianos,
grandes y masivas y los desgarros anterosuperiores sin desgarro del manguito
rotador y desgarros incompletos. Hubo diferencias significativas entre
desgarros posterosuperiores de grandes-a-masivos y desgarros
anterosuperiores con pequeños desgarros posterosuperiores. No hubo
diferencias significativas entre los desgarros posteriores grandes y masivos y
los desgarros anterosuperiores. Estos resultados y los valores de p se
presentan en las Tablas III y IV.

Discusión

Aunque recientemente se han identificado varias anomalías en el tendón LHB,

varios autores han llamado la atención sobre el hecho de que el tendón LHB
extraarticular no se puede evaluar en la artroscopia del hombro. Descubrimos
que se puede evaluar de forma preoperatoria con ultrasonido e identificamos
hipertrofia en pacientes con un gran desgarro del manguito rotador. Las
fortalezas de este estudio incluyen la gran cantidad de pacientes y el
ultrasonido de alta resolución que se utilizó. Aunque la ecografía es bastante
precisa para la detección y caracterización de los desgarros del manguito
rotador de espesor total, lo es menos para los desgarros de espesor parcial.
Por lo tanto, evaluamos el tamaño y la ubicación de los desgarros
artroscópicamente con referencia a la información en pacientes sin desgarro
del manguito rotador en los hombros contralaterales.

Se han desarrollado muchas pruebas provocativas para detectar procesos

patológicos en el tendón de LHB, incluidas las pruebas de Yergason, Neer,
Hawkins y Speed. Sin embargo, es difícil distinguir la patología particular del
manguito rotador cuando cualquiera de estas pruebas es positiva. Un estudio
de nivel uno mostró que las pruebas de Speed y Yergason fueron
moderadamente específicas, pero no sensibles para la detección de lesiones
de LHB y de labrum superior anterior a posterior (SLAP). Como resultado, uno
de los hallazgos físicos más comunes en pacientes con patología de LHB es la
sensibilidad local en el surco bicipital. Aunque la patología del manguito de los
rotadores puede identificarse de manera confiable mediante la RM, parece ser
inadecuada para la evaluación de las lesiones de la LHB. Como resultado,
estas lesiones pueden ser mejor identificadas artroscópicamente. Boileau et al
describieron una maniobra útil con la cual detectar la hipertrofia intraarticular de
la LHB artroscópicamente, la prueba del reloj de arena. Murthi et al informaron
una alta incidencia de patología macroscópica del tendón LHB en 80 pacientes
con desgarro del manguito rotador parcial o total. Sin embargo, solo 39 (49%)
de estos hallazgos se visualizaron por vía artroscópica. La mayoría estaban en
la porción extra-articular. Más recientemente, Gilmer et al informaron que el
examen artroscópico del tendón LHB puede subestimar las patologías, ya que
solo el 32% del tendón podría verse artroscópicamente en comparación con la
visualización subpectral abierta. Por lo tanto, la ecografía preoperatoria
proporciona información valiosa sobre las lesiones del tendón LHB, en
particular las que se encuentran en el surco bicipital.

La porción intraarticular del tendón suele ser ancha y plana, mientras que la
porción extraarticular es más redonda y más pequeña. Itoi et al informaron que
la porción intraarticular era significativamente más ancha que la porción
extraarticular en los hombros de los cadáveres con desgarros del manguito
rotador. También se ha informado que la CSA media de las porciones
intraarticulares y extraarticulares del tendón LHB es significativamente mayor
en los hombros de cadáver con desgarros del manguito rotador. En el presente
estudio, el examen de ultrasonido preoperatorio mostró una CSA media
significativamente mayor del tendón LHB extraarticular en pacientes con
desgarros del manguito rotador sintomáticos y asintomáticos, en comparación
con aquellos sin un desgarro del manguito rotador. Como los estudios
anteriores incluyeron pequeñas cantidades de muestras de cadáveres, el
presente estudio es valioso para determinar la incidencia de hipertrofia del
tendón LHB con una gran cohorte de pacientes, incluidos aquellos con
desgarros del manguito rotador sintomáticos y asintomáticos.

Aunque la relación entre los trastornos del tendón LHB y los desgarros del
manguito rotador no se ha aclarado por completo, con frecuencia se observa
un agrandamiento o aplanamiento del tendón LHB durante la cirugía del
manguito rotador. La mayor parte de la estabilización dinámica de la
articulación glenohumeral surge del mecanismo de compresión de la
concavidad creado por el manguito rotador. En un estudio de cadáveres, se
encontró que el músculo LHB contribuye a la estabilidad anterior de la
articulación glenohumeral al aumentar la resistencia a la torsión en la posición
vulnerable abducida y rotada externamente. Por lo tanto, la inestabilidad del
hombro causada por un desgarro del manguito rotador provoca un aumento de
la tensión en el LHB, lo que lleva a la hipertrofia. La hipertrofia significativa del
tendón inducida por los desgarros posterosuperior y anterosuperior más
grandes en este estudio podría sugerir que la función limitada del hombro, que
se asocia con desgarros del manguito rotador, produce una compensación
mecánica por parte del tendón LHB, lo que lleva a una hipertrofia irreversible.

Lafosse et al analizaron 200 casos artroscópicos y encontraron una correlación

significativa entre el tamaño del desgarro del manguito rotador y el aumento de
la incidencia de lesiones del tendón LHB. Sin embargo, no se informó una
correlación significativa entre el tamaño del desgarro y la CSA del tendón LHB
en un estudio de cadáver. En el presente estudio, hubo una CSA
significativamente mayor del tendón LHB en pacientes con desgarros más
grandes que en aquellos con desgarros más pequeñas o sin desgarros.
Creemos que nuestros resultados son confiables ya que una cantidad
suficiente de pacientes sirvieron como controles normales. Boileau et al
informaron una mejoría de los síntomas en pacientes con un desgarro masivo
irreparable del manguito rotador que se sometieron a una tenotomía aislada o
tenodesis del tendón LHB. En otro estudio, el examen histopatológico del
tendón LHB en pacientes con un desgarro masivo del manguito rotador reveló
una proporción significativamente mayor de tendinopatía del tendón en etapa
terminal en comparación con pacientes con un desgarro parcial o más
pequeño. Estos informes apoyan la sugerencia de una correlación entre la
presencia de lesión del tendón LHB y el tamaño de un desgarro del manguito
rotador.

La inestabilidad del tendón LHB se ha observado artroscópicamente en

asociación con desgarros del manguito rotador, específicamente inestabilidad
anterior con desgarros del tendón subescapular e inestabilidad posterior con
desgarros del tendón del supraespinoso. En un estudio de cadáveres, la
traducción anterior de la cabeza humeral con una lesión de Bankart produjo
una carga significativa en el tendón de LHB. En el presente estudio, se
encontró la CSA más grande del tendón de LHB en pacientes con un desgarro
anterosuperior. Anatómicamente, debido a que el punto de inserción más
superior del subescapular apoya al tendón LHB por detrás del ligamento
glenohumeral superior, la rotura del tendón subescapular afecta en gran
medida la estabilidad del tendón LHB. Este estudio tiene limitaciones. Aunque
el ultrasonido se ha utilizado para evaluar la patología del manguito rotador,
18,38 tiene una baja reproducibilidad en este contexto. Sin embargo, los
hallazgos de ultrasonido fueron muy objetivos ya que fueron realizados por dos
técnicos radiológicos experimentados (HM y MM) que estaban cegados a la
historia y los hallazgos físicos de los pacientes. La tuberosidad menor se usó
como un hito para estandarizar la medición. Los datos pueden considerarse
confiables, ya que los CSA fueron similares a los obtenidos en el estudio de
cadáveres mencionado anteriormente.

En conclusión, la evaluación ecográfica preoperatoria reveló que los desgarros

del manguito rotador se asociaron con la hipertrofia del tendón LHB en el surco
bicipital, independientemente de la presencia de síntomas. Se encontró una
CSA significativamente mayor del tendón en pacientes con un desgarro del
manguito rotador anterosuperior que en aquellos con un desgarro del manguito
rotador posterosuperior de tamaño mediano. Recomendamos el tratamiento del
tendón LHB con tenodesis o tenotomía en pacientes con un desgarro de
múltiples tendones del manguito rotador.