FORMULARIO PARA SOLICITUD DE CERTIFICADO DE AUTOIDENTIFICACIÓN

Código Dactilar: Número de Verificación

Único:
(Espacio exclusivo de CNIPN)

Lugar y Fecha: ……………………………………………………

Yo,…… (nombres y apellidos) …, con cédula de identidad N°.……………………………,

perteneciente a la Nacionalidad ( kichwa, shuar, sápara…. etc) Pueblo. (en el caso de
pertenecer a algún pueblo de la nacionalidad kichwa de la sierra (otavalo, kitukara, otavalo,
karanki, etc.)., de la comunidad ……….., Parroquia ……….., Cantón ……...……….,
Provincia………….., solicito se sirva disponer a quien corresponda, se me extienda un certificado
de autoidentificación.

Mi solicitud de certificación de autoidentificación, se fundamenta en las siguientes razones:

describir las razones que justifiquen claramente la solicitud, (para becas de estudio ó postulación
a concurso de empleo, para cualquiera de las dos razones citar la entidad a la que postula, y, el
cargo ó carrera al que va aplicar).

Para sustento de mi solicitud adjunto la siguiente documentación:

1.- (Aval de pertenecer a Pueblos o Nacionalidades emitido por una organización legalmente
constituída).

2.- (Registro del título en el SENESCYT en el caso de postular para becas de posgrados).

3.- (Copia del título de bachiller en el caso de postular para becas de estudio de tercer nivel).

4.- (Impresión de la convocatoria en el caso de postular a un concurso de empleo).

Atentamente,

_________________________________
Firma / Solicitante

Nombres y Apellidos: …………………………………………………………………………………...

Teléfonos de contacto (convencional y celular).....................…………………………………….
 FORMULARIO PARA SOLICITUD DE CERTIFICADO DE AUTOIDENTIFICACIÓN

Código Dactilar: Número de Verificación

Único:
(Espacio exclusivo de CNIPN)
Correo Electrónico …..………………………………………………………………………………......
Dirección Facebook (opcional) ……………………………………………………………………......