Combinaciones

funcionales

SÍNDROME DEL ÁNGULO PONTOCEREBELOSO

Un tumor en el ángulo pontocerebeloso, con frecuencia un neurinoma acústico
(fíg. lA), compromete inicialmente los nervios VII y VIII. A medida que el tumor se
agranda, puede afectar también los nervios V, IX y X.
Un neurinoma acústico afecta primero la división vestibular del octavo nervio, a
partir del cual se desarrolla; pueden producirse vértigos (mareos) y disminución de la
función vestibular. La presión sobre el componente acústico de este nervio produce
tinnitus (campanilleo en el oído) y, a veces, sordera en el oído afectado. También
está comprometido el séptimo nervio, al principio si el tumor se encuentra en la
profundidad del meato auditivo interno y más tarde si está cerca de la cavidad
craneana y tiene más lugar para expandirse. Se produce parálisis facial ipsilateral
(LMNL), además de otras alteraciones de la función del nervio facial.
Este tumor crece con gran lentitud y, puesto que las estructuras nerviosas
circundantes pueden adaptarse a su presencia, puede pasar inadvertido hasta que
es asombrosamente grande (fig. 1 B). En el curso tardío de su desarrollo, cuando el
tumor crece en la fosa craneana posterior, hay signos de aumento de presión
intracraneana (dolor de cabeza, vómitos) y signos de compromiso cerebeloso
(pérdida del equilibrio, ataxis, temblor, hipotonía) debido a la presión sobre el flóculo
y los pedúnculos cerebelosos. La presión sobre la raíz trigeminal produce dolor facial
(fig. 1 B). En casos extremos, también pueden afectarse los nervios craneanos IX y X
y los vasos sanguíneos del bulbo lateral comprimido.
COMPONENTES MOTORES VISCERALES (PARASIMPÁTICOS) DE LOS
NERVIOS CRANEANOS DE LA CABEZA Y EL CUELLO
Las fibras motoras viscerales para los músculos intrínsecos de los ojos y para las
glándulas mucosas de cabeza y cuello son transportadas en los ner’Ios III, VII, IX y X
(fig.
2).Los núcleos parasimpáticos están bajo la influencia de centros superiores del
diencéfalo y tallo cerebral, a saber, el hipotálamo, el sistema olfatorio y los centros
autónomos de la formación reticular. La porción inferior de la faringe y de la laringe
reciben estímulos del X, pero este nervio es principalmente secretomotor para el
músculo liso y las glándulas del tórax y el abdomen (véase cap. X).
Desde el núcleo de Edinger-Westphal, en el mesencéfalo, viajan fibras motoras
viscerales en el III para terminar en el ganglio ciliar, cerca del ápice de la órbita.
Desde aquí parten axones postganglionares como nervios ciliares cortos, para
terminar en el cuerpo ciliar, que controla los cristalinos en la acomodación visual y el
esfínter pupilar en la contracción del diafragma del iris (véase cap. III).
El nervio facial (VII) está asociado con dos ganglios parasimpáticos. Fibras
eferentes parten del núcleo salival superior en el tallo cerebral y pasan por el meato
auditivo interno hacia el canal facial, donde se dividen en dos haces. Uno de ellos, el
nervio petroso mayor, llega al ganglio pterigopalatino en la fosa pterigopalatina.
Fibras posganglionares pasan hacia las glándulas mucosas de la nariz y el paladar y
hacia la glándula lagrimal. El segundo haz viaja en el nervio cuerda del tímpano, que
se une al nervio lingual (V 3) y hace sinapsis en el ganglio submandibu lar,
suspendido del nervio lingual. Desde el ganglio, fibras postsinápticas siguen hacia
las glándulas submandibulares y sublinguales y la mucosa bucal, y estimulan la
secreción (véase cap. VII).
Desde el núcleo salival inferior en el bulbo, fibras secretomotoras del IX viajan con
otros componentes del mismo nervio y dejan el nervio principal como nervio
timpánico, para reingresar en el cráneo y formar un plexo timpánico en el
promontorio de la cavidad del oído medio. Desde el plexo, surge el nervio petroso
menor. Saliendo por el agujero petroso menor, pasa a través del agujero oval para
hacer sinapsis en el ganglio ótico. Desde aquí, fibras postganglionares viajan con el
nervio auriculotemporal (V3) y son secretomotoras para la glándula parótida (véase
cap. IX).
Desde el núcleo dorsal del vago (motor), algunas fibras motoras viscerales
preganglionares del X llegan al plexo faríngeo mediante las ramas faríngea y
laríngea internas y terminan en células ganglionares (ganglios entéricos) esparcidas
en el plexo. Las fibras pos-ganglionares son secretomotoras para las glándulas
mucosas faríngeas.
INERVACIÓN SENSITIVA GENERAL DEL MEATO
AUDITIVO EXTERNO Y DE LA MEMBRANA DEL TIMPANO

La sensibilidad general del meato auditivo externo y de la superficie externa de la

membrana del tímpano es llevada, principalmente, por la rama auriculotemporal de
V3. Además, la rama auricular del X y una rama que comunica a ésta con el VII
inervan la porción inferior de la membrana del tímpano y las partes correspondientes
del meato. La estimulación del componente vagal puede causar vómitos reflejos a
través de los nervios motores viscerales vagales. Los pacientes que requieren lavaje
del oído externo pueden sentir náuseas y aun vomitar. La sensibilidad general de la
superficie interna de la membrana del tímpano es transportada por el plexo timpánico
del IX.
INERVACIÓN SENSITIVA GENERAL
Y ESPECIAL DE LA LENGUA
La lengua deriva de componentes embrionarios diferentes. Debido a esto,
también tiene distinta inervación para estos componentes. La sensibilidad de los dos
tercios anteriores de la lengua (antes del surco) es transmitida en la rama lingual del
V3 (fig. 4). La sensibilidad general del tercio posterior de la lengua es llevada por la
rama lingual del IX hacia los ganglios glosofaríngeos. La sensibilidad especial del
gusto de los dos tercios anteriores de la lengua está a cargo de la rama cuerda del
tímpano del VII, que viaja con la rama lingual de V 3, a la que deja exactamente
debajo del cráneo, para entrar por la cisura escamotimpánica y unirse al tronco
principal del VII. Las fibras sensitivas especiales del gusto del tercio posterior de la
lengua viajan en una rama del IX. (Para inervación motora, véase cap. XII. Nótese
que el X inerva el palatogloso.)
CONTROL DE LA DEGLUCIÓN
La faringe es un tubo fibromuscu lar que se extiende desde el fondo de la nariz,
pasando por el paladar blando, hacia la laringe. Los músculos de la faringe son: a)
los constrictores superior, medio e inferior, que tienen disposición circular y actúan
“comprimiendo” el bolo alimenticio, descendiéndolo desde la faringe hacia el
esófago, y b) estilofaríngeo, salpingofaríngeo y palatofaríngeo, que tienen disposición
longitudinal y actúan elevando la faringe durante la deglución. Los músculos del
paladar blando, esenciales para cerrar la nasofaringe impidiendo el reflujo del bolo
alimenticio hacia la nariz durante la deglución, son el elevador del paladar y el tensor
del paladar (fig. 5). La faringe deriva, principalmente, de estructuras branquiales y
por ello recibe su inervación de los arcos branquiales — V, IX y X. La mayor parte de
la faringe está inervada por el plexo faríngeo, sobre la superficie externa del
constrictor medio, compuesto por fibras del IX y el X (y fibras simpáticas).
La inervación motora principal (branquial) está a cargo de las ramas faríngea y
laríngea interna del X, a través del plexo faríngeo. Inerva todos los músculos de la
faringe y el paladar blando, con dos excepciones: el tensor del paladar, que es
inervado por el componente motor branquial del nervio mandibular (V 3) y el
estilofaríngeo, inervado por el componente motor branquial del nervio glosofaríngeo
(IX). El constrictor inferior de la faringe recibe fibras motoras adicionales de la rama
laríngea externa del nervio laríngeo superior y del laríngeo recurrente. Tanto el nervio
laríngeo superior como el recurrente son ramas del X, pero no forman parte del plexo
faríngeo.
La inervación motora visceral (parasimpática) de la faringe es mediada por el X y
viaja con las fibras motoras branquiales ya descritas. Las fibras preganglionares
siguen en el plexo faríngeo y hacen sinapsis con los ganglios esparcidos dentro del
plexo. Las fibras posganglionares son secretomotoras para las glándulas de la
mucosa faríngea.
La inervación sensitiva general de la faringe está realizada por el IX y el X, pero la
membrana mucosa de la nasofaringe y el paladar blando están inervados por el
nervio maxilar (Vj. La sensibilidad general de la faringe es transmitida por el X. La
sensibilidad general de la laringe es transmitida por el nervip laríngeo recurrente,
rama del X. Además, este nervio lleva la sensibilidad del área que está
inmediatamente por encima de las cuerdas vocales y se superpone con el IX. Para
mayores detalles, véanse capítulos V, IX y X.
CONTROL DE LOS MOVIMIENTOS OCULARES

Los músculos extraoculares que mueven los ojos están inervados por los nervios
craneanos III, IV y VI. El preciso control de los movimientos oculares se debe a las
neuronas motoras superiores, que se proyectan hacia los núcleos del motor ocular
común, del patético y del motor ocular externo, y coordinan sus actividades. Un gran
número de centros superiores se proyectan hacia estos núcleos; el movimiento del
ojo resulta de la suma de todos sus impulsos. El denominado control “supranuclear”
de los movimientos del ojo aún no se comprende totalmente y las vías que se
conocen son complejas. Lo que sigue es una breve descripción de los sistemas
nerviosos importantes que influyen en las neuronas motoras inferiores de los núcleos
del motor ocular común, del patético y del motor ocular externo.
Deben enfatizarse los tres puntos siguientes:

1. La mayoría de los movimientos oculares son de naturaleza refleja y, por lo tanto,

son controlados por sistema~ involuntarios.
2. Los movimientos del ojo son lentos y suaves (seguimiento lento) o rápidos y
desiguales (en sacudidas). Los primeros son siempre involuntarios, mientras que
los segundos pueden ser involuntarios o voluntarios.
3. Los movimientos del ojo pueden ser clasificados como conjugados (es decir, los
ojos se mueven en la misma dirección) o vergentes (es decir, los ojos se mueven
en direcciones opuestas, convergentes o divergentes). Los movimientos vergentes
son, por lo general, involuntarios.
Centros de la mirada Centro de la mirada Iateral
 Los movimientos en el plano horizontal, a derecha o izquierda, están coordinados
por células de la formación reticular protuberanc ial y se denominan centro de la
mirada latera! (también conocido como formación reticular protuberancial paramed ial
[PPRF]). Éstas activan el núcleo del motor ocular externo ipsilateral produciendo
abducción del ojo ipsilateral y, al mismo tiempo, activando el subnúcleo contralateral
del complejo ocu lomotor, que activa el músculo recto interno y produce aducción del
ojo contralateral. Los axones del centro de la mirada lateral ascienden por el
fascículo longitudinal medial (fig. 6).
Centro de la mirada vertical

Se cree que existe un centro para la mirada vertical, que coordina los movimientos
en el plano vertical, en la sustancia gris periacueductal del cerebro medio, a nivel del
tubérculo cuadrigémino posterior (fig. 7). Sin embargo, su localización no ha sido
identificada con seguridad. Se proyecta hacía el subnúcleo del motor ocular común,
que inerva los músculos rectos superior e inferior y oblicuo menor y hacia el núcleo
del patético, que inerva el músculo oblicuo mayor. Los neuronas que coordinan los
movimientos de torsión (alrededor del eje anteroposterior) están, tal vez, cercanas a
las neuronas de la mirada vertical, o son las mismas, pues todos los músculos que
mueven los ojos verticalmente también actúan en los movimientos de torsión (véase
también la figura IV-5).
Reflejo vestibular

La función del reflejo vestibular consiste en mover los ojos para compensar los
movimientos de la cabeza, de modo que pueda mantenerse la fijación visual sobre
un objeto dado. Los movimientos implicados son del tipo de seguimiento lento.
El aparato vestibular es la mayor influencia en este sistema reflejo (fig. 8). Cuando
se mueve la cabeza, los conductos semicirculares detectan el movimiento, y la
información se envía a través del octavo nervio craneano hacia los núcleos
vestibulares, que se proyectan hacia los núcleos tercero, cuarto y sexto, en forma
directa y a través de los centros de la mirada. Esto produce movimientos
compensatorios de los ojos en dirección opuesta a la de la cabeza. También ayudan
a coordinar este movimiento el cerebelo y otros centros motores.
 Los aparatos vestibulares de ambos lados ejercen sobre los músculos de los ojos
una influencia tónica que los lleva hacia el lado contralateral. Por lo general, este
impulso es equilibrado, de modo que los ojos tienden hacía la línea media de la
mirada. La función del aparato vestibular y del octavo nervio puede controlarse
mediante la irrigación del meato auditivo externo con agua caliente o fría, para
establecer corrientes de convección en el líquido del laberinto, y el examen de los
movimientos oculares resultantes.

Fijación visual y reflejo optocinético

La función de este sistema es mantener la fijación sobre un objeto que se mueve

en el campo visual. Los movimientos oculares son del tipo de seguimiento lento
(véase la fig. 11-9, para detalles de los impulsos visuales hacia la corteza visual).
Los axones de las cortezas visuales primaria y de asociación del lóbulo occipital
viajan en forma paralela y medial a las fibras de las radiaciones ópticas y pasan a
través del extremo posterior de la cápsi~la interna para llegar al cerebro medio, a
nivel del tubérculo cuadrigémino posterior. Algunas de estas fibras terminan aquí, en
el centro de la mirada vertical, en la sustancia gris periacueductal, mientras que
otras descienden hacia el centro de la mirada lateral. Estos centros permiten, a su
vez, movimientos correctivos de los ojos para mantener proyectada sobre la fóvea
una imagen en movimiento constante. La figura 9 ilustra sólo el componente
horizontal de este reflejo.

Otros reflejos oculomotores

Los ruidos fuertes o el dolor en la porción lateral de la cara produce el giro reflejo
de los ojos hacia el sonido o la fuente dolorosa, mediante proyecciones de los
núcleos coclear y trigeminal, hacia los centros de la mirada.
Nota: para el reflejo de acomodación véanse las figuras lll-9A y lll-9B.

Movimientos oculares voluntarios

Los centros corticales para el movimiento ocular voluntario, los campos visuales
frontales (fig. 9) están localizados en las circunvoluciones frontales medias. Los
axones corticales descienden por el brazo anterior de la cápsula interna hacia el
cerebro medio, donde algunos terminan en el centro de la mirada vertical y otros se
decusan y descienden hacia el centro de la mirada lateral. Estos axones dirigen la
mirada hacia un nuevo punto de fijación. El movimiento es de naturaleza rápida y
desigual. Los campos visuales frontales contrarrestan la influencia de los sistemas
descritos, que tienden a mantener la fijación.
Nistagmo

El nistagmo es un movimiento conjugado oscilante de los ojos, caracterizado por

un movimiento de seguimiento uniforme seguido por un rápido movimiento de
retorno hacia el centro de la mirada lateral. Puede producirse en los planos
horizontal o vertical y ser causado por los procesos normales o constituir un signo
patológico. El nistagmo optocinético es un nistagmo normal en el que los ojos se
fijan en algún objeto de una escena móvil y lo siguen (seguimiento uniforme) hasta
que sale del campo visual, para volver con rapidez (en sacudida) hacia la línea
media, fijarse en otro objeto y repetir el proceso.
Comentarios clínicos

Lesiones de neurona motora superior (UMNL). Debido a ¡as amplias

conexiones de los núcleos III, IV y VI, lesiones de varias áreas del cerebro pueden
interferir en la acción de los músculos extraoculares.
En general, los síntomas s~e producen en forma bilateral.

• Las lesiones del tubérculo cuadrigémino posterior, en particular las producidas por
un tumor epifisario, producen parálisis de la mirada hacia arriba, tal vez por daño
del centro de la mirada vertical.
• Las lesiones protuberanciales derivan a menudo en parálisis de la mirada
conjugada lateral, debida al daño del centro de la mirada lateral (PPRF).
• Las lesiones irritativas de los campos visuales frontales (p. ej., un ataque
epiléptico) llevan los ojos hacia el lado contralateral. No obstante, si el campo
visual se dañara en forma irrecuperable, los ojos serían llevados hacia el lado de
la lesión por la acción sin oposición del campo visual intacto.
• Las lesiones de las áreas visuales en el lóbulo occipital pueden causar defectos
en los reflejos oculares que dependen de la corteza occipital, como los de fijación,
acomodación y fusión de las dos imágenes retinianas.
• Las lesiones del fascículo longitudinal medial (MLF) entre los núcleos del motor
ocular externo y del mesencéfalo (oftalmoplejía internuclear [fig. 10]) originan
alteraciones en la mirada horizontal y un nistagmo complejo debido a
cornpromísQd~ las fibras vestibulooculomotoras (véase también ¡a fig. 8). Al
intentar ¡a mirada lateral, el ojo abducido (recto externo, nervio VI) se mueve
lateralmente, pero el ojo aducido correspondiente (recto interno contralateral,
nervio III) no puede aducir más allá de la línea media. Este defecto puede ser
unilateral o bilateral y está generalmente asociado con problemas vasculares en el
tallo cerebral o con esclerosis múltiple.
 Este reflejo (fig. 11) es un importante mecanismo protector del ojo. Varias vías
nerviosas convergen sobre el núcleo del facial produciendo el parpadeo. El estímulo
inicial para este reflejo proviene de fuentes variadas; luz intensa, a través del
segundo nervio craneano; estimulación corneana, a través del nervio craneano V 1
(rama nasociliar), y ruidos intensos mediados por el octavo par craneano
(componente auditivo). La respuesta a estos estímulos es el parpadeo o el cierre de
los ojos por contracción de los músculos orbiculares de los párpados, a través de la
división motora branquial del nervio facial.
El cierre de los ojos como respuesta a la luz intensa protege ¡a retina, mientras
que el parpadeo rítmico como respuesta a la sequedad de la córnea la humedece
mediante la secreción lagrimal. Una córnea seca es dolorosa y vulnerable a la
ulceración e infección. El toque de la córnea también produce parpadeo, como un
mecanismo protector y para expulsar cuerpos extraños. Una prueba muy utilizada
consiste en un toque ligero en la córnea para probar la integridad del quinto y el
séptimo nervio.
REFLEJO DE PARPADEO