FORMATO ELECCION SEGURIDAD SOCIAL

APRENDICES SENA

Bogotá, D.C. DIA _____ MES _____ AÑO _____

Señores
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA
Ciudad

Apreciados señores:

Yo (Nombres y Apellidos ______________________________________________

identificado (a) con (tipo de documento) __________ N° __________________ me
permito informar a la Pontificia Universidad Javeriana las siguientes entidades de
Seguridad Social a las cuales me encuentro afiliado (a):

- ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD: _____________________________________

La anterior decisión la he tomado de manera libre, espontánea y sin presiones. De otra

parte, asumo la responsabilidad de llevar a cabo en su totalidad el trámite de afiliación a
dichas entidades y relevo de cualquier responsabilidad a la Universidad en el evento de
que por mi culpa este trámite no se realice.

ADVERTENCIA. Atendiendo a la obligación adicional establecida por el artículo 30 del

Decreto 1703 de 2002, nos permitimos manifestarle que cuando los dos cónyuges o
compañeros permanentes son afiliados cotizantes en el sistema, deberán estar vinculados
a la misma EPS y los miembros del grupo familiar solo podrán inscribirse en cabeza de
uno de ellos, tal y como lo establece el artículo 1 del Decreto 047 de 2000.

De no atender esta obligación la EPS suspenderá los servicios tanto a los cotizantes
como a los beneficiarios.

Cordialmente,

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FIRMA

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Cra. 7 No. 40 - 90, piso 3. Edificio Emilio Arango, S. J. - Bogotá D.C., Colombia
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