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DECLARACIN JURADA PARA LA AFILIACIN

DE ESPOSA O COMPAERA

Yo, ___________________________________________________________, portador de la cdula de

identidad personal N _______________________________, y seguro social N

____________________________________, con domicilio en

______________________________________________________________________.

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que _______________________________________________________________con cdula de identidad

personal N ________________________, en su condicin de mi _____________________ convive

conmigo y depende econmicamente de mi persona.

Articulo 28: La Caja de Seguro Social se reserva el derecho de comprobar la


veracidad de los datos suministrados por el asegurado, para determinar la
exactitud de la informacin aportada con la solicitud de afiliacin de los
dependientes.
Si la Caja de Seguro Social ha otorgado prestaciones originadas en
documentos, calificaciones o declaraciones fraudulentos o falsos, una vez
comprobado tales hechos y la vinculacin respectiva del asegurado o sus
dependientes, podr exigir el resarcimiento del monto de las prestaciones,
sin perjuicio de la responsabilidad penal a que hubiere lugar o de las
sanciones pecuniarias administrativas aplicables. (Reglamento General de
Afiliacin e Inscripcin)

NOMBRE DEL DECLARANTE ___________________________________________

FIRMA DEL DECLARANTE _____________________________________________

Panam, ______________ de __________________________________ de 20 _____.

Fundamento Legal: artculo 116 y 138 de la Ley 51 de 27 de diciembre de 2005.

(Ver al reverso)
Artculo 138. Prestaciones en salud a dependientes. La Caja de Seguro Social
conceder las prestaciones mdicas contempladas en el Riesgo de Enfermedad,
conforme a lo que seale el Reglamento de Prestaciones Mdicas, a los
dependientes de los asegurados que a continuacin se indican, siempre que estos
hayan sido inscritos previamente en los registros de la Caja de Seguro Social.

1. La cnyuge que conviva con el asegurado y dependa econmicamente de l.

En el nuevo evento de que un asegurado no tenga cnyuge, tendr derecho a


las prestaciones mdicas, la mujer con quien conviva en unin libre; es decir,
que no tenga vnculo matrimonial con el asegurado, siempre que para dicha
unin no existiera impedimento legal para contraer matrimonio y que hayan
convivido, por lo menos, nueve meses, lo cual deber comprobarse ante la
Institucin.

Para probar la existencia de unin libre, se estar a lo dispuesto en el artculo


205 de esta Ley. Los convivientes perdern este derecho al romperse la unin
libre.