DECLARACIÓN JURADA

SINTOMATOLOGIA (COVID-19) PARA

PARA REGRESO AL TRABAJO

Yo, , identificado con DNI N°

, trabajador de la empresa CHINA ROAD AND BRIDGE CORPORATION
SUCURSAL PERU (CRBC) con RUC: 2060517194, con el cargo de:
_____________________________ he recibido la explicación del objetivo de esta
evaluación y me comprometo a responder con la verdad.

En los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de los siguientes síntomas:

1. Usted ha tenido los síntomas de sensación de alza térmica o fiebre, malestar

general, congestión nasal, estornudos, expectoración o flema amarilla o verdosa,
debilidad corporal, tos, dolor de garganta, náuseas, vómito, dificultad
respiratoria. Sí ( ) / No ( )

2. Usted ha tenido contacto con un paciente sospechoso o declarado con COVID-19.

Sí ( ) Especifique la fecha: ________________________/ No ( )

3. Usted ha tomado o está tomando alguna medicación. Sí ( ) / No ( ).

Detallar cuales: ________________________________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen una declaración jurada de mi
parte.
He sido informado de omitir o falsear información puede perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual, de constituir una falta grave a la salud pública,
asumo consecuencias

Lima, ______de _______del 2020

Firma:

Huella Dactilar
Proyecto: “Mejoramiento, Rehabilitación y Conservación por Niveles de Servicio del Corredor Vial Lima - Canta - Huayllay – Dv.
Cochamarca - Empalme PE 3N”