MEDICINA INTERNA II

Enfermedades del riñón

I. Glomerulares
II. Tubulares
III. Intersticiales
IV.Vasculares
Tema:ENFERMEDADES GLOMERULARES
SUMARIO:
1. Concepto
2. Etiología
3. Diagnóstico
a) Cuadro clínico
b) Exámenes complementarios.
4.- Tratamiento
 I.- Enfermedades glomerulares:
1. Congénitas:
a) Síndrome nefrótico congénito.
b) Síndrome de Alport (autosómico dominante con sordera,
cataratas y síndrome nefrítico) .
c) Síndrome uña – rótula.
2. Adquiridas:
a)-Primarias: (Propias del riñón)
De comienzo agudo: Cursan con el cuadro del Síndrome nefrítico:
GNA post estreptocóccica, GN rápidamente progresiva idiopática,
Síndrome de Good Pasture
 De comienzo insidioso: Cursan con el cuadro del Síndrome
nefrótico: GN por daño mínimo, Glomerulopatía membranosa, GN
membranoproliferativa
b)- Secundarias: DM, LES, Sicklemia, linfomas, Schönlein
Henoch
Continuación
II.- Enfermedades tubulares:
1. Congénitas. Ejemplo: Riñón poliquístico
2. Adquiridas. Ejemplo: Necrosis tubular aguda
(por isquemia o tóxicos)
III.- Enfermedades Intersticiales:
1. Pielonefritis agudas
2. Pielonefritis crónicas
3. Nefritis intersticial
IV.- Enfermedades vasculares:
1. Intrarrenales: Nefroangioesclerosis benigna y maligna
(HTA)
2. Extrarrenales: Obstrucción total de A renal (infarto
renal) y obstrucción parcial de A renal (HTA renovascular).
Enfermedades glomerulares
Son una serie de enfermedades del riñón que
afectan, fundamentalmente, al corpúsculo
renal o de Malpighi, donde se inicia la
filtración en la neurona, formado por el
glomérulo: red de vasos capilares rodeados
por la cápsula de Bowman
Clínicamente se caracterizan por:
1. Proteinuria
2. Hematuria
3. Edemas
4. HTA
La magnitud varía de acuerdo a la enfermedad de
que se trate.
ENFERMEDADES GLOMERULARES
1. Primera causa de ERC en el adulto
2. Las adquiridas pueden ser de comienzo agudo,
donde el prototipo es la GNA post estreptocóccica
que cursan con el cuadro del Síndrome nefrítico y
las de comienzo insidioso que cursan con el
cuadro del Síndrome nefrótico.
 ENFERMEDADES GLOMERULARES

CLASIFICACIÓN
1. Las que cursan principalmente con hematuria:
Síndrome nefrítico.
2. Las que cursan principalmente con proteinuria de alta
densidad: Síndrome nefrótico
3. Con ambas
A su vez, pueden ser:
Primarias (propias de afecciones del riñón)
Secundarias (a otras enfermedades)
FISIOPATOLOGÍA
DIAGNÓSTICO DE UNA GLOMERULOPATÍA
1. Interrogatorio y examen físico.
2. Creatinina sérica elevada.
3. Alteraciones del análisis de orina: hematuria con o sin
cilindros, cuando aparecen de alto valor diagnóstico,
proteinuria o ambos.
4. Distinguir los rasgos predominantes de nefrótico o
nefrítico.
5. Biopsia cuando el diagnóstico no está claro.
GLOMERULONEFRITIS AGUDA
POST ESTREPTOCÓCCICA

Prototipo de glomerulopatía aguda

Afección inflamatoria aguda de causa inmunológica
que afecta de manera difusa a los glomérulos, guarda
relación con una infección estreptocóccica previa en
faringe o piel (impétigo).
Estimado: Del 5 10% de pacientes con faringitis
estreptocóccica desarrollan la GN y un 25% de los
que sufren impétigo
ETIOLOGÍA
Infecciones por estreptococo beta hemolítico en
cepas nefritógenas, las que desencadenan un
complejo mecanismo inmunológico, localizadas en
faringe (tipo 12) o piel: impétigo (tipo 49)
Impétigo costroso
Faringoamigdalitis estreptocóccica
Cuadro clínico
Las manifestaciones cardinales son:

 Hematuria
Edemas
Hipertensión arterial
Proteinuria
Oliguria
CUADRO CLÍNICO
1. Aparece en niños o adultos jóvenes con mayor
frecuencia, desde los 4 a los 15 años, raro antes de los
2 años o después de los 40, aunque puede aparecer a
cualquier edad
2. Frecuencia mayor en varones 2:1
3. Previa infección estreptocóccica farígea o cutánea 1 o
4 semanas antes del brote de la glomerulonefritis.
4. Período de latencia de 7 a 14 días después de la
faringoamigdalitis y de 14 a 28 días después de la
piodermitis.
5. Lo primero que nota el paciente es el edema de la
cara y miembros inferiores y que las orinas se
vuelven escasas y de color oscuro.
6. Aparece cefalea, astenia, anorexia, náuseas, vómitos,
dolor abdominal y malestar general.
EXAMEN FÍSICO
• Edemas: Generalmente periorbitario, más evidente
por las mañanas al despertar, en ocasiones se
generaliza y constituye una anasarca.
• Hipertensión arterial.
• Hematuria: Signo más importante, su ausencia
hace dudar seriamente el diagnóstico.
Macroscópica en un 70% de los casos,
microscópica en el 100% de ellos la que puede
persistir por meses y hasta 1 año sin que signifique
signo de mal pronóstico como signo aislado.
Examen físico. Cont…
• Oliguria
• Congestión pulmonar con disnea y ortopnea
• Puede haber ritmo de galope y edema pulmonar
RESUMEN SIGNOS MÁS FRECUENTES
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Exámenes complementarios en GNA
1. Orina: Hematuria macro o microscópica. Eritrocitos dismórficos.
Cilindros hemáticos (de gran valor diagnóstico)
2. Proteinuria generalmente menor a 2 gr/l, aunque puede ser mayor
llegando al rango nefrótico
3. Conteo de Addis: Hematuria, cilindros, proteinuria
4. Aumento de azoados
5. Filtrado glomerular disminuido
6. Hemograma: Ligera anemia normocítica normocrómica o normal.
Leucocitos normales o ligera leucocitosis
7. Eritrosedimentación acelerada
8. Ionograma: K elevado si hay oliguria
9. Complemento sérico (C3): Bajo hace sospechar origen inmunológico
10. TASO: Mayor a 250 U Tood
11. Exudado faríngeo
PRONÓSTICO
• 85 a 95 % evolucionan a la recuperación
• El FG se normaliza en 1 – 3 meses
• La proteinuria puede persistir por 6 – 12 meses
• La hematuria microscópica puede persistir varios
años
• 1 % de los niños y 10 % de los adultos evoluciona a
glomerulonefritis rápidamente progresiva con ERC
terminal
TRATAMIENTO
1. Profiláctico sobre infecciones estreptocócicas de faringe
y piel.
2. Enfermedad autolimitada que no tiene tto específico.
3. Dieta: Restricción del Na a 1-2 gr /día
4. Restringir la ingesta de proteínas sólo en caso de IR
5. Restringir líquidos sólo si hay oliguria o edemas
marcados.
6. Antibióticos:
Penicilina RL 1 bbo de 1 millón de uds IM por 10 días o 1
200 000 – 2 400 000 uds de Penicilina Benzatínica dosis
única. En alergia: Eritromicina o Tetraciclina 1gr/día. Debe
indicarse aun sin pruebas de presencia del estreptococo
7.- Tratamiento de la HTA: Cuando cifras superiores a 110
mmHg de diastólica: Anticálcicos, ARA II o IECAs
TRATAMIENTO continuación
8. Diuréticos sólo si hay congestión o grandes
edemas, tiazídicos o del asa
9. Diálisis peritoneal o hemodiálisis sólo si hay IRA
severa.
10. Seguimiento clínico y de laboratorio a todos los
casos por dos años, mínimo.
 EXÁMENES EN ESTUDIO DE
ENFERMEDADES RENALES
1.- Examen de Orina: Evaluar color, aspecto, Ph, densidad,
proteínas, glucosa, hematíes, nitritos, leucocitos, microscopía
buscando cilindros, cristales y células (sedimento urinario)
Ejemplos: Orina roja o naranja: hematuria, mioglobina,
bilirrubina, fármacos (Levodopa, metildopa, rifampicina)
Turbia blanquecina: infección, piuria, linfa (quiluria)
Verde: Pseudomona o fármacos (amitriptilina, azul de metileno,
propranolol)
Ph: Ligeramente ácida, de 4,5 a 6,6
Densidad normal: 1001 – 1035
Algo de proteínas puede ser normal, pero albúmina nunca
Tiras reactivas para albúmina: negativa menos de 10 mg/dl, trazas
de 15 – 30 mg/dl, positiva: Más de 30 mg/dl
Glucosa aparece si en sangre mayor a 10,1 mmol/l (180 mg/dl).
 EXAMENES EN ESTUDIO DE
ENFERMEDADES RENALES
Orina, cont…
Hematíes: Normal rango de negativo (0) a 4+.
En ejercicio es normal que aparezcan de 3 – 5 hematíes por campo.
Leucocitos: normal 5/campo
Microalbuminuria: Normal: menos de 20 - 30 mg/día
Positiva de 30 – 300 mg/dl. Más de 300 mg/día es proteinuria en
exceso
Proteinuria
 Conteo de Addis: Valores normales
Hematíes: Hasta 1000
Leucocitos: 1000
Cilindros: Ninguno
Proteínas: Menos a 0,03 mg/min
Cultivo
• Cilindros hemáticos: Normal La no existencia de
cilindros o algunos hialinos
• Cilindros hemáticos: Aseguran la existencia de
hematuria microscópica y daño renal
• Cilindros grasos: Síndrome nefrótico
• Cilindros granulares: Muchas nefropatías, no
distintivos de alguna
• Cilindros de células epiteliales tubulares:
En necrosis tubular aguda (IRA), nefritis virales (sobre
todo a citomegalovirus), rechazo al trasplante renal
• Cilindros leucocitarios: En infecciones renales agudas
• Cilindros cerosos: ERC avanzada
• Cilindros hialinos: Por ejercicios físicos, deshidratación,
uso de diuréticos, no indican daño renal
Exámenes cont…
Azoados: Valores normales
Creatinina. (44 – 133 mmol/L)
H: 0,5 – 1,5 mg/dl
M: 0,6 – 1,2 mg/dl
Urea (BUN): 7 – 20 mg/dl
Ácido úrico. H: 3,1 – 7 mg/dl (0,18 – 0,41 mmol/L)
M: 2,5 – 5,6 mg/dl (0,15 – 0,3 mmol/L)
EXAMENES EN ESTUDIO DE
ENFERMEDADES RENALES
2. Estudios de imagen:
• Rayos X abdomen simple
• Ultrasonografía
• Urografía, cistouretrografía
• Angiografía
• TAC
• RMN
• Gammagrafía
• ECO Doppler
3. Endoscopias