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Curso Investigación - de - Incidentes ISTEC
Curso Investigación - de - Incidentes ISTEC
Liderando la Seguridad
CURSO
INVESTIGACIÓN DE
INCIDENTES
ISTEC Perú
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TABLA DE CONTENIDOS
INTRODUCCIÓN 2
CAPITULO UNO 7
Un Resumen Del Sistema ISTEC
CAPITULO DOS 25
Los Criterios Fundamentales De Un Sistema De Prevención De Riesgos
CAPITULO TRES 35
Educación y Capacitación
CAPITULO CUATRO 44
Confección De Informes De Accidentes Internos, Registro De Información e Investigación
CAPITULO CINCO 46
Las Instalaciones Aseo y Limpieza
CAPITULO SEIS 50
Salud Ocupacional Y Medicina Laboral
CAPITULO SIETE 57
Accesorios de Seguridad para Maquinarias y Equipos Mecánicos
CAPITULO OCHO 64
Edificación y Construcción
CAPITULO NUEVE 68
Recipientes De Presión y Gases Comprimidos
CAPITULO DIEZ 73
Equipos Eléctricos
CAPITULO ONCE 81
Polución: Del Aire, Tierra Y Agua
Una Guía completa para los Procesos de una Investigación de Incidentes efectiva
Ámbito:
CONTENIDO
Introducción
Una Guía completa para los Procesos de una Investigación de Incidentes efectiva
Ámbito:
INTRODUCCIÓN
Ninguna actividad en el control de Seguridad, Salud y Medio Ambiente aporta mayor
potencial para la resolución de problemas, reducción de perdidas, prevención de
lesiones y la transformación de una organización de una tradicional, reactiva a una
progresiva, proactiva; que la investigación de incidentes. Desgraciadamente, este
potencial se pierde en muchas organizaciones debido a que las investigaciones se
efectúan de tal manera que en realidad promueven un enfoque reactivo en lugar de
proactivo. Cuando las investigaciones se realizan como cargos, culpa –
recriminaciones, interrogatorios de cacería de brujas; como lo son muy
frecuentemente, se envía un mensaje fuerte y claro a sus trabajadores que su
organización prefiere encontrar un chivo expiatorio para ese incidente en particular y
terminar con éste, que tomarse el tiempo y esfuerzo extra requerido para asegurarse
que este incidente no vuelva a suceder.
Cada año empresas alrededor del mundo sufren enormes pérdidas como resultado
tanto de incidentes mayores como menores, que ocurren dentro de las organizaciones.
Estos incidentes causan enfermedades, muertes, lesiones ocupacionales, daño al
medio ambiente o a la propiedad, materiales y equipo. Para sobrevivir y expandirse en
el competitivo mercado mundial, las pérdidas necesitan ser prevenidas tanto como sea
posible o reducirlas a un mínimo. Cada trabajador tiene una responsabilidad de
reducir cualquier exposición al riesgo de peligros de salud y seguridad.
Incidentes menores diarios proveen alertas tempranas de posibles incidentes mayores,
que pueden tener serias consecuencias si no son atendidos. La investigación de estos
incidentes es necesaria para prevenir futuros incidentes, “Aprende del pasado para
mejorar el futuro”
Las metas de una investigación efectiva de incidentes y programa de prevención son:
1. Objetiva y colectivamente identifica todas las causas contribuyentes de los
incidentes
2. Recolectar información
3. Analizar la información para identificar factores contribuyentes y su interrelación.
4. Determinar la raíz, causas reales de los eventos contribuyentes al incidente
5. Formular un plan de acción apropiado y prevenir futuras perdidas
6. Crear el sentido de propiedad entre los trabajadores haciéndolos parte del proceso
de investigación
7. Demostrar que la compañía esta preocupada por la Salud, Seguridad y Medio
Ambiente.
Estos pasos se combinan para prevenir la recurrencia de incidentes dentro de los
problemas reales identificados (causas raíz). Para que un programa sea exitoso, todos
los pasos deben ser efectuados eficientemente. La investigación de incidentes debe
enfocarse en la búsqueda de evidencias en lugar de la búsqueda de culpables. El
objetivo es el de establecer medidas preventivas y de control en practica, la intención
no es la de establecer culpas.
incidentes.
Evaluar las recomendaciones generales para las áreas contra los resultados de la
investigación
1.1 INTRODUCCIÓN
Los tres problemas más comunes, que causan falta de control son:
c. Estresantes físicos
lesión o enfermedad
fatiga debido a las demandas o duración de las tareas
movimiento restringido
insuficiencia de azúcar en la sangre
efectos adversos del abuso de sustancias (drogas, alcohol,
etc.) efectos secundarios de las medicinas prescritas
exposición a peligros de salud, temperaturas extremas,
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variaciones de presión atmosférica
d. Estresantes mentales
- sobrecarga emocional
- fatiga debido a demandas mentales o velocidades impuestas
(incremento en la desmandas de desempeño)
- juicios o decisiones extremas demandan una gran
concentración o niveles de percepción.
- actividades degradantes o sin importancia
- instrucciones confusas
- demandas conflictivas
- estar preocupados con problemas sin resolver, conflicto,
frustración
- trabajo repetitivo y aburrimiento
- clasificación de las enfermedades mentales
e. Falta de conocimiento:
- falta de experiencia
- falta de consejería
- falta de supervisión
- orientación inadecuada (falta de entrenamiento de inducción)
entrenamiento inicial inadecuado
- entrenamiento de revisión inadecuado, instrucciones
malentendidas.
f. Falta de habilidades:
- instrucción inicial inadecuada
- practicas inadecuadas
- desempeño inadecuado, falta de entrenamiento estructurado
en el lugar de trabajo
b. Ingeniería:
- inadecuada consideración de los factores ergonómicos,
humanos
- estándares, especificaciones inadecuadas de equipos
- diseño o controles de construcción inadecuadas
- inadecuada evaluación de la validez operacional
- evaluación inadecuada delos cambios
c. Compras:
- Especificaciones o requisiciones inadecuadas
- Investigación inadecuada sobre el material, equipo
- Especificaciones inadecuadas a los vendedores
- Rutas de entrega inadecuadas
- Inspecciones inadecuadas de entrega / procedimientos de
aceptación
- Comunicación inadecuada sobre información de salud y
seguridad
- Manipuleo inadecuado de material
- Identificación inadecuada de peligros
- Practicas inapropiadas de recuperación
- Métodos inapropiados de eliminación de basura
d. Mantenimiento
- Programa inadecuado de prevención
- Evaluación de necesidades
- Revisiones, inspecciones y reportes
- Lubricación y servicio
- Ajuste / ensamblaje
- Limpieza o pulimento
- Medidas de reparación inadecuadas
- Comunicación de las necesidades
- Calendario de las necesidades
- Exámen de las unidades
- Reemplazo / substitución de partes
e. Herramientas y equipos:
- Evaluación inadecuada del riesgo y necesidades asociadas,
consideraciones inadecuadas del factor humano y
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ergonómico.
- Estándares o especificaciones inadecuadas.
- Disponibilidad inadecuada, inadecuados ajustes /
reparaciones / mantenimiento / recuperación /y reclamos
- Remoción y reemplazo inadecuados de artículos no
adecuados
f. Estándares laborales:
Desarrollo inadecuado de estándares:
- inventario y evaluación de la exposición y necesidades
- coordinación con procesos, trabajadores involucrando
estándares inconsistentes / procedimientos / reglas
g. Uso y desgaste:
- planeamiento inadecuado del uso
- extensión impropia del lapso de servicio, inadecuada
inspección y o monitoreo del ciclo de vida
- usado por staff no calificado o entrenado
- empleado para el propósito incorrecto
- usado en condiciones anormales o adversas
a. Gastos médicos
El costo de tratamiento médico para lesiones, enfermedades
relacionadas al trabajo son cubiertas de acuerdo a los
requerimientos, que son determinados por la legislación local.
Gastos médicos que califican como reportables a la comisión de
compensación o a la aseguradora incluyen cualquier gasto de
hospital, cuarto de emergencias, costos de tratamiento médico,
rehabilitación, gastos, etc.
d. Gastos legales
Cualquier costo de la compañía o el individual como resultado de
gastos legales incluyendo gastos de viaje de los testigos,
abogados y costos de corte al igual que multas impuestas.
e. Imagen de la compañía
Los incidentes pueden ser cubiertos por la prensa o discutidos
por los trabajadores con el público general u organizaciones
sindicales. Esta publicidad negativa puede afectar la percepción
de los clientes sobre la calidad de los productos al igual que
influenciar la visión del publico general y la de los accionistas
sobre la integridad de la compañía. Esto puede resultar en una
imagen pobre de la compañía, generar preguntas sobre la ética
de los códigos de practica y conducen a una perdida de ventas,
confianza del cliente y lealtad al producto.
f. Inspecciones
Una inspección iniciada por el gobierno u orden de prohibición
puede afectar los niveles de producción al igual que resultar en
multas o penalidades contra la compañía.
g. Tiempo de trabajo perdido por el trabajador lesionado
Esto incluye cualquier pago efectuado al trabajador lesionado
que no esta cubierto por el seguro de compensación al trabajador
m. Pérdida de eficiencia
Los incidentes pueden resultar en una reducción de eficiencia a
corto o largo plazo. Por ejemplo, un proceso puede tardar más si
los trabajadores tienen miedo de usar el equipo, o si ellos tienen
que tomarse más tiempo para revisar la instalación del equipo
antes de iniciar la línea de operación.
10 LESIONES MENORES
a. Falta de motivación
Las personas no siempre entienden la importancia de reportar todos los
incidentes. El resultado es que hay una falta de motivación para reportar
incidentes menores. El reporte de incidentes menores es necesario para
que una investigación pueda ser realizada para encontrar todas las
causas y prevenir incidentes similares más serios en el futuro.
c. Miedo a la disciplina
Ha sido y en muchos casos todavía los es, practica común buscar a
alguien para culparlo o encontrarlo responsable por un incidente. Esto es
amenazador para los trabajadores quienes temen que posibles acciones
disciplinarias sean tomadas en contra de ellos, esta es la razón más
común para que los trabajadores eviten involucrarse, y dejen de discutir
o reportar incidentes.
e. Burocracia
Experiencias pasadas con el reporte de incidentes pueden haber
resultado en lo que parece un montón de tiempo desperdiciado,
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reuniones, llenar formularios, completar reportes, etc. Aunque esto
puede consumir una gran cantidad de tiempo esto no debe ser visto
como desperdicio de tiempo. Si el resultado es un sólido plan de acción
correctiva, entonces el tiempo fue bien empleado.
Por supuesto, para poder evaluar e investigar, los incidentes primero deben ser
reportados. El conseguir que estos sean reportados es un desafió por sí mismo,
por muchas razones: Pero hay formas para alentar a los trabajadores a
reportarlos. A continuación algunas formas efectivas:
(b) Vencer el miedo a la represalia como resultado del reporte. Los lideres de la
organización sean supervisores, jefes de equipo, representantes de los
trabajadores o gerentes deben ser entrenados a resistir la tentación de
reaccionar irritadamente cuando alguien reporta un accidente o escapada.
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En realidad, el líder debe reaccionar positivamente, dándose cuenta que el
trabajador esta tratando de hacer lo correcto. Algunas organizaciones
incluso han establecido que el reporte voluntario de incidentes no resultara
en ninguna forma de acción disciplinaria.
1. Defina un incidente.
2. Describa cada uno de los eventos en la secuencia domino.
3. Describa cualquier incidente que Ud. conozca usando la secuencia domino
4. Bosqueje 5 soluciones para tratar el bajo reporte de incidentes.
5. Complete el triángulo de Bird comparándolo con las estadísticas de su
compañía
Varias cosas son necesarias para realizar una buena investigación. Tener el
equipo prontamente disponible permitirá al investigador concentrarse en la
investigación en si, sin tener que ir para atrás y adelante en la recolección de
artículos durante la investigación, o incluso peor, realizar una investigación
pobre debido a que el ítem no estuvo disponible cuando y donde se necesitaban.
Se debe solicitar consejo legal, cada vez que exista la posibilidad de reclamos
legales. En el momento o justo después de un incidente la gente frecuentemente
está aturdida o confundida, y algunas veces hace declaraciones de las cuales se
dan cuenta que no son totalmente precisas. El reporte de investigación es un
registro legal, y debe ser revisado por connotaciones no intencionadas de
negligencia o intento, las cuales son perjudiciales para los intereses de la
persona.
2.7 EL PROFESIONAL DE SALUD Y SEGURIDAD
2.9.6 Es imperativo para los lideres y gerentes asegurar que las políticas
y procedimientos de la unidad para las investigaciones sean
seguidas consistentemente; que el cumplimiento con las mismas sea
medido y evaluado regularmente y que el sistema de seguimiento
prevenga que las acciones de corrección recomendadas y aprobadas se
desmoronen y no se haga nada.
2.11 RESUMEN
1. Cuales son los artículos más importantes que deben ser incluidos en un kit
de investigador? Indica cuatro artículos y el motivo de tu elección
2. Nombre las posiciones / títulos de las personas y elementos clave a ser
incluidos en el equipo de investigación.
3. Explique que entrenamiento avanzado es necesario para realizar una
efectiva investigación de incidentes
3.1 INTRODUCCIÓN
EL PROCESO DE INVESTIGACIÓN
4 REMEDIO 1 SITUACION
5 REVISION ANALISIS
3 PROBLEMA 2 DATA/INFO
1. Tenga en mente que puede no ser posible encontrar respuestas para todo,
en esta etapa
2. Enfóquese en el detalle
3. Que debió haber pasado?
4. El llenado de documento de control frecuentemente será de acuerdo a las
percepciones basadas en información posiblemente limitada; durante esta
etapa.
De igual manera registrar testigos potenciales que pueden ser de ayuda durante
la investigación. Esto asegurara la identificación de recursos antes que la fase
de recolección de información se realice, y forme una parte valiosa del proceso
de planeamiento.
3.3.1 Al arribo a la escena del incidente
Cada factor que haya podido jugar un papel en el incidente debe ser
incluido. Recuerde que nosotros estamos buscando la causa raíz.
Recuerde de no hacer ninguna conclusión todavía.
a) Actos inseguros
b) Condiciones inseguras.
Causas básicas
Entrevistas en el aire
Confidencialidad
Precisión
Actuación
Indique que los actores solo deben explicar las acciones y movimientos
pero no repetir las acciones reales. Los actores deberán dar
explicaciones antes de realizar cualquier acción y parar
inmediatamente cuando se les indique, para permitir que el
investigador pueda prevenir un incidente adicional o aclarar cualquier
duda que haya surgido.
d. Adquisiciones
- Estándares especificados
- Coordinar temas de salud, seguridad y medio ambiente
- Determinación de la conformidad del proveedor
- Excepciones notadas y enfocadas apropiadamente
e. Operaciones y mantenimiento
- Bitácoras de operación
- Registros de información
- Registros de mantenimiento
- Procedimientos y manuales de operación / mantenimiento
- Manuales de entrenamiento y sesiones programadas con
entrenamientos de refrescamiento / inducción
- Entrenadores competentes
- Supervisión y entrenamiento in situ
- Planeamiento de observaciones de tareas (formales e
informales)
- Acuerdos firmados, manual de estándares, registros,
procedimientos, políticas de los contratistas.
g. El ambiente laboral
MR_______Posición A
X
C B
BB
AA
X
FF
DD
CC EE X
Lo siguiente provee algunas guías de los tipos de ítem, que deben ser
marcados y registrados en el dibujo y conforme sea apropiado para el
incidente:
Ver figura 5
ZZ - Punto de referencia
A - Evidencia 1
B - Evidencia 2
C - Testigo 1
ZZ B
QUIEN:
La gente es el Segundo tipo de información que se pierde más fácilmente,
después de la lubricación, dado que ellos algunas veces evitaran
intencionalmente ser entrevistados, sus memorias y percepciones del incidente
Dado que la gente se siente más cómoda al ser entrevistada donde ellas están
relajadas y seguras, las entrevistas a testigos deben ser realizadas en el mejor
lugar posible. En algunas situaciones, puede ser la escena del incidente, ya que
esto les ayudara a recordar y podrán indicar ciertas cosas. En otros casos,
después de un terrible accidente (una amputación por ejemplo); en una área
ruidosa, caliente, sucia, o cuando hay otra gente alrededor que pueda escuchar
la entrevista, o hay numerosas distracciones presentes; la mejor ubicación será
un lugar neutral, no intimidante para el trabajador
Por alguna razón u otra, la gente no siempre es abierta en una entrevista, por lo
tanto deben seguirse buenas técnicas de entrevistas. Esto incluye hacer
preguntas abiertas (que viste) en lugar de preguntas cerradas (lo viste correr a
través del almacén). También haga preguntas generadoras; no conducentes;
que puedan ayudar a despertar la memoria del testigo (dices que lo viste correr
a través del almacén; y luego que paso). El tratar de resumir las declaraciones
de los testigos, tanto durante y al final de la entrevista, ayuda asegurar mejor
entendimiento, dado que los entrevistados pueden corregir cualquier mal
entendido que el entrevistador pueda tener sobre lo que se ha dicho
Algunas veces la gente olvida algunas de las cosas más importantes que ellos
saben, durante una entrevista, o incluso se guardan información
intencionalmente ya sea por miedo, suspicacia acerca de los motivos del
entrevistador, y / o resentimiento por ser llamado a la entrevista. Es importante
alentar a cada entrevistado a contactar al entrevistador posteriormente si es
que tienen cualquier cosa que quieran añadir. Es también importante
nuevamente agradecer al entrevistado por cualquier información provista y
recordarle que será utilizada para prevenir recurrencias futuras de incidentes
similares.
Los artículos de EPP están diseñados para evitar el contacto de los trabajadores
con equipo, maquinaria, herramientas, químicos, electricidad, radiación, ruido,
polvo, etc. que pueda causar enfermedades o lesiones a los trabajadores. Como
ultima línea de defensa y para ser efectivo, debe estar disponible, ser adecuado,
apropiado y utilizado por los trabajadores. Los investigadores deben observar
estos factores y determinar si es que el EPP estaba siendo empleado
correctamente cuando sucedió el incidente.
CUANDO:
La secuencia de eventos conducentes al incidente necesita ser identificada y
evaluada. Esta secuencia debe incluir el movimiento, ubicación, actividades de
las personas, cosas y factores ambientales antes de la ocurrencia del incidente
que pudieran haber contribuido de cualquier forma.
DONDE:
La ubicación y movimiento de gente, equipo, herramientas, maquinaria,
suministros, productos, vehículos, objetos de toda clase y factores ambientales;
antes, durante y después del incidente, son consideraciones importantes en
una investigación. Pregunta a realizar: estuvo la gente y las cosas en la posición
o ubicación correcta antes del contacto? ¿Dónde estuvo la gente y las cosas en
el momento justo del contacto? Después del contacto donde terminaron las
cosas y personas? Se movieron las cosas de su ubicación original después del
incidente, ya sea o no intencionalmente. Dado que este tipo de evidencia puede
ser alterado o perdido fácilmente, debe ser identificado, registrado y preservado
tan pronto como sea posible después de un incidente.
COMO:
El descubrir como suceden las cosas (antes, durante y después del contacto).
Es una de las partes más importantes de una investigación, ya que conduce a
la identificación de las causas del incidente. Con referencia al modelo causal de
incidentes mostrado en el Módulo 1, es critico que el investigador identifique
tanto las causas evidentes y las ocultas. En esta parte del proceso, el
investigador debe hacer algo de trabajo detectivesco, realice algunas preguntas
fuertes, y sígalas hasta que las respuestas sean encontradas, siempre hay una
cadena o secuencia de eventos en un incidente, con el suceso de un evento y
causando a su vez otro evento y así hasta que el contacto ocurra, el cual causa
otros eventos (las respuestas y reacciones) para que la investigación sea
efectiva, debe ir atrás y adelante en el tiempo y el espacio tanto como sea
necesario para encajar todos los eventos importantes en esta secuencia
Recomendaciones y
conclusiones
- Medir
- Evaluar
- Controlar
Esta revisión no debe ser vista como una inspección o cacería de brujas.
Solamente realizando una adecuada auditoria será posible determinar si las
acciones de corrección (remedio) contribuirán a prevenir la recurrencia de
incidentes similares
Las personas que tienen operaciones, tareas, procesos, etc. similar; en otras
ubicaciones, instalaciones, minas y plantas en las que el incidente ocurrió
tienen ahora la responsabilidad de evaluar estas locaciones. Entonces los
procesos estándares podrán ser cambiados a lo largo de la organización, como
sea necesario.
3.15 EVALUACIÓN Y REVISIÓN DE REPORTES
INCIDENTE
FASE 1
Análisis de la
Notificación situación
Inicio de la investigación
Desarrollar un plan especifico
Asegurar la evidencia
TAREA
¿Porque?
¿Porque?
¿Porque?
¿Porque?
¿Porque?
Demasiadas entregas
¿Porqué?
Es una buena idea designar una persona como oficial o coordinador del control
de documentos quien tiene la autoridad total, responsabilidad y control sobre
todos los documentos que ingresan o salen de la ubicación de investigación del
incidente. Esta persona también tiene la responsabilidad de mantener un
juego oficial de los registros y documentos
IDENTIFICANDO INFORMACION
COMPAÑÍA O DIVISIÓN Y DIRECCION DEPARTAMENTO
UBICACION DEL INCIDENTE FECHA DEL INCIDENTE HORA AM FECHA DEL REPORTE
PM
DAÑO O ENFERMEDAD DAÑO A LA PROPIEDAD / DAÑO AMBIENTAL OTROS POTENCIALES DE PERDIDA
PARTE DEL DIAS FUERA DEL OBJETO / AGENTE QUE INFLINGIO EL DAÑO OBJETO EQUIPO SUSTANCIA RELACIONADA
CUERPO TRABAJO
CAUSAS BASICAS: Que personal especifico o factores laborales causaron o pudieron causar este evento?
4 5 6
Firma del agente revisor _________________________________ Fecha _____________
PARTICIPANTES:
PARTICIPANTES
POLITICA:
Cada incidente debe ser reportado inmediatamente y debe iniciarse una investigación dentro de veinticuatro
horas (24). Acciones correctivas apropiadas, incluyendo acciones temporales, deben ser tomadas para prevenir
una recurrencia. Una vez completado el reporte de Investigación de Incidentes (Form 1001.1 Rev.
XX/XX), Aviso de Incidente de Vehículo Motorizado (No Automóviles) debe ser copiado y enviado a SSMA
y a la oficina de la división
Un incidente es definido como un evento, el cual puede o no resultar en perdida. Esto incluye “escapadas”,
tratamiento médico, tiempo perdido, enfermedades relacionadas con el trabajo, perdida de propiedad y
ocurrencias de daños a la propiedad, y derrames reportables y/o descargas al medio ambiente.
1. LESION PERSONAL
a. Todos los incidentes involucrando fatalidades, lesiones múltiples o lesiones serias (perdida de un
ojo, mano, pie o pierna o lesiones o enfermedad relacionada con el trabajo que requiere hospitalización
por más de 24 horas involucrando trabajadores y no trabajadores deben ser tratadas de acuerdo con
las guías presentadas posteriormente en este documento.
b. Todos los incidentes no cubiertos en el párrafo 1.a involucrando lesiones personales incluyendo todas
los tratamientos médicos, lesiones con tiempo perdido y enfermedades relacionadas a los trabajadores
de la Compañía deben ser investigados y reportados utilizando el Formulario de Reporte de
Investigación de Incidentes. Todos los incidentes no cubiertos en el párrafo 1.a involucrando lesiones
personales a no trabajadores deben ser reportado e investigado utilizando el formulario Form INS-1
04, Rev. XX/XX). Las investigaciones deben ser iniciadas dentro de las 24 horas y concluidas dentro de
cuarenta y ocho horas (48), a menos que investigación adicional sea requerida. El supervisor inmediato
del trabajador lesionado debe investigar el incidente.
2. DAÑO A LA PROPIEDAD
Toda perdida o daño a la propiedad que exceda el limite máximo de la división (ver el manual de la
división para el limite de daños) o $5000 debe ser investigado y reportado. El formulario de Reporte de
Investigación de Incidentes (Form 1001.i Rev. XX/XX) para todos los daños a la propiedad no
pertenecientes a la compañía. Las investigaciones han de iniciarse dentro de veinticuatro h oras (24) y
concluidas dentro de 48 horas a menos que se requiera trabajo de investigación adicional.
3. ESCAPADA
Cualquier incidente “escapada”, que tiene el potencial para causar lesiones serias o daño extensivo a
la propiedad o el medio ambiente, debe ser investigado y reportado dentro de 24 horas. Debe
emplearse el formulario de Reporte de Investigación de Incidentes (Form 1001.i Rev. XX/XX) .
Un incidente ambiental es cualquier evento, que cambia o impacta el medio ambiente como resultado
de las actividades de la unidad, productos o servicios. Estos pueden resultar de emisiones al aire,
procesos y descarga de aguas de desecho, contaminación de los suelos y destrucción del hábitat.
Incidentes ambientales resultan de descargas de químicos y procesos de trabajo, los cuales impactan
adversamente el medio ambiente. El formulario de Reporte de Investigación de Incidentes (Form 1001.i
Rev. XX/XX) debe ser usado para investigar incidentes ambientales.
DAÑO A LA PROPIEDAD
PERDIDA DE PROCESOS
DEPARTMENTO / DIVISION FECHA
OTROS INCIDENTES
NATURALEZA DE LA PERDIDA /
El trabajador fue golpeado en la cabeza por un pato que voló justo a su camión. Perdió
INCIDENTE
control del vehículo y se salió fuera del camino y dio a parar a la cuneta. Él dice que una
vez que el ave lo golpeo, se cayó al piso justo al lado del pasajero. Una vez que el camión
904 se detuvo, el conductor soltó al ave, pero dijo que a juzgar por la expresión que el ave
tenia, que este nunca había hecho esto antes. Mientras el ave salía del camión, esta debe
haber notado los kilómetros en el odómetro (107,000 kilómetros) de su envejecido camión
y quizás intente comprarlo ya que dejo un deposito antes de ser desalojado
CAUSAS APARENTES
No esta claro en estos momentos; dado que la investigación no ha sido concluida aun.
Parece que la ventana del conductor estaba abierta. Aunque el conductor estuvo
utilizando su cinturón de seguridad, conduciendo a la velocidad adecuada y en
condiciones de clima ideales.
El instructor emitirá certificados a los participantes unas vez que estos hayan
respondido correctamente un mínimo de 70% de las respuestas relacionadas
del ultimo caso estudiado (una hoja de respuestas será provista para este
propósito)
“Juan, mi mejor amigo, esta muerto” dice José, y explica que es lo que paso.
Juan estaba trabajando en una gran cervecería y tenia que entrar por propósito
de inspección a un tanque de 10 kilolitros. El proceso de fermentación emanaba
largas cantidades de dióxido de carbón (CO 2), y se necesitaba utilizar tanques
de respiración durante las inspecciones. José como compañero de Juan tenia
que permanecer en la entrada en caso de que algo fallase, Juan tenia que jalar
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fuertemente la línea de alimentación y tomar acción inmediatamente. De
acuerdo a José, el anteriormente había hecho esto y nunca hubo problemas. En
esta ocasión en particular el dejo su puesto por no más de un minuto o dos,
para asistir a un colega para asegurar la carga de su vehículo. Cuando José
retorno a su puesto Juan no respondió a su señal, no hubo un jalón en la línea.
Nadie sabe realmente lo que paso, pero para cuando el equipo de rescate saco a
Juan ya era muy tarde, no podía ser resucitado
El tanque
Dióxido de carbono
La falta de entrenamiento de ambas personas
Las necesidad de procedimientos escritos de trabajo seguro
Aparatos de respiración
Soga de seguridad
Todavía no esta claro exactamente por que José dejo la escena para
ayudar a alguien más. El complejo proceso que tuvo lugar en la mente
de José todavía es desconocido
Factor laboral
Se requirió que Carlos ascendiese por una escalera recta de 3 metros de alto
para reparar una fuga en una válvula de aceite en la planta de ensamblaje. La
válvula estaba localizada encima del pasadizo 6, el cual es un pasadizo angosto
el cual es utilizado en raras ocasiones por los camiones montacargas. Después
de subir la escalera, Carlos empezó a ajustar el tercer peldaño a una viga de
soporte adyacente para asegurar la escalera en posición. De entrada, la válvula
revelo que necesitaría utilizar una herramienta especial por lo tanto necesito la
ayuda de Paco, quien estaba limpiando un derrame de aceite en el piso, para
que le alcanzase una llave de la caja de herramientas. Unos momentos después
de que Paco salió y mientras Carlos todavía estaba en el proceso de asegurar la
escalera, repentinamente un montacargas se aproximó y golpeo la escalera, la
que cayó al suelo. Carlos sufrió la fractura de un brazo, costillas y múltiples
contusiones
Pancho dijo que él creía que pudo haber parado a tiempo si los frenos hubiesen
estado trabajando adecuadamente, el ya había experimentado algunos
problemas de frenado temprano durante su guardia pero no reporto el problema
porque no parecía lo suficientemente serio para llamar a un mecánico de
mantenimiento. Pancho admitió que el era consciente de estar cometiendo
faltas al no seguir los procedimientos de reporte. Investigaciones adicionales
revelaron que había procedimientos para inspecciones regulares de los
camiones montacargas, las cuales eran realizadas en forma semanal.
Basándose en inspecciones anteriores era evidente de que había reportes
frecuentes sobre fallas de frenos en la mayoría de los montacargas empleados
en la planta.
Por los últimos 3 años Pancho has estado trabajando para Mauricio Hochschild
Mining Company en el departamento de mantenimiento, él fue contratado
inmediatamente después de terminar la escuela y su aplicación de empleo
consistía en información personal, información sobre la escuela y declaraciones
de buena salud. Se le dio un seminario sobre los beneficios de la compañía,
procedimientos de permiso, etc. el también firmo un compromiso para trabajar
en forma segura y reportar cualquier incidente al supervisor o representante de
salud. Por la primera semana Pancho trabajo con un tutor quien era un
miembro senior del staff en el departamento de mantenimiento.