ANAMNESIS

I. DATOS DE FILIACIÓN

Apellidos y Nombres : Gaspar Fernández, Pilar

Edad : 26 años
Fecha de Nacimiento : 1 de Mayo de 1988
Lugar de Nacimiento : Lima
Grado de Instrucción : Superior
Ocupación : Lic. Enfermería Hospital de Huaycán
Estado Civil : Soltera
Religión : Católica
Dirección : UCV 41 Lt. 43 Zona B – Huaycán
Teléfono : 992 468 212

II. OBSERVACIÓN DE CONDUCTA

A. Descripción del paciente
La paciente aparenta la edad que manifiesta, viste acorde a su
edad, cabe resaltar que mantenía un adecuado aseo, arreglo
personal, su vestimenta estaba acorde con la estación del año y
en buen estado de conservación y limpieza. Es de tez trigueña,
mide aproximadamente 1.65 metros y su peso aproximado es de
58 kg, posee una contextura delgada.

B. Medio ambiente
El lugar donde se llevó a cabo la entrevista es el Centro de
Medicina Física y Rehabilitación “MEDIREHAB”, que presenta
una buena iluminación, está ordenado, ventilado y en buen
estado de conservación, no se presentaron distractores.

C. Conducta del paciente

La paciente brinda la información que se requiere, tiene poco
contacto visual, baja la mirada con frecuencia, juega con las
manos y con su cabello.
III. MOTIVO DE CONSULTA
La paciente refiere sentirse muy preocupada y angustiada por el
comportamiento de su hija (Karly 5 años), “me preocupa que mi hija
pase lo mismo que yo”, la cual, según la paciente tiene pensamientos
suicidas “ella me dice: ¿mamá cuando te vas a morir, y yo cuando
me voy a morir? Creo que mañana me voy a morir”, además refiere
que teme una recaída, ya que hace dos semanas (11 de octubre del
2015) tuvo una discusión con su hermana (con quien vive) porque le
llamó la atención a Karly, y desde entonces está ansiosa y ha
pensado en quitarse la vida.
La paciente tiene dos antecedentes de intento de suicido, uno
ocurrido en el mes de Junio de año 2003, tomando limonada con 2
sobres de veneno para ratas, ingresando al área de emergencia del
Hospital de Huaycán para un lavado gástrico, permaneciendo
hospitalizada por 3 semanas, la paciente refiere que la causa fue los
problemas y peleas constantes que tenía con sus padres, llevó
tratamiento psicológico en el mismo establecimiento de salud por 3
meses. El segundo intento de suicidio dio lugar en Noviembre del
año 2011, a causa de los problemas que tenía con el padre de su hija
“él me dejaba de lado, me sentía muy sola, sentía que él ya no me
quería y que se quedaba sólo por Karly (2 años 9 meses
aproximadamente)”, combinando una infusión(té), con un sobre de
veneno para ratas, ingresando nuevamente al Hospital de Huaycán
para un lavado gástrico de emergencia, estuvo hospitalizada por un
mes, derivándola al Hospital Hermilio Valdizán, recibiendo allí
tratamiento psiquiátrico y terapias psicológicas, diagnosticándola con
Trastorno depresivo mayor, la paciente refiere que las pastillas que le
administraban la tenían en un estado de somnolencia y dejó de
tomarlas, llevó las terapias psicológicas por 4 meses y medio, dejo
de asistir porque no le ayudaban “sólo me hacían pruebas y me
preguntaban si las pastillas me hacían efecto, no estaba avanzando”.
La paciente refiere que fue su madre quien la encontró en los dos
intentos de suicidio.
 Desarrollo afectivo

Durante su infancia, la entrevistada refiere que no tuvo una relación

estrecha con su padre, ya que este maltrataba a su madre tanto física como
psicológicamente, menciona que su padre es una persona que bebe mucho,
no controla sus impulsos y es sumamente orgulloso, Pilar comenta que a la
edad de 8 años llegó tarde después de haber ido a la piscina y su padre la
castigó severamente, además no le dirigió la palabra durante un mes “eso me
lastimó mucho porque era como si yo no existiera, lo único que pensaba es en
morirme”, en cuanto a su madre, refiere que la relación fue buena, pero que
ésta no la defendía cuando la castigaban. En su adolescencia le costó
relacionarse de forma “normal”, “no tenía amigos, y amigas tenía pocas, no era
como las otras chicas, yo no salía a reuniones ni nada, me sentía muy sola”. Ya
en la adultez logró tener un periodo de estabilidad emocional al conocer al
padre de su hija, pero la relación se tornó tensa ya que Pilar era muy celosa e
insegura, buscaba pelear sin motivo alguno “cuando él se iba a trabajar yo
creía que estaba con otra persona, que ya había conseguido alguien mejor que
yo”, la separación la afecto al punto de intentar suicidarse por segunda ocasión,
actualmente se encuentra separada y menciona que es consciente del daño
que le hizo a su relación, que busca mejorar y prevenir que su hija pase por lo
mismo.

ANTECEDENTES

Antecedentes personales
 Infancia: Confusa (maltratos+amor)
 Adolescencia: No desea hablar de su adolescencia.
 Juventud: Estable emocionalmente. Satisfecha con los logros actuales.
Tiene metas que cumplir.
Antecedentes familiares
 E.A.H. (55 años) Lic. en Nutrición
TÉCNICAS APLICADAS
 Anamnesis
 Observación
 Aplicación de la prueba de “MIPS, Millon Index of Personality Styles”.
Inventario de estilos de personalidad de Millon.
 Aplicación de la prueba “Inventario Multiaxial Clínico de Millon” MCMI-II

A. MIPS, Millon Index of Personality Styles. Inventario de estilos de

personalidad de Millon.
Análisis

I. METAS MOTIVACIONALES

 Preservación (86): Tendencia significativa a concentrar la atención en

las amenazas potenciales a su seguridad emocional y física, actitud de
vigilancia destinada a detectar las señales de una potencial
retroalimentación negativa cuya aparición prevee, lo cual desvía su
interés en las experiencias placenteras. Evita peligros y riesgos
innecesarios, pero limita la gama de sus emociones positivas y sus
experiencias regocijantes. Tiende a ser inhibida, aprensiva y pesimista y
se preocupa en exceso por los problemas de la vida.
 Acomodación (97): Al obtener un puntaje alto, indica una caracterización
por su estado de alerta, vigilancia, vivacidad y tesón para buscar
estímulos. Aunque sus metas específicas varían de vez en cuando, trata
de cambiar su vida y de inmiscuirse en los acontecimientos en curso
determinando enérgicamente sus circunstancias.
 Protección (100): Procura satisfacer necesidades sociales y de
pertenencia. Mantiene, con otras personas de su entorno, relaciones
íntimas y afectuosas en las que brindar amor es tan importante como
recibirlo. Hay calidez en su relación con los demás y no necesita
esforzarse para demostrar su afecto por sus padres o amigos íntimos.
Se identifica con el prójimo y siente una profunda preocupación por su
bienestar. A menudo atiende las necesidades de sus familiares y de sus
amigos intimas antes que las propias.
II. MODOS COGNITIVOS

 Afectividad (78): Modesta capacidad de análisis introspectivo,

combinada con una respuesta empática y abierta a los demás y una
sensibilidad subconsciente a las facetas emocionales de la experiencia.
 Sistematización (60): Caracteriza un alto grado de formalidad y
coherencia. Es predecible, convencional, ordenada, decidida, metódica,
exigente, disciplinada, meticulosa, firme, leal y devota.

III. COMPORTAMIENTOS INTERPERSONALES

 Vacilación-Indecisión (64): Presenta atributos de inhibición social y

alejamiento. Tiene tendencia a minimizar su capacidad, a ser tímida y
sensible, y a experimentar sentimientos de ansiedad y duda. Tiende a
ser sensible a la indiferencia o el rechazo social, a sentirse insegura y a
actuar con cautela en situaciones novedosas, sobre todo de carácter
social o interpersonal. A menudo prefiere trabajar sola, o bien en
pequeños grupos donde sabe que es aceptada.
 Sometimiento-Sumisión (99): Muestra no sólo una actitud cooperativa y
amistosa, sino también la disposición a obrar de un modo servil y
degradante, de tal forma que permite a los demás a aprovecharse de
ella. A menudo considera que ella misma es su peor enemiga. Tiende a
ocultar su talento y aptitudes. En su mayoría posee aptitudes muy
superiores a las que se atribuye.
 Insatisfacción-Descontento (61): Suele afirmar que recibe un trato
injusto, que no se valora lo que hace y que se le culpa por faltas que no
ha cometido. Resentido por considerar que se le impone exigencias
injustas, a veces se siente inclinado a no afrontar sus responsabilidades
tan bien como podría. Ambivalente en lo que respecta a su vida y a sus
relaciones.
 Concordancia (100): Es muy servicial y amistosa. Como no le agrada
molestar a los demás, está dispuesta a adaptar sus preferencias de
 modo que resulten compatibles con las ajenas. La cordialidad
caracteriza sus relaciones interpersonales.

B. Inventario Multiaxial Clínico de Millon MCMI-II

Análisis

PATRONES CLÍNICOS DE PERSONALIDAD

Escala 2. Evitativo (97): Orientación activa-retraída. Experimentan pocos

refuerzos positivos, tanto de sí mismos como de los otros, son vigilantes,
permanentemente en guardia y se distancian siempre de la anticipación
ansiosa de los aspectos dolosos de la vida o el reforzamiento de experiencias
negativas. Sus estrategias adaptativas reflejan el temor y la desconfianza de
los demás. Mantiene una actitud de vigilancia constante por miedo a sus
impulsos y el anhelo de afecto provoca una repetición del dolor y la agonía que
anteriormente habían experimentado con otros. A pesar de los deseos de
relación han aprendido que es mejor negar estos sentimientos y guardar en
buena medida la distancia interpersonal.

Escala 3. Dependiente (112): Orientación pasivo-dependiente. Han aprendido

no solamente a volverse hacia otros como fuente de protección y seguridad,
sino que esperan pasivamente que su liderazgo les proteja. Se caracterizan por
una búsqueda de relaciones en la que se puedan apoyar en otros para
conseguir afecto, seguridad y consejo. La carencia de esta personalidad tanto
de iniciativa como de autonomía es frecuentemente una consecuencia de la
sobre-protección parental. Han aprendido la comodidad de adoptar un papel
pasivo en las relaciones interpersonales, sometiéndose a los deseos de otros a
fin de mantener su afecto.

Escala 7. Compulsivo (83): Orientación pasiva-ambivalente. Han sido

amedrentados y forzados a aceptar las condiciones que les imponen los
demás. Su conducta prudente, controlada y perfeccionista deriva de un
conflicto entre la hostilidad hacia los demás y el temor a la desaprobación
social. Resuelven esta ambivalencia no sólo suprimiendo el resentimiento sino
también sobre aceptándose y estableciendo elevadas exigencias sobre sí
mismos y los demás. A esto subyace un enfado intenso y sentimientos
oposicionistas que ocasionalmente emergen si fallan los controles.

Escala 8A. Pasivo – agresivo (104): Orientación activa-ambivalente. Pugnan

entre seguir los esfuerzos ofrecidos por los demás y los destacados por sí
mismos. Los conflictos permanecen cerca de la conciencia e invaden la vida
cotidiana. Se meten en discusiones y riñas interminables ya que vacilan entre
la deferencia y la obediencia, y el desafío y negativismo agresivo. Actúan de
manera modesta e intentan pasar desapercibidos, intensifican su déficit y se
sitúan en un plano inferior o posición despreciable.

Escala 8B. Autodestructiva (112): Orientación pasivo-discordante. Se

relaciona con los demás de una manera autosacrificada, permiten y pueden
fomentar que los demás les exploten o se aprovechen de ellos. Afirman que
merecen ser avergonzados y humillados. Para integrar su dolor y angustia,
estados que experimentan como reconfortantes, recuerdan activa y
repetidamente resultados potencialmente más problemáticos. Actúan de
manera modesta e intentan pasar desapercibidos, intensifican su déficit y se
sitúan en un plano inferior o posición despreciable.

PATOLOGÍA SEVERA DE PERSONALIDAD

Escala C. Bordeline (109): Experimentan intensos estados de ánimo

endógenos, con periodos recurrentes de abatimiento y apatía, entremezclados
con periodos de enfado, inquietud o euforia. Inestabilidad y labilidad de su
estado de ánimo. Muchos dan a conocer pensamientos recurrentes de suicidio
y automutilación, para mantener un claro sentimiento de identidad y muestra
una evidente ambivalencia cognitivo-afectiva con sentimientos simultáneos de
rabia, amor y culpabilidad hacia los otros.

SÍNDROMES CLÍNICOS

Escala A. Ansiedad (77): Informan de sentimientos aprensivos o

específicamente fóbicos, son tensos, indecisos e inquietos y tienden a quejarse
de una variedad de malestares físicos, como tensión, excesiva sudoración,
dolores musculares indefinidos, nauseas. Muestran un estado generalizado de
tensión manifestado por una incapacidad de relajación, movimientos nerviosos
y rapidez para reaccionar y sorprenderse fácilmente. Se muestran
notablemente excitados y tienen un sentido aprensivo de la inminencia de
problemas, una hipersensibilidad a cualquier ambiente, inquietud y
susceptibilidad generalizada.

Escala D. Distimia (99): Neurosis depresiva, alegría superficial, elevada. Las

puntuaciones altas implican aunque no parezca, que la vida cotidiana del
paciente se ha visto afectada por un periodo de dos o más años con
sentimientos de desánimos o culpabilidad, una carencia de iniciativa y apatía
en el comportamiento, baja autoestima y con frecuencia expresiones de
inutilidad y comentarios autodesvalorativos. Durante los periodos de depresión,
puede haber llantos, ideas suicidas, sentimientos pesimistas hacia el futuro,
alejamiento social, apetito escaso o excesivas ganas de comer, agotamiento
crónico, pobre concentración, pérdida marcada de interés para actividades
lúdicas y una disminución de la eficacia en cumplir tareas ordinarias y rutinarias
de la vida.

SINDROMES SEVEROS

Escala CC. Depresión mayor (75): Habitualmente incapaces de funcionar en

un ambiente normal, se deprimen gravemente y expresan temor hacia el futuro,
ideas suicidas y un sentimiento de resignación. Marcado enlentecimiento
motor, otros muestran una cualidad agitada paseando continuamente y
lamentando su estado triste. Disminución de apetito, agotamiento, ganancia o
pérdida de peso, insomnio, o despertar precoz. Problemas de concentración,
sentimientos de inutilidad o culpabilidad, ideas obsesivas.

AMBITO DE DOLOR - PLACER SI MISMO - OTROS

LA
PATOLOGIA
Fuente de D D+ / -P+ SM- O+ SM+ O- SM ------- O
Reforzamient ---------
o P
Patrón Dependiente
Interpersonal

Estilo de
afrontamiento
instrumental
Variable Dependiente Compulsivo
Activa
Variable Evitativo Pasivo-
Activa agresivo
Variable
disfuncional

DIAGNÓSTICO
La Evaluada muestra un episodio de depresión mayor debido a la interrupción
de su tratamiento.

CONCLUSIONES
La evaluada presenta un cuadro de depresión mayor, por problemas durante la
adolescencia y juventud, debido al abandono del tratamiento se generó una
recaída en los síntomas, además presenta rasgos de personalidad limítrofe.

RECOMENDACIONES
 Psicoterapia.
 Intervención psicológica con hincapié en la adherencia al tratamiento.
 Evaluación psicológica para un diagnóstico diferencial de Trastorno
límite de la personalidad.