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Cerebro y Lenguaje - A.R. Luria PDF
Cerebro y Lenguaje - A.R. Luria PDF
° 19
CEREBRO Y LENGUAJE
Barcelona, 1974
Traducido al castellano por
Luis Flaquer.
Printed in Spain –
Impreso en España por Industria Gráfica Ferrer Coll, S. A.
Pasaje Solsona, s/n. Barcelona
La afasia, la teoría de los trastornos del lenguaje y del habla asociados con lesiones locales del hemisferio
izquierdo (dominante), es uno de los campos más importantes de la neurología. La teoría de los trastornos
afásicos reviste un elevado interés para la clínica neurológica como para la lingüística y la psicología del
lenguaje.
Desgraciadamente el progreso de esta importante rama de la ciencia, que apareció hace ya más de cien años
con las obras clásicas de P. Broca, C. Wernicke y H. Jackson, ha sido muy lento. Ello es debido a que una
buena comprensión de los trastornos afásicos requiere un buen conocimiento de al menos tres disciplinaos
diferentes: la neurología, la psicología y la lingüística, así como el uso de la fisiología contemporánea de la
actividad nerviosa superior y sus trastornos en los estados patológicos del cerebro humano.
En «Cerebro y lenguaje», que se publicó por primera vez directamente en ruso después de la Segunda Guerra
Mundial, precisamente en 1947, y más tarde en una versión revisada y ampliada en inglés editada por Mouton &
Co. (La Haya, 1970), me propuse aportar algunos nuevos enfoques a este importante capítulo de la ciencia, tra-
tando de identificar los factores básicos subyacentes a los trastornos verbales asociados con lesiones
diferentemente localizadas en la corteza cerebral humana. Espero que este libro constituirá un paso hacia
adelante en esta importante rama de la neurología en pos de una consideración científica de los trastornos
afásicos.
Constituye un motivó de alegría para mí el hecho de que este libro aparezca publicado en español y que así
pueda ser asequible a todos aquellos científicos que, como los neurólogos, psicólogos y lingüistas, están
interesados en este campo.
Deseo expresar mi más sincero agradecimiento al traductor de este libro así como a Editorial Fontanella que
posibilitaron la edición española de este libro.
A. R. LURIA
A. R. LURIA
*
N. del E. Con posterioridad, en el año 1973, el profesor Luria ha resumido gran parte de su pensamiento e
investigaciones en la obra El cerebro en acción, publicada en castellano por Editorial Fontanella, en esta misma
colección de «Conducta Humana».
PRIMERA PARTE
1
El papel del lenguaje en la formación de tipos complejos de actividad ha sido estudiado con detalle en una
serie de obras mías cuya recensión ha aparecido en una publicación especializada: The Role of Speech in
del que hemos hablado más arriba. En particular, es posible estudiar los sistemas funciona les en los que
participan las zonas corticales que constituyen la base de los procesos del lenguaje. Como ha quedado
demostrado por numerosas investigaciones, el nivel superior de organización de la actividad mental que
aparece cuando la relación del organismo con la realidad está mediatizada por el proceso verbal, es de un
carácter sistémico complejo y no puede considerarse como el resultado de la actividad de una sola área
cortical aislada. Ello es cierto incluso en las formas más elementales de proceso mental en las que
desempeñe un papel la función verbal.
Hasta la simple percepción visual del color, de la forma (y ciertamente la percepción de los objetos) es el
resultado de una actividad compleja que supone la inspección, la comparación y la denominación de los
mismos. Como han indicado algunos autores (L. S. Vygotski, 1934; J. Bruner, 1957), la percepción supone
en última instancia la inclusión de un color, forma u objeto en un sistema complejo de conexiones, mediante
una clasificación única o un acto de cognición sensitiva, y por ello en modo alguno puede ser considerada
como una función elemental de un área limitada del tejido cerebral. Lo mismo puede decirse de los procesos
perceptivos auditivos y cinestésicos. Es decir, al ser asociados a señales verbales, incluso aquellos
procesos que en niveles inferiores del desarrollo pueden ser ejecutados por unos sistemas corticales
relativamente limitados, adquieren una pauta de organización incomparablemente más compleja, hasta
llegar a residir en las interrelaciones altamente complejas de varias zonas funcionando conjuntamente. Con
el desarrollo del lenguaje, los mecanismos cerebrales pierden su carácter localizado y adquieren unas
características sistémicas completamente nuevas. Estos asertos se refieren particularmente a la
organización cerebral de los procesos verbales mismos.
El origen social del lenguaje hace inútil cualquier tentativa de comprender el proceso verbal en términos de
unas «facultades» psicológicas relativamente simples que pueden ser «localizadas» en ciertos centros
especiales como, por ejemplo, «los centros de las imágenes sensoriales y motoras de las palabras». Como
veremos más tarde, incluso un aspecto relativamente simple del proceso verbal como es su organización
auditiva, representa el resultado complejo de la actividad integrada de los mecanismos centrales de análisis
auditivo y motor (articulatorio). La diferenciación de los estímulos auditivos que constituyen los signos de un
lenguaje se desarrolla en la actividad integrada de los sistemas auditivos y de la articulación; como
consecuencia de la estructura fonética del lenguaje, resulta posible captar del flujo verbal aquellos
elementos distintos y constantes que asimismo constituyen la base del «lenguaje auditivo». Ello significa
que incluso la organización cerebral de las propiedades auditivas del lenguaje no puede comprenderse
como la función de un «centro» aislado del lenguaje auditivo.
La organización funcional del aspecto semántico del lenguaje es aún más complicada. En el momento
presente nadie piensa que el significado de las palabras pueda ser reducido a simples imágenes visuales
asociadas con las designaciones verbales. La significación de una palabra para un niño siempre está ligada
con alguna actividad práctica. En el curso de la actividad práctica, la abreviación y la diferenciación tienen
lugar gradualmente y conducen a ese esquematizado «concepto del objeto» que denomina una palabra. Al
dar un nombre al concepto, el lenguaje desempeña la función de abstraer los estímulos necesarios
insertándolos en unos sistemas flexibles complejos. La existencia de los códigos léxicos y sintácticos en un
lenguaje hace que esos sistemas sean complejos y ricos en extremo.
Sobre la base de todo ello no hay razón para considerar el aspecto semántico del lenguaje como resultante
del funcionamiento de un «centro» cortical que actuaría como un «depósito» de las imágenes que el
lenguaje denomina. Nos asiste toda la razón para creer que la actividad verbal asociada con la abstracción y
la generalización es el producto de unos sistemas altamente complejos de conexiones temporales que
surgen en el proceso de comunicación con los demás individuos. En el estado presente de nuestros
conocimientos sólo podemos hacer cábalas en lo que respecta a la organización cortical de dichos
sistemas. Ni que decir tiene que cuando pasamos de los aspectos más fásicos del lenguaje a lo que los
lingüistas llaman su aspecto pragmático, a saber, su papel regulador en la organización del comportamiento
voluntario complejo, los sistemas funcionales implicados se hacen mucho más complejos.
No obstante, la gran complejidad de la actividad verbal que acabamos de considerar no justifica que nos
limitemos a hacer descripciones en términos de «niveles superiores de la estructura de los procesos
mentales», y nos neguemos a estudiar sus mecanismos cerebrales subyacentes. Ello tampoco debe
inducirnos a limitarnos a hablar de la «actividad de la totalidad del cerebro», como harían los representantes
de la escuela noética. Aún menos podemos hablar en términos de procesos espirituales que nada tienen en
común con el cerebro. Seguir esta dirección inevitablemente conduce al tipo de punto muerto en el que
the Regulation of Normal and Abnormal Behavior (Londres, Pergamon Press, 1961). Se pueden hallar otros
análisis de esta obra en el libro de A. Luria y F. Y. Judovic Speech and the Development of Mental Process
in the Child (Academia de Ciencias Pedagógicas de la RSSFR, Moscú, 1956; edición inglesa, Londres,
1959) y en los dos volúmenes de Problemas de la actividad nerviosa superior del niño normal y anormal
(Academia de Ciencias Pedagógicas de la RSSFR, vol. 1, 1956, y vol. 2, 1958) (en ruso).
quedó atascado en sus últimos años un gran científico como Sherrington (1935, 1941). Separar la actividad
mental del cerebro sería cometer un grave error que redundaría en contra del desarrollo progresivo de la
ciencia.
Todo lo que sabemos sobre el desarrollo del lenguaje en la infancia temprana, sobre el lenguaje en el adulto
y sobre la patología del lenguaje nos induce a considerar los procesos verbales como la forma de actividad
refleja más compleja y más específicamente humana. Esta actividad refleja tiene sus propias bases
neurofisiológicas, sus propias leyes de desarrollo y su propia estructura funcional. El análisis de los
mecanismos cerebrales del lenguaje y el análisis fisiológico –de lo que se ha dado en llamar, en los años
recientes, como el problema de la «interacción de los dos sistemas de señales» (I. P. Pavlov), no deben ser
pasados por alto. Por el contrario, deben convertirse en temas importantes de investigación científica.
Al considerar esta cuestión es necesario tomar en consideración todo cuanto se sabe actualmente sobre
neurofisiología y neuroanatomía. Sobre todo, el estudio de la actividad verbal debe prolongarse más allá del
estudio de los simples procesos del lenguaje, y el estudio de la patología verbal debe trascender los límites
de la afasia. El análisis de los mecanismos cerebrales que constituyen la base del habla y de sus trastornos
puede seguir dos directrices estrechamente relacionadas. Nos referimos al estudio de los procesos
neurodinámicos tanto generales como específicos que constituyen la base del lenguaje.
Se sabe que la actividad del habla (cuya base reside en la estrecha interacción de dos sistemas de señales:
directas y verbales) obedece a las mismas leyes .de excitación e inhibición, irradiación y concentración, que
cualquier otra forma de actividad cortical. La diferencia radica sólo en el hecho de que los procesos
verbales, que reflejan la realidad por medio de relaciones fijadas en el lenguaje, son ejecutados por un
sistema de relaciones incomparablemente más Complejo. Así es natural que el análisis de las
características psicológicas del lenguaje y de la patología del lenguaje, que fueron estudiadas por Jackson,
Goldstein, Ombredane y otros, requiera no sólo una descripción del alto nivel de «voluntariedad» y de
«categorización» del lenguaje, sino una clarificación de los mecanismos fisiológicos que hacen posible las
formas superiores de la estructura verbal.
Algunos investigadores, en particular Isserlin (1928-1932), Lotmar (1933) y Ombredane (1951), han
abordado este problema directamente mostrando cómo los procesos de rememoración y de reconocimiento
de los vocablos cambia en los distintos tipos de afasia, y analizando los factores que impiden el pleno uso
del lenguaje «voluntario» y «categórico». Aunque varios de estos investigadores trataron de explicar sus
observaciones en términos fisiológicos, un verdadero estudio de las características neurodinámicas de los
procesos verbales está aún en los primeros estadios de su desarrollo. Podemos hallar un ejemplo de este
tipo de investigación en las observaciones de Ombredane referentes al proceso de denominación. En esta
obra, el autor expone sus conclusiones en una terminología fisiológica. 2 En la literatura solamente hallamos
investigaciones aisladas que abordan el estudio de los procesos neurodinámicos subyacentes a las diversas
formas de actividad verbal. Dichos estudios fueron realizados por I. D. Sapir (1929, 1934), P. Ja. Galperin y
R. A. Golubova (1933). Asimismo, en varias de sus obras, N. N. Traugott (1957, 1958) y A. G. Ivanov-
Smolenski (1952) y sus colaboradores han seguido esta misma dirección. Estos estudios inauguran una lí -
nea de investigación fisiológica de los procesos nerviosos, cuyo trastorno afecta a las formas superiores del
lenguaje.
Desgraciadamente, este importante enfoque no es desarrollado como debiera en el presente volumen,
aunque no cabe duda de que el estudio atento de los procesos patológicos de la neurodinámica que se
observan en los pacientes afásicos conducirá finalmente al descubrimiento de muchos mecanismos, cuya
perturbación ocasiona trastornos del habla.
Una segunda y no por ello menos importante línea de investigación radica en el estudio de los trastornos
neurodinámicos parciales que, aunque no producen una disminución general del nivel de la actividad
cerebral, pueden conducir a formas bien definidas de patología sistémica. Una herida, una hemorragia, un
proceso inflamatorio local o un tumor que daña las células de un área cortical limitada, acarrea la alteración
de los procesos neurodinámicos en el analizador correspondiente (visual, auditivo, dermo-cinestésico, mo-
tor, etc.). Las porciones corticales del analizador afectado empiezan a funcionar mucho menos
efectivamente que en condiciones normales. La fuerza, la regularidad y la fiabilidad de los procesos
nerviosos dentro de los límites de un analizador dado pueden verse perturbadas, aunque el estado funcional
de otros analizadores permanezca intacto. En relación con tales cambios, aparece una neta disminución en
la capacidad para diferenciar señales, conservar huellas y formar nuevas conexiones en el analizador
2
Ombredane (1951, p. 302) analizó el tiempo que necesitaban los pacientes con afasia amnésica para
pronunciar ciertas palabras; sus observaciones le llevaron a la conclusión de que, «para ser utilizadas, la
mayoría de las palabras deben liberarse de las influencias inhibitorias». Estas influencias inhibitorias deben
ser objeto de una investigación fisiológica especial.
afectado. Este es el resultado primario de una lesión focal.
Sin embargo, hay que tener en cuenta que este efecto primario de una lesión a menudo viene acompañado
por un efecto secundario o sistémico. Si un analizador dado empieza a funcionar mal, es inevitable que
todos los sistemas funcionales complejos que dependen de los tipos de análisis y síntesis realizados por
dicho analizador se vean asimismo afectados. En tales casos el proceso patológico no ocasiona trastornos
generales y difusos, sino trastornos selectivos y sistémicos. Son precisamente estas formas sistémicas de
trastorno las que cobran una importancia esencial en los casos de lesión cerebral focal; es por ello que
exigen un estudio especial. Son de gran interés para nosotros aquellos casos en que la destrucción de unas
áreas limitadas del cerebro perturba los sistemas relacionados con la producción del lenguaje. En nuestras
investigaciones hemos intentado analizar los tipos de patología del habla ocasionados por la afectación de
varios sistemas. Al caracterizar el trastorno primario producido por una lesión focal del córtex y al analizar su
efecto sistémico, obtenemos un análisis de aquellas formas complejas de afasia que surgen como resultado
de la perturbación de ciertos procesos neurodinámicos específicos.
El enfoque que acabamos de exponer requiere una considerable ampliación de los métodos clínicos usuales
de investigación. El requisito básico de un estudio efectivo de las formas específicas de patología del habla
es la consideración del problema al margen de las reducidas fronteras de la afasia; debemos tener en
cuenta todo cuanto se sabe actualmente sobre la estructura y función de las diversas zonas del córtex.
Las investigaciones sobre la estructura citológica y neuronal del cerebro, la neurofisiología y la actividad
nerviosa superior han tenido ocupada a una generación entera de científicos. Los resultados de su obra nos
sitúan en una posición más favorable para la solución del problema del lenguaje que la que era dada a los
primeros neurólogos. Mientras que Broca y Wernicke tuvieron que formular sus propias hipótesis en lo que
se refiere a la estructura y a la función de las diversas áreas del cerebro, nosotros podemos -y debemos-
basar nuestras investigaciones en un gran cuerpo de conocimientos referentes a la estructura y a las
funciones generales de los diversos sistemas. Así, al estudiar la estructura de las formas concretas de
afasia, debemos determinar qué funciones corticales se ven perturbadas en cada caso.
Actualmente, a la luz de los grandes logros conseguidos por numerosas investigaciones anatómicas y
clínicas y, lo más importante de todo, siguiendo las investigaciones de Pavlov y de su escuela con respecto
a la fisiología normal y patológica de la actividad nerviosa superior, sabemos muchas más cosas que antes
sobre la estructura y la función de los diversos sistemas corticales. Sabemos que los diversos sistemas
corticales representan las partes centrales de las estructuras responsables de analizar finos detalles y de
sintetizarlos en unos sistemas dinámicos lábiles. Sabemos muchas cosas sobre la estructura de las
porciones corticales de los analizadores, sobre sus distribuciones tópicas, sobre sus numerosas conexiones
intracorticales y verticales, y sobre los sistemas específicos y no-específicos que las activan. Finalmente,
tenemos ya ciertas ideas con respecto a los sistemas funcionales complejos que se asientan en el córtex
cerebral y que son responsables de las complejas y mutables formas de actividad que constituyen la base
del comportamiento humano. Todo este conocimiento debe aplicarse desde una perspectiva científica al
estudio de los trastornos del habla que derivan de una afectación cerebral focal.
¿De qué manera son perturbados los sistemas funcionales del córtex por las diversas lesiones? ¿Cuáles
son los resultados directos del deterioro de las células en un foco dado, y qué clase de trastor nos sistémicos
secundarios se producen? ¿Cuáles son las características distintivas de los trastornos sistémicos que
surgen como resultado de una lesión focal en diversos puntos? Todas estas cuestiones tienen un interés
que trasciende el puramente clínico, puesto que si las sometemos a una cuidadosa investigación, nos
pueden proporcionar la clave de una mejor comprensión de la totalidad de la compleja función cortical.
Como indicamos más arriba, no nos encontramos en condiciones de dar respuestas igualmente completas a
todas las cuestiones que se plantean en el estudio de la afasia. Hemos tenido que limitamos ante todo a las
formas particulares de la patología, pero hemos procurado considerarlas en unos términos neurofisiológicos
más generales de lo que se acostumbra normalmente.
En su mayor parte, la patología específica de la afasia ha sido estudiada en pacientes con lesiones
vasculares; algunos casos presentaban lesiones inflamatorias y tumores cerebrales. Esta circunstancia es
de especial significación en la historia del estudio de la afasia, dado que una lesión vascular casi siempre
afecta al área entera del cerebro surtida por una u otra rama de una arteria cerebral dada. Incluso en la fase
residual se ve afectada normalmente una gran área del cerebro. Por lo general, estos casos se presentan
en una edad relativamente avanzada y se dan en conjunción con cambios más generales de la función
cerebral que acompañan a la esclerosis vascular senil.
El estudio de las heridas infligidas por armas de fuego ofrece un cierto número de ventajas. Por regla
general, las lesiones cerebrales ocasionadas por las armas de fuego, por ejemplo las fracturas craneales y
ciertas heridas penetrantes no infectadas que curan rápidamente, brindan la oportunidad única de observar
los efectos de unas lesiones completamente limitadas. Asimismo tales lesiones se producen a una edad en
que las funciones de las restantes áreas se hallan en un estado funcional mucho mejor. La posibilidad de
seguir el restablecimiento gradual de la herida traumática, desde los estadios agudos hasta el período
residual, es de gran utilidad cuando se trata de analizar la dinámica de los procesos patológicos de
referencia. Finalmente, la aplicación de formas especiales de terapéutica rehabilitadora hace posible
descubrir, en condiciones controladas, los medios por los cuales las funciones alteradas experimentan una
mejoría y a veces son totalmente restauradas.
Todas estas consideraciones nos indujeron a hacer de la afasia traumática el objeto de una investigación
especial. En los capítulos siguientes pasamos a exponer la caracterización general de la afasia y un análisis
de sus formas básicas en cuanto están relacionadas con la destrucción de áreas tópicas. Hemos
consagrado un apartado especial al análisis de los trastornos específicos de la actividad verbal que se dan
en las diferentes formas de la afasia. Por último, hemos considerado en detalle las formas de terapéutica
rehabilitadora que son apropiadas a los diferentes tipos de afasia y que sólo pueden ser sumamente
efectivas cuando han pasado por la verificación científica.
II. SÍNDROMES AFÁSICOS EN DIFERENTES ESTADIOS DE LA
RECUPERACIÓN DE UNA LESIÓN CEREBRAL TRAUMÁTICA
En las primeras investigaciones neurológicas quedó firmemente establecido el hecho de que los trastornos
del habla, las afasias, sólo aparecen como consecuencia de la lesión de ciertas áreas del hemisferio
izquierdo. Como regla general, la afasia no aparece tras una lesión en el hemisferio derecho o en áreas
situadas fuera de las «áreas del hablar» del córtex. Así, las primeras descripciones de los síndromes
afásicos, que posteriormente fueron precisadas por muchos autores, revistieron un carácter claramente
topológico.
La clasificación puramente topológica de los síndromes afásicos, no obstante, se basaba solamente en
estudios realizados durante el estado residual que seguía a las lesiones cerebrales debidas a una
hemorragia o a un traumatismo. En el primer período que sigue inmediatamente al traumatismo, la situación
es algo diferente.
Es harto conocido que toda lesión cerebral aguda, especialmente los traumatismos cerebrales, produce
trastornos muy grandes en la dinámica de los fluidos hemo y cerebroespinales. Estos trastornos son el
resultado de los efectos directos del trauma sobre los tejidos y vasos cerebrales, acompañados por el golpe
del cerebro contra el cráneo, más el desarrollo del edema en los tejidos cerebrales oca sionado por los dos
factores anteriores. Así, el período inicial después de una herida, así como después de una hemorragia
aguda, puede considerarse con razón como un período de afectación cerebral general (I. O. Smirnov, 1947).
No obstante, se plantea una pregunta muy natural, a saber: ¿es este período inicial de perturbación
traumática realmente tan «general» como a menudo se dice, o los diversos sistemas presentan más o
menos trastornos desde los primeros momentos que siguen a un trauma local? ¿Es realmente imposible
durante la primera semana posterior a la lesión notar ciertas correlaciones entre los componentes generales
y locales del trastorno cerebral y distinguir ciertos grupos de zonas cerebrales que responden
sistemáticamente al trauma? Esta influencia sistemática del trauma fue estudiada cuidadosamente por
Monakow en su época, quien describió el fenómeno de la diasquisis (shock sistémico), que se inicia en el
período inmediatamente posterior a una lesión cerebral aguda. Este estudio fue proseguido por algunos
autores, y en el período de preguerra logramos ya observar que aun el edema posoperatorio agudo que
persiste durante cinco o siete días después de las operaciones cerebrales no afecta igualmente a las
funciones de todas las áreas corticales. Más bien tiene un carácter regional distintivo y se refleja ante todo
en los trastornos del sistema de funciones que depende directamente de la zona dañada (B. G. Spirin,
1951).
¿Cuál es la naturaleza de los trastornos del habla que siguen inmediatamente a una lesión en las diversas
áreas del cerebro, y hasta qué punto evolucionan tales trastornos a lo largo de los estadios posteriores
durante el proceso de restablecimiento? Durante la Segunda Guerra Mundial, en el Instituto de Neurología
(a la sazón Clínica de Trastornos Nerviosos del Instituto de la Unión de Medicina Experimental), se organizó
un estudio sistemático a largo plazo de los pacientes que habían sufrido lesiones cerebrales traumáticas.
Las observaciones iniciales se hacían en el frente (período agudo). A éstas seguían las observaciones en
los hospitales de Moscú (períodos agudos y subagudos), y los estudios concluían en el Hospital de
Rehabilitación Neuroquirúrgico de los Urales (período residual). Gracias a esta serie de medidas,
disponíamos a principios de 1943 de un material detallado sobre más de 800 casos de traumatismos
cerebrales causados por armas de fuego. Todos los casos fueron estudiados con detalle en el estadio
residual (de dos a cinco meses después del trauma). Parte de estos pacientes habían estado bajo
observación especial desde los primeros estadios de la evacuación.
Para el propósito del presente análisis, excluiremos los casos de lesión en el hemisferio derecho. En dichos
casos, surgieron formas de trastornos del habla completamente distintivas que consideraremos por
separado. De momento nos limitaremos a un análisis detallado de las lesiones del hemisferio izquierdo y de
los trastornos del habla asociados a las mismas que nos interesan mucho más.
Incluso las primeras observaciones revelaron una frecuencia significativa de trastornos afásicos que
comenzaban en el período inicial tras lesiones en el hemisferio izquierdo. De los 394 casos de lesiones en el
hemisferio izquierdo que estudiamos1, 240 (61 %) presentaban signos de alteración verbal en el período
1
Posteriormente se duplicó este material. Sin embargo, para el presente estudio nos hemos limitado a las
cifras obtenidas en el primer examen del material. Al considerarlas, es necesario tener presente que el
material básico fue reunido en un hospital de rehabilitación neuroquirúrgico especializado donde estaban
internados un elevado porcentaje de pacientes con heridas craneales y cerebrales y con afasia traumática.
Esta selección del material puede reflejarse en cifras posteriores, elevando así la proporción de trastornos
del habla en relación con el número total de lesiones cerebrales.
inicial. Estos trastornos de lenguaje adoptaron varias formas. Muy a menudo durante los primeros días, y
aun semanas, se caracterizaban por una perturbación total de todas las formas de actividad verbal. Los
pacientes que habían recibido heridas en el hemisferio izquierdo pocas horas antes de la exploración, no
sólo carecían de la facultad de hablar espontáneamente o de contestar preguntas, sino que no podían
comprender lo que les decían: La unidad del significado y el sonido de una palabra que constituye la
característica esencial de cualquier proceso verbal normal quedaba destruida, y el paciente no estaba en
condiciones de recordar las palabras que designaban diversos objetos o de reconocer el significado de las
palabras que se le decían. Por consiguiente, en el período inicial de la afasia traumática resultó que muy a
menudo las formas más simples de actividad verbal se veían gravemente perturbadas, de modo que
cualquier forma de comunicación con el paciente se hacía totalmente difícil.
Los trastornos del habla producidos por heridas en el hemisferio izquierdo, sin embargo, no eran siempre
del mismo tipo. En muchos casos, ya en las primeras semanas después de la herida, era posible observar
que un aspecto dado del habla del paciente había sufrido un grave trastorno, mientras que otros habían
permanecido intactos. Así, en algunos pacientes pudimos observar un acusado deterioro de las funciones
expresivas del habla con una conservación casi completa de la comprensión. (Más tarde los pacientes
notarían: «Me era imposible hablar», «Lo comprendía todo, pero no podía decir nada».) En otros se
observaba la posibilidad de pronunciar, aunque a veces imperfectamente, ciertas palabras aisladas, pero la
comprensión era muy difícil. («Cuando usted hablaba rápido, no lo entendía», «No podía oír bien lo que me
decían», «Cuando varias personas empezaban a hablar al mismo tiempo, no podía entender nada».)
Algunos pacientes acusaban dificultades de articulación durante el primer período. («Mi lengua no se
movía», «No podía pronunciar bien aquella palabra»); otros notaban que la dificultad básica no estribaba en
la articulación, sino en hallar las palabras apropiadas. («Lo olvidé todo; ni siquiera podía recordar mi
nombre», «No podía recordar mi dirección, ni siquiera mi dirección».) Todos estos trastornos persistían
durante cierto lapso de tiempo, que iba desde unas pocas horas a muchas semanas; luego, en muchos
casos, desaparecían gradualmente. Normalmente el restablecimiento de la función del habla era gradual: al
principio el bloqueo total del lenguaje expresivo o de la comprensión y la unidad de palabra y significado que
es básica para la función del lenguaje quedaban restablecidos. Las dificultades de articulación, de hallazgo
de las palabras, y los ligeros trastornos de la discriminación fonética duraban mucho más. Después de dos o
tres meses sólo se observaron signos visibles de trastornos afásicos en 170 (43 %) de los pacientes que
habían sufrido una herida en el hemisferio izquierdo.
Estas observaciones indican que los trastornos del habla con mucha frecuencia acompañan a las lesiones
en el hemisferio izquierdo, que tales trastornos se manifiestan claramente en las primeras etapas de la
afectación traumática, y que posteriormente ceden del paso a un cierto grado de mejoría.
Hemos dicho que las lesiones del hemisferio derecho, en los pacientes de predominio manual derecho,
raras veces ocasionan dificultades de lenguaje (aunque los trastornos del habla ocurren en tales casos con
más frecuencia de lo que generalmente se cree). Pero cuando las alteraciones verbales aparecen en estos
casos, por regla general, se diferencian claramente de las de la afasia. 2 Este solo hecho sirve para
demostrar que los cambios funcionales -ni siquiera los revelados por un indicador tan delicado como la
función del lenguaje- no son expresados hasta el mismo punto por las lesiones en las diversas zonas
cerebrales ni tan sólo en el período inicial de la recuperación.
Más adelante, las exploraciones realizadas en las primeras horas o días posteriores a un traumatismo en el
hemisferio izquierdo, muestran que, desde el principio, las diversas zonas reaccionan al trauma de forma
completamente diferente, a saber, que la frecuencia relativa de la aparición de los diversos trastornos del
habla depende del punto de la lesión.
A pesar de las evidentes dificultades que supone cualquier intento de localización del trauma cerebral por el
lugar de la herida craneal, vale la pena presentar un resumen de nuestras observaciones que correlacionan
los síndromes clínicos observados con las localizaciones externas de las lesiones. 3 La figura 1,
representación gráfica de todo el material utilizado por nosotros, muestra que incluso en los períodos
iniciales después del traumatismo, las lesiones de ciertas áreas producen un número considerable de
trastornos del habla, mientras que las lesiones en otras zonas casi no afectan a la función del habla. Las
lesiones en la región frontal u occipital en escasas ocasiones producían una alteración del habla. Cuando en
tales casos se daban perturbaciones del lenguaje, se trataba de ciertas dificultades peculiares que
consideraremos más tarde.
2
Se manifiestan como claras dificultades para producir un lenguaje uniforme, un tipo característico de
tartamudeo, y como trastornos que se aproximan a la disartria. Estos trastornos han sido muy poco
estudiados y los consideraremos en escasas ocasiones en este capitulo. Consideraremos más tarde los
trastornos afásicos que pueden producirse como resultado de una lesión en el hemisferio derecho (ver
capitulo III).
3
Desde luego, ciertos casos en que unos fragmentos de metralla penetraron en áreas alejadas de su punto
de entrada por el cráneo o en que se observaron cambios patológicos en los tejidos cerebrales situados
lejos del área de la lesión directa, fueron excluidos de los referidos análisis.
Unas lesiones estrechamente relacionadas con el tema que nos ocupa eran las que afectaban el área
parietal superior. Estas iban acompañadas por algunos ligeros trastornos del habla (37 % de los casos); en
estos casos, por lo general, el proyectil había penetrado en otras áreas del cerebro. Es de destacar que
estas alteraciones del habla se limitaban a ligeros tartamudeos o a ciertas quejas como: «Tenía ciertas
dificultades en hablar», «No podía mover la lengua», «Cuando quería responder, las palabras no afluían a
mis labios», etc. Dichas alteraciones sólo duraban un corto espacio de tiempo y no dejaban casi huella
alguna en la etapa residual de la recuperación.
La situación es diferente cuando consideramos ciertas zonas situadas más cerca de las áreas clásicas del
lenguaje. Estas áreas ocupan una posición intermedia en cuanto a la frecuencia en que los tras tornos del
habla siguen a las lesiones.
Las lesiones en estas áreas produjeron trastornos del habla en el 68 % de los casos durante el período
inicial, mientras que en la etapa residual (de dos a cinco meses después del traumatismo) las funciones
verbales se habían restablecido hasta tal punto que sólo del 25 al 50 % de los casos presentaban síntomas
de alteraciones. La primera de esas áreas es la gran porción de zonas cerebrales conocidas por la moderna
neurofisiología como zonas «intermedias» o «secundarias», o, como son llamadas frecuentemente en la
literatura moderna y anatómico-fisiológica, «zonas
marginales», situadas entre las regiones corticales de los
diversos analizadores.4 La función principal de dichas
zonas es integrar las proyecciones corticales de los dife-
rentes analizadores y transformar las proyecciones
somato-tópicas representadas en las zonas primarias en
unos sistemas funcionalmente organizados. Deberíamos
incluir aquí un cierto número de áreas corticales más
complejas adyacentes a las «áreas del habla» clásica.
Este grupo de zonas corticales comprende: el área
premotriz (en especial su parte inferior), las áreas
temporales anteriores, el área parietal inferior, el área
temporo-occipital y el área parieto-occipital. Estas áreas
circundan las «áreas del habla principales» de la
neurología clásica y constituyen un grupo al que nos
referimos como áreas «marginales» o «intermedias».
El tercer grupo de zonas, las situadas a cada uno de los
lados de la cisura de Silvio, constituye una categoría muy
especial. La lesión de estas zonas casi invariablemente
produce trastornos del habla durante el período inicial con
muy pocas excepciones. No sólo es característico de esas
zonas el hecho de que una lesión con mucha frecuencia
provoque trastornos del habla, sino que tales perturbacio-
nes son graves en extremo. Una ojeada a la figura 2 es
suficiente para ver que en el 82-90 % de los casos en que se
produce una lesión en estas zonas, persisten graves Fig. 2. Frecuencia de los trastornos del
trastornos afásicos hasta dos o cinco meses después del habla según la afectación de diferentes
trauma.5 Es fácil comprobar que nos estamos refiriendo a áreas del hemisferio izquierdo. las
áreas que en las investigaciones clásicas eran consi-
deradas como las zonas principales del habla.6 En lo sucesivo, nos referiremos a ellas denominándolas así.
El análisis de la frecuencia de los trastornos del habla según la afectación de diferentes zonas del
hemisferio izquierdo nos llevó a la conclusión de que aun en el periodo inicial de un trastorno cerebral
traumático, la desintegración de la función en modo alguno deriva por igual de la lesión de todas las áreas y
que, ya en el periodo inicial, es posible determinar las áreas de los sistemas del cerebro que producen los
diferentes tipos de trastornos del habla que siguen al traumatismo.
Los trastornos más frecuentes y más graves fueron producidos por lesiones en el grupo principal de las
4
Se puede encontrar una presentación detallada de las ideas contemporáneas relativas a la estructura
cerebral del hombre en el capítulo de G. A. Poljakov incluido en Las funciones corticales superiores del
hombre, de A. R. Luna (Universidad de Moscú. 1962); la edición inglesa: N. Y., Basic Books. 1966
5
Análisis posteriores de una gama de material más amplia redujeron algo estas cifras.
6
La determinación de las principales áreas del habla partiendo de las heridas de gue rra fue realizada en
Francia por P. Marie y Ch. Foix, «Les aphasies de la guerre», Revue Neurologique. 1917; en Inglaterra por
H. Head, Aphasia, 1926, y en Alemania por K. Kleist (1934) y otros.
zonas del «habla»(fronto-temporo-parietal, temporal posterior y parieto-temporal). El grupo principal, que
incluye zonas de estructura compleja situadas en la unión de varias grandes áreas, está rodeado por un
anillo de zonas «marginales». La lesión de esas áreas marginales produce un gran número de trastornos
afásicos en el período inicial. Sin embargo, estos trastornos no son tan graves, y en el período residual dan
paso a un gran porcentaje de recuperaciones totales. Finalmente, está el anillo de áreas marginales
limitadas por un grupo de áreas polares que son totalmente neutras con respecto a la función del habla. La
lesión de estas últimas áreas sólo produce un número insignificante de trastornos del habla en el período
inicial, que por lo general son muy leves y casi nunca persisten hasta el período residual. En la figura 2
vemos una representación esquemática de las tres zonas en el hemisferio izquierdo y sus relaciones con las
funciones del lenguaje. Combinando todos nuestros datos obtenemos la Tabla 1, que presenta los
resultados de nuestras observaciones 7 de forma más general. Esta tabla muestra que mientras la lesión de
las principales áreas del lenguaje produjo graves trastornos de los procesos del habla, la lesión de las zonas
marginales provocó solamente un bloqueo temporal; sólo en la mitad de los casos persistieron estos últimos
trastornos. La lesión de las áreas polares casi nunca causó trastornos del habla.
Tabla 1
Síndromes afásicos de las distintas áreas en las diferentes etapas del período de recuperación de
afectaciones traumáticas en el hemisferio izquierdo
7
Posteriormente el número de casos estudiados se incrementó considerablemente; las relaciones
existentes entre estas cifras, sin embargo, no variaron.
patológico perturba grandemente los aspectos motores y perceptivos del lenguaje. Podemos incluir en este
grupo aquellos casos en que dichos trastornos son graves y duran al menos dos o. tres semanas.
El segundo grupo consiste en casos claros de trastorno afásico en que el trastorno del habla no provoca un
bloqueo total de la actividad verbal, pero en que los síntomas de una afasia determinada son claramente
manifiestos. En los casos de lesión de las partes anteriores del cerebro, estas afasias adoptan la forma de
trastornos de la articulación que pueden incluir
tanto la imposibilidad de «hallar la estructura
motora correcta de la palabra», como la imposibi-
lidad de pasar de la articulación de una palabra a
otra. Con la lesión del área temporal, este
síndrome puede consistir en un trastorno de la
audición discriminativa («fonémica») o en la
«alienación» de los significados de las palabras
(acusada tendencia a olvidar el significado de las
palabras). La afectación de otros puntos puede
producir claros cuadros de trastornos del código
semántico (lógico-gramatical) del lenguaje, con
manifiestos síntomas de afasia amnésica o
trastornos de la dinámica del pensamiento verbal.
Por consiguiente, es razonable incluir en este
grupo un cierto número de diferentes tipos de
afasia cuya característica distintiva es una clara
sintomatología y una relativa gravedad.8
Finalmente, en el tercer grupo incluiremos las
formas sutiles y leves del trastorno afásico. En
algunos casos hallamos una ligera pérdida del
carácter «automático» del lenguaje, el cual se
vuelve menos uniforme. En otros casos, se
producen ligeras dificultades de articulación que
se manifiestan sólo en la pronunciación de
vocablos raros o difíciles. Por último, en otros
casos, el trastorno adopta la forma de un
síndrome amnésico-afásico residual que origina
dificultades en el recuerdo de ciertas palabras
poco usuales o en la comprensión de
construcciones gramaticales algo complicadas.
Un rasgo característico de este grupo es que el
trastorno no se manifiesta igualmente en todas
las ocasiones, sino que se presenta más clara-
mente en condiciones de baja estabilidad
vascular (fatiga, emoción, etcétera). Es harto
conocido que la manifestación de los trastornos
debidos a los traumatismos cerebrales es
especialmente sensible a tales cambios.
Fig. 3. La gravedad de los síndromes afásicos ¿Cuál es la gravedad de la afasia en relación con
la que acompañan a las lesiones en las diferentes lesión de las diversas zonas del hemisferio
áreas del hemisferio izquierdo. izquierdo y con la duración del período de
convalecencia? El resultado de nuestros estudios
está expuesto de forma general en la figura 3. Esta representación gráfica muestra que en el período inicial,
que abarca las tres o cuatro primeras semanas después del trauma, hallamos un número relativamente
elevado de casos de importantes trastornos afásicos con una perturbación total del habla. Estos trastornos a
menudo duran de dos a seis semanas y, si excluimos las lesiones de las áreas polares, constituyen el 42 %
de los casos. Por supuesto, esta cifra combina dos grupos de áreas completamente diferentes. Durante el
período inicial, la lesión de las áreas principales del habla provocó trastornos totales en 75 % de los casos,
mientras que en el mismo período la lesión de las áreas marginales no produjo dicho resultado más que en
25 % de los casos. En los últimos casos mencionados de perturbación total, la función del habla a menudo
se restableció, mientras que en la lesión de las áreas principales del habla, pocas veces se produjo dicho
restablecimiento.
8
Estos síndromes serán tratados con más detalle en los capítulos siguientes (ver capítulos V-VIII).
Ello indica que en el período inicial de convalecencia, los trastornos normalmente no reflejaban una grave
pérdida irreversible del habla, sino más bien un bloqueo temporal de los procesos verbales. Este bloqueo se
dio ante todo por lesión de las áreas principales del habla. Aunque algunos bloqueos ocasionalmente
resultaron de la lesión de las áreas marginales, estos dos grupos de áreas reaccionaban diferentemente al
trauma. Con la lesión de las principales, el bloqueo verbal desapareció sólo en los dos tercios de los casos;
en un tercio de los casos, persistió durante el período residual y a veces duró indefinidamente. Todo lo
contrario sucedió con las lesiones del área marginal. En estos casos, el bloqueo total fue siempre pasajero y
tenía que considerarse como un bloqueo de los procesos verbales externos.
De este mismo diagrama se desprende que las formas leves de los trastornos afásicos casi nunca se
debieron a lesiones en las áreas principales del habla. El porcentaje de trastornos leves se incrementó sólo
en el período residual después de un trauma en esas áreas. La lesión de las áreas marginales produjo
ligeras formas de afasia durante el período inicial en 19 % de los casos, y durante el período residual esta
cifra se elevó hasta el 24 %, aunque 19 % de los casos no presentó ningún síntoma afásico durante el
período inicial y más del 52 % no presentó ninguno en el período residual. Era un dato común el hecho de
que los pacientes con ligeros síntomas afásicos en el período residual eran aquellos que habían
experimentado afasia total en el período inicial.
Si sometemos nuestros datos a un análisis más detallado comparando la gravedad de los síndromes
afásicos en las etapas secuenciales subsiguientes a un trauma por lesión focal, estas diferencias aún
destacan con más claridad. Presentamos un diagrama de los resultados de tales análisis en la figura 4.
Tabla 2
Variaciones en los síndromes afásicos durante la convalecencia de heridas penetrantes y no penetrantes en
el hemisferio izquierdo
Heridas penetrantes Heridas no penetrantes
número Período Período número Período Período
total de inicial residual total de inicial residual
casos casos
Todos los casos de afectación 203 88.2 67.9 64 75.0 37.5
del hemisferio izquierdo con
exclusión de las áreas «polares»
Lesión de las áreas primaría s 73 97.2 93.3 16 93.7 62.6
del habla
Lesión de las áreas marginales 130 83.1 52.3 48 72.9 30.0
del habla
Los datos hasta aquí expuestos nos han permitido establecer sólo de la forma más general la medida en
que el trastorno y la recuperación del habla dependen del tipo de traumatismo. ¿No sería posible descubrir
relaciones más profundas correlacionando el tipo de herida con la gravedad del síndrome afásico? Las
figuras 5 y 6 nos proporcionan la información que se precisa para dicho análisis. A partir de lo que
acabamos de exponer, ya hemos visto que las heridas penetrantes producen un número extremadamente
alto de formas graves de afasia. Estos trastornos se observaron en la mitad de los casos, mientras que en
los casos de heridas no penetrantes su cota no excedió de 16 %. Con heridas no penetrantes el número de
formas leves de afasia resultó ser más elevado en el período inicial. Estas relaciones variaron en el período
residual. La diferencia existente entre los efectos y los tipos de heridas se vio más claramente en las afasias
manifiestas (no totales) que predominaron en los casos de heridas penetrantes y en el número de casos
exentos de síntomas que se dieron dos veces más a menudo con las heridas no penetrantes que con las
heridas penetrantes.
Al igual que antes, este
panorama se ilumina
especialmente cuando
consideramos
separadamente las
consecuencias de las
heridas penetrantes y no
penetrantes en las áreas
principales del habla y en
las áreas marginales del
habla. Las heridas
penetrantes en las zonas
principales casi sin
excepción produjeron
afasia permanente y total,
Fig. 5. Gravedad de los síndromes afásicos resultantes de heridas mientras que las heridas
penetrantes en las diferentes áreas del hemisferio izquierdo. no penetrantes ofrecieron
un cuadro
considerablemente menos
grave. Estas últimas sólo produjeron un bloqueo total del habla en 50 % de los casos. Aunque menos acu-
sadas, se observaron las mismas correlaciones en el análisis de las lesiones de las zonas marginales del
habla. En éstas, sólo se observó afasia total en el período inicial después de heridas penetrantes y, en
cambio, casi nunca se dio después de una herida no penetrante en el cráneo. Así, aunque el tipo de herida
tiene una escasa significación en lo que respecta a la presencia o ausencia de trastornos del habla durante
el período inicial, reviste una especial significación en lo que se refiere a la gravedad de los síndromes
afásicos: las heridas penetrantes ocasionan un bloqueo completo de la función del habla con mucha más
frecuencia que las heridas no penetrantes.
Aparece un cuadro similar si analizamos la duración de los trastornos afásicos después de heridas
penetrantes y no penetrantes. Poseemos una serie de casos en los que las heridas no penetrantes en las
zonas marginales, y hasta principales, acarrearon solamente una afasia total transitoria. Tales trastornos
duraron desde varias horas hasta uno o dos días, pasados los cuales las funciones del habla que daron
restablecidas hasta cierto punto. Por otra parte, en los casos de heridas penetrantes nunca hallamos estas
formas transitorias de perturbación. Esta observación introduce una diferencia esencial entre los efectos de
las dos formas de herida sobre la función cerebral durante el período agudo, y explica por qué las heridas
no penetrantes, que pueden producir desde ligeras contusiones en los tejidos cerebrales superficiales hasta
una destrucción considerable
de tejidos; pueden dar lugar a
unos cuadros clínicos que
tienen muy poco en común
entre sí.
Nos resta mostrar de qué
forma los dos tipos de herida
afectan los cambios de los
síntomas afásicos que se
producen durante el período
residual. La consideración
atenta de las figuras 5 y 6 nos
dará la respuesta. Las cifras
totales nos muestran que
durante el período residual los
Fig. 6. Gravedad de los síndromes afásicos resultantes de heridas no síndromes afásicos graves
penetrantes en las diferentes áreas del hemisferio izquierdo. desaparecen por completo,
mientras que el número de
ligeros trastornos del habla y de restablecimientos totales se incrementa. Ello es más cierto en el caso de
las heridas no penetrantes y algo menos exacto en el caso de las penetrantes.
Estos rasgos resaltan claramente cuando comparamos las afectaciones de las zonas principales y
marginales del habla; muestran un carácter escalonado que refleja la forma en que los síntomas patológicos
siguen su curso. El período residual de las heridas penetrantes de las áreas principales se caracteriza por
una cierta estabilización del cuadro afásico. El número de trastornos afásicos totales disminuye en este caso
hasta el 23 %, y los síndromes clásicos bien definidos llegan a predominar; el número de formas leves no es
muy elevado, y el restablecimiento espontáneo total se limita a casos aislados. Las heridas no penetrantes
en esas mismas áreas presentan un cuadro un tanto distinto durante el período residual, el cual difiere en
que el número de afasias totales disminuye aún más, y en que la cantidad de recuperaciones totales
aumenta considerablemente hasta alcanzar el 37-40 %.
La distribución de los síndromes afásicos durante el período residual después de heridas penetrantes en las
zonas marginales se aproxima al cuadro que vimos en el período residual después de heridas no
penetrantes en las zonas principales. La destrucción de las zonas marginales en una serie de casos
ocasionó síndromes afásicos más bien permanentes. El lenguaje no quedó totalmente desorganizado, pero
hubo un gran número de casos que presentaron trastornos afásicos bien definidos de varios tipos.
Por último, las heridas no penetrantes en las zonas marginales no dejaron ningún trastorno afásico definido
en el período residual y sólo dieron lugar a ligeros trastornos en 28 % de los casos. En estos casos,
normalmente fueron suficientes de dos a cuatro meses para el restablecimiento de las funciones del habla.
La comparación de la gravedad de los síndromes afásicos observados después de heridas penetrantes y no
penetrantes en el hemisferio izquierdo nos permite conocer mejor los procesos patológicos que se dan en
los casos de una perturbación cerebral traumática y nos indica una vez más que debemos hacer una
distinción entre la perturbación permanente de los sistemas funcionales y la inhibición temporal de dichos
sistemas. Una serie de análisis fisiológicos especiales basados en un minucioso estudio que utilizara con
provecho las técnicas modernas clarificarían los mecanismos de tales procesos.
9
G. V. Gersuni y otros, «Trastornos de las funciones motoras y otras después de conmociones debidas a
explosiones», Trabajos Seleccionados sobre Medicina Militar, Academia de Ciencias de la USSR, II (1945
(en ruso).
10
L. B. Perelman, Sordomudez reactiva postcommocional: Diagnóstico y Tratamiento (Medgiz, 1943) (en
ruso).
manifestaba a través de un mutismo total que podía ser tomado equivocadamente por una afasia motora
total; a veces revestía el carácter de tartajeos o de búsqueda de las palabras, simulando así un síndrome
afásico amnésico. En todos los casos el síndrome entero reflejaba la fijación secundaria de los efectos
afásicos iniciales. A veces los trastornos primarios resultaron ser mucho menos importantes de lo previsto, y
una vez que la técnica psicoterápica conseguía superar la suspensión secundaria de las funciones del
habla, se observaba que el déficit de la actividad verbal había experimentado ya una considerable mejoría.
Quedó claro que la fijación del déficit había enmascarado la recuperación espontánea de la función.
Con mucha frecuencia la fijación de un déficit inicial ocurre en casos de heridas no penetrantes en el
cráneo. Pero las heridas penetrantes profundas en el hemisferio izquierdo pueden también ir acompañadas
por una suspensión secundaria del habla. Ello ocasiona unos síndromes mixtos de afasia y trastornos de la
función muy evidentes.
En nuestros archivos guardamos un número considerable de casos de trastornos traumáticos del habla. No
obstante, dos casos bastarán para mostrar la naturaleza de este peculiar tipo de anomalía.
Caso 1
El 27 de octubre de 1944, el paciente P., un técnico
de laboratorio de 29 años de edad, fue alcanzado
por un fragmento de bomba que le produjo una
herida y una fractura craneal en el área parieto-
temporal del hemisferio izquierdo. Tres días
después, en la operación se encontró que la
duramadre se hallaba intacta, pero en tensión y
cianótica; la punción no reveló signo alguno de
hematoma subdural. La curación posterior, mediante
una terapéutica a base de penicilina, procedió de
forma gradual. El paciente no perdió la conciencia
inmediatamente después de sufrir la herida, pero en
el tercer día se vio aquejado de una confusión
acompañada de excitación que duró unos cuatro
días. La herida produjo sólo un ligero hemisíndrome en la parte derecha con una disminución de su
fuerza y sensibilidad en las extremidades derechas. Inmediatamente después del insulto, el paciente
empezó a mostrar signos de alteración de la comprensión verbal y empezó a hablar con una clara
parafasia literal. Los síntomas afásicos desaparecieron gradualmente.
El paciente llegó a nuestras manos tres meses después de la herida. Además de la lesión orgánica,
nuestra investigación reveló claros cambios funcionales secundarios. El paciente estaba suficien-
temente orientado. Presentaba signos de una acusada inestabilidad en sus funciones vegetativas; por
ejemplo, ante toda estimulación presentaba reacciones vasculares exageradas. En su sensibilidad se
observaron claros cambios de carácter neurodinámico: aunque la hemianopsia derecha se hallaba
ausente, mostraba un definido estrechamiento contraído de su campo visual; asimismo, presentaba
una reducción de su sensibilidad en las partes distales de sus extremidades izquierdas, así como una
ligera reducción de su sensibilidad táctil y dolorosa en las regiones distales del lado derecho. Se
observó un cambio más acentuado en su sensibilidad epicritica que en su sensibilidad protopática.
El carácter mixto de los trastornos se manifestó también en la esfera motora. Además de una ligera
debilidad en las porciones distales de las extremidades derechas, se observaron unos trastornos
mucho más acusados de tipo funcional. El paciente se quejaba de su incapacidad para alzar su mano
a un nivel horizontal, pero cuando se distraía su atención se alzaba hasta alcanzar una posición
vertical. Todos sus movimientos iban acompañados por una tensión extrema y sostenida, de modo
que, habiendo alzado su brazo hasta alcanzar una posición vertical, parecía incapaz de dejarlo caer.
Todos sus impulsos voluntarios producían una tensión tónica difusa, de manera que cuando trataba
de sacar la lengua tensaba toda la musculatura de la base de la lengua y al fin se revelaba incapaz de
producir el movimiento apropiado.
Un cuadro completamente análogo se observó en el habla del paciente. Tres meses después de la
herida, presentaba sustituciones fonéticas ocasionales, transposición de letras en la escritura y
amnesia verbal, todos ellos síntomas típicos de la afasia temporal residual. Esto no agotó los tipos de
trastornos del habla vistos en este caso, sin embargo, y de hecho no llegó a constituir el tipo más
importante de ellos. En esta época, el paciente no presentaba signos de pérdida del significado de las
palabras o de fenómenos afásico-sensoriales; no mostraba deficiencias en la lectura y sólo ciertos
defectos en la escritura de poca importancia y poco frecuentes; conservaba todas las formas de
lenguaje imitativo y narrativo, y era capaz de comprender construcciones verbales bastante com-
plejas. A pesar de ello, el habla motora del paciente resultaba perturbada grandemente por una forma
tónica de tartamudeo que casi le impedía hablar con uniformidad. Tenía una disfasia definida tanto en
la articulación como en la fonación, de manera que era incapaz de hablar en forma de susurro o de
cantar en voz alta. Estas dificultades eran evidentes en todas las formas del habla, prescindiendo de
la complejidad de la tarea, y eran aumentadas por la excitación. En gran parte fueron eliminadas por
las medidas psicoterapéuticas.
Este caso puede considerarse como un trastorno mixto implicando una perturbación afásica relativamente
leve (que surgió como consecuencia de la confusión local en el área parieto-temporal izquierda),
acompañada por una fijación considerable del déficit, ofreciendo así un cuadro de disfasia secundaria.
El segundo caso difiere del primero, ya que implica una suspensión funcional del habla más radical debida a
una herida penetrante en el área del habla.
Caso 2
El 17 de octubre de 1944, el paciente K. fue
alcanzado por un fragmento de metralla en el área
fronto-temporal izquierda. La herida provocó una
prolongada pérdida de conciencia y una parálisis en
el lado derecho. Tres días después de la herida se
llevó a cabo una operación, en la que se retiraron las
astillas del hueso de entre los tejidos cerebrales.
Inmediatamente después del retorno a la
conciencia, se observó una afasia motora total.
Posteriormente no hubo casi signo alguno de
mejoría tanto en lo que respecta a la afasia como a la
parálisis. En febrero de 1945, el paciente era
capaz, pero con gran dificultad, de tenerse en pie y de
dar unos pocos pasos, pero siguió siendo to-
talmente incapaz de hablar. Ya en el quinto mes
después de la herida, era manifiesto que las dificultades del paciente eran en parte de origen orgánico
y en parte de naturaleza reactiva secundaria. Siempre estaba echado en cama y nunca dio signo
alguno de intentar moverse o hablar. Sus raras tentativas de lenguaje expresivo se ca racterizaban por
una articulación pobre y por una falta de fonación activa. Normalmente respondía a las preguntas que
se le formulaban con un signo afirmativo o negativo de su cabeza, aunque parecía comprender
bastante bien las conversaciones de los demás. El paciente llegó a nuestras manos seis meses
después de la herida. En esta época, la herida ya se había cicatrizado, y mediante técnicas de
neumo-encefalografía observamos que el cuerpo del ventrículo lateral izquierdo había sido
desplazado hacia la cicatriz que estaba situada un poco más alta que el punto de la herida del cráneo,
a saber, en el área senso-motriz. La hemiparesia del lado derecho era aún evidente (muy acusada en
la mano), así como el trastorno de todas las formas de la sensibilidad, una hiperreflexia (clonus en el
pie derecho sin signos patológicos), y un aumento de tono en la mano derecha. Además de estos
síntomas, el paciente mostraba signos de trastornos funcionales. Cuando se distraía su atención, el
movimiento de su mano derecha experimentaba una notable mejoría. Todos los movimientos
complejos de la mano izquierda involucraban una serie de grupos de músculos sin relación y por ello
eran ejecutados con mucha dificultad. Se observó el mismo fenómeno en los músculos de alrededor
de la boca: el paciente era incapaz de abrir su boca voluntariamente, de lamerse los labios o de sacar
la lengua. Cuando trataba de realizar estos movimientos, los músculos de la base de la lengua y de su
cuello se contraían con tal fuerza que le era imposible ejecutar el movimiento apropiado.
Su sensibilidad en el lado derecho era baja. Al igual que en el paciente anterior, se observó el mismo
tipo de pérdida parcial de la sensibilidad en las extremidades, haciendo la salvedad de que en este
caso afectaba al lado izquierdo «sano».
Los intentos de fonación invariablemente producían un espasmo general de los músculos de la lengua
y de la laringe; los intentos de articulación ocasionaban movimientos perseverativos de labios y
lengua.
Ni siquiera la observación más atenta reveló ningún trastorno verbal de carácter específicamente
afásico. La comprensión verbal se mantuvo, y el paciente no mostraba signo alguno de no conocer los
significados de las palabras; sólo ocasionalmente omitía o cambiaba letras en la escritura, signo típico
de la afasia motora.
Sólo por medios psicoterápicos llegó a determinarse la naturaleza real del trastorno. Para que este
paciente, que había guardado silencio por completo durante seis meses, empezara a hablar, sólo se
precisó la sugestión repetitiva. Después de ello, no presentó signo alguno de afasia motora
importante, de agramatismo o de cualquier otra dificultad a los que se hubiera podido atribuir la
ausencia anterior de su lenguaje espontáneo. Lo que impidió la aparición del lenguaje espontáneo no
fue ningún tipo de perturbación afásica, sino un fenómeno disfuncional. A pesar de la penetración de
la herida en la zona del habla, el grado de trastornos puramente afásicos era tan insignificante que
toda la perturbación pudo atribuirse a una suspensión reactiva del habla.
Podríamos citar una serie de otros casos, todos ellos con diferencias de detalle, pero que reflejarían
esencialmente la misma condición.
La lesión del hemisferio izquierdo puede provocar bajo ciertas condiciones la alteración de la actividad
verbal compleja, es decir, la afasia traumática. No obstante, si lo examinamos detenidamente, este cuadro
puede ser extremadamente complicado. Se basa primero en el trastorno de los procesos verbales que
resulta de la lesión de una o más áreas corticales del hemisferio izquierdo. Este trastorno cons tituye el
núcleo del cuadro afásico que se conserva durante el período residual. El segundo componente que entra
en el cuadro de la afasia traumática es la inhibición de la función del habla. Esta inhibición está relacionada
con los cambios que tienen lugar en el líquido cefalorraquídeo, con el edema cerebral, con los hematomas
en resolución o con los cambios vasculares reflejos que acompañan al trauma. Este componente dinámico
que amplía en gran parte el cuadro de los trastornos afásicos está en su punto álgido durante el período
inicial y con mucha frecuencia desaparece en tres o cuatro semanas. Finalmente, en algunos casos, pero de
ninguna forma en todos, un tercer componente se superpone a la afasia traumática; este tercer componente
difiere de los dos primeros en que no tiene nada en común con la afasia. Está relacionado con la
suspensión reactiva (protectora) de todas las formas de actividad verbal y representa una reacción neurótica
a unos estímulos demasiado intensos.
La suspensión de las funciones verbales ocasiona una acusada elevación de los umbrales a todas las
formas de estimulación, y va acompañada de la suspensión de los niveles inferiores de la actividad motora.
Tales reacciones fácilmente revisten el carácter de la afonía (o disfonía), complicando así el cuadro afásico,
y haciendo a menudo el diagnóstico difícil en extremo. Se manifiestan claramente sólo en un número
relativamente pequeño de casos que, clínicamente hablando, constituyen un grupo «mixto». Ya que
representan un fenómeno específico de la neurología militar, cualquier estudio de la afasia traumática en
tiempo de guerra que no los tome en consideración debe considerarse incompleto.
III. FACTORES QUE INFLUENCIAN LA RECUPERACIÓN ESPONTÁNEA
DE LA AFASIA TRAUMÁTICA
A. El problema de la recuperación espontánea
Como ya hemos visto, la afectación de las áreas principales del habla del hemisferio izquierdo a menudo
produce claros trastornos de los procesos verbales que más tarde gradualmente se restablecen. No
obstante, se plantea una cuestión, a saber, ¿cómo se explican los pocos casos negativos en los que la
lesión de las áreas principales del habla no produce alteración verbal alguna o los casos en que unos
graves trastornos afásicos experimentan una rápida y completa mejoría? ¿Cómo se puede explicar el hecho
de que en ciertos casos hallamos notables diferencias en la dinámica del restablecimiento espontáneo?
Estas cuestiones han llamado la atención de una serie de investigadores. La literatura relativa a los casos
negativos y al rápido restablecimiento de las funciones del habla tras lesiones cerebrales graves abarca
decenas de volúmenes. Como ha quedado bien establecido que las células nerviosas del córtex una vez
destruidas no se regeneran, existen tres explicaciones posibles de los fenómenos conflictivos a los que
ocasionalmente asistimos.
Puede ser que en tales casos lo que parece ser destrucción del tejido cerebral, en realidad no sea más que
depresión temporal de la función de ciertas áreas. Esta depresión o diasquisis se puede exten der a un
sistema entero de zonas relacionadas funcionalmente y, una vez superada, la función perturbada puede
restablecerse por completo. Este mecanismo puede explicar los casos de rápida mejoría después de
lesiones relativamente leves.
Un segundo mecanismo que puede explicar la recuperación espontánea de la función alterada es la
transferencia adaptativa de una función dada de un área del cerebro a otras, compensando así el fallo
funcional aparecido como consecuencia de la afectación cerebral. Las observaciones consignadas por
algunos autores nos muestran, sin duda alguna, que en ciertos casos las funciones pueden ser asumidas
por las áreas simétricas del hemisferio derecho. Sin embargo, no es difícil mostrar que esta transferencia
funcional puede ser de varios tipos.
Varía desde la compensación «vicariante», en la que otra área del cerebro desempeña las funciones del
área dañada, hasta transformaciones más complejas de la misma función. En este último caso, la función es
desempeñada por nuevos procesos que ocurren en áreas que tienen funciones completamente diferentes.
Así pues, los investigadores han llegado a la conclusión universal -conclusión basada en el moderno estudio
de la citoarquitectura cortical- de que las funciones de las áreas cerebrales destruidas no pueden ser
directamente sustituidas en todos los casos por otras estructuras. A ese respecto, existen límites a la
plasticidad de la función cerebral.
Es natural sospechar que, si una función se ha restablecido, las estructuras responsables se hallarán ya sea
en los niveles subcorticales, es decir, en los núcleos motores subcorticales, o en las áreas simétricas del
hemisferio derecho. Partiendo de este supuesto, algunos investigadores han expresado la idea de que la
rápida mejoría en caso de trastornos afásicos puede explicarse, sea por una transferencia de la función
hacia abajo, a sistemas de los núcleos motores subcorticales del mismo hemisferio (esta opinión ha sido
sostenida repetidamente por una serie de autores franceses), sea por una transferencia hacia las zonas
correspondientes del hemisferio derecho. Si lo último fuera cierto, la preservación de las áreas corticales
simétricas sería sumamente importante.
Todo el razonamiento avanzado hasta aquí ha dado por sentado que las zonas del hemisferio dominante
siempre constituyen «centros» absolutos, cuya preservación es esencial para la función del habla. Sin
embargo, ¿no sería posible sugerir que esta necesidad no es siempre absoluta y que el grado de
lateralización de las funciones complejas es distinto en diferentes individuos? Si esta sugerencia es
acertada, los casos en que la afectación de las zonas del habla del hemisferio izquierdo no produce ningún
tipo de trastorno afásico en individuos que usan la mano derecha, pueden explicarse por el hecho de que en
dichos casos las funciones del habla no dependen totalmente de las zonas del hemisferio izquierdo, sino
que se distribuyen entre ambos hemisferios. Dicha explicación difiere considerablemente de nuestras ideas
usuales. Aunque ello pueda obligamos a cambiar algunas de nuestras concepciones habituales relativas a
la estructura y a la función del cerebro humano, puede también clarificar algunos de los casos negativos que
apenas podíamos explicar.
Una serie de hechos establecidos desde hace tiempo nos induce a considerar como más probable el
predominio del hemisferio «preponderante». De acuerdo con las observaciones de una serie de autores,
sintetizadas por Stier (1911), Ludwig (1932), Nielsen (1944), Zangwill (1960) y otros, los diestros que
poseen varios signos de zurdería latente son mucho más corrientes de lo que generalmente se cree. Así
pues, la dominancia del hemisferio izquierdo no es absoluta.
Los estudios morfológicos llevados a cabo por S. M. Blinkov en el Instituto del Cerebro de Moscú mostraron
que los tamaños relativos de los campos arquitectónicos correspondientes en los dos hemisferios eran
completamente variables. Estas investigaciones mostraron que el «coeficiente de asimetría» de las áreas
corticales es especialmente elevado en aquellas áreas que son filogenéticamente jóvenes. La diferencia
puede ser del orden de 25-30 % para las áreas 22 y 42 (Brodman) pero no excede del 5 % para el área 41,
un área antigua. Los datos de Blinkov mostraron que el tamaño de un área determinada puede ser mayor en
el lado derecho en ciertos individuos, mayor en el izquierdo en otros, y aproximadamente igual en los dos
hemisferios en otros. Si a ello sumamos el hecho de que en un mismo individuo el grado de asimetría no es
constante en las diversas áreas de edad filogenética aproximadamente igual, veremos que la complejidad
de la cuestión de la dominancia cerebral resulta evidente.
Así pues, tanto las investigaciones psicológicas como morfológicas indican que existe una variabilidad
considerable en el grado de dominancia de uno u otro hemisferio, y que la variabilidad es mayor en las
estructuras corticales desarrolladas más recientemente. Utilizando los datos obtenidos mediante la
cuidadosa observación de un número muy grande de heridas de guerra cerebrales, intentaremos mostrar
qué papeles juegan en el restablecimiento de la afasia traumática.
Aquí mencionaremos sólo unos cuantos signos sutiles de dominancia hemisférica; algunos de ellos se
manifiestan en la anamnesis, mientras que otros sólo son revelados gracias a tests experimentales
especiales.
Entre los signos morfológicos de una zurdería latente están una gran mano izquierda, un sistema
venoso bien desarrollado en el dorso de la mano izquierda, una uña grande en el dedo meñique de la
mano izquierda y una musculatura expresiva muy desarrollada en el lado derecho de la cara.
El número de signos funcionales de zurdería latente es mucho mayor. Un individuo enseñado desde
su infancia a usar principalmente su mano derecha puede empleada siempre en operaciones
aprendidas como la escritura, el trabajo manual y la comida; no obstante, en funciones más primitivas
que no le fueron enseñadas por otros como las acciones ejecutadas espontáneamente en condiciones
de un elevado nivel emocional (el acto de luchar o de arrojar una granada, etc.), la zurdería latente
puede manifestarse y el individuo puede hacer uso de su mano izquierda. Aparte de estas observa-
ciones, un interrogatorio detallado sobre la medida en que la mano izquierda de un individuo dado
puede sustituir a la derecha o participar en actividades complejas junto con la derecha, a menudo re-
vela irregularidades en la denominancia de la mano derecha y puede descubrir unas diferencias
individuales que pudieran haber pasado por alto durante el reconocimiento inicial.
Otra técnica utilizada para el descubrimiento de la zurdería latente consiste en tests especiales. Entre
ellos cabe citar los conocidos tests de entrelazar las manos (cuando los dedos de ambas manos se
hallan entrelazados el pulgar de un zurdo latente queda colocado en la parte superior), dar palmadas
(la mano izquierda de un zurdo latente es más activa que la mano derecha), y tests de tono (cuando
los dedos de ambas manos se presionan unos contra otros, los de la mano derecha se doblan hacia
atrás más que los de la mano izquierda, si de un zurdo se trata»). 1 Finalmente, Xaxpuridze reciente-
mente describió en Tbilisi un fenómeno que él califica de «asimetría sensorial». Este signo se basa en
el hecho de que cuando un individuo diestro manipula esferas de igual tamaño estima que la que tiene
en su mano izquierda es mayor, mientras que un zurdo sobreestima el tamaño de la bola que tiene en
su mano derecha. Se observa la misma tendencia cuando se presentan visualmente dos esferas de
igual tamaño.
Estos tipos de tests no se limitan a las funciones que implican el uso de las manos. Asimismo hay
procedimientos que incluyen la determinación del ojo dominante. Se puede pedir al paciente que
sostenga un lápiz con su brazo extendido y alinearlo con un punto de la pared situado a tres o cuatro
metros de distancia. Eso debe hacerlo con ambos ojos abiertos. Si, después de esto, el lápiz parece
desplazarse bruscamente hacia la derecha cuando cierra su ojo derecho, pero permanece alineado
cuando cierra su ojo izquierdo, el examinador puede colegir la presencia de la dominancia del ojo de-
recho. El resultado opuesto significa la dominancia del ojo izquierdo.
Estos tests nos permiten detectar signos latentes de dominancia hemisférica sin tener que basarnos
en acciones en las que intervenga la mano. Así podemos evitar el uso de signos que podrían
inducimos a error en casos de paresia producidos por una afectación cerebral generalizada. 2
La aplicación simultánea de todos los métodos descritos anteriormente hace posible identificar casos de
dominancia hemisférica derecha latente que de lo contrario no serían reconocidos. Como consecuencia de
ello, el número de casos de dominancia hemisférica derecha (o al menos de equivalencia hemisférica
derecha) aumenta considerablemente.
La detención de la zurdería no es el único sistema válido para una caracterización más precisa de la
dominancia cerebral. Otra línea de investigación se ha desarrollado a partir de los estudios genealógicos
realizados por Wilson (1891), Stier (1911), Orton (1937) y algunos otros. Creemos que, mientras en algunos
casos la dominancia hemisférica con el uso consiguiente de una mano u otra pueden ser consecuencia del
aprendizaje (como sugieren los casos de mellizos idénticos que muestran diferencias de dominancia
cerebral), en otros casos se han observado influencias genotípicas definidas. El hecho de que en algunas
familias haya muchos zurdos mientras que en otras no haya ninguno, difícilmente puede explicarse a partir
de la educación recibida.
Si esta concepción está en verdad fundamentada, podemos esperar que, junto con las formas manifiestas
de zurdería, sea posible encontrar unas formas latentes de zurdería que no presentan ningún signo externo
de su presencia. Estas formas pueden identificarse sólo por referencia a la presencia de zurdería manifiesta
en otros miembros de la familia. La ausencia fenotípica de zurdería en numerosos casos puede
corresponder al genotipo; en otros, puede ocurrir a pesar de una zurdería latente subyacente. Esta zurdería
latente podría manifestarse si uno de los hemisferios cerebrales resultara dañado, pues en este caso la
1
Este último signo fue adoptado sobre la base de una comunicación personal del Profesor Kalman-Santa
(Debrezen).
2
A finales de los años cuarenta el investigador canadiense Wada introdujo un nuevo método,
aparentemente efectivo, para detectar la dominancia hemisférica. Según él, en los casos dudosos con
respecto a la dominancia hemisférica, inyecta amital sódico en la arteria carótida izquierda. Si el hemisferio
izquierdo es completamente dominante, la inyección de amital sódico produce una hemiparesia y una afasia
pasajeras; si el hemisferio izquierdo no es dominante, Wada observa una paresia pasajera no acompañada
por trastornos verbales. Desgraciadamente, esta técnica apareció en la literatura demasiado tarde para ser
usada en el presente estudio.
predisposición latente tendría la posibilidad de expresarse. La existencia de un grupo de zurdos latentes, por
supuesto, podría engrosar el número de casos en los que cabe esperar hallar una dominancia incompleta
por parte del hemisferio izquierdo.
Así podemos planteamos la siguiente cuestión: ¿no es posible que la zurdería latente explique los casos en
que una grave lesión de las zonas del habla del hemisferio izquierdo no produjo trastornos verbales en
individuos diestros o que sólo ocasionó en ellos unos trastornos que experimentaron una rápida mejoría? La
variación del grado de capacidad potencial del hemisferio derecho para sustituir las zonas dañadas del
lenguaje, ¿no puede explicar las diferencias en la facilidad con que los trastornos verbales experimentan
mejoría en distintos pacientes?
Hemos analizado nuestros datos desde este punto de vista. Tales datos indicaron que de 420 pacientes
adultos, 4,8 % eran zurdos. Ello coincide con las cifras de Stier según las cuales el número de zurdos de la
población no supera el 4,6 % (según Shaeffer 4,6 %, Lombrozo 4,3 %, Ogle 6,7 %). El número de pacientes
que declararon que otros miembros de sus familias eran zurdos no era muy elevado (nuestro conocimiento
de su genealogía era relativamente limitado). Según nuestras observaciones, de un grupo elegido al azar de
420 adultos, las personas cuyas familias incluían zurdos no superaban el 16,2 %. El número de casos que
presentaban signos sutiles de zurdería era sin duda alguna mucho mayor que el número de zurdos
categóricos mencionado anteriormente.
La siguiente cuestión es la de si los casos de lesión hemisférica izquierda que no provocó trastornos del
habla, o sólo dio lugar a una alteración pasajera, incluían muchas personas con ligeros signos de zurdería o
a personas de familias de zurdos o no. Para responder a esta pregunta elegimos a un grupo de 160
pacientes con heridas penetrantes en las áreas primarias del lenguaje y los clasificamos con arreglo a la
gravedad de los síntomas afásicos. Este trabajo lo iniciamos nosotros y luego lo prosiguió E. V. Gurova en
nuestro laboratorio.3 Los resultados aparecen expuestos en la Tabla 3.
La Tabla 3 muestra que durante el período inicial se observaron formas graves de afasia no sólo en diestros
puros, sino también en diestros que mostraban ligeros signos de zurdería y en individuos con zurdos en su
familia. No obstante, sólo se observaron formas leves de afasia, después de heridas penetrantes en las
áreas primarias del habla, en zurdos, ambidextros o en individuos con zurdos en sus familias. Así, ni una
sola vez en 160 casos un diestro puro mostró ausencia total de trastornos afásicos durante el período inicial
después de la herida; de 21 pacientes sin síntoma afásico alguno, 17 de ellos presentaban signos de
zurdería latente o procedían de familias con zurdos. El resto eran zurdos o ambidextros. La misma
preponderancia de individuos con ligeros signos de zurdería se observó entre aquellos casos en que la
lesión de las áreas primarias del lenguaje provocó un leve trastorno del que el paciente se recuperó
rápidamente. En ese grupo había solamente tres diestros puros; la gran mayoría mos traban signos de una
zurdería leve o latente.
El papel de la zurdería leve o latente aparece aún más claramente si consideramos la evolución última de
los trastornos producidos por lesión de las áreas primarias del habla. Como muestra los datos de la Tabla 3,
persistió una afasia grave durante el período residual en la gran mayoría de los individuos diestros y que no
tenían zurdos en su familia. En sólo cinco de SS casos de trastornos afásicos graves tuvi mos que tratar a
individuos que presentaban signos de zurdería ligera a latente. Por otra parte, del gran grupo de pacientes
cuyos síntomas afásicos sufrieron una desaparición rápida y total, a pesar de las im portantes heridas
penetrantes en las zonas primarias del habla del hemisferio izquierdo, 73 % de los mismos mostraba signos
de zurdería ligera o latente, y 24 % eran zurdos o ambidextros. Sólo dos de ellos eran diestros puros.
El análisis de los grupos de la parte inferior de la Tabla 3 muestra una tendencia característica a la ausencia
de trastornos verbales cuando la lesión de las áreas primarias del habla es sufrida por pacientes que no
presentaban signos de zurdería ni siquiera tras un examen cuidadoso, pero cuyas familias incluían a zurdos.
De 18 casos estudiados, la mitad de ellos nunca mostraron signos de trastornos verbales, y en la otra mitad
desaparecieron todos los signos de trastorno durante el período residual.
Estas observaciones nos permiten despejar las incógnitas referentes a las diferencias de los efectos de la
lesión de las áreas primarias del habla según si los pacientes son diestros puros, o diestros con signos de
zurdería ligera o latente. Los datos que se refieren específicamente a esta cuestión están expuestos en la
Tabla 4.
Tabla 3
3
Este grupo de pacientes fue sometido a estudio especial por E. V. Gurova. Ya que este estudio fue
realizado en grandes hospitales neuroquirúrgicos y que fueron selecciona dos casos que no mostraban
signo alguno de afasia o presentaban un restablecimiento como pleto en el período residual, el número total
definitivo de casos estudiados superó considerablemente el número de los que entran en nuestras
estadísticas básicas.
Trastornos del habla después de la afectación de las áreas primarias del lenguaje: signos de zurdería ligera
o latente y gravedad de los síntomas afásicos*
Gravedad de los Período inicial Período residual
síndromes
Signos afásicos. formas Formas Ausencia Formas Formas Ausencia
de zurdería graves de leves de de afasia graves de leves de de afasia
ligera o latente. afasia afasia afasia afasia
Tabla 4
Afasia después de la lesión de las áreas primarias del lenguaje: dominancia hemisférica y gravedad de los
síntomas afásicos
Grado de Período inicial Período residual
zurdería
Puros Diestros Zurdos y Diestros Diestros Zurdos y
Gravedad diestros con ambidextro puros con ambidextros
de los zurdería s zurdería
síntomas afásicos ligera o
latente
Número de casos 64 73 23 64 73 23
Formas graves de 61 (59) 44 (60) 15 (66) 48 (75) 5 (7) 2 (9)
afasia
Formas leves de afasia 3 (5) 12 (16) 4 (17) 4 (22) 22 (30) 6 (26)
Ausencia de afasia 0 17 (29) 4 (17) 2 (3) 46 (63) 15 (65)
Totales (100) (100) (100) (100) (100) (100)
En la Tabla 4 vemos que en las heridas penetrantes de las áreas primarias del habla del hemisferio
izquierdo se produce una afasia grave durante el período inicial en 95 % de los casos de diestros puros. En
75 % de los casos los síntomas graves persisten durante el período residual. 4 En sólo dos casos se observó
*
Esta tabla presenta el número real de casos de cada grupo; los porcentajes están representados entre
paréntesis.
4
La falta de correspondencia entre estas cifras y las presentadas anteriormente se explica por el hecho ya
el restablecimiento espontáneo pleno de las funciones del habla. Por otra parte, si consideramos a los
diestros con leves signos de zurdería o bien con zurdería latente, sólo 77 % presentaron afasia durante el
período inicial después de heridas penetrantes en las áreas primarias del habla. Por regla general, los
trastornos que aparecieron en el período inicial no eran graves, y unos pocos meses después de la lesión
sólo 7 % de los casos mostraban claros síntomas residuales. De los casos restantes, dos tercios
experimentaron un restablecimiento espontáneo total, mientras que en el otro tercio persistieron sólo leves
síntomas afásicos. Los individuos zurdos y ambidextros presentaron un cuadro similar al último grupo.
Así pues, son muchos los datos que nos llevan a la conclusión de que sólo en casos de dominancia
absoluta del hemisferio izquierdo la lesión de las áreas primarias del habla produce trastornos afásicos
graves duraderos. En los casos en que un «diestro» muestra ligeros signos de zurdería o tiene zurdos en su
familia, la relación funcional entre ambos hemisferios es diferente de la de un diestro puro. Es posible que el
hemisferio izquierdo no posea la dominancia absoluta que antes supusimos que tenía, y por consiguiente
que la lesión del hemisferio izquierdo no produzca los trastornos de función que de lo contraría cabría
esperar. La presencia de una zurdería latente que no se expresa fenotípicamente puede así conducir a una
transformación esencial de la interrelación entre los hemisferios después de una lesión cerebral.
La observación de un gran número de casos nos ha llevado a la conclusión de que el dominio latente juega
un papel más significativo en la patología cerebral de lo que podríamos haber sospechado a pri mera vista.
Ello no implica que las funciones lateralizadas dejan de depender completamente del hemisferio izquierdo o
«dominante», sino que cabe esperar que se den una serie entera de estadios intermedios que van desde la
dominancia absoluta del hemisferio izquierdo, pasando por la equivalencia de ambos hemisferios, hasta la
dominancia del hemisferio derecho. Ello asimismo significa que las partes del hemisferio derecho simétricas
a las áreas del lenguaje del hemisferio izquierdo pueden
ser muy capaces de asumir las funciones de este último
hemisferio si llegara a ser dañado. La transferencia de
función al hemisferio subdominante ha sido mencionada
por varios autores entre los que cabe citar a Wernicke,
Goldstein y Nissl von Mayendorf. La facilidad con la que
ocurre parece depender del grado en que los diversos
individuos poseen el potencial genotípico suficiente para
que el hemisferio derecho desempeñe las funciones com-
plejas que normalmente son ejecutadas por el izquierdo.
Pondremos varios ejemplos que ilustrarán los problemas
que hemos venido tratando hasta aquí. Se trata de casos
incongruentes en que una grave lesón de las áreas
primarias del habla del hemisferio izquierdo sólo ocasionó
ligeros síntomas clínicos de afasia.
Caso 1
Paciente 1. (historia clínica n.° 3.656).
El 5 de marzo de 1943 este hombre de 38 años
recibió una herida penetrante producida por un
fragmento de metralla que se alojó en la porción
anterior de la cisura, silviana izquierda. Perdió el
conocimiento durante un corto espacio de tiempo,
pero no mostró signos de paresia ni trastornos
sensoriales. En el curso de una operación realizada
al día siguiente para extraerle los fragmentos de
metralla, se observó que la duramadre había sido
perforada y que por la herida afloraban detritus
cerebrales. Este paciente no presentó signo alguno
de trastorno verbal. Un examen cuidadoso realizado
dos meses y medio después de la herida no reveló
en el lenguaje expresivo ni en la comprensión
verbal. El paciente era diestro sin ningún signo de zurdería. Su padre era zurdo (no se pudo obtener
información de los demás miembros de su familia).
Caso 2
mencionado de que en este grupo se incluyen casos de recuperación espontánea del habla especialmente
seleccionados. Así, en comparación con el número total de lesiones cerebrales, el número de casos con
síntomas afásicos residuales graves en estas estadísticas es reducido.
Paciente B. (historia clínica n.° 1.715).
El 3 de abril de 1942, este hombre de 46 años recibió una herida penetrante ocasionada por un
fragmento de metralla que entró en la parte posterior del área occipito-temporal izquierda. En el curso
de la operación que se realizó tres días después, se descubrió que el proyectil había atravesado la
duramadre y que de la herida salían detribus cerebrales. Tras una exploración neurológica, no se
registró signo alguno de trastorno funcional. El lenguaje no sufrió alteración ni en el examen inicial ni
en los siguientes. Un cuidadoso reconocimiento realizado tres meses después de la herida reveló la
preservación total de los procesos mentales. El paciente era diestro, pero había zurdos en su familia
(hijo y primo hermano).
Caso 3
Paciente D. (historia clínica n.° 2.890).
El primero de septiembre de 1942, el paciente
recibió una herida penetrante de un fragmento de
metralla en el área temporal izquierda. Permaneció
inconsciente algún tiempo después de la herida.
Durante la operación realizada tres semanas
después se descubrió que la duramadre había sido
alcanzada. Se le extrajeron veinte centímetros
cúbicos de supuración purulenta de un absceso en
el tejido cerebral, así como las astillas óseas. El
paciente mostraba síntomas de una leve paresia en
la mano derecha y un ligero hemisíndrome derecho
con considerables trastornos del habla motora y
algunos trastornos de comprensión (especialmente
evidentes cuando el examinador empezó a hablar
de una forma algo más rápida de lo normal). Asimismo se observó un trastorno de la escritura; las
letras estaban mal colocadas y su construcción era defectuosa. Los defectos de lenguaje duraron diez
o doce días y luego desaparecieron por completo. Un reconocimiento llevado a cabo tres meses
después de la herida no reveló signos de trastornos verbales; solamente persistieron errores
ocasionales en la escritura, por ejemplo, sustitución de letras de sonido similar, y un ligero trastorno
de memoria verbal. El paciente era diestro sin ningún signo de zurdería, aunque en su familia había
varios casos, los zurdos están representados gráficamente en negro).
Caso 4
Paciente B. (historia clínica n.° 3262).
El 9 de febrero de 1943, este hombre de 26 años sufrió una herida penetrante en el área temporal y
parietal inferior izquierda. Tras ser herido perdió el conocimiento durante varios minutos. En el curso
de la operación que tuvo efecto cinco días más tarde, se extrajeron fragmentos óseos de tamaño
considerable hundidos a una profundidad de 1,50 centímetros en el tejido cerebral. No se observó
paresia ni reducción de la sensibilidad, pero el paciente perdió inmediatamente ciertas funciones
verbales. En particular, notó una pérdida de control sobre su habla: «Quiero hablar, pero no puedo;
siempre me sale mal». Era incapaz de escribir, y experimentaba considerable dificultad en leer; era
capaz de enumerar letras separadas pero no podía identificar palabras enteras.
Estos signos importantes de trastorno
verbal persistieron durante cinco días y
luego empezaron a desaparecer
gradualmente. Después de un mes el
paciente podía hablar bastante fácilmente.
Un examen realizado dos meses después
de la herida no reveló signos claros de
alteración de los procesos verbales. Los
únicos residuos del síndrome temporal
previo eran una vacilación ocasional al
pronunciar las palabras (especialmente en
condiciones de excitación) y un ligero Fig. 8. Genealogía del paciente B. (Caso 4).
trastorno de la orientación espacial. El pa-
ciente era diestro, pero algunos miembros de su familia eran zurdos (fig. 8).
Caso 5
Paciente T. El 15 de marzo de 1944, este
hombre de 20 años fue alcanzado por un
fragmento de metralla que le produjo una
herida penetrante en la porción posterior del
área parietal inferior y temporal izquierda. En
la operación que tuvo lugar cinco días
después, se descubrió que la duramadre
había sido perforada y que la sustancia
cerebral había salido fuera de la herida. Se
retiraron un número considerable de astillas
óseas de los tejidos cerebrales. Después de la
herida se observó hemiparesia derecha,
hiposensibilidad e hiperreflexia. En el curso de
las dos semanas posteriores a la herida el
paciente fue incapaz de hablar o de
comprender lo que le decían; no podía leer ni
escribir. Muchas letras perdían su significado; su
escritura era ininteligible. Gradualmente todos los
síntomas desaparecieron, y seis semanas
después de la herida un cuidadoso examen
psicológico no reveló ningún trastorno verbal
importante. La expresión del paciente era
fluida y fácil; sólo ocasionalmente experimen-
taba ciertas dificultades en nombrar las cosas Fig. 9. Genealogía del paciente T. (Caso 5).
(objetivamente esto era casi imperceptible); la comprensión verbal, y la facultad de leer y escribir se
restablecieron por completo. El paciente siempre había sido diestro sin ningún signo de zurdería, pero
había zurdos en su familia (tanto patrilineales como matrilineales) (fig. 9).
En todos los casos resumidos más arriba, las heridas penetrantes localizadas dentro de los límites de las
zonas del habla del hemisferio izquierdo de individuos
diestros no llegaron a producir trastornos verbales
permanentes. En todos esos casos había zurdos en la
familia del individuo que sufrió la herida.
Un segundo grupo de casos está constituido por
pacientes que recibieron heridas no penetrantes en las
mismas áreas ocasionando virtualmente trastornos
imperceptibles, y que tenían zurdos en sus familias.
Tales trastornos experimentaron un restablecimiento
completo durante el período residual. Aquí
presentaremos solamente un ejemplo típico de toda
una serie de casos así analizados en nuestras clínicas.
Caso 6
Paciente G. (historia clínica n.° 2.682).
El 10 de agosto de 1942, este hombre de 37 años recibió una herida de metralla en las áreas
temporal izquierda y parietal inferior. Perdió el conocimiento durante dos o tres horas. Varios días más
tarde, en la operación se halló un hematoma epidural extenso. La duramadre se hallaba intacta, y la
punción quirúrgica no reveló ninguna supuración subdural. Inmediatamente después de la herida el
paciente experimentó una notable debilidad de las extremidades derechas y un trastorno del habla; no
hablaba claramente y olvidaba las palabras; en vez de una palabra decía otra. En el espacio de seis o
siete días estos síntomas desaparecieron completamente y el paciente empezó a hablar
normalmente. Tras un reconocimiento dos meses y medio después de la herida, su dicción era
completamente normal, y la única huella de su afasia anterior era un ligero trastorno de comprensión
fonémica y de disgrafía ocasional.
El paciente era diestro, pero había zurdos en su familia (fig. 10).
En todos los casos presentados anteriormente, el único .indicio de zurdería latente era la presencia de
zurdos en la genealogía del
paciente. Subyacente a la
destreza fenotípica total
existía la potencialidad de la
dominancia del hemisferio
derecho, que nunca se había
manifestado en la vida normal
del individuo.
En una serie de casos la
supremacía latente del
hemisferio derecho se
manifestó en formas ligeras
de zurdería, y en estos casos Fig. 10. Genealogía del paciente K. (Caso 6).
el trastorno funcional pudo
clasificarse como de signo atípicamente menor. Nos limitaremos a la presentación de dos casos de este gé -
nero.
Caso 7
Paciente K (historia clínica n.° 2.822).
El 10 de agosto de 1942, este hombre de 21
años recibió una herida penetrante de bala en las
áreas frontal y temporal izquierdas que desgarró
la duramadre. Perdió el conocimiento durante un
corto espacio de tiempo, pero no hubo pérdida
importante de las funciones sensoriales o
motoras. Durante un período de dos semanas
habló con dificultad, aunque entendía las
conversaciones de los demás. Progresivamente
el trastorno del habla fue desapareciendo y
después de tres meses era imposible notar signo alguno de dificultades verbales; lo único que
persistió fue un defecto de escasa importancia de audición fonémica y algunas quejas subjetivas de
que olvidaba rápidamente cosas que había oído o leído.
El paciente era diestro y no tenía zurdos en su familia; pero mostraba algunos ligeros signos de
zurdería (por ejemplo, el ojo izquierdo era dominante y cuando entrelazaba sus dedos, el pulgar
izquierdo quedaba situado en la parte superior).
Caso 8
Paciente B. (historia clínica n.° 3.644).
El 18 de febrero de 1943, este hombre de 25 años
recibió una herida penetrante producida por un
fragmento de metralla en el área parieto-témporo-
occipital izquierda. Después de la herida el sujeto
quedó sumido en la inconsciencia durante un largo
período y presentó una hemiparesia derecha con
trastorno de todas las formas de la función sensorial,
más acusado en la mano derecha. En el curso de la
operación se procedió a la extracción de los frag-
mentos óseos que habían penetrado profundamente
en el lóbulo temporal. Durante las dos primeras
semanas, el paciente no habló en absoluto. Sin
embargo, poco después recobró el habla y todos los
síntomas afásicos desaparecieron. Todo lo que quedó fue un grave tartamudeo que fue aliviado
gradualmente mediante una terapéutica de rehabilitación intensiva.
El paciente era diestro y en su familia no se habían dado casos de zurdería, pero mostraba una serie
de indicios de zurdería parcial (al entrelazar sus dedos, el pulgar izquierdo quedaba arriba); la uña del
dedo meñique de la mano izquierda era mayor que la de la derecha; cortaba la leña con su mano
izquierda).
Caso 9
Paciente L. (historia clínica n.° 5.005).
El 2 de noviembre de 1944, este hombre de 22 años recibió una herida penetrante ocasionada por un
fragmento de metralla en el área temporal
izquierda acompañada por un gran hematoma
subdural (50 cc.) que fue drenado en la operación.
Después de la herida, que le ocasionó un corto
período de inconsciencia, el paciente empezó a
hablar trabajosamente. Olvidaba las palabras y
mostraba muchas parafasias literales. Los mismos
trastornos observados en el habla se observaron
asimismo en su escritura. Comprendía
penosamente lo que le decían y tenía la impresión
de «como si la gente no hablara ruso». En el
espacio de un mes todos esos síntomas
desaparecieron por completo, y un reconocimiento
cabal casi no reveló defectos verbales con la
excepción de una dificultad insignificante en diferenciar fonemas semejantes («oposición») y una
cierta dificultad en comprender largas construcciones verbales. En esta época, por lo demás, ni el
habla espontánea ni la comprensión verbal del paciente diferían significativamente de lo normal.
El paciente siempre había sido diestro y en su familia no había casos de zurdería, pero mostraba una
serie de ligeros indicios de zurdería (cuando entrelazaba los dedos, el pulgar izquierdo quedaba en la
parte de arriba; la uña de su dedo meñique izquierdo era mayor que la del derecho; su ojo izquierdo
era dominante).
La idea de que la zurdería ligera o latente puede afectar significativamente la relación de dominancia entre
ambos hemisferios viene abonada por ciertos casos en que la lesión de las áreas del habla del hemisferio
izquierdo de individuos diestros no produce trastornos afásicos permanentes. Asimismo es confirmada por
la situación inversa en que la lesión del hemisferio derecho produce trastornos del habla en un diestro que
muestra signos de zurdería parcial o que tiene zurdos en su familia.
Estos casos de «afasia paradójica» fueron descritos en la literatura por una serie de autores, desde
Preobrazenskij (1893), Senator (1904), Monakow (1914) y Kennedy (1916) hasta Needles (1942).
Nuestros datos muestran que estos casos afectaban a individuos que tenían .ligeros signos de zurdería. Así
pues, se pueden explicar a partir de los hechos que ya hemos expuesto. Presentaremos sólo unos pocos
casos para ilustrar esta situación.
Caso 10
Paciente K. (historia clínica n.° 3.090).
El 17 de noviembre de 1942, este hombre de 20
años recibió una herida penetrante producida por
un fragmento de metralla en el área frontal
posterior derecha y témporo-parieto-occipital
derecha. La herida ocasionó una pérdida del
conocimiento que duró varios días. El paciente
mostró ligeros signos de hemiparesia izquierda. No
se notó indicio alguno de lesión en el hemisferio
izquierdo. Inmediatamente después de recobrar el
conocimiento el paciente presentó notables
trastornos del habla consistentes en la dificultad de
pronunciar ciertas palabras y en una disgrafía
literal. Estos trastornos de carácter claramente
afásicos persistieron durante un mes, pero después de dos meses y medio sólo se notaban muy
ligeras huellas de disgrafía, aunque el trastorno amnésico-afásico perduraba.
El paciente era diestro, pero había miembros de su familia que eran zurdos (fig. 11).
Caso 11
Paciente S. (historia clínica n.° 3.661).
El 23 de febrero de 1943, este hombre de 39 años
recibió una herida penetrante ocasionada por un
fragmento de metralla en el área temporal derecha
a la que siguió un largo período de inconsciencia.
Durante un corto espacio de tiempo el paciente
presentó signos neurológicos de hemiparesia
izquierda con hipo sensibilidad y reflejos
patológicos en el lado izquierdo. No se observaron
indicios de lesión en el hemisferio izquierdo.
Inmediatamente después de recobrar el
conocimiento, el paciente mostró síntomas
característicos de afasia. Por ejemplo, era incapaz
de pronunciar palabras enteras y tenía dificultades
en entender cuanto le
decían («Podía decir
que estaban hablando
ruso, pero no
comprendían lo que
decían»). Estas
dificultades también
se notaron en su
escritura. Todos estos
defectos duraron unas
dos semanas y luego
desaparecieron
progresivamente. Un
reconocimiento Fig. 12. Genealogía del paciente S. (Caso 11).
completo que sufrió dos meses y medio después de la herida sólo reveló trastornos muy ligeros de
audición fonémica y signos residuales de disgrafía temporal.
El paciente era diestro, pero había algunos zurdos en su familia (fig. 12).
Caso 12
Paciente P. (historia clínica n.° 3.332).
El 17 de julio de 1942, este hombre de 33 años
recibió una herida penetrante de un fragmento
de metralla en el área parieto-temporal derecha
posterior. Un reconocimiento por rayos X reveló
la existencia de un gran fragmento de metal
incrustado dos o tres centímetros en el córtex.
El desarrollo de varios abscesos impedía el
restablecimiento del paciente.
Después de la herida, el paciente permaneció
inconsciente durante un largo período. Una
exploración neurológica reveló signos de lesión
en el hemisferio derecho, a saber, un descenso
de la sensibilidad en el lado izquierdo y
trastornos óptico-vestibulares; el paciente presentaba signos de afasia amnésica con la alteración de
la comprensión de la lectura y agramatismos. Estos trastornos persistieron durante unos cinco meses
y una vez más, ocho meses después de la herida, un examen reveló un ligero síndrome del lóbulo
temporal consistente en la alteración de la orientación espacial, acalculia y dificultad en organizar los
pensamientos.
El paciente era diestro, sin presentar signos de
zurdería; pero al menos un miembro de su familia
era zurdo (hermano). (Genealogía matrilineal,
desconocida.)
Caso 13
Paciente S. (historia clínica n.° 5.005).
El 7 de febrero de 1945, este hombre de 36 años
recibió una herida penetrante producida por un
fragmento de metralla en la parte inferior del área
sensorial-motora derecha. En la operación efec-
tuada dos días más tarde se le extrajeron del
tejido cerebral algunas astillas óseas. La herida
provocó un síndrome afásico grave e inmediato: el paciente era completamente incapaz de hablar,
aunque comprendía lo que otros decían. Inicialmente no mostraba paresia, pero después de ser
evacuado por tren se observó una hemiparesia izquierda con trastorno de todas las funciones
sensoriales y una paresia del nervio facial izquierdo.
Esta paresia duró unos dos meses y luego
desapareció gradualmente dejando sólo una ligera
debilidad en la zona izquierda. Los trastornos del
habla resultaron ser más persistentes, de manera
que tres meses después era aún posible notar un
claro síndrome de afasia motora residual con una
grave alteración del lenguaje espontáneo, un
pronunciado trastorno afásico motor de la escritura y
una alteración de la facultad de cálculo. La audición
y la comprensión no se vieron afectadas.
No había indicios de que el hemisferio izquierdo
hubiera sido dañado. El paciente era diestro, pero
su hermano era zurdo y mostraba una serie de
signos de zurdería parcial (el pulgar izquierdo
quedaba arriba al entrelazar los dedos, uña mayor Fig. 13. Diagrama esquemático de las
del dedo meñique de la mano izquierda). lesiones observadas en casos de
En la tabla que acompaña a la figura 13 presentamos una afasia “paradójica” después de la
serie de casos en los que la lesión del hemisferio derecho lesión de hemisferio derecho.
produjo una afasia paradójica en individuos diestros con
signos de zurdería ligera o patente.5
5
Una parte de los casos incluidos en esta tabla fueron recogidos por E. V. Gurova.
Las observaciones presentadas anteriormente muestran que la zurdería latente no sólo impidió la aparición
de los trastornos afásicos o facilitó el restablecimiento de los síntomas afásicos después de una lesión en
las áreas del lenguaje en el hemisferio izquierdo, sino que también puede explicar la inesperada aparición
de síntomas afásicos tras la lesión del hemisferio derecho en ciertos individuos diestros.
Por tanto, en las variaciones de la dominancia hemisférica hallamos un factor esencial que afecta la
gravedad de los trastornos del habla que resultan de la lesión de las áreas primarias del lenguaje. Este
factor, que en apariencia está genéticamente determinado, explica tanto los casos paradójicos en que
importantes lesiones de las áreas del lenguaje del hemisferio izquierdo no producen síntomas afásicos
persistentes o graves como aquellos en que las lesiones del hemisferio derecho de individuos zurdos
produce trastornos verbales, un tipo de casos que hasta la actualidad ha sido difícil de comprender.
Finalmente, las ideas desarrolladas más arriba ofrecen una explicación de otro hecho, el hecho de que la
afasia grave y permanente en raras ocasiones surge como consecuencia de una grave lesión en el
hemisferio derecho de individuos zurdos. Habiendo examinado a fondo una serie de casos no sólo de lesión
traumática, sino de lesiones vasculares y tumorales, hemos tenido la oportunidad de asistir a un gran
número de casos en que la lesión del hemisferio derecho produjo afasia en individuos zurdos. Sólo en un
caso especialmente grave de lesión en el hemisferio derecho (que quizás afectó al sistema comisural
posterior) observamos afasia en una persona zurda que duró meses. Normalmente el síndrome afásico que
aparece en tales casos es menos grave y persistente que el que se da des pués de una lesión en áreas
comparables del hemisferio izquierdo en individuos diestros. Este hecho puede explicarse por el hecho de
que en muy pocos casos los zurdos fenotípicos que examinamos son zurdos «puros». En contraste con la
mayoría de los individuos diestros, la mayor parte de los zurdos no proceden de familias la mayoría de
cuyos miembros comparten con ellos el mismo rasgo de predominio manual. Por lo tanto, estaríamos
equivocados si esperáramos que los efectos de las lesiones en el hemisferio derecho de los zurdos fueran
los mismos que las lesiones en el hemisferio izquierdo de los diestros.
Nuestra exposición sería incompleta si no mencionáramos otro rasgo esencial que consideramos más un
problema objeto de un estudio futuro que un hecho establecido. La experiencia muestra que, así como
hemos hablado de la variación del grado de dominancia del hemisferio izquierdo en los miembros de la
población de pacientes, también podemos hablar de la variación del grado de lateralización de la función o,
de forma más precisa, de la variación del grado de dependencia de la función respecto del hemisferio domi -
nante. Es harto conocido que unas funciones tan elementales como los movimientos simples, las
sensaciones elementales o la visión dependen directamente del hemisferio contralateral y no muestran en
absoluto ninguna relación con el hemisferio dominante. En contraste con ello, el lenguaje depende en un
grado máximo del hemisferio dominante. Así, los trastornos de carácter puramente afásico provocados por
heridas en el hemisferio derecho de individuos diestros puros aparentemente no se dan. Finalmente, ciertos
procesos tan complejos como la memoria y la aptitud verbal ocupan una especie de posición intermedia en
lo que respecta a la dependencia del hemisferio dominante. Esta concepción se basa en el hecho de que los
trastornos agnósicos y apráxicos normalmente se dan en los individuos diestros después de una lesión en el
hemisferio izquierdo (dominante). Esto resulta ser así, aun cuando en la literatura hallamos ocasionalmente
algún caso en que la lesión del hemisferio derecho de personas diestras ha ocasionado trastornos
agnósicos-apráxicos.
La variación del grado de lateralización de las funciones puede explicar una serie de casos mencionados
anteriormente en que la lesión del hemisferio izquierdo de un individuo diestro con ligeros signos de zurdería
no produjo síntomas afásicos persistentes, pero provocó trastornos gnósicos o, como ocurrió más a
menudo, trastornos de la coordinación motora compleja. La posibilidad de que esta disociación de signos
pueda resultar del hecho de que algunas funciones están más íntimamente relacionadas con el hemisferio
dominante, mientras que otras pueden ser «transferidas» más fácilmente al remisferio derecho
subdominante, debería ser investigada más a fondo.
E. Los síndromes afásicos y la relación entre las áreas del habla «primarias»
y «marginales»
Partiendo de nuestro análisis de la frecuencia y de la gravedad de los síndromes, distinguimos dos grupos
de áreas del habla que, a título provisional, llamamos «áreas del habla primarias» y «áreas del habla
marginales». La frecuencia y la gravedad de los trastornos eran completamente diferentes, dependiendo del
tipo de área afectada. ¿Cómo debemos interpretar esta relación, estadísticamente determinada, en términos
de los principios expuestos anteriormente? ¿Están solamente las áreas primarias directamente relacionadas
con la organización de los procesos verbales de forma que sólo la lesión de dichas áreas puede acarrear
trastornos del habla? Si es así, las áreas colindantes puede que no tengan relación alguna con la
organización de los procesos verbales y que la lesión de las mismas produzca sólo «síntomas en virtud de
proximidad», esto es, mediante la repercusión que la lesión pueda tener en las mismas áreas primarias. O,
por el contrario, la relación existente entre estos dos grupos de áreas quizá sea de índole más profunda en
la que cada una de las áreas marginales desempeñe su propio papel particular en la organización de los
procesos verbales.
La primera de las respuestas implica que los mecanismos cerebrales del lenguaje descansan sobre unos
«centros del habla» independientes que están delimitados claramente del resto de la corteza cerebral. La
segunda respuesta brinda la posibilidad de la existencia de una estructura sistémica de funciones cerebrales
complejas con la participación integrada de diferentes áreas cerebrales.
Los principios que expusimos anteriormente relativos a la estructura fisiológica de los procesos verbales y a
los sistemas funcionales posibilitan el dar una respuesta concluyente a esta cuestión. Todos los aspectos de
la actividad cerebral reposan en alguna organización de los procesos aferentes o motores. Así pues, es
comprensible que las áreas corticales «secundarias», las áreas que hacen posible la fina diferenciación de
las funciones de los diversos analizadores, deban participar en la organización cerebral de la actividad
verbal. Sin ellas, el lenguaje no puede desarrollarse. Con la evolución histórica del lenguaje, sufrieron
ciertas modificaciones y su coordinación recíproca creó los sistemas funcionales corticales que poste-
riormente se convirtieron en las «áreas básicas del lenguaje».
Tras una minuciosa investigación, se ha descubierto que las áreas del lenguaje son aquellas áreas
corticales cuyas funciones están relacionadas con los tipos de análisis y síntesis más importantes para el
lenguaje o aquellas áreas en que las partes corticales de los diferentes analizádores se superponen. Las
áreas marginales no han resultado ser simplemente zonas que eran contiguas a los «centros del lenguaje».
Estas áreas no entran directamente en el sistema de áreas del lenguaje, pero son responsables de la
integración secundaria de ciertos procesos sensoriales o motores, y así aportan los diversos componentes
fisiológicos necesarios para el habla normal. Por lo tanto, cuando observamos una lesión de un área del
lenguaje primaria, podemos esperar ver importantes y complejos síntomas afásicos, mientras que en caso
de lesión de las áreas marginales, sólo cabe esperar una alteración de los procesos verbales más sutil y
limitada.
La posición que hemos bosquejado marca un cambio esencial en las concepciones que caracterizaron el
estudio de la afasia hasta la actualidad. No seguimos el sistema usual de atribuir la patología leve del
lenguaje observada en conjunción con lesiones de las áreas marginales a la afectación parcial de las
mismas áreas primarias del lenguaje. En cambio, intentamos comprender los complejos síndromes afásicos
estudiando los trastornos parciales que surgen como consecuencia de lesiones limitadas en las áreas
marginales. Estas lesiones nos brindan la oportunidad de identificar los diferentes componentes fisiológicos
de los síndromes afásicos más complejos.
Así pues, nuestro análisis será considerablemente diferente del enfoque usual de la neurología clásica.
Empezará con una consideración de los signos individuales de trastorno verbal débilmente expresados que
aparecen después de la lesión de las áreas que hemos llamado «zonas marginales». Solamente después
de haber esclarecido la patología de esas áreas, trataremos de analizar las formas de afasia más complejas
y más graves. Para nosotros, el estudio de las lesiones de las zonas marginales no constituirá simplemente
una investigación de los síntomas que surgen de las «lesiones en las áreas vecinas», sino más bien un
paso metodológico hacia la descomposición de las formas más complejas de afasia en sus partes
constituyentes. Este enfoque sólo es factible cuando se pasa del estudio de las lesiones vasculares al
estudio de las lesiones traumáticas y de los casos tumorosos. Creemos que éste es el único enfoque que en
última instancia permite el análisis de los trastornos afásicos muy complejos, y que los estudios clásicos de
afasia hubieran cosechado mayores triunfos si lo hubiesen adoptado.
V. PATOLOGÍA DE LOS SISTEMAS DEL LÓBULO TEMPORAL Y EL
SÍNDROME DE LA AFASIA ACÚSTICA
Empezaremos nuestro análisis de los síndromes tópicos de la afasia con el estudio de la afasia sensorial.
Este síndrome ha sido familiar desde los tiempos de Wernicke, pero, hasta nuestros días, no ha sido objeto
de una explicación adecuada.
Los síntomas de la afasia sensorial generalmente constituyen una base suficiente para diagnosticar la lesión
de las partes posteriores de la circunvolución temporal superior izquierda. Comprenden la incapacidad de
reconocer el lenguaje de los demás, una pérdida del lenguaje preciso y gramaticalmente estructurado sin
dificultades de articulación, y con frecuencia la incapacidad de repetir palabras o frases pronunciadas por
otros, de nombrar objetos o de escribir. A menudo la expresión de los pacientes que presentan este síndro -
me se caracteriza por graves parafasias.
Pero aunque el síndrome de la afasia sensorial es muy familiar, los mecanismos fisiológicos que constituyen
la base de los cambios que se producen se hallan aún lejos de nuestra comprensión. ¿Es la afasia temporal
un trastorno de la audición como pensaba Wernicke? ¿O bien constituye una alteración de la comprensión e
incluso del pensamiento como creía Marie? ¿Cuál es el trastorno básico que explica todos los diferentes
síntomas de la afasia temporal? Y, finalmente, ¿cómo debemos comprender los mecanismos fisiológicos
que están en la base de este trastorno? Todas estas cuestiones han permanecido sin respuesta durante
muchas décadas. Sólo ahora, gracias a los avances logrados en el campo del estudio de la lingüís tica y de
la fisiología de la actividad nerviosa superior es posible esclarecer la comprensión de este síndrome.
Cuando, en 1873, Wernicke describió por vez primera el síndrome de la afasia sensorial, los mecanismos de
este trastorno parecían claros. Wernicke creía que la porción póstero-superior del área temporal izquierda
era el punto terminal de -las fibras que conducen la excitación auditiva en la que se basa el lenguaje.
Wernicke consideraba que la afasia sensorial era una sordera parcial que provocaba inevitablemente el
trastorno de las imágenes sonoras de las palabras.
Sin embargo, investigaciones posteriores no confirmaron esta hipótesis inicial. Resultaba que la agudeza no
cambiaba de manera significativa en la afasia sensorial y que el paciente era completamente capaz de
discriminar los tonos puros comprendidos en la gama de frecuencias de los sonidos verbales. El paciente
con su lóbulo temporal afectado era capaz de reaccionar a los tonos con prontitud, pero no reconocía las
palabras habladas. Naturalmente, surgió la idea de que la afasia sensorial no es un trastorno de la audición,
sino un trastorno de la memoria verbal (Charcot) o incluso una alteración intelectual generalizada (P. Marie).
¿Cuál de estas sugerencias era correcta? En tiempos de Wernicke la ciencia solamente podía ofrecer datos
limitados referentes a la fisiología del córtex cerebral. Sólo se habían realizado unos cuantos estudios de
estimulación cortical tres años antes de la obra de Wernicke. Este trabajo permitió a Fritsch y a Hitzig
describir los «centros motores» de la corteza cerebral por primera vez. Era de lo más natural que las
primeras concepciones de los centros sensoriales del área temporal estuvieran condicionadas por estos
descubrimientos.
No obstante, en las décadas recientes el conocimiento de la fisiología cortical se ha visto enriquecido por
descubrimientos que han alterado fundamentalmente las antiguas concepciones. Después de los modernos
estudios fisiológicos, la idea de que el córtex cerebral es un lugar en que terminan las fibras periféricas y en
que las excitaciones que éstas llevan se convierten en «mentales» se ha hecho insostenible.
La corteza cerebral se ha llegado a considerar cada vez más como
una unidad central asociada con la actividad refleja compleja, como un punto de unión de los terminales
corticales de los analizadores que descomponen las excitaciones procedentes de la periferia en un número
fabuloso de elementos fraccionales con objeto de integrar y sintetizar este fraccionado mosaico en ciertas
estructuras dinámicas, reforzando la excitación de ciertos elementos e inhibiendo a otros.
Las características y funciones básicas de los analizadores fueron esbozados por la escuela de Pavlov. El
rasgo primario de la función de un analizador es el reforzamiento de ciertos estímulos percibi dos de forma
que se convierten en vitalmente significativos como estímulos-señales para las acciones adaptativas. Las
características de «señal» de un estímulo se llegan a percibir más intensamente, es de cir, el nivel de
excitabilidad de los elementos nerviosos que los reciben se eleva, mientras que la sensibilidad para las
características indiferenciables que no tienen carácter de señal desciende, y los elementos que las perciben
se inhiben.
Hasta ahora no tenemos una buena concepción electrofisiológica de este proceso. Tal vez esto vendrá con
el desarrollo de las técnicas de microeléctrodos, que hacen posible registrar potenciales de acción de
pequeños grupos de células e incluso de células individuales. No obstante, los hechos obtenidos hasta
ahora (G. V. Gersuni, 1955, 1957) indican que, como resultado de las funciones analíticas de la corteza
cerebral, la sensibilidad a los estímulos con carácter de señal pueden aumentar varios centenares de veces.
La función de cada analizador, y ante todo de su parte cortical, no sólo concierne a la extracción (por
análisis) de los elementos señalizadores de los estímulos. Asimismo está relacionada con la agrupación o
síntesis de los diferentes atributos de los estímulos en complejos o sistemas globales. La moderna fisiología
ha mostrado concluyentemente que el cerebro es capaz de reaccionar ante un complejo de estímulos como
totalidad, tanto si sus componentes se dan simultáneamente como si se dan secuencialmente. El cerebro
discrimina con precisión, elevando la excitabilidad ante un complejo de señales y bajando la sensibilidad
ante un complejo diferente y no reforzado.
Partiendo de estos trabajos, se ha llegado a considerar el córtex sensorial como un órgano de análisis y de
síntesis, un complejo «sintoanalizador» cerebral. El estudio de los órganos corticales de análisis y de
síntesis constituye uno de los mayores logros de la ciencia moderna. Su significación real, no obstante, sólo
se comprende si situamos todos estos hechos en un amplio contexto biológico.
Los atributos de los estímulos que se perciben selectivamente no están fijos de una vez por todas. El
proceso selectivo no es inmutable, y lo que es más importante, no se halla vinculado a las característi cas
permanentes del estímulo. Si ello fuera así, cabría esperar, por ejemplo, que un estímulo físicamente más
intenso siempre fuese percibido más claramente que un estímulo menos intenso. Los factores que
determinan qué atributos del estímulo o estímulos se perciben con máxima claridad son regidos por ciertas
condiciones que no forman parte de los mismos estímulos. Hablando a grandes rasgos, estas condiciones
comprenden las condiciones de vida y la ecología del organismo. Los estímulos que son discriminados más
claramente son aquellos que fueron reforzados y así obtuvieron una cualidad de señal relativa a la actividad
vital del organismo.
En algunos casos, un estímulo con carácter de señal es una parte tan constante del entorno del organismo
que habitualmente provoca un sistema de reflejos adaptativos naturales. Se sabe, por ejemplo, que para el
gato un ligero sonido de rascadura constituye un estímulo señalizador particularmente efectivo. Otros
sonidos más intensos que no revisten una especial importancia para el gato producen respues tas más
débiles. Muchas de las observaciones de los autores contemporáneos, entre ellos Lorenz, se refieren a los
reflejos naturales (de orientación y de alimentación) ante estímulos ambientales constantes. En otros casos,
el valor de señal de un estímulo viene dado por el cambio de las condiciones eco lógicas y las reacciones
derivan de la formación de conexiones neurales temporales, es decir, de reflejos condicionados. En uno y
otro caso, la significación de un atributo de estímulo es función de unas condiciones ambientales objetivas.
Su significación determina la función de las partes corticales de los analizadores.
Dado que las diversas áreas corticales constituyen las porciones centrales de los analizadores, es evidente
que sus funciones básicas no se limitan al control de la agudeza general de las diferentes modalida des
sensoriales. Por el contrario, se refieren a la compleja función selectiva que estos sinto-analizadores
realizan. Extraen los indicios más significativos, y su lesión no provoca cambios en la agudeza de la
perfección sino alteraciones de su carácter analítico-sintético. Se observa, entonces, la imposibilidad de
separar ciertas pautas de señales inhibiendo simultáneamente otras.
Los descubrimientos clínicos confirman exactamente lo que I. P. Pavlov descubrió en experimentos
realizados en animales. Pavlov halló que un perro con extirpación parcial o total del córtex auditivo era aún
capaz de reaccionar a tonos individuales, pero era incapaz de seleccionar ciertos sonidos con carácter de
señal, de elevar el nivel de excitabilidad a estos sonidos y de inhibir o reducir su nivel de excitabilidad ante
otros sonidos que no tenían carácter de señal. En otras palabras, le era imposible desarrollar
discriminaciones finas entre sonidos diferentes, aunque la sensibilidad a los sonidos per se permanecía
como antes. El perro con destrucción parcial del córtex auditivo podía todavía desarrollar reacciones
diferenciales a estímulos auditivos que diferían claramente unos de otros, pero era incapaz de desarrollar
diferenciaciones entre sonidos que eran muy similares entre sí o discriminar pautas de sonido complejas.
Estas últimas comprenden rasgos o secuencias de tonos, que deben analizarse y compararse entre sí como
complejos globales.
La lesión cortical, en caso de lesiones del córtex auditivo, no ocasiona una disminución general en la
agudeza de la sensación auditiva, sino una pérdida de la selectividad funcional del analizador auditivo. El
trastorno de la selectividad priva al animal de la capacidad de reaccionar apropiadamente ante las pautas de
las señales sonoras, aun cuando éstas puedan ser una parte constante del medio ambiente del animal.
Los siguientes ejemplos muestran hasta qué punto la precisión de la percepción verbal depende de la
audición dirigida basada en el sistema fonémico de una lengua en oposición con la agudeza auditiva
absoluta del oyente.
Una persona que habla inglés es perfectamente capaz de distinguir los sonidos «w» y «v» que difieren
entre sí sólo por el carácter del espacio existente entre los labios, o «th» y «s» que difieren sólo por el
grado de resonancia. Puede distinguidos porque estos sonidos actúan como indicios en la lengua
inglesa, y por ello son importantes para la diferenciación del significado. Así las palabras «wine» (vino)
y «vine» (vid) pueden tener un sonido bastante semejante, pero tienen significados completamente
diferentes. En la lengua rusa, por otra parte, la distinción entre esos sonidos no es significativa, y un
ruso tiene grandes dificultades en captar la diferencia entre ambos sonidos aun cuando pueda oirlos
muy bien. Asimismo, los rasgos de dureza o suavidad que son importantes para la diferenciación de
significados en el ruso esto es que distinguen letras tales como «e» y «Э», «И» y «Ы», o «Л» y «Љ»,
suenan completamente diferentes para un ruso. Mientras que la dureza o la suavidad de la «l»
constituyen la diferencia entre «ardor» y «polvo» [«pyl» («l»dura) y «pyl» («l» suave)
respectivamente], para un ruso, esta distinción, no tiene ninguna significación en las lenguas francesa,
alemana o inglesa. Por tanto, una persona educada en el sistema fonético de una de esas lenguas no
percibe las diferencias entre los dos sonidos.
La medida en que una lengua puede llegar a depender de las variaciones de un rasgo podemos vedo
en la lengua kabardiana, perteneciente al grupo caucásico. Tiene sólo un sistema de vocales que
difieren entre sí por su resonancia. Así las distinciones que nosotros hacemos entre vocales como la
«W», la «a» y la «o» generalmente no son captadas por los que hablan esa lengua. No obstante, las
diferencias existentes entre una serie de sonidos silbantes que no son corrientes en el grupo de
lenguas indoeuropeas son fácilmente distinguidos por los que hablan la lengua kabardiana.
Igualmente, en las lenguas china y japonesa las diferencias de entonación tan ligeras como para que
un europeo pueda llegar a distinguirlas .tienen una importante significación fonémica. La misma
palabra pronunciada con entonaciones diferentes puede tener tres significados distintos, por ejemplo
en japonés «ka sa» (sombrero), «kasa» (sífilis) y «ka sa» (volumen). Lo que es más, la gente que es
capaz de captar esas diferencias, no obstante no diferencian los sonidos «r» y «l». Así pueden
pronunciar «Miller» como Mireru», «Sebastopol» como «Sebastoporu» o incluso «Luria» como
«Ruria».
La diferencia de sistemas fonémicos es responsable de algunas de las dificultades que se presentan
cuando un chino está aprendiendo a hablar ruso. La- diferencia entre la «l» y la «r» que es tan fácil de
reconocer para un ruso, resulta difícil para un chino, el cual no oye esos dos sonidos como rasgos
discriminables o como diferentes formas de articulación. Como consecuencia de ello, es fácil que
confunda ambas letras al hablar, y tiene tendencia a utilizar el familiar fonema chino «l» en lugar de
ambos sonidos o bien a pronunciar, a escribir y a comprender a ambos sin ton ni son. En mi
experiencia recuerdo un caso en que un estudiante chino, incapaz de distinguir las palabras «paraíso»
(«raj») de «ladrido» («laj»), respondió a la exclamación: «¡Qué paraíso tenemos aquí! »,
completamente desconcertado, con la pregunta: «¿Qué ladrido?»
Estos ejemplos y otros comparables basados en los sistemas fonémicos de las lenguas georgiana,
china, chuvash y otras, que ya hemos expuesto con detalle en otras publicaciones, indican todos ellos
el grado en que la audición está influenciada por la familiaridad con una lengua específica.
Se ha demostrado que las articulaciones verbales y los signos fonémicos que caracterizan la lengua
de una persona determinan no sólo cómo oye el lenguaje, sino también la forma en que oye la
música. Esto quedó demostrado claramente en los experimentos realizados en la Universidad de
Moscú por A. N. Leontiev (1957, 1958). Los sujetos eran invitados a comparar dos tonos y a decir cuál
de ellos era más alto y cuál más bajo. En realidad, los tonos eran idénticos con la excepción de que
uno de ellos era presentado con las características formantes del sonido «u», mientras que el otro se
presentaba con las características formantes de la «i». Un gran número de sujetos (sin formación
musical) estimaron que el primer tono era más bajo que el segundo; a veces, sus estimaciones de la
escala de los dos tonos eran sorprendentemente diferentes. Para hacer que esos sujetos los
evaluaran correctamente era necesario retirar los tonos del sistema fonémico e introducidos en otro
sistema efector. Así se instruyó a los sujetos para que tararearan los sonidos empleando el mismo
formante para cada uno de ellos. En estas circunstancias, el análisis quedó liberado de la influencia
de la estructura fonémica del lenguaje y fue posible que los sujetos reconocieran los tonos como
idénticos.
Es digno de mención que cuando este experimento se realizó con sujetos cuyas lenguas nativas
utilizan la tonalidad como un rasgo distintivo (vietnamitas y africanos), la evaluación de la escala de
los dos tonos fue correcta bajo todas las condiciones. La presencia de formantes que no eran
característicos de sus lenguas nativas no ejercía efecto alguno.
Así pues, vemos otra característica del lenguaje auditivo. Si queremos descubrir sus mecanismos
subyacentes debemos investigar todavía más las funciones coordinadas entre las estructuras que participan
en el análisis acústico y articulatorio. Debemos adoptar una nueva perspectiva para el estudio de los
mecanismos responsables del lenguaje auditivo y de su patología.
C. Mecanismos cerebrales del lenguaje acústico. El trastorno fundamental en
la afasia temporal
Los conocimientos actuales relativos a la fina estructura del córtex temporal nos indican que hay una clara
diferencia entre lo que constituye la parte cortical central del analizador auditivo y las zonas auditivas
«secundarias» circundantes, es decir, entre las partes intrínsecas y extrínsecas del analizador auditivo.
El área intrínseca está localizada en la circunvolución de Heschl (área 41 de Brodmann) y su estructura es
la característica de todas las restantes áreas de proyección primarias. La capa predominante es la cuarta, o
capa receptora, que tiene una proyección somatotópica característica. Algunos autores, entre ellos Pfeiffer y
otros, señalan que la parte interna de la circunvolución de Heschl constituye el área de proyección de las
fibras cocleares que transmiten la excitación provocada por los tonos altos, mientras que la parte externa
recibe las fibras que transmiten las respuestas a los tonos bajos.
En contraste con esto, las áreas secundarias de la parte cortical del analizador acústico ocupan las zonas
más laterales del lóbulo temporal. Estas áreas se encuentran principalmente dentro de los límites de las
circunvoluciones temporales primera, y quizá segunda, que corresponden a las áreas 22 y 21 de Brodmann.
Esta es la zona a la que Campbell llamó la «zona acústico-psíquica». La característica de la
citoarquitectónica de esta área es la predominancia de células de las capas segunda y tercera. Recientes
investigaciones (Walker, 1938; Papez, 1944; Mettler, 1947; Jasper, Ajmon-Marson y Stroll, 1952; Pribram,
1958) mostraron que esta área está íntimamente relacionada con los núcleos del tálamo y, a través del
mismo, con otras áreas del córtex cerebral. Lo esencial es que esta área tiene conexiones bien
desarrolladas con el área anterior del habla. Estas conexiones hacen que las dos estructuras sean
componentes de un solo sistema funcional.
La estructura anatómica y las
relaciones de las partes
primarias y secundarias del
área temporal conciernen a
funciones completamente
diferentes. En la literatura se
dan muy pocos casos en los
que la circunvolución de Heschl
haya sido dañada
bilateralmente. En todos estos
casos (Monakow, Henschen,
Morel, Dandy) se observó una
sordera central. En un número
limitado de experimentos, la
estimulación eléctrica directa de
la circunvolución de Heschl
durante intervenciones
cerebrales (Penfield y
Rasmussen, 1950) produjo
unas sensaciones auditivas
inestructuradas. Apareció un
cuadro totalmente diferente
cuando se aplicó la
estimulación eléctrica a las
áreas convexas del lóbulo
temporal o cuando se
destruyeron esas áreas.
Experimentos consistentes en
la estimulación de estas áreas
realizados por Potzl, Hoff,
Foerster, Penfield y otros
Fig. 14. Alteración de la elaboración de los reflejos provocaron alucinaciones
condicionados y discriminación de estímulos auditivos y auditivas complejas. Por
visuales en pacientes con lesiones en el lóbulo temporal ejemplo, los pacientes
(según A. G. Kabeljanskaja) afirmaban oír música, voces,
etc. En resumidas cuentas, la
estimulación de esas áreas provocó sensaciones. La lesión de las áreas secundarias (y en especial del
tercio posterior de la primera circunvolución temporal del hemisferio izquierdo) produjo un tipo de afasia
sensorial que para nosotros reviste un interés especial y que consideraremos con más detalle.
Numerosas investigaciones han sido incapaces de demostrar que la lesión de las partes laterales del lóbulo
temporal izquierdo ocasiona la disminución de la agudeza auditiva para cualquier nota de la escala tonal.
Por otra parte, han aducido pruebas convincentes de la producción de una grave alteración de la función
analítico-sintética de la corteza auditiva.
Ya en 1947. N. N: Traugntt mostró que en los niño, que padecen de alalia sensorial sus reflejos pueden
condicionarse a sonidos puros, pero que es muy difícil si no imposible condicionar reacciones
discriminativas a cualquier tipo de estímulos sonoros complejos. El condicionamiento de las
discriminaciones visuales y cinestésicas de esos niños no se vio alterado. Las mayores dificultades
surgieron al intentar condicionar discriminaciones entre dos complejos de tonos (acordes) o entre dos series
de tonos presentados en secuencias diferentes, por ejemplo ABCD y ACBD. Esta experiencia fue repetida
por Kaidanova en el mismo laboratorio.
Varios años después de los trabajos de Traugott, S. V. Babenkova (1954) y L. B. Kabeljanskaja (1955,
1957), colaboradores de E. V. Smidt en el Instituto de Neurología de Moscú, realizaron unos experimentos,
consistentes en el condicionamiento de las discriminaciones auditivas, en pacientes afectos de afasia
sensorial. En este estudio, se pedía a unos pacientes con lesiones en el lóbulo temporal izquierdo y
síntomas de afasia sensorial que dieran diferentes respuestas motoras a unos estímulos discriminativos.
Las respuestas a sonidos aislados eran condicionadas muy fácilmente y no había dificultad alguna en
condicionar discriminaciones bastante finas entre estímulos visuales. Pero el condicionamiento de la
diferenciación precisa entre tonos semejantes entre sí quedaba alterado profundamente y las
discriminaciones logradas eran inestables. Era imposible condicionar discriminaciones entre estímulos
auditivos complejos, como sonidos complejos o series de tonos presentados en diferentes secuencias,
incluso después de muchas repeticiones. Es un dato digno de interés el hecho de que todos esos resultados
se obtuvieron de pacientes con lesiones en las partes posteriores de la circunvolución temporal superior del
hemisferio izquierdo y con síndrome s de afasia sensorial, y no de pacientes con lesiones en las partes
inferiores de la corteza temporal izquierda. Estos últimos presentaban un cuadro de la llamada afasia
«transcortical». La figura 14 muestra los resultados de los experimentos de Kabeljanskaja.
Aunque los experimentos que acabamos de describir se referían al condicionamiento de las respuestas
motoras voluntarias, resultados análogos se obtuvieron en experimentos en que se registraban las
reacciones involuntarias. N. A. Sukhovskaja, trabajando en el mismo laboratorio del Instituto de Neurología
de Moscú, usó los cambios de sensibilidad de la retina como respuesta condicionada. 3
Aplicando esta técnica al estudio de un grupo de pacientes con lesiones en el área temporal izquierda y
síntomas de afasia sensorial, obtuvo resultados muy similares a los que acabamos de consignar. Resultó
ser muy fácil condicionar respuestas simples y respuestas diferenciales a estímulos no auditivos en
pacientes con lesiones en la circulación temporal superior. Las respuestas a los estímulos auditivos simples
tampoco fueron difíciles de condicionar. Pero fue virtualmente imposible obtener la discriminación entre dos
complejos de sonidos, especialmente si eran complejos secuenciales. De la misma forma que en los
experimentos antes mencionados no se podía condicionar una discriminación fiable ni siquiera mediante un
gran número de prestaciones. Asimismo, al igual que en el primer estudio, este efecto no se observó en
pacientes con lesiones en las partes inferiores del área temporal izquierda y síntomas de «afasia
transcorticaI».
Estos descubrimientos nos ayudan a caracterizar el trastorno básico observado en las lesiones de las partes
póstero-superiores del área temporal izquierda (zona de Wernicke) y en la afasa sensorial que se da en
tales casos. Debemos considerar a la afasia sensorial como un trastorno de la audición discriminativa
compleja. Pero no se trata de un simple cambio en la agudeza auditiva, sino que se trata de un cambio en la
actividad analítico-sintética. Todos los demás trastornos de la comprensión verbal y de la «función intelec-
tual» especial derivan en última instancia de dicha alteración.
La deficiencia de la actividad analítico-sintética de la corteza auditiva que aparece como resultado de la
lesión de las áreas «secundarias» nos permite suponer con razón que el síntoma básico es el trastorno de
la audición fonémica o audición verbal. Como indicamos más arriba, la audición fonémica equivale a la
audición discriminativa en general, con la excepción de que es la audición selectiva organizada de acuerdo
con la estructura fonémica de una lengua determinada y que se realiza a través de las funciones
coordinadas de las estructuras corticales asociadas con la audición y la articulación. Ambas se basan en la
función analítico-sintética de la corteza temporal (auditiva).
Las áreas corticales secundarias del analizador auditivo que se hallan más estrechamente conectadas con
las áreas articulatorias están situadas en la parte póstero-superior del lóbulo temporal. ¿Cabría esperar que
3
La sensibilidad de la retina se estableció determinando el área minima que debia estimularse para percibir
un destello. Según las observaciones hechas por P. G. Snyakin (Instituto de Neurología), el número de
elementos activos de la retina no es constante sino que varia en función de ciertos factores definidos. Así, la
«modulación de la sensibilidad retiniana» puede ser provocada ya sea por un estimulo luminoso, ya sea por
un estimulo condicionado que haya sido asociado con la luz.
la lesión de esta área dejara de ocasionar trastornos en la audición fonémica? Numerosas observaciones de
casos tumorosos4 y de heridas producidas por armas de fuego en el área temporal iz quierda nos indican
que, cuando la región póstero-superior es dañada, la conservación de la audición verbal es virtualmente
imposible. Las lesiones en esta área producen una afasia sensorial que está siempre asociada con la
alteración de la audición fonémica discriminativa.
La técnica experimental que nos hizo llegar a esta conclusión es muy simple. Sabemos que los fonemas de
una lengua constituyen sistemas de sonidos bien diferenciados (Troubetzkoy, R. Jakobson). Entre los
diferentes grupos de fonemas se hallan los llamados «fonemas disyuntivos» que difieren entre sí por una
serie de rasgos distintivos, por ejemplo, «b» y «r» o «s» y «m». Otros difieren entre sí sólo en un rasgo
único; por ejemplo, uno puede ser sonoro y el otro sordo. Esta constituye la diferencia entre los fonemas
«b» y «p», «d» y «t» o «z» y «s». Los fonemas que se presentan en pares como los que acabamos de
nombrar se hallan en oposición entre sí y se llaman fonemas «oposicionales» o «correlativos». En años
recientes, varios autores (R. Jakobson, 1956, y otros) han utilizado nuevas técnicas electroacústicas para
determinar con la mayor precisión los fonemas oposicionales característicos de las diferentes lenguas.
Es evidente que la diferenciación de los fonemas disyuntivos no exige los mismos procesos auditivos finos
que la diferenciación entre los fonemas oposicionales, ya que los fonemas disyuntivos difieren entre sí en
una serie de rasgos. Por ello uno de los métodos empleados para evaluar el grado de preservación del
lenguaje fonémico es verificar la diferenciación de los fonemas disyuntivo s y oposicionales.
Podemos esbozar varias técnicas simples y clínicamente útiles para investigar el grado en que están
alteradas las diferenciaciones de los diversos grados de complejidad. A un paciente cuyo lenguaje
activo está intacto se le pueden presentar simplemente varios fonemas disyuntivos, del tipo «b», «s»,
«m» o «r», o varios fonemas oposicionales del tipo «b» y «p», «d» y «t» y «z» y «s», y rogarle que los
repita. Si deseamos afinar más la diferenciación, los fonemas se presentan en pares que el paciente
debe repetir («r-b», «m-s»; o «b-p», «d-t» y «t-d», «z-s» y «s-z»). Un test aún más sensible es
presentar los fonemas en tríos (fonemas disyuntivos: «b-r-m», «b-r-k»; fonemas oposicionales: «b-p-
d», «p-b-p»).
Si el paciente tiene dificultades en repetir esos sonidos, o si el investigador abriga razones para
sospechar una inercia del lenguaje motor (preservación motora), pueden realizarse los mismos tests
de forma distinta. En vez de pedirle que repita los sonidos, se ruega al paciente que los escriba. El
cambio de la pronunciación a la escritura de los sonidos puede hacer desaparecer el efecto perseve-
rativo y revelar más claramente los defectos de diferenciación sensorial.
Si ambos métodos fracasan, el investigador puede tratar de condicionar diferentes reflejos a los
distintos sonidos. Por ejemplo, al comprobar la discriminación de los fonemas disyuntivos puede dar
instrucciones al paciente para que levante la mano cuando oiga una «r», pero que la mantenga quieta
cuando oiga una «s». Se considera que el paciente ha elaborado un reflejo condicionado diferencial si
levanta la mano acertadamente como respuesta a la «r» y si este reflejo está ausente tras las
presentaciones de la «s». Se repite el mismo procedimiento usando fonemas oposicionales. En este
caso uno de los fonemas, por ejemplo «b», recibe reforzamiento positivo, mientras que el otro, «p», es
inhibido. La diferenciación se considera establecida una vez que el paciente levanta su mano sin
vacilación como respuesta a la «b», pero deja de responder cuando se le presenta el fonema «p».
Con objeto de llevar a cabo análisis más finos, esta técnica puede complicarse sustituyendo los
fonemas individuales por complejos de fonemas. En este caso se ordena al paciente, por ejemplo,
levantar la mano como respuesta a «b-p», pero no responder a cualquier otra combinación: «p-p», «b-
b» o «p-b». (Por supuesto, si el paciente no comprende las Instrucciones verbales, el examinador
puede mover el brazo en su lugar o mantenerlo quieto con objeto de reforzar los sonidos apropiados o
los pares de fonemas.) Al igual que en el método anterior, el establecimiento de una respuesta dife -
rencial se evalúa con el desarrollo de una reacción estable a un complejo de sonidos y una carencia
de reacción a otros complejos.
Una ventaja de esta técnica es que permite determinar tanto la estabilidad de la discriminación como
la frecuencia con que se establece. Con el fin de verificar la estabilidad de la discriminación es posible
cambiar la velocidad de presentación de los estímulos, introducir estímulos extraños o repetir el
mismo experimento después de una pausa de cuatro o cinco minutos. Lo, que es más importante es
introducir cada vez una mayor complejidad, por ejemplo, pronunciar diferentes fonemasa un solo tono
o el mismo fonema a tonos diferentes. Todo ello no sólo nos permite averiguar si la alteración existe o
no, sino que también somete al análisis neurodinámico cualquier perturbación que pueda existir.
4
En una monografía inédita del autor, «Estudios sobre la afasia, primera parte: afasia temporaI»
(Disertación, Moscú, 1941), se incluye un detallado estudio de los síndromes que aparecen en casos de
tumores en el lóbulo temporal izquierdo.
Con la aplicación de las técnicas antes descritas se obtuvieron resultados muy claros en el estudio de los
pacientes con lesión cerebral foca!. Así como los pacientes sin lesiones localizadas en las áreas temporales
izquierdas no tenían dificultad alguna en realizar estos tests, los pacientes con lesiones en el área temporal
pósterosuperior experimentaban dificultades considerables.
En los casos más graves, los pacientes tenían dificultad en repetir fonemas disyuntivos así como en
desarrollar reacciones diferenciales a ellos. Por regla general, no obstante, los pacientes eran capaces de
repetir los fonemas disyuntivos. Su rendimiento descendía solamente si los tests se prolongaban; con
prolongadas sesiones a veces mostraban efectos de fatiga mucho antes de lo normal. En los tests
consistentes en la repetición de fonemas oposicionales o en el condicionamiento de reflejos diferenciales a
fonemas oposicionales surgieron dificultades graves y, a veces, insalvables.
Nuestros exámenes de pacientes con tumores o heridas de armas de fuego en esa área indicaron que la
gran mayoría de ellos eran incapaces de repetir fonemas correlativos. Por ejemplo, eran incapaces de
distinguir claramente «ba-pa» de «pa-ba», o «da-ta» de «ta-da» o de «ta-ta». En .algunos casos, los
pacientes indicaban que esos pares eran algo diferentes unos de otros, pero no podían decir exactamente
cuál era la diferencia. En ocasiones, los pacientes eran capaces de repetir los pares correctamente durante
algún tiempo, pero luego pronto dejaban de hacerlo. La inestabilidad del funcionamiento del analizador
auditivo y la rapidez con que se fatigaban hacían esas prácticas inútiles. Las respuestas discriminativas que
se daban eran inestables y la práctica prolongada no las reforzaba. Esta última más bien producía una
mayor fatiga y, finalmente, una pérdida de la capacidad de poder repetir los pares de fonemas correc-
tamente.
Se obtuvieron resultados comparables en experimentos
en que las respuestas motoras diferenciales eran
condicionadas a fonemas oposicionales. Estos
resultados resultaron ser especialmente claros cuando
se usaban pares de fonemas. Normalmente los
pacientes sin lesiones en las áreas temporales
formaban rápidamente respuestas diferenciales
condicionadas a los indicios fonéticos, y estos sistemas
de reflejos eran muy estables. Los pacientes siempre
respondían al sonido «b», por ejemplo, levantando la
mano y dejaban de responder al sonido «p». (El tono en
que se pronunciaban los fonemas no tenía ningún
efecto en la respuesta.) Los pacientes con lesiones en
el área temporal izquierda, por otra parte, eran o bien
totalmente incapaces de formar estas reacciones
diferenciales o bien las diferenciaciones establecidas
eran muy inestables. A veces si se pronunciaba la «b»
con un tono alto y la «p» con un tono bajo, estos
pacientes podían distinguirlas, o sea, levantaban la
mano sólo como respuesta a la «b». Sin embargo, fue
fácil mostrar que en esos casos el tono se había
convertido en un rasgo con carácter de señal y que el
indicio fonémico original había perdido su carácter de
señal, puesto que esos pacientes levantaban la mano
como respuesta a cualquier fonema pronunciado con un
tono alto y dejaban de responder a los fonemas
pronunciados con un tono bajo. Igualmente, cuando se
pronunciaban la «b» y la «p» con el mismo tono, estos
Fig. 15. Diagrama esquemático de la pacientes eran incapaces de discriminar entre ellas.
distribución de los casos de La alteración de la audición fonémica como síntoma
alteración de la audición fonémica afásico es de significación tópica; el grado de trastorno
como resultado de lesiones en las refleja la medida en que la lesión afecta a un área
diferentes áreas del hemisferio cortical determinada. Es importante notar que el
izquierdo. trastorno de la audición fonémica normalmente es el
primer síntoma que se observa en casos de tumores en
el área temporal izquierda. La alteración de la audición fonémica puede ocurrir mucho antes de que se den
signos más graves de trastorno verbal y síntomas neurológicos más evidentes. Por lo general, no se
observa en casos de tumores localizados en otras áreas corticales. Eso es cierto aun cuando las partes más
anteriores e inferiores del mismo lóbulo temporal se vean afectadas. Además de ser el primer síntoma en
aparecer en casos de lesiones que afectan el área temporal póstero-superior izquierda, la alteración de la
audición fonémica es el síntoma más estable y el último en desaparecer en el período de restablecimiento.
En el gran volumen de datos recogidos en nuestros estudios de las heridas de guerra, la alteración de la
audición fonémica resultó revestir una gran significación para el diagnóstico tópico. La figura 15 nos
presenta un resumen gráfico de las observaciones hechas en casi 400 casos de lesiones en el hemisferio
izquierdo. De esta figura se desprende que los trastornos de la audición fonémica sólo se observaron en
casos en que la lesión afectaba la parte posterior del lóbulo temporal o las áreas adyacentes. Estos
trastornos fueron observados en raras ocasiones acompañando a lesiones en otros puntos. Las lesiones en
el hemisferio derecho, que no están incluidas en esta figura, virtualmente nunca ocasionaron trastornos de
audición fonémica. Los estudios anteriores de la patología cerebral han sentado las bases de la concepción
de la estructura funcional del lóbulo temporal izquierdo a la que estos descubrimientos nos llevan.
El área temporal como totalidad es igual que las otras áreas corticales (las áreas visuales y motoras) en
cuanto tiene una estructura jerárquica compleja. La circunvolución de Heschl es la estructura básica del
sistema auditivo temporal. Representa el área de proyección auditiva primaria, el «umbral» o «entrada» de
las percepciones auditivas complejas. Aquí encontramos el mismo tipo de estructura somatotópica precisa
que se da en la circunvolución precentral o en el área de proyección visual del lóbulo occipital. De acuerdo
con las pruebas aportadas por Pfeiffer, las fibras que transmiten los impulsos como respuesta a los tonos
altos se proyectan hacia la parte central de la circunvolución de Heschl, mientras que las fibras que
responden a los bajos tonos se proyectan hacia la parte más lateral.
Al igual que en los sistemas motores y visuales, encontramos áreas secundarias que complementan el
sistema auditivo primario. Las partes corticales secundarias del analizador auditivo están bien conectadas
con los restantes analizadores mediante fibras de asociación y constituyen las «áreas de intersección» entre
losanalizadores. Estas áreas toman parte en complejas funciones. La división del córtex auditivo en áreas
primarias y secundarias le confiere una organización funcional definida. Las superficies laterales del lóbulo
temporal izquierdo (áreas 42 y 22 de Brodmann) desempeñan un papel en el analizador auditivo análogo al
desempeñado por las áreas corticales premotoras y postcentrales en el analizador motor o al de las áreas
de Brodmann 18 y 19 en el analizador visual. Con arreglo a cuanto sabemos actualmente, estas áreas
permiten la organización secundaria de la percepción auditiva, es decir, la integración del análisis y de la
síntesis auditiva en un sistema funcional único con el proceso articulatorio. Así pues, participan en la
transformación de la audición simple en el tipo de percepción auditiva que se organiza con arreglo al
sistema fonético de una lengua concreta. Al parecer, la función de esas áreas consiste en extraer los
indicios esenciales del flujo continuo del lenguaje y generalizar las variantes de esos indicios en «fonemas»
constantes, las unidades básicas del lenguaje humano. Es natural que, así como la lesión de la
circunvolución de Heschl provoca una insuficiencia auditiva central, la lesión de las partes más laterales del
lóbulo temporal izquierdo cause deficiencias del análisis auditivo. La alteración del análisis auditivo se refleja
en ciertos tipos de trastornos agnósicos en los que el sistema elemental permanece intacto, pero el
complejo sistema de análisis y síntesis auditivas que el lenguaje auditivo comporta se ven perturbados en
gran medida. Uno de los trastornos más importantes que puede darse es la desintegración del sistema de
sonidos verbales selectivos que juega un papel de programación en la percepción auditiva. En última
instancia, esto puede acarrear la pérdida de los sistemas funcionales del lenguaje auditivo complejo; en
tales casos, aparece un efecto primario que es característico de las lesiones en las partes póstero-
superiores del lóbulo temporal izquierdo.5
5
Intencionalmente hemos omitido aquí el estudio de otros trastornos funcionales relacionados con la
experiencia auditiva. Una serie de estudios especiales que consideraremos en otra parte revelan la
estructura funcional del área temporal en su plena complejidad. Hay pruebas que señalan que las partes
anteriores del lóbulo temporal izquierdo, aunque no guardan relación con la audición fonémica, están
íntimamente relacionados con la percepción auditiva integrada de la melodía rítmica. Asimismo, parece que
las partes pósteroinferiores del lóbulo temporal carecen de toda relación con la audición fonémica;
probalemente están relacionadas con la integración posterior de la percepción auditiva. Todos estos datos
requieren un estudio más profundo y serán abordados más tarde con mayor detalle.
temporal izquierdo produjo graves trastornos afásicos. En el 82 % de los casos, dichos trastornos
persistieron hasta el período residual.
Las lesiones en las áreas anteriores y póstero-inferiores produjeron significativamente menos síndromes
afásicos en el período inicial, y de los que aparecieron sólo una pequeña proporción fue de naturaleza
grave. Un porcentaje considerablemente menor de los síndromes observados persistieron hasta el período
residual (áreas anteriores: 63 %; áreas póstero-inferiores: 48 %). Si consideramos solamente aquellos casos
en que persistieron síntomas graves hasta el período residual, estas cifras se reducen aún más (áreas
anteriores: 31 %; áreas póstero-inferiores, 15 %). A pesar del hecho de, que no podemos determinar por lo
general los puntos exactos de las lesiones en casos de traumatismo, la acumulación de un gran número de
casos hace posible determinar qué área tiene más probabilidades de ser responsable de un síndrome dado.
En este estudio estamos en condiciones de presentar el número suficiente de casos como para hacer que
los datos obtenidos sean relativamente fiables.6
Tabla 5
Gravedad y duración de los síndromes afásicos ocasionados por lesiones en el lóbulo temporal izquierdo
Este síndrome leve de trastornos afásicos se intensificaba en extremo siempre que el paciente se
excitaba. Cuando estaba agitado, su habla inmediatamente perdía todas las palabras sustantivas y se
componía de las frases típicas de los pacientes con afasia sensorial. Las expresiones siguientes
ofrecen una muestra de su tipo de lenguaje: «Le dije... ya basta... cuando esto... cuando esto haya
terminado... quizá no acabará... Dicen que no suba allí... y me vaya de aquí... y no es verdad... esto
ayuda...», etc. Cuando se hallaba en estas condiciones, era incapaz de pronunciar ciertas palabras o
de repetir frases, y su capacidad para comprender lo que le decían se veía considerablemente
afectada.
Este caso es característico de lesiones localizadas en el área colindante entre las áreas temporal y occipital
en cuanto presenta un síndrome de trastornos verbales auditivos leve pero definido. El sín toma primario era
una inestabilidad característica de las imágenes auditivas de las palabras. Esta condición se agrava cuando
un cambio del estado afectivo provoca un trastorno del equilibrio vascular del córtex y se produce una
disfunción en los sistemas del área temporal.
El próximo ejemplo muestra el cuadro observado cuando el área dañada es inmediatamente anterior al área
temporal primaria del lenguaje.
Caso 2
El 2 de diciembre de
1941 el paciente Rom.,
de 22 años de edad
(historia clínica n.°
1.419) recibió una herida
penetrante de metralla
en el área premotora
derecha. Gran parte del proyectil atravesó el cerebro de parte a parte y quedó alojado en la parte
central del lóbulo temporal izquierdo.
Gracias a un examen por rayos X se llegó a determinar que el proyectil estaba alojado en el área
inmediatamente anterior a la zona de Wernicke (fig. 18). El paciente permaneció sumido en la
inconsciencia durante un largo período de tiempo después de la herida; presentaba una hemiparesia
derecha que era especialmente prominente en la mano. La herida produjo asimismo graves trastornos
de los aspectos sensoriales y motores del habla. (El paciente no comprendía adecuadamente lo que
decían los demás, olvidaba palabras, y fue incapaz de pronunciadas durante mucho tiempo.) Su
escritura se vio gravemente afectada. Gradualmente la paresia desapareció dejando solamente una
debilidad muy ligera en la mano derecha y unos reflejos hiperactivos en el lado derecho. Los
trastornos verbales graves persistieron casi un mes y medio y luego desaparecieron gradualmente.
Cuando el paciente
sufrió un
reconocimiento
completo tres meses
después de la herida,
mostraba sólo signos
residuales del hemi-
síndrome derecho y
una ligera alteración
de los movimientos
coordinados
complejos. Tenía
grandes dificultades
en diferenciar entre
ritmos diferentes y los Fig. 18. Diagrama de la radiografía craneal del paciente Rom. (Caso 2).
percibía
trabajosamente (este síntoma será considerado con mayor detalle posteriormente). El lenguaje espon-
táneo estaba relativamente intacto, y comprendía lo que le decían bastante bien. Al margen de este
cuadro, sin embargo, se evidenciaban claros signos de trastorno verbal auditivo. El paciente no
siempre distinguía claramente fonemas similares; en algunos casos, tenía dificultad en reconocer las
palabras; con varias repeticiones y cambios de instrucciones al señalar su nariz, ojos u orejas, de
forma relativamente rápida dejaba de percibir los significados de las palabras y empezaba a
confundirlas. Era incapaz de representarse los componentes fonémicos de las palabras y tenía
grandes dificultades cuando trataba de responder a preguntas relativas al número de letras de
palabras como «dom» (casa), «most» (puente), etcétera. Su escritura se hallaba gravemente alterada.
A veces olvidaba una o dos letras en una palabra; otras veces, transponía letras cometiendo errores
fonémicos típicos. Le era muy difícil referir material narrativo; se quejaba de que era incapaz de
retener en su memoria cualquier tipo de frase o cita larga. Las funciones intelectuales no relacionadas
con el lenguaje auditivo, como el cálculo por ejemplo, no se vieron afectadas. Después de la
terapéutica de rehabilitación el paciente salió del hospital con un ligero trastorno residual de la
audición fonémica, con la capacidad de discriminar ritmos diferentes afectada, y con una ligera
alteración del análisis auditivo de las palabras y del material escrito.
Los dos casos que acabamos de presentar comportan lesiones de las áreas adyacentes a las áreas
temporales primarias del lenguaje. Los mismos tipos de síntomas leves pueden observarse en casos de
heridas no penetrantes que provocan contusiones locales en el lóbulo temporal izquierdo. Difieren de los
casos precedentes en el hecho de que los síntomas desaparecen más rápidamente. Presentaremos un
caso que es típico de este grupo.
Caso 3
El 11 de julio de 1943 el paciente Budk., de 18
años de edad (historia clínica n.° 4.056) recibió
una herida de metralla en el área temporal
izquierda. El cráneo en sí no fue dañado. Como
resultado de la contusión perdió el conocimiento
durante media hora y quedó sordo del oído
izquierdo durante un período de dos días; no se
observaron síntomas neurológicos graves.
Después de la herida se produjo un notable
trastorno de los procesos verbales. El paciente no siempre comprendía el habla de los demás; a
veces, palabras corrientes le sonaban como poco familiares, «como si no fueran pronunciadas en
ruso». Otras veces era preciso preguntar varias veces al paciente qué palabra trataba de decir antes
de que la pronunciara lo bastante clara como para que le comprendieran. También tenía dificultades
de lenguaje activo; con frecuencia confundía las palabras y era incapaz de expresar sus
pensamientos. Estos trastornos duraron unos días. Tras un examen realizado dos semanas después
de la herida, el paciente había recobrado el habla, su memoria para las frases habladas era buena, y
un trastorno ligero pero persistente del lenguaje fonémico constituía el único indicio de la lesión focal.
En este caso, el restablecimiento rápido y completo posterior de todas las funciones puede atribuirse
tanto a la naturaleza de la herida como a las características del mismo paciente. Su genealogía
permitía suponer la presencia de una zurdería latente.
Todos los casos presentados hasta aquí muestran que las heridas del lóbulo temporal izquierdo que
producen principalmente contusiones sin destrucción generalizada de los tejidos cerebrales, pueden
provocar formas leves del síndrome afásico temporal. En algunos casos, éstas pueden subsistir durante un
largo período de tiempo; en otros pueden experimentar una rápida mejoría. Las lesiones más graves del
lóbulo temporal izquierdo, en su parte póstero-superior en particular, normalmente producen afasias agudas
y duraderas. Presentaremos dos casos que pertenecen a este grupo. 9
Caso 4
El 21 de julio de 1942, el paciente Burs., de 30
años de edad (historia clínica n.° 2.218), recibió
una herida penetrante de metralla en la porción
posterior del área temporal izquierda. Más tarde
esta herida se vio complicada por el desarrollo de
un absceso en el punto de la herida. El paciente
estuvo sumido en un profundo coma después de
la herida; cuando recobró el conocimiento se ob-
servó una hemiparesia derecha transitoria y una
hemianopsia derecha más persistente. Desde el
momento de la herida el paciente era incapaz de
comprender lo que le decían; cuando más de una
persona le hablaba al mismo tiempo o alguien le
hablaba desde cierta distancia, le parecía que las
palabras se mezclaban unas con otras, y cuanto oía no era más que un rumor indiferenciado.
El lenguaje espontáneo le resultaba difícil a causa de la inconstancia de las imágenes verbales y
porque a menudo no acertaba a encontrar las palabras que quería; la inestabilidad de los compo -
nentes fonémicos de las palabras le impedían comunicarse con la gente. Mostraba claros signos de
un trastorno amnésico que daba a su habla un carácter vacilante. Era incapaz de recordar su direc -
ción o los nombres de sus parientes, y hasta su propio nombre a veces le sonaba tan extraño que era
incapaz de reconocerlo. Era completamente incapaz de escribir.
Un mes después de la herida se inició un examen detallado del paciente. En aquella época, no había
signos de deficiencias sensoriales o de reflejos patológicos; sólo persistía la hemianopsia derecha. No
tenía dificultades verbales motoras, pero su lenguaje espontáneo se caracterizaba por la búsqueda
constante de las imágenes sonoras correctas de las palabras. Pronunciaba repetidamente en voz alta
la palabra que quería decir hasta que encontraba la pronunciación que le parecía correcta. Su
entonación era expresiva, pero su lenguaje contenía muy pocas palabras sustantivas. Las pa rafasias
literales y verbales eran muy corrientes («Mi cabeza está ma... mal. Tuvieron que hacer una... esta...
ofe... ellos... operación... muy mal... me duele... tuvieron que... yo mismo... este... ho... co... corazón...
fuera, en Extremo Oriente... estaba allí... Primero nos llevaron... nos trico... tracto... tractor...
conductores...», etc.) La percepción de los sonidos se hallaba claramente afectada. El paciente
repetía y anotaba pares de fonemas oposicionales incorrectamente («bapa» era pronunciado «baba»
o «papa», etc.) y sin lugar a dudas no se daba cuenta de los errores que cometía. Le era casi
imposible repetir palabras complejas, y mucho menos una frase entera, toda vez que no percibía los
sonidos individuales de que se componían [«futljar» (caja) se convertía en «fuI... fulton... fulatrij...»;
«karandas» (lápiz)) se convertía en «gragas... dra... tarakas...», etc.]. La escritura al dictado se veía
también alterada gravemente. Sólo con grandes dificultades el paciente era capaz de hallar los
nombres correctos de los objetos, y el proceso por medio del cual buscaba las palabras mostraba que
la dificultad estribaba en encontrar sus componentes sonoros. Así, cuando trataba de pronunciar la
palabra «nogol» (uña) emitía los sonidos siguientes: «neyk... neyko... nyet... obozdi (no... espere)...
9
Estos pacientes sufrieron detallados exámenes psicológicos por parte de E. S. Bejn, quien también dirigió
su terapéutica rehabilitadota.
tzokol (zócalo)… nakal... lokoI... nakoI». Igualmente, cuando intentaba decir la palabra «futljar» (caja)
emitía los sonidos siguientes: «¿cómo dice?..¡ah, sí!... fljurt... fli. fijar...». Cuando el examinador le
ayudó con la sílaba «fu», continuó: «fljurt... fut... fut... ne fljar (no «fljar»)... flar... fIur...». Cuando el
examinador le dio aún una pista mayor «futlja...», prosiguió de nuévo: «fuglja... filtra... fIjurta... ». La
comprensión de las palabras se vio también gravemente afectada y, aunque al principio era capaz de
señalar correctamente su nariz, sus ojos y sus oídos, después de unas cuantas veces quedó perplejo
y preguntó: «nos... nos... nas (nariz... nariz... nos)... ¿qué es eso?». Desde luego, los significados de
las palabras menos familiares le eran aún menos accesibles. Cuando preguntaba los significados de
estas palabras, trataba repetidamente de descifrarlos. Así, al ser incapaz de reconocer la palabra
«lososina» (salmón), intentaba una y otra vez recordar su significado, y así la confundía con otras
palabras de sonido semejante: «osina (álamo tamblón)... liso... lisosina... ¿Qué es? No lo sé». El
paciente comprendía con mayor facilidad frases enteras: normalmente era capaz de captar
fragmentos de las mismas y el contexto general que le permitía comprender su significado general.
Con frecuencia era capaz de hacerlo con tanta fortuna que su incapacidad parecía inexistente, pero si
luego se le presentaban oraciones mucho más complejas quedaba sumido en un estado de confusión
y desconcierto que claramente revelaba sus dificultades. Los procesos mentales que dependían de
los mecanismos verbales eran perturbados naturalmente por la inconstancia y la confusión de los
significados verbales. Las operaciones intelectuales distintas del lenguaje manifiesto, por ejemplo, los
cálculos por escrito, se realizaban con una dificultad mínima, pero si se hacían tan complejos como
para precisar la participación de un especto verbal, se convertían en insolubles.
La escritura estaba claramente perturbada; durante el período inicial después de la herida el paciente
era incapaz de escribir hasta las letras, sílabas o palabras más sencillas que se le dictaban. Por otra
parte, era plenamente capaz de copiar material escrito. 10 Era capaz de anotar los números que se le
dictaban mucho más correctamente que las restantes palabras, aunque incluso en este caso, la
pérdida de los significados de las palabras que
representaban a los guarismos quedaba revelada
ocasionalmente cuando sustituía un número por
otro. Inicialmente su capacidad para la lectura se
limitaba al reconocimiento de palabras muy
corrientes (ideogramas visuales). Al fin fue capaz
de leer mejor que escribir.
Tras cuatro meses de terapéutica rehabilitadora
el paciente fue dado de alta del hospital con una
reducción muy notable de sus síntomas.
Caso 5
En mayo de 1942, el paciente Zvor., de 24 años
de edad (historia clínica n.° 1.991), recibió una
herida penetrante de metralla en la parte posterior
del área temporal izquierda. Permaneció incons.
ciente durante mucho tiempo después de la herida y luego se vio que sufría una grave hemiparesia
espástica derecha que se manifestaba en especial en el brazo. También reflejos patológicos en el
lado derecho y una hemianopsia derecha. Desde el momento de la herida sufría una afasia total; no
podía hablar ni comprender lo que le decían. Fue tratado en varios hospitales después de la herida.
No fue posible comunicarse con el paciente hasta un mes más tarde. Hasta entonces, su expresión
había sido ininteligible, confundía continuamente los sonidos de las palabras y, señalando a su brazo,
pierna o lengua decía: «Trudno... trudno (es difícil... quiero... y no sé)». Su lenguaje espontáneo
estaba formado por fragmentos de frases y palabras, algunos de los cuales tenían sentido y otros
eran absurdos: «Ja ranen... ranen (Estoy herido... herido)... projd... front (frente)... brop... davlo... ne
mogu... (no puedo)... tak... (así)... flonde... raka (coñac)... fu... i nu evo (y, bueno, su...)». El paciente
era incapaz de decir su propio nombre, y sólo era capaz de- mostrar de donde había venido
señalando un lugar en el mapa. Su audición fonémica estaba gravemente perturbada; no podía
discriminar entre fonemas correlativos y, como consecuencia de ello, era incapaz de repetir frases o
de nombrar objetos. Su comprensión verbal se hallaba alterada debido a una grave sordera verbal;
cuando se le rogaba que señalara su nariz, repetía la palabra «nariz» varias veces y luego decía
confusamente: «No lo sé». Su escritura estaba gravemente trastornada: era incapaz de escribir una
sola letra que se le dictara. Sólo más tardé recobraría su capacidad de escribir, y ésta iba
acompañada por una considerable dificultad del análisis sonoro de las palabras. 11 Era incapaz de
hacer cálculos simples oralmente, aunque con papel y lápiz era capaz de calcular relativamente bien;
10
Para un estudio de este fenómeno, ver los capítulos 13 y 16, cuarta parte.
11
Presentamos muestras de la escritura de este paciente en el capitulo 13.
las funciones relativas al análisis espacial estaban conservadas. El paciente mejoró
considerablemente con la terapéutica rehabilitadora. Aún mostraba signos de audición fonémica
deficiente, pero podía entender lo que le decían relativamente bien y no tenía dificultades para escribir
o expresar oralmente sus pensamientos.
Estos dos casos que acabamos de presentar muestran claramente los síndromes de la afasia acústica o
temporal. Subyacente a este síndrome se halla un trastorno de la audición fonémica como consecuencia del
cual el sonido subjetivo de una palabra deja de ser fijo y constante, se pierde fácilmente su significado
preciso y cuanto resta del mismo es la «esfera semántica» general a la que pertenece. El lenguaje oral es
imposible, por cuanto queda privado de las palabras sustantivas y es interrumpido por numerosas
parafasias. La facultad de escribir queda gravemente perturbada.
El estudio de un sinnúmero de heridas de guerra
traumática nos permitió observar este síndrome en
un gran número de casos de lesiones de las partes
superiores del lóbulo temporal izquierdo (prin-
cipalmente en el área posterior). La figura 19 y la
tabla correspondiente resumen esos datos.
El cuadro clínico descrito hasta ahora no cubre todos
los síntomas que podemos ver como resultado de las
lesiones del lóbulo temporal. Si las partes inferiores
del lóbulo temporal izquierdo resultan afectadas, el
síndrome es diferente.
Hasta ahora poco sabemos de las estructuras
corticales que constituyen la parte póstero-inferior del
lóbulo temporal izquierdo. Todos los datos recogidos
hasta la fecha indican que la parte posterior del área
Fig. 19. Diagrama esquemático de las 21 de Brodmann y la parte adyacente del área 37
lesiones en los casos de afasia temporal tienen una estructura no menos compleja que el área
(acústica). que hemos considerado antes. Según S. M. Blinkov,
éstas constituyen la parte más reciente del área
temporal. A juzgar por su estructura, que se caracteriza por una distribución más bien difusa de sus células
y por el predominio de las fibras de asociación, pertenece al grupo de estructura más compleja.
Probablemente está fundamentada la idea de que el área 37 juega un importante papel en la coordinación
de funciones entre los analizadores auditivo y visual. Panfield prestó gran atención al aná lisis de los
sistemas temporales y sugirió que son importantes para la conservación y reexcitación de las huellas de la
memoria. Sus descubrimientos confirman la posición que hemos esbozado.12
Los mejores datos relativos a la función de estas áreas proceden de los casos clínicos con tumores o
abscesos otogénicos que a veces llegan a afectar la parte posterior de la segunda circunvolución temporal.
Estos casos han sido estudiados por Niessl von Mayendorf, Luciani y Sepilli, Monakow, Kleist y otros.
Dichos casos comportan un trastorno característico de la memoria auditiva, dando así lugar a una forma
especial de «afasia amnésica» que ha obtenido carta de naturaleza en la investigación clínica
neuroquirúrgica y otoneurológica.
Los pacientes con tumores o abscesos otogénicos que afectan el área temporal inferior izquierda
normalmente no presentan inicialmente graves trastornos sensoriales; sus dificultades están más es-
trechamente relacionadas con los trastornos de su memoria auditiva. Aunque en estos pacientes su
capacidad para la escritura y la comprensión del lenguaje se conservan durante un tiempo mayor, son
incapaces de recordar una oración larga o de reproducir ciertas palabras; pueden tener serias dificultades
para nombrar los objetos. Inicialmente sus facultades intelectuales permanecen relativamente intactas y sus
procesos mentales verbales sólo se ven frustrados por la gran inestabilidad de sus procesos verbales.
A primera vista, este síndrome «acústico-amnésico» 13 parece darse independientemente de cualquier otra
12
No disponemos de espacio para dar una relación detallada de la hipótesis de Penfield a ese respecto.
Esta ha sido estudiada en una serie de publicaciones (Penfield, 1952, 1954, 1959, Y otras). Los intentos de
relacionar la función de la memoria directamente con el lóbulo temporal nos parecen un tanto prematuros, y
hasta la fecha no muy convincentes. Estas conjeturas requerirán muchos más análisis fisiológicos y
psicológicos antes de que las podamos aceptar con confianza, Lo más significativo, nos parece, es el
descubrimiento general de que en .el hombre (que posee lenguaje auditivo) la memoria, como función
altamente verbal, guarda relación con las áreas temporales del cerebro.
13
Durante los últimos años un cuidadoso estudio del trastorno de la memoria verbal acústica fue llevado a
cabo por el Dr. M. Klimovskij en su disertación Trastornos de la memoria verbal acústica en las lesiones del
lóbulo temporal izquierdo (Moscú, 1966).
forma de trastorno, pero gracias a una observación más detallada descubrimos que está íntimamente
relacionado con otros trastornos temporales más generales, en particular con los trastornos afásicos
sensoriales observados en casos de lesión de las partes superiores del área temporal izquierda.
Kabeljanskaja, Sukhovskaja y Markova han observado que en algunos de estos pacientes el análisis y la
síntesis auditivas pueden permanecer relativamente intactos. A menudo la audición fonémica no queda
gravemente alterada. En los casos más graves, o con el uso de tests más sensibles en los casos menos
graves, es posible demostrar una ligera alteración auditiva que a veces hace que ciertas palabras
relativamente corrientes suenen raras o como extranjeras a esos pacientes. No muestran los signos
manifiestos de la afasia sensorial, pero cuando la «saturación acústica es grande algunas palabras pierden
su significado para ellos. Esta forma de afasia acústica no afecta a palabras que representan objetos tan a
menudo como a términos que no son muy corrientes en el lenguaje cotidiano. El olvido de palabras que se
da en esos pacientes puede parecer un síntoma aislado, pero en ocasiones puede constatarse claramente
que se basa en un defecto de la memoria auditiva; dicho de otra forma, resulta que las pistas suministradas
por el investigador no son de ninguna ayuda para el paciente. Esto confirma el hecho de que bajo el déficit
manifiesto de la memoria se esconde un trastorno acústicognósico. Finalmente, debemos hacer otra
observación característica de estos pacientes. En algunos casos, una palabra puede conservar su
estructura fonémica precisa para el paciente, pero gradualmente éste olvida su significado; llega un
momento que le suena como una palabra nueva, y es incapaz de reconocerla.
Todos estos hallazgos acercan este grupo de casos al grupo general de las afasias temporales.
Simplemente muestran que la «alienación» de los significados de las palabras puede aparecer en diferentes
estadios del reconocimiento auditivo de las palabras, y que la estructura sonora de las palabras, que
presupone una unidad de sonido y significado, debe estudiarse más concienzudamente. Actualmente la
interpretación correcta de este síndrome no está clara. Algunos autores (Bejn) lo consideran como un
estadio en la recuperación de la afasia sensorial, mientras que otros (Schmidt y cols.) creen que debe
considerarse como un síndrome separado. Estos últimos lo llaman el síndrome de la «afasia temporal
transcortical», y sugieren que surge de un trastorno complejo de un sistema asociativo.
Nuestras observaciones de las lesiones cerebrales traumáticas ocurridas en el campo de batalla
confirmaron el hecho de que el tipo de síndrome que acabamos de describir puede presentarse como
resultado de la lesión de la parte inferior del área
temporal izquierda. Era característico de estos
casos el que en el período inicial después de la
herida no se produjo una grave desorganización de
la audición verbal acompañada por la agrafia total
usual y la incapacidad para comunicarse
verbalmente.
Por lo general, durante el período postraumático
estos pacientes experimentaban dificultades de
comprensión del lenguaje de los demás, pero este
síntoma desaparecía rápidamente, no dejando
tras de sí ninguna alteración grave de la audición
fonémica, de la lectura o de la escritura.
Ordinariamente el único trastorno persistente
afectaba la organización de los procesos internos relacionados con la memoria auditiva.
Presentaremos dos casos que ilustrarán este grupo de trastornos.
Caso 6
El 11 de febrero de 1942, el paciente Kash., de 25 años de edad (historia clínica n.° 1.629), recibió una
herida penetrante de metralla en el área témporo-occlpital inferior izquierda. La lesión no fue acompañada
por deficiencias motoras o sensoriales graves, pero se pudo observar una hemianopsia derecha notable.
Inmediatamente después de la herida, el paciente no podía hablar ni comprender lo que le decían: («Podía
oír, pero no acertaba a imaginarme lo que significaban las palabras»). La comprensión verbal se restableció
en parte al cabo de un mes, pero todavía era necesario repetirle cada frase varias veces antes de que la
comprendiera. Percibía la primera palabra, pero era incapaz de recordar las palabras restantes y por ello se
le escapaba la frase entera. En su lenguaje activo se manifestaban trastornos análogos. Podía pronunciar
palabras individuales pero era incapaz de formar frases enteras, por cuanto era incapaz de abarcar todas
sus palabras componentes a la vez: («Iba a decir una palabra, pero olvidaba lo que venía después, o iba a
decir lo siguiente y olvidaba lo palabra que venía antes, y me era imposible relacionar las palabras para
formar frases»). Cuando el paciente llegó a nuestros cuidados (tres meses después de la herida), la
alteración de su audición fonémica era apenas notable. Su lenguaje espontáneo era interrumpido
frecuentemente por la búsqueda de palabras debido a que era incapaz de retener las frases enteras. No se
observaron parafasias. Al cabo de una estancia de tres meses, la labilidad de la audición fonémica había
desaparecido por completo. El paciente era capaz de pronunciar palabras individuales sin dificultad, pero
presentaba aún una alteración bastante grave de la capacidad de repetir largas frases enteras; ni siquiera
después de siete u ocho intentos era capaz de repetir una frase larga que se le presentara oralmente. Este
síntoma contrastaba fuertemente con su excelente memoria para las palabras individuales, y hacía mucho
más difíciles toda clase de funciones intelectuales que debían ser ejecutadas oralmente o en silencio. El
paciente fue dado de alta del hospital habiendo recobrado el habla, pero con una clara alteración de su
capacidad para recordar frases y largas.
Caso 7
El 29 de septiembre de 1942, el paciente PoI. (historia clínica n. 0 3.312) recibió una herida penetrante
de metralla en la parte póstero-inferior del lóbulo temporal izquierdo en su borde occipital. Permaneció
inconsciente durante un largo período de tiempo después de la herida, pero no mostró signos de
deficiencias motoras o sensoriales. Presentaba una pronunciada hemianopsia derecha. El lenguaje
motor no se vio alterado, y el paciente normalmente comprendía lo que le decían; en algunas
ocasiones no comprendía frases largas y se quejaba de que era incapaz de retener en la mente el
orden de los componentes de estas frases. Tenía dificultades en recordar ciertas palabras y con
frecuencia era incapaz de nombrar diversos objetos. Cuando le preguntaban quién le había herido
reemplazaba la palabra olvidada «alemán» por la de «finlandés». Desde el principio no experimentó
dificultades en la escritura, pero era incapaz de componer frases. Cuando ingresó en el hospital dos
meses y medio después de la herida, era perfectamente capaz de comprender las palabras
corrientes, aunque había olvidado los significados de muchas palabras menos familiares. La audición
fonémica quedó conservada; escribía sin cometer errores. Casi no presentaba signos de sordera
verbal. Tenía dificultad en memorizar cualquIer material de naturaleza secuencial si éste se le
presentaba bajo forma verbal; también experimentaba dificultades en ejecutar una lista de
instrucciones en el orden debido. Este síntoma era tanto más interesante en vista de la completa
conservación de su capacidad para recordar palabras individuales. Las deficiencias de memoria
auditiva que hemos descrito ya le impedían realizar cualquier tipo de operación intelectual que
implicara las funciones verbales. Después de tres meses fue dado de alta del hospital. Su estado
había mejorado considerablemente, pero aún tenía problemas en recordar el orden correcto de los
elementos verbales que se le presentaban oralmente.
La impresión de que las lesiones en las diferentes partes del lóbulo temporal van acompañadas por dos
síndromes distintos parece basarse en los hechos. El análisis clínico indica que estos dos síndromes se
distinguen no sólo, por la frecuencia en que se dan, sino también por el nivel en que se ve perturbada la
integración de los procesos auditivos.
Un análisis atento muestra también que los puntos de las lesiones que dan lugar a los dos síndromes son
diferentes. La comparación de la figura 19 con las lesiones combinadas representadas en la figura 20 es
suficiente para destacar esta diferencia. La figura 20 presenta los casos en que la lesión del límite ínfero-
posterior del lóbulo temporal izquierdo produjo la segunda forma de afasia temporal antes descrita. Ello
indica que estas áreas probablemente están directamente relacionadas con la integración superior de los
procesos verbales auditivos.
Hemos tomado en consideración aquellos síndromes de afasia temporal que se hallan directamente
asociados con la lesión de la parte cortical del analizador auditivo y cuyos mecanismos fisiológicos están
más daros. Otros síndromes clínicos llamados «afasia transcortical» o «afasia visual» y que se originan
como resultado de lesiones en las áreas temporales o témporo-occipitales no han sido mencionados aquí.
En otro lugar ya concederemos una consideración especial a la base fisiológica de estos síndromes.
Todos esos datos que acabamos de citar nos inducen a creer que las estructuras corticales postcentrales
constituyen una parte importante del analizador motor y que son de gran significación en la for mulación del
movimiento. La diferencia principal entre su función y la de los sistemas premotores anteriores (de los que
hablaremos con más detalle en el capítulo siguiente) radica simplemente en que aquéllas participan en la
organización especial de las acciones coordinadas complejas, mientras que las áreas premotoras juegan un
papel en la organización serial de las acciones motoras (Lashley, 1937). Las áreas postcentrales
secundarias están asociadas con la programación de la pauta de impulsos dirigidos a los diversos grupos de
músculos, lo que hace posible los movimientos complejos. Es inevitable que el papel aferente que
desempeñan esas áreas en la realización de movimientos más .precisos deba reflejarse en un grado
superior de especificidad tópica que en las áreas premotoras y anteriores. 4
Todas estas concepciones hasta aquí resumidas se ven confirmadas por los tipos de descubrimientos
clínicos asociados con la lesión de las estructuras corticales postcentrales. Si una herida afecta
directamente la circunvolución postcentral, naturalmente origina trastornos de todas las formas de
sensación, incluyendo la sensación profunda. Muy a menudo va acompañada por un claro trastorno motor, a
veces una forma particular de «paresia aferente».
Si una lesión está localizada caudalmente, afectando sólo parcialmente al área de proyección sensorial,
pero afectando a una parte principal del área postcentral secundaria, la paresia resultante puede ser
bastante leve. El trastorno primario observado en este caso consiste en una ataxia cortical o en el tipo de
trastorno de la coordinación que Foerster describió con tanto detalle y que se asemeja al síndrome llamado
en la literatura neurológica clásica «apraxia sensorial» (ver Monakow, 1914, p. 496). Los pacientes con tales
lesiones normalmente no utilizan la mano afectada, aun cuando ésta conserva su fuerza y sus movimientos
son casi tan rápidos como en los casos normales. Ordinariamente solamente se pierden los movimientos
selectivos finos. El paciente es incapaz de mover sus dedos individualmente o de poner su mano en una
posición deseada. Sólo puede hacer movimientos más bien indiferenciados («mano en forma de pala»). Los
impulsos destinados a los músculos concretos de los dedos o de la mano a veces llegan a los músculos a
los que van dirigidos y otras veces activan grupos de músculos totalmente diferentes. A veces activan
difusamente tanto a los agonistas como a los antagonistas, impidiendo con ello cualquier movimiento; esto
puede crear la falsa impresión de que la potencia muscular se ha visto reducida. El desvío de la transmisión
de los impulsos ocasiona una grave ataxia y dismetría corticales que trastornan los esquemas de los
movimientos coordinados y provocan la ejecución de unos movimientos que son inapropiados para la tarea
propuesta. Estos trastornos aparecen por lo general en la mano contralateral al hemisferio cortical dañado y
se manifiestan más claramente en los casos en que se ve afectado el hemisferio izquierdo dominante.
Cuando la lesión se produce en el hemisferio izquierdo, la mano ipsilateral también puede verse afectada. El
trastorno observado en uno y otro caso es de naturaleza claramente aferente (d. Foerster, 1936).
Los trastornos aferentes del movimiento no siempre se hallan asociados con graves perturbaciones
4
Este hecho es considerado con más detalle en el capítulo 7.
sensoriales. Si implican a los niveles superiores de aferentación, no perturban la agudeza de la sensación,
pero afectan gravemente el análisis y la síntesis cutáneo-cinestésicos de los impulsos. El resultado es una
pérdida de los esquemas cinestésicos complejos que inevitablemente conduce a la perturbación de los
movimientos coordinados. En este caso, sin embargo, no se observa paresia o ataxia, sino más bien la
ejecución defectuosa de distintos actos motores complejos implicados en la actividad manipulativa. Desde
luego, en estos casos el trastorno de la aferentación a un nivel complejo no se limita al miembro
contralateral. La pérdida de la función integrativa aferente anula la capacidad de ejecutar movimientos
complejos con una u otra mano. Como dijimos anteriormente, estos trastornos se observan más a menudo
en los casos de lesión de las áreas postcentrales y parietales inferiores del hemisferio izquierdo dominante.
El paciente es incapaz de colocar su mano en la posición deseada. Así, cuando se le pide, por ejemplo, que
extienda su pulgar y su dedo meñique o que haga señas o movimientos de amenaza con la mano, es
incapaz de hacerlo inmediatamente y empieza a buscar en vano los movimientos deseados. No encuentra
la posición correcta, y procede a corregir vana, y a veces torpemente, sus primeras tentativas. Sólo tras
repetidos intentos y desplegando grandes esfuerzos llega finalmente a efectuar el movimiento requerido.
Esta «apraxia posicional» refleja graves trastornos de la organización cortical de las acciones musculares
sinérgicas, soliendo ser un síntoma relativamente aislado; no es preciso que vaya acompañada por una
apraxia visoespacial o manipulativa. Más tarde ya procederemos a describir las técnicas para estudiar esos
trastornos. Es importante notar que todos los trastornos que acompañan estas lesiones difieren
radicalmente de los observados en casos de lesiones en el área premotora. Como veremos más tarde, la
lesión de esta área afecta la organización temporal (dinámica) de los movimientos; se produce la pérdida del
cambio fluido de las pautas cinestésicas, la pérdida de la fluidez de los movimientos y la pérdida del
automatismo de la actividad motora secuencial. En el presente caso, por otra parte, la lesión cortical se
traduce en trastornos de la organización proprioceptiva y estructural de los movimientos. En este caso no se
producen cambios significativos en la velocidad o la fluidez de los movimiento. El trastorno de la
organización proprioceptiva de los movimientos ocasiona una ataxia o apraxia posicional característica. Se
trata del déficit de función del analizador motor que surge como resultado de las lesiones de los sistemas
postcentrales. Habremos de tener en cuenta esta alteración cuando analicemos los diferentes tipos de
afasia motora que resultan de estas lesiones.
Tabla 6
Gravedad y duración de los síndromes afásicos en lesiones del área postcentral izquierda
Número Período inicial Período residual
total Formas Formas Total Formas Formas Total
de casos graves leves % graves leves %
% % % %
Superior 32 16 25 41 0 19 19
Inferior 40 88 5 93 48 28 76
Los trastornos de los procesos articulatorios observados en estos casos difieren acusadamente de los
observados en los casos de lesiones en los sistemas premotores (que serán estudiados más tarde), y de los
tipos de disartria que surgen como resultado de lesiones subcorticales. Difieren también de los trastornos
observados en el síndrome pseudobulbar que puede darse como consecuencia de lesiones corticales
bilaterales. Estas perturbaciones difieren de las observadas en las lesiones premotoras por cuanto la
dificultad articulatoria no va acompañada por signo alguno que dé a entender que la dinámica de los
procesos verbales se haya visto alterada. En este caso el trastorno del lenguaje expresivo consiste en la
dificultad en hallar los movimientos articulatorios necesarios; esta dificultad afecta a la pronunciación de los
sonidos individuales y de las secuencias de sonidos que constituyen las palabras y las frases. No obstante,
una vez hallados los movimientos necesarios para emitir un sonido determinado, éste se pronuncia sin
ninguna de las distorsiones que caracterizan la pronunciación de los pacientes con lesiones premotoras. Por
el contrario, los intentos de estos pacientes de emitir sonidos particulares son muy variables. Articulan un
gran número de combinaciones inapropiadas de sonidos con sustitución accidental de los componentes
sonoros individuales. Cada tentativa da origen a un nuevo complejo de sonidos. Así pues, el trastorno
básico puede considerarse como una apraxia posicional de los órganos del habla y la búsqueda de los
movimientos articulatorios apropiados para los diferentes sonidos. No se trata de una desautomatización del
lenguaje continuo o de un incremento de la inercia de la actividad articulatoria. Con un entrenamiento
adecuado el paciente puede reaprender las posiciones de la lengua y de los labios necesarias para emitir
los diferentes sonidos, desapareciendo así esta dificultad. No Obstante, puede continuar du rante algún
tiempo sustituyendo un sonido por otro cuando las posiciones de los órganos del habla para los dos sonidos
son semejantes, por ejemplo, puede decir «l» en vez de «n» o de «d», puede decir «m» en lugar de «b» o
puede decir «s» en vez de «l».
El trastorno de las diferenciaciones entre posiciones articulatorias semejantes es uno de los síntomas más
característicos de esta forma de afasia motora. Por ello los pacientes que padecen afasia motora aferente
tienen especiales dificultades en articular los sonidos que desean, es decir, en diferenciados de otros
sonidos. Con frecuencia este tipo de pacientes intenta distinguir las posiciones articulatorias de los
diferentes sonidos palpando su propia lengua y labios a la vez que los pronuncia; trata de memorizar las
posiciones que producen los sonidos apropiados. Muy a menudo empieza usando un espejo con objeto de
poder ver las posiciones de sus labios y lengua. Intenta emplear estas imágenes visuales con el fin de
dominar las articulaciones deseadas. El descubrimiento de las posiciones apropiadas de la lengua y de los
labios resulta ser el principal obstáculo para la recuperación del habla de esos pacientes. Incluso en las
últimas fases del restablecimiento, cuando ya han compensado adecuadamente este trastorno básico, su
lenguaje es tenso debido al elevado grado de esfuerzo voluntario requerido para articular los sonidos
deseados.
La forma de «afasia aferente» (apráxica) que hemos descrito también difiere en varios aspectos del
síndrome usual de la disartria. En casos de disartria el trastorno afecta a todos los tipos de movimientos
finos que requieren el concurso de la lengua y de las cuerdas vocales; el resultado es un lenguaje
característico confuso e indistinto. En el tipo de afasia motora que hemos descrito, sin embargo, el trastorno
es selectivo; sólo afecta a {os esquemas generalizados por medio de los cuales se articulan los sonidos.
Así, una serie de tests puede indicar que este tipo de paciente es capaz de emitir ciertos sonidos de forma
relativamente clara, mientras que es incapaz de pronunciar otros. En sus tentativas de articular estos
últimos, emite varios sonidos incorrectos al azar. Relacionado con ello se da el hecho de que un paciente
con apraxia del aparato vocal puede beneficiarse del uso de indicios visuales o visocinestésicos o incluso de
explicaciones verbales sobre la forma en que se articulan los diferentes sonidos.
Además de las características ya mencionadas, esta forma de afasia se distingue de la disartria y de la
«afasia motora eferente» (que será descrita en el capítulo siguiente) por su dinámica especial y su forma
característica de recuperación. Como ya veremos, la articulación de los diferentes sonidos no plantea
ninguna dificultad particular a los pacientes con el tipo de afasia motora eferente que aparece como
resultado de lesiones en los sistemas premotores y frontales. Sus dificultades surgen en la transición de la
articulación de los sonidos individuales a la pronunciación de las palabras y frases, o bien en la transición de
la repetición de palabras pronunciadas por el examinador al lenguaje espontáneo. Estas dificultades son
completamente diferentes de las observadas en los casos de «afasia motora aferente». La dificultad de esta
última radica casi por completo en el dominio de los esquemas de los movimientos articulatorios de los
diferentes sonidos. Así, un sonido individual determinado puede articularse diferentemente según la sílaba
en la que aparece. Por lo general, a estos pacientes no les supone mucha diferencia articular sonidos
individuales o sílabas; igualmente, no experimentan mayores dificultades con el lenguaje espontáneo que
con el repetitivo. Como consecuencia de ello, una vez recobrada la facultad de pronunciar sonidos
individuales, no experimentan dificultad particular alguna en la recuperación de todas las otras formas del
habla.
No obstante, sería un error concluir que todos los trastornos observados en "los casos de afasia motora
aferente derivan directamente de la pérdida de los procesos articulatorios. El trastorno de los esquemas
articulatorios generalizados supone un cambio tan fundamental que la aparición de trastornos secundarios
es inevitable. Aunque todos los sistemas de la actividad verbal pueden verse alterados en cierta medida, las
perturbaciones principales comprenden el análisis auditivo, la síntesis auditiva y la escritura. El hecho de
que el paciente sea incapaz de encontrar rápidamente las posiciones articulatorias para los diferentes
sonidos priva a su habla de un elemento básico esencial, y perturba a todas luces aquellos procesos
verbales acústicos conscientes que se producen tan fácilmente en un individuo normal. Cuando los sonidos
verbales dejan de estar generalizados en «articulemas» discretos, ya no pueden ser diferenciados a partir
del flujo del lenguaje continuo. Dejan de diferenciarse de los demás sonidos y no se retienen. Como
consecuencia de ello, el paciente es a menudo incapaz de indicar qué sonidos componen una palabra dada.
Los sonidos individuales que constituyen una sílaba determinada pueden articularse de forma diferente
según los restantes sonidos de la sílaba. Por consiguiente, un solo articulema puede tener diversas «va -
riantes»; por ejemplo, en ruso, la «t» dura de la sílaba «to» se articula de forma considerablemente distinta
de la «t» suave de la sílaba «te». Eso complica aún más la dificultad básica que experimenta el pa ciente al
determinar las categorías a las que pertenecen los diferentes sonidos. Una vez reaprendida una variante de
la articulación de un sonido dado, sigue siendo incapaz de reconocer sus otras variantes, o bien no logra
pronunciarlo en algunas sílabas o lo sustituye por otro sonido que se articula de forma similar.
Es comprensible que la pérdida de los esquemas articulatorios generalizados ocasione acusados trastornos
de la escritura. El paciente por lo general tiene dificultad en escribir las letras que representan los sonidos
que es incapaz de articular. A veces se niega a escribir algo; otras veces intenta obedecer las instrucciones
pero hace sustituciones de letras, por ejemplo, puede escribir «m» por «b» y «l» o «n» por «d». Esta clase
de error literal es el tipo predominante de faltas que se observan en la escritura de estos, pacientes. Es
importante advertir que la omisión y la inversión de letras, y la perservación tan característica de los
pacientes con afasia motora eferente, se observa raramente en la escritura de pacientes con afasia motora
aferente.
Incluso después de que un paciente haya aprendido a usar imágenes táctiles y visuales para articular los
diversos sonidos (y ello de suyo ya lleva mucho tiempo), estas imágenes no se convierten en absoluto de
inmediato en esquemas internos constantes y generalizados. Puede ser capaz de hablar solamente cuando
pueda mirarse en el espejo; puede ser capaz de escribir sólo cuando pronuncie simultáneamente las
palabras en voz alta. Si la «articulación .externa» se excluye en dicho caso, el habla del paciente se ve
perturbada de nuevo. Igualmente, S. M. Blinkov en el Instituto del Cerebro, de Moscú, descubrió que si un
paciente de este tipo mantiene la lengua sujeta entre sus dientes, con objeto de impedir la articulación
externa, el paciente era completamente incapaz de escribir.
La pérdida de los esquemas articulatorios afecta el proceso por medio del cual las palabras son sintetizadas
a partir de sonidos individuales. Por consiguiente, cabe esperar que afecte también la facultad de la lectura.
Al haber perdido la capacidad de categorizar las letras que lee en las variantes de los articulemas
particulares, este paciente experimenta grandes dificultades en combinar sonidos separados en palabras
enteras, por ejemplo, en transformar la secuencia de sonidos «s-t-e-n-a» en la palabra «stena» (pared). Así
es a menudo incapaz de leer ciertas palabras. Subyacente a esta dificultad se halla el mismo trastorno antes
estudiado, y el paciente que lee el sonido «n» como «l» o «d», por supuesto, puede no comprender palabras
en las que aparezca la «n». Como veremos más tarde (capítulo 9) este defecto puede a veces resultar ser
tan grave que el paciente sea totalmente incapaz de leer, hasta para sí mismo.
Es interesante que los defectos de los esquemas articulatorios que hemos descrito pueden provocar
trastornos secundarios del lenguaje receptivo y con ello inseguridad en la comprensión de palabras y
oraciones.
Nuestras observaciones señalan que el síndrome antes descrito no aparece con igual frecuencia o gravedad
después de la lesión de diferentes partes de las áreas postcentrales (aferentes) del hemisferio izquierdo. En
las lesiones que afectan las partes superior y media del área postcentral, la apraxia puede estar
completamente ausente o puede afectar sólo la mano. En estos casos, el paciente no tiene dificultades de
articulación o puede experimentar dificultades
temporales durante el período inicial después de la
herida. Es posible que advierta que durante un corto
espacio de tiempo después de ser herido le era difícil
hablar. Estos trastornos son normalmente de carácter
transitorio y no afectan las facultades de lectura o
escritura del paciente. Presentaremos solamente un
ejemplo de esta leve alteración del habla. Este caso casi
no presenta síntomas afásicos y sólo lo incluimos para
mostrar el papel que pueden jugar las partes no
específicas de las áreas «marginales» postcentrales en
la regulación de los procesos verbales.
Caso 1
El 2 de marzo de 1942 el paciente Sav., de 25 años de edad (his toria clínica n.° 2.224) recibió una
herida superficial de bala en el área parietal izquierda; estuvo inconsciente durante algún tiempo
después de la herida. En la operación se descubrió que el hueso parietal había sufrido una fractura y
que algunas astillas de su cara interna habían quedado incrustadas en los tejidos cerebrales. En el
punto de la herida se había desarrollado un hematoma subdural. Se observaron una hemiparesia
derecha y un trastorno de la sensación en el lado
derecho. Simultáneamente se advirtió que el habla
del paciente había quedado alterada por cuanto era
incapaz de articular las palabras que quería decir.
No se observó ninguna incapacidad notable para la
escritura. Cinco meses después de la herida, había
recobrado el movimiento de las extremidades pero
seguía reducida la sensación de la presión
profunda. Los movimientos del paciente eran un
tanto torpes y tenía dificultades en los movimientos
de control de sus dedos. Estos trastornos se obser-
varon en ambas manos, pero eran más
pronunciados en la mano derecha. En esta época
persistían aún signos notables de ataxia lingual; por
ejemplo, el paciente no era capaz de tocar
inmediatamente su labio superior con la punta de la
lengua. La comprensión verbal y la estructura Fig. 23. Diagrama esquemático de las
gramatical del lenguaje quedaron preservadas por lesiones en casos con trastornos leves de
completo, pero persistía una cierta vacilación y una los esquemas articulatorios.
falta de claridad en su pronunciación. Al pronunciar
palabras complicadas a menudo omitía sílabas. Su pronunciación de los sonidos individuales era
imprecisa.
Los trastornos verbales de este tipo son de carácter ligeramente apráxico. No surten un efecto profundo en
la organización de la actividad verbal, y aparecen y desaparen. Por regla general, surgen como resultado de
lesiones en las partes superiores y medias del área postcentral. La figura 23 y la tabla anexa presentan una
serie de casos semejantes al que acabamos de describir.
En los casos presentados en la figura 23, el síndrome de la «afasia motora aferente» no era muy agudo. En
los casos en que las lesiones afectan las partes inferiores del área postcentral izquierda (que normalmente
incluye tanto el área motora sensorial como las partes anteriores del área parietal inferior), este síndrome
adopta una forma mucho más grave. Generalmente la apraxia posicional observada en esos pacientes es
muy pronunciada en la mano; sin embargo, la apraxia del aparato vocal normalmente se manifiesta
claramente y a veces se halla asociada con la disminución de la sensación prifunda de la lengua. Con
frecuencia en los primeros estadios subsiguientes a la herida, estos trastornos apráxicos son tan graves que
el paciente es incapaz de ejecutar voluntariamente los movimientos de la inspiración, la expiración, el acto
de-besar, etc.
En estadios subsiguientes, las funciones de este tipo pueden restablecerse, especialmente si el paciente es
rehabilitado. Los únicos signos residuales pueden ser una dificultad en hallar los esquemas articulatorios
internos necesarios para la pronunciación de sonidos complicados, por ejemplo, aquellos sonidos que sólo
pueden emitirse cuando existe una coordinación precisa de la vocalización con una posición determinada de
la lengua, labios y paladar blando. En las últimas fases del restablecimiento, incluso la gravedad de estos
síntomas puede verse reducida en gran medida, pero ello normalmente requiere un prolongado período de
adiestramiento. Al final, puede que el único defecto sea la ausencia de los esquemas generalizados internos
antes mencionados. Estos fenómenos apráxicos constituyen mi componente importante de muchas formas
de afasia motora. La gran frecuencia con que las afasias motoras dan origen a síntomas complejos puede
comprenderse fácilmente si consideramos, primero, que las partes inferiores del área postcentral están
íntimamente involucradas en sistemas funcionales con las áreas del lenguaje y, segundo, que están
situadas precisamente entre el área parietal inferior (área 40 de Brodmann) y las áreas sensomotoras.
Aquí presentaremos varios ejemplos de esta «afasia motora aferente».
Caso 2
El paciente Prus., de 32 años de edad (historia
clínica n.° 3.865), recibió una herida penetrante
de metralla en las partes inferiores del área
parietal izquierda que asimismo alcanzó el
opérculo rolándico. Algunas astillas óseas
quedaron incrustadas en los tejidos cerebrales a
una profundidad de dos o tres centímetros. El
paciente no perdió el conocimiento después de
la herida, pero se observaron debilidad y una
disminución de la sensibilidad en su mano
derecha, El paciente recorrió una distancia de
100 metros después de ser herido antes de
darse cuenta de que no podía hablar. Su
comprensión verbal no se vio alterada. Aunque
recobró su habla gradualmente, ésta permaneció significativamente alterada durante un largo período
de tiempo; a menudo tenía dificultad en hallar los movimientos articulatorios correctos de ciertas
palabras. También leía trabajosamente, sustituyendo unos sonidos por otros, de forma que
pronunciaba palabras distintas de las deseadas. Escribía con dificultad; no sabía dónde colocar las
letras, y su mano quedaba agarrotada de tal forma que le era imposible escribir claramente. La
sensación profunda en su brazo y labios derechos se vio afectada. El paciente tenía la impresión de
que el lado derecho de su boca estaba deformado.
Al cabo de seis meses después de la herida la paresia desapareció por completo, aunque persistió
una cierta torpeza en la ejecución de los movimientos coordinados complejos; tenía que buscar
continuamente las posiciones del brazo deseadas. Su habla mejoró considerablemente, pero aún se
veía afectada por una articulación imprecisa y frecuentes búsquedas de los movimientos articulatorios
necesarios para emitir ciertos sonidos. Al escribir a menudo omitía letras; a veces trasponía letras y
no acertaba a diferenciar correctamente los componentes sonoros de las palabras. En la lectura se
quejaba de que era incapaz de «captar los sonidos correctos» y de hallar los movimientos
articulatorios correspondientes. Así el trastorno residual sólo resultó afectar al aspecto fásico y
articulatorioauditivo del lenguaje.
En el caso que acabamos de presentar, la apraxia del aparato vocal era relativamente leve. Las lesiones
más importantes en esta área producen síndromes más pronunciados.
Caso 3
En julio de 1941, el paciente Ljut., de 35 años
de edad, recibió una herida penetrante de
metralla en la parte media del área parietal
izquierda. La lesión se vio complicada por la
salida de la sustancia cerebral a través del
orificio de la herida. El paciente perdió el
conocimiento, pero sólo durante poco tiempo.
Se observó una hemiparesia en el lado derecho
con afectación de la sensación. Asimismo el
paciente mostró una afasia motora total, pero su
comprensión verbal quedó preservada. Un
cuidadoso examen iniciado tres semanas
después de la herida indicó que la causa
subyacente de la alteración verbal era una grave apraxia del aparato vocal. El paciente era incapaz de
sacar la lengua o de tocar con ella su labio superior; no podía imitar los movimientos simbólicos
hechos por el examinador. Era incapaz de emitir sonidos vocales tanto al oírlos como al tratar de
imitar los movimientos de la lengua y de los labios del examinador. Una vez dominada la articulación
de un sonido determinado, sin embargo, no se observaban signos de inercia en su pronunciación. De
ahí que el defecto subyacente fuera la ausencia de los esquemas articulatorios y no una inercia en la
ejecución de las pautas verbales. También se observó una incapacidad para la escritura. Los errores
cometidos consistían en omisiones, sustituciones u ordenaciones incorrectas de las letras.
La terapéutica sistemática de rehabilitación dio comienzo relativamente pronto después de la herida,
haciendo sobre todo hincapié en la posición de la lengua y de los labios para la articulación de los
diversos fonemas; para ello se utilizaron indicaciones visuales y cinestésicas externas. Como
consecuencia de ello, la apraxia del aparato del habla empezó a desaparecer; los síntomas más per-
sistentes eran la torpeza y el carácter forzado de la articulación, que duraron varios meses. Como
cabría esperar, cuando el paciente había dominado ya la articulación de los sonidos individuales, la
transición a la pronunciación de palabras y a la formulación de frases y oraciones no le fue difícil. Su
habla sólo era ocasionalmente agramatical, pero hasta este defecto llegó a superarse mediante una
terapéutica más intensa. Como resultado de todas las observaciones anteriores, este caso se
encuadró en el grupo de las afasias motoras aferentes (apráxicas), y se consideró que su síntoma
primario era el trastorno de los esquemas articulatorios.
Caso 4
El 6 de agosto de 1944, el paciente Khol., de 18
años de edad, recibió heridas múltiples de
fragmentos metálicos causadas por la explosión
de una mina. Los fragmentos fueron localizados
principalmente en las áreas postcentrales
superiores y medias de la región parietal
izquierda. Un mes después de la herida se llevó a
cabo una intervención quirúrgica en la que se le
extrajeron unos fragmentos óseos de los tejidos
cerebrales; mediante rayos. X se detectaron dos
fragmentos. El primero tenía unos 4-5 cm. de
diámetro y estaba situado en la parte superior del
área postcentral; el segundo se encontraba un
poco más abajo, en el área media. De la pri-
mera lesión se extendía: posterior e
inferiormente en línea recta una larga fractura.
Incrustados en los tejidos cerebrales cerca de
la línea media había dos fragmentos de metal.
Se formaron unos abscesos purulentos y de la
herida salió sustancia cerebral durante un
período de casi tres meses.
Inmediatamente después de la herida, el
paciente perdió el conocimiento y permaneció
inconsciente durante mucho tiempo. Presen-
taba una hemiparesia muy grave, todas sus
formas de sensación quedaron alteradas y se
observaron ciertos reflejos patológicos en el
lado derecho. Gradualmente el paciente
recuperó los movimientos de la pierna, aunque
persistía la paresia de la extremidad superior y
Fig. 24. Diagrama esquemático de las era más acusada en la mano. También se
lesiones en casos con trastorno de los observaron síntomas afásicos muy
esquemas articulatorios. persistentes.
Un mes y medio después de la herida todavía
se advertía un notable trastorno de los movimientos posicionales de la mano izquierda («sana») y una
apraxia extremadamente grave del aparato del habla. El paciente no era capaz ni en respuesta a
instrucciones verbales ni por imitación de controlar sus movimientos respiratorios, de sacar la lengua
o de tocar con ella su labio superior. Bajo estas condiciones, por supuesto, era incapaz de articular los
diversos sonidos verbales. Cuando llegó a nuestras manos tres meses después de la herida era
incapaz de pronunciar un solo sonido. Su comprensión verbal estaba relativamente bien conservada,
pero su lectura se limitaba al reconocimiento de unas pocas palabras, ideogramas visuales comunes.
La terapéutica de este paciente se inició con el aprendizaje de las posiciones articulatorias del aparato
del habla y con el desarrollo de la coordinación motora elemental. 6 En el curso del tratamiento
desaparecieron progresivamente tanto la apraxia de la mano como los signos graves de apraxia del
aparato del habla. Sin embargo, pasó mucho tiempo antes de que el paciente pudiera realizar con
facilidad nuevos movimientos de la lengua y de los labios. El paciente gradualmente aprendió a
dominar una serie de sonidos, aunque su número era limitado, y los que podía pronunciar le exigían
un gran esfuerzo. Era incapaz de articular muchos sonidos y era plenamente consciente de ello. En
general, una vez reaprendido un sonido no tenía dificultad en seguir usándolo en palabras y frases, y
no experimentaba más dificultades en el lenguaje espontáneo que en el lenguaje imitativo. En
contraste con el paciente anterior, continuaba hablando agramaticalmente incluso en los últimos
estadios de la terapéutica. El carácter agramático de su lengua era notable, pero no era tan grave
como para constituir un ejemplo del llamado «estilo telegráfico».
La escritura de este paciente quedó gravemente trastornada en el período inicial subsiguiente a la
herida, pero luego se restableció gradualmente. Un hecho peculiar de su escritura era que, mientras
podía decir perfectamente cuántos sonidos tenía una palabra dada, a menudo era incapaz de
acordarse de los sonidos de las letras correspondientes. Así pues, con frecuencia escribía guiones en
lugar de las letras que faltaban. Sólo después de un prolongado entrenamiento en la articulación de
los diversos sonidos, primero imitando los movimientos de los labios y de la lengua del terapeuta y
más tarde observando los movimientos de sus propios órganos del habla en un espejo, llegó a ser
capaz de articular sonidos y a recordar las letras correspondientes. No solamente le era difícil la
escritura, sino también el análisis acústico del lenguaje verbal. A menudo notaba que no podía
distinguir claramente los sonidos constituyentes de una palabra determinada y a veces no podía
acordarse de su orden en la palabra. Fue necesaria una terapéutica larga e intensiva para eliminar
este defecto y restaurar el proceso por el cual se sintetizan las palabras enteras a partir de sus
elementos individuales (presentados auditiva o visualmente).
En los casos que acabamos de exponer se observaron graves síndromes afásicos en presencia de
pronunciados síntomas parésicos, que indicaban que las áreas senso-motoras o las asociadas con ellas se
veían patológicamente afectadas. Tanto los trastornos importantes de la sensación profunda como las
graves apraxias del aparato del habla caracterizan a tales casos como pertenecientes al grupo de las
afasias motoras aferentes.
La figura 24 presenta un diagrama sumario de las localizaciones de las lesiones en los casos en que el
síntoma primario era un trastorno apráxico de la actividad verbal. Este diagrama muestra que en muchos
casos de afasia motora aferente la lesión primaria estaba localizada en los sistemas aferentes postcentrales
del hemisferio izquierdo.
Nuestro estudio de la afasia motora aferente sería incompleto si no mencionáramos un grupo final de
trastornos que en muchos aspectos son semejantes a los que acabamos de estudiar, pero que difieren de
ellos en ciertos puntos. En algunos casos, estas alteraciones se observan en el caso de lesiones de la parte
posterior del área parietal más lejos del área senso-motora; en otros casos, pueden considerarse
simplemente como etapas de la recuperación de una afasia motora aferente normal.
En todos los casos descritos anteriormente, el trastorno de los esquemas articulatorios se reflejaba
directamente en el lenguaje expresivo del paciente. Con no poca frecuencia, sin embargo, se observan
casos en los que el paciente ha recobrado la facultad de articular sonidos, pero persiste el trastorno de los
esquemas articulatorios constantes y generalizados, siendo éste evidente sólo cuando aquél tiene que emitir
sonidos a un nivel consciente. Esto se hace más patente en su lectura y en su escritura. Al intentar leer una
cierta letra, puede buscar en vano la articulación correcta pasando de un sonido a otro; al tratar de escribir
un sonido presentado oralmente, puede repetirlo incorrectamente y luego, al escribirlo, cambiarlo por otra
letra similar. No cabe duda de que se trata ante todo de un efecto articulatorio y no auditivo. Los mismos
trastornos aparecen no sólo en la escritura, sino en todo análisis consciente del aspecto auditivo del
lenguaje. Al intentar enumerar los sonidos de que se compone una palabra dada o articular una palabra de
forma más precisa, el paciente, una vez más, puede pasar de una articulación a otra y puede tener que usar
un espejo para poder analizar visualmente la posición de sus órganos del habla.
Si cambia esta posición o se le pide que piense en
silencio, no obstante, pierde la facultad de analizar
«internamente» los constituyentes fonémicos de la
palabra; como consecuencia de ello, pierde su
capacidad de leer y escribir. Todos estos
descubrimientos indican que aun después del
restablecimiento del lenguaje externo, el papel de los
esquemas articulatorios internos en los procesos de
reconocimiento verbal pueden verse aún gravemente
perturbados. Presentaremos solamente un ejemplo de
este síndrome.
Caso 5
El paciente Gur., de 18 años de edad, había
cursado siete años de estudios. El 25 de octubre de 1944 este paciente fue herido por una bala que le
entró por la parte media del área postcentral o parietal y le salió por la parte póstero-inferior del área
parietal. En la operación, realizada al día siguiente, se le extrajeron unas astillas óseas de la herida.
Posteriormente la herida se complicó por la salida del tejido cerebral, necrosis de la parte expuesta y
encefalitis local.
Inmediatamente después de la herida, se observó una heroiparesia derecha con alteración de todas
las formas de sensación. Iba acompañada por una afasia motora total; su comprensión verbal se
conservó hasta cierto punto. Al cabo de tres meses, la afasia motora había desaparecido; el paciente
era capaz de hablar, aunque tendía a expresarse mediante palabras aisladas u oraciones incom-
pletas. Presentaba una notable dificultad en la comprensión de construcciones lógico-gramaticales
complejas (no vamos a proceder a un análisis detallado de este síntoma en este momento).
En la época en que empezó nuestra investigación, el paciente ya no experimentaba dificultades en la
articulación de los sonidos concretos. Pero si se cambiaba de táctica haciendo una palabra objeto de
un análisis consciente, es decir, si se pedía al paciente que enumerara los sonidos que la componían,
la inestabilidad de los esquemas
articulatorios se hacía muy evidente.
Así, al intentar decimos qué sonidos
componen la palabra «kot» (gato),
tanteaba las letras, una por una:
«k... o... r... no, o... p-o... t... no, s…
s...», o, al tratar de definir la
composición sonora de la palabra
«sup» (sopa), decía «s... u... a... a...
no, u..., la tercera es m... m... p... m...»,
y luego se detenía perplejo. En estos
casos, así como en otros, el paciente,
al intentar pronunciar ciertas letras,
saltaba a la articulación de otras letras
cuyo sonido era diferente, pero cuya
articulación era similar, por ejemplo,
«m» y «b», «t» y «n», etc.
Un trastorno análogo caracterizaba la
lectura del paciente. La presentación
de una letra para leer provocaba una
serie de tentativas articulatorias entre
Fig. 25. Sustituciones articulatorias en la las que se podían captar sonidos cuyas
escritura del paciente Gur. (al dictado). posiciones articulatorias eran parecidas
a la del sonido dado. Así leía la letra
escrita «p» como: «f. f... p... f... pu... p...»; la letra «t» la leía como: «n... n... s... l... l...». Como cabría
esperar, tenía dificultades para deletrear las letras de las palabras que se le presentaban en forma
escrita. «Sito» (cedazo), por ejemplo lo deletreaba «s... s-a... l... l-o... s-a-l-o (grasa)... no, s... s-i... l...
l... s-i-l-o»; o la palabra «guba» (labio) la deletreaba «g-u-m-a», un error típico de este paciente.
Debido a la difusión de los esquemas articulatorios internos era incapaz de leer para sí mismo
excepto en la medida en que las palabras que debía leer le eran lo bastante familiares como para
reconocerlas como ideogramas.
La misma difusión de los esquemas articulatorios se revelaba en la escritura del paciente. A menudo
sustituía unas letras por otras; las letras sustituidas no eran necesariamente de sonido parecido, sino
semejantes en el sentido de que la posición articulatoria del aparato del habla al pronunciar ambos
sonidos era aproximadamente la misma. Este defecto de escritura fue el trastorno más serio
observado en la última etapa del restablecimiento. La figura 25 presenta varios ejemplos del tipo de
«sustitución articulatoria» que hacía; por ejemplo, «khalat» (blusa de obrero) se convertía en «khadat»
o en «khanat», etc. Aquí podemos ver claramente el trastorno de los esquemas articulatorios internos
que caracterizaba los procesos verbales de este paciente.7
Hemos presentado una serie de casos de afasia motora aferente empezando por los trastornos más leves y
«puros» de los procesos motores aferentes y pasando luego a las apraxias más graves del aparato del
habla, que a menudo se ven complicadas por varios síntomas secundarios. El rasgo común de todos esos
casos es que la deficiencia verbal se halla relacionada con una pérdida de los esquemas motores aferentes
y no con el trastorno de la dinámica del lenguaje expresivo. En algunos casos, la alteración del lenguaje se
presentó como un tipo específico de disfasia verbal, en otros tomó la forma de una desintegración funcional
apráxica más grave. La diferencia existente entre el primero y el segundo tipos corresponde a la diferencia
entre las distintas localizaciones de la herida. Los trastornos más leves normalmente se dieron como
resultado de lesiones en las partes más superiores del área postcentral izquierda, mientras que los
síndromes más graves y más complicados resultaron de lesiones en las áreas más inferiores colindantes
con el opérculo rolándico, que afectan a otros sistemas de las áreas del lenguaje. En todos los casos, no
obstante, el defecto fundamental estaba relacionado con el aspecto aferente de los procesos verbales
motores.
En algunos casos, el trastorno apráxico del lenguaje expresivo puede constituir la base de una simple forma
particular de «afasia motora aferente», mientras que en otros no es más que un componente, aunque
seguramente el básico, de un trastorno motor-afásico de una complejidad mucho mayor. En uno y otro caso,
el análisis del defecto del lenguaje expresivo en términos de las modernas teorías relativas a la estructura y
a la función de las diferentes áreas corticales nos permite considerar a la «afasia motora» como un trastorno
mucho más complejo de lo que cabía esperar cuando el estudio de la afasia estaba aún en mantillas.
7
Los mecanismos internos de la lectura y de la escritura serán considerados con un mayor detalle más
tarde (ver capítulo 13).
VII. PATOLOGÍA DE LOS SISTEMAS PREMOTORES Y SÍNDROMES DE
LA «AFASIA MOTORA EFERENTE (CINÉTICA)»
La formación de los movimientos no queda completada en modo alguno por los sistemas aferentes
centrales y postcentrales; sería más exacto decir que es aquí donde la organización de los movimientos da
comienzo. De igual importancia para el analizador motor son las zonas radicadas en las áreas corticales
más anteriores, a saber, las áreas premotoras y ciertas partes de la corteza frontal. Estas áreas contribuyen
a la organización del movimiento haciendo posible el análisis y la síntesis de los actos motores. El estudio
del analizador motor no sería completo si dejáramos de tomarlas de cuenta. Es imposible comprender los
mecanismos de la afasia si prescindimos de la consideración de las formas de patología del ha bla que
pueden darse como resultado de la lesión de estas áreas. Así pues, vamos a considerar la fisiología y la
patología de esos sistemas detalladamente.
Tabla 7
Sin embargo, incluso las lesiones de aquellas partes del área premotora bastante alejadas del área de
Broca clásica, no dejaban el habla tan bien conservada como hubiera cabido esperar en función de las
teorías de la localización estricta. Las heridas que afectaban la parte superior del área premotora dieron
origen a trastornos verbales durante el período inicial en 73 % de los casos; en 38 % de los mismos, las
alteraciones persistieron durante un período de más detres a cinco meses. Sin embargo, estos trastornos no
eran tan frecuentemente clasificables como afasias motoras. La mayor parte de ellos eran tan leves que
fácilmente hubieran podido pasar por alto, aunque eran del mayor interés. El hecho de que un gran número
de ellos fueran muy estables indicó que no surgieron simplemente como resultado de la afectación
secundaria del área de Broca por edema o cambios vasculares, sino que fueron consecuencia de la lesión
de la misma área premotora. Este descubrimiento fue de considerable interés e hizo imperativo un análisis
más profundo de los síndromes premotores. ¿Cuál es la naturaleza de los trastornos verbales que surgen
como resultado de la lesión de los sistemas premotores? ¿Qué aspectos del habla se ven afectados? ¿Qué
dolencias y deficiencias verbales encontramos? Vemos que la lesión del área premotora puede producir al
menos dos síndromes diferentes de alteración verbal. El primero, por regla general, aparece en los casos de
lesiones en la porción superior del área premotora; el segundo surge como resultado de la lesión de las
áreas inferiores, incluyendo el área de Broca. El segundo constituye un trastorno de los procesos verbales
más específicamente que el primero. Pese a sus diferencias, los dos síndromes en realidad representan dos
variantes de un tipo único de trastorno psicofisiológico y, por ello, es posible considerarlos juntos.
1. Alteración verbal por lesión de las partes «marginales» de las áreas premotoras
Ante todo, vamos a considerar los efectos del habla que surgen como consecuencia de la lesión de las
partes del área promotora que no forman parte del área especializada del «lenguaje». En estos casos, no
observamos la forma clásica de la afasia motora. La pronunciación de los sonidos individuales e incluso de
las palabras enteras permanece inalterada. Por otra parte, desde el mismo principio, observamos la pérdida
de la fluidez del lenguaje que constituye simplemente un aspecto del cambio de la fluidez de los
movimientos de que ya hemos hablado. El paciente empieza a pronunciar pala bras individuales (en los
casos graves, sonidos individuales) de un modo vacilante; la transición de una palabra a otra va
acompañada por una larga pausa. Esta pérdida de la rapidez y del automatismo del lenguaje, no obstante,
es un signo superficial, pues subyacente a la misma se da un cambio cualitativo. La unidad de la acción
inervada ya no es la oración o la frase, como para el individuo normal. El paciente deja de pronunciar todo
un complejo significativo «en una sola emisión de voz». En cambio, la palabra o la sílaba individual se
convierten en la unidad. El paciente habla de una forma monótona y vacilante. La posición de una palabra
en la oración ya no determina la entonación con que se pronuncia. Como uno de nuestros pacientes
caracterizó su propia habla: «Desde la herida... tartajeo... cuando hablo: como un caballo... cojo... que
anda... dando saltitos...». La pérdida del automatismo afecta no sólo al lenguaje espontáneo del paciente,
sino también a la forma en que repite las frases o lee en voz alta.
Sin embargo, sería incorrecto pensar que estas perturbaciones verbales son puros trastornos del lenguaje
vocal. La investigación ha mostrado que pueden verse afectados los procesos más generales que
constituyen la base del lenguaje expresivo, es decir, los procesos por medio de los cuales se genera y
comprende el lenguaje verbal. Muchos pacientes con lesiones en el área premotora son incapaces de narrar
un relato espontántamente. El habla de este tipo de pacientes consiste en unas oraciones simplificadas
gramaticalmente, «expansivas», construidas de tal forma que tienen que retener en su mente lo que han
dicho para poder terminadas antes de que desaparezca. Son incapaces de conservar un «conjunto interno».
Asimismo se da una pérdida semejante de las construcciones gramaticales «invertidas», esto es, una
pérdida de las oraciones en las que el orden de las palabras no corresponde al orden de los pensamientos. 5
Su lenguaje vocal y escrito se caracteriza por cortos fragmentos de oraciones en los que las palabras
importantes aparecen directamente contiguas unas a otras. Así, pues, son capaces de evitar la necesidad
de conservar los esquemas del lenguaje interno.
No sólo cambia el lenguaje expresivo en este caso; como regla general, también se ve afectada la
comprensión verbal. Al principio puede parecer que la comprensión simplemente está disminuida. Al tratar
de comprender una oración, es posible que el paciente tenga que oída o leerla varias veces; más
significativo es el hecho de que es posible que tenga que repetírsela a sí mismo, en silencio o en voz alta. Si
se le presenta una vez una oración compleja, sólo ciertos fragmentos sustantivos de la misma permanecen
en conciencia, por ejemplo: «Algo sobre un valle... algo sobre un atardecer y la niebla». El significado de la
oración entera no se mantiene en absoluto. Si requerimos al paciente que mantenga la lengua sujeta entre
sus dientes, esto es a menudo suficiente para hacer que sea totalmente incapaz de comprender el lenguaje
conexo. En esta situación, tiene que confiar por completo en los esquemas del lenguaje interno que, en su
caso, le fallan. Como consecuencia de ello, le es imposible comprender inmediatamente oraciones
complejas.6
Por lo tanto, gracias a una cuidadosa observación, podemos afirmar que tanto la comprensión verbal como
los procesos intelectuales asociados con ella sufren la misma pérdida de automatismo que el lenguaje
expresivo del paciente. Es evidente que aquí asistimos a la pérdida de los sistemas dinámicos que
constituye la base del trastorno de los movimientos corporales después de la lesión del área premotora. No
obstante, en vez de derivar de una perturbación de los «esquemas internos de los movimientos», los
síntomas verbales resultan de un trastorno de lo que los psicólogos han llamado el «lenguaje interno», a
saber, el esquema abreviado del lenguaje que prece al mismo acto verbal (Vygotski, 1934). Como resul tado
del trastorno del esquema del lenguaje, los pacientes con lesiones premotoras llegan a hablar de forma
vacilante y en términos muy simples. Para que un paciente acierte a comprender lo que se le dice, las frases
deben presentársele varias veces. Aunque el paciente sea incapaz de contar con el procesamiento interno
de lo que oye, las repetidas presentaciones pueden servir de sustituto.
La pérdida del automatismo del lenguaje constituye la base de las «formas leves» de afasia que aparecen
como resultado de lesiones en el área premotora. Como ya hemos visto, la lesión de la parte superior del
área premotora puede provocar un «síndrome premoton» que se limita a la pérdida de la fluidez del lenguaje
o que puede adoptar una forma más generalizada, en la que las funciones intelectuales pierden su
automatismo. Con lesiones más graves, especialmente las que afectan tanto a la corteza premotora como a
sus conexiones con las estructuras subcorticales, la pérdida de los sistemas verbales dinámicos puede
verse complicada por un tercer síntoma. El paciente con una lesión en el área premotora puede ser incapaz
de reprimir las palabras que ha pronunciado. Así se queda estancado en la pauta motora articulatoria de la
palabra que acaba de pronunciar y persevera, en lugar de pasar a la próxima palabra y proseguir. Su habla
se reduce a una serie de intentos para vencer la persistencia de las palabras pronunciadas, y ello es tanto
más difícil por cuanto este obstáculo surge del mismo proceso verbal.
En algunos casos, especialmente en los que las lesiones no se extienden más allá de los límites del área
cortical premotora, la perseveración se presenta simplemente como una tendencia a repetir la primera o la
última sílaba de la palabra acabada de emitir antes de pasar a la palabra siguiente. A veces se limita a la
aparición de un temblor perseverativo de los labios o un estremecimiento labial de intención. En los casos
graves, por otra parte, la perseveración silabica puede ser tan pronunciada que llegue a desorganizar
totalmente el lenguaje normal. La perseveración adquiere aún otro carácter, en particular cuando la lesión
se extiende más allá del área promotora afectando una porción del córtex frontal. 7 En este caso vemos no
5
Un ejemplo del primer tipo de construcción o «expansivo» sería la oración: «La montaña que escalamos
era alta». Otra oración, estilísticamente más compleja, sería: «El ancho valle, situado entre dos cordilleras
montañosas, hundido en la densa niebla del atardecer, se extendía ante nosotros». Un ejemplo de una
construcción de oración invertida sería: «El muchacho fue mordido por el perro», o cualquier otra
construcción pasiva.
6
El trastorno de comprensión que aparece en tales formas de afasia ha sido investigado con detalle por O.
P. Kaufman en nuestro laboratorio.
7
Los mecanismos psicofisiológicos de estos diferentes tipos de perseveración son aclarados en otra parte.
A. R. Luria, «Two Kinds of Perseveration in Massive Injury of the Frontal Lobes»,. Brain, vol. 88 (1965),
págs. 1-10.
sólo perseveración de las palabras, sino también perseveración de las oraciones. Si se hace repetir al
paciente una serie de sílabas, por ejemplo, «bi-ba-bo», o tres palabras, por ejemplo, «casa-mesa-gato», su
dificultad adquiere un aspecto completamente diferente de la de un paciente con una lesión en el lóbulo
temporal. Este último paciente es incapaz de retener una serie de señales auditivas en su orden original. El
paciente con una lesión en el área premotora, por el contrario, es incapaz de alterar el orden en que
pronuncia los elementos. Es incapaz de emitir los mismos elementos en una- secuencia diferente o de
sustituir los elementos originalmente presentados por otros. La pauta del lenguaje dinámica que surge du-
rante la pronunciación inicial de las series persiste, causándole enormes dificultades.
Estos son los síntomas que constituyen el síndrome de la afasia motora eferente. El trastorno básico no
consiste en una pérdida de la facultad de crear nuevas articulaciones verbales, sino en la imposibilidad de
vencer la inercia de las pautas articulatorias una vez creadas. Este grupo de síntomas con frecuencia
aparece en conjunción con las otras formas de trastorno que ya señalamos antes como resultantes de la
lesión de los sistemas premotores. Presentaremos una serie de ejemplos que ilustrarán los trastornos
afásicos premotores que acabamos de describir. Los primeros casos muestran los tipos de síntoma que se
presentan con lesiones de las porciones superiores y medias del área premotora. No ocasionan graves
trastornos articulatorios pero alteran el automatismo del lenguaje y de los procesos intelectuales.
Caso 1
El 20 de enero de 1943 el paciente Pavl., de 46 años de edad (historia clínica n.° 3.501), recibió una
herida penetrante directa en la parte media del área premotora izquierda. Después de la herida per -
maneció inconsciente durante un corto período de tiempo. Se apreció debilidad en sus extremidades
derechas que persistió durante un período mucho mayor. Durante el período de restablecimiento no
se presentaron mayores complicaciones. Dos meses después de la herida el paciente presentaba
signos persistentes de depresión generalizada. Asimismo se observaron signos de reducción de su
fuerza y sensibilidad de las extremidades derechas así como unos reflejos hiperactivos en el lado
derecho. Desde el momento de la herida, el paciente notó una torpeza en los movimientos de ambas
manos, especialmente la mano derecha, y un
cierto trastorno del habla. Como decía: «Mi habla
estaba desarticulada. Tartajeaba al hablar». Una
exploración realizada dos meses después de la
herida reveló un trastorno de los movimientos
coordinados complejos. En tests consistentes en
los movimientos opuestos de las dos manos [por
ejemplo, 1) pronación de una mano y cierre de la
otra, 2) inversión de la situación, de forma que la
primera se cierre cuando la segunda se abra], el
paciente respondía lentamente y con
incertidumbre. Cuando se le pedía que cambiara
las posiciones más rápidamente, confundía los
movimientos y empezaba a hacer los mismos movimientos con ambas manos. Cuando se le pedía
que alternara entre cerrar el puño y formar una «O» con el pulgar y el índice sólo podía repetir
movimientos estereotipados, como si le fuera imposible desnervar, es decir, interrumpir, los
movimientos que realizaba antes. Esta torpeza se revelaba hasta cierto punto en la mano izquierda,
pero era más pronunciada en la mano derecha. En el habla del paciente se observó asimismo una
pérdida semejante de automatismo. Su «lenguaje narrativo carecía de expresión; era interrumpido por
numerosas pausas, y a veces era agramatical. La estructura de la oración y la entonación eran anor-
males. Hablaba a base de fragmentos de frases. «El granjero tenía... una gallina... había oro... y
luego... mató a la gallina... cogió el oro... pero no había oro...». El lenguaje espontáneo del paciente
se reducía a poco más de una serie de frases fragmentadas de este tipo e interrumpidas por su
búsqueda de las palabras. No tenía ninguna dificultad en nombrar los objetos. Generalmente era
capaz de repetir las frases que se le presentaban, pero las oraciones largas las repetía de manera
fragmentaria. A veces era incapaz de retener una oración larga y repetía sólo partes aisladas de la
misma. Mostraba una dificultad semejante en mantener el orden serial de los elementos al resolver los
problemas de aritmética; solucionaba fácilmente problemas que requerían dos operaciones, pero los
que requeríal tres operaciones le eran extremadamente difíciles. Asimismo, tenía dificultad en ejecutar
cualquier serie de tres o más instrucciones, aunque podía cumplir dos instrucciones bastante
fácilmente. Por ejemplo, podía realizar correctamente la instrucción: «Dibuje una cruz y un círculo»,
pero era incapaz de cumplir la instrucción: «Dibuje dos cruces, un triángulo y tres puntos». Olvidaba la
secuencia de las operaciones que debía realizar, de forma que realizaba las operaciones iniciales una
y otra vez, con largas pausas. El paciente experimentaba dificultades de comprensión de lo que le
decían. Aunque podía llegar a comprender al final incluso la serie más compleja de instrucciones, era
incapaz de asimilarla inmediatamente, de manera que el captar el significado de una frase se
convertía en un proceso consciente, al igual que sucedía con los movimientos complejos. Tenía que
leer una oración varias veces antes de captar su sentido. De forma característica, debía leer la frase
en voz alta para poder comprenderla. La ausencia de su lenguaje externo reducía considerablemente
su comprensión del material escrito. Solamente podía escribir si simultáneamente pronunciaba las
palabras en voz alta.
Caso 2
A principios de noviembre de 1942, el paciente Kar., de
29 años de edad (historia clínica n.° 1.217), recibió una
herida penetrante de metralla en el área premotora
izquierda. En el período inicial se observó una
hemiplejía derecha, la reducción de los reflejos
rotulianos y del tendón de Aquiles y una afasia motora
total; esta última duró un período de tiempo
relativamente corto. Dos meses más tarde presentaba
sólo una ligera debilidad y una hiperreflexia en el lado
derecho. En esta época había recuperado en gran
parte su habla. En una exploración realizada cuatro
meses después de la herida, se observó que los
movimientos individuales habían quedado totalmente
conservados, mientras que los movimientos complejos y continuos se hallaban todavía gravemente
alterados. El paciente era incapaz de superar el test de coordinación recíproca que requiere el cambio
rápido de una posición a otra (ver caso precedente). Las pautas cinéticas uniformes eran sustituidas
por unas series de movimientos discontinuos. Las tentativas de provocar cualquier tipo de movimiento
complejo provocaba una grave «apraxia de la acción secuencial» («Apraxie der Handlungsfolge» de
Kleist). En vez de movimientos continuos, el paciente producía una serie de movimientos inconexos
que representaban los diversos elementos secuenciales de que se componían. Su articulación no se
vio afectada en lo más mínimo, pero hablaba muy lentamente. Su habla carecía del automatismo
normal y era interrumpida por pausas durante las cuales buscaba las palabras. Estos «fenómenos
amnésicos» no afectaron en absoluto su facultad de nombrar los objetos. El paciente precisaba un
esfuerzo especial para emitir cada palabra, de manera que la fluidez de su habla desaparecía por
completo. «Antes de recibir la herida solía emitir una barbaridad de palabras por minuto. Hacía
discursos; pero ahora no puedo. No me salen las palabras; es horrible.» Asociada con la pérdida de
los esquemas verbales se observaba una disminución de la complejidad gramatical del habla del
paciente. Las oraciones enteras se convertían en elementos verbales inconexos. La memoria del
paciente en lo que respecta a los acontecimientos pasados quedó totalmente intacta, pero sin
embargo era incapaz de descubrir su trabajo de soldador: «Así que... un arco eléctrico... 3.500° C...
(sonrisa, turbación, pausa)... eso es todo... es aquí... la memoria... sobre el pasado... como era... pero
no puedo decirlo...». Compendió perfectamente bien el sentido de un reportaje que leyó. Por ejemplo,
contaba la historia de un águila que raptó a una niña para recuperar sus crías de la forma siguiente:
«En suma, un intercambio: hicieron un trueque... el águila devolvió la pequeña... y tomó el
aguilucho...». Pero sólo fue capaz de entender la historia después de haberla leído varias veces en
voz alta. Cuando quedaba excluido el lenguaje externo, sólo emitía unas cuantas palabras sin relación
alguna entre ellas, y luego abandonaba sus tentativas, Aunque tenía muchas dificultades en contar de
nuevo esta historia, podía responder fácilmente a preguntas referentes a ella. Era incapaz de
memorizar versos incluso después de numerosas repeticiones, aunque podía conocer su contenido
perfectamente. Las facultades intelectuales del paciente quedaron conservadas, pero se
caracterizaban por la misma falta de automatismo observada en su habla. La audición y los aspecos
articulatorios de su habla no se vieron afectados.
Estos dos casos ilustran los trastornos verbales premotores en su forma más pura. Muestran que, al
eliminar los esquemas dinámicos del lenguaje, las lesiones premotoras producen un tipo característico de
afasia «cinética». A primera vista, el síndrome que aparece podría ser tomado por una forma muy leve y
superficial de alteración verbal, pero tras una investigación más profunda aparece de modo evidente que
tras ella existe una importante desorganización de todas las formas del lenguaje continuo (y de la actividad
intelectual).8
8
Ya hemos presentado en otra obra un análisis especial del síndrome que surge en casos de lesiones en el
área premotora. Ver A. R. Luna, .Psychological Analysis of the Premotor Syndrome», en A. R. Luna, Human
Brain and Psychological Processes (Nueva York, Harper & Row, 1966).
El síndrome de «afasia premotora» puede variar considerablemente con arreglo a la localización de la
lesión. Las lesiones situadas en puntos diferentes afectan aspectos diferentes del sistema funcional y
revisten grados variados de gravedad. Si una herida penetrante es lo suficientemente profunda como para
afectar la organización cortical de los sistema extrapiramidales, vemos más que una simple pérdida del
automatismo del lenguaje. Además se da una mayor dificultad en la supresión de las "Pautas verbales una
vez aparecidas, de manera que se observa de forma característica hipercinesia y «émbolos motores» en la
conducta y en la actividad verbal del paciente.
Caso 3
El 18 de julio de 1943, el paciente Papk., de 20 años de edad
(historia clínica n.° 4.247), recibió una herida superficial en el
cráneo en el área cortical premotora izquierda. La herida le
ocasionó una pérdida transitoria del conocimiento, un trastorno
de los movimientos de ambas piernas y de la mano derecha y
una afasia motora. Durante el primer mes posterior a la herida
se produjo una pérdida del control voluntario de la vejiga, de
manera que aunque el paciente era consciente de que se estaba
orinando, era incapaz de detener el flujo de la orina. La
duramadre fue dañada, y en la operación realizada dos días Paciente Papk.: diagrama de
después de la herida se extrajeron astillas óseas de los tejidos la lesión (Caso 3).
cerebrales. Los movimientos se restablecieron gradualmente y
el paciente empezó a recobrar el habla. Veinte días después el paciente era capaz de pronunciar
palabras individuales, y poco tiempo después podía pronunciar ya frases enteras. Solamente persistía
una alteración del lenguaje narrativo; las frases que deseaba decir le eran inaccesibles y hablaba muy
lentamente.
Un mes después de la herida el paciente fue trasladado del frente. El viaje se realizó en un vehículo
que traqueteaba, lo cual empeoró posteriormente su estado. Su habla empeoró considerablemente.
Más tarde nos informó de que durante este período su habla se había vuelto áspera y gutural y que
había sufrido un tipo particular de defecto de tartamudeo, a saber, una vez pronunciada una palabra
tenía tendencia a repetirla y era incapaz de librarse de ella.
El paciente llegó a nuestras manos dos meses después de la herida. En esta época la herida había
sanado casi por completo. Se observaron una hemiparesia con clonus del pie derecho, hiperreflexia,
signos patológicos, trastornos de la sensibilidad dolorosa y profunda en su lado derecho y un
pronunciado reflejo de prensión en la mano derecha. Colocaba fácilmente su mano en la posición
apetecida y no mostraba signos de apraxia. No obstante, en un test para verificar su capacidad
reproductora de las pautas cinéticas, dio muestras de graves dificultades. Realizaba tests simples de
golpecitos rítmicos con los dedos muy lentamente, pero cada vez que intentaba aumentar el ritmo de
108 golpecitos realizaba movimientos inapropiados que era incapaz de reprimir. Las tentativas de
realización de pautas más complejas de movimientos iban acompañadas por grandes esfuerzos y
generalmente estaban condenadas al fracaso. Su lenguaje era gramaticalmente correcto, pero
inconexo; cada palabra requería un esfuerzo especial. A menudo el paciente tenía que buscar las
palabras, y esta dificultad se veía complicada por la tendencia a repetir las sílabas iniciales o finales
de las palabras, que daba lugar a una cierta forma de tartamudeo. No experimentaba dificultades en
nombrar los objetos. Su comprensión verbal y sus funciones intelectuales simples estaban bastante
bien conservadas, pero requerían un tiempo superior al normal, y la inexistencia del lenguaje externo
reducía considerablemente estas funciones.
Tres meses y medio después de la herida, el paciente sufrió todavía otro traumatismo; recibió un
golpe en la región occipital del cráneo. Sus consecuencias no produjeron ningún cambio importante
en su estado neurológico, pero notó que su habla empeoraba otra vez. El tartamudeo se intensificó y
encontró que tenía dificultad en soltar los objetos que agarraba. «Lo coges y luego no puedes abrir la
mano.»
Seis meses después de la herida original, el paciente volvió de nuevo a nuestros cuidados. En esta
época sólo persistía una ligera restricción de los movimientos de las porciones distales de las extre-
midades derechas con una consiguiente reducción de su fuerza. No se observaron deficiencias
sensoriales ni signos patológicos si exceptuamos un ocasional signo de Bebinsky en el lado derecho.
Los encefalogramas indicaron la presencia de una extensa cicatriz en el área parietal en un plano
parasagital con retracción cuyo efecto tendía a deformar el cuerpo del ventrículo izquierdo. Tanto los
ventrículos laterales como el tercer ventrículo estaban distendidos. Al igual que antes, no había signos
de apraxia posicional; la facultad de hacer gestos simbólicos se hallaba totalmente conservada. Por
otra parte, el trastorno de la actividad motora dinámica observado antes era mucho más grave. Los
movimientos finos de los dedos de la mano izquierda eran dificultados por la sincinesia de todos los
dedos; los dedos de la mano derecha se hallaban igualmente afectados. El paciente era totalmente
incapaz de reproducir una determinada pauta de golpecitos, aunque sólo se tratara de un par de
golpecitos. Después de empezar a dar golpecito s con su dedo era incapaz de detenerse y daba
numerosos golpecitos suplementarios, aun cuando era perfectamente consciente de que estaba
dando demasiados. Era incluso incapaz de trazar dos puntos o dos rayas sobre el papel; invariable -
mente dibujaba toda una serie entera como si fuera incapaz de desnervar y actuar una vez que ya
había empezado. Los tests de coordinación recíproca señalaron graves trastornos cinéticos; la
facultad de alternar entre los dos actos necesarios para tales tareas se hallaba ausente.
Análogos trastornos caracterizaban al habla del paciente. Su lenguaje espontáneo era tan inconexo
como antes. No obstante, dado ese trasfondo, la tendencia a repetir ciertas palabras o sílabas resal-
taba aún más acusadamente que antes. En general se notaba una gran diferencia entre su lenguaje
espontáneo, que estaba gravemente perturbado y se veía complicado por la búsqueda de las
palabras, y el lenguaje más fluido de que daba muestras cuando se trataba de repetir oraciones o
incluso fragmentos literarios. Siempre que el paciente se enfrentaba al problema de desnervar cierta
pauta articulatoria, por ejemplo, pasar de la serie de sílabas «bi - ba - bo» a la de «bo - bi - ba»,
estaba condenado al fracaso. A veces estas dificultades surgían en la repetición de las frases, de
forma que una vez repetida la oración: «En el jardín situado detrás de la alta valla había algunas
manzanas», eran incapaz de repetir la frase: «En el jardín situado detrás de la ancha puerta había un
pozo». Por, el contrario tendía a reproducirla: «En el jardín... mmm... situado detrás de la alta valla...»,
«En el jardín situado detrás de la alta puerta», etc. La tendencia a perseverar era aún más
pronunciada en la realización de los movimientos, algo menos en el lenguaje oral y casi impercep tible
en la escritura del paciente.
Las funciones intelectuales del paciente permanecieron estables desde la primera exploración, pero
aun aquí los trastornos dinámicos eran grandes. Así, las funciones intelectuales que implicaban una
sola operación se hallaban conservadas. La captación de relaciones lógicas, la comprensión de la
estructura gramatical del lenguaje significativo y la comprensión de las relaciones numéricas
permanecieron intactas. No obstante, experimentaba grandes dificultades siempre que debía ejecutar
una secuencia uniforme de operaciones intelectuales. Hasta incluso una operación tan simple como
sustracciones sucesivas de cien menos siete le resultaba imposible, puesto que era incapaz de
retener en mente la secuencia de las operaciones, no pudiendo dirigir así todo el proceso.
Aunque este caso presenta los mismos síntomas que los dos anteriores, el núcleo de la problemática pasa
del trastorno de los esquemas internos de las pautas cinéticas a un trastorno del pro ceso de desnervación.
Aquí hallamos un elemento de perseveración que estaba ausente en los casos precedentes y que al parecer
surge como resultado de la afectación directa de las estructuras piramidales más profundas. Estas lesiones
profundas en pacientes que no presentan dominancia absoluta del
hemisferio izquierdo provocan una pérdida del automatismo de los
movimientos y un esfuerzo creciente, pero los síntomas afásicos son
menos prominentes, limitándose en gran parte a trastornos de la
fluidez del lenguaje.
Caso 4
El 1 de septiembre de 1944, el paciente Pitk., de 28 años de
edad, zurdo, recibió una herida penetrante de metralla en las
partes superiores de las áreas premotora y sensomotora
izquierdas, cerca de la línea media. En la intervención quirúrgica
realizada varios días después de la herida se le extrajeron unas
astillas óseas de la lesión que se extendía ventralmente, Paciente Pitk.: diagrama de
anteriormente y hacia la izquierda desde el punto de la fractura la lesión (Caso 4).
craneal a través de los tejidos cerebrales. El estado
postoperatorio del paciente se complicó con una meningoencefalitis que, sin embargo, respondió
favorablemente al tratamiento. Un encefalograma efectuado ocho meses después reveló porencefalia
complicada por un quiste multilocular que se extendía desde el área premotora ventralmente hasta los
núcleos motores subcorticales.
Inmediatamente después de la herida, se observaron una hemiplejía derecha y una afasia motora. La
afasia desapareció de forma relativamente rápida: pasado un mes el paciente empezó a pronunciar
palabras individuales, y después de tres meses sólo presentaba una forma leve de deficiencia verbal
a la que nos referiremos luego con más detalle. La parálisis de las extremidades derechas era más
persistente. Los movimientos de la pierna reaparecieron al cabo de dos meses, y el paciente recobró
los movimientos del brazo después de tres meses, exceptuando sólo la mano. La sensación del lado
derecho del cuerpo se restableció por completo rápidamente aunque los movimientos eran
notablemente limitados, especialmente en la mano derecha, que permanecía paralizada. En esta
época apareció un claro reflejo de prensión que se presentaba incluso antes de que se le pusiera un
objeto en la mano. El reflejo no respondía al control voluntario y podía provocarse con la simple
aproximación de un objeto. Este reflejo persistió hasta después de haberse dado cierto resta-
blecimiento de la fuerza de la mano. Ocho meses después de la herida, cualquier intento de
movimiento voluntario de la mano derecha producía inicialmente un forzado reflejo de prensión, y sólo
después de que el paciente hubiera sido capaz de superado a duras penas era capaz de ejecutar el
acto motor apetecido. En algunos casos, el control voluntario de la mano resultaba imposible. Por
ejemplo, si se pedía al paciente que reprodujera un ritmo simple de golpecitos por pares, daba una
serie regular de golpecitos, como si fuera incapaz de detener el movimiento una vez iniciado. Con la
mano izquierda podía realizar movimientos rítmicos semejantes, pero éstos requerían un grado
considerable de esfuerzo consciente y nunca llegaban a ser automáticos.
El mismo esfuerzo y la pérdida del automatismo caracterizaban al habla del paciente. Aunque antes
de la herida había sido un buen hablador, empezó a hablar lenta y entrecortadamente con largas
pausas entre las palabras y una articulación forzada de cada
palabra o frase. Con mucha frecuencia, la pronunciación de
una palabra venía precedida por el temblor de sus labios. Su
habla se caracterizaba por la articulación perseverativa de
palabras de las que era incapaz de librarse; como
consecuencia de ello, sus intentos de contar una historia
eran interrumpidos por intervalos de repetición forzada de
las palabras individuales.
Todos los signos de la perseveración y de la pérdida del
automatismo en este caso se limitaban a los aspectos
motores del proceso verbal. No se observaron signos de
pérdida del aspecto gramatical interno del lenguaje, de
agrafia o de trastornos motores - afásicos. (Tal vez la Fig. 30. Diagrama esquemático
ausencia del trastorno motor- afásico guardaba relación con de las lesiones que originan
el hecho de que el paciente era ambidextro.) trastornos verbales promotores.
Los casos que suponen una pérdida del automatismo de los pro-
cesos verbales son típicos de las lesiones de las partes superiores del área premotora, partes que no están
directamente relacionadas con el habla. El diagrama esquemático presentado en la figura 30 muestra las
áreas en las que se observaron lesiones que produjeron trastornos de este tipo.
2. El síndrome de la «afasia motora eferente»
Los trastornos antes descritos que la mayoría de las veces surgen como resultado de lesiones en las partes
superiores del área premotara pueden desorganizar gravemente los procesos verbales, pero no obstante
pueden considerarse como perturbaciones externas puesto que no destruyen el acto verbal en sí. En los
casos en que la lesión llega a afectar las partes inferiores, especializadas, del área premotara, el cuadro
puede ser considerablemente diferente. Entonces no está simplemente determinado por la relación de esta
franja de córtex con las áreas.corticales de proyección de la boca, labios, lengua y garganta, sino también
por el hecho de que guarda una relación funcional integral con las áreas del lenguaje que están situadas
más posteriormente. La pérdida general de las pautas motoras puede ser menos importante, pero el
trastorno funcional, manteniendo todos los rasgos antes descritos hacia cierto punto, está dominado por la
alteración de la dinámica interna del acto verbal. Es entonces cuando aparecen las formas de «afasia
motora eferente» que son familiares a los médicos. La naturaleza de esos trastornos aparece clara, no obs -
tante, a la luz de las perturbaciones funcionales antes descritas que surgen como consecuencia de ciertas
lesiones en la zona premotora en general.
Los trastornos antes descritos encierran dos componentes: pérdida de la estructura interna del acto verbal
con su complejo sistema de coordinación dinámica y un incremento de la inercia de los procesos
neurodinámicos que tienen lugar dentro del analizador motor. En las lesiones de las partes inferiores
(especializadas) del área premotora del hemisferio izquierdo ambos síntomas están presentes y afectan
ante todo a los procesos verbales. La lesión de estas estructuras altamente complejas y especializadas
ocasiona la desintegración de las oraciones y palabras en las que precisamente consiste la unidad dinámica
del lenguaje y pensamiento. Vamos a considerar cada uno de esos componentes separadamente.
El producto básico del sistema dinámico que surge a través de la actividad integrada de las áreas corticales
motoras y sensoriales es la palabra. Las palabras derivan de la organización dinámica del analizador
acústico-articulatorio que hace posible constituir las articulaciones secuenciales de las que se componen las
palabras en pautas cinéticas unitarias. Precisamente es esta unidad la que se pierde con las lesiones de las
partes inferiores especializadas del área premotora. Con la desorganización de los esquemas dinámicos de
las palabras, el acto articulatorio individual se convierte en la unidad de inervación, de forma que si bien la
articulación individual puede efectuarse fácilmente, se produce una disminución general de la plasticidad del
habla y el paso de una articulación a otra se hace difícil. Por consiguiente, la articulación normal de las
palabras se hace imposible.
De forma característica, no se produce ninguna alteración de la facultad de articular sonidos individuales. El
paciente experimenta pocas dificultades en encontrar las posiciones de la lengua y de los labios necesarias
para la pronunciación de los sonidos individuales. Sin embargo, cuando se le pide que pronuncie los
mismos sonidos como partes integrantes de palabras enteras, esto es, que pronuncie sonidos en
combinación serial, es incapaz de ello. En general, el paciente pierde los esquemas internos de las
palabras; además, pierde la facultad de pasar sin solución de continuidad de una posición articulatoria a
otra.
Esta situación se ve complicada por otro factor. Las posiciones articulatorias para los sonidos individuales
dependen hasta cierto punto de las palabras en que éstos aparecen. Normalmente adquieren ciertas
«características posicionales»9 que dependen de los sonidos precedentes y subsiguientes. Sin embargo, al
paciente que ha perdido los esquemas sonoros internos de las palabras le es extremadamente difícil dar
con las posiciones articulatorias de un sonido determinado en los diferentes contextos. Así, mientras que
ese paciente puede pronunciar fácilmente sonidos «puros» de forma individual, es completamente incapaz
de encontrar las variaciones articulatorias apropiadas a los contextos sonoros de las distintas palabras.
En los casos más graves, esta pérdida del aspecto dinámico del lenguaje afecta no sólo al lenguaje oral del
paciente, sino también a su escritura. Con mucha frecuencia es capaz de anotar letras indivi duales que le
son dictadas, pero si se le dictan rápidamente sílabas o palabras aparece claro que el proceso de la
escritura se halla gravemente perturbado. A causa de la pérdida de los esquemas internos de las
secuencias sonoras y de la imposibilidad de pasar fácilmente de una letra a otra, el paciente es incapaz de
escribir una sílaba simple. Sus intentos se caracterizan por la perseveración de la primera letra escrita, de
manera que en vez de una palabra entera escribe una serie estereotipada de letras.
En suma, podemos decir que los graves fenómenos de la «afasia motora» eferente resultan de la pérdida
del aspecto dinámico de la actividad verbal. Ocasionalmente estos trastornos dinámicos son tan graves que
el paciente tiene una verdadera «apraxia» del aparato del habla, pero una investigación más detallada
muestra que esta «apraxia» es o bien un resultado de la perseveración ya descrita, o bien, como sucede
con frecuencia, es un reflejo de la afectación traumática de las mismas estructuras aferentes que produce
los síntomas a los que nos hemos referido en el capítulo anterior (ver capítulo 6). La deficiencia más
evidente reside en el trastorno de los procesos articulatorios, pero no es ésta la única perturbación dinámica
característica de la afasia motora eferente. Tras ella se ocultan deficiencias más sutiles que aparecen con
claridad cuando han sido superadas las mismas dificultades articulatorias y cuando el paciente es capaz
otra vez de producir el lenguaje expresivo activo. Tales deficiencias están asociadas con el trastorno del
lenguaje interno y con la desintegración de la unidad dinámica de las proposiciones.
Estos trastornos asimismo ocasionan unas anomalías en la formulación verbal del pensamiento que
constituyen los signos más graves del deterioro de las partes anteriores del área del lenguaje cortical.
Hughlings Jackson fue el primero en declararse partidario de que la proposición es la unidad básica del
lenguaje viviente y que la función primaria del lenguaje es la formulación de los pensamientos en
proposiciones. Una proposición siempre reviste un aspecto predicativo. Siempre dice algo sobre algo. Así
pues, tras cada proposición se halla un pensamiento. Este pensamiento es expresado por una ora ción. Para
un niño esta oración puede ser muy corta, a veces limitada a una sola palabra, pero incluso esa palabra, a
su manera, constituye una proposición abreviada con un aspecto predicativo. A medida que el niño se hace
mayor las proposiciones que genera pueden volverse muy complicadas, pero el aspecto predicativo se halla
siempre presente para expresar el significado de la proposición.
Las investigaciones psicológicas sobre el desarrollo del lenguaje, y en particular las de L. S. Vygotski,
mostraron que la transición del pensamiento al lenguaje externo está invariablemente mediatizada por el
lenguaje interno. En, su forma global y puramente predicativa, la formulación en el lenguaje interno contiene
los rudimentos del esquema dinámico de una oración. La transición del lenguaje interno al lenguaje externo
consiste en el desenvolvimiento de este esquema preliminar, es decir, en su transformación en la estructura
de una proposición externamente transmisible.
La estructura gramatical del lenguaje activo se basa en unos esquemas dinámicos generalizados que los
lingüistas llaman colectivamente «el sentido del lenguaje». Este sentido está arraigado muy profundamente
y puede conservarse incluso en las formas graves de demencia. No obstante, son esos esquemas
dinámicos de la proposicionalización los que más se ven afectados en las formas eferentes de la afasia
motora. Por ello, R. Jakobson (1956) ha señalado con razón que así como las diversas formas de afasia
pueden reducirse a trastornos del código auditivo de una lengua, la afasia que estamos estudiando aquí
entraña trastornos del contexto dinámico de la lengua.
9
En la literatura soviética estas características han sido estudiadas con el mayor detalle por D. B. Elkonin
(1956).
Lesiones observadas en casos de trastornos verbales premotores
Núm Nom Lesión Trastorno verbal
ero bre
del
caso
1 Ak. Herida penetrante directa en el área Mudez absoluta durante los tres meses
premotora izquierda con afectación del siguientes a la herida; transcurridos tres meses
área motora; hemiparesia derecha; su habla carecía de toda continuidad; pasado
trastornos de los movimientos un año: lenguaje lento y entrecortado; escritura
coordinados de la mano izquierda. igualmente trastornada.
2 Ber. Herida no penetrante en la parte media Trastorno del lenguaje expresivo después de la
de las áreas motoras y premotoras iz- herida; después de tres meses: lenguaje
quierdas; hemiparesia derecha; grave entrecortado con tendencia a la perseveración.
defecto de coordinación y pérdida de los
movimientos que requieren habilidad.
3 Sul. Herida no penetrante en el área El habla del paciente careció de automaticidad
premotora izquierda con fractura de durante mucho tiempo después de la herida;
compresión y contusión de los tejidos asimismo se observaron trastornos de la
subyacentes; claro síndrome premotor continuidad de los procesos de pensamiento y
con trastorno de los movimientos coor- escritura.
dinados.
4 Lev. Herida penetrante de metralla en el área La afasia premotora de inmediatamente
premotora izquierda cerca de la línea después de la herida dio origen a un habla va-
media; ligera hemiparesia derecha; cilante con trastornos de la continuidad de los
acusado síndrome premotor. procesos del pensamiento y graves de-
ficiencias del lenguaje interno.
5 Khor. Herida penetrante de metralla en las La afasia motora persistió durante mucho
partes superiores de las áreas tiempo después de la herida; un año después
premotoras y motoras; hemiparesia de la herida el lenguaje aún carecía de
derecha; claros signos de síndrome automaticidad; pérdida del lenguaje interno y
premotor con afectación del brazo iz- pronunciados defectos de escritura.
quierdo.
6 Ter. Herida no penetrante en el área La afasia motora pasajera posterior a la herida
premotora izquierda con depresión de la cede el paso a un acusado síndrome premotor
fractura ósea y lesión del tejido cerebral y a una pérdida de la continuidad de los
subyacente; ligera hemiparesia derecha. procesos mentales.
7 Op. Herida penetrante directa en el área Graves trastornos del lenguaje motor durante
premotora izquierda con afectación del dos meses después de la herida; comprensión
tejido cerebral pero sin paresia. intacta; claro síndrome premotor consiguiente
con pérdida de la continuidad verbal y dificultad
en hacer las transiciones de una unidad verbal
a otra.
8 Zeg. Herida no penetrante de metralla en el La afasia motora provocada por la herida da
área premotora izquierda con fractura de origen a un lenguaje vacilante con trastornos
compresión; hemiparesia derecha de desnervación.
residual; claro síndrome premotor.
9 Cern Herida no penetrante en el área Pérdida de la continuidad de los procesos
. premotora cerca de la línea media sin verbales y trastornos del lenguaje interno.
paresia o trastornos sensoriales; grave
síndrome premotor.
En este caso, la pérdida de los esquemas dinámicos de las oraciones se manifiesta en el hecho de que, aun
cuando recobre la posibilidad de pronunciar palabras individuales, el paciente es incapaz de ordenarlas con
arreglo a esquemas apropiados con objeto de formar oraciones fluidas y gramaticalmente estructuradas. La
deficiencia radica en el hecho de que las unidades lingüísticas inervadas no son oraciones enteras sino
palabras individuales. Sin embargo, su .naturaleza psicológica hunde sus raíces aún más profundamente.
La anomalía más importante es que la palabra conserve sólo su función nominativa o designativa estática.
La función predicativa o dinámica de la palabra queda completamente destruida. Así, el paciente puede
nombrar un objeto situado ante él de forma relativamente fácil, pero es incapaz de expresar verbalmente
cualquier tipo de deseo o de pensamiento sobre él. La conducta y los gestos de este tipo de pa cientes
conservan su carácter secuencial, pero su habla pierde su secuencialidad. Pide los objetos haciendo
esfuerzos por alcanzados directamente, pero verbalmente no puede sino nombrados.
Las oraciones desaparecen por completo del lenguaje cotidiano del paciente. El lenguaje interno, el
«meollo» del pensamiento y el rudimento de la oración a desarrollar, en este paciente se ve muy afectado, y
le resulta imposible formular oraciones. Incluso tratando de repetir oraciones, este paciente es sólo capaz de
reproducir unas cuantas palabras, por lo general sustantivos. Su lenguaje espontáneo queda transformado
en una enumeración serial de los objetos. Su habla se compone de nombres sin relación mutua; .los verbos
se hallan completamente ausentes (el llamado estilo telegráfico). En el período residual observamos las
dificultades típicas para encontrar las palabras con que expresar un pensamiento y dificultades en la
formulación de las oraciones, aunque el hecho de nombrar los objetos no plantee ningún problema
particular.
Es natural que el síntoma más persistente de este trastorno sea la alteración de la expresión verbal del
pensamiento. Aun en las últimas etapas del restablecimiento, el paciente puede ser capaz de repetir una
oración complicada, pero sigue experimentando considerables dificultades cuando se le ruega que formule
sus propios pensamientos en un lenguaje conexo. Su habla discursiva espontánea puede verse perturbada
durante un largo período de tiempo y el paciente puede seguir quejándose de que es incapaz de escribir
oraciones conexas, de que olvida aquello sobre lo que está hablando y de que es incapaz de formular
activamente los pensamientos que desea expresar.
En los casos en que es posible seguir los síntomas del trastorno verbal desde la primera etapa (unas
semanas después de la herida) a lo largo de todo el período de restablecimiento (muchos meses des pués)
podemos observar el desarrollo secuencias de todos los síntomas que hemos descrito. Observamos la
pérdida inicial de la actividad del lenguaje expresivo, debida a la perturbación de la estructura dinámica de
las palabras individuales, que da lugar en los estados posteriores a agramatismos específicos, los cuales
reflejan la pérdida de los esquemas dinámicos de las oraciones y el trastorno del pensamiento verbal. El
análisis atento del curso del restablecimiento revela la base común de síntomas que de lo contrario podrían
parecer no tener relación alguna entre sí.
Presentaremos aquí solamente unos pocos ejemplos típicos para ilustrar este curso de desarrollo. Primero
vamos a considerar los casos en que ciertas heridas importantes y con penetración profunda destruyeron la
parte inferior del área premotora y las vías situadas profundamente bajo ella. Aquí observamos un grave
trastorno del aspecto dinámico del habla y dificultades de desnervación del lenguaje específico.
Caso 5
El 3 de noviembre de 1942, el paciente Cap., de 21 años de
edad (historia clínica n.° 3.069), recibió una herida de bala en la
porción media del área premotora izquierda que le afectó
parcialmente la circunvolución precentral. La herida provocó al
paciente una pérdida del conocimiento durante un largo período
de tiempo, una hemiplejía derecha completa y una afasia
motora. La herida se vio complicada por una infección de los
tejidos cerebrales dañados que le fueron extraídos en la
operación que se le practicó un mes después de la herida. Se
produjo un incremento notable del tono en la parte derecha
acompañado por cIonus y hemiparesia en el tobillo derecha;
asimismo la sensibilidad se vio ligeramente afectada en el lado Paciente Cap., ocho meses
derecho. Tanto la hemiparesia como las deficiencias sensoriales después de la herida.
desaparecieron gradualmente y dejaron sólo un trastorno
residual del movimiento de las extremidades distales y algún signo patológico de afectación piramidal.
Estos síntomas persistieron durante toda la hospitalización del paciente.
En la época en que llegó a nuestros cuidados, tres semanas después de la herida, el paciente
mostraba síntomas de una grave afasia motora con trastorno parcial de la comprensión verbal. Era
incapaz de pronunciar una sola palabra, y cuando necesitaba algo sólo podía señalarlo con un
sentimiento de impotencia. Era capaz de comprender palabras pronunciadas individualmente, pero en
cambio no comprendía oraciones enteras. Tampoco podía leer ni escribir, y experimentaba más
dificultades con instrucciones escritas que con instrucciones orales. Así pues, sus dificultades
verbales durante las primeras semanas subsiguientes a la herida tomaron la forma de una grave
afasia motora que, a primera vista, podía parecel; implicar una perturbación «general» del habla.
Durante las seis primeras semanas, sin embargo, se hicieron patentes ciertas características
unificadoras de este síndrome de afasia
motora. El paciente sufrió una atenta
exploración psicológica y no mostró ningún
En muchos aspectos, este caso constituye un ejemplo típico de la afasia motora eferente. En este caso no
hay dificultad para encontrar las posiciones articulatorias y no se presentan problemas apráxicos orales. Se
da un trastorno de los esquemas de los movimientos seriales en general y de las secuencias verbales en
particular. Al final, el síndrome se reduce a una deficiencia residual de los esquemas dinámicos del lenguaje
gramatical conexo. La facultad de articular sonidos individuales no garantiza la facultad de pronunciar
palabras enteras. El dominio de las palabras enteras asimismo no permite necesariamente la formulación de
oraciones. En este tipo de pacientes, la pérdida de la síntesis articulatoria de las palabras puede impedir la
pronunciación de las palabras, y la pérdida de la síntesis de las oraciones puede obstaculizar el
restablecimiento del lenguaje conexo, pues éstas son las unidades dinámicas del pensamiento verbal. Esta
es la razón por la que la dificultad primaria del paciente durante los primeros estadios del restablecimiento
reside en la pronunciación de complejos de sonidos, la cual origina disfasias literales y trastornos de la
escritura. Es por ello también que durante los estadios tardíos del restablecimiento este paciente pasa por
una grave fase de agramatismo que con mucha frecuencia tarda varios meses en superar.
Partiendo del caso que acabamos de describir podemos analizar ahora los componentes esenciales que
constituyen la base de la afasia motora «eferente». Esta forma de trastorno verbal que surge con lesiones
en las partes inferiores o especializadas del área premotora, puede comportar perturbaciones sumamente
graves del lenguaje expresivo. A veces el trastorno del lenguaje expresivo puede ser muy complejo y
comportar varios rasgos que consideraremos más abajo. Ello se explica por el hecho de que el «área de
Broca», que recibe inputs tanto de las estructuras postcentrales como temporales, parece ser la vía común
final de la generación de los impulsos verbales. Así, pues, desempeña una función muy compleja que aún
no comprendemos plenamente y su afectación, al alterar todo el sistema funcional, puede impedir el normal
funcionamiento de las estructuras que le transmiten información. Por otra parte, el área de Broca es tan
pequeña que una lesión raras veces la afecta sólo a ella; el área sensomotora adyacente también se ve
normalmente afectada. No obstante, hemos logrado identificar los trastornos que surgen como resultado de
la afectación directa del área premotora y que constituyen así la
anomalía esencial de la afasia motora eferente que constituye
su base. Los elementos esenciales de la «afasia motora
eferente» son la pérdida de la organización serial del lenguaje
que aparece como consecuencia de la inercia patológica de los
impulsos articulatorios individuales poco después del
traumatismo, y el trastorno del lenguaje interno que se desarrolla
en los estadios subsiguientes como resultado del agramatismo
motor y la pérdida de la significación predicativa de las palabras.
Encontramos que la dificultad de la transición de un sonido,
sílaba o palabra a otro que desorganiza la actividad verbal
normal constituye el rasgo predominante de un gran número de
casos de lesiones en esta área. El diagrama de la figura 35 pone
en claro que las lesiones en las partes anteriores del área del Fig. 35. Diagrama esquemático de
habla en sí, y no las lesiones en la parte postcentral, son las lesiones que originan la afasia
responsables del síndrome característicamente llamado la motora eferente.
«afasia motora eferente». Vamos a presentar seguidamente una
descripción de los trastornos observados como resultado de las lesiones en las partes postcentrales del
habla.
Una vez tuvimos la oportunidad de observar un caso de astrocitoma que se desarrollaba lentamente
en el área premotora del lóbulo frontal izquierdo. Al principio, el único signo era una debilidad casi
imperceptible de la mano derecha acompañada por la perseveración de los movimientos de ambas
manos, una clara disminución de la fluidez de los movimientos prácticos y una notable falta de fluidez
del lenguaje expresivo. Posteriormente, a medida que el tumor se expansionaba hacia el área
premotora estos síntomas se agravaron y se asociaron con el automatismo simple; cuando el paciente
daba golpecito s con su dedo, era incapaz de detenerse aunque se veía a las claras que el
10
A. R. Luria. Problemas de la actividad nerviosa superior en el niño normal y anormal, vol. I (Moscú. 1956)
y vol. II (Moscú. 1958). Idem. The Role of the Speech in the Regulation of Normal and Abnormal Behavior
(Londres. Pergamon Press. 1961); (hay edición castellana: Editorial Tekné).
11
A. R. Luria y E. D. Homskaja (eds.) Los lóbulos frontales y la regulación de los procesos psicológicos
(Universidad de Moscú. 1966).
movimiento continuaba en contra de sus deseos. Seis meses más tarde cuando el tumor había
empezado a extenderse claramente por las partes más anteriores del lóbulo frontal el síndrome
cambió considerablemente; los movimientos individuales fueron perturbados, y se notaba con claridad
una evidente alteración de la actividad dirigida a un fin. A veces esto se manifestaba como una ines-
tabilidad de la intención y «un olvido de la intención». El paciente tenía la impresión de que iba a la
estación de ferrocarril cercana a su casa de verano sólo para caer en la cuenta de que había
«olvidado» por qué iba a ir a Moscú, y regresaba a su casa. Otras veces el trastorno tomaba la forma
de acciones involuntarias sin motivo. «Estoy sentado aquí, veo el pulsador del timbre y mi mano se
siente arrastrada hacia él. Llamo, la enfermera viene, y no sé por qué la he llamado.» A medida que
transcurría el tiempo esas acciones incontroladas se hacían más corrientes y las intenciones
voluntarias internas desaparecieron gradualmente de manera que, como el lóbulo frontal se veía cada
vez más afectado, estábamos tratando a un paciente típico con lesión en el lóbulo frontal que sufría
una grave alteración de la iniciativa y frecuentes automatismos inaccesibles al control voluntario.
Los resultados de un traumatismo que afecte a esa área siguen un curso similar. Si el foco patológico está
localizado en las partes centrales medias y superiores del área premotora frontal, es posible que éste no
provoque graves trastornos verbales. Por otra parte, si la lesión afecta las partes inferiores del área
premotora y se extiende hacia las áreas vecinas del córtex frontal, todos los cambios antes descritos
pueden afectar tanto a los procesos verbales como a la actividad motora, simple. Si la lesión afecta a ciertas
áreas cercanas al área de Broca, puede aparecer una grave afasia motora como síntoma inicial, y el
síndrome de la afasia dinámica «frontal» puede sólo aparecer más tarde con la desaparición gradual del
edema, la resolución del hematoma y la cicatrización. Cuando la lesión está localizada más anteriormente,
podemos observar sólo una leve afasia motora; las deficiencias en la estructura dinámica de los procesos
verbales asociados con dificultades en la ejecución de intenciones verbalmente formuladas y una frecuente
perseveración de las pautas verbalmente simples pueden predominar sobre aquélla. Presentaremos dos
casos que ilustran claramente los dos tipos de síndrome que acabamos de describir. Luego pasaremos a
considerar los casos que muestran el síndrome afásico «frontal» en su forma más pura, es decir, los casos
en que las deficiencias de «iniciativa verbal» y el trastorno de la estructura dinámica del habla son los
síntomas predominantes.
Caso 7
El 12 de agosto de 1944 el paciente Vav., de 20 años de edad
(historia clínica n.° 10.112), un electricista con siete años de
escolaridad, fue herido por una bala que le entró por el centro del
área frontal izquierda y le salió por la parte inferior del área
sensomotora izquierda. Al día siguiente le fue practicada una
operación para limpiar el área de fragmentos óseos y le fueron
extraídos 100 c.c. de tejido cortical. El período de
restablecimiento fue largo y difícil, y posteriormente se perdió
más sustancia cerebral a causa de los defectos del cráneo.
Inmediatamente después de la herida se observaron una
hemiplejía derecha y una afasia motora. El paciente se hallaba Paciente Vav.: diagrama de
tranquilo. Se produjo una pérdida del control de la vejiga, pero la lesión (Caso 7) la
reacción del paciente fue indiferente. La hemiplejía
desapareció progresivamente, originando una hemiparesia
espástica que era más acentuada en el brazo e iba acompañada por un trastorno sensorial y una alte -
ración de los reflejos. Tres meses más tarde el paciente había recobrado también el habla en un
grado considerable.
En la época de nuestra primera exploración detallada cuatro meses después de la herida, el paciente
era relativamente activo, algo apático y un tanto eufórico. Contestaba a las preguntas fácilmente, pero
carecía por completo de lenguaje narrativo. La expresión espontánea y la narración le resultaban
imposibles. La articulación de palabras y oraciones requería un gran esfuerzo. La mayor parte de sus
respuestas consistían en palabras individuales o en oraciones breves. A menudo emitía las dos
primeras palabras de una oración que no lograba completar.
El paciente no mostraba ningún signo de apraxia. Podía colocar fácilmente la mano en una posición
dada y realizar tareas que comportaran una actividad constructiva. Tampoco mostraba signos de
apraxia del aparato del habla. No obstante, mostraba notables dificultades en la ejecución de
movimientos secuenciales Así, cuando llevaba a cabo un acto individual no presentaba signos de
perseveración, pero cuando se le pedía que ejecutara una serie de movimientos, olvidaba
rápidamente el orden correcto y con frecuencia repetía los mismos movimientos varias veces.
Un fenómeno semejante caracterizaba a su habla. Emitía fácilmente sonidos individuales, pero sise le
pedía que repitiese sílabas en pares o tríos se veía en apuros. Repetía una sílaba varias veces y tenía
tendencia a reproducir «pa - ba» como «pa - pa», o a reproducir «bi - ba - bo» como «bo - bo - bo». La
En este caso los trastornos de la dinámica del lenguaje, como la inestabilidad de la intención y la tendencia
a la perseveración, iban acompañados por perturbaciones bastante claras del lenguaje en sí. Esto apareció
más claramente en la escritura y en el análisis
consciente de los componentes sonoros de las
palabras. Las lesiones localizadas algo más
anteriormente y sin afectar las áreas de Broca,
pueden originar un síndrome en el que estos síntomas
no son tan acusados. En estos casos, una general
acinesia del lenguaje y del pensamiento y una
persistencia de las pautas cinéticas más generales
alteran el flujo de la actividad verbal normal.
Caso 8
El 3 de octubre de 1942 el paciente Abr., de 36
años de edad (historia clínica n.° 3.069), recibió Paciente Abr.: diagrama de la lesión (Caso 8)
una herida penetrante en la parte inferior del
área premotora, que afectó anteriormente una porción del lóbulo prefrontal. La lesión se extendía
posteriormente hasta la cisura de Silvio y el polo temporal. El paciente perdió el conocimiento du rante
varias horas; no se produjo parálisis. En la operación se observó cierta destrucción de la duramadre y
se extrajeron fragmentos óseos del tejido cerebral El paciente presentaba leves síntomas de lesión
hemisférica izquierda bajo la forma de una ligera paresia en las extremidades derechas con
hiperreflexia. No se observaron trastornos sensoriales. Inmediatamente después de la herida el
paciente sufrió una acinesia general, por ejemplo, perdió el control de la vejiga. No se produjo afasia
motora. Hablaba raramente y respondía a las preguntas monótona y a veces indebidamente.
Cuando se realizó una exploración detallada dos meses después de la herida, el paciente había
mejorado algo. No era muy activo, pero su conducta era siempre apropiada. Se quejaba de que
experimentaba dificultad en seguir un ritmo de pensamiento y en poner en práctica sus intenciones.
Notaba que su habla «no siempre
se mantenía unida» y que «a
veces dices algo que no es en
absoluto lo que querías decir». Se
quejaba de una gran dificultad en
la escritura. Una exploración
minuciosa no reveló signo alguno
de trastorno motor, pero
descubrió que el paciente
mostraba cierta torpeza al realizar
los movimientos coordinados
complejos de las manos. El
aspecto fásico del habla del
paciente permaneció
completamente intacto. No tenía
dificultades articulatorias, y no
presentaba signos de afasia
motora ni síntomas amnésico-
fásicos al nombrar los objetos. Su Paciente Abr.: lesión en el área frontal izquierda.
memoria inmediata de las
palabras era razonablemente Fig. 37. Muestras de escritura del paciente Abr.
buena, de modo que al
memorizar una lista de diez palabras producía una curva satisfactoria de aprendizaje. Sus funciones
intelectuales se hallaban intactas; era capaz de comprender construcciones lógico - gramaticales y
resolver problemas complejos.
Contrastando con ese telón de fondo normal, el paciente mostraba un notable trastorno del lenguaje
espontáneo. Era incapaz de relatar cualquier tipo de narración complicada. Al contar una historia su
lenguaje se limitaba a secuencias de palabras desordenadas y gramaticalmente inconexas. También
se observaron graves trastornos en la repetición de grupos de palabras o frases. Cuando se le pedía
que repitiese las palabras «mesa - nariz - casa» lo bacía muy bien, pero si luego se le rogaba que
repitiera las palabras «gato - mesa - nariz» repetía (o escribía) «gato-nariz-casa», como si fuera
incapaz de vencer la inercia de la primera pauta de palabras. Cuando se le ordenaba que copiara el
segundo grupo de palabras, era incapaz de hacerlo si se borraba de la pizarra antes de que terminara
de copiarlo. Siempre el segundo grupo era sustituido por el grupo anterior ya dominado. Se obtuvo un
resultado semejante cuando se le pidió que reprodujera oraciones. Era capaz de repetir la primera
oración relativamente bien, pero en vez de repetir la próxima oración correctamente, inevitablemente
no hacía más que repetir la primera. El paciente repetía correctamente la frase: «En el jardín había
manzanos», pero al tratar de repetir la segunda frase: «Había un abrigo colgado en la pared», era
incapaz de pasar a la nueva construcción. Sus tentativas eran las siguientes: «Había un abrigo...»,
«colgado en la pared»; «En la pared trepaban... no»; «Colgado en la pared...», etcétera. La
perseveración era aún más acusada en la escritura del paciente. Aunque la facultad de escribir letras
y palabras individuales no se vio afectada, el paciente era incapaz de hacer la transición a otra. La
figura 37 muestra que el paciente era incapaz de escribir la oración simple: «Fui gravemente herido».
Perseveraba en la palabra «encontré» que figuraba en un ejercicio anterior y era incapaz de llevar a
cabo la instrucción recibida.
La imposibilidad de escribir era debida a un grave trastorno del proceso de desnervación que es
necesario para la actividad verbal compleja. El lenguaje narrativo espontáneo le resultaba imposible
aun cuando podía repetir fácilmente palabras individuales y nombrar objetos individuales. El lenguaje
espontáneo le resultaba imposible a causa de la dificultad en la formulación de nuevas oraciones y
debido a que los esquemas eran desorganizados por la perseveración de los esquemas de las
oraciones anteriores. Así, aunque el paciente no padecía defectos articulatorios primarios, pata todos
los efectos prácticos, era incapaz de hablar.
En los casos que acabamos de presentar la grave lesión de las partes anteriores del área premotora y las
partes orales del lóbulo frontal dio lugar al característico síndrome de «afasia dinámica» en el que la
alteración del lenguaje espontáneo se halla asociada a un acusado aumento de la persistencia o «inercia»
de los conjuntos verbales establecidos. Sin embargo, la pérdida del lenguaje espontáneo no está en
absoluto siempre asociada con la persistencia patológica de las pautas verbales. También se dan casos de
«afasia dinámica» frontal en los que la tendencia perseverativa se halla ausente o es muy leve, de forma
que el síntoma más importante es el trastorno del lenguaje espontáneo fluido. Por lo general, en la base de
estos trastornos existe una pérdida de la unidad de pensamiento y lenguaje, que se manifiesta en una gran
dificultad en la formulación de la intención verbal. Las causas de esas dos formas de «afasia frontal»
todavía no están claras. Tal vez resulten de la afectación patológica de las conexiones córtico-subcorticales
que perturba la regulación de los procesos motores elementales que pueden verse en la forma antes
descrita.
Como vimos antes, las lesiones en el área premotora destruyen la facultad de ejecutar secuencias de
acciones. En particular, se produce una pérdida de los esquemas internos del lenguaje. Las lesiones
localizadas cerca del área premotora ocasionan el mismo tipo de trastorno de la actividad secuencial, pero
el aspecto motor del habla en sí no presenta dificultades. El efecto del trastorno de los esque mas dinámicos
pasa a un estadio anterior en la formulación del lenguaje, es decir, a un estadio que precede al acto verbal.
Este paciente se ve privado de los esquemas verbales internos que determinan to dos los estadios
posteriores de la formulación de las oraciones. Puede repetir fácilmente una oración o una palabra, puede
leer en voz alta y en la conversación es capaz de dar respuestas simples a las preguntas. Ello es
especialmente cierto de las preguntas que sólo precisan una respuesta del tipo: si o no, o si es posible
responder mediante la repetición de una construcción gramatical contenida ya en la misma pregunta.
Aunque no presentan signos de trastornos del aspecto motor del habla, esos pacientes se quejan de una
especie de «vaciedad en la cabeza»; se quejan de que sus pensamientos «permanecen quietos y no se
mueven» y de que tienen grandes dificultades cuando tienen que decir algo espontáneamente. Señalan que
no tienen una concepción clara de lo que van a decir («Antes, sabía exactamente lo que quería decir; ahora
quiero empezar, pero no me sale nada... vaciedad»). Dado que los pensamientos no se llegan a formular en
esquemas verbales internos, no van más allá del estadio de las intenciones generales y, aunque el paciente
es capaz de comprender lo que le dicen y conserva los mecanismos motores necesarios para la actividad
verbal, muestra un tipo característico de «afasia dinámica» que cabalga entre un trastorno verbal y un
trastorno de los procesos mentales.
Aunque una forma leve de este tipo de trastorno crea graves conflictos internos al paciente, puede pasar
casi desapercibida al observador casual. No obstante, en su forma más grave puede intensificar los
trastornos menores del lenguaje expresivo y presentar un cuadro idéntico al de la afasia motora grave o
mutismo. Este fenómeno ha sido relativamente poco investigado; las únicas descripciones del mismo que
tenemos, las hallamos en la obra de Kleist y, en cierta medida, en la de Goldstein (1948). Sin embargo, no
es raro que se dé con lesiones de las partes anteriores del cerebro y reviste un interés considerable.
Aquí vamos a presentar dos ilustraciones típicas de esta forma de trastorno. El primero muestra un leve
trastorno de la actividad verbal compleja. El segundo muestra algunos defectos específicos del lenguaje
interno.
Caso 9
El 24 de julio de 1944, el paciente Fr., de 19 años de edad (siete años de escolaridad), recibió una
herida de metralla directa en las partes superiores del área frontal. Gracias a una radiografía se deter-
minó que un fragmento había atravesado la sustancia blanca de todo el hemisferio y se había alojado
en el área occipital en los límites de la tienda. En la intervención quirúrgica que tuvo efecto al día si-
guiente se descubrió la salida de sustancia
cerebral y se le extrajeron fragmentos óseos del
córtex; posteriormente se produjo otra pérdida
de tejido cerebral.
La herida no fue acompañada de paresia, pero
el paciente permaneció inconsciente durante un
largo período de tiempo, tras lo cual presentó
una «afasia motora» grave. Transcurrieron dos
meses antes de que el paciente pudiera
pronunciar sus primeras palabras. No obstante,
posteriormente fue capaz de pronunciar breves
oraciones sin gran dificultad. No tenía
Paciente Fr.: diagrama de la lesión (Caso 9)
dificultades de articulación, de construcción de
oraciones o de escritura. El restablecimiento ulterior del habla del paciente se vio retrasado por su
falta general de iniciativa. Cuatro meses después de la herida empezó a sufrir ataques epilépticos
ocasionales de tipo adversivo acompañados por pérdida del conocimiento.
Seis meses después de la herida, el paciente llegó a nuestras manos y fue explorado con gran
detalle. Su conducta era apropiada, pero lenta. Aprendía fácilmente y llevaba a cabo las operaciones
con una precisión razonable, pero permanecía silencioso y nunca tomaba la iniciativa cuando
participaba en tareas cooperativas. La sensación de la pierna derecha quedó alterada (el brazo
derecho le fue amputado después de la herida). No presentaba ningún trastorno motor. Reproducía
los ritmos sin dificultad, y establecía fácilmente y conservaba estables unas respuestas motores
diferenciales muy complejas. No mostraba ningún déficit grave de comprensión, de escritura o de
cálculo.
Los signos más claros de trastorno fueron observados en el habla del paciente. La única anomalía
inmediatamente aparente era su tendencia a tartamudear. Pronunciaba ciertas palabras
desigualmente y con esfuerzo: su retención de las secuencias era buena; el paciente era capaz de
nombrar los meses en orden directo e inverso. Era capaz de repetir palabras, oraciones y hasta
pasajes cortos sin errores gramaticales. Nombraba los objetos correctamente. No presentaba signos
de haber olvidado los significados de las palabras y comprendía correctamente las construcciones
lógico-gramaticales, aunque a veces no inmediatamente. A pesar de todo ello, el lenguaje espontáneo
del paciente estaba tan perturbado que la comunicación verbal recíproca con él era virtualmente
imposible.
El paciente rápidamente recobró la facultad de mantener un diálogo simple, es decir, era capaz de
responder a preguntas rápidamente si sólo requerían una simple confirmación o negación o si la
respuesta podía ser calcada según el modelo propuesto por la pregunta. No obstante, experimentaba
graves dificultades siempre que la respuesta exigía la formulación de una oración completamente
nueva. Así, las preguntas del tipo «¿Por qué?» o «¿Por qué razón?" eran seguidas por una
angustiosa pausa que a veces duraba varios minutos. A veces no era capaz de dar ninguna respuesta
en absoluto.
El paciente describía fácilmente el contenido de una serie de grabados basados en relatos familiares.
No obstante, se hallaba completamente desvalido si un grabado no sugería una respuesta clara y si la
narración requería la formulación preliminar de una intención. Daba una descripción coherente del
contenido del grabado «lvan Susanin» diciendo: «Es fácil, lo sé todo sobre Ivan Susanin». Sin
embargo, era totalmente incapaz de inventar una historia sobre un grabado con el que no estaba
familiarizado en el que una niña estaba echada junto a una ventana abierta. En este caso se limitaba
a la simple enumeración de los objetos que aparecían en el grabado: «Una niña... una cama... una
ventana...». Decía que ninguna idea acudía a su mente. Sólo después de una pausa muy larga era
capaz de continuar una historia que el examinador comenzaba: «Una bella mañana de mayo, una
niña llamada Galja...». Continuaba el relato diciendo: «Una bella mañana de mayo, una niña llamada
Galja se levantó muy temprano... abrió la ventana y miró a la calle..., pero no había nada en la calle»;
y así terminaba la historia.
Esta anomalía deriva de la lesión de las áreas frontales y del trastorno de las conexiones
diencefálicas. Es esencialmente un trastorno de la «formulación» interna de una narración. Comporta
trastornos tanto de los esquemas internos de los pensamientos como de los esquemas internos de las
construc9iones verbales complejas. Cualquier uso espontáneo del lenguaje resulta imposible. Aunque
el paciente puede fácilmente encontrar una palabra cuyo significado es opuesto a la que se le
presenta, es incapaz de elegir un par de antónimos de entre varios pares de palabras. Es incapaz de
pronunciar una serie de palabras por libre asociación, no puede formular espontáneamente sus
pensamientos y su actividad intelectual espontánea se halla sumamente limitada.
Esta deficiencia era muy estable; en el curso de muchos meses de observación, sólo se notaron
cambios de poca importancia en el estado del paciente.
Este caso nos permitió esbozar la alteración del pensamiento verbal que surge como resultado de la
afectación de los esquemas verbales dinámicos internos necesarios para cualquier oración de naturaleza
elaborativa. Esta adinamia extrema del pensamiento es típica de la lesión de los sistemas frontales y es
característica de muchos casos que cabalgan entre la afasia y los trastornos del pensamiento que
acompañan a las lesiones frontales. Estos trastornos aparecen limitados a la pérdida de la «iniciativa del
pensamiento». Los pacientes se quejan de que ninguna idea acude a sus mentes; de que tardan muchas
horas o varios días en escribir una sencilla carta y de que, habiendo empezado ya a escribir, son incapaces
de ir más allá de unos estereotipados saludos. En otros casos en que observamos el mismo cuadro, el
lenguaje interno se ve principalmente afectado. En esos casos, la grave desorganización del pensamiento
verbal contrasta marcadamente con la conservación del lenguaje externo. Presentaremos un breve resumen
de un caso de «afasia frontal» que fue objeto de una detallada y prolongada investigación.
Caso 10
El paciente Ger., de 27 años de edad, instructor,
había terminado sus estudios universitarios y estaba
preparando una licenciatura de historia. En junio de
1944 recibió una herida penetrante directa de
metralla en el área frontal y ántero-temporal
izquierdas. La herida le ocasionó la pérdida del
conocimiento y una hemiparesia derecha transitoria sin
trastornos sensoriales. Asimismo le produjo una per-
turbación notable pero corta del lenguaje
espontáneo conexo.
La exploración del paciente dio comienzo tres
meses después de la herida. En esta época hablaba ya
de forma bastante fluida, aunque se notaba una Paciente Ger.: diagrama de la lesión
ligera pronunciación indistinta de los sonidos indivi- (Caso 10)
duales. Leía fácilmente y era capaz de escribir,
aunque en la escritura cometía muchas faltas de ortografía que atribuía a su «falta de atención» y que
él mismo corregía. La comprensión de la lectura era buena; se orientaba bien y su conducta era
apropiada. Todas las formas de gnosis y praxis se hallaban intactas. Tampoco presentaba ningún
signo de los trastornos del flujo del lenguaje que notamos en pacientes anteriores de este grupo. Los
procesos mnesicointelectuales se hallaban también completamente intactos; memorizaba fácilmente
una serie de palabras (memorización perfecta de una lista de diez palabras a la cuarta o quinta
tentativa). Era capaz de dominar construcciones lógicas complejas y material altamente abstracto, lo
cual se manifestaba en su facultad para abstraer, aunque algo lentamente, el significado esencial de
un pasaje. Si se le daba bastante tiempo, podía resolver problemas relacionales extremadamente
complejos del tipo de Bertt; era capaz de analizar analogías y silogismos; no mostraba ningún
trastorno notable en la estructura de sus procesos intelectuales.
La conservación de la estructura de sus procesos intelectuales contrastaba fuertemente con el grave
trastorno de su dinámica. En su primera visita a nuestra clínica, el paciente se quejó de que había
perdido toda su espontaneidad de pensamiento. Tenía la impresión de que sus «pensamientos se
habían detenido»; sentía un tal «vacío» en su cabeza que cualquier proceso intelectual activo, por
ejemplo escribir una carta o mantener una conservación, le resultaba imposible. Tardaba varias horas
para escribir una carta. A veces pasaba días enteros y era aún incapaz de ir más allá de unas cuantas
expresiones familiares y estereotipadas. Surgía la misma dificultad al intentar formular sus propias
conclusiones con respecto al pasaje que había leído. Tenía dificultad en reconocer el significado
básico y en darle un nombre. «Lo peor es que quiero sacar mis propias conclusiones, pero no puedo»,
comentaba el paciente, indicando la gran dificultad que experimentaba en la formulación espontánea
del pensamiento.
La alteración de los procesos mentales de este paciente se manifestaba especialmente cuando se le
ordenaba ejecutar tareas que precisaran un pensamiento y una narrativa espontáneos. Era capaz de
describir un «grabado situacional» o una serie de grabados, pero se veía en apuros cuando se le
pedía que inventara una historia o elaborara un tema general. La intención no se plasmaba en un
esquema definido y no tomaba la forma de construcciones concretas. El pensamiento aparecía
fragmentado en numerosos pedazos. Así el paciente declaraba que sólo era capaz de enumerar los
elementos y detalles individuales de lo que estaba pensando, pero que no era capaz de combinarlos
en una narración fluida. «Es como si el material se encontrara a cierta distancia... como si todo
estuviera a punto, pero en el momento en que empezaras a hablar, todo se esparciera y resultara que
no había nada...». Esta anomalía apareció claramente cuando se le pidió que escribiera una
composición sobre un tema determinado que le fuera familiar. Sus frases se limitaban a expresiones
fluidas normales que confieren unidad a un relato escrito. Experimentaba considerable dificultad en
escribir un relato breve. Las palabras y pensamientos individuales que quería expresar estaban claros
en su conciencia, pero los esquemas necesarios para construir oraciones con que expresar esos
pensamientos eran inexistentes. Así se paseaba horas enteras por el pasillo de un lado para otro
pronunciando para sí varias combinaciones de palabras, a partir de las que entonces era capaz de
seleccionar las frases deseadas.
Este trastorno de los esquemas dinámicos internos contrastaba acusadamente con la conservación
de las construcciones lógicas complejas. Afectaba tanto a los procesos verbales como intelectuales.
Una investigación más detenida mostró que la dinámica interna de la formulación de las oraciones
estaba completamente perturbada. Ello se reflejaba no sólo en la dificultad que experimentaba en for-
mular oraciones, sino también en su imposibilidad en captar inmediatamente las relaciones contenidas
en las oraciones. Mediante razonamiento el paciente era capaz de comprender cualquier relación
lógica, por ejemplo la oposición familia - especie o causa - efecto, pero era incapaz de captar
inmediatamente a qué categoría pertenecía una relación dada. Primero tenía que pronunciar para sí el
par de palabras. Lo mismo se puede decir de su comprensión de construcciones gramaticales
complejas que debía transformar para poder comprenderlas. En estos casos analizaba el problema
verbalmente y en un estilo dicursivo; habiendo llegado a la conclusión correcta, decía: «Todo eso es
puramente cierto desde el punto de vista lógico, pero
por lo mismo no tengo una impresión real de su
significado; éste no está incluido; para mí no existe
unidad de lógica y significado...». Era sumamente
revelador ver en ese paciente una estructura de la
función intelectual tan bien conservada, mientras que
los esquemas dinámicos de ciertas relaciones
gramaticales muy simples se veían seriamente
afectados. Era incapaz de reconocer inmediatamente
la significación relacional del caso, número o género.
Sólo por medio de un razonamiento largo y consciente
era capaz de responder lo que podían parecer
sencillas preguntas sobre gramática.
El paciente experimentaba dificultades similares en la
actividad intelectual práctica. En el curso de la
reeducación eligió una nueva especialidad y empezó a
trabajar en una oficina de construcción como ingeniero Fig. 38. Diagrama esquemático de las
mecánico. No obstante, una vez más tropezó con la lesiones que originaron “afasia dinámica”
misma dificultad. Notó que tenía que invertir mucho frontal.
tiempo suplementario para analizar el fallo de un
aparato y saber cómo corregirlo, y ello porque «las hipótesis necesarias no eran inmediatamente
evidentes». En todo caso, tenía que seguir el proceso discursivo entero, mientras que antes hubiera
sido capaz de basarse en hipótesis o proposiciones abreviadas que surgirían como resultado de la
«consideración directa de los hechos».12
12
Para un análisis completo de este caso, ver: A. R. Luria, Human Brain and Psychological Processes
(Nueva York, Harper & Row, 1966).
La figura 38 indica los puntos de las lesiones que con más frecuencia dieron origen a estos trastornos
dinámicos del pensamiento verbal. Aquí podemos ver qué tipo de papel desempeña el «área prefrontal» en
la organización de estos procesos.
Al resumir nuestros descubrimientos relativos a los trastornos que aparecen como resultado de las lesiones
en los sistemas premotores y fronto-premotores empezaremos por señalar que esas dos áreas tienden a
considerarse como áreas «marginales». Las lesiones en el área premotora provocan un trastorno de los
esquemas cinéticos complejos, es decir la perturbación de la pauta integrada y fluida de los movimientos, de
modo que los movimientos secuenciales quedan descompuestos en actos motores individuales cada uno de
los cuales requiere un esfuerzo especial. Esta pérdida va acompañada por un trastorno del proceso por el
cual los actos motores, una vez iniciados, son desnervados y, por consiguiente, por una imposibilidad de
pasar de un eslabón de la cadena de acciones a otro.
En un gran número de casos, las lesiones del área premotora del hemisferio izquierdo afectan la actividad
verbal. Dan origen a una afasia dinámica característica. Cuando la lesión afecta las partes mediales y
superiores de la zona premotora, esta afasia se manifiesta como un ligero trastorno de la fluidez del
lenguaje. El lenguaje pierde su automatismo y a veces se vuelve agramatical. En los casos más graves (por
lo general, resultantes de las lesiones en la parte inferior más especializada de esta área) observamos un
grave trastorno de la estructura interna del lenguaje con lo cual para formular pensamientos se debe realizar
el mismo esfuerzo que es necesario para la ejecución de pautas motoras fluidas. En algunos casos, el
lenguaje interno se ve perturbado tan gravemente que sólo tenemos necesidad de negar al paciente la
posibilidad de hablar en voz alta para privarle completamente de la facultad de realización de cualquier tipo
de operación intelectual.
Si la lesión se localiza en las partes inferiores de la zona premotora adyacente al opérculo, el lenguaje es la
única función afectada. En esos casos la pérdida de los hábitos motores prácticos (manifies ta en los
movimientos de las manos) puede ser muy ligera, mientras que los trastornos de la actividad verbal
aparecen muy claramente. La organización interna y externa (fásica) del lenguaje se ve afectada, aunque la
audición fonémica del paciente puede quedar intacta. Este puede ser capaz de analizar las palabras que
oye en secuencias de elementos articulatorios. Por otra parte, la palabra como estructura serial individual en
la que los elementos audio-articulatorios se siguen unos a otros en un orden preciso puede desintegrarse. El
paciente es incapaz de analizar las secuencias sonoras de las palabras. Omite o invierte constantemente el
orden de las letras y, por consiguiente, es totalmente incapaz de escribir. En los casos más graves, los
pacientes pueden tener incluso dificultad en la articulación de los sonidos individuales. Se trata de los casos
de la «afasia de Broca» en los que la pérdida de los esquemas eferentes de las palabras cons tituye el
trastorno primario.
Una vez disminuido este déficit primario, podemos observar la consecuencia más importante de la pérdida
de los esquemas dinámicos del lenguaje. El lenguaje interno del paciente se ve gravemente perturbado en
cuanto pierde su función predicativa; se reduce a la designación de objetos individuales sin estructura sin
táctica. La formulación de los pensamientos en oraciones se hace imposible y aparece la enumeración de
«palabras de contenido» individuales que se conoce clínicamente como «estilo telegráfico».
Si la lesión es más extensa y, como algunas observaciones indican, bastante profunda como para afectar la
sustancia blanca y destruir las conexiones corticales con los núcleos subcorticales, el trastorno de las
pautas fluidas de los movimientos se combina con graves diicultades de desnervación. Cualquier acto que
se inicia tiende a persistir y el paciente es incapaz de pasar de un conjunto articulatorio a otro. Así, el
lenguaje expresivo se hace casi imposible. Este tipo de «dificultad de desnervación» de la afasia motora
puede adoptar formas diversas y grados variados de gravedad. A veces la imposibilidad de pasar de un
sonido a otro impide la pronunciación de palabras enteras. Otras veces, por otra parte, se da la persistencia
de fragmentos enteros de oración que revisten el carácter de «émbolos verbales». Estos trastornos
constituyen uno de los componentes importantes de la «afasia motora expresiva» grave y probablemente
constituyen el obstáculo mayor al lenguaje articulado normal en el «afásico motor».
Finalmente, si la lesión está localizada en las partes orales del área frontal y premotora, los aspectos
motores del trastorno aparecen más claramente. Es más probable que el trastorno primario afecte ciertos
procesos dinámicos generales. La síntesis verbal preliminar del lenguaje interno se ve perturbada con efecto
escaso o nulo en la estructura fásica externa del lenguaje. Así pues, un pa ciente con dicha lesión muestra
grandes dificultades en el lenguaje narrativo espontáneo. Carece del «impulso iniciador» que pone en
movimiento a los procesos verbales así como de los esquemas dinámicos del lenguaje interno necesarios
para la elaboración verbal del pensamiento. Esta «acinesia del lenguaje y del pensamiento» a menudo se
confunde gradualmente con el cuadro general de la acinesia frontal y constituye así sólo un síntoma del
síndrome frontal más amplio.
Lesiones observadas en casos de afasia frontal («dináminca»)
La capacidad de una lengua para representar las relaciones existentes entre los objetos por medio de
combinaciones gramaticales de palabras es el resultado de un largo proceso de desarrollo y
difícilmente podía haberse logrado en los primeros estadios de la evolución lingüística.
La obra de varios lingüistas, como Humboldt y Sapir, etnólogos, como Malinowsky, y psicólogos,
como Bühler, ha demostrado sin lugar a dudas que en los primeros estadios de la evolución de una
lengua no había estructura gramatical y por ello no había forma de representar las relaciones
existentes entre los objetos o de expresar pensamientos. Las palabras nacieron de las actividades
que implicaban el uso de utensilios o gestos y originalmente se empleaban para designar objetos
específicos. El significado de una frase era expresado por su «contexto simpráctico», es decir, por
una acción inmediata y sus gestos asociados. Hasta que no apareció por primera vez la com binación
de dos o más palabras (sintaxis), el hombre no pudo hacer nada más que designar a los objetos por
medio del lenguaje. Cuando apareció la sintaxis obtuvo la posibilidad de transmitir información sobre
las relaciones entre los objetos, acontecimientos o pensamientos. Los lingüistas y los psicólogos son
de la opinión universal que esto constituyó un hito en el desarrollo del lenguaje (Schuchart, Bühler). El
lenguaje pasó de ser una forma primitiva de «señalización verbal» a constituirse en un medio de
expresar relaciones complejas.
Toda la evolución posterior de la gramática ha consistido en el desarrollo de los medios por los cuales
pueden expresarse interrelaciones cada vez más complejas entre los objetos. Ello puede conseguirse
cambiando la «forma interna de la palabra», es decir, formando sistemas semánticos complejos
basados en las raíces y los sufijos que permiten la agrupación de los objetos de acuerdo con caracte-
rísticas diversas y desarrollando reglas por las cuales una palabra es subordinada a otra, por ejemplo,
mediante la inflexión, o utilizando las conjunciones, las preposiciones o el orden de las palabras. Es
así como las diversas lenguas inflexionadas modernas se convirtieron en poderosos medios de
formulación de pensamientos y de expresión.
El desarrollo de la estructura semática del lenguaje no es simple en modo alguno. Tanto la historia del
desarrollo del lenguaje como el estudio del uso cotidiano del mismo reflejan la complejidad del
proceso por el cual el lenguaje progresivamente superó su potencialidad de la simple designación de
objetos y logró expresar pensamientos complejos. Las investigaciones sobre las lenguas primitivas
paleoasiáticas, americanas y melanesias llevadas a cabo en décadas recientes (ver las obras de
Sapir, B. Malinowsky, Mescaninov, y otros) han mostrado que esas lenguas contemporáneas no
poseen todos los medios de expresión característicos de las lenguas más desarrolladas. Carecen de
las numerosas partículas conectoras así como del complejo sistema de relaciones intlexivas (tiempos,
conjugaciones, etc.) de las lenguas más avanzadas. Bajo muchos aspectos, se han quedado en el
estadio en que los sustantivos individuales se ponen unos junto a otros y en que el significado de las
frases debe desprenderse de las situaciones inmediatas (simprácticas) en las que se pronuncian. Lo
mismo podía decirse de las lenguas inflexionadas modernas en los estadios primitivos de su
desarrollo. La historia del lenguaje muestra que las formas «hipotácticas» subordinadas que se
precisaban para expresar relaciones complejas se desarrollaron considerablemente más tarde que las
formas coordinadas «paratácticas»por medio de las cuales las oraciones simplemente designan cosas
o acontecimientos. Podemos encontrar ejemplos de ello en el alemán antiguo, en el inglés antiguo y
en el ruso antiguo en que las conjunciones subordinadas aún no estaban bien establecidas y eran
reemplazadas por conjunciones coordinativas. Por ejemplo: «Ergezet si der leide und ir (en vez de
"die ihr") ir habet getan» (Nibelungos, 148,6) o «For yonders I hear Sir Guys horn blow and he (en vez
de "who") hath slain Robin Hood» (de la Balada de Robin Hood). Estas cons trucciones lingüísticas
reflejan la dificultad psicológica que acompañaba el desarrollo de las oraciones de relativo. Las
lenguas continuaron durante mucho tiempo designando los objetos individuales sin expresar sus
relaciones precisas. Por consiguiente, hallamos la designación para táctica de dos objetos,
conectados por la conjunción copulativa, construcción llamada hendiadis, en lugar de las construc-
ciones de genitivo utilizadas en la literatura actual, por ejemplo: «mit Leidenschaft und Liebe» en lugar
de «mit Leidenschaft der Liebe», o «προγονгαι μενος και Ҳєιωγ » («escaparon a la fuerza y a las
armas de los aqueos» en vez de «la fuerza de las armas») o «Prince Oligerd refused to advance
against the German hordes and force» en vez de «the force of the German hordes» (siglo XVI), etc.
También hemos recogido numerosos ejemplos del uso de estas construcciones paratácticas en el
lenguaje cotidiano en lugar de las construcciones de relativo más complejas. 1
Así pues, hemos llegado a la conclusión de que la historia del lenguaje se basa en el desarrollo gradual de
las reglas gramaticales por las que el lenguaje pueda hacer algo más que designar simplemente los objetos.
Con ello, se ha hecho posible expresar relaciones significativas complejas en ausencia del contexto
«simpráctico». El lenguaje progresivamente se ha convertido en un complejo sistema de códigos que, al
igual que el arte, en palabras de Leonardo da Vinci, «encierra dentro de sí todos los medios de expresión».
¿Cuáles son las condiciones psicológicas necesarias para el dominio de una gramática compleja? ¿Qué tipo
de mecanismos cerebrales tuvieron que surgir en el curso del desarrollo histórico para hacer posible la
comunicación por medio del lenguaje? Sería incorrecto buscar los requisitos psicológicos del lenguaje en el
simple almacenamiento de «imágenes» o «ideas» como proponían los psicólogos y los filósofos clásicos. El
concepto de «idea» sería suficiente para explicar cómo una palabra determinada hace surgir una imagen
determinada, pero es insuficiente para explicar cómo un individuo es capaz de hacer abstracción de las
imágenes individuales y percibir sus interrelaciones. Con objeto de reconocer esas asociaciones y
relaciones, el hombre debe ser capaz de combinar simultáneamente varios indicios relacionados, ninguno
de los cuales suscitaría directamente una imagen clara, pero cuya totalidad tomada en conjunto representa
una cierta categoría o sistema. Así no es la posesión de una idea única, sino la posibilidad de captar la
organización interna de una serie de indicios individuales, la posesión de un «campo de atención ampliado»
como lo llama Piaget, lo que permite la comprensión de su estructura e interrelaciones,
El paciente Voit, un antiguo oficial del ejército polaco de 21 años, fue herido en abril de 1945. Recibió
una herida de bala directa en el área parieto-occipital izquierda. La bala atravesó la porción póstero -
medial del área occipito-parietal izquierda y se alojó en la parte inferior "del área occipital derecha
inmediatamente encima de la fosa posterior (ver diagrama de la lesión). Inmediatamente después de
la herida se observó una hemiparesia izquierda y trastornos verbales, pero el paciente se restableció
rápidamente de estas afecciones. Seis meses más tarde se le practicó una operación en la que se
llevó a cabo la trepanación del área occipital derecha. Sin embargo, en aquella ocasión fue imposible
extraer la bala. Un año y medio después se realizó una segunda operación en el Instituto de
Neurocirugía de Moscú, y la bala le fue extraída. En el momento de la segunda operación, el paciente
no mostraba signos de alteración verbal. Su comprensión verbal era buena; era capaz de repetir una
larga serie de palabras o cifras sin dificultad; era capaz de realizar mentalmente sustracciones
sucesivas y podía resolver problemas que comprendían operaciones lógicas. Su única queja estaba
relacionada con un trastorno visual, a saber, la inestabilidad de las imágenes visuales de los objetos.
Le resultaba difícil captar el contenido de los grabados temáticos; a veces experimentaba dificultad en
decir cuántos elementos, por ejemplo caras, estaban representados. Podía leer palabras- individuales,
pero al intentar leer un texto conexo, perdía palabras e incluso líneas y a veces una palabra de
repente «saltaba al lugar de otra». Sufría crisis epilépticas ocasionales que eran precedidas por auras
visuales y cinestésicas y pérdida del conocimiento. Se producía un claro estrechamiento del campo
visual y una alteración de
la audición binaural.
Investigaciones
experimentales más
detalladas revelaron que
el trastorno básico
consistía en el hecho de
que aunque el paciente
era capaz de percibir
elementos visuales
individuales, era incapaz Paciente Voit.: diagrama de la lesión
de percibir dos o más
objetos simultáneamente.
I. P. Pávlov describió un paciente parecido, citado por Pierre Janet, de la manera siguiente: «Su
atención visual estaba tan concentrada que el córtex visual se hallaba bajo una poderosa influencia
inhibidora y era incapaz de acomodar simultáneamente dos pautas de estímulos. Cuando se le
presentaba una pauta de estímulo, su concentración se dirigía a un solo punto, de forma que los
puntos restantes es como si no existieron». Pavlovskie sredy (Miércoles pavlolianos, 1949, vol. III,
págs. 96-97).
Este déficit básico se manifestaba en varias situaciones diferentes. Si se le presentaba
taquistoscópicamente una carta con dos figuras, por ejemplo, una cruz y un círculo, sólo veía una
figura. Tras varias presentaciones decía: "Sé que hay una cruz y un círculo, pero sólo puedo ver a uno
de ellos y no los dos a la vez». No podía decirse que el origen de esta perturbación residiera en la
simple contracción del campo visual, por cuanto, prescindiendo de su tamaño, el paciente nunca
podía ver más de un objeto.
Era incapaz de resolver problemas que requirieran coordinación visomotora. Por ejemplo, era incapaz
de dibujar un punto en el centro de un círculo o en la unión de dos líneas trazadas en forma de cruz,
pues aunque podía ver la figura o la punta de su lápiz, era incapaz de percibir ambas a la vez. Era
incapaz de trazar un plano de su sala del hospital de memoria, puesto que al tratar de hacerlo tenía
que mirar repetidamente a sus alrededores inmediatos, y cada vez reconocía uno u otro elemento,
pero era incapaz de combinar los diversos elementos en una pauta unificada. Tenía una dificultad se-
mejante en captar el significado de un grabado temático, puesto que, una vez más, reconocía a cada
elemento aisladamente y no aparecía una sola pauta visual.
La idea de que se trataba de una «debilidad» patológica del córtex occipital fue verificada
experimentalmente. Por ello, se le inyectó por vía subcutánea una dosis de 0,05-0,10 gramos de una
solución de cafeína al 10 %. Es sabido que la cafeína eleva el tono de excitación de la corteza
cerebral. Veinticinco o treinta minutos después de la inyección notamos un cambio de las funciones
visuales: el paciente era capaz de percibir simultáneamente dos figuras o dos figuras y media; tenía
dificultad en ejecutar tareas que implicaran coordinación viso - espacial, en estimar el número de
elementos de un grupo, en dibujar el plano de la sala, etc. En virtud de ello, pudimos atribuir la
alteración de la integración visual a un descenso del tono de la función cortical visual, resultante del
traumatismo y de la inflamación consiguiente.
En varios, casos las lesiones del área cortical ántero - occipital produjeron trastornos parecidos de la
síntesis visual. Estos trastornos consistían en la pérdida de la capacidad de unir los elementos ocurrentes
simultáneamente en un solo acto de reconocimiento, que consideramos como la función más importante de
las áreas occipitoparietales.
Con las lesiones hemisféricas izquierdas inmediatamente anteriores a estas áreas que hemos estado
considerando, la alteración de la síntesis simultánea puede adquirir un carácter más complejo aún. Estas se
hallan entre las áreas de la corteza más recientes y más específicamente humanas. Constituyen las zonas
de intersección entre las partes corticales de los analizadores visuales, somestésico - cinestésicos y
auditivos. Las lesiones en esas áreas originan déficits que afectan los diferentes modos sensoriales y las
pautas de memoria más complejas.
Todo lo que hemos dicho hasta este punto con respecto a los procesos cognitivos más elementales tiene
relación con la organización instantánea de las huellas derivadas de nuestra experiencia interior y del
dominio de la estructura semántica del lenguaje. Esta es la razón por la que las áreas occipito - parietales y
occipito - parietotemporales deben estar intactas si uno quiere superar el estadio de la simple enumeración
de las imágenes para dominar el sistema semántica de una lengua. Con esta introducción estamos
preparados para analizar el síndrome de la afasia semántica.
como o . Este paciente tiene dificultad en realizar los mismos tipos de operaciones mentalmente,
así como, por ejemplo, para dibujar la imagen en espejo de una figura geométrica simple o de reproducir las
posiciones de la mano de una persona situada frente a él (como en el conocido test de Head).
Si un grabado o pauta puede reproducirse sobre la base de una sola imagen, puede reproducirse bastante
bien. No obstante, si su reproducción requiere una comprensión de relaciones o un sistema de coordenadas
imaginarias, el paciente se halla desvalido. Cualquier tarea que requiera un cambio de orientación espacial
junto con la conservación de las relaciones existentes entre varias partes es imposible. El mismo tipo de
dificultad surge en tareas que no impliquen principios geométricos constructivos. Bonhoeffer (1923) observó
que tales pacientes tienen dificultad en diferenciar la derecha de la izquierda. Ello puede ser responsable del
hecho más tarde descrito por Gerstmann (1924) de que estos pacientes cometen errores al nombrar sus
dedos, por ejemplo confunden el dedo índice con el dedo anular.
Todos estos síntomas reflejan trastornos de los esquemas internos. Estos trastornos, sin embargo, no se
limitan en modo alguno a los esquemas espaciales. Quizá la definición, más precisa de ello sería la pérdida
parcial o incluso total de los esquemas conceptuales e ideacionales.
Algunos de los déficits más graves se manifiestan en los procesos del cálculo. Con frecuencia se oye a
estos pacientes quejarse de sus dificultades de cálculo. Aunque son capaces de reconocer las cifras
individuales, se desorientan cuando se ven enfrentados a números de más de dos cifras. Al leer números de
varias cifras tienden a confundir las secuencias de las cifras y, en los casos graves, a leerlos como series de
cifras y no como números individuales. Si el examinador dicta un número que contiene un cero, de forma
que parte de la secuencia no es expresada verbalmente, esta parte es omitida, por ejemplo, «mil veintitrés»
es escrito 123 o 1.000 23. Igualmente perturbada se ve la facilitad de diferenciar entre números simétricos,
por ejemplo 17 y 71, o los numerales romanos IV y VI. Estos números a veces son percibidos como las
imágenes en espejo de los mismos. Es evidente que esos pacientes no están en condiciones de realizar
ningún tipo de operación matemática, especialmente si en ella .intervienen números mayores de 10. A
menudo conservan la facultad de realizar operaciones que pueden ejecutarse gracias a los hábitos verbales
simples o por medio de imágenes gráficas.3
3
Un detallado estudio del síndrome de acalculia en casos de lesiones en el lóbulo temporal fue presentado
en una disertación por Z. Ja. Rudenko, Perturbaciones del cálculo y de los números en casos de lesión
Los trastornos verbales tienen muchos rasgos en común con los restantes trastornos. Los pacientes que
han recibido una herida en el área occipito - parietal no tienen dificultades en hablar con fluidez o en oír o
comprender palabras individuales. Su audición fonémica por lo general se halla intacta. A diferencia de los
pacientes con lesiones temporales, no muestran signos de haber olvidado los significados de las palabras.
El único trastorno verbal que puede notar el observador medio es la tendencia a olvidar los nombres de los
objetos. Los pacientes presentan una afasia amnésica característica y cierta confusión si el examinador les
plantea una cuestión algo compleja o construida de forma no muy corriente. Ninguno de estos síntomas se
basa en un trastorno acústico - gnóstico o acústico - mnésico. Un paciente incapaz de nombrar un objeto no
tiene dificultades si el examinador le ayuda pronunciando el primer sonido de la palabra. A ese respecto,
difiere del paciente con afasia amnésica temporal que es incapaz de recordar la palabra aun cuando se
pronuncie enteramente. Ello indica que las causas subyacentes al síndrome «amnésico - afásico» no son
básicamente trastornos de memoria. El paciente que experimenta dificultad en comprender una oración
compleja no muestra gran dificultad en reconocer las palabras individuales o en recordar lo que ha oído. Es
capaz de recordar el significado general de unos fragmentos de oración más bien largos.
El origen de este trastorno no debemos buscarlo en un déficit de audición o de memoria o en una demencia
general. Asimismo, estos trastornos difieren considerablemente de las perturbaciones superficialmente
parecidas observadas como consecuencia de lesiones en las áreas corticales anteriores. En estos casos se
da una inercia cognitiva que hace difícil que el paciente nombre los objetos o comprenda las construcciones
lógicas complejas; el enfermo es esencialmente pasivo, de manera, que es incapaz de inhibir la avalancha
de asociaciones antiguas que estos problemas evocan. No obstante, en los casos que estamos
considerando el cuadro es completamente diferente. El paciente busca activamente la respuesta correcta.
Es capaz de descartar las respuestas incorrectas, pero es incapaz de hallar la correcta.
A medida que uno se va familiarizando con este síndrome, se va convenciendo más y más de que tanto la
dificultad de denominación como la alteración de la comprensión de las construcciones gramaticales
complejas surge de una profunda perturbación de la epiestructura semántica de las palabras. Esta anomalía
puede pasar por alto en una exploración superficial, pero aparece claramente mediante una investigación
más cuidadosa. La imagen primaria representada por una palabra, es decir, su relación objetal específica,
permanece intacta. Pero el sistema de relaciones centrado sobre la palabra queda profundamente
desorganizado.
En este grupo de pacientes el significado general del lenguaje puede no verse afectado. Se conserva la
facultad de captar el contenido general de las oraciones y en muchas situaciones los factores más
importantes pueden abstraerse a partir del contexto. En contraste con los pacientes dementes, estos
pacientes son capaces de reconocer conceptos lógicos tales como el caso, el género y la causa-efecto. Su
fallo más prominente consiste en que las palabras que perciben quedan excluidas del sistema de
generalizaciones que ordinariamente permite pasar de las palabras en sí a los corolarios semánticos. Las
palabras pueden evocar sólo imágenes concretas de objetos o de situaciones generales. El movimiento de
concepto a concepto, el movimiento con arreglo a un plan lógico - verbal, o, para usar la expresión de
Bühler, con arreglo a un plan «sinsemántico», se hace extremadamente difícil. 4 Una palabra carece de todo
su complejo de asociaciones y su significado se desintegra. Por consiguiente, es fácilmente olvidada. El
paciente, al buscar la palabra que desea, experimenta las mismas dificultades que experimenta una persona
normal que intenta acordarse del nombre de una persona; el nombre de una persona carece igualmente de
asociaciones lógicas. El paciente a menudo pone en lugar de la palabra correcta parafasias elegidas «al
azar». El síndrome amnésico - afásico que el investigador observa es en realidad el resultado de esta
pérdida interna de la estructura semántica de las palabras.
Los procesos intelectuales del paciente son también claramente deficientes; las operaciones que implican
estructuras relativas se ven principalmente afectadas. La fuerza motivadora que dirige sus procesos
mentales queda intacta. Nunca olvida la finalidad de su razonamiento y, en contraste con el paciente frontal,
no tiene dificultad en mantener la dirección de sus pensamientos durante el tiempo que sea necesario para
resolver un problema. Puede captar fácilmente los elementos esenciales de una situación dada y nunca
realiza operaciones mentales al azar. No obstante, las mismas operaciones pueden ser deficientes. Ello es
especialmente cierto en el caso de las operaciones que requieren la comparación de un pensamiento con
otro o la elaboración de los pensamientos de acuerdo con un plan conceptual. En la medida en que el plan
de pensamiento sólo implica imágenes primarias y la reestructuración mental de situaciones concretas, es
posible que no muestre signos de alteración. Si, por otra parte, tiene que seguir un plan que comprenda
unos esquemas lógico - gramaticales, inmediatamente presenta signos de pérdida de la capacidad del
pensamiento lógico - verbal.
Tabla 8
Frecuencia de los trastornos afásicos en heridas del área parieto-occipital
Localización Número Período inicial Período residual
de la lesión total de formas formas total formas formas total
casos graves leves (%) graves leves (%)
(%) (%) (%) (%)
Area 55 46 23 69 23 16 39
parieto-
occipital
Caso 1
El 23 de marzo de 1943, el paciente Bas., un topógrafo de 29 años, con educación superior técnica,
sufrió una herida superficial de bala en el área parieto - occipital izquierda. El cráneo y la duramadre
resultaron afectados. Después le la herida el paciente perdió el conocimiento durante dos horas. Poco
después de la herida se observaron una hemiparesia
derecha y una pérdida sensorial en el lado derecho,
pero ambas desaparecieron gradualmente. Poco
después de que el paciente recobrara el conocimiento
se notó también un trastorno verbal bastante grave:
éste era incapaz de recordar las palabras; tenía
dificultad en acordarse de su propio apellido y no
podía recordar los nombres y las direcciones de sus
parientes. La fluidez de su lenguaje se vio perturbada.
Sólo podía nombrar los objetos tras un largo período
de deliberación. No podía leer ni escribir; podía Paciente Bas.: diagrama de la lesión
reconocer las letras individuales pero era incapaz de (Caso 1)
combinarlas para formar palabras. Los cálculos
mentales le resultaban imposibles, puesto que era incapaz de recordar los números con los que
estaba operando. Estas dificultades persistieron durante un mes y medio y luego desaparecieron
gradualmente.
Tres meses después de la herida, cuando el paciente sufrió una exploración completa, había
recobrado en gran parte su habla. No mostraba signos de apraxia o de trastorno visual. Leía mucho y
no se quejaba de ninguna alteración de la comprensión verbal. Sus únicas quejas eran de que
continuaba experimentando considerable dificultad en orientarse. A pesar de su excelente
conocimiento de los principios de la topografía, se perdía fácilmente en los bosques de los terrenos
anejos al hospital. Una serie de tests indicaron que estas quejas eran justificadas; mostraba una grave
perturbación de la orientación espacial. Cuando se le rogaba que dibujara un mapa que mostrara la
situación de las ciudades más importantes de la Unión Soviética cometía numerosos errores que
reflejaban la pérdida de los esquemas espaciales (fig. 40). Este fallo fue verificado varias veces y
resultó ser extremadamente estable. Sus impresiones de la situación y de las distancias entre las
ciudades se hallaban gravemente afectadas. Este defecto en un hombre cuya especialidad era la
topografía era una indicación clarísima de la naturaleza del síndrome. Este síntoma persistió hasta el
período residual incluso después de que las dificultades de cálculo fueran insignificantes. En el
período residual, el tamaño limitado de la lesión produjo un síndrome parieto - occipital
correspondientemente limitado, que no se vio complicado por ninguna dificultad semántica detectable.
Caso 2
El 23 de noviembre de 1942, la paciente Ostr., una enfermera de 20 años, recibió una herida de
metralla penetrante en el área parieto-occipital izquierda. Estuvo inconsciente durante varios días
después de la herida. Se observó una hemiparesia derecha con trastornos sensoriales. Su visión no
se vio gravemente afectada. La paresia
desapareció pronto de la mano, pero la
pierna quedó débil durante un período
de tiempo algo más largo. Inicialmente
la paciente notó una grave dificultad en
recordar los nombres de los objetos y
era completamente incapaz de
expresar sus pensamientos en
palabras: «No me salía nada; todo
había quedado bloqueado». No
comprendía enteramente lo que le
decían; aunque comprendía las
palabras y expresiones simples, las
construcciones algo más complejas le
resultaban imposibles: «Cuando el
doctor decía: "coja su mano izquierda Fig. 40. Mapa trazado por el paciente Bas.
con su mano derecha", yo pensaba y
pensaba, pero no sucedía nada».
Acompañando a estos síntomas se daba una grave amnesia generalizada. Progresivamente la
amnesia desapareció y la paciente recobró la facultad de nombrar los objetos y de hablar con fluidez.
El trastorno de la orientación espacial era mucho más resistente a la mejoría; la dificultad para realizar
cálculos mentales también siguió siendo considerable durante mucho tiempo. Cuando la paciente
llegó a nuestras manos cuatro meses después de la herida, se quejaba de que después de la herida
«su rendimiento en las matemáticas había bajado mucho», de que «no podía comprender un texto
complejo», y de que «iba a tener que estudiarlo todo de nuevo».
Una exploración detallada descubrió un síndrome muy bien definido. Neurológicamente la paciente
mostraba una leve hemiparesia derecha que era más pronunciada en la pierna, un trastorno de la
sensibilidad profunda y astereognosia. No se observó
ninguna alteración visual grave y no tenía dificultad en
interpretar grabados complejos. Sólo ocasionalmente
notaba una cierta dificultad en la orientación espacial, pero
este síntoma no era muy pronunciado. Su habla era fluida
y su vocabulario relativamente rico. No se observaron
signos de afasia acústica - articulatoria o amnésica. La
comprensión de las palabras y la facultad de recordar las
palabras y las frases simples quedaron conservadas, pero
la repetición de una oración compleja se le hacía difícil por
el hecho de que sus diferentes partes no se ajustaban a
una pauta general. Por regla general, era capaz de Paciente Ostr.: diagrama de la lesión
reproducir construcciones lógico - gramaticales (Caso 2)
individuales pero si se le presentaba una oración en la que la secuencia de las imágenes verbales no
correspondía al significado real de la oración, tenía dificultades. Problemas tales como «Jack es
mayor que John, ¿quién es el menor de los dos?» o «¿cuál de esas dos hojas de papel es menos
blanca?» le resultaban de solución imposible. Experimentaba una gran dificultad en la interpretación
de los proverbios y de las expresiones metafóricas. Todos esos síntomas desaparecieron en el curso
de los tres meses de hospitalización.
La alteración de la facultad de realizar operaciones matemáticas resultó ser mucho más estable. La
paciente no tenía dificultad en realizar sustracciones como 25-5, 28-4, etc. No obstante, si los cálculos
se complicaban más, de forma que ciertas operaciones debían realizarse «en su cabeza», como por
ejemplo, 31-14, 25-17, etc., era incapaz de resolverlos. El fracaso de las tentativas tanto orales como
escritas para resolver estos problemas mostraba que el paciente había perdido todo el sistema
funcional necesario para el cálculo. La presentación de problemas matemáticos no hacía surgir los
esquemas internos mediante los cuales podían resolverse. Las operaciones de la multiplicación y de
la división se hallaban totalmente ausentes; la comprensión de las fracciones también se perdió, lo
cual venía demostrado por el hecho de que la paciente era incapaz de estimar cuál de las dos
fracciones 7/8 ó 8/7 era mayor. A pesar de la reeducación sistemática, la paciente aún mostraba gran
dificultad para realizar cálculos matemáticos en el momento en que fue dada de alta del hospital tres
meses más tarde.
Estos casos son buenos ejemplos. Muestran los efectos de las lesiones parieto - occipitales sobre la
orientación espacial en un caso y sobre la habilidad de cálculo en el otro. En ambos casos el tras torno
funcional básico era la pérdida o el debilitamiento de los esquemas simultáneos internos. En otros casos
este síndrome puede incluir aún más rasgos y presentarse como una afasia semántica completamente
desarrollada. Consideraremos tres casos, uno de los cuales muestra este síndrome en los primeros estadios
posteriores al traumatismo, y los dos restantes ilustran el síndrome en el período residual de
restablecimiento.
Caso 3
En agosto de 1941, el paciente Rozn. recibió una
herida penetrante de metralla en el área parieto -
occipital izquierda. Permaneció inconsciente durante
varias horas. No presentó ningún signo de paresia,
pero sí se observó un déficit sensorial en el lado
derecho. Asimismo se observaron trastornos de la
sensibilidad profunda y astereognosia en el lado
derecho con una acusada hemianopsia derecha y una
apraxia también derecha. Inmediatamente, al recobrar
la conciencia, el paciente notó que su habla «en cierta
forma no se ponía en marcha; no le salía nada». Le
resultaba difícil leer y escribir: «No podía ni siquiera
dibujar un simple círculo»; su facultad de cálculo Paciente Rozn.: diagrama de la lesión
también se vio perturbada. (Caso 3)
El paciente fue explorado cuidadosamente dos
semanas después de la herida. Era completamente consciente de su estado y a menudo preguntaba
si siempre quedaría «tan atontado». Exteriormente su habla parecía intacta; no había trastornos de
audición fonémica o de articulación; repetía fácilmente palabras complejas y era capaz de repetir
oraciones largas la primera vez que las oía. No tenía dificultades de comprensión de las palabras
individuales.
Se observó la primera alteración verbal grave cuando empezamos a estudiar la estructura semántica
de su habla. El paciente respondía fácilmente a las instrucciones simples, como señalar una llave o un
lápiz. Sin embargo, era incapaz de comprender las combinaciones de palabras inflexionadas. Cuando
se le pedía que «señalara el lápiz con la nave», señalaba primero a un objeto y luego al otro: «Aquí
está la llave y aquí está el lápiz». Al mirar un grabado, podía decir cuál de las dos personas era la
madre y cuál la hija, pero era incapaz de comprender la expresiones «la hija de la madre» o «la madre
de la hija»; siempre señalaba a una persona y luego a la otra. Era incapaz de «dibujar un triángulo
bajo un círculo»; interpretaba la instrucción agramaticalmente, dibujando el triángulo y luego dibujando
un círculo debajo de él. Era totalmente incapaz de explicar la diferencia entre las preguntas: «¿Qué
viene antes del verano?» y «¿qué viene después del verano?». En ambos casos su respuesta era:
«El otoño». Conservaba la facultad de nombrar los objetos individuales, pero no reconocía las
relaciones entre las palabras en las construcciones lógico - gramaticales complejas. La facultad de
calcular también se hallaba perturbada. Aunque reconocía e interpretaba fácilmente las cifras
individuales, era totalmente incapaz de realizar operaciones matemáticas secuenciales. Además de
estos trastornos, o acompañando a los mismos, el paciente presentaba una alteración generalizada y
acusada de la orientación espacial.
El paciente mostraba signos de una grave apraxia ideativa. Era incapaz de ejecutar acciones de
acuerdo con un plan imaginario, es decir, era incapaz de simular como uno enciende un cigarrillo o re -
mueve el té. Tenía incluso cierta dificultad en realizar acciones intencionales, pues era torpe y a
menudo confundía las direcciones de los movimientos que deseaba hacer. Sólo después de varios
intentos era capaz de llevar a cabo tareas constructivas como colocar sus dos manos en ciertas
posiciones relativas. Su facultad de dibujar se hallaba gravemente perturbada. No podía ni siquiera
copiar un triángulo (y mucho menos dibujar uno en respuesta a instrucciones verbales).
Este síndrome presentaba importantes diferencias con otras formas mixtas de afasia como el
síndrome de la afasia del lóbulo temporal, incluso en el período inicial posterior a la herida. El
restablecimiento se realizó gradualmente, pero la combinación básica de la desorientación espacial y
la alteración de la comprensión de las relaciones semánticas persistió durante mucho tiempo.
Este caso ha ilustrado el síndrome unitario formado por la desorientación espacial y los trastornos
semántica s en el primer estadio subsiguiente a la herida. En numerosos otros casos tuvimos la oportunidad
de observar el mismo síndrome durante el período residual del restablecimiento.
Caso 4
El 3 de enero de 1942, el paciente
Zas., un estudiante de tercer año en
una escuela técnica, de 23 años de
edad, recibió una herida de metralla
en el área parieto - occipito - temporal
izquierda con lesión de la dura y del
córtex. Tras un largo período de
inconsciencia, se descubrió en el
paciente una hemianopsia derecha
con un ligero trastorno de la
sensibilidad epicrítica en el lado
derecho. Asimismo, inmediatamente
después de recobrar el conocimiento
se le descubrió un trastorno verbal.
Su lenguaje expresivo estaba Paciente Zas.: diagrama de la lesión (Caso 4).
relativamente intacto, pero hablaba poco y notaba que «disponía de muy pocas palabras». No
obstante, era capaz de comprender el lenguaje simple. Su visión se hallaba considerablemente
alterada en el período inmediato posterior a la herida: todo le parecía confuso y danzaba ante sus
ojos, así que era incapaz de leer.
La curación de la herida progresó favorablemente y exploramos al paciente dos meses y medio
después de la herida. Estaba de buen humor pero presentaba ciertos déficits funcionales. Se quejaba
de que era totalmente incapaz de leer, de que tenía dificultades de escritura y de que era incapaz de
contar. No podía comprender las frases con construcciones complejas y que requerían análisis lógico.
Era capaz de copiar figuras
complejas bastante bien y no
mostraba una apraxia grave. No
obstante, su orientación espacial se
hallaba perturbada, de forma que
vacilaba algún tiempo antes de
extender su mano en la posición
apropiada para estrechar la mano
del examinador.
Cuando se le pedía que dibujara un
mapa era incapaz de ello (fig. 41).
Confundía las posiciones de las
diversas ciudades y era incluso
incapaz de señalar los diferentes
países en un mapamundi. Era
evidente que sus esquemas Fig. 41. Mapa trazado por el paciente Zas.
espaciales internos estaban
gravemente trastornados.
Tal vez la función de este paciente más gravemente perturbada era su facultad de calcular. No podía
reconocer ni imaginarse los números para sí sin recitar la serie entera 1, 2, 3, 4, etc., hasta el número
que quería. Cuando el número pronunciado correspondía al que estaba mirando, lo reconocía sin
dificultad. Sumaba y restaba contando arriba y abajo. Recordaba las tablas de multiplicar bastante
bien, pero era totalmente incapaz de dividir.
No presentaba trastorno alguno del análisis auditivo, pero su lectura y escritura estaban gravemente
afectadas. Sólo era capaz de ver dos o tres letras a un tiempo y reconocía cada letra recitando el
alfabeto entero hasta que la encontraba. Reconocía una letra sólo en el momento en que la
nombraba, por lo que la lectura se reducía a la enumeración secuencial de las letras que nunca eran
percibidas simultáneamente en una pauta unificada. Su escritura se caracterizaba por trastornos
similares. El aspecto semántico del lenguaje también se hallaba trastornado. No obstante, el lenguaje
expresivo no estaba gravemente afectado. Sólo ocasionalmente era interrumpido por la búsqueda de
palabras. El paciente mostraba una buena comprensión del significado de un fragmento literario de
forma que, tras una sola lectura, era capaz de resumir correctamente el significado de la fábula de
Tolstoi «Las chovas y la paloma». En sus palabras la moraleja era: «No se debe procurar ornarse sino
vivir honestamente». El paciente era capaz de captar relaciones abstractas y, en algunos casos,
lograba dominar operaciones abstractas tan complejas como buscar los antónimos, etc. No obstante,
al mismo tiempo, no podía comprender las construcciones lógico - gramaticales simples. Era
sorprendente hallar trastornos tan bien definidos en el contexto de lo que parecía un estado intelectual
generalmente bien conservado. El paciente no tenía dificultad en señalar los objetos que se le
nombraban, por ejemplo, un lápiz o una llave; pero cuando se le pedía que «señalara al lápiz con la
llave» señalaba otra vez a cada uno de los objetos, unos tras otro. Tenía dificultad en percibir las rela -
ciones implicadas por las construcciones gramaticales inflectivas. Podía señalar cuál de las personas
de un grabado era la madre y cuál era la hija, pero no podía comprender el significado de las ex -
presiones «madre de la hija» e «hija de la madre». «Ya lo sé: hay dos de ellas... Imagino que... la
madre... y la hija... pero, ¿cuál de ellas? No acierto a saber cuál. Es tan curioso... hija de la madre...
se refiere a la madre o a la hija... no está claro; no me sale.» Era incapaz de comparar la validez
relativa de dos oraciones que contenían palabras idénticas en órdenes diferentes, por ejemplo: «El
elefante es mayor que el ratón» y «el ratón es mayor que el elefante», o la hermana de la esposa» y
«la esposa de la hermana». En cada caso concluía que ambas frases eran significativas. Las
operaciones intelectuales del tipo introducido por Bert, por ejemplo: «¿ Cuál de los círculos es mayor
que el rojo y menor que el azul?», resultaban completamente imposibles para el paciente, puesto que
requerían la comparación de dos o más elementos contenidos en la frase.
Pudimos seguir la evolución de este paciente durante más de tres años como objeto de una
investigación especial.5 La alteración de la lectura y del cálculo así como el trastorno verbal amnésico
mejoró ligeramente. Por medio de técnicas especiales que describiremos en un capítulo posterior, 6 fue
posible reeducar al paciente hasta el punto en que pudiera comprender ciertos tipos de
construcciones lógico-gramaticales complejas. No obstante, incluso después de una reeducación
extensiva su comprensión de estas construcciones derivaba de la aplicación de reglas formales que
había memorizado y aprendido para aplicar a formas específicas de construcciones gramaticales. Por
ejemplo, al interpretar la construcción da hija de la madre» razonaba de la forma siguiente: «La
palabra precedida de la preposición "de" es la forma posesiva de un nombre que modifica la palabra
"hija", el elemento más importante de la frase». 7 De esta forma era capaz de captar el verdadero
significado de la construcción.
Caso 5
El 12 de agosto de 1941, el paciente Gorjun., un maestro de 33 años de edad, filólogo, y director de
una gran escuela de Leningrado, fue herido por un fragmento de mina que le entró por el área parieto-
occipital cerca de la línea media y
quedó profundamente incrustado en el
área temporal izquierda. El paciente
perdió el conocimiento durante un largo
período de tiempo después de la
herida. Se produjo una hemiparesia
derecha con alteración de todos los
modos de sensación. También se
manifestó una perturbación del
lenguaje expresivo caracterizada por
una falta de continuidad. Esta última
desapareció a lo largo de un período de
tres meses. Seis meses después de la
herida lo que quedaba era una ligera Paciente Gorjun.: diagrama de la lesión (Caso 5)
hiperreflexia del lado derecho, una
reducción de la sensibilidad epicrítica en el lado derecho y una hemianopsia derecha. Se observó otra
forma de trastorno verbal que e parecía a una afasia amnésica. La audición fonémica se hallaba
intacta y el paciente no presentaba dificultades articulatorias. El habla del paciente ya no carecía de
continuidad. No obstante, tras un examen cuidadoso se descubrió que padecía de una grave forma de
afasia semántica.
El paciente llegó a nuestras manos seis meses después de la herida. La herida había sanado sin
complicaciones. En esta época estaba inhibido y era inestable, a veces se mostraba eufórico y otras
veces muy deprimido por la deficiencia que su herida le había acarreado. Se quejaba de que cuando
5
El autor tiene en su poder una notable autobiografía del paciente y espera tener la oportunidad de
publicarla.
6
Ver capítulo 16, apartado 5.
7
Esta cita ha sido alterada teniendo en cuenta las reglas de la gramática castellana (N. del T.).
estaba cansado era incapaz de recordar las palabras y que tenía dificultad en comprender las
oraciones largas. Atribuía esto a una imposibilidad de mantener en mente las frases largas el tiempo
suficiente para interpretarlas. Notaba una dificultad en la lectura que consistía en una imposibilidad de
identificar los complejos de letras que constituían las palabras. Su facultad de calcular se hallaba
gravemente afectada.
Quedó claro desde el principio que el paciente no sufría ninguna alteración visual. Reconocía
fácilmente la significación de los dibujos tanto si eran realistas como esquemáticos, y tenía escasa
dificultad en identificar figuras dibujadas sobre un fondo destinado a enmascararlas. Si exceptuamos
su hemianopsia, su campo visual no se hallaba aparentemente limitado. Era capaz de percibir tres o
cuatro figuras a la vez cuando le eran presentadas taquistoscópicamente. Los primeros trastornos
aparecieron cuando se le pidió que interpretara relaciones y realizara operaciones que requerían
orientación espacial. Experimentaba considerable dificultad cuando se le rogaba que colocara una
mano en una posición dada en relación a la otra. Era incapaz de dibujar o de imaginarse para sí un
plano de su sala y de las otras habitaciones situadas a lo largo del corredor. Era incapaz de realizar
cualquier operación constructiva que implicara la reorganización de los elementos en un esquema
interno derivado de la percepción directa de sus alrededores. Su tentativa de esbozar el perfil de un
objeto que se le presentó de frente mostró la disociación de sus partes componentes, lo que demostró
la medida en que sus esquemas geométricos internos se hallaban desorganizados.
Trastornos similares caracterizaban los intentos de calcular del paciente. No tenía dificultad en
reconocer las cifras individuales y era capaz de contar hacia adelante. Pero contar hacia atrás le
resultaba extremadamente difícil. Al empezar a contar hacia atrás cambiaba de sentido y empezaba a
contar hacia adelante, o simplemente nombraba las cifras al azar. Quedó claro que no poseía una
clara concepción de la pauta de .los números dispuestos en un orden creciente de magnitud. También
tenía dificultad en reconocer los números compuestos por más de una cifra. No podía reconocerlos
nunca inmediatamente. Ciertas secuencias de cifras que le eran familiares quedaron conservadas,
pero en general las relaciones existentes entre las pautas de las cifras y números se habían perdido.
Era capaz de escribir números de varias cifras sólo si éstas se le dictaban de una vez. También tenía
dificultades de cálculo. Tenía pocas dificultades en sumar y restar números menores de diez, pero los
cálculos en los que intervenían números mayores de diez y que requerían ciertas operaciones que
debían realizarse «mentalmente» le resultaban imposibles. Incluso sustracciones como 31- 7 ó 24 - 6
suponían para él una dificultad abrumadora cuando intentaba hacerlas mentalmente. Por supuesto, la
multiplicación, la división, así como todas las operaciones en las que intervenían fracciones, le
resultaban totalmente imposibles.
El trastorno más grave observado en este paciente estaba relacionado con las operaciones lógico -
gramaticales verbales. Conservaba buena parte de su experiencia intelectual previa, por ejemplo, era
capaz de hacer uso del concepto de las categorías y tenía escasa dificultad en resolver problemas
que implicaran una clasificación de objetos. Asimismo, experimentaba escasa dificultad en identificar
niveles de generalidad tales como género - especie en la serie «abedul - arce - árbol- roble». Sin
embargo, incluso aquí tropezaba con un tipo especial de dificultad. A menudo no podía recordar los
nombres de las categorías generales. Daba un 76 % de respuestas amnésicas cuando se le pedía
que nombrara categorías generales en contraste con un 16 % de respuestas amnésicas cuando se le
pedía que citara objetos concretos. Al clasificar los objetos normalmente utilizaba categorías
concretas. No obstante, este trastorno no era más grave que el observado a menudo en los casos
leves de demencia orgánica. Mostraba un extrema alteración de la facultad de realizar operaciones
intelectuales que requirieran la integración de varios detalles en una sola pauta significativa.
El paciente no tenía dificultad en repetir y comprender una oración gramaticalmente simple compuesta
por 10, 12 o incluso 14 palabras. Sin embargo, era incapaz de comprender la relación implicada por
una frase breve en la que el orden de las palabras era importante. Sólo con una ayuda considerable
por parte del examinador era capaz de reconocer que las construcciones lógico - gramaticales «her-
mano del padre» y «padre del hermano» tenían diferentes significados. Tenía dificultad en analizar el
significado de una frase como: «Juan fue golpeado por José», que interpretaba como si significara lo
mismo que «Juan golpeó a José». Experimentaba una dificultad parecida con la oración: «Comí
después de traer la leña». Aquí interpretaba la secuencia de acontecimientos como si fuera la misma
que la secuencia de las palabras en la oración. Era incapaz de comprender que «la menos brillante»
de dos figuras es la más oscura de ellas. En cada caso la operación por la cual la estructura inicial de
la frase podía modificarse para revelar la relación interna entre sus elementos no podía ser realizada
por el paciente.
Cualquier operación intelectual que requiriera la esquematización interna no hacía más que
confundirle. Caracterizaba su dificultad en relacionar sus pensamientos como sigue: «Probablemente
hay numerosas faltas en el relato que escribí. Probablemente lo he mutilado hasta tal punto que será
imposible comprenderlo. Escribo sin ninguna confianza en lo que estoy diciendo. Ante mí hay un
océano ilimitado, hablando en términos menos literarios (!), en el que debo zambullirme, sin saber
contra lo que voy a tropezar...».
En vista de lo que hemos dicho cabría esperar hallar que el sistema de conocimientos previos del
paciente hubiera quedado reducido en gran parte. Conservaba ciertos fragmentos de la experiencia
anterior y a veces era capaz de mostrar que recordaba cosas de sus estudios de ciencias sociales y
filosofía, pero relacionarlos con cualquier sistema lógico y coherente le resultaba imposible. Incluso
conceptos tan simples y familiares como las categorías gramaticales se hallaban gravemente
afectadas. Las categorías de la experiencia concreta como número y género permanecían intactas,
pero las categorías de las relaciones como caso, voz, etc., se hallaban gravemente alteradas. Así el
paciente era incapaz de conjugar los verbos o de analizar la sintaxis de las oraciones con objeto de
determinar las relaciones que éstas querían expresar. Como cabría esperar, este grave fallo coexistía
con un lenguaje expresivo relativamente bien conservado. El único signo exterior del trastorno era la
dificultad de nombrar los objetos, una manifestación de la desintegración general del sistema de
significados de las palabras.
1
La investigación de los procesos acústico-gnósicos asociados con la audición y la comprensión del
lenguaje serán descritos más adelante (capítulo 11).
2
Este punto ha sido tratado con detalle en la literatura psicológica rusa por S. L. Rubinstein. Ver su obra
Elementos fundamentales de psicología general (Moscú, 1949). En un artículo especial ya estudiamos los
resultados del desarrollo de la agnosia óptica temprana. Cf. A. R. Luna, «Vues psychologiques sur
l'évolution des états oligophrenes», 1.er Congr. Intern. de Psychiatrie Infantile (París, 1928).
La investigación puede comprender una serie de tests en los que se requiere del paciente que describa los
grabados de varios objetos y escenas. Si es incapaz de hablar, se le permite señalar dibujos de otro grupo
que sean idénticos a los presentados. Normalmente los grabados son presentados durante un período de
tiempo bastante largo. Si el investigador desea determinar si el paciente es capaz o no de captar el
contenido de un grabado con la rapidez normal puede presentarlo taquistoscópicamente. Si quiere
determinar el grado de retención de las imágenes, puede pedir al paciente que describa o que dibuje la
figura una vez retirada.
Seguidamente pasamos a exponer una serie de tests usualmente empleados en la investigación del
reconocimiento de objetos:
a. Reconocimiento de figuras
geométricas simples
Se dibujan figuras como cuadrados,
triángulos y círculos con contornos
continuos y a trazos (figura 43);
luego, los mismos tipos de figuras
son presentadas en grupos.
La capacidad del paciente para
percibir las figuras viene deter-
minada por su posibilidad de
nombradas, dibujadas o de elegir
figuras idénticas en un grupo o en
un grabado separado.
b. Reconocimiento de dibujos de Fig. 44. Series de objetos en dibujos de complejidad
objetos variada.
Se ruega al paciente que nombre o
identifique los objetos señaládolos en un grupo de
objetos dibujados.
Con objeto de determinar el grado de estabilidad de
la percepción de los objetos y la medida en que el
paciente es capaz de abstraer los rasgos
importantes de un objeto, se le pide que
identifique dibujos en los que los objetos son
representados según grados de abstracción
mayores y menores. Los objetos son
representados por medio de bosquejos realistas,
dibujos estilizados, siluetas, o por dibujos a base de
trazos enmascarados por líneas de complejidad
variada trazadas al azar (figuras 44 y 45). En una
variación de este tipo de test sugerida por
Poppelreuter se requiere al paciente que Fig. 45. Figuras enmascaradas.
identifique unos dibujos estilizados de varios
objetos superpuestos (figura 46).
El test de Revault d'Allonnes permite evaluar las formas activas de la percepción. Se pide al paciente
que trace diversas formas de cuadrados y cuadriláteros, por ejemplo, cruces y rectángulos sobre un
tablero de ajedrez. Su incapacidad en hacer tal cosa
indica un fallo de la percepción activa o un trastorno de
la percepción organizada.
c. Reconocimiento de la significación de tarjetas
temáticas
Se presentan grabados que contienen numerosos
indicios que en conjunto representan una situación
significativa. Por lo general, la primera tarjeta muestra
una situación cuyo significado es fácilmente
comprensible, por ejemplo, un hombre cortando leña o
niños patinando sobre hielo; las últimas tarjetas de la Fig. 46. Bosquejos de varios objetos
serie muestran unas situaciones más complejas, cuyos superpuestos (según Poppelreuter).
significados sólo pueden averiguarse correlacionando
varios indicios, los cuales sólo pueden ser captados a base de procesos psicológicos complejos.
Utilizando esta serie de tests se puede aprender mucho sobre la suficiencia de la percepción visual, tanto
con respecto a los trastornos generales de la actividad verbal como a las deficiencias específicas que
resultan de lesiones limitadas de la corteza cerebral. La percepción de figuras geométricas simples
raramente se ve afectada por las lesiones localizadas cerca de las áreas corticales del lenguaje. Una
depresión general de la actividad cerebral resultante de una conmoción, de una lesión en el lóbulo frontal,
hipertensión duradera, intoxicación, hidrocefalia maligna o un absceso puede incrementar en gran medida el
tiempo requerido para percibir las figuras geométricas e impedir la integración de las líneas o puntos en una
pauta unificada. En los casos extremos el paciente puede percibir la primera figura bastante bien, pero
luego, debido a una postimagen anormalmente persistente, puede percibir todas las figuras siguientes
parecidas a la primera. En apariencia es incapaz de separarse de un conjunto perceptivo una vez
establecido. Ya hemos descrito este tipo de «perseveración sensorial» en otra parte. 3 Esta perseveración
puede afectar seriamente la actividad perceptiva y producir una «agnosia dinámica» secundaria incluso en
casos en que no hay ningún signo de trastorno perceptivo primario.
Otra importante anomalía es la contracción del campo perceptivo. En casos de lesiones occipitales y a
menudo de adinamia de los procesos cerebrales, el campo perceptivo puede contraerse de tal forma que el
paciente sólo puede ver una o dos figuras simultáneamente. La contracción no entraña ningún defecto
hemianópsico y es la misma cualquiera que sea el tamaño de los objetos observados.
La pérdida primaria total de la facultad de percibir figuras geométricas simples (sin inclusión de la facultad
de apreciar relaciones espaciales complejas) se presenta en raras ocasiones; sólo se da en lesiones muy
graves del área occipital. Los defectos hemianópicos simples normalmente no alteran notablemente la
facultad de percibir figuras geométricas. Aquí, como mostraron Golb y Goldstein, una buena compensación
del déficit perceptivo es a menudo aparente.
Podemos observar diversos trastornos que afectan la percepción de las representaciones visuales de los
objetos. Como regla general, las lesiones de las «zonas primarias del lenguaje» que producen tras tornos del
lenguaje auditivo no originan ninguna alteración detectable de la percepción de objetos simples. El paciente
con afasia motora o sensorial normalmente tiene escasa dificultad en reconocer representaciones realistas o
esquemáticas de los objetos; generalmente puede a menudo hacer dibujos a base de líneas enmascarados
con sombreados complejos. La dificultad en la percepción de tales dibujos ocurre en los casos en que una
lesión cortical suprime los procesos necesarios para el análisis y la síntesis visual, por ejemplo, en cier tas
lesiones localizadas en los sistemas occipito-parietales. También puede darse en caso de depresión de la
actividad cerebral resultante de los tipos generales de trastornos antes descritos.
Generalmente el reconocimiento directo o inmediato ocurre sólo ante objetos familiares y muy simples. El
reconocimiento de objetos más complejos y menos familiares no se produce inmediatamente. Al principio
sólo se recibe una impresión general vaga del objeto o se captan ciertos rasgos individuales. De estas
alternativas se deben seleccionar los indicios más importantes y «sobresalientes»; sólo después de
considerar estos indicios como formando parte de un grupo se desarrolla una percepción global del objeto.
Si se pierde un solo paso de este proceso, uno se queda en la etapa de las «impresiones generales», y dice
que no puede reconocerlo o lo identifica incorrectamente. La percepción es un proceso significativo
complejo en el cual debería ser posible distinguir diversos componentes.
Los tipos de lesión cerebral antes descritos también pueden provocar la pérdida de la actividad conceptual.
El paciente es incapaz de seleccionar los rasgos importantes de un objeto o no puede eva luar
correctamente un indicio determinado situándolo en el contexto proporcionado por los restantes indicios. Es
posible que el dibujo de un objeto que se aparte ligeramente de una representación fotográfica sea
identificado incorrectamente. La percepción inexacta de un objeto puede explicarse generalmente por el
hecho de que se considera un indicio o rasgo prescindiendo de los demás rasgos del objeto. Una figura que
represente unas gafas puede percibirse simplemente como un par de círculos y por consiguiente
interpretarse como el grabado de una bicicleta. Un paciente de este tipo también tiene dificultad en
identificar los objetos concretamente. Un dibujo de un león o de un perro es identificado simplemente como
«un animal», pues el paciente es incapaz de identificar el grupo de indicios que son específicos de un
animal particular. Toda percepción adquiere un carácter un tanto vago. El paciente es incapaz de identificar
figuras enmascaradas con líneas o de diferenciar dibujos de objetos superpuestos. Al mirar tales dibujos,
agrupa varios contornos al azar, de tal forma que el reconocimiento de los objetos representados es
imposible.
Las anomalías de reconocimiento de los objetos pueden presentarse en asociación con agnosias visuales
primarias, lesiones de los sistemas frontales o trastornos cerebrales generales. El carácter del trastorno
depende hasta cierto punto del síndrome que acompaña. En casos de agnosia visual primaria, el paciente
intenta activamente identificar los rasgos importantes del objeto. Puede que seleccione combinaciones
inapropiadas de indicios al azar, interpretando así lo que ve de forma confusa. Por otra parte, en una
depresión general de la actividad cerebral, la tentativa activa de identificación de los obje tos se halla
3
A. R. Luria, Higher Cortical Functions in Man, tercera parte (Nueva York, Basic Books, 1966).
ausente. La identificación incorrecta se produce en un contexto de pasividad e indiferencia. El rasgo más
sobresaliente por lo general determina la conclusión errónea que el paciente saca con respecto a la
naturaleza del objeto que está mirando. Una vez más, como cabría esperar, una figura enmascarada con
líneas es especialmente difícil de identificar. En este caso, la imposibilidad de nombrar un objeto
determinado no es un signo de dificultad verbal, sino un signo de trastorno del reconocimiento o de una
insuficiencia dinámica que supera los límites del campo del lenguaje.
Los trastornos de la actividad cerebral que alteran la percepción inteligente aparecen con una claridad
especial cuando se pide al paciente que describa grabados temáticos. Esta operación difiere de la tarea de
simple reconocimiento de objetos antes descrita en cuanto el paciente debe considerar simultáneamente
una serie de objetos, reconocer relaciones significativas entre los indicios esenciales e ignorar los rasgos
accesorios, si quiere reconocer el significado de un grabado en su totalidad. Para ello debe, primero,
considerar los diversos elementos del grabado a la vez. En la persona normal esta revisión sistemática del
grabado se realiza muy rápidamente y es seguida inmediatamente por la integración simultánea de los
detalles significativos en un todo único. El dibujo es contemplado en un acto único de percepción
significativa. Es evidente que este acto complejo de reconocimiento es susceptible de perturbarse a causa
de los trastornos de la actividad cerebral que hemos descrito anteriormente.
Con un trastorno del reconocimiento visual, el paciente es capaz de percibir detalles individuales en un
grabado, pero su campo perceptivo es incapaz de integrarlos en seguida. En los casos más graves, la
alteración de la acción unificadora de la percepción puede ser tan grande que el paciente sea incapaz de
percibir más de un objeto a la vez. En otros casos, el campo perceptivo no se halla tan contraído, pero se da
una contracción del «campo mental» interno de tal forma que el paciente es incapaz de integrar varios
detalles en un esquema interno único, es decir, es incapaz de combinar varios indicios en un todo
simultáneo.4
Se pueden observar fenómenos parecidos a éstos en los casos de depresión del nivel general de la
actividad cerebral en asociación con lesiones frontales o con los trastornos cerebrales generales antes
mencionados. No obstante, en tales casos la estructura de los trastornos es considerablemente diferente.
Aquí se pierde el proceso de la inspección activa. La mirada del paciente se mueve pasivamente y al azar
de un punto del grabado a otro. En este caso no se produce ningún intento de correlacionar los diversos
detalles y la interpretación de todo el grabado puede basarse en un único detalle destacado o percibido al
azar. La inercia de los procesos mentales subyacentes a ese fallo perceptivo queda destacada por el hecho
de que una vez se ha establecido un conjunto el paciente frecuentemente insistirá en que es correcto.
Puede negarse a dirigir su atención a los otros detalles o puede interpretar todos los restantes en función
del percibido en primer lugar. Con los defectos del reconocimiento primario se da una perturbación de la
operación por la cual los detalles son integra dos para formar una pauta única. Sin embargo, aquí un
trastorno dinámico general descarta toda forma de actividad inteligente o de percepción activa.
La identificación de estos tipos de trastornos de reconocimiento puede facilitar en gran medida la
interpretación de los trastornos verbales que surgen como resultado de lesiones cerebrales focales. Permite
evaluar la conservación de los procesos perceptivos generales y el grado de actividad mental de que
dispone el paciente. De esta forma contribuye a la evaluación del lenguaje del paciente que puede reflejar
una imposibilidad de reflejar síntesis simultáneas o una perturbación de la dinámica general de los procesos
mentales.
2. La investigación de la integración espacial
La evaluación de la facultad del paciente de reconocer relaciones espaciales es tan importante como la
evaluación de las otras formas de reconocimiento. La orientación en el espacio pone en juego algo más que
las funciones visuales. La posibilidad de reconocer las posiciones de los objetos en el espacio y sus
relaciones espaciales mutuas, así como la aptitud de poder decir donde está la parte de arriba y la parte de
abajo o la derecha y la izquierda, implica algo más que la percepción visual. Estas funciones requieren la
integración, o la síntesis, de la información visual con la información procedente de los sistemas
vestibulares, somestésicos y cinestésicos.
El sistema vestibular es el aparato sensorial primario relacionado con la orientación espacial; los modos
sensoriales somestésicos y cinestésicos son esenciales para la manipulación precisa de los objetos. La
orientación espacial se organiza en función de un conjunto de coordenadas simbólicas, es decir, derecha-
izquierda, arriba-abajo, delante-atrás, que se desarrollan a partir de la experiencia práctica y del lenguaje.
La integración de los inputs a través de los cuales se establece la orientación espacial requiere que el área
parieto-occipital y, en particular, las zonas terciarias de la circunvolución parietal in ferior estén intactas. La
investigación de las funciones integrativas espaciales es de una significación crucial en el diagnóstico de los
trastornos generalizados de la lectura, de la escritura, del cálculo y del aspecto semántico del lenguaje.
4
Cf. A. R. Luria, «The two forms of Synthetic activity in the Human Cortex», en A. R. Luria, Human Brain
and Psychological Processes (Nueva York, Harper & Row, 1966).
La investigación de los procesos que intervienen en la integración espacial incluye los tests
siguientes:
a. Orientación del paciente en
el espacio
Se observa al paciente
cuando se levanta de la cama
o vuelve a ella, hace la cama,
se pone su bata, etc. Es
importante también
determinar si tenía dificultad
en orientarse en los lugares
que le eran familiares o en
distinguir la derecha de la
izquierda antes de la herida.
b. Reproducción de figuras Fig. 47. Figuras utilizadas en la investigación de la orientación
geométricas espacial.
Los elementos de esas
figuras tienen una orientación
espacial específica (figura 47). El paciente puede dibujar las figuras, reproducidas por medio de
fósforos o situar en el espacio las
figuras dibujadas por el
experimentador. Estos tests ponen
en juego tanto la gnosis como la
praxis y serán considerados con
mayor detalle más adelante.
c. Reorientación mental de las
figuras geométricas en el espacio
Se pide al paciente que invierta la
posición de una figura geométrica
centrada en un eje determinado
(figura 48). También incluidos en este
grupo están los conocidos tests de
Head en los que el paciente debe
reproducir las posiciones de las Fig. 48. Tarea que requiere la inversión mental de
manos de la persona que está frente las relaciones espaciales.
a él; debe invertir mentalmente las
posiciones para producir como una
imagen reflejada en un espejo de las posiciones que percibe (figura 49).
d. La representación gráfica de las relaciones espaciales
Se pide al paciente que dibuje un mapa aproximado del mundo o de una región que conozca bien, un
plano de la sala del hospital, un plano que muestre el camino a seguir para ir de una sala a otra,
etcétera.
e. Diferenciación de las relaciones
espaciales simbólicamente re
presentadas
Este grupo de tests tiene por
finalidad la verificación de la capa-
cidad del paciente para identificar
su mano derecha e izquierda y la
mano derecha e izquierda de una
persona situada frente a él. Tam-
bién incluye la verificación de su
capacidad para señalar los dedos
de su mano a medida que van
siendo nombrados por el
experimentador, para nombrar sus
propios dedos (llamado Fig. 49. Test de orientación espacial de Head.
«reconocimiento digital») y para
identificar los números romanos que difieren sólo en la orientación espacial de sus elementos (IX y XI,
IV Y VI).
Los tests que acabamos de enumerar nos permiten describir algunos trastornos típicos que son de utilidad
para la localización de la lesión cerebral. Ni la depresión cerebral general ni las lesiones foca les situadas
fuera del área occipito-parietal normalmente originan trastornos de esas funciones. Las lesiones en las
partes inferiores del área parietal y de las zonas occipitales marginales pueden producir un claro trastorno
de la orientación espacial y alterar el reconocimiento de las relaciones espaciales sin ninguna perturbación
detectable del reconocimiento visual primario. En los casos graves, los signos de este trastorno son
evidentes. El paciente confunde las direcciones, da un paso a la derecha cuando debería darlo a la izquier-
da, y es incapaz de decir cuál es su mano derecha y su mano izquierda. En los casos menos graves el
trastorno puede ser descubierto sólo gracias a tests especiales. Aunque el paciente pueda copiar figuras
simples sin ninguna dificultad, comete graves errores al reproducir figuras con una orientación espacial
específica; su reproducción puede invertir la orientación del objeto presentado. En otro tipo de test puede
indicar que una figura es idéntica a la presentada, cuando en realidad no lo es.
Aún más difícil para ese paciente resulta la tarea de invertir mentalmente las posiciones de los mapas
espaciales. Dado que es incapaz de orientar una figura del tipo mostrado en la figura 48 con respecto a un
esquema interno, o bien
hace una copia exacta o
bien abandona el proyecto
por completo. Es incapaz de
trazar un mapa aproximado
o de comprender un gráfico
que verse sobre relaciones
espaciales. Al intentar trazar
un mapa puede invertir las
posiciones del este y del
N
oeste E + O. Es
S
incapaz de localizar puntos
de referencia que le son
familiares y fácilmente
abandona cuando trata de
dibujar un plano de su sala
del hospital. A veces se
conservan los esquemas
verbales de las coordenadas
espaciales, disociados de los
esquemas viso-espaciales
perturbados. Por ejemplo,
cuando se pidió a un
paciente que había sido
topógrafo que trazara un
mapa de la Rusia europea
empezó diciendo: «Sí, ya sé
que el este está en la
derecha y el oeste en la
izquierda». Partiendo de ahí,
dibujó correctamente los
puntos cardinales. Pero
luego invirtió las posiciones
del Mar Caspio y del Mar
Negro. «El Volga
desemboca en el Mar
Caspio», dibujó el Volga diri- Fig. 50. Ilustraciones de la pérdida de orientación espacial en un
giéndose al Mar Caspio, paciente con lesión en los sistemas parietales.
pero en dirección opuesta a
la correcta.
Por lo general, este paciente es incapaz de nombrar sus dedos o de identificarlos a medida que el
examinador los nombra («agnosia digital»). Es incapaz de diferenciar los números romanos o árabes
compuestos por elementos idénticos en orden diferente (IV y VI, 67 y 76, etc.). Asimismo comete errores
característicos en la lectura y en la escritura.
Todos estos signos en conjunto son conocidos clínicamente bajo el nombre de «síndrome parietaI» y han
sido estudiados recientemente con detalle por A. la. Kolodnaja. Son muy importantes para la comprensión
de los síndromes afásicos. Al hacer desaparecer los requisitos esenciales para la apreciación de la
organización espacial, estos trastornos inevitablemente producen una pérdida de los procesos mnésicos e
intelectuales complejos, pues dichos procesos son imposibles en ausencia de la facultad de diferenciar y
recordar direcciones.
La figura 50 muestra un ejemplo de las pérdidas de la orientación espacial resultante de una lesión en el
área parietal.
3. La investigación de la integración secuencial
Mientras que la investigación del reconocimiento de los objetos y de la orientación espacial hace tiempo que
forma parte de las exploraciones clínicas, la investigación de la integración secuencial, hasta fechas muy
recientes, era un área inexplorada. La investigación de esta dimensión de la función cerebral, no obstante,
es muy importante.
La corteza cerebral realiza no sólo la síntesis (espacial) simultánea, sino también la síntesis (temporal)
secuencial. Se integran una serie de excitaciones en un sistema secuencial único; la pauta de esta
secuencia temporal sirve de punto de partida para el desarrollo posterior de «melodías cinéticas». La
investigación de la capacidad del paciente para reconocer y recordar pautas secuenciales constituye así una
parte no menos importante de la investigación de la orientación espacial. La significación de esta
investigación para la localización de las lesiones cerebrales ha cobrado mayor importancia con el
descubrimiento de que la integración secuencial es realizada por un sistema de zonas cerebrales
completamente diferente del responsable de la integración espacial. Esto fue demostrado por Lashley
(1937) y más tarde en nuestro propio laboratorio. 5 Las áreas corticales que intervienen primariamente en
esta forma de integración no están localizadas en los lóbulos parietales y occipitales, sino en las áreas
temporales y fronto-temporales.
El método clínico más conveniente para la investigación de la integración secuencial es una serie de
tests consistentes en la percepción, la retención y la reproducción de ritmos.
A. El examinador marca un ritmo con su dedo o con un lápiz. El paciente escucha dicho ritmo que
consiste en grupos de dos o tres golpes separados por una pausa (/ / / / / / o / / / / / /).Para una
investigación más precisa se puede variar la rapidez; se pueden presentar varias veces en un orden
no determinado pruebas con compases de dos o tres tiempos.
B. Después de realizar el primer test se pide al paciente que diga el número y la fuerza de los tiempos
o golpes de un compás rítmico complejo en el que algunos golpes son más intensos que otros (por
ejemplo / / ' o / ''' o ' / '). Tras varias repeticiones de un compás determinado se pide al paciente que lo
describa. Por ejemplo que diga: «Dos golpes fuertes y uno débil» o «dos golpes y luego otro más».
C. Prescindiendo de si las dos pruebas son superadas con éxito o no, se pide al paciente que
reproduzca los ritmos presentados. Su labor debe consistir en imitar ritmos de dos o tres golpeteos u
otras pautas más complejas como / / ''', ''' /, o '/ '.Si estos ritmos son reproducidos incorrectamente, el
examinador debería observar hasta qué punto el paciente es consciente de su error.
5
F. M. Semernickaia, El ritmo y su trastorno en las diversas lesiones cerebrales (1945), disertación)
Los estudios de control han mostrado que los sujetos normales, incluso de un nivel cultural relativamente
bajo, son capaces de realizar estos tests simples. Solamente en casos excepcionales presentan dificultad
en evaluar o reproducir los ritmos
más complejos. Sin embargo, los
pacientes con lesiones cerebrales
pueden mostrar grandes
dificultades, cuyo grado depende
en gran medida de la localización
de la lesión. Las lesiones de las
áreas occipitales (visuales)
generalmente no alteran la
percepción o la reproducción de las
pautas rítmicas. Asimismo, la
integración secuencial se conserva
en pacientes con lesiones en el
área senso-motora. Las lesiones en
las áreas parietales, sin embargo,
pueden originar trastornos definidos
y muy específicos. El paciente
normalmente no tiene dificultad en
imitar un ritmo dado, pero puede
ser incapaz de estimar el número
de golpeteos de cada uno de ellos,
especialmente si son rápidos. La
explicación probablemente radica
en el hecho de que la lesión de
estos sistemas hace difícil realizar
la integración simultánea, es decir,
considerar simultáneamente los
elementos secuenciales. Por
consiguiente, a dicho paciente le
resulta imposible contar los
elementos de que se compone la
pauta rítmica (F. M. Semernickaia).
La alteración de la percepción de
las pautas rítmicas secuenciales,
sin embargo, puede resultar de
ciertos trastornos neurodinámicos
que originen perseveración. Estos
trastornos aparecen más cla-
ramente en caso de lesiones
frontales. El paciente es incapaz de
reprimir la pauta secuencial que Paciente Porc.: lesión en el área fronto-temporal izquierda.
ocasiona la audición de un deter- Fig. 51. Producción de ritmos con pérdida de las síntesis
minado ritmo. En otras palabras, secuenciales.
manifiesta una «perseveración
sensorial». Este paciente puede creer que unos grupos de dos golpeteos están compuestos por tres, y unos
grupos de tres, por cuatro. Esta sobreestimación se observa más claramente si uno de los golpeteos se
hace más fuerte o si se acelera la velocidad del golpeteo. La inercia de los procesos neurodinámicos a
menudo se generaliza para afectar también a la esfera motora. El paciente puede pulsar el ritmo / / / / / / / /
como / / / / / / / / / sin reconocer su error.
Los trastornos más importantes de la integración secuencial son los trastornos primarios que surgen como
resultado de las lesiones en las áreas temporales. En estos casos, el paciente no puede percibir ni imitar las
pautas rítmicas. Su interpretación de las pautas secuenciales es caótica y es incapaz de recordadas.
Habiendo repetido una vez un ritmo dado, lo pierde inmediatamente, y empieza a golpear al azar. La
presentación de una pauta rítmica compleja que implique la acentuación de ciertos elementos complica el
problema aún más de tal forma que el paciente no percibe ningún ritmo. En este caso, como en ciertos
otros, es posible que reconozca la estructura acústica si se recurre a los mecanismos verbales con objeto
de elevar la tarea a un nivel funcional superior. 6 La figura 51 ilustra un trastorno de la integración secuencial
que fue producido por una lesión en el área temporal. 7
La investigación de la alteración de la integración secuencial tiene por objeto no sólo indicar las posibles
localizaciones de una lesión cerebral, sino también suministrar información referente a la capacidad para
reconocer, almacenar y reproducir los tipos de pautas secuenciales característicos del habla humana, la
forma más elevada y más compleja de la función cerebral secuencialmente organizada. Considerando los
fallos verbales que se implican o son resultantes de la alteración de la organización secuencial, seremos
capaces de evaluar mejor la significación que tiene la investigación de este aspecto de la actividad cerebral
para la comprensión de los mecanismos corticales de los diferentes síndromes afásicos.
6
El papel del lenguaje en la organización de los procesos sensomotores elementales queda fuera del objeto
de este volumen, pero se ha tratado con detalle en otra parte. Ver Problemas de la actividad nerviosa
superior del niño normal y anormal, vol. II (Moscú, 1958); los capítulos a cargo de O. K. Tixomirov y E. D.
Homskaia.
7
Está claro que la alteración más patente de la integración secuencial ocurre en las lesiones de las partes
anteriores del área temporal. Esta impresión viene confirmada por la observación de amusia en tales casos.
frontales y sagitales u horizontales y frontales. Los trastornos apráxicos de este tipo aparecen casi siempre
como resultado de lesiones en el hemisferio izquierdo (dominante) y afectan tanto a la mano contralateral
como a la ipsilateral. Si la mano derecha no se encuentra debilitada, el mejor sistema de inves tigación es el
test bimanual. Se colocan las dos manos en posiciones diferentes relativas entre sí, es decir, en diferentes
planos espaciales (fig. 53). El trastorno de la orientación espacial se revela cuando el paciente es incapaz
de hallar inmediatamente las posiciones apropiadas.
La gran dificultad en la realización de las tareas bimanuales reside en el reconocimiento de la relación
simultánea de las dos manos. Esta dificultad puede
estar asociada con la contracción del campo
perceptivo que se da frecuentemente en casos de
lesión de las áreas que intervienen en el
reconocimiento visual. Los trastornos de la or-
ganización espacial de los movimientos no están
asociados con la alteración del aspecto fásico del
lenguaje, pero pueden estar relacionados con
defectos afásicos. Pueden formar parte de un
síndrome que comprenda la afasia semántica, la
aca1culia, los trastornos de la lectura y, a veces, los
errores en la escritura.
Para evaluar la apraxia de la postura se precisan otras
técnicas de investigación. Se hacen reproducir al Fig. 53. Tests bimanuales para el trastorno
paciente diferentes posiciones de la mano que sólo de la organización espacial de los
pueden reproducirse si éste puede integrar los movimientos.
impulsos proprioceptivos en términos de un esquema
interno del cuerpo o «imagen corporal». Sólo en función de este esquema es posible realizar la canalización
precisa de los impulsos necesarios para lograr las posiciones deseadas. Estos tests comprenden la ex-
tensión de los dedos con arreglo a varias pautas, por ejemplo, extensión del segundo y del tercero o del
segundo y quinto dedos (figura 54), o la aposición de dos dedos
formando un círculo. En un caso grave, el paciente con apraxia de la
postura es totalmente incapaz de colocar sus dedos en dichas
posiciones. Con un trastorno más leve y más sutil, el paciente puede
ser capaz de hallar la posición correcta, pero necesita varios intentos
para lograrlo. Al investigar la apraxia postural, hay que considerar ante
todo la facilidad con la que el paciente es capaz de hallar los
esquemas inervacionales apropiados, y no si la mano entera se
orienta correctamente o no en el espacio, por ejemplo, en una posición
supina en lugar de en una posición prona. Esta última es un síntoma
de apraxia espacial. Por regla general, las lesiones unilaterales
producen apraxias posturales bilaterales, aunque sin duda el trastorno
es más aparente en la mano contralateral. Al igual que en la apraxia
espacial, los síntomas resaltan más cuando la lesión afecta al Fig. 54. Tests para la
hemisferio izquierdo o dominante. La significación de la apraxia apraxia posicional.
postural para el origen de los trastornos verbales reside en el hecho
de que a veces se halla asociada con una apraxia del aparato del
habla y así puede darnos alguna indicación sobre los factores subyacentes a algunos casos de afasia
motora aferente.
Los tests precedentes tienen por objeto comprobar la capacidad del paciente para organizar una serie de
actos motores imitando al examinador. En la investigación de la apraxia objetal simbólica estudiamos la
capacidad del paciente para formular la pauta de acciones necesaria para el uso inteligente de los objetos o
para la realización de actividades simbólicas. El paciente no recibe un ejemplo de los movimientos que debe
ejecutar. Debe adaptarse a una situación real, como por ejemplo abrochar una chaqueta, encender un
fósforo o, más importante aún, realizar una acción apropiada a una situación imaginaria. Con objeto de
verificar esta última función se le pide que muestre por medio de un gesto descriptivo o pantomima cómo se
lía un cigarrillo o se clava un clavo. Asimismo se le puede pedir que haga gestos significativos de cómo
esgrimir su dedo amenazadoramente o doblar su dedo como si estuviera llamando a alguien por señas.
La dificultad en esos casos reside en la formulación de un plan imaginario y en someter las propias acciones
a las condiciones que ello impone. Esta tarea es imposible si se es incapaz de hallar el esquema apropiado
para emplear los objetos o llevar a cabo actos simbólicos. Las apraxias objetales simbólicas ocasionadas
por lesiones cerebrales no han sido estudiadas suficientemente. No obstante, está claro que pueden
adoptar varias formas según el componente perdido. Se ha observado que los trastornos del gesto
simbólico pueden resultar de la alteración de al menos tres factores diferentes. En algunos casos la facultad
de manejar objetos no se ve afectada, pero el paciente es incapaz de alcanzar el nivel de conducta «abs-
tracta» y ejecutar las acciones apropiadas a una situación imaginaria. Hallamos ejemplos clásicos de este
tipo de trastorno en los casos de lesión cerebral generalizada o de lesiones de los sistemas frontales. En
otros casos, los pacientes no tienen dificultad en aislarse de la situación inmediata, pero carecen de los
procesos necesarios para hacer uso o imitar el uso de los objetos externos; carecen de los esquemas
motores precisos que son necesarios para las acciones voluntarias y conscientes. Los pacientes de este
tipo pueden mostrar cómo llevar a cabo una acción determinada sólo esbozando de una forma general los
diferentes movimientos que en ella intervienen. No pueden hallar las posiciones necesarias para mostrar los
movimientos. En el tercer tipo de caso, los gestos de demostración del uso de los objetos se conservan,
pero el paciente pierde su facultad de realizar los gestos simbólicos que expresan las relaciones subjetivas
y los estados emocionales. Por ejemplo, es incapaz de hacer señas, de amenazar con el dedo o de menear
la cabeza para expresar negación.8 La pérdida de estos gestos simbólicos normalmente ocurre juntamente
con trastornos afásicos, y se puede dar el caso que, mediante un análisis más detallado, se descubra que
en algunos casos se pierde el aspecto nominativo de los gestos, mientras que en otros se ve trastornado
sólo el aspecto predicativo. Debemos realizar un análisis semántico comparativo de los trastornos afásicos
y apráxicos si queremos entender plenamente los mecanismos cerebrales de estas perturbaciones.
Es cierto que la apraxia espacial o la apraxia de la postura pueden impedir la realización de estas últimas
tareas con éxito. Si de apraxia espacial se trata, el paciente puede colocar sus dedos en la posición correcta
para hacer un gesto amenazador o para hacer señas, pero el movimiento de su brazo en el espacio puede
ser inapropiado. Por otra parte, si se trata de apraxia postural, puede ser incapaz de colocar sus dedos en la
posición apropiada para ambos gestos.
Habiendo considerado los trastornos motores que resultan de la alteración de los procesos integrativos
aferentes, llegamos al último grupo de perturbaciones, es decir, a los trastornos de los movimientos del
aparato del habla. Estos trastornos tienen una significación especial para el estudio de la afasia. La
alteración del movimiento del aparato del habla se denomina, frecuentemente, alteración de la «praxis oral».
En algunos casos se da en asociación con una apraxia de la postura y una apraxia simbólica general; en
otros, se da independientemente. Aparentemente, las apraxias orales se explican por el hecho de que sólo
se puede producir la combinación correcta de posiciones labiales, linguales y orofaríngeas si se hallan
intactos los esquemas cinestésicos apropiados. Si tales esquemas están ausentes, se produce una especie
de «apraxia postural» del aparato del habla que puede interferir se con el lenguaje oral. Los movimientos del
aparato del habla difieren de los movimientos de las extremidades en cuanto se basan en un sistema
diferente de procesos integrativos aferentes. La praxis oral comprende los esquemas acústico-gnósicos, y
como forma parte del sistema verbal, tiene lugar al nivel de la actividad simbólica compleja. Así una apraxia
posicional del aparato del habla sólo hace desaparecer uno de los requisitos del control de los movimientos
orales y, en algunos casos, no produce un defecto grave. Además, la organización segmental de las áreas
motoras secundarias sugiere que en ciertos casos la apraxia puede afectar la mano sin alterar los
esquemas de los movimientos orales.
Antes de comprobar mediante tests la apraxia del aparato del habla, el examinador debe verificar la
capacidad del paciente para reconocer la posición de su lengua cuando se mueve pasivamente de un
sitio a otro. La investigación de la apraxia debe incluir las series de tests siguientes. Se ordena al
paciente:
1) que imite varios movimientos «posturales» que son mostrados por el examinador, por ejemplo,
tocar el labio superior con la punta de la lengua, colocar la lengua entre el labio superior y los dientes,
etcétera;
2) que ejecute los mismos movimientos en respuesta a instrucciones verbales;
3) que reproduzca actos simbólicos significativos, por ejemplo, producir los movimientos orales
apropiados para escupir, besar, silbar, chasquear la lengua, etc.
Un paciente sin apraxia del aparato del habla es capaz de ejecutar estas instrucciones sin dificultad. Sin
embargo, un paciente con apraxia oral es incapaz de ello. Por lo general, ésta es debido a una lesión de las
áreas postcentrales y de las partes inferiores del área sensomotora. Es importante advertir que una apraxia
del aparato del habla no afecta la ejecución de los movimientos «posturales» de los labios y la lengua de la
misma forma que afecta la ejecución de actos simples de naturaleza simbólica, pero disociados del sistema
del lenguaje como escupir, besar, etc. El paciente puede ser capaz de producir estos movimientos
involuntariamente en situaciones que son aptas para provocados, pero es incapaz de producidos vo-
luntariamente en un contexto en que no tienen ninguna significación práctica. La imposibilidad de movilizar
8
Las investigaciones de A. V. Zaporozec, 1959, sobre el origen y la patologia de las «pautas internas» han
contribuido mucho a la comprensión de estos trastornos.
los procesos coordinativos necesarios en este nivel de la organización funcional es muy clara. Esta apraxia
simbólica del aparato del habla es probablemente muy parecida a la afasia motora aferente, en sus
mecanismos psicofisiológicos.
2. La investigación de la organización dinámica de los movimientos
Una integración aferente precisa no es el único requisito indispensable para la ejecución de los movimientos
complejos. Otro proceso necesario es lo que el profesor N. A. Bernstein denomina la «recodificación» de los
esquemas espaciales simultáneos de los movimientos en esquemas dinámicos a través de los cuales se
ejecutan. Ello implica la creación de pautas flexibles y la organización de esquemas cinéticos secuenciales
de tal forma que una fase dé lugar fácilmente a otra para producir una pauta fluida de acción a través del
tiempo.
Se obtiene una evaluación de estos esquemas dinámicos flexibles estudiando la facilidad con la que se
establecen las pautas motoras elementales, es decir, la facilidad con la que se pueden combinar los
movimientos individuales para producir una pauta fluida de movimiento. Como señalamos más arriba
(capítulo VII, apartado 2) la pérdida de esas pautas cinéticas puede afectar gravemente la ejecu ción de los
procesos verbales. Así, es importante que dichas pautas sean investigadas, antes de empezar el estudio de
la retención de la actividad verbal en sí.
La medida en que quedan conservados los hábitos verbales elementales puede mostrarse mediante
una investigación de las expresiones habituales que no implican los mecanismos del pensamiento
verbal. Dicha investigación normalmente consta de unos pocos tests muy simples.
A. Se pide al paciente que recite una secuencia de números familiar como 1, 2, 3, 4, etc., o alguna
otra secuencia automática como los meses del año o los días de la semana. Durante el curso de
estos tests, el examinador nota tanto la claridad de la pronunciación como el grado de conservación
de la secuencia en sí.
B. Se pide al paciente que recite las mismas secuencias, pero en orden inverso. Si es incapaz de
hacerla, se le hacen preguntas de «control» para determinar hasta qué punto su dificultad reside en
un trastorno de los esquemas lógicos de la estructura secuencial y hasta qué punto obedece a una
incapacidad primaria de recordar la secuencia original. Por ejemplo, si el paciente tiene dificultades en
enumerar los meses al revés, las siguientes preguntas pueden revelar la existencia de alguna
alteración de la orientación direccional: «¿Qué es lo que viene después del verano? ¿La primavera, el
otoño, o el invierno?» «¿Qué es lo que viene antes del verano?», etcétera, La dificultad en responder
estas preguntas indica que los problemas del paciente son de carácter congnitivo. Mientras que el
primer test permite evaluar la capacidad del paciente para ejecutar procesos verbales elementales, el
segundo test nos permite la evaluación de la capacidad del paciente para ir más allá de dichos pro-
cesos elementales. Para poder superar este test el paciente debe ser capaz de manejar la secuencia
a un nivel más voluntario y manipularla conscientemente de tal forma que sea de significación
práctica. Esta es la forma en la que el paciente podía usar la información antes de ser herido.
Normalmente se da por supuesto que las lesiones cerebrales que perturban los niveles superiores de la
actividad verbal no afectan a las secuencias automáticas familiares. No obstante, ello sólo es cierto en
parte. Es cierto que cuando una lesión trastorna los procesos de integración perceptiva de nivel superior, el
lenguaje inteligente complejo resulta imposible para los pacientes que conservan todavía expresiones
familiares y habituales. Todo lo que un paciente con una lesión de este tipo hace se basa en ciertas pautas
verbales bien enraizadas. Así, si se produce un grave trastorno de los sistemas acústico-gnósicos y de la
capacidad para mantener la constancia del significado de las palabras, o si se produce una perturbación de
los esquemas verbales simultáneos internos, la simple facultad verbo-motora de recitar secuencias de
números o meses normalmente permanece intacta. Pero aun este proceso más elemental aparece estar
alterado si se ordena al paciente que maneje la secuencia de una forma más consciente, esto es, si debe
analizar la secuencia en vez de confiar simplemente en la pauta verbo-motora que aprendió antes de la
herida. Por ejemplo, si se le pide que empiece a contar en algún punto de la secuencia en lugar de al
principio, a menudo pierde el orden correcto de los números, omite alguno de ellos o vuelve al principio. Es
incapaz de manejar la secuencia a un nivel superior. En algunos casos, en especial en lesiones de las áreas
corticales posteriores, la disociación de los hábitos verbales automáticos de las funciones verbales
conscientemente dirigidas puede ser tan grande que el paciente es incapaz de nombrar un número, un mes
o un día de la semana determinados como no sea recitando la secuencia entera de la que forma parte. En
estos casos, la ejecución de los hábitos verbales automáticos brinda el único medio de compensa ción de los
procesos verbales activos deficitarios.
Se observa un cuadro completamente diferente en los casos de lesiones de las partes anteriores del córtex,
es decir, de las áreas asociadas con la integración de los procesos dinámicos. La lesión de las porciones
anteriores de las zonas del lenguaje hace que la emisión de secuencias familiares sea extremadamente
difícil.
Es comprensible que cualquier forma de afasia motora (incluyendo la forma aferente) origine una gran
dificultad en la emisión de secuencias familiares simplemente a causa de la articulación defectuosa. Con las
lesiones de los sistemas premotores, en particular con las que dan lugar a la afasia motora eferente, se
produce una pérdida de las «melodías cinéticas», esto es, de las pautas motoras. Surge la persistencia del
conjunto y se bloquea el paso de una pauta articulatoria a otra, impidiendo así la recitación fluida de las
secuencias familiares. Las lesiones frontales que producen una pérdida de la integración dinámica de nivel
superior también perturban la reproducción de las secuencias familiares de otro modo. Las intenciones que
guían la emisión de las oraciones largas se ven alteradas. El paciente repite la instrucción que se le ha dado
de una forma ecolálica; reproduce el ejemplo dado, por ejemplo: «1, 2, 3, 4» o «d, 2, 3», y sólo puede seguir
adelante con una nueva ayuda, intentando reproducir el ritmo del lenguaje del examinador, por ejemplo: «1,
2, 3... 4, 5, 6... 7, 8, 9... 10, 11, 12...», etc.
Se observan trastornos más graves cuando se pasa de la recitación automática de secuencias familiares a
las formulaciones conscientes y voluntarias. Este paso a un nivel psicológico superior se produce cuando se
pide al paciente que recite una secuencia familiar en orden inverso. En este test el paciente no debe sólo
reconocer la lógica de la estructura secuencial, sino que debe también vencer la tendencia a la estereotipia
que es creada por la repetición automática de las secuencias.
Cuando sólo son deficientes, los procesos articulatorios, como en el tipo apráxico de la afasia motora, la
inversión del orden de la recitación no produce ningún cambio significativo en el cuadro general de la
alteración verbal. Sin embargo, cuando la afasia afecta un nivel superior de la organización de los procesos
verbales, este ejercicio presenta una dificultad mucho mayor. Esto es cierto de los trastornos tanto
perceptivos como dinámicos. Así pues, casi todas las formas de afasia afectan la capacidad de recitar
secuencias en orden inverso, pero como veremos más tarde el efecto es diferente con arreglo al tipo de
afasia.
En los casos de afasia motora eferente asociados con deficiencias del lenguaje interno, el obstáculo
primario a la recitación de secuencias en orden inverso estriba en la pérdida de los esquemas dinámicos
internos. Esta dificultad se revela como una pérdida general de la estructura de las oraciones que impide al
paciente considerar la secuencia en su totalidad. Para este paciente, la emisión de un elemento de dicha
secuencia no da lugar a una serie de elementos subsiguientes sino que es considerado como si estuviera
totalmente aislado de la secuencia. «Para usted el jueves siempre va seguido por el viernes y el miércoles
siempre viene antes del jueves», dijo un paciente en la fase residual de restablecimiento de un trastorno del
lenguaje dinámico, «pero para mí los espacios de antes y después del jueves se hallan completamente
vacíos, y no sé dónde ir a partir de ahí... ». A causa de esta dificultad, este, tipo de paciente frecuente mente
se niega a ejecutar las tareas que se le ordenan. En el mejor de los casos se detiene para recordar la
secuencia tal como la conoce y, mediante este método indirecto, descubre los elementos apropiados. En los
casos de lesiones frontales esta estrategia es imposible. Aquí los pacientes pueden ser capaces de
reproducir la serie tal como la han aprendido, pero son incapaces de salirse del orden original y
repetidamente recitan las secuencias tal como originalmente las aprendieron en vez de hacerla en orden
inverso, como se les pide. Ocasionalmente reconocen el hecho de que no están respondiendo
correctamente, pero son incapaces de corregir sus errores. Una y otra vez caen bajo la influencia de la
secuencia original.
Observamos un tipo de dificultad enteramente diferente en los pacientes cuya afasia resulta de un trastorno
primario del sistema verbal auditivo. Los trastornos de los procesos integrativos auditivos que se dan con las
lesiones temporales generalmente impiden al paciente retener secuencias verbales. Varios de los elementos
se esfuman, sus significados se vuelven inestables y se convierten en totalmente incomprensibles. Así pues,
aunque un paciente sea capaz de recitar una secuencia verbo-motora familiar con una gran perfección, no
puede retener ni reproducir la secuencia al revés; no puede imaginarse para sí la pauta secuencial de los
elementos. En este caso vemos un paciente que sólo puede producir la secuencia inversa repitiendo la
secuencia original muchas veces para recordar sus elementos sucesivos. «Sábado... no puedo seguir...
lunes, martes, miércoles, jueves, viernes... ¡Viernes! Lunes, martes, miércoles... ¡Jueves!... Lunes, martes...
¡Miércoles!», etc.
En los casos de pérdida de los esquemas lógico-gramaticales internos, es decir, en las afasias semánticas,
otras causas son responsables de la incapacidad para recitar secuencias en orden inverso. La ma nipulación
consciente de las secuencias es imposible porque el paciente es incapaz de captar las relaciones de los
elementos individuales en tanto que componentes de una estructura única y simultánea. Algunos pacientes
son incapaces de diferenciar las categorías simples del «antes» y del «después». Por ello pierden su
orientación en el tiempo. Para ellos la secuencia de los elementos se pierde completamente de forma tal
que tienden a recitar los elementos en orden fortuito. En este caso, como en los anteriores, los pacientes
pueden ser capaces de usar la serie verbo-motora automática y original como forma de compensación de su
deficiencia.
Está claro que las lesiones de los diversos sistemas cerebrales pueden crear una incapacidad para
manipular conscientemente los elementos de una secuencia familiar, pero este fallo común tiene causas
diferentes e implica unos mecanismos psicológicos diferentes en los distintos casos.
Se pide al paciente que repita después del examinador los sonidos y sílabas: «a, o, u, i»; «b, k, s, d,
r»; «ta, na, ra, sa». El examinador anota el grado de claridad con la que el paciente diferencia los
diversos sonidos y la facilidad con que los articula.
Con objeto de diferenciar los defectos articulatorios de los defectos de discriminación auditiva, se
ruega a los pacientes que sean incapaces de repetir sonidos oralmente, que los escriban o que los
identifiquen en una lista de sonidos escritos. Puede resultar que este tipo de paciente pueda
pronunciar el sonido si observa cuidadosamente los movimientos de la lengua y los labios del
examinador.
La posibilidad de escribir o de reconocer adecuadamente las letras y la imposibilidad de pronunciarlas
como no sea siguiendo los movimientos articulatorios del examinador son normalmente indicativas de
un fallo articulatorio más que auditivo.
El paciente repite pares de sílabas como «ba-pa» o «pa-ba», «data» o «ta-da», «za-sa» o «sa-za».
Este es el test más sensible de la conservación de la agudeza auditiva. Nuevamente, para determinar
de modo más preciso si la incapacidad para superar este test es fruto de un trastorno de la
discriminación auditiva o de un defecto articulario, se puede pedir al paciente que escriba los sonidos
que se le dictan o localice la sílaba en una lista de sílabas. Finalmente, se puede preguntar al
paciente si considera que las secuencias sonoras «b-p» y «p-b» son iguales o diferentes. Si el
paciente lleva a cabo este test de control adecuadamente podemos presumir que la dificultad en la
repetición de fonemas correlativos similares indica un defecto articulatorio más que auditivo.
Inversamente, la dificultad en ejecutar estos tests indica un trastorno de la audición fonémica.
1
E. N. Vinarskaia ha realizado recientemente en nuestro laboratorio cuidadosos estudios sobre la imitación
y la repetición consciente de sonidos verbales (.Estudios sobre afasia motora aferente., en curso de
publicación).
Haciendo repetir al paciente series de sílabas como «bi-ba-bo», «bo-ba-bi» o «bi-bo-ba», podemos
establecer la medida en que es capaz de retener series elementales de sonidos verbales que difieren
entre sí sólo por una sílaba única. Podemos también valorar el grado de facilidad con que es capaz de
reproducir esta serie y la facilidad con que es capaz de pasar de una serie a otra, por ejemplo, de «bi-
ba-bo» a «bo-ba-bi». Este test elimina en gran parte las dificultades de discriminación de fonemas
parecidos, y así comprueba de la forma más específica posible la capacidad de retener secuencias
sonoras. Con objeto de determinar si la dificultad en realizar estos tests resulta de una incapacidad
para percibir y retener las secuencias sonoras o de una alteración del lenguaje expresivo, como una
persistencia de las pautas articulatorias o una dificultad de transición, el examinador advierte la
naturaleza de los errores del paciente. Una imposibilidad de mantener el orden de las palabras, por
ejemplo la repetición de «bi-ba-bo» como «bo-bo-bo», normalmente indica anomalías en la
desnervación de las pautas articulatorias establecidas. Esta interpretación Viene confirmada si, tras
haber repetido correctamente una serie de sílabas, por ejemplo «bi-ba-bo», el pa ciente es incapaz de
pasar a otra pauta, por ejemplo, «bo-ba-bi». Es posible que continúe repitiendo la primera serie. Este
tipo de persistencia patológica de las pautas articulatorias establecidas nunca se observa en
trastornos primarios de la capacidad para retener o captar secuencias sonoras.
Haciendo repetir al paciente palabras tales como «armario», «imagen», «gaseosa» o «general», es
posible determinar el grado en que éste puede pronunciar conjuntos articulatorios complejos y ob-
servar el papel que desempeña el significado en su habilidad para diferenciar, retener y reproducir
secuencias de sílabas.
Con objeto de determinar si el éxito del paciente en este test es resultado del significado de las pautas
sonoras o es independiente del significado, se le hacen repetir pautas de sílabas que son de igual
complejidad pero que son menos frecuentes, por ejemplo, «paréntesis», «cronoscopio» o
«Haurizankar». Si tras varias presentaciones hay una gran diferencia entre su capacidad para
pronunciar palabras corrientes y para pronunciar palabras complejas, ello constituye la prueba de una
deficiencia en la organización de los procesos auditivos complejos. En este caso queda claro que el
factor de «paréntesis» desempeña un importante papel en ayudar al paciente a compensar su defecto
auditivo.
Dignos de mención son los pacientes que responden con versiones distorsionadas (parafasias
literales) de las palabras presentadas o que reemplazan las palabras correctas por otras palabras, por
ejemplo, sustituyen la palabra «canario» por la palabra «pollo». Estas respuestas pueden obedecer a
causas diferentes, pero generalmente indican la alteración de la precisión de la audición verbal, y a
veces reflejan un mecanismo compensatorio por el cual se basa la imitación en el significado de la
palabra en vez de en sus características acústicas.
Haciendo repetir al paciente oraciones como «En el jardín situado detrás de la alta valla se cultivan
manzanos», o «En el lindero del bosque los cazadores mataron un lobo», es posible (1) evaluar su
capacidad para retener frases significativas y (2) apreciar la medida en que los grupos de palabras
mantenidos unidos por el significado son comprendidos más fácilmente que los grupos de palabras
sin relación entre sí.
Con objeto de determinar si las dificultades observadas en este test derivan de una dificultad en
retener largas series de palabras o de una incapacidad para dominar y retener su estructura
gramatical, se pide al paciente que repita oraciones cuyo grado de complejidad gramatical varía. Una
oración larga pero simple podría ser: «Padre y madre fueron al teatro, pero los niños permanecieron
en casa»; y un ejemplo de una oración compleja podría constituido una construcción extensa como:
«La montaña sobre la que se levantaba la casa era alta» o una oración descriptiva como: «En una
clara mañana de primavera el cantar de los pájaros impregnaba el aire».
Una dificultad parecida en la repetición de los dos tipos de frases indica un fallo primario en la
capacidad para retener largas secuencias verbales; la facilidad de pronunciación de las oraciones
gramaticalmente complejas indica que el fallo primario reside más allá de la esfera auditiva y está
enraizado en un trastorno de la organización gramatical del lenguaje.
Raras veces se observa la alteración del lenguaje imitativo como el único síntoma de la afasia traumática.
Generalmente se halla asociado con dificultades del lenguaje expresivo espontáneo, como si estuviera
combinada con la incapacidad de recordar pautas sonoras, o derivada de ella. Cuando este síntoma está
claramente presente, nos hallamos ante lo que clásicamente se ha denominado la «afasia conductiva».
Algunas veces se explica por un trastorno de la conducta «categórica» voluntaria que impide al paciente
captar el significado de las instrucciones para repetir una palabra dada. Mucho más a menudo el lenguaje
imitativo está asociado con uno de los factores que hemos mencionado más arriba. En algunos casos la di-
ficultad de repetición de oraciones largas es producto de la alteración de los procesos acústico-gnósicos, de
tal forma que los sonidos pierden su claridad y estabilidad con repeticiones múltiples. En otros casos deriva
del hecho de que los sonidos pierden su organización secuencial. Finalmente el trastorno del lenguaje
imitativo puede ser fruto de una anomalía eferente resultante de la incapacidad de ha llar las posiciones
articulatorias necesarias o de conservar los esquemas apropiados de las palabras y de desnervar los
conjuntos articulatorios una vez establecidos. Así pues, encontramos que el lenguaje imitativo puede verse
desorganizado por casi todas las formas de afasia, aunque el origen y los mecanismos de los trastornos
observados en los distintos casos no sean siempre los mismos.
La pérdida de los esquemas verbales eferentes y la dificultad en desnervar las pautas articulatorias
establecidas son característicos de la «afasia motora eferente». Los pacientes que presentan este sín drome
no tienen dificultad en repetir sonidos individuales si se les permite hacerla lentamente. Sólo surgen
dificultades notables cuando se les hace pronunciar sílabas o pautas sonoras complejas. Se pro duce una
perseveración de las pautas inervacionales articulatorias establecidas que actúa como obstáculo a la
articulación de posteriores sonidos. A veces este trastorno se manifiesta como una especie de tartamudeo.
En los casos leves sólo se observa dificultad en el segundo de los tests anteriores, en que se pide al
paciente que lea pares de fonemas oposicionales. La primera sílaba es pronunciada sin dificultad, pero al
paciente le resulta luego imposible pasar sin brusquedad a la siguiente. Por lo tanto, «ba-pa» es
pronunciado como «ba-ba», o «da-ta» como «da-da». Uno de los rasgos de esta perturba ción, que la
distingue inmediatamente de un trastorno de la audición fonémica, es que el paciente es plenamente
consciente de su error y que pronunciando lenta y atentamente las sílabas puede ser capaz de corregirse.
No tiene dificultad alguna en escribir pares de fonemas oposicionales. El hecho de que los pacientes
muestren una extrema dificultad en la repetición de series de sílabas que difieren entre sí sólo por sus
vocales tiende a confirmar la hipótesis de que la anomalía básica reside en una incapacidad para pasar de
una posición articulatoria a otra. En el test 3 estos pacientes son incapaces de captar la unidad de
entonación de la serie de sílabas «bi-ba-bo». Por consiguiente, o bien son incapaces de pasar de la primera
o segunda sílaba o muestran una perseveración profunda de la primera sílaba, de manera que la segunda y
tercera sílabas son pronunciadas igual que la primera. En las formas leves de este trastorno, los pacientes
que logran dominar la pauta «bi-ba-bo» son incapaces de pasar a un segundo trío y siguen repitiendo «bi-
ba-bo» a lo largo de las pruebas siguientes. Existen dos tests confirmatorio s que pueden ser usados
cuando esto ocurre. Si se concede al paciente un intervalo de tiempo mayor entre las respuestas, le resulta
mucho más fácil pasar de un trío a otro. En segundo lugar, se le puede ordenar que escriba los sonidos que
oye en lugar de repetidos oralmente. Ello puede revelar que esta dificultad no es de naturaleza
primariamente auditiva.
Los pacientes con afasia motora eferente experimentan una clara dificultad en repetir palabras significativas.
Dado que son incapaces de pasar de una pauta articulatoria a otra, muestran varios tipos de defectos de
pronunciación: elisión, inversión, anteposición y asimilación. Así pues, en vez de «muka» (harina) pueden
decir «mu-ma», en vez de «galstuk» (corbata) a menudo dicen «gal-gus». En los casos menos graves es
posible que estos defectos no aparezcan. Sin embargo, se puede detectar la dificultad de pasar de un
elemento a otro por el hecho de que el paciente pronuncia la primera palabra de una frase correctamente,
pero distorsiona la pronunciación de la palabra siguiente, repitiendo parte de la primera palabra junto con
ella, es decir, mediante la perseveración de toda o parte de la primera palabra. Por regla general, la
tendencia a perseverar es menos marcada en la pronunciación de palabras significativas. Aparece cla-
ramente cuando el ejercicio requiere el paso de una unidad verbal a otra.
Surge un tipo diferente de dificultad cuando un paciente de este grupo intenta repetir una oración. Si, como
ocurre con las lesiones en las áreas premotoras, la pérdida de los esquemas dinámicos internos afecta sólo
a los procesos motores externos, el defecto observado en la repetición de oraciones es la falta de fluidez. La
emisión de cada palabra requiere un esfuerzo especial. Por otra parte, en los casos en que la pérdida de los
esquemas dinámicos internos constituye la base de la afasia motora eferente, el paciente es totalmente
incapaz de repetir oraciones. Existe un trastorno del aspecto predicativo del lenguaje; la estructura general
de la oración se desintegra y el paciente, al retener solamente la función nominativa del lenguaje, puede
sólo repetir sus componentes sustantivos. Es incapaz de repetir la oración como un todo gramatical y
«melodioso». Al intentar repetir una oración, este paciente frecuentemente repite sólo los nombres, mientras
que los verbos y los elementos conectivos se pierden. La repetición de una oración queda reducida a la
reproducción de una sola palabra que puede expresar el sentido general de la frase, pero que carece de
toda estructura gramatical. Por ejemplo, ante la presentación de la oración: «Ayer el tiempo era malo», este
paciente puede responder con la sola palabra: «Tiempo», o puede hacer más concreto el significado de toda
la frase diciendo: «Lluvia». Por supuesto, la repetición de construcciones predicativas y descriptivas
complejas, así como la repetición de oraciones que contengan construcciones extensas o inversas le resulta
imposible. El origen de la dificultad no es un defecto de la memoria, sino un trastorno de la función
predicativa del lenguaje y la pérdida de la estructura interna de las oraciones.
Se observan también diferentes trastornos del lenguaje imitativo (repetitivo) en los casos en que la anomalía
primaria es la pérdida de los esquemas internos de los movimientos articulatorios. En los casos de afasia
motora aferente los pacientes tienen incluso dificultad en repetir sonidos verbales individuales. La capacidad
para oír los sonidos verbales generalmente no se ve afectada. No obstante, el paciente halla gran dificultad
siempre que debe recordar cierto sonido, diferenciado de sonidos parecidos, y hallar la posición articulatoria
necesaria para su pronunciación. En los casos más graves, los pacientes son completamente incapaces de
hallar los articulemas necesarios para la pronunciación de los sonidos verbales. En los casos menos graves
o en las últimas fases del restablecimiento de trastornos graves, el paciente puede confundir sólo sonidos
que tengan pautas articulatorias similares. Así, puede pronunciar «d» como «l» o «n» (el grupo palato-
lingual) o «b» como «p» o «m» (el grupo labial).
Los pacientes de este grupo a menudo intentan valerse de la ayuda visual en la articulación de los sonidos
verbales. Pueden pronunciar los sonidos considerablemente mejor si miran la cara del experimentador u
observan sus propios movimientos articulatorios en un espejo que si no disponen de estas ayudas. Es como
si fueran incapaces de pronunciar sonidos sobre la base de los esquemas articulatorios internos. Los
sonidos producidos por los movimientos orales que son claramente visibles, por ejemplo, las vocales «a",
«o» y «u» y las consonantes «b», «m» y «p» son rápidamente reaprendidos, mientras que los que no están
asociados con movimientos orales fácilmente visualizados, por ejemplo, la vocal «o» o las consonantes «k»,
«x», «s», etc., son mucho más difíciles de recuperar. Asimismo característico de estos pacientes es el
hecho de que, habiendo dominado una posición articulatoria apropiada para un sonido determinado, no son
capaces necesariamente de pronunciar las diferentes variantes del mismo sonido. Así un paciente que ha
reaprendido el sonido «t» puede ser capaz de pronunciarlo de forma relativamente fácil en sílabas duras
como «to» o «tu», pero aún puede tener dificultades en pronunciarlo si forma parte de sílabas blandas como
«te» o «ti». Por tanto, puede experimentar gran dificultad en pasar de la pronunciación de sonidos
individuales a la pronunciación de sílabas. Su dificultad no reside en la desnervación de las palabras o en la
trabazón de las mismas, sino en hallar la posición articulatoria apropiada para la pronunciación de un sonido
conocido en sílabas diferentes. En los casos graves, este defecto puede hacer desaparecer por completo el
lenguaje expresivo; en los casos más leves, o en las últimas etapas del restablecimiento, el carácter forzado
de la articulación sigue persistiendo. Es distintivo del lenguaje de los pacientes que tuvieron alguna forma de
«afasia cinética». Las dificultades más importantes en estos casos surgen cuando se trata de hallar las posi -
ciones articulatorias apropiadas para los sonidos individuales. Así pues, en realidad no se revelan nuevas
dificultades a través de tests posteriores con utilización de sílabas y palabras. Nada varía si el material que
hay que repetir consiste en fonemas, sílabas, palabras u oraciones; la capacidad para repetir palabras
depende del grado en que el paciente es capaz de producir las pautas articulatorias apropiadas.
El trastorno de los esquemas articulatorios provoca no sólo una imposibilidad de hallar las posiciones del
aparato del habla apropiadas para los diferentes sonidos verbales, sino que causa dificultades de
reconocimiento de los fonemas hablado s y de su asignación a grupos articulatorios precisos. El paciente
puede ser no solamente incapaz de articular un sonido que oye, sino que puede experimentar una dificultad
considerable en distinguirlo en una lista de sonidos diversos. Esto indica que los esquemas articulatorios
juegan un importante papel en el reconocimiento de los sonidos verbales. Vamos a considerar esta
deficiencia de forma más detallada cuando describamos los trastornos de la comprensión verbal, de la
lectura y de la escritura.
El trastorno primario de los procesos acústico-gnósicos asociado con las lesiones en el área temporal
izquierda es la pérdida de la audición fonémica. Produce una alteración extrema del lenguaje imitativo. La
recepción auditiva del lenguaje en estos casos es tan imprecisa que el paciente, el cual quizá no tenga
ninguna dificultad articulatoria, es incapaz de diferenciar los diversos sonidos verbales que oye, y por tanto
no puede repetirlos correctamente. A veces los percibe como ruidos difusos, de tal forma que sus intentos
para pronunciarlos constituyen todo lo más un tanteo a ciegas. Confunde sonidos parecidos y nunca está
seguro de que el sonido que emite sea correcto< aun cuando puede serlo. Con no poca frecuencia un
paciente incapaz de analizar un sonido o una sílaba intenta identificarlos como formando parte de una
palabra significativa tratando de compensar así su déficit auditivo primario. Sin embargo, a pesar de estos
intentos, el paciente no adquiere ningún grado de confianza, aunque haya repetido el sonido correctamente.
Por ejemplo, puede buscar a tientas el sonido «k» de la manera siguiente: «¿k?... ¿s?... ¿c?... ¿k?... ¿s?...
¿x?... ¿x?... k... x... «koska» (gato) koska… ¿s?... ¿k?». Este tipo de respuesta es típica de un paciente con
afasia sensorial.
El test más importante para identificar a los pacientes de este grupo es el que consiste en la repetición de
fonemas oposicionales. Como señalamos más arriba, hasta los pacientes con formas leves de afasia del
lóbulo temporal son incapaces de diferenciar estos fonemas. Generalmente pronuncian los dos, de la misma
forma, por ejemplo, «ba-pa» se convierte de «ba-ba», o «pa-pa», o repiten los sonidos en orden inverso, por
ejemplo, «pa-ba». En uno y otro caso no están seguros de si las respuestas son correctas o no. De forma
característica, estos pacientes dan respuestas erróneas sea cual sea el medio de expresión. Da lo mismo si
responden oralmente, escogen los sonidos que creen haber oído de una lista o escriben lo que oyen; por lo
general se equivocan. Ello indica que el trastorno subyacente es un defecto sensorial y lo distingue de los
tipos de afasia en los que los errores son de naturaleza perseverativa. En algunos casos, una identificación
clara de este solo síntoma es suficiente para asegurar un diagnóstico de afasia temporal (acústica).
Los tests en los que se hace repetir al paciente una serie de sílabas que empiezan todas con la misma
consonante, por ejemplo: «bi-ba-bo», revelan otra forma de trastorno en los casos de afasia temporal. La
dificultad que el paciente tiene en realizar este test viene determinada no sólo por el grado de afectación de
la estructura fonémica del lenguaje, sino también por el grado de inestabilidad y de pérdida de las pautas
auditivas secuenciales en general. Tiende a olvidar ciertos componentes de una secuencia sonora o
confunde su orden. A diferencia del paciente que sufre afasia motora, no da una respuesta perseverativa.
Por el contrario, se manifiesta una pronunciada labilidad e inestabilidad en las pautas sonoras que intenta
reproducir. El trastorno de la audición fonémica afecta la reproducción de las palabras significativas, así
como las sílabas sin sentido. La repetición de palabras familiares simples como «casa», «mano», etcétera,
se ve afectada sólo en las afasias graves del lóbulo temporal con una profunda perturbación de la
comprensión verbal. En estos casos, el paciente no reconoce las palabras y las pautas sonoras rápidamente
se le desintegran. Al tratar de evitar que se le escapen las palabras, puede repetirlas, o repetir palabras que
suenen de forma parecida varias veces; por ejemplo, si se le presenta la palabra «golos» (voz) puede
repetir: «kolos (espiga)… golos (voz)… glos (sin sentido)... xols (sin sentido)... xolst (cañamazo)… glos (sin
sentido)… gols (sin sentido)», como si fuera incapaz de reconocer la palabra original o de retener su
estructura sonora. Puede quejarse de que la palabra se desvanece en el momento en que la pronuncia.
El paciente, incapaz de pronunciar la palabra en cuestión, inmediatamente empieza a analizar su estructura
sonora, pero al tratar de hacerlo queda aún más perplejo. Como consecuencia del paso de su atención a la
estructura sonora de la palabra, incurre en numerosas parafasias literales. Puede pronunciar la palabra
«muxomor» (seta venenosa) como «muxoron… muxorop... muxor… muxoren... muxorek», etc. (todos ellos
vocablos sin sentido). Es incapaz de fijar una pauta sonora que considere aceptable. Esta inestabilidad se
manifiesta claramente en la repetición de una palabra poco familiar o en una combinación de sílabas sin
sentido. La ausencia de significado elimina el único factor sobre el que el paciente podría basar su
posibilidad de repetirla. La necesidad de dirigir su atención al análisis de la estructura sonora de la palabra
lo coloca en una situación muy delicada por cuanto le quita toda posibilidad de repetir combi naciones
complejas de fonemas. Un paciente con alteración de los sistemas acústico-gnósicos es incapaz de repetir
palabras a no ser que el acto de reconocimiento pueda ser mediatizado a través de sus significados. La
atención del momento se dirige hacia su estructura sonora y la posibilidad de una repetición correcta
desaparece puesto que el análisis auditivo se hace imposible.
El trastorno de los sistemas acústico-gnósicos ocasiona algo más que la pérdida de la audición fonémica.
Asimismo hace que las huellas auditivas sean extremadamente lábiles y crea un obstáculo para la retención
de las pautas sonoras secuenciales. Así, incluso la repetición de una serie de sílabas como «bi-ba-bo» o
una palabra se hace difícil. El resultado típico es que cuando el paciente trata de repetir secuencias sonoras
basándose en sus inestables impresiones es posible que articule sus componentes fonémicos en un orden
casual y este orden puede cambiar a cada nuevo intento.
La dificultad que hemos descrito se manifiesta con más claridad cuando se comprueba su capacidad para
repetir oraciones. En los casos graves de afasia temporal, esta prueba es imposible y el paciente
generalmente hace el comentario de que: «Hay demasiadas palabras», que crean un conglomerado caótico
del que no puede acordarse de nada. En las últimas fases del restablecimiento de la afasia temporal, el
paciente puede hacer intentos infructuosos para repetir oraciones. Puede ser capaz de retener la pauta de
entonación de una oración, pero es incapaz de poner en su sitio las palabras correctas. Puede recordar el
significado general de una oración, pero olvidar las palabras exactas respondiendo así con una parafasia
significativa, por ejemplo, en vez de «en el jardín» puede decir «en el bosque»; en vez de «se cultivaban
manzanos», puede decir «estaban colgando... bueno... peras», etc. 2 Al intentar reproducir una oración
concentrándose en la estructura fonémica de las palabras pierde de nuevo la constancia de la pauta sonora
y produce parafasias literales. Por ejemplo, «bazarom» («bazar», caso instrumental) o «bazorom» (sin
sentido) en vez de «zaborom» (valla, caso instrumental); «resili»(resolvían) o «lesni» (sin sentido) en lugar
de «rosli» (se cultivaban), etc. Las presentaciones múltiples de la misma oración no ayudan a este tipo de
paciente, pues sigue siendo incapaz de repetirla correctamente. La incapacidad para retener oraciones
enteras es más acusada en los casos en que la lesión afecta los sistemas acústico-mnésicos terciarios del
área temporal. En estos casos la capacidad para repetir palabras individuales generalmente permanece
intacta, pero el paciente muestra signos de grave trastorno cuando se le pide que repita largas secuencias
de palabras. Incluso después de varias presentaciones de una secuencia determinada puede repetir sólo las
dos o tres primeras palabras, indicando que el resto de las palabras ha desaparecido de su conciencia.
Las dificultades del lenguaje imitativo que hemos descrito constituyen uno de los grupos más importantes de
síntomas de la afasia del lóbulo temporal. En términos de esta discusión es posible considerar algunos
casos de la llamada afasia «conductiva» como simplemente formas leves de la afasia del lóbulo temporal. El
lenguaje espontáneo se ve relativamente poco afectado, pero siempre que el paciente dirige su atención a
la composición fonémica de las palabras muestra gran dificultad en hallar las posiciones articulatorias apro-
piadas y origina así un fuerte trastorno del lenguaje imitativo.
Los pacientes con afasia semántica que han perdido los esquemas simultáneos del lenguaje, no muestran
ningún trastorno característico del lenguaje imitativo. Generalmente son capaces de repetir sonidos y
sílabas individuales sin dificultad. No muestran ninguna alteración de la facultad de diferenciar fonemas
«oposicionales» parecidos. Sólo en ocasiones la contracción de su campo perceptivo interno les provoca
dificultades en la retención del orden de las sílabas o de las palabras en las secuencias largas. Estos
pacientes pueden repetir oraciones largas con tal de que no contengan construcciones lógico-gramaticales
complejas. A causa de la pérdida de los esquemas lógico-gramaticales, sin embargo, les es imposible
repetir igualmente oraciones largas, o incluso mucho más cortas, si contienen construcciones gramaticales
complejas. En contraste con la afasia motora, en la que la pérdida del aspecto predicativo del lenguaje
constituye la base de la mayoría de los errores, en la afasia semántica no obser vamos la reducción de las
oraciones a sartas de nombres sin relación entre sí. Por el contrario, se produce una confusión de las
construcciones gramaticales parecidas y, en general, una simplificación de las construcciones gramaticales
empleadas en el lenguaje espontáneo. Las dificultades de lenguaje imitativo observadas en esos casos no
derivan de un trastorno del aspecto fásico del lenguaje. Analizaremos con más detalle el agramatismo de la
afasia semántica en un apartado posterior.
2
M. S. Lebedinski (1941), y más tarde E. s. Bejn y s. M. Blinkov, publicaron un detallado análisis psicológico
de este tipo de casos.
auditiva de la palabra es inestable o difusa, la pronunciación del nombre resultará imposible. En este caso el
paciente se verá obligado a buscar a tientas la pauta fonémica apropiada o tendrá que sustituir la palabra
correcta por otra de estructura sonora similar. Esta es la manera en que surgen diversas formas dé
«parafasia» (M. S. Lebedinski, 1941; E. S. Bejn, 1947, 1957, 1959).
La evaluación de la facultad de nombrar objetos nos brinda la oportunidad de determinar tanto el grado de
conservación de la función nominativa y generalizadora del lenguaje corno la conservación de las imágenes
fonémicas de las palabras. Las técnicas usadas para investigar esta función deben estructurarse de tal
forma que el investigador pueda distinguir cuál de los dos componentes del proceso de denominación se ve
perturbado.
La técnica utilizada para investigar la función nominativa del lenguaje es muy simple. Generalmente
consiste en los tests siguientes:
El examinador describe un objeto al paciente y le pide que lo nombre. Por ejemplo, puede preguntar:
«¿Cómo se llama un pájaro que picotea los árboles?» o bien, «¿De qué clase de metal están hechos
los platos, las ollas y las sartenes?».
Por supuesto, este test sólo se utiliza en los casos en que la comprensión verbal se halle
relativamente intacta. Si la pregunta del examinador provoca todo un complejo de asociaciones, nos
podemos hacer una idea del grado de diferenciación existente en la esfera semántica y de la
capacidad del paciente para usar el lenguaje como medio de agudizar sus facultades discriminatorias.
3. Denominación de categorías
El test más simple y más ampliamente estudiado es el que evalúa la capacidad para nombrar los
diversos tonos de un color dado. Un tipo parecido de test consiste en el nombramiento de grupos
generales de objetos de una clase dada, por ejemplo, «silla», «mesa», «diván» y «cómoda» son todos
miembros de la clase «mueble».
Una gran discrepancia entre la facultad de nombrar objetos concretos y de nombrar categorías indica
que el trastorno subyacente afecta al aspecto semántico del lenguaje.
El aspecto nominativo del lenguaje se ve trastornado en varias formas de afasia. En los primeros estadios
de la afasia traumática casi toda deficiencia verbal va acompañada por una dificultad en la denominación
espontánea de los objetos. Este fenómeno aparentemente es debido a una profunda disociación de los
aspectos auditivos y semánticos de las palabras y a un trastorno del sistema de asociaciones significativas
unidas a las palabras (V. M. Kogan). No obstante, esta fase pasa rápidamente y los diversos síndromes
afásicos empiezan a diferenciarse. De forma característica, las lesiones en los sistemas anteriores
(dinámicos) van acompañadas por trastornos del aspecto predicativo del lenguaje, mientras que las lesiones
en los sistemas posteriores (perceptivos) perturban ante todo el aspecto nominativo del lenguaje.
En un paciente con afasia motora la función nominativa del lenguaje no se ve particularmente afectada. Este
paciente experimenta la misma dificultad en nombrar los objetos que cuando intenta repetir las palabras que
se le presentan oralmente. Sólo en casos de lesiones masivas o en los primeros estadios de los casos de
afasia motora eferente, el recuerdo espontáneo de los nombres es posible que sea más difícil que la simple
repetición de las mismas palabras presentadas oralmente. En este caso el paciente es capaz de
beneficiarse de la audición de la pauta sonora o de la observación de los movimientos articulatorios del
examinador. En estos trastornos los significados de las palabras se encogen de manera que una palabra
usada en una situación concreta deja de tener sentido si se altera dicha si tuación. La facultad de recordar
los significados de las palabras se ve afectada. La contracción de los significados de las palabras, según los
hallazgos de O. P. Kaufman, se produce muy frecuentemente en los casos de afasia motora. Otras formas
de afasia muestran anomalías en la estructura significativa de las palabras que son de naturaleza similar. En
la afasia motora, no obstante, estos trastornos generalmente están relacionados con la dificultad de
acordarse de las imágenes articulatorias de las palabras. El paciente puede distorsionar las palabras
omitiendo sílabas, alterando su orden, o sustituyendo un sonido por otro. Raramente incurre en parafasias
verbales que entrañen la sustitución de una palabra entera por otra.
En la afasia motora eferente los pacientes característicamente tienen escasa dificultad en nombrar los
objetos que se les presentan visualmente. No obstante, muestran gran dificultad en formular cualquier tipo
de pensamiento espontáneo. Ello es debido no tanto a la pérdida de la función nominativa del lenguaje
como a la pérdida de la generalidad de los significados verbales (ver más arriba) y al trastorno del aspecto
predicativo del lenguaje y la formulación verbal del pensamiento que vamos a considerar más tarde.
Finalmente, la facultad de nombrar los objetos puede verse dificultada como consecuencia de la
perseveración de las palabras precedentes. Por ejemplo, después de haber pronunciado la palabra
«kryska» (tapadera), un paciente puede experimentar gran dificultad en hallar la palabra «pila» (sierra) a
causa de su tendencia a repetir «kryska»: «ko... no... kos... no... ko... no». Puede combinar las dos palabras
formando una sola: «Pska... net (¡no!)... pis... net (no)... pis... la... net (¡no!)». El paciente reconoce sus
errores, pero es incapaz de vencer el retorno persistente de la primera palabra.
El trastorno de los sistemas perceptivos acústico-gnósicos, viso-gnósicos, y simultáneos puede producir
perturbaciones igualmente graves en el aspecto nominativo del lenguaje. Sin embargo, una deta llada
investigación muestra que las deficiencias que surgen en estos casos implican mecanismos diferentes.
Un paciente con alteración de la audición fonémica, resultante de una lesión del lóbulo temporal, no puede
repetir ni recordar palabras. La inestabilidad y el estado difuso de las imágenes auditivas de las palabras
junto con la «pérdida de los significados de las mismas» (capítulo 12) pueden ser tan grandes que el
paciente sea completamente incapaz de recordar las palabras apropiadas. En algunos casos el trastorno es
tan grave que el paciente es incapaz de acordarse de ninguna parte de la palabra apropiada, por ejemplo:
«Bueno... este... ya lo sé... mmm... bueno... ». En otros casos, pronuncia varios frag mentos fonémicos de
palabra, pero son a menudo inapropiado s y expresan sólo la pauta general de entonación de la palabra.
Los sonidos que recuerda no son estables. Por ello, al tratar de recomponer el resto de la pauta, incurre en
variaciones cada vez más erróneas, que a veces conservan uno u otro componente de la pauta sonora
original. En sus intentos para hallar y retener la pauta sonora correcta, el paciente con frecuencia se pierde
en la pronunciación de palabras significativas que suenan de forma parecida a la que busca. Así, lo que era
una parafasia literal (distorsión de la estructura fonémica de la palabra) se convierte en una parafasia verbal
(sustitución de la palabra correcta por otra). La imagen auditiva de la palabra que el paciente busca es muy
imprecisa, hasta el punto de que aunque se trate de ayudarle con casi la palabra entera, es posible que
todavía no la reconozca o no la recuerde. Una ilustración de una respuesta parafásica literal ante el grabajo
de una cajita (futjar) podría ser la siguiente: «Fljurt... fIjar... fultjar... fulter... fIjar... flir... fIjur...», etc. Una
respuesta parafásica verbal a la palabra «pila» (sierra) sería: «Zeleso (hierro)... lopata (pala)... net ne lopata
(no, pala no)... lita... plita (losa)... net ne plita (no, losa no)... pila (sierra)... pilo... pila (sierra)... zeleznaja pila
(sierra de acero)». El primer tipo de parafasia es auditivo, el segundo es semántico. Es importante destacar,
sin embargo, que la parafasia semántica continúa poseyendo vestigios de un grave trastorno de la
estructura interna de la palabra. Dado que las raíces de las palabras se ven más gravemente perturbadas
que las partes gramaticales (prefijos, sufijos, etc.), las parafasias verbales se caracterizan por un tipo
particular de «contaminación». Los apéndices gramaticales de la palabra se combinan con la raíz de alguna
otra palabra para producir, por ejemplo, «konfetnik» (sin sentido) en vez de «kofejnik» (cafetera); «stixtuski»
(sin sentido) en vez de «castuski» (pareado); o «plokhoda» (combinación de las pala bras «plokhaja» y
«pogoda» «<mal» y «tiempo») en lugar de «dozdlivaja pogoda» (tiempo lluvioso).
Los mecanismos psicológicos subyacentes a tales contaminaciones han sido estudiados recientemente por
E. S. Bejn (1947), S. M. Blinkov y otros. El trastorno de la constancia de las imágenes de las pa labras
conduce en muchos casos a la reorganización radical del mismo proceso de denominación. El paciente
puede reemplazar inconscientemente la palabra apropiada por una que refleje un rasgo importante de una
situación dada. Por ejemplo, puede decir: «La enfermera no se acercó al niño durante mucho tiempo», en
vez de «...no se acercó al paciente durante mucho tiempo». M. S. Lebedinski (1941) ha señalado que estas
parafasias sólo pueden comprenderse si se tiene en cuenta la situación global en la que se producen.
Es importante notar que en los casos que hemos descrito, las parafasias literales y verbales pueden
aparecer conjuntamente. La ocurrencia de una y otra en una situación dada depende de la actitud del
paciente. Si hace uso de las imágenes auditivas fragmentarias que conserva, sus intentos para hallar las
pautas sonoras correctas provocan parafasias literales. Si abandona este intento y trata de expresar los
mismos significados con otras palabras, produce parafasias verbales. A veces ambas estrategias se dan
simultáneamente, y la parafasia resultante es muy compleja.
Los pacientes de este grupo tienden a compensar su dificultad en la denominación directa de los objetos
produciendo los nombres apropiados en contextos verbo - motores comunes. Por ejemplo, al tratar de
encontrar la palabra «lopata» (pala), este paciente puede decir: «lozka (cuchara)... net, ne lozka (no,
cuchara no)... koska (gato)... net (no)... taska (sin sentido)... net, net (no, no)... ze... zeleznyj (hie rro)...
zeleznaja lopata (pala de hierro)... vot (allí)». O al tratar de pronunciar la palabra «lampa» puede decir: «Eto
(este)... kak eto (como funciona), nu (bueno)... ke... kerosin (petróleo)... net, ne ke rosin (no, petróleo no)... a
ètot (sino esto) elektricestvo (electricidad)... ¡elektriceskaja lampa! (¡lámpara eléctrica!)».
El trastorno básico que constituye la base de la pérdida de la función nominativa del lenguaje no es siempre
la pérdida de los esquemas auditivo s de las palabras. Se ha descubierto que las lesiones de las partes
inferiores del área temporal izquierda (generalmente resultante de los abscesos de las heridas localizadas
en la tercera circunvolución temporal) alteran la facultad de hallar las palabras, no tanto al reducir la
precisión de los esquemas auditivos como al producir una inconstancia general de dichos esquemas. Así, el
paciente con un trastorno acústico-mnésico no incurre en parafasias literales, que indicarían la pérdida de
los esquemas auditivos de las palabras. Por lo mismo es incapaz de hallar las palabras y puede producir
una serie de parafasias verbales. El mecanismo de este trastorno está enraizado en la esfera acústico-
gnósica, de manera que si se apunta al paciente con parte de la palabra correcta generalmente ello no le
sirve de ninguna ayuda. Aun cuando el paciente encuentre la palabra correcta, ésta es muy inestable; si se
le presenta el mismo objeto varios minutos más tarde, debe realizar de nuevo el difícil proceso de
memorización igual que antes.
En este caso el trastorno de la función nominativa del lenguaje surge de una perturbación de la precisión y
estabilidad de los esquemas verbales auditivos. En otros casos, sin embargo, el trastorno puede estar
relacionado con la pérdida no del aspecto auditivo, sino del aspecto semántico del lenguaje. Esto ocurre
principalmente con la alteración de las funciones corticales responsables de la creación de los esquemas
simultáneos. Resulta imposible considerar cualquier objeto como un todo significativo y asociarlo con las
conexiones y relaciones complejas que le son apropiadas. El trastorno de esta función se observa más
claramente en las afasias semánticas, en las que se ve perturbada la selectividad de la «red de
alternativas» en las que las palabras se hallan insertas. Los significados de las palabras indivi duales están
encogidos y no se ajustan a categorías lógicas claras. Las fronteras entre los diferentes grupos semánticos
quedan difuminadas. Esta es la razón por la que los pacientes que padecen afasia semántica tienen
dificultad en definir los significados categóricos de las palabras. Su perturbación nos recuerda el tipo de
dificultad que toda persona normal experimenta al intentar recordar el nombre olvidado de un amigo. Estos
nombres generalmente no forman parte de categorías lógicas claramente definidas. Un paciente con un
trastorno primario de la función nominativa del lenguaje raramente distorsiona la estructura fnnémica de las
palabras. Es más probable que reemplace el nombre categórico de un objeto por una descripción predica-
tiva de una acción apropiada al mismo. Por ejemplo, en vez de «pluma»puede decir: «Esto... bueno, sirve
para escribir». Puede producir una parafasia verbal reemplazando la palabra que representa un objeto, por
ejemplo, un cuchillo, por otras palabras que tienen cierto nexo asociativo con él: «Esto... bueno, un martillo;
no, un martillo no... bueno... no, una cuchara no, un cuchillo...». Una buena indicación de la naturaleza
semántica de este trastorno es que la ayuda es inmediatamente agradecida por el paciente y normalmente
hace surgir la palabra correcta. La dificultad en encontrar nombres que representen categorías, por ejemplo,
los nombres genéricos de los colores, es mucho mayor que la dificultad para nombrar los objetos.
Este estudio de los trastornos de la función nominativa no sería completo si no mencionáramos otro
de los orígenes de estas perturbaciones. En caso de lesiones en los sistemas viso-gnósticos del área
occipital puede que no haya signos graves de alteración visual, pero se pierde la constancia
perceptiva de los objetos y de los grabados de objetos de tal forma que el paciente tiene dificultad en
nombrarlos. Si a este paciente se le presenta un dibujo de un objeto ligeramente difuminado, pero aún
reconocible, es totalmente incapaz de nombrarlo o lo llama con un término que es demasiado vago,
por ejemplo, en vez de «perro» puede decir «animal». Es como si fuera incapaz de captar los rasgos
específicos del grabado y tuviera que basar su juicio sólo sobre sus rasgos más generales. Los casos
de este tipo generalmente consisten en lesiones a lo largo del límite entre las áreas corticales
temporales y occipitales y han sido denominados en la literatura con el nombre de «afasias visuales».
Se caracterizan por una alteración de la percepción visual que impide el nombramiento categórico de
los objetos. Este rasgo hace que estos trastornos sean parecidos a las alteraciones agnósicas y nos
obliga a considerarlos como trastornos que ocupan una posición intermedia entre las agnosias y las
afasias. L. S. Vygotski y R. E. Levina han demostrado que la privación de los requisitos perceptivos
para el lenguaje en edad temprana afecta adversamente el desarrollo posterior del lenguaje y puede
conducir a la alalia. O. P. Kaufman ha demostrado en nuestro laboratorio que ciertas lesiones en los
adultos pueden crear dificultades en la denominación de los objetos pero que dejan intactos los
términos más categóricos y abstractos.
Prescindiendo de su origen, todos los trastornos de la función nominativa que hemos descrito más arriba
son extremadamente difíciles de superar. Los intentos directos de rememorar los nombres de los diversos
objetos son por lo general infructuosos. Así, es importante ser consciente de que los pacientes que han
perdido la función nominativa del lenguaje son capaces de compensar esta perturbación reproduciendo
expresiones o contextos familiares en los que se hallan presentes las palabras deseadas. Un paciente
incapaz de recordar la palabra «estrella» puede no tener dificultad alguna en repetir la oración: «Las
estrellas rojas brillan sobre el Kremlin». Utilizando un sentido estricto de la palabra es posible bordear la
dificultad de la denominación directa y compensar así la anomalía primaria (ver capítulo 16).
A partir de lo dicho anteriormente podemos sacar conclusiones que son muy importantes para el estudio
clínico de la afasia. Una serie de autores (Henschen, Nissl von Mayendorf, Kleist, Economo y otros) han
descrito una forma especial de «afasia amnésica» que implica dificultad para hallar las palabras. Algunos la
asocian con las lesiones ínfero - temporales, mientras que otros (Pötzl y Kroll) la identifican con las lesiones
del área parietal. Basándonos en el material que hemos presentado es posible concluir que la afasia
amnésica no es tanto una forma especial de afasia como un síntoma que aparece como resultados de
ciertas lesiones en localizaciones diversas y por tanto puede ser producto de mecanismos patológicos
diversos. Se observa más claramente en casos de lesiones temporales e ínfero-temporales que originan los
síndromes de la afasia temporal o acústico-mnésica. Sin embargo, también se da en las lesiones parietales
que originan trastornos semánticos. El análisis de los mecanismos subyacentes a los diversos trastornos
nos permite comprender por qué un solo tipo de síntoma puede surgir después de lesiones en áreas
corticales diferentes.
1. Diálogo
Se formulan al paciente una serie de preguntas. Algunas están tan estructuradas que su respuesta
puede formularse en los mismos términos que la pregunta; así éste no tiene necesidad de formular
una nueva oración para responder, por ejemplo: «¿Ha comido hoy?» o «¿Sabe usted leer?». Otras
preguntas pueden no proporcionar una pauta que pueda ser utilizada en la contestación. El paciente
puede emplear algunos de sus propios procesos verbales en la formulación de nuevos enunciados,
por ejemplo: «¿Cómo fue herido?» o bien «¿Cómo se las arregló después de la herida?».
Se muestra al paciente un grabado o una serie de grabados baso tante simples cuyo contenido debe
describir de forma narrativa. Puede lograrse el mismo propósito haciéndole repetir el contenido de una
historia que ha oído o describir una situación que le es muy familiar.
Se pide al paciente que haga un relato de un tema determinado o sugiera el significado de un grabado
que no contenga detalles suficientes para evocar una interpretación evidente. En tests comple-
mentarios se le pueden dar dos o tres palabras, por ejemplo: «río», «embarcación» y «dinero», con
las cuales debe construir una oración gramatical. Una forma de test más compleja consiste en hacer
dictar al paciente una carta comercial; eso deja al paciente la opción de las oraciones que desea
escoger.
Estos tests suelen proporcionar una base suficiente para la evaluación del lenguaje narrativo. Por supuesto,
el investigador concede mayor atención al grado de espontaneidad, complejidad y rigor gramatical del
lenguaje del paciente que a la precisión de las pautas articulatorias.
Cabe esperar que toda forma de afasia produzca algún trastorno del lenguaje narrativo. Sin embargo, la
afectación de los diferentes sistemas cerebrales produce formas muy diversas de alteración. Mientras que
las lesiones de los sistemas perceptivos posteriores producen trastornos principalmente de la función verbal
nominativa, la alteración del lenguaje interno generalmente proviene de lesiones en los sistemas cerebrales
anteriores y dinámicos. La perturbación del lenguaje interno es responsable de graves trastornos del
aspecto predicativo del lenguaje. Los pacientes que sufren tales perturbaciones tienen gran dificultad en
pasar del nombramiento de los objetos a la formulación de los pensamientos. En los casos graves pueden
ser incapaces de formular cualquier tipo de enunciado predicativo. En el diálogo, sus respuestas se limitan
generalmente a simples afirmaciones y negaciones. Al responder a preguntas que requieren contestaciones
más complejas, se limitan en gran parte a la, representación nominativa y designativa de los objetos y
acciones. Incluso al expresar deseos no hacen más que nombrar objetos; sus manifestaciones carecen de
aspecto predicativo. Como cabría esperar, la reproducción del lenguaje narrativo les es difícil, pero el
lenguaje narrativo espontáneo se halla todavía más afectado. Si este paciente trata de interpretar un
grabado no es capaz de hacer más que enumerar los objetos o acciones representadas. Esta es la forma de
afasia a la que Jackson se refería cuando indicaba que un paciente podía verse privado de habla aun
cuando no estuviera privado de palabras.
El grave trastorno de la función predicativa del lenguaje que es característico de la afasia motora eferente a
menudo persiste hasta los últimos estadios del restablecimiento. Tras una prolongada e intensiva
reeducación, un paciente cuyo lenguaje se vio reducido a la denominación de objetos y acciones
individuales -el llamado «estilo telegráfico»- puede conservar signos de un «agramatismo nominativo». Al
formular una oración sólo emite una serie de palabras aisladas cada una de las cuales designa una cosa o
acción; propiamente hablando, no formula ninguna oración. Como indicamos más arriba, este paciente
puede ser incapaz de repetir oraciones enteras. Es capaz de repetir varias de las frases significativas que
contienen, pero éstas carecen de contexto gramatical. Es incapaz de generar la «intención» de una oración
entera; su «impresión gramatical del lenguaje» es defectuosa de forma que a veces puede experimentar la
incorrección de la estructura de la oración pero es incapaz de identificar dónde se encuentra el error. Es
consciente de los elementos significativos individuales, pero esos elementos nunca cuajan en la pauta de
entonación de una oración. Aun cuando las manifestaciones del paciente pueden parecer adoptar
externamente la forma de oraciones, en realidad no son más que referencias inconexas a objetos y
acciones. El análisis gramatical de estas frases no revela otro contenido que el sujeto y el predicado lógicos.
Podemos observar un ejemplo de este tipo de agramatismo en la siguiente declaración sobre la guerra:
«Sí... soldados... y tropas... y... estamos allí... y cañones... y alemanes... ¡oh!... eso es todo... Realmente no
puedo... sÍ... es que...». En las últimas etapas del restablecimiento, tres prolongados períodos de
reeducación, los pacientes pueden llegar a dominar los esquemas externos de las oraciones, pero durante
mucho tiempo siguen mostrando una tendencia a emitir las partes sustantivas de la oración al principio de la
frase y dejar las partes no - sustantivas, predicativas o explicatorias para el final. A veces estas últimas
partes pueden ser omitidas por completo. Generalmente este tipo de estructura de oración nunca
desaparece enteramente en los pacientes que sufren una grave afasia motora eferente.
La pérdida de la estructura gramatical de las oraciones no es el único trastorno que puede perturbar el
lenguaje narrativo predicativo. En los casos que afectan las partes más avanzadas de las áreas anteriores
del lenguaje, que bordean el área prefrontal, la estructura gramatical de las oraciones puede permanecer
intacta aunque la función nominativa se vea alterada. En los casos que hemos descrito anteriormente como
formas de afasia dinámica frontal el paciente conserva sólo su lenguaje narrativo reproductivo. La estructura
gramatical de su lenguaje es correcta y apropiada, aunque un tanto menos rica que antes dé la herida. No
obstante, sólo puede usarla para describir los detalles individuales de los grabados temáticos o repetir las
historias que ha oído. Ocasionalmente es capaz de dar una descripción más completa de un grabado
temático o de las circunstancias presentadas en un cierto relato, pero nunca puede ir más allá de la
exposición de un tema concreto y lograr un lenguaje productivo y espontáneo. La formulación activa de una
narración le resulta imposible. Puede notar que, para él, el plan general de la narración nunca cristaliza.
Cualquier intento de iniciar una narración espontánea provoca la emisión mecánica de fragmentos de
oración o de expresiones estereotipadas que ha memorizado. Un ejemplo típico que podríamos añadir a los
ya presentados (capítulo 7, apartado C) podría ser el de un paciente que, al hacerle escribir una
composición sobre el Norte, escribió: «Hay osos en el norte...», y después de una larga pausa con cluyó su
redacción escribiendo la frase estereotipada corriente: «Lo someto a su consideración».
El trastorno del lenguaje interno se observa aquí no en la pérdida de la estructura predicativa de las
oraciones, sino en la pérdida de los esquemas generales de la narración activa. Mientras que las lesiones
en los sistemas corticales dinámicos destruyen la organización predicativa del lenguaje, las lesiones en las
áreas perceptivas posteriores del cerebro originan precisamente el cuadro contrario. En este caso es común
que la función predicativa del lenguaje permanezca relativamente intacta de tal forma que el paciente, el
aspecto nominativo de cuyo lenguaje se ha visto alterado, conserva las pautas de entonación a través de las
que se utiliza el lenguaje para la expresión de los pensamientos. La estructura predicativa del lenguaje
puede verse afectada por la alteración de la función nominativa, alteración que provoca frecuentes
interrupciones cuando el paciente busca las palabras. Sin embargo, un análisis atento muestra que esas
interrupciones no reflejan una dificultad en la expresión de los pensamientos, sino en el recuerdo de sus
contenidos nominativos. El lenguaje de este paciente presenta más fluidez cuando el entorno es apropiado
a los pensamientos expresados y cuando el paciente es capaz de usar construcciones fraseológicas
familiares. Sin embargo, cuando desea transmitir conscientemente una nueva información o proceder a una
recitación literal de algo que ha memorizado, un nuevo factor de complicación viene a añadirse al ejercicio.
En este caso, es incapaz de usar frases familiares y muestra una notable alteración del habla. El contraste
existente entre una conservación relativamente buena de las pautas de lenguaje familiar y el grave trastorno
del lenguaje recitativo o abstracto fue destacado hace ya mucho tiempo por Jackson, y más tarde por Gelb y
Goldstein.
Dos factores pueden trastornar el lenguaje narrativo en caso de lesiones en las áreas cerebrales
perceptivas .posteriores. En lesiones del lóbulo temporal, que producen una afectación primaria de los
sistemas acústico-gnósicos, la pérdida de la función nominativa y la incapacidad para retener largas
construcciones verbales secuenciales pueden alterar el lenguaje narrativo. El paciente es incapaz de com -
poner oraciones con palabras que para él son fonémicamente vagas. Su problema básico consiste en
encontrar palabras para sustituir las que ha perdido. Las palabras que busca a menudo deben ser reem-
plazadas por otras, cuyo significado preciso puede también haber olvidado. Así, su actividad verbal se
caracteriza por un sentido general de incertidumbre. Las secuencias desaparecen de su conciencia de
forma que la estructura entonatoria de las oraciones se halla desprovista de contenido sustantivo. Una
investigación especial llevada a cabo por E. S. Bejn ha mostrado que ello explica la discontinuidad del
lenguaje del paciente. Su habla se ve interrumpida constantemente por la búsqueda de sustantivos y
distorsionada por expresiones sustantivas, por ejemplo: «Bueno esto... bueno... como él... bueno luego
cuando era...». Se produce un pronunciado contraste entre el alto grado de conservación de los esquemas
entonatorios y los gestos que los acompañan por una parte y el grave trastorno del contenido nominativo de
las oraciones por otra. Solamente cuando el paciente es capaz de expresarse por medio de frases
estereotipadas desaparece este contraste. Entonces la pauta entonatoria puede dar cuerpo a un contenido
más o menos apropiado. Estas dificultades afectan característicamente por igual tanto al lenguaje narrativo
reproductivo como al espontáneo. Así pues, se diferencian de las afasias frontales en cuanto no se produce
una dificultad creciente cuando el paciente pasa de la narración recitativa a la narración espontánea.
En los casos en que el trastorno del aspecto nominativo del lenguaje no deriva de la pérdida de la
constancia fonémica de las imágenes verbales sino del trastorno de las asociaciones significativas, el
lenguaje narrativo puede verse alterado en la misma medida, pero el mecanismo subyacente al trastorno es
completamente diferente. V. K. Bubnova ha mostrado en investigaciones especiales que casi nunca se
observa un verdadero agramatismo expresivo en la afasia semántica. El paciente no presenta ninguna
pérdida del «sentimiento del lenguaje», ningún signo de «estilo telegráfico», ninguna dificultad en el uso
correcto de las reglas gramaticales y ningún trastorno del contenido sustantivo de las oraciones. Sin
embargo, en este caso una vez más, paralelamente a la conservación de las pautas entonatorias, se da una
gran dificultad en la búsqueda de las palabras que constituyen el contenido sustantivo de las oraciones. El
rasgo distintivo estriba en que la dificultad no se limita a la búsqueda de las palabras de naturaleza
sustantiva sino que también afecta la formulación de las relaciones gramaticales. El paciente se queja de
que sus pensamientos se encuentran «desconyuntados» y de que es incapaz de formular las
construcciones gramaticales que son esenciales para el lenguaje normal.
Estos defectos reflejan alteraciones del aspecto semántico del lenguaje y aparecen más claramente cuando
el paciente intenta ir más allá de los acontecimientos concretos y tiene que habérselas con las relaciones
lógico - gramaticales complejas. Aquí, al igual que en los casos de afasia del lóbulo temporal antes
descritos, el paciente trata de compensar este defecto por el uso de expresiones estereotipadas y pautas
verbales familiares. De este modo puede ocultar con frecuencia su deficiencia verbal en la conversación
corriente y da así la impresión de que sus procesos verbales espontáneos se hallan intactos.
XII. LA INVESTIGACIÓN DE LOS PROCESOS VERBALES: EL
LENGUAJE RECEPTIVO
Pese a la trascendencia de la investigación de la audición y de la comprensión verbal, no se le ha concedido
la importancia que merece como parte de la exploración neurológica de rutina. Generalmente el examinador
determina sólo el grado en que el paciente comprende las palabras e instrucciones individuales. Esta
evaluación superficial de su capacidad para comprender el lenguaje es totalmente inadecuada. Las
investigaciones lingüísticas y psicológicas modernas han mostrado que la comprensión verbal es un
proceso complejo y que puede verse perturbada de varias formas.
Con objeto de comprender el lenguaje de los demás es esencial la conservación de la audición fonémica,
sin la cual es imposible reconocer los sonidos verbales y captar los significados primarios de las palabras
individuales. Las lesiones que trastornan este requisito provocan una percepción verbal imprecisa, la
pérdida del significado de las palabras y el trastorno de los procesos básicos para la compren sión del
lenguaje.
Sin embargo, la sola conservación de la audición fonémica no es suficiente para la comprensión de las
palabras. Igualmente importantes son la amplitud y la estabilidad de los significados que las palabras
representan. Si las palabras pierden sus significados generales, conservando sólo sus significados
concretos y estrictos, solamente pueden comprenderse en situaciones familiares específicas. Cuando se
utilizan en otras situaciones se vuelven incomprensibles. L. S. Vygotski y sus discípulos mostraron que la
falta de comprensión verbal en los niños a menudo proviene del hecho de que las palabras, para ellos,
tienen sentidos mucho menos generalizados que para los adultos. Morozova, Goldberg, Boskis y otros han
estudiado la deficiente comprensión verbal de los niños sordomudos. Una vez más se halló que los defectos
derivaban de los significados generalmente concretos y estrictos que tienen las palabras para esos niños.
Además de este grupo de trastornos relacionado con el aspecto nominativo del lenguaje, hay un segundo
grupo relacionado con el aspecto predicativo, esto es, con la conservación de la capacidad para comprender
el trasfondo y las intenciones subyacentes a los enunciados verbales.
Las investigaciones en el campo de la psicología del lenguaje (Bühler, Malinowsky, Vygotski y otros) han
mostrado que en la comprensión de los enunciados verbales al menos intervienen dos factores. Estos
factores aparecen diferentemente en distintos tipos de enunciados. Con objeto de comprender el lenguaje
de los demás debemos ser conscientes de las condiciones concretas con las que está relacionado el
enunciado, es decir, en qué tipo de contexto se produjo el enunciado. Si se cumple esta condición, una
persona puede captar el significado de un enunciado aunque venga expresado de una forma muy
fragmentaria. Conociendo el contexto, se pueden comprender fácilmente comentarios fragmentarios que,
aislados de su contexto, no tendrían ningún significado. Inversamente, si no se cumple esta condición,
aunque las palabras y oraciones aisladas que una persona oye lleguen a su conciencia, el significado
general del enunciado se pierde por completo; el enunciado es vacío y se halla privado de su significación
interna. Por todo ello, el conocimiento del contexto y la captación de los conjuntos subyacentes a los
enunciados son importantes para la comprensión verbal en la comunicación cotidiana.
Esta no es la única condición que debe cumplirse para la comprensión del lenguaje gramatical complejo oral
o escrito. También es esencial que una persona sea capaz de reconocer las conexiones y las
interrelaciones existentes entre las palabras individuales en las construcciones gramaticales. En ausencia
de la comprensión de estas relaciones lógico - gramaticales, los enunciados complejos degeneran en meras
secuencias de palabras.- Una persona que carezca de dicha comprensión sólo puede adivinar sus
significados generales. Cuanto más complejo es el enunciado, tanto más divorciado se encuentra de las
circunstancias prácticas inmediatas; cuanto más se aproxima al lenguaje discursivo, tanto mayor es la
importancia de la comprensión de las relaciones lógico - gramaticales. 1
Estos son los requisitos primarios de la comprensión verbal normal. Cada acto de comprensión implica
todas las condiciones que hemos enumerado. Es necesario estudiar separadamente cada aspecto del
proceso de comprensión.
Los métodos que se utilizan en la investigación de la audición fonémica ya han sido descritos
parcialmente más arriba, pero pueden complementarse con otros métodos especiales. Las técnicas
empleadas en la investigación de la audición verbal incluyen varios grupos de métodos.
Se presenta al paciente una letra determinada y se le pide que nombre diversas palabras que
empiecen con dicha letra. El examinador nota si pronuncia erróneamente o no las palabras que
empiezan con un fonema oposicional. Seguidamente el examinador pronuncia una serie de palabras,
algunas de ellas correctamente y otras incorrectamente; por ejemplo puede decir «guino» en vez de
«kino» (película) o «tym» en vez de «dim» (humo). Observa si el paciente es capaz de captar o no
estos errores. Si el paciente no diferencia entre la pronunciación correcta e incorrecta de las palabras,
puede que exista un trastorno de la audición fonémica. En relación con la investigación de la lectura y
la escritura, presentaremos ciertas técnicas adicionales para determinar el grado de conservación de
la audición fonémica.
Los trastornos de la percepción verbal pueden darse en lesiones de los diversos sistemas, especialmente
en la afectación de las áreas que intervienen en la integración de los procesos acústico - gnósicos. Además
de ello, pueden aparecer secundariamente en caso de trastornos articulatorios. Esto se explica por el hecho
de que para reconocer, identificar y recordar los sonidos verbales se necesita no sólo primariamente el
análisis auditivo sino también un componente activo de la percepción auditiva, esto es, la reproducción
Este método fue propuesto por vez primera y utilizado por R. E. Levina y R. M. Boskis.
silenciosa de los esquemas articulatorios correspondientes a los sonidos oídos.
La pérdida más grave de la audición fonémica se observa en lesiones del área temporal izquierda. Como
dijimos anteriormente (capítulo 5) un paciente que sufra tal lesión puede indicar que es incapaz de
reconocer los sonidos verbales. Si la lesión es masiva, es incapaz de identificar los fonemas contenidos en
el flujo del lenguaje. Sus intentos de reproducir los sonidos verbales muestran que suele confundir los
fonemas que tienen uno o más rasgos en común pero que por lo demás son completamente diferentes. El
rasgo común al que se aferra puede ser completamente irrelevante en términos del sistema fonémico de la
lengua. Por ejemplo, los pacientes frecuentemente confunden las dos consonantes oclusivas sordas «k» y
«t». Que la reproducción defectuosa de los fonemas disyuntivos no se debe a un defecto articulatorio .sino a
un defecto de diferenciación auditiva viene demostrado por el hecho de que la respuesta errónea se
produce sin la existencia de ninguna dificultad articulatoria.
En los casos menos graves esta deficiencia particular puede estar ausente. Sin embargo, por regla general
todo trastorno de los sistemas acústico-gnósicos va acompañado por una cierta dificultad en la dife -
renciación de los fonemas oposicionales. El paciente percibe los fonemas como variantes del mismo sonido.
En contraste con ello, los pares de sonidos cuyas consonantes son idénticas, por ejemplo la «t» dura y
blanda en los sonidos «to» y «te» no son casi nunca percibid as por esos pacientes como variantes del
mismo sonido. La «t» blanda es confundida más a menudo con la «c» o la «s» que con la «t» dura.
Si añadimos la inestabilidad de las imágenes auditivas internas a la incapacidad de reconocer los sonidos
individuales queda claro que el trastorno de la percepción auditiva destruye un requisito esencial para la
percepción y la comprensión fiable de los enunciados orales. La alteración de la organización fonémica del
oído no es el único factor que puede perturbar la percepción precisa de los sonidos verbales. Se ha
descubierto que como consecuencia de la pérdida de los esquemas articulatorios internos que se da en la
afasia motora aferente puede surgir un defecto de discriminación auditiva menos grave pero fácilmente
detectable. El paciente que sufre afasia motora aferente muestra claros signos de dificultad en la
diferenciación de sonidos verbales parecidos; comete las mismas faltas tanto si los repite oralmente como si
los escribe. Tiene dificultad en distinguir los mismos fonemas y por ello en distinguir las palabras en los que
aparecen. El rasgo más característico de la percepción verbal en este caso es que el paciente tiende a
confundir no sólo los fonemas que suenan igual, sino también los fonemas que se articulan de forma
parecida, los llamados «homórganos», por ejemplo «t», «n» y «l» o «m», «b» y «p». Estos errores se
observan más claramente en la escritura del paciente. Las palabras que contienen sonidos que se articulan
de forma parecida dejan de diferenciarse de manera precisa. Por consiguiente, el paciente presenta una
alteración secundaria de la capacidad de identificar sonidos verbales y de reconocer las pautas sonoras de
las palabras significativas. Estos errores muestran que los procesos articulatorios activos desempeñan un
importante papel en la percepción verbal así como el canturrear para sí mismo o la pulsación de ritmos
desempeñan un papel en la apreciación de la música.2
Se presentan al paciente los nombres de una serie de objetos. Este debe reconocer los nombres y
2
E. N. Vinarskaia realizó recientemente en nuestro laboratorio unos cuidadosos estudios sobre los factores
de la percepción sonora en la afasia.
señalar los objetos correspondientes o explicar con palabras o por medio de gestos lo que significan
las palabras. Con objeto de determinar el grado de conservación de los significados de las palabras,
el grado de constancia de los mismos y los factores que contribuyen a compensar cualquier de fecto
presente, pueden llevarse a cabo otros tres tests:
a. Se debe determinar si los significados de las palabras están conservados sólo cuando los objetos
que representan se hallan presentes o si los significados de las palabras están siempre presentes.
Primero el examinador nombra una serie de objetos situados ante el paciente. Se le hace señalar los
objetos a medida que se nombran. En un test de control el examinador nombra objetos que no están
presentes en el campo visual del paciente y que debe hallar en otra parte de la habitación o describir
por medio de palabras o gestos. Se pueden presentar palabras relativamente raras o palabras que
tienen varias sílabas en común, por ejemplo, «zausenica» (respigón) o «lossosina» (salmón). Si el
significado de la palabra es inestable el paciente no tiene ninguna dificultad en ejecutar el primer
ejercicio, pero si no puede combinar la palabra con la percepción simultánea del objeto puede tener
considerables dificultades en reconocerla.
b. Se debe determinar si la palabra conserva su significado en el le aje interno o si el paciente puede
reconocerla sólo cuando habla en voz alta. Primero se hace señalar al paciente objetos nombrados
por el examinador sin repetir sus nombres en voz alta. En el test de control aquél repite el nombre en
voz alta y luego señala el objeto. La incapacidad para realizar el primer test en un paciente que no
tiene dificultad en realizar el segundo indica que el déficit de comprensión está asociado con un
trastorno de lenguaje interno.
c. Se debe determinar si el paciente reconoce o no los significados de las palabras aisladamente o si
para ello deben formar parte de un contexto significativo. Si el paciente es incapaz de reconocer las
palabras presentadas individualmente puede hacérsele definir sus significados partiendo de su uso en
oraciones significativas. Si sólo se reconocen las palabras cuando forman parte de una oración, existe
un grave trastorno de la función nominativa del lenguaje con conservación de la comprensión de las
construcciones semánticas.
Este grupo de tests sirve para determinar la estabilidad del reconocimiento verbal bajo condiciones de
complejidad variada; comprende tres tests básicos:
a. Tests de la estabilidad de los significados de palabras de uso corriente
Este test revela el grado en que la inhibición puede afectar la estabilidad de los significados verbales.
El examinador nombra varios objetos, por ejemplo, ojo, oreja y nariz, muchas veces en un orden
indeterminado y se ordena al paciente que señale los objetos a medida que van siendo nombrados. Si
los significados verbales son suficientemente estables, el paciente puede continuar siguiendo estas
instrucciones durante mucho tiempo. Sin embargo, si la estabilidad de los significados verbales no es
adecuada, el paciente dejará de reconocerlos después de las tres o cuatro primeras pruebas y
empezará a señalar al azar o a perseverar en el significado de palabras anteriores.
b. Test de la estabilidad de los significados de palabras en función de la cantidad de información
retenida
Se pide al paciente que señale uno, dos o tres objetos que son nombrados a la vez. Si su campo
perceptivo es reducido será capaz de reconocer sólo una de las palabras. La segunda y la tercera
perderán sus significados o serán olvidadas rápidamente.
c. Test de la estabilidad de los significados de las palabras en el tiempo
Con este test abordamos la investigación de la función de la memoria. En este caso se dan una o dos
palabras al paciente. Al final de un intervalo de tiempo dado, éste debe señalar los objetos
correspondientes. El trastorno de la estabilidad de las huellas de memoria de las palabras queda al
descubierto cuando éstas pierden sus significados bajo condiciones de respuesta retardada, es decir,
cuando ellas o sus significados son olvidados tras un cierto tiempo.
En contraste con los tests precedentes, esta serie se refiere no a la estabilidad de los significados
primarios de las palabras sino a la amplitud de la generalización que comportan. Se pide al paciente
que defina palabras cuando se utilizan en un sentido amplio o metafórico. Aquí es útil calibrar la
profundidad de conceptos tales como «líquido», «sustituto», «transporte», etc. Asimismo se investiga
la comprensión de metáforas como «un puño de hierro», «una cabeza de oro», «el bosque canta»,
etc. La comprensión de los significados directos asociada con una incapacidad para comprender
palabras usadas en situaciones menos concretas o en un sentido metafórico indica no un trastorno de
la estabilidad de las funciones nominativas de las palabras sino la pérdida de su estructura semántica
interna.
Al estudiar la conservación de los significados verbales, el examinador puede servirse con gran
provecho de ciertos tests en los que se pide al paciente que señale objetos que se ajusten a los sig-
nificados de palabras determinadas, por ejemplo: «edificio», «árbol»o «vehículo». Si el paciente es
capaz de escoger los objetos que caen dentro de una categoría determinada, la estructura de los
significados asociada con la palabra correspondiente se encuentra intacta. La limitación de la
selección de forma que, por ejemplo, sólo los vehículos militares sean conceptuados bajo el término
de «vehículo» indica una contracción de los significados verbales. La inclusión de objetos que podrían
asociarse con la palabra dada en ciertas situaciones concretas, por ejemplo, la inclusión de objetos
tales como «estufa», «pipa» y «mueble» en la categoría de «edificio», indica una pérdida del
significado categórico de la palabra. Las generalizaciones que la palabra comporta han revestido un
carácter concreto complejo.
Otros autores como Gelb y Goldstein (categorización de los tonos de un color determinado), Vygotski
(clasificación de los objetos de arte correspondientes a una palabra dada), Weigl, etc., han
desarrollado métodos similares para la investigación de los significados verbales a base de hacer
clasificar a los pacientes diversos objetos. Así pues, este tipo de técnica es muy valiosa para la inves-
tigación clínico-psicológica de la afasia.
La conservación de significados verbales estables presupone un alto nivel de integración de los procesos
corticales. Sin tal integración no pueden existir ni la unidad de la pauta sonora de una palabra ni la categoría
de significado que representa. Así, es comprensible que tanto en el período inicial de la afasia traumática,
cuando no funcionan importantes sistemas de las áreas del lenguaje, como en los casos de afectación
masiva de esos sistemas la comprensión verbal no sea fiable. V. M. Kogan ha observado que los pacientes
que sufren tales trastornos son incapaces de reconocer los significados verbales; oyen las palabras pero las
encuentran vacías de significado. Reconocen los significados de las palabras sólo cuando pueden observar
simultáneamente los objetos que aquéllas representan. Si desaparecen los objetos, las palabras pierden
inmediatamente su significado. Estos pacientes generalmente tienen un defecto verbal expresivo. Sólo en
los casos muy graves la ausencia de la constancia interna de los significados verbales persiste durante
mucho tiempo. Generalmente un período de pérdida total da lugar a un período en que las palabras
recobran sus significados, pero éstos son muy inestables y la estructura semántica interna de las palabras
permanece limitada. En este estadio los pacientes reconocen los significados de las palabras sólo en un
sentido concreto muy estricto. Cualquier generalización, abstracción o uso de las palabras en una oración
que no sea concreta es incomprensible para dichos pacientes. Por consiguiente, la gama de
acontecimientos sobre los que pueden comunicarse
se ve limitada en gran medida. El simple
reconocimiento de esos trastornos no contribuye a
evaluar el papel desempeñado por las diversas
funciones individuales en la pérdida de la
comprensión de los significados verbales. Para ello
debemos buscar los rasgos específicos de los trastor-
nos que surgen como resultado de las lesiones en las
diferentes áreas.
La alteración de la percepción auditiva que resulta de
lesiones en el área temporal izquierda suprime un
importante factor que se precisa para la comprensión
de los significados verbales. Una palabra que pierde
su estructura fonémica precisa también pierde su
significado preciso. Un paciente que ha «perdido los
significados de las palabras» es capaz de repetir
palabras a medida que se le presentan, pero es
incapaz de identificar sus significados. La
presentación simultánea de los objetos que las
palabras representan puede ser también ineficaz. El
paciente continúa repitiendo la palabra sin reconocer Días después de la operación
su significado. Fig. 59. Porcentaje de significados
La pérdida de los significados verbales como verbales perdidos después de una
consecuencia de la pérdida de la estructura acústico- operación en el área temporal.
gnósica de las palabras puede no ser absoluta. Los
significados verbales pueden hacerse simplemente vagos e inestables. Las observaciones hechas en
nuestra clínica por E. S. Bejn mostraron que en estos casos los significados verbales se vuelven ambiguos;
es posible que las palabras se confundan con otras con pautas sonoras similares. Así la palabra «metka»
(signo) puede percibirse en presentaciones distintas como «med» (miel), «metla» (escoba) o «metall»
(metal). Generalmente el significado de la raíz de la palabra se ve más perjudicado que los sufijos o
aspectos inflexivos. Así, un paciente que ha olvidado los significados directos de las pala bras sigue siendo
capaz de relacionarlos con las categorías semánticas apropiadas.
En muchos casos, la pérdida de la estructura fonémica de las palabras puede ser relativamente leve
comparada con la pérdida de los significados verbales. El paciente puede repetir las palabras con una
escasa alteración de las pautas fonémicas, pero sigue siendo incapaz de comprenderlas. Conserva un
cierto sentido de familiaridad con una palabra y sabe con qué «esfera» está relacionada, pero si quiere
usarla debe adivinar su significado preciso o bien analizarla etimológicamente. Las respuestas siguientes
son típicas de pacientes con alteración de los sistemas acústico-gnósicos a quienes se les hizo definir
palabras particulares. En el caso de la palabra «codo», el paciente puede señalar el hombro, el codo, la
cabeza o una uña y decir: «Algo relacionado con el brazo». En los casos más graves de afasia temporal, los
trastornos de este tipo pueden ser revelados por medio de tests a base de palabras muy simples. En los
casos más sutiles, sin embargo, se precisan tests más sensibles, por ejemplo, pruebas consistentes en la
repetición de un grupo de palabras varias veces. Una indicación del grado de alteración viene dada por la
rapidez con que las palabras pierden su significado. La figura 59 representa el incremento de la estabilidad
de los significados verbales que se produjo a medida que desapareció el edema postoperatorio a lo largo de
un período de dos semanas en un caso de afectación del área temporal izquierda. Como indicamos más
arriba, las palabras que un paciente es incapaz de comprender individualmente pueden recobrar su
significado si son incorporadas a un contexto verbal significativo. Así, un paciente que no comprende la
palabra «muerte» cuando se pronuncia aisladamente, puede ser capaz de comprenderla en el contexto
«muerte a manos de los ocupantes germanos». Este fenómeno es explicado por la conservación de la
comprensión de la estructura fraseológica que es típica de la lesión de esas áreas.
En la afasia del lóbulo temporal el trastorno de la comprensión verbal que resulta de la pérdida primaria de
la estructura acústico-gnósica de las palabras afecta por igual a todas ellas; la contracción de los
significados verbales, o la pérdida de su estructura categórica, no son típicas de la afasia temporal. El
reconocimiento de los significados representados por las palabras puede verse alterado no sólo como
consecuencia de la afectación de los sistemas acústico-gnósicos. En algunos casos una grave alteración del
lenguaje expresivo puede producir un trastorno secundario de la comprensión verbal. Nuestras propias
observaciones clínicas, así como los experimentos de O. P. Kaufman y L. K. Nazarova, mostraron que estos
trastornos pueden tener dos orígenes. En algunos casos están asociados con la pérdida de los esquemas
articulatorios internos que intervienen normalmente en la percepción verbal, es decir, que toman parte en lo
que Wernicke llamó la «identificación primaria de las palabras». Así, los pacientes con una afasia motora
aferente grave pueden tener dificultades en el reconocimiento inmediato de las palabras. Esto es más
probable que ocurra con las palabras que no son muy familiares o que son tan complejas que su
reconocimiento requiere un análisis preciso de su estructura fonémica. Los pacientes que carecen de las
«sensaciones inervativas» normales, y que por ello no pueden diferenciar los sonidos que tienen una
articulación parecida, son incapaces de llevar a cabo un análisis auditivo adecuado de las palabras. Los
fonemas que componen las palabras no son diferenciados adecuadamente. Por consiguiente, el paciente
recibe impresiones vagas de las palabras en vez de percepciones precisas. Estas impresiones vagas están
faltas de significado preciso. El origen del trastorno aparece claramente si comparamos la comprensión de
una palabra cuando el objeto correspondiente se halla presente con la comprensión de la misma palabra
cuando el objeto está ausente. Asimismo podemos comparar la comprensión de cuando el análisis visual de
los movimientos articulatorios del examinador es posible con la comprensión de cuando no existe la
oportunidad de este análisis. Un afásico motor típico con un claro trastorno de los esquemas articulatorios
puede obtener los resultados siguientes: cuando se suprimen todos los movimientos articulatorios externos
(por presión ejercida sobre la lengua) reconoce sólo el 30 % de las palabras presentadas; cuando se le
permite pronunciar las palabras y observar los movimientos orales del experimentador reconoce el 80 %;
cuando los objetos nombrados están presentes en su campo visual es capaz de reconocer el 100 % de las
palabras.
Este experimento nos lleva a los efectos de la alteración del lenguaje interno sobre la comprensión de los
significados verbales. Mediante la observación de pacientes con afasia motora eferente y grave alteración
del lenguaje interno se descubrió que el proceso de la identificación verbal primaria puede verse
gravemente afectado si se suprime el lenguaje interno. Los pacientes de este grupo sólo pueden reconocer
las palabras si se repiten en voz alta. El examinador puede bloquear a veces el reconocimiento primario de
las palabras ejerciendo presión sobre la lengua del paciente. En vez de comprender verdaderamente las
palabras, este paciente a menudo adivina sus significados basándose en unos cuantos rasgos; a veces sus
intentos están caracterizados por la perseveración. Por consiguiente, un trastorno del lenguaje motor y de
sus esquemas internos, bajo ciertas condiciones, puede provocar un trastorno «pseudo-sensorial» de la
capacidad para comprender los significados verbales.
En todos los casos descritos hasta ahora el origen del trastorno era una alteración de la identificación
primaria de las palabras. La perturbación de los sistemas acústico-gnósicos condujo a una vagüedad e
inestabilidad de los significados verbales; la afasia motora produjo una pérdida temporal y a veces una
contracción de los significados verbales. Sin embargo, se han observado casos en los que la lesión de las
áreas perceptivas terciarias del córtex dejó intacta la estructura fonémica de las palabras pero al mismo
tiempo produjo importantes cambios en los significados verbales. Esta situación se da en la afasia
semántica. Externamente puede conservarse la comprensión de las palabras. El paciente oye y reconoce
fácilmente las palabras; no tiene dificultad en señalar los objetos que representan. No presenta signos de
haber olvidado los significados de la mayoría de las palabras. Solamente cuando se le preguntan los sig-
nificados de las palabras que representan relaciones específicas, por ejemplo, las preposiciones «encima» o
«debajo» o «derecha» o «izquierda», muestra dificultades. En este caso tiende a confundir los términos
entre sí. Una observación atenta revela que tras este trastorno existe una alteración de las generalizaciones
o las connotaciones que comprenden parte de los significados reales de las palabras. Los ejercicios simples
que requieren la definición de estos conceptos o la comprensión de expresiones metafóricas revelan la
pérdida de los significados verbales en esos pacientes. Definen los conceptos en tér minos muy estrictos y
concretos; generalmente sólo reconocen las características funcionales más simples de los objetos. Con no
poca frecuencia tienen dificultad en reconocer las palabras usadas en sentido figurado; tienden a reconocer
solamente los significados literales de las mismas. A menudo presentan el trastorno del «pensamiento
categórico» que ha sido estudiado con detalle por Goldstein. Las palabras se utilizan sólo para referirse a
situaciones concretas y pierden su significación categórica o abstracta. Esto se revela por el hecho de que
los pacientes tienden a relacionar todos los objetos asociados a una situación concreta con una palabra
determinada. Por otra parte, son incapaces de relacionar una palabra con sus equiva lentes categóricos. El
significado de una palabra pierde su carácter generalizador, dando lugar así a la forma de tratamiento del
material significativo característica de los pacientes que sufren afasia semántica.
a. Se pide al paciente que señale pares de objetos a medida que se van nombrando, por ejemplo:
«lápiz-llave», «llave-peine», «peine-lápiz», etc. Los resultados de este test muestran el grado en que
es capaz de percibir las palabras y conservar su orden.
b. Sin ninguna pausa ni cambio de entonación, se presentan al paciente los mismos pares de
palabras, pero esta vez con terminaciones inflexivas, por ejemplo: «Con el lápiz, señale la llave», «con
la llave, señale el peine», etc. 4 En este test el paciente debe no sólo recordar las palabras en su orden
correcto, sino que debe asimismo captar las relaciones gramaticales impuestas por el sufijo del caso
instrumental. Si ignora el sufijo se tiene la prueba de un trastorno de la capacidad de captación de la
significación lógico-gramatical de las elaciones inflexivas.
c. Seguidamente, sin pausa o cambio de entonación, se cambia el orden de las palabras. Mientras
que en el test anterior el orden de las palabras siempre correspondía al orden de las acciones, por
ejemplo, el paciente debía usar el primer objeto nombrado para señalar el segundo, el orden de las
acciones de este test es diferente del orden de las palabras; la relación está invertida. Las instruc -
ciones del tipo: «Señale al lápiz con el peine» o «señale a la llave con el lápiz» pertenecen a esta
categoría. Con objeto de ejecutar estas instrucciones correctamente el paciente debe inhibir su
tendencia inmediata a señalar los objetos en el orden en que se nombran. Debe coger el segundo
objeto y señalar el primero. Para poder ejecutar la instrucción invertida no sólo debe comprender las
relaciones gramaticales de las palabras, sino que debe vencer la tendencia a cumplida instrucción con
arreglo a la secuencia directa de las palabras. Debe resistirse al impulso de coger el primer objeto y
señalar el segundo.
Se hace dibujar al paciente «un círculo bajo un triángulo» o «un triángulo bajo un círculo». La
incapacidad de captar el significado de esta instrucción o la imposibilidad de ejecutarla correctamente
indica una dificultad en el dominio de las relaciones gramaticales. Otra forma que puede adoptar el
mismo test es presentar las dos instrucciones y pedir al paciente que defina la diferencia existente
entre ellas.
El mismo problema puede complicarse mediante una «construcción triple». Por ejemplo, se pide al
paciente que «dibuje un círculo bajo un triángulo y encima de una cruz» o que «coloque la pluma
estilográfica a la derecha de la llave y a la izquierda del peine». La imposibilidad de ejecutar esta
instrucción, una vez más, es sintomática de la pérdida de la comprensión de las relaciones lógico-
gramaticales.
Se presentan al paciente dos oraciones que expresan comparaciones del tipo siguiente: «Un elefante
es mayor que una mosca» y «una mosca es mayor que un elefante». Se hace explicar al paciente la
diferencia entre esos dos enunciados y decir cuál de ellos es correcto. En un test parecido pero más
complejo se le presentan dos pedazos de papel de colores diferentes y se le hace indicar cuál de los
dos es más claro y cuál es más oscuro, cuál es menos claro y cuál es menos oscuro. Puede hacerse
lo mismo pero usando pesas. En este caso debe decir cuál es más pesada, cuál más ligera, cuál es
menos pesada, etc. Si el paciente tiene un agramatismo receptivo mostrará una tendencia a percibir
separadamente las palabras individuales de un enunciado determinado. Así, en vez de entender co-
rrectamente la construcción «menos ligero»; puede comprenderla mal y pensar que se refiere a
«menos tamaño».
Un ejercicio más complicado consiste en la construcción triple usada por Burtt: «María es más rubia
que Ana y más morena que Juana; ¿cuál es la más rubia de todas?» Asimismo se le pueden pre-
sentar tres círculos de diferentes tamaños y colores: rojo, verde y azul. Se le pregunta: «¿Cuál de los
círculos es mayor que el rojo y menor que el azul?»
5. de construcciones inversas
Mientras los tests anteriores están destinados a evaluar la comprensión de diferentes elementos
gramaticales, esta serie de tests tiene por objeto valorar la capacidad de comprensión del lenguaje
gramatical complejo en general. Se presentan al paciente dos oraciones largas, una de las cuales es
gramaticalmente simple mientras que la otra entraña relaciones gramaticales y lógicas complejas.
Un ejemplo de oración simple podría ser el siguiente: «Padre y madre se fueron al teatro, pero la vieja
niñera y los niños se quedaron en casa». El paciente lee esta oración dos veces y luego se le
pregunta: «¿Quién se fue? ¿Quién se quedó en casa?» El examinador observa si el paciente es o no
capaz de comprender y recordar el significado del enunciado. Una oración compleja es aquella que no
puede comprenderse sin considerarla en su totalidad y reconocer las interrelaciones gramaticales
existentes entre sus partes. Las mejores oraciones que se pueden utilizar para este propósito son
aquellas con construcciones expansivas en las que las frases relacionadas están separadas por
oraciones calificativas y subordinadas. Otras oraciones de este tipo pueden comprender distintos
complejos de relaciones de causa - efecto. Un ejemplo de construcción expansiva es el siguiente: «A
la escuela en que estudiaba Dunja llegó de una fábrica un obrero para dar una charla». Las relaciones
existentes entre los elementos significativos individuales de esta oración no pueden deducirse por
adivinación; sólo pueden comprenderse si la capacidad para comprender relaciones gramaticales se
encuentra intacta. Se presenta al paciente una oración de este tipo varias veces y luego se le hacen
preguntas como: «¿Quién dio la charla? ¿Dónde se dio la charla? ¿Quién estudiaba en la escuela?»
Para determinar si la imposibilidad de comprensión de esta oración proviene de una incapacidad para
recordar o bien para reconocer las relaciones gramaticales se puede permitir al paciente responder
las preguntas con la oración escrita en una hoja de papel situada ante su vista.
La retención y la comprensión de oraciones simples con ausencia de comprensión de las relaciones
implicadas por las construcciones gramaticales complejas indica que el paciente carece de la
capacidad para reconocer las relaciones gramaticales.
7. Comprensión de fábulas
Este último grupo de tests está destinado a evaluar la capacidad del paciente para captar el
significado general de un pasaje escrito prescindiendo de su dominio de las construcciones
gramaticales individuales. Se lee al paciente varias veces una historia simple con una moraleja. Un
pasaje muy útil a ese respecto es el relato de Tolstoy de «La gallina de los huevos de oro». «Un
granjero tenía una gallina que ponía huevos de oro. Un día quiso más oro y mató la gallina. Esperaba
encontrar un tesoro en su interior, pero no encontró nada. Por dentro era igual que las demás
gallinas.» Se pide al paciente no sólo que repita el contenido de esta historia, sino que también ex-
plique su significado subyacente. Debe intentar generalizar a partir de ella y comprender los motivos
que explican la acción del granjero. Finalmente, debe decir la moraleja que la historia ilustra. La
capacidad para reconocer el significado general de esta historia indica la conservación de la facultad
de ir más allá del contenido concreto de un pasaje y de relacionarlo con su motivación subyacente.
Al igual que otros trastornos, la alteración de la comprensión de las construcciones gramaticales puede ser
debida a lesiones en las diferentes áreas del cerebro manifestándose así como un aspecto de los diversos
tipos de afasia. Sin embargo, en cada tipo la base del defecto de comprensión es diferente; los mecanismos
subyacentes al trastorno varían en cada caso.
En los pacientes que padecen afasia del lóbulo temporal, el trastorno de los procesos acústico-gnósicos
junto con la pérdida y la inestabilidad de los significados verbales puede producir una considerable dificultad
en la comprensión del lenguaje conexo. El origen de la dificultad no es en modo alguno una alteración de la
capacidad para captar las construcciones lógico-gramaticales sino simplemente la pérdida del aspecto
nominativo de las palabras. La vaguedad de los significados verbales y la rapidez con que se pierden las
palabras de la conciencia hace extremadamente difícil que el afásico temporal comprenda las oraciones
conexas. Sus dificultades se manifiestan desde el primer test que, en cierto sentido, constituye un modelo
para todos los tests de la capacidad para comprender construcciones lógico-gramaticales. Cuando se le
ruega que «señale el lápiz y la llave» este paciente a menudo es incapaz de reconocer los significados de
las palabras y señala al azar los diversos objetos: «Esto es el lápiz» (se ñalando la llave); «esto es la llave»
(señalando el peine). A veces el paciente es incapaz de retener el orden de las palabras, pero recuerda los
objetos nombrados en la instrucción y los señala en algún otro orden. A veces simplemente olvida una de
las palabras y tiene que preguntar una y otra vez: «Llave... pero, ¿qué más?»... Este último tipo de
respuesta se observa más a menudo en los casos de trastornos acústico-mnésicos en los que quizá no
haya ninguna pérdida de los significados verbales, pero la facultad de retener secuencias verbales puede
verse gravemente alterada.
La comprensión de las relaciones gramaticales puede quedar inalterada en casos de trastornos acústico-
gnósicos o puede verse afectada secundariamente como resultado de la pérdida de los significados
verbales, el reconocimiento impreciso de los rasgos inflexivos o la imposibilidad de recordar secuencias
verbales. Así, en el test que acabamos de describir, el paciente puede captar las relaciones infle xivas con
escasa dificultad. Para él pueden surgir los primeros signos de dificultad cuando se le pide que interprete
oraciones largas o complejas. Si es capaz de reconocer o recordar los significados de las palabras, puede
dominar sin dificultad la construcción gramatical. Si es incapaz de superar la vaguedad y la inestabilidad de
los significados verbales, la comprensión de las construcciones gramaticales complejas en los tests
siguientes, claro está, le resulta imposible.
Un tipo de dificultad de comprensión completamente diferente surge en los casos de afasia motora, en
especial en aquellos que van acompañados por trastornos del lenguaje interno. A. Pick, L. S. Vygotski
(1934), y más recientemente A. N. Solokov y otros han observado que el lenguaje interno constituye no sólo
un nexo esencial entre la aparición de la intención y su transformación en lenguaje externo, sino también en
el procesamiento del lenguaje auditivo antecedente a la comprensión de los enunciados verbales. El
lenguaje gramatical que se ve complicado por construcciones, inversiones o su extensión debe ser
condensado por medio de los procesos del lenguaje interno. El lenguaje interno es responsable en algunos
casos de la conjunción de los elementos de las oraciones relacionados significativamente, de la asignación
de énfasis a las partes importantes, del establecimiento del sentido predicativo de los enunciados y de la
transformación de las oraciones en pensamientos. Es fácil comprender que un trastorno de este nexo
funcional interno puede alterar gravemente la capacidad para comprender los enunciados. Así los afásicos
motores cuyo lenguaje interno está gravemente alterado experimentan dificultades en los tests que
acabamos de describir.
O. P. Kaufman ha mostrado en investigaciones realizadas en nuestro laboratorio que las dificultades de
comprensión asociadas con el trastorno del lenguaje interno se manifiestan como una incapacidad de captar
los significados de las frases inmediatamente después de su presentación. A menudo los pacientes deben
oír o leer una oración varias veces y repetirla para sí o, mejor aún en voz alta, antes de que puedan
comprender su significado. Lo que una persona normal capta inmediatamente, el paciente lo logra captar
sólo mediante un proceso que supone una gran cantidad de esfuerzo.
Un análisis más profundo nos muestra la causa subyacente de esta dificultad. Al leer una oración por
primera vez, los pacientes que han perdido el aspecto predicativo del lenguaje, pero que con servan su
aspecto designativo y nominativo, sólo son capaces de captar los objetos y acciones que figuran en ella. Por
ello, no saben exactamente todavía lo que la oración significa. Si, en este punto, se les impide usar su
lenguaje externo haciéndoles abrir su boca o haciéndoles mantener la lengua sujeta entre los dientes, el
trastorno de su lenguaje interno les impide ir más allá del reconocimiento de las palabras individuales; les
resulta imposible captar el sentido general de las construcciones gramaticales de dicha oración. Sólo pue-
den realizar esta tarea si se les permite usar el lenguaje externo. Si la oración está construida de tal forma
que el uso del lenguaje externo no sea de ninguna ayuda, serán incapaces de comprenderla. Así, en el
primero de los tests descritos más arriba, pueden señalar fácilmente los dos objetos cuando se nombran y
ser capaces de señalar el uno con el otro. Sin embargo, es muy improbable que sean capaces de captar el
significado de las construcciones inversas, esto es, de «señalar un objeto con el otro». Para ello, deben ser
capaces de abstraer la relación apropiada de la secuencia verbal invertida y, por medio del lenguaje interno,
formular una secuencia de acciones que sea inversa a la secuencia de las palabras de la instrucción. Con
un entrenamiento especial pueden aprender a reconocer estas construcciones, y memorizando las fórmulas
lógicas pueden aprender a deducir las relaciones apropiadas. Típicamente la primera impresión de tales
pacientes en lo que respecta al significado de las construcciones lógico-gramaticales inversas es incorrecta,
pero pueden aprender a reconocer estas construcciones, y memorizando las fórmulas lógicas pueden
aprender a deducir las relaciones apropiadas. Típicamente la primera impresión de tales pacientes en lo que
respecta al significado de las construcciones lógico-gramaticales inversas es incorrecta, pero pueden
aprender a hacer correcciones secundarias de esta primera impresión. El fallo primario reside no en la
estructura del significado sino en la alteración del proceso por el cual se deducen los significados de las
construcciones gramaticales.
Todos los tipos de trastorno de la comprensión verbal descritos hasta ahora han sido de carácter
«pseudosemántico». Los trastornos primarios de la comprensión verbal surgen como resultado de lesiones
en los sistemas perceptivos terciarios y se manifiestan como el síndrome de la afasia semántica. En la
afasia semántica los aspectos nominativo y predicativo del lenguaje quedan conservados. El paciente no
tiene dificultad en reconocer los nombres de los objetos individuales y comprende las oraciones simples.
Sólo muestra signos de dificultad cuando las palabras de una frase están gramaticalmente relacionadas
entre sí de tal forma que no puede deducirse su significado general a partir de sus significados concretos.
Este paciente ha perdido la capacidad para integrar todos los aspectos de una oración en un todo
significativo único. Por consiguiente, es incapaz de captar el significado de las relaciones. Es perfectamente
consciente del hecho de que ciertas palabras de la frase deben combinarse entre sí para hallar el significado
que busca, pero es incapaz de captar sus interrelaciones. El lenguaje externo resulta de escasa ayuda para
él. Cuanto más trata de discurrir sobre la significación de lo que ha oído, más perplejo queda. Tras múltiples
intentos no puede sacar la conclusión apropiada.
En un paciente con grave afasia semántica, la comprensión de las relaciones gramaticales puede estar tan
alterada que este defecto queda al descubierto gracias a tests muy simples. Puede ejecutar la instrucción:
«Señale la llave y el lápiz», pero es incapaz de decir la diferencia que hay entre esta instrucción y la
instrucción inflexiva: «Señale con la llave al lápiz». Si no percibe la relación expresada por la construcción
inflexiva señala de nuevo los dos objetos sucesivamente: «Aquí está la llave, aquí está el lápiz».
También surgen dificultades con los intentos de comprender los otros tipos de construcciones gramaticales
antes descritos. Cuando es enfrentado a relaciones atributivas, el paciente muestra una inca pacidad similar
para ir más allá de los significados concretos de las palabras. Al tratar de comprender la expresión: «La hija
de la madre», tiene la impresión de que dicha expresión se refiere a dos sujetos diferentes, una madre y una
hija. No ve ninguna diferencia entre las expresiones «el hermano del patrón» y «el patrón del hermano». La
única diferencia que ve es que el orden de las palabras es distinto en las dos expresiones.
La comprensión de las construcciones en las que intervienen preposiciones presenta una gran dificultad.
Cuando se pide al paciente que dibuje un círculo bajo un cuadrado generalmente empieza dibujando un
círculo y luego, debajo de él, dibuja un cuadrado. Al mismo tiempo dice para sí: «Círculo... bajo...
cuadrado...», revelando así el «agramatismo receptivo» que frustra sus intentos de comprender las
instrucciones gramaticalmente complejas.
Los mismos tipos de dificultades surgen cuando un paciente con afasia semántica trata de comprender las
construcciones comparativas. En este caso, una vez más, la dificultad principal consiste en desprenderse
del aspecto nominativo de las palabras. Los términos individuales «claro», «oscuro», «menor» y «mayor» no
presentan ninguna dificultad, pero es incapaz de realizar el proceso de abstracción necesario para
comprender una expresión como «menos oscuro». Le resulta imposible comprender que «menos oscuro»
se refiere al tono más claro de entre dos tonos de color y no a un objeto que es de poca altura y de color
oscuro.
Cabe esperar que la comprensión de las construcciones invertidas y expansivas quede gravemente
perturbada en esos casos. De forma característica los pacientes que sufren afasia semántica hacen múl-
tiples intentos vanos para recrear o reorganizar las relaciones lógico-gramaticales apropiadas reordenando
las palabras de una oración.5
Estos trastornos constituyen un gran obstáculo para la comprensión del lenguaje gramatical en los pacientes
que padecen afasia semántica. Dichos obstáculos «técnicos» en modo alguno los privan de la capacidad
para comprender el sentido general de algunas frases. A este respecto se ven asistidos por la conservación
de la capacidad para captar la significación de los contextos generales en los que se emiten enunciados
significativos y por la conservación de ciertas frases familiares y operaciones lógicas del pensamiento. Al
estar perfectamente bien orientados con respecto a la significación práctica de su entorno, estos pacientes
tienen dificultad en captar las intenciones subyacentes a los enunciados. Así pues, con frecuencia pueden
reconstruir los significados de enunciados, fábulas o anécdotas fragmentarios, a pesar del hecho de ser
incapaces de analizar gramaticalmente las construcciones verbales contenidas en ellos. Con este tipo de
mecanismo de compensación intacto, el afásico semántico se encuentra en las mismas condiciones que
una persona que trate de captar el sentido general de unos fragmentos de oración en una lengua cuya
gramática conoce muy poco. El hecho de que esta compensación es posible indica que existe una gran
diferencia entre los procesos por los que se reconocen los significados grama ticales y los significados
contextuales prácticos de los enunciados.
Partiendo de lo que acabamos de decir es posible comprender una observación clínica que de lo contrario
sería paradójica. Los pacientes con trastornos del proceso acústico-gnósico, así como los pacientes con
afasia semántica que son incapaces de comprender construcciones lógico-gramaticales simples,
generalmente son capaces de captar el sentido general de los enunciados y de las fábulas. Esta
observación es explicada por el hecho de que la comprensión de los motivos subyacentes a los enunciados
o el sentido general de los mismos es un proceso esencialmente diferente del de la comprensión de las
palabras y oraciones individuales. La captación del propósito de un enunciado a menudo puede realizarse a
base de la percepción muy fragmentaria de las palabras y oraciones contenidos en el mismo. Dicho proceso
entraña mecanismos psicológicos y cerebrales que en apariencia quedan conservados en las formas
receptivas de afasia, pero que se hallan gravemente trastornados, por ejemplo, en ciertos casos de lesión
del lóbulo frontal.
5
V. K. Bubnova en su obra El trastorno de la comprensión de las construcciones lógico-gramaticales en
caso de lesión cerebral (1946. disertación) hace un detallado análisis psicológico de la comprensión verbal
en los pacientes con afasia semántica.
XIII. INVESTIGACIONES DE LOS PROCESOS VERBALES: LECTURA Y
ESCRITURA
Los trastornos de la lectura y la escritura probablemente son los síntomas más corrientes de la afasia
traumática. La investigación y la clasificación clínico-psicológica de esos síntomas no es ni mucho menos
sencilla y debe basarse en técnicas de exploración psicológica. No podemos dividir en modo alguno la
lectura y la escritura en dos procesos enteramente separados como a menudo intentaron los neurólogos
clásicos. Lo que tratamos de evaluar es la utilización consciente de los procesos verbales y la manipulación
consciente de los fonemas que son básicos a ambas. La lectura y la escritura constituyen un nivel especial
de la actividad verbal, cuya estructura psicológica y cuyas características funcionales son
considerablemente diferentes de las del lenguaje oral.
El lenguaje oral espontáneo constituye un medio directo de transmisión de conceptos o pensamientos. En la
escritura, sin embargo, no tratamos sólo con sonidos, sino con letras, los símbolos que representan los
sonidos. Aun cuando la escritura se ha vuelto un proceso altamente cualificado, el análisis de una palabra
dictada o generada internamente en sonidos individuales, la selección de las letras apro piadas para
representar esos sonidos y la disposición de las letras en una secuencia apropiada siguen ocupando la
conciencia del que escribe. Lo mismo- podemos decir de la lectura. Así pues, la escritura difiere del lenguaje
oral en sus características funcionales. Normalmente una persona no es consciente del proceso por el cual
pronuncia sonidos en el lenguaje oral. Sin embargo, la escritura es un proceso consciente. La dirección
consciente de la atención hacia las letras (o, en la lectura, hacia las sílabas) es más pronunciada durante los
estadios tempranos del aprendizaje de la escritura. Con el desarrollo de los hábitos de escritura la
conciencia de los elementos individuales cede el paso a la conciencia de palabras enteras. Por lo mismo,
este rasgo consciente continúa distinguiendo la lectura y la escritura del lenguaje oral.
Finalmente, los orígenes de estos procesos son considerablemente diferentes. Mientras que el lenguaje oral
se desarrolla como resultado directo de la imitación y de la comunicación con los demás, el lenguaje escrito
se desarrolla como resultado de un estudio consciente y sigue conservando vestigios de su origen aun en
los estadios más avanzados de su desarrollo.
Psicológicamente el proceso de la escritura implica varias etapas. Se descompone el flujo del lenguaje en
sonidos individuales. Se identifica la significación fonémica de esos sonidos y se representan los fonemas
por letras. Finalmente, las letras individuales se integran con objeto de producir la palabra escrita. La única
diferencia existente entre este proceso y la lectura estriba en el orden de las eta pas. Por consiguiente, es
comprensible que la investigación de la lectura y la escritura se inicie no con la evaluación de la capacidad
para leer o escribir letras o palabras sino con una valoración de la capacidad del paciente para realizar el
análisis y la síntesis auditivos conscientes que son esenciales tanto para la lectura como para la escritura.
Una vez evaluados esos requisitos, es posible estudiar los procesos de la lectura y de la escritura per se.
Se presenta al paciente una palabra que conste de tres, cuatro o, ocasionalmente, cinco letras,
verbigracia: «kot» (gato), «dom» (casa), o «most» (puente), y se le ruega que diga cuántas letras
tiene. Para averiguar si el paciente es capaz o no de realizar este ejercicio por medio del análisis
interno el examinador le hace analizar la palabra para sí. Puede bloquearse el lenguaje externo, por
ejemplo, haciéndole mantener la lengua entre sus dientes. La incapacidad de ejecutar esta tarea sin
repetir las palabras en voz alta indica un trastorno del análisis interno de la composición fonémica de
las palabras.
Se pide al paciente que diga qué sonidos se hallan presentes en determinadas palabras. Se le puede
rogar que diga las letras en un orden particular que no corresponda a su orden en la palabra, verbi -
gracia, se le puede pedir que diga cuáles son la primera, la segunda, la tercera y la cuarta letras de
aquella secuencia.
La capacidad de realizar el primer ejercicio junto con la imposibilidad de realizar el segundo revela
que se conservan las imágenes entonatorias generales de las palabras pero que su contenido
fonético-articulatorio preciso está perturbado.
Se presentan varios sonidos al paciente que, tomados en conjunto, formen una sílaba. Para evitar la
fusión sensorial directa de los sonidos, cada uno es separado del siguiente por medio de una palabra.
Por ejemplo, el examinador dice: «"t" y luego "o"» o bien «"k", luego "r" y luego "o"». Se pregunta al
paciente qué sílaba se forma con esas combinaciones de sonidos. Para comprender su capacidad de
síntesis de palabras cortas se procede de forma similar. Para ello se puede hacer uso de palabras
como «k-o-t» (gato) o «n-o-s» (nariz).
Para determinar qué factores facilitan la síntesis auditiva estos tests pueden realizarse primero con el
lenguaje externo y luego sin él. En otra alternativa, puede permitirse al paciente observar los
movimientos labiales del examinador cuando pronuncia las palabras.
La consideración del análisis y de la síntesis acústica en los diversos tipos de trastornos contribuye a
identificar los tipos básicos de perturbación que afectan la percepción de los estímulos auditivos, dando
lugar así a dificultades de escritura.
El trastorno de la percepción acústica asociado a lesiones en el área temporal afecta seriamente el proceso
del análisis acústico. Los sonidos de que se compone el flujo normal del lenguaje parecen tan caóticos e
inestables a un paciente con este tipo de trastorno que sólo capta una impresión vaga de los fonemas
individuales. Oye las palabras como un conglomerado de sonidos. Por lo tanto, le resulta imposible
representar los sonidos por medio de letras. Aunque pueda reconocer el significado de una palabra en su
contexto, generalmente es incapaz de reconocer su estructura sonora y es completamente incapaz de
analizarla en sus componentes fonémicos. En los casos graves los pacientes pueden negarse a tratar de
decir cuántas letras hay en una palabra, o pueden dar respuestas que son claramente conjeturales. En los
dos casos es evidente que son incapaces de imaginarse las palabras para sí mismos. Les resulta
igualmente imposible decir de qué sonidos se componen. Tienen dificultad en analizar pautas sonoras
complejas; pueden sustituir un sonido por otro o creer que existe una distorsión donde una persona normal
percibe sólo el ablandamiento o el endurecimiento corriente de una consonante. A veces estos pacientes
tienen dificultad en conservar el orden de los sonidos; todo cuanto recuerdan de un determinado sonido
puede ser un conjunto de fonemas desordenado. Estos defectos se observan incluso en los Últimos
estadios del restablecimiento en la afasia temporal, de tal forma que el análisis acústico preciso sigue
constituyendo un problema difícil.
Los pacientes de este grupo experimentan también gran dificultad en la síntesis acústica. Sus imágenes
acústicas de los sonidos son muy vagas e inestables. A menudo confunden los sonidos que se parecen
entre sí. Los sonidos, una vez oídos, desaparecen rápidamente de la conciencia, y no se ajustan
conjuntamente a ningún tipo de pauta auditiva general. Por tanto, el paciente cuyos procesos acústico -
gnósicos se ven alterados tiene dificultad en la síntesis auditiva y con frecuencia trata de compensar este
defecto adivinando la palabra basándose en los fragmentos sonoros que es capaz de captar.
El análisis y la síntesis acústicas se ven afectadas de forma diferente cuando el trastorno básico es una
pérdida de los esquemas articulatorios. Por regla general, los pacientes de este grupo pueden decir el
número de sonidos que comprenden las diferentes palabras mucho más fácilmente que los pacientes que
sufren trastornos perceptivos auditivos. Sólo en los casos más graves el análisis auditivo resulta
completamente imposible. Surge una importante dificultad en el reconocimiento de las palabras en las que
aparecen juntas varias consonantes, por ejemplo, «Pskov» (una ciudad) o «portnoj» (sastre). También se
presenta en casos en que el trastorno de los esquemas articulatorios dificulta el análisis de los complejos
sonoros, impidiendo así al paciente poder decir cuántos sonidos individuales hay en las diferentes palabras.
Sin embargo, el fallo principal aparece cuando un paciente intenta identificar los sonidos de que se
componen las palabras. Entonces experimenta una gran dificultad debido al trastorno de los esquemas
articulatorios. Si, por ejemplo, el esquema articulatorio del sonido «n» no está suficientemente diferenciado
del esquema de los sonidos «l» y «t», es natural esperar que a veces pronuncie la segunda letra de la
palabra «snop» (haz) como «l» o «t». Errores parecidos pueden sobrevenir cuando intenta identificar otras
consonantes y vocales, por ejemplo, diferenciar «m», «b» y «p» u «o» y «u». En esta situación puede
percibir la palabra «sup» (sopa) como formada por los sonidos «s-o-m» (un tipo de pescado); o puede
identificar la palabra «slon» (elefante) como formada por los sonidos «s-t-o-l» (mesa». En los casos graves,
la pérdida de los esquemas articulatorios puede dificultar a los pacientes la diferenciación de sonidos que se
articulan muy diferentemente entre sí. Puede decir correctamente el número de sonidos de una palabra,
pero ser incapaz de nombrar ninguno de ellos.
Es muy interesante que en este tipo de caso uno de los mejores métodos de compensación del defecto
articulatorio es la observación de los movimientos orales que se emplean para pronunciar las pa labras. Un
paciente que es incapaz de reconocer un sonido individual con los ojos cerrados puede ser capaz de ello si
observa la pronunciación del examinador o sigue sus propios movimientos articulatorios a través de un
espejo.
La síntesis acústica no ofrece dificultades adicionales al paciente que ha perdido los esquemas articulatorios
de los sonidos. Los errores típicos antes descritos pueden explicarse en función del papel que los esquemas
articulatorios desempeñan normalmente en la precisión y en la fijación de los sonidos verbales. El trastorno
de los esquemas articulatorios y la pérdida parcial de la audición fonémica afectan primariamente a la
capacidad de reconocer los sonidos verbales, de diferenciarlos de los demás sonidos y de fijarlos en la me-
moria. Sin embargo, existen casos en que la deficiencia básica no es la identificación de los sonidos
individuales, sino la pérdida de los esquemas secuenciales de palabras enteras. Aunque pueden darse
conjuntamente con otros síndromes, estos trastornos se observan más claramente en la afasia motora
eferente. Afectan tanto el análisis acústico como la síntesis acústica. Un paciente que es capaz de reco-
nocer el número de sonidos de una palabra puede ser incapaz de decir el orden que adoptan. Cuando se le
pregunta el orden de las letras en una palabra, este paciente da una respuesta que se basa más en la
intensidad de los diversos sonidos que de sus posiciones reales en la palabra. Incluso puede no ser capaz
de decir qué letra aparece primero. Por ejemplo, puede decir que la primera letra de la palabra «okno»
(ventana) es la «k». Este paciente es totalmente incapaz de decir el orden de las letras de una palabra en la
que aparecen juntamente varías consonantes. En algunos casos puede lograr descifrar la secuencia de los
sonidos si se pronuncian las palabras en voz alta y con una articulación muy clara, pero ello es difícil a
causa de la pérdida de los esquemas internos de las palabras.
La dificultad del paciente se extrema cuando se le hace sintetizar o combinar sonidos individuales para
formar sílabas o palabras enteras. Por regla general, es incapaz de hacerlo. Combina los sonidos de forma
accidental, por ejemplo, «k-t-o» (quién), ¿«kot» (gato»?..., ¿«tok» (corriente)?..., ¿«kto» (quien)?..., ¿«tok»
(sin sentido)?.., o bien intenta adivinar su significado.
Característicamente, esta imposibilidad de reconocer el orden de los sonidos de una palabra persiste
después de que el paciente recobre el lenguaje oral. La capacidad para reconocer el orden de los sonidos
aparece muy tarde en comparación con la readquisición del uso práctico del lenguaje. Ello se produce
mucho tiempo antes de que el paciente sea capaz de elevar la síntesis acústica de las palabras a un nivel
consciente. Hasta que sea capaz de ello debe compensar este defecto repitiendo mecánicamente las
palabras para sí y escuchando la secuencia de los sonidos.
Finalmente, debemos considerar los cambios en el análisis y la síntesis acústicas que se producen en caso
de afectación de los sistemas parieto-occipitales, es decir, los sistemas que tienen por objeto la integración
perceptiva simultánea. Quizá sobre la base de lo que hemos dicho antes, cabe esperar que esos sistemas
desempeñen un papel escaso o nulo en la integración de los estímulos auditivos. Ello no es cierto, sin
embargo, pues la pérdida de la estructuración de la excitación simultánea afecta la organización simultánea
de los procesos verbales. Hemos observado frecuentemente que los pacientes con afectación de los
sistemas occipito-parietales y grave agnosia simultánea pueden ser capaces de nombrar los sonidos de que
se compone una palabra en el orden correcto, pero incapaces de responder preguntas tales como: «¿Cuál
es el tercer sonido de la palabra?.., ¿cuál es el segundo sonido»?, etc. Esta tarea requiere la capacidad de
imaginarse la estructura de la palabra en su totalidad y resulta imposible para este paciente. Puede ser
capaz de compensar este defecto nombrando todos los sonidos en orden hasta que llegue a la respuesta
correcta, pero sin duda alguna el proceso de la síntesis auditiva está totalmente ausente. Aunque sea capaz
de repetir la secuencia de sonidos entera, es incapaz de combinados en una pauta única y simultánea de la
que pueda extraer el elemento deseado.
Para el propósito de la investigación, la escritura se divide en copia y escritura per se. La evaluación
de la capacidad de copiar material escrito sirve para comprobar la conservación de los requisitos
visomotores de la escritura. La investigación de la escritura per se comprende tests sobre la
capacidad de escribir palabras muy familiares, de escribir al dictado, de escribir los nombres de los
objetos y, finalmente, de escribir narrativamente.
Se hacen copiar al paciente letras y palabras presentadas en varios tipos de imprenta y escritas en
diversos estilos de caligrafía. El examinador observa si el paciente copia las letras como si estuviera
reproduciendo un dibujo, es decir, con una observancia rígida de todos los rasgos de las letras
prescindiendo de su significación. Este tipo de copia debe contrastarse con la copia basada en un
verdadero reconocimiento de los grafemas. Una fácil reproducción de las palabras impresas o escritas
a mano es signo de la conservación de los símbolos fonémicos. Se logra un propósito parecido
haciendo leer al paciente letras estilizadas y haciéndoselas señalar en un alfabeto impreso.
Con objeto de determinar el grado de estabilidad de las imágenes visuales se puede mostrar al
peciente una palabra y luego pedirle que la escriba de memoria.
2. Escritura automática
Se pide al paciente que estampe su firma. También se le puede pedir que escriba su dirección. La
conservación de la capacidad de escribir estas palabras familiares en un paciente que es incapaz de
escribir al dictado indica la retención de los componentes motores altamente automatizados del
proceso de la escritura.
El examinador dicta letras sueltas y el paciente las escribe o las señala en un alfabeto impreso. Para
evaluar los diversos factores que pueden ayudarle a compensar este defecto de escritura, se rea liza
primero este test con la exclusión del lenguaje externo, en segundo lugar repitiendo el paciente la letra
en voz alta y, por último, observando éste los movimientos de los labios del examinador cuan do
pronuncia el sonido.
Este test revelará cualquier dificultad que el paciente pueda tener en el reconocimiento de los sonidos.
El examinador dicta sílabas abiertas simples como «ba», «ta», «po» y «ti»; sílabas cerradas como
«at», «ot», «ir» y «uk» y sílabas complejas que incluyan dos o más consonantes como «kru», «tro» y
«stra». En cada caso el paciente escribe la sílaba o señala las letras correspondientes en el alfabeto.
Si tiene dificultad con este test, el examinador puede determinar qué factores son responsables de la
dificultad haciéndole ejecutar el ejercicio primero en silencio, después repitiendo las sílabas en voz
alta y finalmente observando sus movimientos labiales asociados con la producción del sonido.
Si un paciente no tiene dificultad en escribir letras individuales al dictado, pero sí tiene dificultad en
realizar este ejercicio, se puede decir que presenta un trastorno de los esquemas de las secuencias
sonoras.
El paciente Falt, un ciudadano francés naturalizado, de origen polaco, de 42 años de edad, recibió
una herida de metralla directa en el límite occipital del área ínferoparietal izquierda. Era periodista y
había trabajado durante algún tiempo en la redacción del periódico francés «L'Humanité». Tomó parte
en la Guerra Civil Española como miembro de las brigadas internacionales y en 1937 fue herido en
Zaragoza. La herida le originó una afasia que duró bastante tiempo, pero que luego desapareció
gradualmente dejándole graves trastornos de lectura y escritura. El paciente declaró que durante seis
meses no había leído nada. Aunque era capaz de reconocer las letras individuales, era incapaz de
reconocer las palabras. Su escritura quedó trastornada durante un tiempo mucho mayor. Durante
nueve años permaneció en una escuela especial para minusválidos. Era políglota y hablaba francés y
ruso con la misma facilidad, y durante este tiempo recobró su aptitud para escribir en ruso, pero
seguía siendo incapaz de escribir en francés. En otras palabras, recobró la posibilidad de escribir
fonéticamente, pero era incapaz de escribir en una lengua no fonética. Ello se produjo a pesar del
hecho de que antes de la herida escribía en francés mucho mejor que en ruso.
Una cuidadosa investigación mostró que el análisis auditivo de las palabras no constituía problema
para él. Así, era capaz de escribir fácilmente palabras rusas tales como «okno» (ventana), «koster»
(hoguera), «strax» (temor) y «step» (estepa). Su capacidad para escribir en francés, sin embargo, se
limitaba a las palabras en las que la secuencia de las letras se podía determinar a partir del análisis
fonético. Le resultaba imposible escribir las palabras cuya ortografía se basaba en ideogramas
visuales. De sus intentos de escribir en francés se desprendía que ni siquiera conservaba ideogramas
tan familiares como su propia firma. Al estampar su firma en francés a menudo intercalaba letras
rusas o decía que había olvidado la forma de escribir ciertas letras. En sus tentativas de escribir una
serie de otras palabras se observó una confusión entre las letras francesas y las letras rusas
resultante de una grave agrafia visual.
La alteración de su escritura apareció más claramente cuando se le ordenó que escribiera palabras de
acuerdo con su trascripción convencional. Era incapaz de escribir correctamente el nombre de su
periódico (L'Humanité) teniendo en cuenta que había estado trabajando como periodista de su
redacción durante varios años. Lo escribía de la forma siguiente: Himanité. Cometía errores al escribir
el nombre Couturier y lo escribía así: «Coutiriez». Por último, perdió por completo la facultad de
reconocer los «ortogramas» que distinguen los significados de los homófonos franceses. Así, basán-
dose en el análisis fonético escribía idénticamente «le mètre» (metro) y «le ma ître» (maestro).
Asimismo escribía «l'été» y «il était» de la misma forma. Sus intentos de escribir otras palabras
revelaron una pérdida parecida de los ideogramas visuales. La figura 63 da varios ejemplos de su
escritura.
heridas menos graves), cuando el estancamiento de los procesos neurodinámicos deja de ser tan profundo,
la pérdida de los esquemas sonoros secuenciales aparece muy claramente. Queda claro que el paciente es
incapaz de encontrar los esquemas de sílabas o palabras simples. Al tratar de escribir secuencias de letras,
busca en vano la secuencia correcta alterando repetidamente el orden de las letras. Aun cuando puede
hallar la secuencia correcta es incapaz de reconocerla. La figura 72 presenta varios ejemplos de la escritura
de pacientes que perdieron los esquemas secuenciales de las sílabas y palabras; todos ellos son casos de
afasia motora eferente. El primer ejemplo fue tomado de la exploración de un ingeniero cuya afasia motora y
agrafia fueron producidas por una herida en el cuello que alcanzó la arteria carótida izquierda. Sufrió
durante cuatro años un déficit de la escritura consiguiente a la pérdida de los esquemas secuenciales de las
palabras. Este déficit le había impedido desempeñar sus anteriores funciones como ingeniero de la
construcción; con una reeducación de tres meses esta anomalía de la escritura desapareció. En su
escritura, omitía frecuentemente las vocales iniciales (cuya articulación no implica nin gún componente
cinestésico claro). Por lo
tanto, las consonantes si-
guientes aparecían al
principio de la palabra.
Escribía la palabra «okno»
(ventana) como «kono» o
«nako». Asimismo escribía la
palabra «most» (puente)
como «mst» o «stom». En
ninguno de los dos casos el
esfuerzo repetido sirvió para
hallar la secuencia de letras
correcta. Al tratar de escribir
el nombre de la ciudad Paciente Xol.: lesión en el área parietal izquierda
«Pskov» escribía «Psok» o Afasia motora aferente.
«Psvok»; sólo después de Fig. 68. Omisión de ciertos sonidos en la escritura de un paciente
varios intentos consiguió la que carece de los esquemas articulatorios.
ortografía correcta.
La repetición múltiple de una palabra dictada o la observación de los labios del examinador cuando la
pronuncia son de poca ayuda para un paciente de este tipo. Al final recurre al único medio que posee para
compensar este fallo; pronuncia la palabra en voz alta y
escribe las letras correspondientes a los sonidos a medida
que los emite. Al pronunciar las palabras en voz alta evita la
necesidad de basarse en los esquemas secuenciales internos
y así logra superar el único obstáculo que le impide escribir
correctamente. Por esta razón, la exclusión de lenguaje
externo es capaz de intensificar en gran medida su dificultad
de escritura. En contraste con los casos mencionados
anteriormente, sin embargo, este efecto deriva de la
interferencia no en la identificación primaria de los sonidos,
sino en la producción Be la secuencia sonora correcta.
Cualquiera que fuere el área del cerebro afectada, los
pacientes para los que la escritura no es un proceso ------- localizaciones de las lesiones en
automático sufren una alteración mucho mayor que los demás. los casos en que la exclusión del
Una persona que, antes de la herida, haya adquirido muchas lenguaje oral no produce un déficit de
palabras y expresiones escritas automáticas puede conservar la escritura.
las pautas motoras correspondientes y ser, pues, capaz de - - - - localizaciones de las lesiones en
escribir aunque su audición fonémica, sus esquemas los casos en que la exclusión del
articulatorios o sus procesos integrativos secuenciales se lenguaje oral produce un déficit de la
hallen profundamente perturbados. escritura.
caligrafía. Debe leerlas en voz alta o señalar las mismas letras en una lista escrita con diferentes tipos
de imprenta. Por ejemplo, después de leer «D» debe ser capaz de reconocer que «D» y «d» son
idénticas. Asimismo, después de leer «B» debe ser capaz de señalar B o «b» en una lista de letras.
La imposibilidad de llevar a cabo estas tareas indica un trastorno de la identificación primaria de los
significados de las letras. La imposibilidad de llevar a cabo el segundo ejercicio, esto es, de escoger
letras idénticas de entre una lista, indica la pérdida de los grafemas visuales.
Se pide al paciente que lea palabras y abreviaturas familiares que probablemente se hayan
convertido para él en ideogramas visuales y que cabe esperar que reconozca directamente, por
ejemplo, su propio apellido, «Moscú», «URSS», «Lenin», etc. Luego se le presentan palabras menos
familiares que es probable que se lean a partir del análisis y de la síntesis auditiva, como «hoguera»,
«armario», «defensa», etc. Primero se le pide que lea las palabras en silencio y señale los objetos
correspondientes. Si ello no es posible, se le permite que las lea en voz alta. Finalmente, si la lectura
de las palabras en voz alta no le ayuda a comprender sus significados, se le permite que observe los
movimientos labiales del examinador o que siga sus propios movimientos labiales en un espejo a
medida que pronuncia las palabras. Con la ejecución de esas tres variaciones del test básico es
posible determinar los factores que ayudan al paciente a compensar su trastorno de lectura.
4. Lectura de oraciones
Se hacen leer al paciente oraciones algunas de las cuales establecen un conjunto que es de ayuda
en la lectura de las palabras componentes, verbigracia: «Limpio mis botas con un cepillo», mien tras
que otras crean un conjunto que hace más difícil la lectura de las palabras individuales, por ejemplo:
«En el frente fui herido por una bala en la rodilla». Gracias a este ejercicio es posible evaluar la
efectividad del proceso de la lectura en su totalidad, pues cuando el conjunto establecido por el
contexto entra en conflicto con las palabras específicas de las oraciones, el lector se ve obligado a
corregir el conjunto por medio del análisis consciente de las palabras individuales.
La afectación primaria de los sistemas viso-gnósicos que se produce como resultado de una lesión del área
occipital provoca un claro síndrome de alexia visual. Este síndrome puede adoptar dos formas básicas (si
ignoramos los trastornos visuales periféricos que no es legítimo clasificados como trastornos aléxicos).
La forma más clara de alexia visual es la llamada «alexia literal» que ha sido descrita muchas veces y que
recientemente ha sido sometida a un cuidadoso análisis psicológico por B. G. Ananiev y Z. I. Siff. Estos
autores concluyen que en la alexia literal las letras no son percibidas con claridad suficiente o bien se
confunden entre ellas, por ejemplo, la «p» y la «d» con la «b», etc. A veces las letras se perciben
correctamente pero se pierden sus significados. Esta «amnesia literal» constituye la forma más absoluta de
pérdida de los grafemas. El paciente no sólo es incapaz de leer las letras que se le presentan, sino que es
incapaz de identificar la misma letra cuando es escrita en un estilo caligráfico distinto o en tipos de imprenta
diferentes. Confunde las letras basándose en rasgos secundarios. Hemos observado varios de esos
pacientes. En todos los casos este síntoma formaba parte de un síndrome mayor que implicaba finos
trastornos viso-gnósicos. Todos los pacientes eran capaces de compensar este defecto trazando manual ó
visualmente los bordes de las letras, incorporando así un componente cinestésico al proceso perceptivo.
El segundo grupo de alexias visuales se denominan verbales o simultáneas. El paciente, cuyos procesos de
análisis y síntesis auditivas están relativamente intactos, es incapaz de integrar las letras que percibe en
una pauta única y simultánea, esto es, es incapaz de reconocerlas
en tanto que componentes de palabras enteras. Este paciente
incluso es incapaz de reconocer las palabras familiares que
generalmente se perciben como ideogramas visuales. Al leer las
palabras, tiende a nombrar las letras individuales en vez de
combinadas en un todo significativo. Si las combina, lo hace sólo a
través de un proceso indirecto. Primero traduce las letras en
sonidos y luego combinando estos sonidos llega a la pauta sonora
apropiada de la palabra.
Este grupo incluye los trastornos en los que el defecto mayor
radica en los procesos visuales subyacentes a la lectura. En
muchos años de observación hemos notado que en las lesiones
del área occipital el «campo de la lectura», es decir, el número de
letras simultáneamente perceptibles, puede disminuir hasta un
punto que está fuera de toda proporción con el grado de
contracción del campo visual tal como se mide ordinariamente.
Fig. 73. Localización de las
Frecuentemente el paciente nota que es incapaz de percibir más
lesiones en casos de contracción
de una o dos letras a la vez. Con excepción de esas una o dos,
del “campo de la lectura”.
todas las letras aparecen en una esfera visual indiferenciada e
indistinta. Además, los datos recogidos por N. S. Preobrazenskaia
han mostrado que el origen de este déficit no es la simple contracción del campo visual. El paciente percibe
sólo una o dos letras sin tener en cuenta su tamaño o localización; en otras palabras, prescindiendo de la
parte del campo visual que ocupan. Este trastorno es aparentemente un fallo de la organización simultá nea
del material visual. Cuando este defecto se halla presente, el paciente se ve obligado a ejecutar el proceso
de la síntesis verbal no según el modo visual sino según el modo auditivo; lee las sílabas en voz alta
compensado así su defecto primario. En la figura 73 presentamos un diagrama sumario que muestra las
localizaciones de las lesiones en varios casos de contracción del «campo de la lectura».
En ninguno de los casos presentados hasta ahora los trastornos de lectura consistían en anomalías de los
procesos no-visuales.1 En todos los casos siguientes los trastornos de lectura están asociados con
perturbaciones de los procesos verbales y en particular con alteraciones del análisis y de la síntesis auditiva
de las palabras.
Las lesiones del área temporal que desorganizan los sistemas viso-gnósicos proporcionan una valiosa
fuente de material para la comprensión de los mecanismos de los trastornos de la lectura. Las lesiones del
lóbulo temporal producen trastornos de la lectura menos frecuentemente en los adultos que en los niños (R.
E. Levina). Esto se explica por el hecho de que la automatización de los hábitos de la lectura transforma la
lectura de un proceso sonido-letra y analítico-sintético en un proceso de reconocimiento visual directo en el
que la estructura sonora de las palabras es ignorada en gran parte. Un paciente con afasia temporal puede
reconocer palabras familiares aun cuando sea incapaz de leer letras o sílabas sueltas. Cuando se halla ante
letras sueltas sus intentos de identificar los sonidos correspondientes son generalmente infructuosos. Busca
repetidamente los sonidos apropiados yen cada tentativa está inseguro de si ha reproducido correctamente
o no la letra. Su dificultad se agudiza cuando se encuentra ante sílabas sin sentido o ante palabras poco
familiares, en cuyo caso carece de la ayuda de los ideogramas significativos. A veces la diferencia entre la
facultad de un paciente de leer basándose en el análisis auditivo y basándose en indicios ideográficos es
tan grande que el examinador no tiene dificultad en decir las palabras que lee gracias a cada método. M. S.
Lebedinski observó el interesante hecho de que en la lectura ideográfica el paciente a menudo reconoce el
significado de una palabra aunque aparentemente es incapaz de pronunciarla. También hemos estudiado
nosotros este fenómeno. El paciente comete errores que sólo se pueden considerar de carácter semántico.
Por ejemplo, puede leer «avión» como «aeroplano» o puede leer «Kiev» como «Jarkov» u «Odessa». En la
figura 74 presentamos ejemplos de los errores de lectura que cometen los afásicos del lóbulo temporal.
Cabe esperar que la alteración de la lectura sea más acentuada en los pacientes con' hábitos de lectura
escasamente automatizados que en los pacientes que leen bien, es decir, aquellos pacientes cuya lec tura
se basa primariamente en el reconocimiento de los ideogramas visuales.
1
Omitiremos los casos caracterizados por cambios en las relaciones entre los campos visuales centrales y
periféricos, por la imposibilidad de seguir las líneas de la página y por trastornos de la inhibición de la
excitación periférica descritos por Pötzl. Aunque estos síntomas se observen a menudo, quedan fuera del
ámbito de nuestra investigación.
Aunque el análisis auditivo
Lectura de sonidos
desempeña un importante
papel en la identificación
primaria de las letras, los
esquemas articulatorios
internos desempeñan un
papel igualmente
importante. Los esquemas
articulatorios permiten al
lector encontrar el
significado preciso de una
letra dada y diferenciarla
de los otros sonidos que
son fonéticamente
similares a ella o se
articulan de forma
parecida. Así, un paciente
con afasia motora aferente
que haya perdido los
esquemas articulatorios
internos de las palabras,
tiene dificultad no sólo en
la escritura sino también
en la lectura. Un paciente
con una afasia motora
aferente leve tiende a
escribir y a leer «n» como
«l» o como «d». Por
consiguiente, puede leer la
palabra «sup» (sopa) como
«som» (nombre de
pescado), «sito» (cedazo)
o «silo» (sin sentido).
Es muy interesante notar
que estos errores afectan
la facultad de los pacientes
de leer aun cuando lo Paciente Lesk.: hematoma en el àrea temporal izquierda debido a
hagan para sí. Un paciente una contusión local; afasia sensorial.
que es incapaz de Fig. 74. Ejemplos de pacientes con afasia temporal tratando de leer
identificar la significación sonidos e ideogramas.
fonémica de las letras
cuando lee en voz alta es igualmente incapaz de hacerlo cuando lee para sí mismo. Por consiguiente, un
paciente con afasia motora aferente tiene tanta dificultad en leer en silencio como en voz alta. Si llega a una
palabra poco familiar que no ha alcanzado el rango de ideograma es incapaz de captar su significado.
Puede reconocer algunas letras individuales correctamente; puede sustituir a otras por letras cuya
articulación es parecida. Tras varios intentos infructuosos de analizar una palabra poco familiar puede
simplemente adivinar su significado basándose en las sílabas que sea capaz de reconocer.
En general, la facultad de un paciente de leer se ve intensificada en gran medida si lee en voz alta. Ello es
especialmente cierto si presta una gran atención a sus propios movimientos articulatorios o sigue los
movimientos articulatorios de la persona con la que está hablando. Gracias a este método es capaz de
establecer indicios seguros en virtud de los cuales puede diferenciar las distintas pautas articulatorias,
logrando así la capacidad de identificar los diversos sonidos verbales. Es instructivo observar cómo el
paciente logra reconocer una palabra dada y cómo la pierde en el momento en que se ve privado del
lenguaje externo. El lenguaje externo es el único sustituto que tiene para los esquemas articulatorios que le
faltan. Estas dificultades se observan, por supuesto, sólo en los casos en que la lectura se basa en los
procesos analíticos e integrativos auditivos, y no aparecen cuando el paciente lee palabras que para él
constituyen ideograma s visuales. La figura 75 presenta varios ejemplos de dificultades de lectura asociadas
con la pérdida de los esquemas articulatorios internos de las palabras. También muestra los factores que
pueden facilitar o complicar el reconocimiento de las palabras.
En los casos anteriores el
origen de la dificultad de Reconocimiento visual de los grafemas:
lectura reside en la alteración (el paciente subraya las letras idénticas)
de la facultad de recordar los Lectura de letras en voz alta:
fonemas representados por
las diferentes letras. Se
observa un tipo de trastorno
de la lectura completamente
diferente en los casos de
afasia motora eferente que
entrañan un trastorno de los
esquemas dinámicos. Aquí el
paciente no tiene dificultad
alguna en leer letras
individuales. Su dificultad
aparece cuando se le ordena
leer grupos de letras que
forman pautas secuenciales,
pues ha perdido los
esquemas por medio de los
cuales las letras aparecen
unidas en secuencias para
formar sílabas. Es incapaz de
adelantarse a la lectura de
una letra determinada con
objeto de pronunciarla
correctamente a base de
situarla en su contexto. El
proceso responsable de la
transición fluida de un sonido
a otro se ve desorganizado.
Así, aunque sea capaz de
leer las letras «t» y «e»
separadamente, es incapaz
de leer la sílaba «te»
correctamente, puesto que la
presencia de la «t» confiere a
la vocal «e» un sonido
enteramente nuevo. El
paciente experimenta todavía
una mayor dificultad cuando
tiene que leer sílabas
complejas compuestas por Paciente Gur.: lesión en el área póstero-parietal izquierda; afasia
varias letras. Puede decir que motora aferente.
conoce cada letra Fig. 75. Dificultades de lectura en caso de trastorno de los
separadamente pero que es esquemas articulatorios internos.
incapaz de combinadas en un
todo único; frecuentemente trata las secuencias de letras como si fueran accidentales. En la primera fase de
la afasia traumática esta dificultad se ve complicada por el hecho de que no es capaz de mantener en la
mente a la vez más que unas pocas letras. Las huellas de las letras que acaba de percibir se funden con las
huellas de las letras precedentes de tal forma que los sonidos anteriores entran en el proceso por el cual se
integran los sonidos subsiguientes y dan lugar a la perseveración. En los últimos estadios de la afasia
traumática esta tendencia a la perseveración puede desaparecer, pero persiste la dificultad de integrar letras
individuales en pautas secuenciales estables. Como consecuencia de ello, el paciente es incapaz de
manejar palabras de gran complejidad.
Con la pérdida de los esquemas verbales el paciente muestra una tendencia compensatoria a basarse en el
contexto proporcionado por las otras palabras para ayudarle a reconocer los significados de las palabras
que es incapaz de reconocer directamente. Es por ello que este paciente a menudo sustituye la verdadera
lectura por la adivinación. La ausencia de los esquemas sonido-letra de las palabras también le impide llevar
a cabo la «verificación secundaria» normal de lo que cree adivinar que son las palabras que está leyendo.
Por consiguiente, su lectura a veces diverge ampliamente del texto real. Esta discrepancia puede
exagerarse haciéndole leer un texto que establezca un conjunto de expectativas que no correspondan a las
palabras específicas que dicho texto incorpora. Lee las palabras de acuerdo con el conjunto preestablecido
y no abriga ninguna duda en cuanto a la corrección de su lectura.
Finalmente, llegamos a los trastornos de lectura que se observan en los pacientes con lesión de los
sistemas frontales. En esos casos la lectura se basa casi enteramente en la adivinación. El mecanismo de
corrección secundaria se pierde completamente y el paciente no reconoce ninguna discrepancia entre su
lectura y lo que está escrito en el texto.
En la figura 76 están
representados varios Lectura de letras: ¡ninguna dificultad!
ejemplos de los tipos de Lectura de sílabas:
anomalías de la lectura
observados en casos de
afasia motora eferente. El
análisis de los trastornos de la
lectura que acompañan a los
diversos síndromes
afásicos ha mostrado que
esta compleja forma de
actividad verbal puede
verse gravemente
perturbada por varios tipos de
lesiones cerebrales. Pero
una vez más en este caso el
tipo de trastorno y su
mecanismo subyacente
dependen completamente del
sistema cerebral que se ve
afectado.
Durante los últimos años L. S.
Cvetkova realizó en nuestro
laboratorio un detallado
estudio de las anomalías de la
lectura que surgen en las Paciente Xoruz.: lesión en el área promotora izquierda; fase residual
diferentes formas de de una afasia motora.
lesiones cerebrales. Estos Fig. 76. Trastorno de lectura en caso de afasia motora eferente.
estudios, que aportan datos
nuevos y significativos, serán publicados en otro lugar.
XIV. INVESTIGACIÓN DEL CÁLCULO
La investigación de los procesos que intervienen en el cálculo forma parte integrante del estudio clínico-
psicológico de la afasia. Es importante bajo dos aspectos. El sistema numérico es un sistema simbólico de
la misma forma que el lenguaje. Quizá es menos amplio que el sistema lingüístico y no depende de la
audición fonémica en el mismo grado, pero de todas formas tiene mucho en común con el lenguaje. Los
símbolos escritos representan cantidades dadas. El sistema decimal de notación permite la comunicación
sobre una cantidad de cualquier valor por medio de un pequeño número de símbolos. Las operaciones
matemáticas sirven de modelo para otras funciones intelectuales. Implican un fin que debe conservarse a lo
largo del proceso racional del cálculo. Este fin viene dado en términos de las condiciones específicas que
deben tomarse en consideración en todos los momentos. La solución de un problema numérico requiere
que se ejecute una serie de operaciones y a veces ello implica una larga cadena de razonamiento. Así, al
estudiar los cambios de los procesos psicológicos que acompañan a la afasia es útil com probar la
conservación del concepto de número y la capacidad de ejecutar operaciones de cálculo.
La investigación de las operaciones numéricas puede dividirse en dos partes: la evaluación del concepto de
número o de orden de rango y la evaluación de los procesos del cálculo (las operaciones matemáticas en el
verdadero sentido de la palabra). El primer grupo de tests está destinado a determinar hasta qué punto el
paciente conserva los conceptos numéricos y la capacidad de, usar el sistema decimal de notación.
Sabemos que el concepto de número tal como viene expresado en el sistema decimal constituye un
desarrollo psicológico relativamente tardío. Un niño de edad preescolar o escolar elemental es capaz de
nombrar cualquier número, pero para él cada número representa una entidad distinta. Por otra parte, para
un adulto educado el número «49» representa ciertas relaciones posibles (4 decenas más 9 unidades, 5
decenas menos 1 unidad, 7 septenas, etc.). Para un niño representa simplemente una cantidad grande y
vaga.
El primer objeto de la investigación es averiguar si los números conservan sus significados complejos para
el paciente. El segundo problema consiste en analizar psicológicamente los tipos de mecanismos de cálculo
que conserva. Los conceptos numéricos que se conservan se manifiestan en los procesos de cálculo que es
capaz de efectuar. Así, es importante determinar si es capaz de efectuar cálculos sobre la base de planes
internos, es decir, secuencias apropiadas de operaciones; seguidamente hay que determinar qué
operaciones matemáticas conserva y si es capaz de organizar o no esas operaciones en planes
secuenciales capaces de resolver problemas significativos. Es importante en cada etapa notar si puede
realizar las operaciones matemáticas oralmente o en forma escrita. La investigación de los trastornos de las
operaciones de cálculo generalmente incluye los tests siguientes:
Si el paciente es capaz de hablar y comprender el lenguaje oral, pueden presentarse los problemas
en forma verbal; en caso contrario, se le pueden mostrar diferentes números de objetos y ordenársele
que escriba cuántos ve; también se le puede presentar un número escrito y pedírsele que señale un
grupo que contenga el número correspondiente de objetos. Primero se presentan los números en el
orden «1, 2, 3, etc.»; luego se presentan en orden accidental. En uno y otro caso se pide al paciente
que escriba el número de objetos que ve o muestre el número de dedos correspondiente a la cifra que
ve.
Esta serie de tests tiene por objeto investigar si el paciente comprende o no el sistema numérico
decimal. Se presentan al paciente números complejos que contienen uno o dos ceros y por lo tanto
no se pronuncian cuando se lee el número, verbigracia, mil veintitrés u ocho mil tres. Si omite los
ceros al leer los números, ello constituye la prueba de un trastorno de la comprensión de la nota ción
decimal. Un segundo test para clarificar el concepto de número del paciente consiste en que éste diga
cuál es el mayor de dos números. Se le presentan un par de números. En un número la cifra de las
centenas es grande, mientras que las cifras de las decenas y de las unidades son pequeñas. En el
otro, la cifra de las centenas es pequeña, mientras que las cifras de las decenas y de las unidades
son grandes, por ejemplo, 601 y 589 ó 201 y 196. Una comparación incorrecta del par de números
indica que el paciente estima el valor de los números sopesando las diversas cifras igualmente y no
basándose en el sistema decimal de notación.
Se presentan dos números al paciente, verbigracia, 17 y 71 y se le ruega que diga si son iguales o no.
Una forma especial de este test consiste en presentar numerales romanos, en particular pares
simétricos, verbigracia, VI y IV o XI y IX. Si su comprensión del sistema numérico se halla intacta,
percibe la diferencia existente entre ambos números. Si ha perdido el concepto de los números, los ve
como idénticos. Ello a menudo es resultante de una alteración de la orientación espacial, en cuyo
caso puede leer a veces los números hacia atrás, por ejemplo, puede leer 36 como 63.
La investigación de los procesos de cálculo comprende la serie de tests siguiente:
D. Cálculos automáticos
El objeto de este test es determinar si el paciente recuerda las operaciones elementales de la adición
y de la sustracción y las tablas de multiplicación hasta diez. Estas operaciones deberían ser lo
suficientemente simples y familiares como para ejecutarse según hábitos establecidos. Al estudiar
estos procesos el examinador nota el grado en que están automatizados y qué sistemas psicoló gicos
intervienen principalmente en su ejecución, por ejemplo, visual, verbo-motor, etc.
E. Cálculos complejos
Estas son las operaciones que requieren que varios componentes estén presentes a la vez en el
campo de la conciencia. El ejercicio más adecuado para estudiar los cálculos orales complejos con-
siste en las sustracciones de una cifra menor que diez, de manera que la cifra de las decenas quede
reducida en una, por ejemplo, 31 menos 7. Un problema más complejo consiste en la sustracción de
un número de dos cifras de un número de dos cifras, verbigracia, 41 menos 17. El problema «31-7»
requiere dos o tres pasos: 31-1 = 30; 30-7 = 23; 23+ 1 = 24. Si el problema se resuelve de esta
manera el número menor se sustrae de lo que resta de una sustracción anterior y el «1» se le añade
posteriormente (23 + 1 = 24). Otra forma de resolver el mismo problema es dividir el sustraendo en'
dos partes y restadas separadamente: 31 -1 = 30; 30 - 6 = 24. En ambos casos se logra la solución
siguiendo un plan interno o secuencia de operaciones. Si el paciente tiene dificultades, se le debe
permitir que intente resolver el mismo problema sobre el papel. Gran parte de esta dificultad puede
desaparecer si se le permite tratar el problema de forma escrita. El segundo grupo de problemas de
esta serie consiste en la división y en la adición de fracciones. Sin embargo, estas operaciones son
más complejas y por ello generalmente son menos útiles en el estudio de los procesos de cálculo.
Otro método especial consiste en presentar problemas simples escritos de adición y de sustracción con los
números representados en formas poco convencionales. Por ejemplo, se pueden presentar problemas en
1
8
los que los números de dos cifras que hay que restar de otro estén escritos verticalmente, por ejemplo:
1
4
17
, o en los que el sustraendo está escrito encima del minuendo, por ejemplo
− 24
El paciente debe vencer el impulso de ejecutar las operaciones tal como sugiere a primera vista la
disposición del problema. Si quiere cumplir las instrucciones, debe mostrar que es verdaderamente
consciente de las relaciones de las cifras en términos del sistema decimal de notación; en caso contrario,
será incapaz de efectuar las operaciones numéricas que se le encargan
F. Cálculos secuenciales
Esta serie de tests está destinada a mostrar el grado en que el paciente es capaz de efectuar
operaciones matemáticas sucesivas. Para ejecutar cálculos secuenciales debe ser capaz de retener
los números que se desprenden de operaciones anteriores el tiempo suficiente para utilizados en las
operaciones subsiguientes. Los tests más útiles de esta serie son los siguientes:
1. Sustracciones múltiples (de 3 ó de 7) de 100.
2. Adición o sustracción de tres números, por ejemplo: 12 + 6 - 3. Si un paciente es capaz de resolver
todo tipo de problemas excepto los cálculos secuenciales podemos inferir que su dificultad no reside
tanto en la pérdida de los conceptos numéricos como en la perturbación de la dinámica interna de las
operaciones numéricas.
1
Hemos presentado una detallada investigación de este problema en otra parte. Ver A. R. Luria, «El
trastorno del número y del cálculo en caso de lesiones cerebrales», Actas de la Academia de Ciencias
Pedagógicas, vol. III (1946). Ver también Z. Ja. Rudenko (disertación, Moscú, 1951).
los conceptos numéricos es de carácter mucho más general. Aquí el defecto va más allá de una pérdida de
las imágenes visuales de los números. Se representen como se representen, éstos son muy difíci les de
reconocer. Palabras como «siete», «tres» o «nueve» suenan al paciente como pautas sonoras vagas
desprovistas de un sentido claro. Esto puede ocurrir sin una pérdida de los significados de las palabras que
representan a los objetos y sin ninguna alteración de la audición fonémica. Frecuentemente es resultado de
lesiones a lo largo del límite temporal de la corteza occipital y a veces surge con lesiones en el área parietal.
A veces un paciente es capaz de reconocer el significado de un número si logra llegar hasta él contando a
partir de cero. Puede verse obligado a nombrar todos los números precedentes si quiere recordar el
significado de un número dado o si desea nombrar un número que se le presenta en forma de cifras. La
figura 77 muestra las localizaciones de las lesiones que dieron origen a este síndrome. Como cabía esperar,
este trastorno limita gravemente la capacidad del paciente para calcular y puede conducir a otros trastornos;
el carácter de estos trastornos secundarios será considerado con mayor detalle posteriormente.
Los significados de los números pueden verse perturbados de una forma diferente, a saber, puede verse
desorganizado su aspecto acústico-gnósico. Ello generalmente se debe a una lesión en el lóbulo temporal
izquierdo. Se pierden los significados de los números pronunciados en voz alta y el paciente no acierta a
identificarlos, y mucho menos a someterlos a cualquier tipo de manipulación matemática. A veces no hay
una pérdida evidente de los significados de los números hablados, pero el trastorno acústico-gnósico se
manifiesta en una inestabilidad general de las operaciones numéricas. En tal caso el paciente es incapaz de
recordar los números largos. Cuando intenta repetir un número de varias cifras olvida las cifras y su orden.
Es incapaz de recordar dos números o de comprender el significado de términos matemáticos tales como
«menos», «más» o «multiplicar». La pérdida parcial de los significados verbales no es suficiente para
explicar la grave pérdida de las operaciones matemáticas en este caso, pues si se permite al paciente
resolver los problemas en forma escrita los resultados son enteramente diferentes. Como regla general,
tiene escasa dificultad en reconocer los números simples y complejos. Evalúa cuidadosamente los
significados de las cifras que representan las unidades, las decenas y las centenas, y es capaz de efectuar
operaciones relativamente complejas sobre el papel. Sólo muestra signos de dificultad cuando sus cálculos
escritos deben complementarse con ciertas operaciones mediatizadas por el lenguaje interno. Esto ocurre,
por ejemplo, cuando se divide un número de tres cifras por otro de dos cifras. Este problema resulta
imposible al paciente, no porque sé haya producido una pérdida de la comprensión del sistema decimal de
notación, sino a causa de la inestabilidad y la difusión de sus procesos verbales.
Pueden producirse trastornos secundarios de los procesos del cálculo como resultado de una afasia
motora, especialmente si la afasia implica un trastorno del lenguaje interno.
El trastorno de las operaciones de cálculo en esos casos es casi siempre igual. El reconocimiento de las
cifras individuales generalmente está bien conservado, aunque los graves trastornos del lenguaje interno
pueden asimismo afectar esta función. Si el paciente oye un número pronunciado no tiene un concepto
inmediato de la cantidad que representa. A veces oye un número simplemente como una especie de
complejo amorfo de sonidos. La pauta cobra significación sólo si lo pronuncia para sí. Al hacerlo analiza su
significado; separa las cifras individuales y así determina su significado. Puede también reconocer el
significado de un número si se le permite verlo en forma escrita. Según parece, el lenguaje externo o la
imagen visual son necesarios para la objetivización y la concreción de todo número que oye. Cuando uno de
esos factores se incorpora al proceso perceptivo, el concepto preciso del número se vuelve claro. Así, no
podemos decir que el déficit primario radica en la pérdida del concepto de número.
También hallamos trastornos dinámicos de los procesos de cálculo en este tipo de paciente. Casi todos los
pacientes con una afasia motora clara se quejan de alguna dificultad cuando efectúan cálculos «en su
cabeza». Si se le impide el uso de su lenguaje externo, la adición y la sustracción se le hacen difíciles y las
operaciones más complejas se vuelven completamente imposibles para él. La base psicológica de estos
trastornos no implica la pérdida de las mismas operaciones numéricas, sino más bien una incapacidad para
conceptualizar los números y la pérdida de la automaticidad de las operaciones de cálculo simples. La
primera dificultad imposibilita el percibir o el recordar los números con los cuales se efectúan las
operaciones matemáticas. Cuando el paciente trata de ejecutar una operación, los números desaparecen,
se des integran o son desplazados por la perseveración de los números con los que ha operado
anteriormente. Así el problema 29 + 17 puede transformarse en 29 + 27 o en 29 + 19. El paciente no está
seguro de si recuerda los números correctamente o no. Como cabría esperar, los cálculos en los que
intervienen números de tres cifras resultan imposibles para ese paciente. Los números se convierten en
conglomerados de cifras que él es incapaz de organizar y retener en su secuencia apropiada. Este paciente
es característicamente ayudado por la pronunciación de los números en voz alta. Al hacerlo así, es capaz
de analizarlos, su concepto de los números con los que está operando se concreta y es más capaz de hacer
uso de las operaciones apropiadas.
La segunda fuente de dificultades es la pérdida de la automaticidad de los procesos de cálculo. Esta es
típica de las lesiones de los sistemas premotores en general y de las partes anteriores de las áreas del
lenguaje en particular. Cómo regla general, en estos casos pueden quedar perturbados hasta los hábitos de
cálculo más automatizados. El paciente olvida por completo las tablas de multiplicar y trata de compensar
esta pérdida por medio de la suma. Las operaciones menos automáticas también se ven afectadas. En los
casos más graves los pacientes son incapaces de ejecutar las operaciones aritméticas más familiares y
simples. El problema «7 + 3» no suscita inmediatamente la respuesta «10»; «11-2» no provoca la respuesta
inmediata «9». La pérdida del carácter automático de las operaciones de cálculo a veces obliga al paciente
a contar con sus dedos para resolver problemas simples. Es evidente que los problemas que implican un
cambio en la cifra de las decenas, por ejemplo: 31-7, ó sea una solución a base de dos operaciones, son
extremadamente difíciles. A menudo el paciente sólo realiza una operación y cree que ya ha logrado la
respuesta. Es como si olvidara la segunda operación por completo. Los problemas en los que la solución se
alcanza a través de varias operaciones, por ejemplo: 12 + 6 - 3, han mostrado que los pacientes de este
grupo son incapaces de retener el plan interno de las operaciones necesario para resolver dichos
problemas. Todos los elementos que se deben retener en la conciencia tienden a entremezclarse a ser
desplazados por la perseveración de elementos precedentes o a desaparecer completamente.
Estos déficits no son de naturaleza estructural sino dinámica. El paciente sigue comprendiendo el sistema
decimal de notación y es capaz de efectuar operaciones numéricas individuales. Es capaz de sacar gran
provecho del lenguaje externo, puesto que a} nombrar los números y las operaciones en voz alta reduce la
inestabilidad de sus imágenes y de las operaciones numéricas a través de las que se procesa la información
numérica. Si se le permite resolver los problemas sobre el papel, virtualmente no tiene ninguna dificultad. Un
paciente que no pueda resolver un problema numérico individual «en su cabeza» puede ser capaz de
efectuar operaciones matemáticas muy complejas bajo condiciones que le permitan evitar el uso del
lenguaje interno y de los hábitos matemáticos que ha perdido.
El trastorno de la conceptualización de los problemas en su totalidad ocurre más frecuentemente en los
casos de lesiones en el área frontal inmediatamente anterior a la zona del lenguaje del hemisferio izquierdo.
Las lesiones masivas de esta área no afectan al concepto de número o las operaciones de cálculo tan
elementales como la suma y la resta de números inferiores a diez. No obstante, la dificultad surge cuando
se requiere al paciente que resuelva problemas que sólo pueden solucionar se gracias a la observación de
secuencias planeadas de cálculo, es decir, que le obligan a resolver ciertas secuencias de «subproblemas».
Cuando tiene que solucionar un problema en su cabeza frecuentemente omite operaciones. Es incapaz de
organizar las operaciones matemáticas de acuerdo con un plan, dividiendo el problema global en una serie
de subproblemas. Esta insuficiencia se manifiesta siempre que intenta sustraer un número de dos cifras de
otro, por ejemplo, 41-27. Ordinariamente la solución de este problema implica una serie de subproblemas,
por ejemplo, 41 - 20 seguido de la sustracción de 7 del resto. Tiene dificultad en dividir porque es incapaz de
hacer la aproximación preliminar que la división requiere. Finalmente, es incapaz de efectuar sustracciones
múltiples de 7 a partir de 100. En este caso el minuendo de cada operación es el resto de la operación
precedente. La ejecución de la operación 100 - 7 = 93 debe inmediatamente sentar las bases del próximo
paso: 93 - 7= 86. Muchos pacientes con lesiones del lóbulo frontal son incapaces de transformar la
respuesta de una operación en un elemento de la operación siguiente. A menudo acaban por sustituir el
proceso correcto de sustracción por una simple secuencia estereotipada de respuestas, verbigracia: «100 -7
= 93... 83... 73... 63... etc.».
La alteración de la capacidad de conceptualizar la secuencia de operaciones necesaria para resolver
problemas simples evidentemente impide la solución de problemas más, complejos. A menudo los pacientes
con lesiones masivas del lóbulo frontal son incapaces de proyectar una secuencia de operaciones
apropiada; por tanto sustituyen la secuencia racional apropiada por una combinación accidental de
operaciones matemáticas. Como cabe esperar, ello conduce a resultados absurdos.2
En todos los casos antes mencionados, el trastorno del cálculo ha sido secundario a algún otro trastorno. La
estructura primaria de los números y de las operaciones numéricas permaneció intacta, pero la ejecución de
las operaciones de cálculo se vio frustrada por factores tales como la inestabilidad del proceso acústico-
gnósico o la perturbación de la dinámica de los procesos mentales que intervienen periféricamente en el
cálculo. Sin embargo, se han observado casos en los que se daba una pérdida primaria de la estructura de
los números y una perturbación consiguiente de todas las operaciones del cálculo. Esta «acalculia primaria»
está casi siempre presente en las afasias semánticas y frecuentemente surge como resultado de las
lesiones en el área occipito-parietal.
Los pacientes con afasia semántica conservan los significados de los símbolos numéricos simples. No
tienen dificultad en escribir los números al dictado y son capaces de leer los números compuestos por una o
2
Un análisis psicológico completo de este tipo de trastorno queda fuera del ámbito de la presente
investigación. Hemos presentado más observaciones relativas a este síndrome en otra parte. Ver A. R, Luria
y L. s. Cvetkova, Análisis neuropsicológico de la resolución de problemas [Moscú, Prosvescenie, 1966
(ruso)]. Esta obra ha sido traducida al castellano bajo el título .Trastornos de la resolución de problemas»
por Editorial Fontanella, Barcelona (Colección «Conducta humana»).
dos cifras. No obstante, tras un examen atento queda manifiesto que sólo estos procesos numéricos
elementales se hallan intactos. La comprensión del sistema decimal de notación se ve profundamente
perturbado. Así, aunque las cifras conservan sus significados directos, pierden el significado que tendrían en
función de su contexto si el paciente retuviera su comprensión del sistema decimal. La pérdida de la
comprensión del sistema decimal de notación da lugar a una grave alteración de los conceptos numéricos.
Los pacientes de este grupo no tienen ninguna dilcultad al contar, pero si intentan contar hacia atrás,
cometen numerosos errores, por ejemplo, omiten números. Los pacientes que sufren heridas graves pueden
tener dificultad en contar hacia adelante y muchas veces cuentan de la siguiente forma: «11, 12, 14, 17, 18,
etc.», lo cual indica que han perdido la pauta secuencial de los números. Esta deficiencia se manifiesta más
claramente cuando hay un cambio en la cifra de las decenas. En este caso el paciente puede saltarse una
cifra y producir una secuencia como la que sigue: «78, 79, 90, 91, etc.». Estos pacientes nunca detectan sus
propios errores.
La mayor dificultad del paciente surge cuando trata de leer o evaluar números de más de tres cifras.
Generalmente es incapaz de leer los números de más de una cifra. Por ejemplo, puede leer 17 como «1 y
7» o puede leer 264 como «2, 6 y 4», como si fuera incapaz de integrar las cifras individuales en un número
único. Los números de varias cifras que puede percibir son los números redondos como 100, 500, etc.
Aparentemente, éstos son percibidos como ideogramas numéricos y pueden reconocerse sin los procesos
necesarios para la síntesis numérica. Con mucha práctica el paciente puede aprender a leer números de
varias cifras, pero su comprensión de las relaciones existentes entre las cifras definidas por el sistema
decimal de notación permanece defectuosa. Como consecuencia de ello, sus intentos de evaluar los
números siguen dando lugar a errores crasos. Estima el valor de un número de varias cifras a partir de las
cifras individuales y no en función de su significación en térmicos del sistema decimal. 398 le parece mayor
que 401; estima que 189 es mayor que 203. Si el examinador le pregunta qué cifra representa las decenas,
cuál representa las centenas y cuál las unidades, pronto queda patente que ha perdido por completo el
concepto de la notación decimal. Comete frecuentes errores al escribir números al dictado; tiende a escribir
los números en el orden en que se pronuncian y no de acuerdo con el sistema de cimal, por ejemplo escribe
«diecisiete» como «71».∗ A veces escribe las cifras en una secuencia incorrecta sin una razón aparente,
verbigracia, puede escribir «trescientos cuarenta y dos» como «324». Comete frecuentes errores al escribir
números que contienen ceros. Por ejemplo, puede escribir «mil veintitrés» como «123» ó «100.023». Hace
los mismos tipos de errores cuando lee números, de tal manera que después de un largo período de
reeducación puede leer 1.003 como ciento tres. Percibe los números complejos no en términos del sistema
decimal, sino simplemente como grupos de ideogramas numéricos.
Característicamente la anomalía más persistente en los pacientes de este grupo reside en la diferenciación
entre los números simétricos. Así el paciente estima que los números 69 y 96 tienen un valor idéntico. Los
numerales romanos IV y VI o IX y XI pueden confundirse o evaluarse incorrectamente. Estas dificultades
surgen a causa de la pérdida de la estructura secuencial de los números de varias cifras. La pérdida de la
orientación direccional impide al paciente distinguir los estímulos visuales que difieren sólo en el orden de
los elementos simbólicos. Esto no puede dejar de influenciar su capacidad de calcular. Por regla general, las
únicas operaciones que persisten son las que se han vuelto altamente automatizadas. En contraste con los
pacientes con afasia motora eferente que son incapaces de acordarse de las tablas de multiplicar, los
pacientes de este grupo no muestran ninguna alteración detectable del lenguaje motor. No obstante, los
cálculos que no se han automatizado requieren que las operaciones matemáticas sean efectuadas a un
nivel consciente, operaciones que de lo contrario se pierden.
Estos pacientes también pierden el sistema de alternativas que permiten reconocer inmediatamente las
relaciones de un número dado con los restantes números. Así pues, no les parece inmediatamente evidente
que 16 puede ser considerado como 20 - 4, 15 + 1 ó 4 X 4. Habiendo perdido los conjuntos de equivalentes,
son incapaces de llevar a cabo operaciones numéricas simples con una facilidad normal y a veces se ven
obligados a valerse de sus dedos para sumar y restar, mientras que una persona normal sería capaz de dar
una respuesta inmediata.
La capacidad de sumar y restar números de dos cifras puede permanecer gravemente alterada mucho
tiempo después de desaparecer o de ser compensados otros déficits. Cualquier cálculo que implique un
cambio en la cifra de las decenas es capaz de revelar el hecho de que el paciente ya no reconoce el
significado del sistema decimal de notación. Combina las unidades y las decenas como si fuera incapaz de
mantener las cifras en su secuencia apropiada. La dificultad no resulta de un fallo memorístico sino de una
incapacidad para reconocer el significado de la secuencia. Ello resulta especialmente claro si se requiere al
paciente que calcule las respuestas a problemas presentados de una forma no convencional. Por ejemplo,
si el problema 12 más 14 se escribe de forma que las cifras aparezcan en una columna vertical, el paciente
simplemente pone juntas todas las cifras individuales sin prestar atención al orden. Puede identificar los
números incorrectamente, en cuyo caso es probable que incurra en uno de los tipos siguientes de error:
N. del T. En ruso 17 se escribe invirtiendo el orden real de las cifras (syemnadtsat').
1 1 1
2 2
2
+ + +
o bien 1 o bien
1 1
4
4 4
53 35
8
Como cabría esperar, este paciente es totalmente incapaz de operar con fracciones. Al intentar sustraer una
fracción de otra, confunde el minuendo y el sustraendo. Los errores característicos que resultan de este tipo
de trastornos son los siguientes:
El origen de las dificultades de cálculo en estos casos reside en la pérdida de la orientación espacial. Al
resolver un problema como 31-7, el paciente debe primero sustraer 7 del número redondo 30 y luego añadir
1 al resultado. No obstante, al resolver este problema con frecuencia responde: «30 menos 7 igual a 23; 23
menos 1 igual a 22». Sus conceptos de las operaciones matemáticas se han perdido, de modo que a
menudo es incapaz de suplir los símbolos matemáticos que faltan en problemas como: 8 (?) 2 = 10.
Confunde la sustracción con la adición y la división con la multiplicación. Es incapaz de dife renciar entre
enunciados tales como: «x es tan mayor como y» y «x es tantas veces mayor que y». En los dos casos es
probable que escriba (x + y =...).
Estos son los trastornos del cálculo que se observan acompañando a lesiones del sistema parieto-occipital.
Generalmente no van acompañadas por demencia general. Simplemente constituyen un aspecto del
síndrome de afasia semántica que deriva de la pérdida de los esquemas simultáneos internos. En este
sentido son análogos a los trastornos verbales que se observan en la afasia semántica.
Conclusiones
Partiendo de este esbozo de los síndromes afásicos, podemos sacar ciertas conclusiones generales sobre
los principios que deberíamos seguir al evaluar los síntomas psicológicos de la afectación cerebral focal.
Gracias a profundos estudios realizados estamos convencidos de que la afectación de cualquier área de la
corteza cerebral que desempeñe un papel en la integración de una u otra forma de actividad cerebral altera
inevitablemente el sistema general de los procesos psicofisiológicos. Ya hemos señalado que casi toda
lesión cortical provoca algún déficit perceptivo o motor, alguna alteración del lenguaje expresivo o de la
comprensión verbal o algún trastorno de la lectura, la escritura o el cálculo. Sin embargo, esto no significa
que estas funciones complejas siempre se vean afectadas de la misma forma. Al contrario, gracias a
cuidadosos análisis se ha mostrado que en todas las lesiones particulares el trastorno comporta ciertos
rasgos definidos y constantes que claramente lo distinguen de las lesiones de las otras áreas.
Los trastornos motores pueden derivar de lesiones en las partes anteriores y posteriores de la corteza
cerebral. Los que resultan de lesiones posteriores implican una alteración de los procesos aferentes de
integración; por ejemplo, se hallan asociados a una pérdida de la orientación corporal, una desorientación
espacial objetiva o un trastorno de las relaciones símbolo-objeto en términos las cuales se formulan las
pautas de movimiento. Por otra parte, los que derivan de lesiones anteriores provocan la perturbación de los
procesos ordenados temporalmente y están asociados con la pérdida de la organización secuencial de los
actos motores. Los trastornos motores son enteramente diferentes. De la misma forma, hay una diferencia
entre los trastornos perceptivos observados en caso de lesiones anteriores y posteriores. Mientras que las
lesiones de las áreas posteriores o aferente s del córtex trastornan el reconocimiento primario, las lesiones
de las áreas anteriores destruyen la dirección intencional de la actividad perceptiva y dan origen a déficits
perceptivos de un tipo diferente.
La categorización de las lesiones que dan lugar a trastornos verbales es considerablemente más
complicada. La afectación focal de las diferentes partes de las zonas del lenguaje primarias o de las áreas li-
mítrofes suprime diferentes componentes o factores básicos de la actividad verbal. No obstante,
psicológicamente el lenguaje es una función tan altamente organizada y unitaria que las lesiones parciales
generalmente perturban la totalidad del sistema funcional.
Ello no significa que los síndromes que surgen como resultado de una lesión cerebral focal sean debidos a
diferentes grados de trastornos de un aspecto único del lenguaje; el lenguaje en su totalidad no se ve
trastornado de una manera general difusa. La hipótesis de la «afasia unitaria» de P. Marie no es suficiente
para explicar la multiplicidad de síndrome s que se observan. La desaparición de un requisito particular para
la formulación de la actividad verbal siempre conduce al colapso del sistema de los procesos verbales
básicos.
Así pues, una lesión del área temporal izquierda destruye la parte secundaria del aparato auditivo central y
provoca la perturbación de los procesos auditivos. En particular suprime la capacidad de organizar los
procesos perceptivos de tal forma que se pueden reconocer los sonidos verbales que se han estabilizado
como fonemas con el desarrollo histórico del lenguaje. La pérdida de los esquemas sonoros es la causa
subyacente del síndrome que aparece como resultado de las lesiones en los sistemas temporales. Las
lesiones de las áreas corticales postcentrales y cinestésicas acarrean la pérdida de la capacidad para
diferenciar las pautas proprioceptivas asociadas con la producción de los diferentes sonidos. Con el
desarrollo del lenguaje, ciertas pautas de percepción cinestésica han tomado el carácter de esquemas
articulatorios internos y generalizados o articulemas. La pérdida de los articulemas constituye la anomalía
básica subyacente a las afasias que resultan de lesiones en los sistemas aferentes. La afectación de las
partes del lenguaje de las áreas premotoras perturba no sólo la organización secuencial de los impulsos
inervativos, sino que también suprime el lenguaje interno que es necesario para la integración dinámica de
la actividad verbal. En otras palabras, destruye el mecanismo básico de la transformación del pensamiento
en lenguaje externo.
A partir de ahí está claro que toda lesión localizada afecta el sistema entero de los procesos verbales. Un
cuidadoso análisis muestra que el lenguaje expresivo, el lenguaje perceptivo, la lectura y la escritura
dependen siempre de una constelación compleja de factores individuales; así, todos ellos se ven afectados
a causa de las lesiones focales.
El lenguaje expresivo apenas puede conceptuarse como una función localizable en una «zona del lenguaje
motor» estrictamente definida. Para que el lenguaje expresivo sea normal, la audición fonémica debe de
estar intacta, los esquemas cinestésicos deben hallarse presentes para permitir la movilización inmediata de
los movimientos articulatorios y la capacidad de organizar los esquemas sonoro-articulatorios en pautas
secuenciales debe estar presente. Además de ello, todo el aparato relacionado con el aspecto externo o
fásico del lenguaje debe actuar de acuerdo con las pautas verbales semánticas de nivel superior que hemos
estudiado en las páginas anteriores.
Dada la complejidad del sistema del lenguaje expresivo es imposible imaginar que esté localizado en un
«centro de las imágenes motoras de las palabras». Un trastorno del lenguaje expresivo en modo alguno es
signo siempre de una lesión en el área de Broca. Todo lo que sabemos acerca de la organización cerebral
de los procesos verbales indica que casi toda lesión que afecte a la amplia área del lenguaje del hemisferio
izquierdo puede provocar un trastorno del lenguaje expresivo y que el trastorno particular puede adoptar
varias formas con arreglo al punto preciso afectado.
Las lesiones del opérculo generalmente provocan una pérdida de la organización externa fásica del lenguaje
activo y con ello producen el tipo de síndrome que Nielsen (1946) ha denominado la «afasia de nivel
inferior». EI lenguaje articulado puede resultar muy difícil, pero la dificultad puede adoptar varias formas con
arreglo a la parte del córtex cerebral dañada y al tipo de integración primariamente afectado.
Sería incorrecto presumir que la pérdida de cualquier requisito del lenguaje deba afectar solamente al
aspecto externo o fásico del mismo. Generalmente la lesión acarrea la desintegración del aspecto
semántica del lenguaje. La desintegración semántica puede afectar tanto al lenguaje activo o expresivo
como a la comprensión verbal. Así, una lesión de las áreas temporales secundarias o terciarias, que
perturbe primariamente las imágenes auditivas de las palabras, inevitablemente provoca la incapacidad de
comprender los significados de las palabras y la pérdida de la función nominativa del lenguaje. Este tipo de
lesión priva al lenguaje expresivo de su contenido y produce un grave trastorno de la comprensión verbal.
Una lesión del sistema parietal o perceptivo terciario, que participa primariamente en la organización de los
esquemas simultáneos, inevitablemente priva tanto al lenguaje expresivo como al receptivo de la
continuidad necesaria si se quiere considerar un cuerpo de material o un grupo de símbolos en su totalidad.
Finalmente, una lesión en la parte frontal del área del lenguaje no tiene ningún efecto sobre el aspecto
objetivo o nominativo del lenguaje ni sobre el lenguaje interno predicativo que tan importante es para la
transformación del pensamiento en lenguaje externo. Una lesión frontal afecta la dinámica de la compresión
verbal de modo que el paciente es incapaz de captar inmediatamente el significado de las oraciones
complejas.
Lo mismo que hemos dicho del lenguaje expresivo puede decirse de la localización cortical de la lectura, de
la escritura, del cálculo y de otros procesos intelectuales más complejos. Es evidente que no podemos
hablar en términos de la «localización» de estos procesos complejos dentro de áreas particulares del córtex
cerebral estrictamente definidas. De ello se sigue que no podemos atribuir una lesión a un área individual
bien circunscrita cuando una de esas «funciones» generales se ve alterada dando lugar a un síntoma
específico como alexia o agrafia. Lo que está localizado no es una función ni un síntoma, sino un
componente básico de la actividad verbal compleja. Cualquier trastorno del lenguaje expresivo, de la
comprensión verbal, de la lectura, de la escritura o del cálculo sólo tiene una significación localizadora
después de ser sometido a un cuidadoso análisis clínico-psicológico. Este análisis debe tener por objeto la
clasificación Psicológica del síntoma; debe revelar exactamente cómo se ha visto alterado un aspecto
particular del lenguaje y debe mostrar de forma precisa los factores básicos que han sido perturbados para
dar lugar a los síntomas observados. Sólo gracias a este tipo de clasificación psicológica es posible sacar
conclusiones sobre la localización de la lesión cerebral a partir de las observaciones de los síntomas
clínicos.
Todo intento de definir «centros» de la afasia sensorial o motora, o «centros» de la agrafia, alexia y
acalculia, sin un análisis preliminar de las funciones alteradas es tan insostenible como la tentativa de
establecer áreas cerebrales focales responsables del lenguaje expresivo, la comprensión verbal, la lectura,
la escritura y el cálculo. Los estudios clínico-psicológicos futuros deberán basarse en una concep ción
apropiada de los papeles específicos que desempeñan las áreas en las diversas funciones generales. Es
preciso abandonar las tentativas ingenuas de localizar las funciones; solamente gracias a minuciosos
análisis veremos de forma clara y precisa los cambios clínico-psicológicos que ocurren en las diferentes
funciones a causa de las lesiones de las áreas corticales específicas.
Así pues, volvemos al punto en que empezamos nuestra investigación. Los síntomas que aparecen como
resultado de las lesiones cerebrales focales sólo aparecerán totalmente claros a la luz de los síndromes
totales de que forman parte. La pérdida de la audición fonémica resultante de lesiones en el área temporal
izquierda afecta primariamente el reconocimiento de las palabras y el aspecto receptivo del lenguaje. Sin
embargo, también produce inevitablemente el trastorno del aspecto nominativo de las palabras y da lugar a
importantes déficits de lenguaje expresivo. Al desorganizar la capacidad de reconocer la pauta sonora de
las palabras, da origen a un trastorno de la escritura. En la persona cuya lectura no está plenamente
automatizada y que no puede leer gracias a ideogramas visuales, produce una grave alteración de la
lectura. Finalmente, en la medida en que los hábitos verbales son necesarios para la organización de las
operaciones matemáticas, da origen a una dificultad sustancial en el cálculo.
A primera vista pudiera parecer que los síntomas resultantes de una lesión en un área determinada son
totalmente heterogéneos. No obstante, un análisis más minucioso generalmente revela que hay ciertos
factores comunes básicos a todos los síntomas y que derivan de la pérdida de un requisito particular. Al
indagar en busca del rasgo común en lo que parece ser un grupo heterogéneo de trastornos, logramos una
mejor comprensión de la naturaleza de cada síntoma particular y de por qué resulta de una lesión dada.
Este ha sido el objeto primordial de las investigaciones psicológicas llevadas a cabo en nuestra clínica.
Todo análisis psicológico de los síntomas que surgen como resultado de las lesiones cerebrales .focales
debe tomar en consideración otro factor de significación básica. Toda función psicológica de la corteza
cerebral es producto del aprendizaje. En el proceso del aprendizaje todas las funciones experimentan
importantes cambios cualitativos que implican alteraciones primordiales en la estructura psicoló gica y
cambios básicos en la organización de los mecanismos cerebrales. Quizá el mejor ejemplo de ello sea el
desarrollo psicológico del proceso de la lectura. En sus primeros estadios, la lectura es un proceso complejo
que implica el análisis fonémico de las palabras escritas. Con el desarrollo posterior, su estructura
psicológica cambia por completo; se transforma gradualmente en un proceso que implica el reconocimiento
visual directo de las palabras como ideogramas. Los mecanismos que intervienen en el análisis fonémico
desaparecen gradualmente y la lectura se vuelve automática, es decir, aquellos sistemas psicofisiológicos
que eran esenciales durante el primer estadio de desarrollo ya dejan de ser precisos. Está claro que la
lesión de un sistema cortical dado puede producir síntomas completamente diferentes según el nivel de
organización de los diversos procesos psicológicos en el momento de la herida. Así, una lesión en la parte
auditiva del área temporal suprime por completo la capacidad de leer en aquellos pacientes cuya lectura no
se ha convertido en un proceso automático. Por otra parte, la misma lesión en un paciente cuya lectura ya
se ha automatizado puede producir un déficit de lectura que apenas es detectable. El nivel de desarrollo de
las funciones psicológicas puede influenciar los síndromes resultantes de la afectación de casi todas las
áreas. La evaluación de este factor es importante para calibrar acertadamente un síntoma determinado.
TERCERA PARTE
1
Ver A. R. Luria, La restauración de las funciones cerebrales después de traumatismos de guerra
(Ediciones de la Academia de Ciencias Médicas de la URSS, Moscú, 1948) (edición inglesa, Londres,
Pergamon Press, 1963).
2
A. N. Leontiev y A. V. Zaparozec, «El restablecimiento de los movimientos», Ciencia soviética (Moscú,
1945).
del miembro afectado, resultaba muy difícil al paciente. Si el movimiento formaba parte de un sistema
funcional más amplio, como recoger del suelo un objeto o borrar una pizarra, sin embargo, la gama de
movimientos posibles se extendía considerablemente. Esta observación dio lugar a una de las técnicas
terapéuticas más importantes aplicada por estos autores a la rehabilitación funcional de los pacientes
durante la guerra. Los movimientos del miembro afectado se incorporaban a unos sistemas funcionales más
generales, por ejemplo, al sistema de actividad bimanual característico de trabajar la madera. Al principio, el
brazo afectado desempeñaba solamente un papel pasivo, como cepillar o serrar la madera; gradualmente
pasó a desempeñar papeles más activos. No cabe duda de que la incorporación de un movimiento a un
sistema funcional activo puede considerarse como un medio general de desinhibir las funciones en los
últimos estadios posteriores al traumatismo. Esta técnica es incomparablemente más efectiva que los
métodos pasivos como el masaje, la fisioterapia, etc.
Este enfoque es la forma más apropiada de terapéutica en todos los casos, excepto cuando el factor
principal es una actitud mental protectora, es decir, una reacción protectora de la personalidad ante la
herida. En este caso sólo un cambio radical del entorno del paciente tiene probabilidades de reducir la
inhibición y de restaurar el sistema funcional perturbado. El cambio del entorno debe ir acom pañado por la
incorporación de la función trastornada a alguna forma de sistema funcional activo. Sólo cuando el paciente
está seguro de que puede activar el sistema dañado, es capaz de crear intenciones suficientemente fuertes
para vencer la actitud protectora e incorporar el miembro afectado a su actividad motora. Así, básicamente,
el mismo enfoque hace posible superar este tipo de déficit.
Se usa el mismo tipo de método en los casos de bloqueo verbal funcional. La mudez postcontusional
reactiva constituye básicamente una afonía que es debida a un bloqueo articulatorio. Por medio de varias
maniobras externas como presionar la cavidad torácica, aplicar una estimulación dolorosa, etc., el
examinador trata de provocar alguna forma de fonación que pueda utilizar como punto de partida para la
reorganización del conjunto básico de la personalidad del paciente. Debe hacer todo lo posible para
incorporar el sistema verbal bloqueado a la conducta general del paciente. Es aquí donde las téc nicas de
desinhibición son útiles. Una vez superada esta primera etapa, el paciente puede pasar por varios estadios
de disfonía, tartamudeo, etc.
Hemos introducido intencionalmente la descripción de las técnicas utilizadas para la desinhibición de las
funciones verbales en el estudio de la restauración de la audición y de la fonación en caso de sordomudez
postcontusional reactiva. La alteración del conjunto de la personalidad es especialmente importante en los
casos en que se debe superar la disociación funcional del lenguaje del flujo principal de la conducta
consciente. En la afasia traumática, especialmente en sus primeros estadios, el bloqueo o la disociación de
la función alterada está virtualmente siempre presente. El cuadro de la afasia traumática es más complejo
que el de la sordomudez postcontusional, empero, pues aquélla implica la destrucción permanente de
ciertas áreas corticales y la perturbación de ciertos requisitos específicos, Con su reorganización
consiguiente, de la totalidad de la función verbal.
En los estadios iniciales el afásico primero descubre que es incapaz de hablar y generalmente abandona la
función verbal perturbada. Puede dejar de hablar por completo o usar solamente formas de lenguaje muy
simples. Si la afasia va acompañada de astenia cerebral general, el bloqueo verbal puede ser agudo. Así
como M. S. Lebedinski ha señalado acertadamente, el período inicial de la terapéutica consiste en un
intento de alterar el conjunto protector o inhibitorio del paciente, es decir, de hacer surgir en él la seguridad
de que será capaz de recobrar el uso del habla. Por supuesto, esta disposición es mucho más fácil de
establecer si el paciente conserva algún resto de actividad verbal por pequeño que sea. No se corre el
riesgo de sobreestimar el valor psicoterapéutico del menor de los éxitos en el uso de lo que le resta de su
lenguaje, pues de ello depende toda motivación para su posterior reeducación. Con objeto de maximizar la
posibilidad de utilizar el lenguaje restante del paciente, el entorno terapéutico debe incluir la cooperación de
las enfermeras y de los compañeros de sala que pueden ayudarle a sacar provecho de todo sonido que
emita.4
4
Durante el último período los problemas de la restauración de la función bloqueada por desinhibición
fueron estudiados especialmente en otra parte. Cf. A. R. Luria, Restoration of Function after Brain Injuries
(Londres, Pergamon Press, 1963). M. B. Eidinova y E. N. Pravdina-Vinarskaia, Cerebral Palsy in Children
and Its Treatrnent (Londres, Pergamon Press, 1963).
XVI. LA RESTAURACIÓN DE LA ACTIVIDAD MEDIANTE LA
REORGANIZACIÓN DE LOS SISTEMAS FUNCIONALES
A. Principios generales
En los casos considerados en el capítulo precedente, la inhibición era responsable de la alteración
funcional. La terapéutica se dirigía hacia la restauración de las funciones en su forma original. Este tipo de
recuperación es más la excepción que la regla, empero, en los casos de destrucción de los tejidos
cerebrales. Generalmente la destrucción de una masa de células nerviosas provoca unos cambios
funcionales irreversibles, de modo que el restablecimiento de los sistemas funcionales perturbados sólo
puede lograrse gracias a una importante reorganización de los procesos corticales.
Los primeros investigadores como Sherrington y más tarde Lashley ya eran bien conscientes del provecho
que se podía sacar reorganizando los procesos corticales. Estos autores causaron parálisis en los miembros
de monos extirpando la parte apropiada de la corteza motora. Tras un cierto período de tiempo los animales
recobraron el movimiento de la extremidad paralizada y los autores realizaron numerosos experimentos
para esbozar los mecanismos subyacentes a dicho restablecimiento de la función. Una hipótesis lanzada
fue la de que la inespecificidad de los sistemas cerebrales era tal que permitía la aparición de un nuevo
«centro» de la mano o la transferencia de la función a algún otro «centro» ya establecido. Experimentos
ulteriores no confirmaron esta hipótesis, sin embargo. Cuando los animales eran sometidos a posteriores
operaciones consistentes en la extirpación del córtex adyacente, las áreas contralaterales correspondientes
y los ganglios subcorticales relacionados con ellas, no podía reproducirse la parálisis original. La
organización cortical de la función restaurada resulta ser diferente de la de la función original.
Observando el restablecimiento de la función en pacientes con heridas cerebrales traumáticas ha sido
posible describir cómo se produce la reorganización de la función. La lesión de las áreas de proyección
primarias de la corteza cerebral, es decir, de las partes centrales de los núcleos corticales de los diversos
analizadores, provoca la pérdida de las formas elementales del movimiento o de la sensación. Las funciones
elementales perdidas a causa de lesiones en esas áreas no se restablecen. El único medio de compensar
déficits de este tipo es transfiriendo las funciones a otras estructuras o a otros sistemas funcionales. El
aprender a usar la otra mano cuando una mano está paralizada o aprender a leer por el sistema Braille
cuando el córtex visual ha quedado destruido constituyen ejemplos de esta «compensación sustitutiva».
En restablecimiento de la función en casos de afectación de las áreas «intrínsecas» secundarias o de las
zonas de intersección entre los diferentes analizadores es muy diferente. La lesión no da lugar a la pérdida
de una función elemental, sino a la perturbación de los sistemas funcionales complejos. La desintegración
de estos sistemas es irreversible, pero pueden reorganizarse; el nexo deficitario puede reemplazarse por un
nuevo nexo de tal forma que la función global quede restablecida sobre una nueva base.
En los animales, no toda área cortical puede sustituir a un nexo funcional dado para permitir la
reorganización de la función. Lashley y Anoxin mostraron que «sólo las áreas que en cierto modo forman
parte del sistema perturbado pueden emplearse en la reorganización funcional» (Lashley, 1938). Lashley
encontró que cada área cortical está involucrada en funciones tanto específicas como no específicas. Ello
incrementa en gran parte su capacidad para tomar parte en la restauración de los sistemas funcionales
perturbados. Estos descubrimientos fueron confirmados más tarde por anatomistas como Filimonov (1945).
Así pues, quedó claro que lo que determina el valor sustitutivo de las diferentes áreas cerebrales entre sí no
es su proximidad morfológica, sino su participación en sistemas funcionales comunes.
En los animales los sistemas funcionales son relativamente constantes; así, como han mostrado Bethe,
Asratian y Anokhin, la reorganización de la función dentro de ciertos sistemas no presenta dificultad. Sin
embargo, en el hombre, el desarrollo del trabajo, el uso de instrumentos y, lo más importante de todo, la
presencia del lenguaje que constituye la base del «segundo sistema de señales del cerebro», permite a los
sistemas funcionales una plasticidad extrema. En el hombre casi todas las áreas corticales pueden adquirir
una nueva significación funcional, incorporándose así a casi cualquier sistema funcional. Por ello, todo lo
que al hombre le falta en potencial regenerativo es suplido por una mayor flexibilidad funcional.
Consideraremos unos ejemplos de las formas en que pueden restaurarse los sistemas funcionales a través
de la reorganización. El primero de ellos consiste en la pérdida de las funciones motoras y sensoriales
simples.
Se sabe que en el hombre el acto de andar depende en gran parte de los impulsos proprioceptivos que le
permiten una verificación y una corrección continuas de las desviaciones de la pauta de marcha normal. La
lesión de la médula espinal dorsal interrumpe los impulsos proprioceptivos y altera gravemente la facultad
de andar. Sin embargo, el trastorno no es irreversible, puesto que en un corto espacio de tiempo el sistema
visual puede ser incorporado al sistema locomotor. A veces gracias al uso de un bastón el paciente puede
incorporar las sensaciones táctiles y proprioceptivas de las extremidades superiores al sistema. Al final
puede llegarse a efectuar la marcha a base de la reorganización del sistema funcional. Las investigaciones
de N. A. Bernstein sobre la teoría de la coordinación motora han producido numerosos ejemplos de estos
tipos de actividades coordinadas complejas que pueden reorganizarse de esta forma.
Las insuficiencias de los sistemas visuales y táctiles pueden compensarse de forma análoga. A veces las
lesiones del lóbulo occipital provocan no un déficit visual elemental, sino una perturbación general de la
percepción visual compleja. En un caso clásico descrito por Gelb y Goldstein el paciente era capaz de
identificar puntos blancos y de color, pero era incapaz de reconocer objetos o letras. Era capaz de
compensar este defecto sustituyendo la función alterada de la integración visual por movimientos de la
mano o de los ojos. Siguiendo el contorno de un objeto con el dedo o con los ojos, el paciente era capaz de
«sintetizar» su estructura, pudiendo entonces reconocerlo. Asimismo, delineando las letras desarrollaba un
nuevo sistema funcional que le hacía posible la lectura.
El restablecimiento de las funciones a base de la
reorganización de los sistemas funcionales es
probablemente el modo principal de restablecimiento
en la mayoría de los casos de lesión cerebral focal. El
análisis clínico-psicológico ha mostrado que la forma
en que se produce el restablecimiento no es la misma
en todos los casos. Al menos hay dos tipos básicos
de reorganización funcional. Vamos a ilustrar lo que
acabamos de decir con ejemplos extraídos de nues-
tras propias investigaciones anteriores.
Hace muchos años nos dedicamos a desarrollar un
medio de compensación del trastorno de las funciones
motoras que se da en la enfermedad de Parkinson. Movimientos en respuesta a estímulos
En los casos que estudiamos, la lesión de los ganglios discretos
basales había acarreado el trastorno motor Fig. 79. Movimientos espontáneos y
característico de esta afección. La pauta del responsivos ejecutados por un paciente
movimiento no se veía afectada, pero su parkinsoniano.
automaticidad rápidamente mostraba signos de fatiga,
de manera que tras unas pocas repeticiones resultaba imposible la ejecución de un acto determinado; se
desarrollaba un grave incremento del tono muscular y el movimiento cesaba.
Nos enfrentábamos al problema de si era posible o no vencer el déficit de automaticidad y la rápida fatiga de
los movimientos voluntarios. Se propuso que el problema del paciente se resolviera transfiriendo el acto al
nivel cortical, esto es, mediante la sustitución del ciclo estructurado de respuesta por una serie de impulsos
individuales y conscientes. El efecto de esta reorganización fue inmediatamente obvio. Cuando sustituimos
el estímulo suelto que se había usado para provocar el mismo movimiento complejo por una serie de seña-
les auditivas, éste se volvió mucho más estable y la fatigabilidad del proceso menos pronunciada (fig. 79).
La observación de pacientes parkinsonianos en situaciones de la vida diaria confirmó aún más este
descubrimiento. Un paciente puede dar sólo
unos pocos pasos sobre una superficie llana,
pero no tiene dificultad en subir escaleras o en
andar sobre una superficie que tiene líneas
pintadas a intervalos frecuentes. Así pues,
cuando los movimientos reactivos pueden
sustituir a los movimientos automáticos, el
paciente tiene escasa dificultad en vencer su
defecto motor. Para compensar realmente
esta insuficiencia es necesario encontrar el
método por el cual el paciente pueda generar
él mismo estímulos individuales a los que
responder. Si la estimulación ambiental puede
sustituirse por la autoestimulación, todos los
movimientos del paciente pueden ser media-
Paciente Roz.: enfermedad de Parkinson
tizados internamente.
El problema reside, claro está, en que el
Fig. 80. Reorganización del movimiento en un
paciente no está en condiciones de generar él
paciente parkinsoniano por medio de la
mismo las señales motoras voluntarias
autoestimulación.
necesarias. Por lo tanto, puede parecer que
este método está destinado al fracaso desde
el principio. Sin embargo, se creyó que esta dificultad podría superarse usando un acto motor
semiautomático como el parpadeo como base del sistema de autoestimulación voluntaria. Se instruyó al
paciente para que presionara una pera de goma cada vez que parpadeara. Se le dijo que repitiera para sí:
«Parpadea y presiona, parpadea y presiona... ». Este grado de reorganización del acto motor fue suficiente
para impedir el inicio de la rigidez muscular durante muchas repeticiones de un movimiento dado y el
paciente fue capaz de ejecutar movimientos rítmicos que antes le habían resultado imposibles (fig. 80).
Objetivamente los movimientos eran los mismos que había ejecutado antes, pero ahora eran realizados en
base a un nuevo sistema funcional.
Con este tipo de estimulación, el factor principal sobre el que se basa la reorganización procede de un
sistema funcional enteramente diferente. Ordinariamente, el parpadeo del ojo no tiene nada que ver con el
movimiento de la mano. Sin embargo, en el ejemplo anterior se incorporó como estímulo iniciador al acto de
la presión. Llamamos a este tipo de compensación reorganización intersistémica.
El segundo tipo de reorganización implica solamente ciertos elementos del sistema funcional perturbado. Se
presentan dos posibilidades. Se puede descender una función perturbada a un nivel inferior, es decir,
hacerla ejecutar a un nivel más primitivo y automático, evitando así los efectos de los trastornos que afectan
la ejecución voluntaria de los actos motores. La otra alternativa consiste en trasladar la función hacia arriba
dándole un nuevo significado y transfiriendo su ejecución al nivel de los procesos corticales superiores. Esto
puede hacerse empleando el «segundo sistema de señales», el lenguaje, para incorporar el movimiento a
una nueva pauta significativa.
Este método fue utilizado con el mismo paciente parkinsoniano antes citado. Al principio era incapaz de
ejecutar una serie de movimientos rítmicos elementales de la mano o del dedo. Sus tentativas rápidamente
provocaban una rigidez insuperable. En este experimento, atribuimos un nuevo significado a los
movimientos incorporándolos a pautas más complejas de actividad consciente. Se hacían preguntas al
paciente cuyas respuestas eran de naturaleza numérica. En la figura 81 presentamos algunos ejemplos de
la efectividad de este tipo de
reorganización. El paciente era incapaz de
presionar la pera de goma
espontáneamente, pero cuando la
presión de la pera venía dada por la
respuesta simbólica a problemas
aritméticos mentales, por ejemplo,
adición, sustracción, recuento, etc., le
resultaba fácil presionarla. Al ser
incorporado a un nuevo sistema
funcional, el acto motor pasaba a ser
ejecutado por una constelación de zonas
corticales y así dejaba de verse afectado
por una rápida fatiga al igual que antes.
Los movimientos eran objetivamente
idénticos a los que era incapaz de
Paciente Roz.: enfermedad de Parkinson
realizar antes, pero ahora eran
Fig. 81. Reorganización del movimiento en un
ejecutados por un nuevo sistema
paciente parkinsoniano mediante la incorporación de
funcional. La diferencia reside en el
un factor semántico.
hecho de que la reorganización se logró no
incorporando nuevos nexos de otros sistemas funcionales, sino transfiriendo los mismos sistemas funcio-
nales a un nuevo nivel de organización. Así pues, podemos llamar a este tipo de compensación
reorganización intrasistémica.
La mayoría de los mecanismos de compensación que se desarrollan después de lesiones cerebrales
focales pertenecen a uno de esos dos tipos de reorganización funcional. Podemos resumir ambos tipos
diciendo que el restablecimiento es logrado gracias a la incorporación de un nuevo tipo de aferentación en el
sistema funcional perturbado. Esta aferentación puede extraerse de otro analizador, en cuyo caso es
verdaderamente una «nueva» aferentación o puede desprenderse de la reorganización de la función al nivel
semántico de tal modo que proceda de un nuevo nivel de integración aferente. En ambos casos un nuevo
sistema funcional se hace cargo de una actividad que ha sido perturbada por la herida cerebral.
La reorganización de un
sistema funcional normalmente
implica un cambio fundamental
en la estructura y la
verbalización de una actividad
anteriormente no-verbal. La
actividad reestructurada es
incorporada a un sistema de
asociaciones verbales y se
convierte en el objeto de una
conciencia especial. Antes de la
herida, se desempeña la
función como una operación
inconsciente, por ejemplo, no
somos conscientes
exactamente de cómo
inervamos nuestras extre-
midades cuando andamos,
cogemos objetos o escribimos.
No obstante, un paciente que
trate de recobrar tales funciones Paciente Cern.: lesión en el área promotora derecha
debe proponerse la tarea Fig. 82. Dominio del ritmo en un paciente con lesión en el área
consciente de ejecutar ciertos promotora.
movimientos, tales como
articular sonidos particulares o escribir letras concretas. Lo que antes era una operación inconsciente y
formaba parte de un proceso en movimiento se transforma en un movimiento independiente que debe
realizarse a nivel consciente. La conciencia es la condición necesaria de toda función que quiera adquirir un
nuevo sistema de aferentación. Así pues, la conciencia de una acción que antes era ejecutada
inconscientemente caracteriza el primer paso hacia el restablecimiento de un sistema funcional perturbado.
En las páginas siguientes volveremos una y otra vez sobre la ejecución voluntaria y consciente de los
movimientos como el paso hacia la reorganización funcional. El caso siguiente constituye un ejemplo de
cómo un paciente recobró los hábitos motores que habían quedado desorganizados como resultado de una
lesión del área premotora.
El paciente Cem. recibió una herida de metralla parasagital en el área premotora. (Este caso será
presentado con profusión de detalles en el capítulo 16.) Perdió la capacidad de ejecutar movimientos
complejos fluida y hábilmente. Por ejemplo, era totalmente incapaz de seguir varios ritmos. Las
prácticas continuadas le eran de poca ayuda, pero si se reorganizaba la función en orden a adquirir
un nuevo tipo de aferentación, recobraba la capacidad de realizar tales movimientos coordinados.
La forma más simple de reorganización era contar cuando daba los golpecitos. Cuando contaba en
voz alta para sí: «1, 2, 3, 1, 2, 3...» era capaz de dominar el ritmo inmediatamente (fig. 82-A). Sin
embargo, el contaje no era el único medio gracias al cual podía dominar esta pauta motora. Podía
lograrse el mismo efecto observando una representación visual del ritmo golpeteando, por ejemplo, / ﬞ ﬞ
/ ﬞ. Con un diagrama de este tipo era capaz de seguir el ritmo como si estuviera leyendo un
pentagrama. Por supuesto, para poder ejecutar esta tarea tenía que ser continuamente consciente de
lo que estaba haciend o. Para que pudieran producirse movimientos rítmicos normales, la función
nuevamente reorganizada debía ser totalmente consciente.
Al principio la actividad mediadora tenía que ser de naturaleza externa. No obstante, muy
rápidamente sufrió un cierto cambio. El paciente dejó de contar en voz alta y empezó a contar para sí.
Ya no debía mirar la representación visual del ritmo, sino que simplemente la imaginaba y seguía el
ritmo de acuerdo con una imagen interna del diagrama impreso. Los resultados eran los mismos que
los logrados con la ayuda de la asistencia visual. Se reestructuró el movimiento sobre la base de la
aferentación externa. En este punto la actividad era bajo todas las apariencias idéntica a la actividad
pretraumática, pero el paciente era perfectamente consciente de que el mecanismo subyacente era
diferente. Mostraba un gran virtuosismo en su capacidad para ingeniarse mediadores verbales, por
ejemplo, para seguir el ritmo / /˘˘˘, imaginaba dos camiones volquete y tres camionetas, o bien dos
cañones y tres ametralladoras; la fuerza con la que daba los golpes correspondía al peso del objeto
que se imaginaba. Si se le obligaba a dejar de utilizar los mediadores verbales, su capacidad para
golpetear rítmicamente se veía inmediatamente trastornada. No lograba una nueva verdadera auto
matización ni siquiera después de numerosas sesiones prácticas; la actividad reorganizada siguió
precisando de una forma abreviada de mediación interna durante todo el tiempo en que el paciente
estuvo a nuestro cuidado. La figura 82 ilustra sus aptitudes claramente.
Bajo muchos aspectos este ejemplo constituye el prototipo de toda tentativa de restauración de una función
perturbada. Hasta cierto punto la función puede restaurarse mediante su incorporación a un nuevo sistema
funcional, es decir, mediante la adición de una nueva aferentación para compensar la conexión perdida. Al
principio esta reorganización requiere la verbalización; la operación inconsciente no-verbal se transforma en
una actividad consciente. Este aspecto voluntario consciente es una condición necesaria para la reor-
ganización de todo sistema funcional. Como cabe esperar, la actividad restaurada requiere un gran esfuerzo
y al principio se ejecuta muy lentamente. La cantidad de esfuerzo refleja el grado en que la función
recobrada difiere psicológicamente de la función original.
Gradualmente la función reorganizada se vuelve más automática. Esencialmente el proceso de
automatización consiste en la abreviación y en la consolidación de los nuevos procesos que se han
incorporado a la función perturbada. Estos procesos son gradualmente interiorizados y se hacen cada vez
menos dependientes de la estimulación externa. Ello facilita la ejecución de la función reorganizada, pero
sólo en muy raros casos todos los signos de la reorganización desaparecen tan completamente que la
función parezca exactamente igual que antes de la herida.
La diferencia más importante entre la nueva función y la función normal estriba en su carácter mediatizado.
Podemos detectar algunos signos de dicha mediación en la mayoría de los casos de actividad verbal
restaurada. La asistencia y la dirección de un terapeuta generalmente son necesarias durante los primeros
estadios del restablecimiento. Su papel consiste en señalar al paciente los métodos con los cuales puede
compensar su déficit al aprender tareas específicas. La reorganización consciente de las funciones
perturbadas se realiza mucho mejor de forma sistemática. Sin dicho adiestramiento tales déficits pueden
permanecer sin experimentar mejoría durante muchos meses o incluso años. Hemos observado muchos
casos en los que ciertos déficits resultantes de heridas cerebrales permanecieron estacionarios durante un
período de tres o cuatro años y luego desaparecieron completamente en unos pocos meses de
reeducación. La re educación es necesaria si se quiere restaurar la función alterada; solamente en los
últimos estadios del restablecimiento el paciente es capaz de trabajar por su cuenta; es esencial que la tera-
péutica se inicie bajo la supervisión de un terapeuta profesional (cf. P. Ja. Galiperin, 1955, 1957 y otros).
Los principios básicos subyacentes a los tipos de recuperación funcional que acabamos de describir son
asimismo importantes en el restablecimiento de los diversos aspectos de la actividad verbal. Seguidamente
pasaremos a considerar su aplicación en la restauración de las funciones verbales perturbadas a causa de
lesiones cerebrales.
1
Las técnicas básicas han sido presentadas en las obras de Gutzman. E. Fröshels, F. A. Rau, M. E. Xatcev,
R. E. Levina y otros.
del lenguaje expresivo.
Describiremos el restablecimiento del lenguaje en varios casos simples de apraxia del aparato vocal. La
terapéutica da comieIlzo con el adiestramiento para emitir sonidos individuales, esto es, con la restauración
de los esquemas articulatorios. Primero se reintroduce al paciente a los sonidos verbales que poseen las
características táctil-vibratorias más claras y que están asociados con movimientos claramente visibles para
el observador. Así, los primeros sonidos consisten en movimientos del aparato articulatorio fácilmente
observables.
Al paciente que ha perdido por completo su habla se le enseña primero el sonido «p». Generalmente no
conserva ninguna huella de los esquemas articulatorios- necesarios para la pronunciación de la «p».
Además es incapaz de mostrar cómo se colocan los labios para apagar una cerilla. Sin embargo,
generalmente es capaz de apagar espontáneamente una cerilla si se quema los dedos. Este acto volun tario
se convierte en el punto de partida para el restablecimiento de los movimientos articulatorios. A partir de ahí
el problema estriba en fijar un complejo de movimiento, en diferenciarlo de otros complejos parecidos y,
finalmente, en crear los esquemas internos a través de los cuales se pueda producir voluntariamente.
La tarea más difícil consiste en fijar la pauta de movimiento tal como es producida involuntariamente para
que pueda producirse voluntariamente. Ello implica la transferencia del movimiento de un nivel reflejo
elemental a un nivel de actividad cortical superior. La simple repetición no es suficiente. Normalmente se
deben usar una serie de técnicas auxiliares para trasladar el acto reflejo a un nivel consciente y luego fijado.
Se repite el movimiento numerosas veces en una situación concreta y se dirige la atención del paciente a
analizar sus partes componentes y la pauta del movimiento. El paciente repite el acto de apagar una cerilla
bajo diferentes condiciones, de modo que cada vez quede menos ligado a las situaciones concretas. El
primer paso puede ser el de apagar la cerilla antes de que se queme los dedos. Seguidamente muestra
cómo se apaga una cerilla, sopla una pelusilla de su mano y finalmente aprende a hacer solamente los
movimientos asociados con el acto de soplar. A medida que avanza por este proceso el terapeuta
continuamente señala los movimientos individuales que intervienen en el acto de soplar. Se le enseña a
expirar mientras el terapeuta moldea sus labios con sus dedos en orden a dejar un estrecho resquicio entre
ellos. Se le muestra un diagrama de los movimientos expiratorios y de los movimientos labiales que
intervienen en la pronunciación del sonido «p». Se mira en un espejo con objeto de poder seguir sus propios
movimientos articulatorios y desarrollar una ayuda externa para la reproducción de la articulación apropiada.
Es fácil advertir que todos esos métodos combinan los principios de la reorganización intersistémica e
intrasistémica de las funciones. Con tiempo y práctica contribuyen a la fijación de una pauta coordinada de
movimientos, y el paciente recobra la capacidad de reproducir el movimiento apropiado espontáneamente o
bien en respuesta a instrucciones. Por supuesto, el carácter mediatizado del movimiento persiste durante
mucho tiempo.
La segunda fase del adiestramiento consiste en la diferenciación de los componentes particulares de la
pauta general de movimiento. En este punto el paciente pasa de los movimientos «prácticos» del aparato
oral a unos movimientos que son de naturaleza específicamente articulatoria. Esta fase es especialmente
importante, porque implica el aprendizaje de la diferenciación entre sonidos que se articulan de forma
similar. Los fonemas «t», «b», «m» y «f» se basan todos ellos en movimientos expiratorios. El paciente debe
aprender a reconocer los rasgos que los
distinguen unos de otros. Sólo a través de la
identificación de las distinciones motoras, es
decir, los rasgos diacríticos, es capaz de
pasar de la pauta articulatoria indiferenciada
al articulema. En otras palabras, el paciente
debe reconocer los rasgos articulatorios
distintivos de un sonido dado y ser capaz de
comparado con los sonidos producidos por
otros movimientos articulatorios. Gracias a
ello puede reconocer la gama de sonidos que
corresponde a una pauta articulatoria
determinada y que son constantes
prescindiendo de la entonación o del tono de
voz.
Las técnicas utilizadas en esta etapa son
mucho más complicadas. La reorganización Fig. 83. Diagramas articulatorios usados para la
funcional intersistémica desempeña un restauración del lenguaje expresivo en los casos de
importante papel bajo muchos aspectos, apraxia del aparato vocal.
algunos de los cuales ya hemos descrito.
Primero el paciente aprende a diferenciar los fonemas «t» y «m». Se emplean una serie de técnicas para
mostrarle que al articular la «p» el aire pasa simplemente por la boca, mientras que al articular la «m» vibran
la nariz y las mejillas. Para poder demostrar esto, se puede colocar un pequeño tubo de goma para que el
paciente pueda decir cuándo el aire pasa a través de su nariz. De forma parecida se puede mostrar que al
pronunciar la «p» la corriente de aire pasa por la boca. Tocando su nariz y mejillas cuando pronuncia estos
fonemas, el paciente aprende a distinguidos basándose en la sensación táctil-vibratoria. Además, se le
presenta un diagrama que ilustra la coordinación de los labios, la lengua y los movimientos expiratorios
apropiados a los dos fonemas. Se dirige su atención específicamente a los rasgos diacríticos que distinguen
a un articulema del otro. La figura 83 constituye un ejemplo del tipo de diagrama que se puede utilizar para
ayudar al paciente a reconocer sus propios movimientos articulatorios.
En este estadio se introduce otro grupo de métodos que pronto vienen a desempeñar un importante papel
en la terapéutica. Los significados de los sonidos pasan a formar parte del proceso de diferenciación
articulatorio. Sería virtualmente imposible aprender el enorme número de rasgos sutiles que distinguen los
diversos articulemas entre sí si no fuera por el hecho de que revisten una importancia crucial en la
diferenciación de palabras que tienen significados extremadamente divergentes. Sólo el hecho de que un
cambio muy leve en la sensación táctil-vibratoria significa la diferencia entre «papá» y «mamá» o «tocka»
(punto) y «docka» (hija) permite a un niño dominar las diferencias muy finas existentes entre esos dos
articulemas sin reconocer la diferencia de las pautas motoras. Esto reviste una significación menos absoluta
que otros factores en la restauración de los movimientos articulatorios, pero ello no obstante es muy
importante. Así al pasar de las pautas motoras primarias a los movimientos articulatorios bien diferenciados,
el aspecto significativo de los rasgos articulatorios individuales constituye una importante ayuda para el
restablecimiento consciente de la función. A un paciente que esté trabajando en la diferenciación de la «p» y
de la «m» le resulta de gran ayuda que se le haga notar que esta diferencia define la distinción auditiva
entre las palabras «papá» y «mamá». Asimismo es auxiliado por la introducción de las letras que simbolizan
los dos fonemas y que representan las gamas de variación que caracterizan a los diferentes fonemas. Los
símbolos escritos pueden emplearse desde el principio como una ayuda en el restablecimiento del lenguaje
articulado.
La introducción del significado es de mayor importancia en cuanto, en muchos casos de afasia traumática,
la pérdida de los esquemas articulatorios va acompañada por la pérdida de la unidad entre sonido y
significado. Entonces se produce una perturbación de la organización fonémica de los procesos verbales.
Por ello, la práctica a base de breves combinaciones significativas de fonemas constituye un paso
importante en el restablecimiento de los esquemas articulatorios. Al principio el paciente simplemente
aprende a pronunciar las pautas sonoras; más tarde las somete a análisis articulatorio.
La transformación de una pauta motora primaria en un articulema y la diferenciación de los fonemas
correlativos no se produce inmediatamente. Durante mucho tiempo los sonidos que produce un paciente
conservan ciertos vestigios de su origen en los movimientos «prácticos», por ejemplo, la emisión de la «p»
puede estar asociada con los superfluos movimientos apropiados al acto de apagar un fósforo. Además, a
menudo el paciente es incapaz de reconocer inmediatamente la combinación particular de características
que distingue un articulema de otro. Puede omitir ciertos rasgos diacríticos hasta llegar a confundir la
articulación de fonémas que son similares pero no idénticos. Por ejemplo, puede pronunciar «b» como «p» o
«m». En las primeras etapas del adiestramiento puede cometer errores articulatorios de este tipo muy
graves. No obstante, gradualmente van disminuyendo en número y en frecuencia hasta que ocurren muy
raramente. Si el reconocimiento auditivo de los fonemas está intacto, la eliminación de las pautas
articulatorias erróneas puede producirse muy rápidamente.
Hasta ahora hemos considerado los
métodos usados en las primeras fases del
restablecimiento de un grupo particular de
sonidos. En principio se utiliza el mismo
enfoque para la restauración de los demás
sonidos verbales. La diferencia más
importante deriva del hecho de que los
movimientos orales manifiestos
desempeñan un papel menor en la
producción de otros grupos de fonemas. No
obstante, las técnicas concernientes a los
movimientos no-simbólicos siguen
desempeñando un importante papel. Ello es
cierto, por ejemplo, del reaprendizaje de los
fonemas póstero-linguales. Por otra parte,
los sonidos cuya articulación implica
movimientos manifiestos claros y una
coordinación motora menos compleja,
verbigracia, las vocales «a», «o» y «u»,
pueden reaprenderse en gran medida
gracias a la ayuda visual suministrada por
un espejo. También son útiles una serie de
ejemplos y de diagramas. Con un paciente
que sufra afasia apráxica se puede usar un
círculo para representar la «o», un tubo
corto para representar la «u» y una amplia
abertura de la boca para representar la «a».
El modo visual es el más importante para la
reorganización intersistémica de los
procesos articulatorios.
Se ha ampliado la serie de técnicas para
incluir a todos los sonidos verbales. Se
empieza con el uso de movimientos no- ----- cuerdas vocales cerradas
simbólicos que se modifican para el aire pasa por la nariz
representar los diversos grupos de sonidos, ~~ vibración
por ejemplo, el acto de apagar una cerilla descarga expiratoria rápida
sirve de base para el restablecimiento de la
«p», la «b» y la «f»; la mordedura del labio Fig. 84. Diagrama articulatorio para la diferenciación
inferior sirve de base para el de sonidos de pronunciación parecida.
restablecimiento de la «v». La imitación del
mugido de la vaca sirve de base para el
restablecimiento de la «m». La fijación y transformación de tales movimientos en articulemas simbólicos
desemboca al final en la creación de esquemas articulatorios generalizados. Este es el objetivo principal en
los casos de afasia motora.
Se suministran al paciente una serie de pistas que le ayudan a diferenciar las pautas articulatorias primarias,
de modo que pueda distinguir los diferentes grupos articulatorios. Se considera terminada esta etapa
cuando el paciente es capaz de reconocer los grupos articulatorios bajo condiciones de entonación y de
tono variables y cuando sus esquemas articulatorios alcanzan un grado adecuado de constancia. En este
empeño se ve auxiliado por la observación de los movimientos articulatorios -del terapeuta, por la
observación de sus propios movimientos articulatorios en un espejo, por el estudio de diagramas
articulatorios, por la atención prestada a la vibración de su nariz, boca y faringe y por el aprendizaje de las
letras que representan los diversos articulemas. Con la ayuda de esas pistas se va capacitando para
discriminar los articulemas específicos.
En los primeros estudios los intentos de pronunciar cualquiera de los sonidos ántero-linguales dan lugar
solamente a movimientos articulatorios toscos. El paciente primero aprende a distinguir los fonemas ántero-
linguales, «t», «l» y «n» mediante el uso de diagramas especiales. A menudo ésta es la primera
discriminación que es capaz de hacer entre pautas articulatorias diversas. Al principio los sonidos ántero-
linguales no se diferencian muy bien. Sin embargo, en este estadio el paciente deja de cometer errores
graves como la sustitución del fonema ántero-lingual «t» por los póstero-linguales «k» o «x». No obstante,
sigue tendiendo a confundir los fonemas pertenecientes al grupo ántero-lingual. Por ejemplo, puede sustituir
la «l» o la «n» por la «d» o la «t». Puede pasar de unas a otras letras tanto al hablar como al escribir. Es
necesario un adiestramiento especial antes de que su capacidad de diferenciar entre esos sonidos se
vuelva permanente. Dos importantes aspectos de la reeducación en esta etapa son una explicación precisa
de las posiciones apropiadas a los sonidos específicos (fig. 84) y una práctica extensiva en el
reconocimiento de lo que podrían parecer diferencias insignificantes en las posiciones articulatorias, pero
que son extremadamente significativas en la medida en que determinan los significados de las palabras,
esto es, desempeñan un importante papel en la diferenciación de los significados. El análisis de las
diferencias articulatorias entre palabras como «stol» (mesa) y «ston» (gemido) o «katuska» (bobina) y
«kaduska» (bañera) son útiles con frecuencia a ese respecto.
Incluso después de un largo período de reeducación en la articulación de sonidos individuales, el paciente
puede tener que desplegar grandes esfuerzos para emitirlos. Continúan conservando huellas de su origen
en la esfera de la actividad consciente y voluntaria. La autoconsciencia y la pronunciación forzada
distinguen el habla de los pacientes afásicos del de los sujetos normales cuyo lenguaje es generado por
mecanismos completamente diferentes.
Ello nos lleva a la etapa final de la terapéutica de rehabilitación cuyo objeto es el dominio de los rasgos
articulatorios que varían con arreglo al contexto. El paciente debe finalizar esta fase si quiere hacer la
transición a la pronunciación de sílabas de palabras enteras. En ruso el sonido «t» de «tip» (tipo) y «ten'»
(sombra) es muy distinto del de la «t» de «Tanja» (nombre de mujer) o «tuflja» (za pato). Mientras que en las
dos primeras palabras su articulación es bastante parecida a la de la «c» o de la «s», en las segundas dos
palabras adquiere el carácter duro del sonido puro de la «t». La pronunciación correcta de la «t» depende de
su transformación en la «variante posicional» apropiada. Este problema no se considera en las dos primeras
fases de la terapéutica, pero en la tercera fase es necesario enseñar al paciente que un sonido puede
articularse de forma diferente según su contexto.
Ahora empezamos a trabajar con sílabas y palabras. El prototipo de esta fase de la terapéutica es el
aprendizaje de la diferencia entre consonantes duras y blandas. La experiencia muestra que un paciente
capaz de articular sonidos puros con poca dificultad es raramente capaz de proceder espontáneamente a
los cambios de posición articulatoria necesarios para la pronunciación de los mismos sonidos en las sílabas
blandas. El terapeuta debe concentrarse en los métodos para ayudar al paciente a dominar estas sílabas.
En este punto puede ser provechoso explicar cuidadosamente los cambios articulatorios que se dan en ellas
y probar las diferentes posiciones articulatorias con palabras con distintos significados, verbigracia, «byl»
(era), «bil» (fue golpeado) y «pil» (bebía), etc. Trabajando con un grupo numeroso de palabras de este tipo
el paciente al final llega a dominar los sonidos blandos. Debe realizar numerosos ejercicios que le obliguen
a pronunciar los mismos fonemas en posiciones diferentes, verbigracia, «lampa» (lámpara), «lipa» (tilo),
«Olja» (nombre), «lom» (palanca).
El caso siguiente constituye una ilustración de la secuencia de estadios por los que pasa un paciente al
recobrar las articulaciones verbales que perdió a causa de una afasia motora aferente. 2
El paciente Xo. llegó a nuestras manos en octubre de 1944, un mes y medio después de recibir tina
herida en el área postcentral izquierda del córtex. Sufría de una grave apraxia del aparato del habla,
una pérdida total de la escritura y un déficit de lectura tan grave que sólo era capaz de reconocer
ideogramas familiares.
En el momento en que se inició la terapéutica el paciente era incapaz de pronunciar un solo sonido
verbal. Aunque conservaba cierta fonación, era incapaz de pronunciar el sonido «a». Cuando lo
intentaba, no hacía más que sacar la lengua espasmódicamente y emitía una especie de gruñido
ronco. Era incapaz de vocalizar voluntariamente en el momento de la expiración. En la primera sesión
recobró la capacidad de pronunciar el sonido «a» palpando su laringe para notar la vibración y
presionando sobre su abdomen simultáneamente. El segundo día ya se había olvidado de pronunciar
la «a». El espejo no le era de ninguna ayuda, de manera que la única forma de pronunciar la «a» era
valerse de los mismos medios mecánicos que en la
primera sesión. Una vez hubo reaprendido la «a»,
fue capaz de aprender a pronunciar el sonido «o»
poniendo sus labios en forma de círculo y el sonido
«u» extendiéndolos. Era incapaz de encontrar por sí
mismo las posiciones labiales apropiadas. Luego se
le entregó un simple diagrama articulatorio de las
Fig. 85. Diagramas esquemáticos de la
vocales «a», «o» y «u» con las letras
articulación de sílabas.
correspondientes en forma escrita. Tras varios
intentos y mediante la autocorrección por medio de
un espejo pronto logró pronunciar estas vocales correctamente.
2
La reeducación de este paciente fue llevada a cabo por E. N. Hercenstein. Hemos presentado una
descripción detallada de este síndrome en el capítulo 6.
Una vez aprendidas las vocales «a», «o» y «u», le fue posible seguir avanzando y recobrar otros
fonemas. La primera consonante que se le presentó fue la «m». Se le mostró por medio de un dia-
grama y ante un espejo la posición que los labios debían adoptar en la pronunciación de ese sonido.
Además, palpaba las mejillas del terapeuta para poder percibir táctilmente la fonación. Al prin cipio el
terapeuta tenía que mantener juntos los labios del paciente con objeto de fijarlos en la posición
adecuada. Al final de la segunda sesión el paciente era capaz de pronunciar los sonidos «a», «o»,
«u» y «m» mirando el diagrama; si no lo consultaba tendía a confundir estos sonidos y todavía no era
capaz de combinar el sonido «m» con las vocales para formar sílabas. Las coordinaciones necesarias
para pasar de una posición articulatoria a otra aún no estaban establecidas. Le resultaba imposible
pronunciar tanto las sílabas abiertas como las cerradas. Para facilitarle el dominio de las sílabas se le
presentó un nuevo diagrama (fig. 85) que le permitió analizar las posiciones articulatorias involucradas
en la pronunciación de las sílabas abiertas.
Tras haber vencido las dificultades iniciales, el paciente encontró mucho más fácil aprender nuevos
sonidos, ya que no siempre era necesario recurrir a ayudas mecánicas. Practicando a base de apagar
cerillas, de soplar pelusilla de algodón o pedacitos de papel de la palma de la mano y otros ejercicios
especiales aprendió los fonemas «p», «v», «f», «ja», «t» y «l». Esto se logró a lo largo de ocho
sesiones. En la época que había aprendido esos sonidos era capaz de pronunciar palabras como
«Valja» (el nombre de su hermana), «Olja» (un nombre), «lapa» (garra), etc. Estas palabras no le
supusieron nuevas dificultades, pudiendo pronunciar ya sus sonidos constituyentes. El
restablecimiento de los fonemas labiales y ántero-linguales, por supuesto, no condujo
automáticamente al dominio de otros sonidos; todavía era incapaz de pronunciar los póstero-linguales
«k» y «x» y los sibilantes «s» y «s». El restablecimiento del sonido «k» fue facilitado por su similitud
con la «t» que ya había aprendido. Cuando trataba de pronunciar el sonido «t» se le presionaba hacia
abajo la punta de la lengua con un aparato especial o mediante el mismo dedo del paciente; la «k»
quedó establecida al fin de dos sesiones de ejercicios. Sin embargo, el paciente tenía aún
considerables dificultades en pronunciar la sílaba «ka». Pero lo aprendió rápidamente quitando el
dedo para pronunciar la «a». Tras varias sesiones más fue capaz de prescindir de esta operación y
pronunciar la sílaba directamente.
Transcurrieron tres semanas antes de abordar el aprendizaje de las sibilantes. Para la coordinación
de la posición de la lengua con el control de la expiración se precisó la introducción de ayudas ex -
ternas. Se utilizó una delgada varilla para hacer un surco en la lengua cuando el paciente expulsaba
una rápida corriente de aire. De este modo rápidamente aprendió las sibilantes. Sin embargo, se
plantearon nuevas dificultades cuando se incorporaron estos sonidos a sílabas, por ejemplo, «sa»,
«so», «as» u «os». Tenía tendencia a terminar una expiración plena al pronunciar el primer sonido y
entonces era incapaz de pasar al segundo. No obstante, con una práctica especial también logró
superar ese obstáculo.
Aunque era capaz de pronunciar el sonido «s», a menudo lo confundía con la «t». Para
autocorregirse, con frecuencia recurría a ayudas externas. Así, al leer palabras con una «s» al
principio o en el medio, verbigracia, «sova» (búho), «suk» (miembro), «osa» (avispa), «sup» (sopa) o
«sam» (él mismo), tocaba la punta de su lengua con una delgada varilla cuando pronunciaba la «s».
Después de tocar su lengua pasaba a la sílaba siguiente. Aprendió a hacerlo rápidamente, casi sin
pausa alguna, y durante mucho tiempo se negó a prescindir de la varilla arguyendo que sin ella no
podía pronunciar las palabras con eses correctamente. Al fin fue posible superar la necesidad de esta
operación haciéndole imaginar que se estaba presionando la punta de la lengua o apagando una
cerilla cuando emitía una «s».
Una confusión parecida se dio en la pronunciación de la «t», la «d» y la «n». Al articular esos sonidos
el paciente siempre hacía varios intentos incorrectos antes de pronunciar el sonido correcto. Estas
búsquedas fonémicas gradualmente fueron desapareciendo gracias a ejercicios ulteriores en los que
consultaba diagramas sobre la posición de la lengua, observaba sus propios movimientos articu-
latorios en un espejo y palpaba su laringe para sentir las vibraciones. También era auxiliado
considerablemente por la explicación de los significados de los diferentes sonidos en palabras particu-
lares y por el aprendizaje de su identificación con las letras correspondientes.
Al principio los movimientos articulatorios del paciente eran muy inestables, pero con la práctica esta
dificultad fue superada. Tras un cierto tiempo sólo necesitaba de la insinuación de una ayuda externa,
por ejemplo, señalar la punta de la lengua, para producir los movimientos articulatorios correctos. Al
fin, hasta esto llegó a ser innecesario. La pronunciación de las palabras siguió siendo difícil durante
mucho tiempo a causa de la inestabilidad y confusión de los articulemas. Tenía que buscar la posición
apropiada del aparato articulatorio y sus intentos verbales eran interrumpidos a intervalos por
sustituciones y correcciones secundarias. Así, al tratar de pronunciar la palabra «polka» (anaquel)
«tanteaba» los diversos fonemas: «po-ka... po-s-ka... po-d-ka... po... l... ka». Asimismo al intentar
pronunciar la palabra «kosa» (trenza) decía: «Kot... ko... sa... ko-ta...».
A base de práctica en la diferenciación de los sonidos verbales y con lecturas especiales y ejercicios
de escritura sobre sílabas y palabras su inseguridad desapareció progresivamente; a medida que la
pronunciación de los sonidos se automatizaba, no tenía ninguna dificultad en pronunciarlos en tanto
que partes de palabras. Al final de dos meses de reeducación, era capaz de contestar preguntas con
palabras cortas usando los sonidos que había reaprendido. Era capaz de utilizar unas cuantas
palabras y expresiones memorizadas en el lenguaje espontáneo. La tendencia a hablar
espontáneamente se desarrolló rápidamente, de modo que en seis meses fue capaz de comunicarse
con el personal del hospital y con sus amigos. El incremento posterior del vocabulario activo del
paciente no requirió un trabajo especial. En esta época era capaz de reconocer y usar todos los
sonidos verbales y tenía escasa dificultad en reconocer o usar nuevas palabras. La transición de los
fonemas individuales a palabras enteras, de las palabras a frases breves y de la iniciación al uso
espontáneo de las palabras no le supuso ninguna dificultad especial. Los únicos signos residuales de
alteración verbal eran el carácter algo forzado de su articulación y algunos agramatismos ocasionales.
Fue dado de alta tras siete meses de terapéutica, habiendo recobrado su lenguaje espontáneo; su
lectura y escritura quedaron casi plenamente restauradas.
En los casos en que la apraxia del aparato vocal se sitúa en primer plano, el esfuerzo terapéutico más
importante se dirige a la creación de nuevos esquemas articulatorios de los sonidos verbales. Cuando el
déficit principal es la pérdida de los esquemas internos de la secuencialidad de los sonidos de las palabras,
aunque esta etapa se alcance bastante rápidamente, se requiere más trabajo para la res tauración del
lenguaje activo. El objetivo es crear esquemas verbales precisos y dinámicos y lograr la capacidad de
reconocer las secuencias sonoras de que se componen las palabras. Con frecuencia estos pacientes
también tienen dificultad en vencer la inercia de los impulsos articulatorios; esos dos defectos a menudo se
dan conjuntamente como dos aspectos del mismo trastorno.3
En un caso grave el paciente que sufre afasia motora eferente tiene poca dificultad en articular sonidos
individuales, pero es incapaz de recordar o pronunciar combinaciones de sonidos. Esta pérdida de los
esquemas internos de las palabras va acompañada muy frecuentemente por una inercia patológica de los
procesos articulatorios, de manera que es muy difícil hacer la transición de un sonido o sílaba a otro.
Inicialmente el problema consiste en crear esquemas verbales precisos y en vencer la persistencia de los
conjuntos articulatorios establecidos para que el paciente pueda pasar sin solución de continuidad- de una
sílaba a otra.
Resulta extremadamente difícil vencer la inercia patológica de los procesos neurodinámicos. Como regla
general, los medios usuales de lograr su inhibición son de escasa ayuda. El paciente es incapaz de
pronunciar la palabra «muxa» (mosca) dado que la inercia o perseveración del conjunto articulatorio «mu»
es tan grande que no puede efectuar la transición a la póstero-lingual «xa». Como conse cuencia de ello,
continúa repitiendo la primera sílaba «mu... m... mu... m...» como si fuera incapaz de disociarse de ella.
Generalmente es de poca ayuda el hacer largas pausas entre las sílabas. Sin embargo, existen técnicas
especiales que pueden utilizarse en este caso. Estas técnicas fueron desarrolladas por O. P. Kaufman y
nosotros mismos para restablecer la actividad verbal en aquellos pacientes con lesiones de las áreas
premotoras.
En orden a idear métodos para vencer la inercia de las pautas articulatorias, partimos de la observación de
que aun cuando un paciente fuera incapaz de ejecutar un solo movimiento complejo de forma fluida, no
tenía dificultad en ejecutar dos actos sucesivos si eran suficientemente diferentes entre sí. A partir de ello
tratamos de hallar un medio de transformar una sílaba compuesta por dos fonemas en dos movimientos
articulatorios distintos sin alterar seriamente la continuidad de la pronunciación. Encontramos que esto
podía hacerse a base de relacionar las partes individuales de la palabra con diferentes contextos afectivos o
semánticos. Por ejemplo, al paciente que tenía dificultad en pronunciar la palabra «muxa« (mos ca) se le
aconsejaba que pensara separadamente en las dos sílabas cuando las pronunciaba, verbigracia, «mu» con
el mugido de una vaca y «xa» como formando parte de un estallido de risa, «ja, ja, ja». Otra técnica
consistía en hacerle pronunciar las dos sílabas en tonos diferentes. Generalmente este tipo de
reorganización semántica del proceso articulatorio eliminaba la dificultad de pasar de una sílaba a otra. El
próximo paso era equipar al paciente con suficientes técnicas de este tipo que le permitieran superar todas
las dificultades que pudieran surgir. Una vez era capaz de hablar, los pasos intermedios desaparecían
gradualmente.
Un segundo método intersistémico común de vencer la perseveración de los conjuntos articulatorios es el
3
En los últimos años, L. S. Cvetkova elaboró en nuestro laboratorio unos métodos deta llados de
rehabilitación del lenguaje motor. Cf. sus «Métodos de la rehabilitación de las funciones corticales
superiores» (en prensa) y A. R. Luria y otros, «Restoration of Higher Cortical Functions after Local Brain
Lesions» en: de Bruyn and Vinken, Handbook of Clinical Neurology (Amsterdam, North Holland Publishing
Co. [en prensa]).
uso de una señalización auxiliar. Un paciente que no puede pasar de una sílaba a otra o pronunciar
fluidamente una serie de sílabas sin sentido como «ba - bo - bi», puede aprender a dividir estas secuencias
en sílabas individuales y a acompañar la transición de una sílaba a otra con un gesto particular. Por
ejemplo, «ba» se asocia con la apertura completa de la boca, «bo» se asocia con la colocación de los labios
en forma de círculo y «bi» se asocia con la extensión de los labios horizontalmente. Los mismos tipos de
gestos pueden emplearse cuando hay dificultad en la transición de una consonante a otra. La
transformación de un acto secuencial en varios movimientos articulatorios «reactivos» cada uno de los
cuales depende de su propia aferenciación hace relativamente fácil vencer la dificultad de desnervar
conjuntos establecidos. Tras una cierta práctica el paciente llega a un punto en que necesita sólo ima-
ginarse que ejecuta los movimientos auxiliares. Al fin está en condiciones de desecharlos por completo; el
sistema articulatorio reorganizado es capaz de operar independientemente.
Estas técnicas son muy útiles en los casos de dificultades de desnervación. En estos casos es necesario
recrear los esquemas acústicos de palabras enteras. Una vez establecidos estos esquemas, la mayoría de
las dificultades de desnervación desaparecen. La restauración de esquemas acústico-articulatorios estables
se basa en gran parte en la reorganización de la función sobre los significados de las pautas verbales.
Existen una serie de técnicas destinadas a ayudar al paciente a reconocer las posiciones de los sonidos en
las palabras y las diferencias articulatorias entre sonidos parecidos. Es harto conocido que si una secuencia
sonora es significativa es mucho más fácil aprender a reconocerla y a recordarla que si carece de sentido.
Supone una gran dificultad recordar una secuencia de sílabas sin sentido, mientras que por el contrario es
relativamente fácil recordar una secuencia significativa, es decir, una palabra. Con frecuencia un paciente
que es incapaz de repetir una serie de sílabas como «bi - ba - bo» no tiene ninguna dificultad en repetir la
palabra de tres sílabas «limonad» (limonada). Además, no persevera, no omite sonidos ni cambia sílabas.
La restauración de los procesos articulatorios puede lograrse a menudo por medio de ejercicios que pueden
conducir al reconocimiento de la estructura significativa de las palabras.
Aunque el análisis semántico de las palabras desempeña un papel central en la reeducación de los
pacientes que sufren afasia sensorial, no constituye más que una etapa hacia la restauración de los esque -
mas verbales en los afásicos motores. El reconocimiento de la secuencia sonora de una palabra significativa
contribuye a la fijación de su pauta, es decir, le confiere una cierta constancia sobre cuya base el paciente
pueda analizar sus componentes auditivos y articulatorios. Se han desarrollado una serie de técnicas de
enseñanza para situar la secuencia de sonidos en el centro de la esfera de conciencia del paciente: los
escribe, los pronuncia en voz alta ante un espejo, analiza la secuencia de los movimientos articulatorios por
medio de diagramas, palpa su garganta cuando habla, etc.
Si un paciente es incapaz de reconocer que la palabra «lipa» (tilo) se articula diferentemente de «pila»
(sierra) o que «kto» (quien) se pronuncia de forma distinta que «kot» (gato), el terapeuta le indica que la
diferencia de los significados de las dos palabras depende de la diferencia del orden de las letras y sonidos.
El terapeuta los pronuncia despacio y presenta grabados de las letras a medida que las emite. La
visualización de las letras facilita bastante el análisis de las palabras por parte del paciente. Sin embargo,
una técnica aún más efectiva consiste en la presentación de diagramas de las posiciones articula torias
correspondientes a los sonidos pronunciados. El terapeuta explica, por ejemplo, que en la palabra «pila»
(sierra) el sonido labial aparece primero y que el lingual «l» aparece en el centro. Esta secuen cia viene
expuesta en el diagrama que indica el orden de las articulaciones en las dos palabras de tal forma que el
paciente llega a concebir una palabra dada en función de su «articulograma». A veces el terapeuta tiene
que explicar la articulación de una consonante particular cuando precede a vocales diferentes. Ello se aplica
especialmente a las vocales duras y blandas. Es útil hacer ejercicios adicionales para la restauración de la
capacidad de lograr transiciones fluidas de una sílaba a otra. También es frecuentemente necesario efectuar
ejercicios suplementarios para el restablecimiento de las vocales átonas al principio de las palabras. De lo
contrario, este tipo de pacientes tienden a omitirlas, por ejemplo, al tratar de pronunciar la palabra «okno»
(ventana) puede decir: «k... ko... ko...».
Pasado este punto, la restauración de los
esquemas auditivos depende de las
prácticas intensivas de lenguaje, lectura y
escritura. Se dirige el esfuerzo principal
hacia el análisis fonémico y la formulación
de las palabras, por ejemplo, juegos con
anagramas, relleno de los espacios en Fig. 86. Diagramas esquemáticos de la articulación de
blanco en palabras en las que se ha palabras.
omitido una o más letras y estudio de
palabras que difieren entre sí por el orden de los sonidos, verbigracia, «kot» (gato), «tok» (corriente) y «kto»
(quien). Se presta la mayor atención posible al análisis morfológico de las palabras, es decir, la identificación
de las raíces, prefijos, sufijos y terminaciones inflexivas de las palabras, puesto que dichos componentes
morfológicos determinan la gama de variabilidad semántica dentro de la cual se formula al lenguaje del
paciente.
Como quiera que en el afásico motor -los procesos auditivos principales se hallan relativamente intactos, los
esquemas verbales se automatizan de forma bastante rápida, una vez restaurados. El pa ciente pronto
puede empezar a pronunciar de nuevo las palabras correctamente. A menudo la automatización se produce
antes de que se logre el pleno reconocimiento del contenido sonoro de la palabra. Por tanto, un paciente
que haya recobrado la capacidad de hablar correctamente puede continuar experimentando una
considerable dificultad en la escritura. El hecho de que todavía no sea siempre consciente de las palabras
que usa, es revelado por su tendencia a trasponer y a omitir letras cuando escribe.
En ruso una palabra determinada posee una serie de formas diferentes, es decir, puede terminar con
diferentes sufijos, según su uso. La llamada forma «neutra» o caso nominativo de un nombre generalmente
se considera la raíz a la que se añaden otros morfemas. Es natural que en el afásico sensorial cuyos
significados de las palabras en sí son inestables, los significados de las terminaciones inflexivas sean
también inestables. Así pues, un paciente puede no reconocer la raíz común o los diferentes significados de
las variantes de la palabra «stol» (mesa, caso nominativo) como «stoly» (plural), «stolom» (caso
instrumental), «stolik» (una mesita), «stolovyj» (forma adjetiva).
Se han desarrollado técnicas especiales para superar la labilidad de los significados verbales en la afasia
sensorial. El ejercicio primario consiste en analizar las variantes de las diferentes palabras identificando las
raíces, prefijos, sufijos y terminaciones inflexivas. Se comparan las variantes de una palabra determinada
con las variantes de diferentes raíces que pueden ser superficialmente parecidas, pero que poseen
significados enteramente diferentes. Simultáneamente el paciente trata de recordar el significado constante
de una palabra tal como aparece en contextos diferentes. Se le pide que compare oraciones como: «El pan
alimenta al hombre», «el pan es comido por el hombre», «dame el pan», «cuéntame cosas sobre el pan»,
etc. A medida que se presentan las oraciones, el paciente presta atención al significado constante de la
palabra tal como aparece en sus diferentes formas gramaticales.
Este trabajo exige mucho tiempo, ya que supone hacer numerosos ejercicios con un gran volumen de
material. Sin embargo, por fin conduce al desarrollo de unas generalizaciones verbales que contrarrestan la
tendencia del paciente a disociar el sonido y los significados de las palabras. Las palabras progresivamente
recobran su constancia de significado cuando se usan en una gran variedad de contextos fonémicos
diferentes.
El problema final con que nos enfrentamos en la recuperación del lenguaje de los pacientes con afasia
sensorial consiste en restablecer la estabilidad de las huellas de las palabras en la memoria, esto es, en
superar los trastornos amnésico - afásicos característicos de estos casos. Ninguna otra tarea en el
tratamiento de la afasia sensorial es tan difícil como la restauración de la capacidad de recordar palabras. El
paciente muestra una grave alteración de la facultad de recordar palabras durante mucho tiempo, incluso
después de haber recobrado la capacidad de comprender el lenguaje de los demás. Su lenguaje activo
sigue estando limitado debido a un tipo de trastorno amnésico.
Salta inmediatamente a la vista a todo el que hable con un afásico sensorial que éste tiene una extrema
dificultad en hallar las palabras; ésta se manifiesta tanto al nombrar los objetos como en el lenguaje
espontáneo y produce numerosas parafasias literales y verbales. La misión del terapeuta es vencer la
dificultad de recordar los nombres de los objetos y restaurar la estabilidad de las huellas memoristas de las
palabras.
La restauración de la capacidad de memorizar palabras y de recordarlas en el momento apropiado no es en
absoluto tan fácil como cabría pensar. El paciente puede memorizar una palabra, pero ésta desaparece de
nuevo muy rápidamente, así que en pocas horas, o incluso minutos, tendrá la misma dificultad que antes
para recordarla. Experimentos llevados a cabo por Franz y, más tarde, por Lashley mostraron que este
paciente puede repetir una palabra varios centenares de veces y seguir siendo incapaz de recordarla poco
tiempo después. Así, quedó claro que en esta situación la memorización rutinaria no es de ninguna utilidad.
Era preciso buscar nuevos medios más efectivos para ayudar al paciente a recordar las palabras. Por ello,
recurrimos a ejercicios sobre el aspecto semántico del lenguaje.
Al trabajar con grupos significativos de palabras se consigue la fijación de imágenes verbales generalizadas.
Usando una determinada raíz verbal en una gran variedad de combinaciones, el paciente aprende toda la
familia de palabras, formando así nuevas asociaciones sobre cuya base puede hallar la palabra cuando sea
preciso. El número de dificultades memorísticas se reduce y puede recordar palabras de forma mucho más
segura mediante los métodos de memorización rutinaria que Franz, Lashley, Goldstein y otros demostraron
que sólo constituían una ayuda pasajera.
Una serie de autores han advertido el interesante hecho de que un paciente afectado de afasia sensorial
que es incapaz de reconocer palabras aisladas a menudo es capaz de reconocer su significado si aparecen
situadas en el contexto de otras palabras. Esta observación hecha por Goldstein (1942), Ombredane (1951)
y S. M. Blinkov (inédita) constituyó la base de otro conjunto de métodos útiles para la reeducación de los
afásicos sensoriales.
Un paciente que sea incapaz de nombrar un objeto puede recordar a veces su nombre pronunciando una
oración en la que aparezca dicho nombre. Por ejemplo, si es incapaz de recordar el nombre «estrella»,
puede ser capaz de recordarlo diciendo: «El sol brilla durante el día, las... estrellas brillan por la noche»; o
bien puede recordar la palabra «peine» con la oración: «Peino mi cabello con un... peine». Este tipo de
mecanismo de compensación es posibilitado por el hecho de que aunque el afásico sensorial pierda la
capacidad de generar palabras aisladas voluntariamente, conserva pautas verbales familiares más
extensas. Estas pautas pueden ser utilizadas con provecho por el terapeuta que trata de restaurar el habla
de este paciente.
Algunos experimentos han mostrado que un paciente que sufra afasia sensorial o acústico-mnésica tiene
gran dificultad en memorizar los significados de palabras individuales, pero tiene menos dificultad en
memorizar listas de palabras u oraciones relacionadas entre ellas. S. M. Blinkov mostró que este paciente
es capaz de memorizar una lista de palabras del tipo «cama - manta - toalla - jabón - cepillo» más
fácilmente de lo que podría memorizar las palabras sueltas. Memorizar varias oraciones que contengan
cada una de ellas una de las palabras asimismo presenta menos dificultad que memorizar una sola oración
de este tipo.
Varios investigadores han tratado de usar la memorización de listas de palabras relacionadas con un medio
para restaurar el habla de pacientes aquejados de afasia acústico-mnésica. A veces se facilita la
memorización de listas tratándolas como pautas verbales rítmicas. Tras una práctica intensiva se llegan a
aprender las listas, que posteriormente puede utilizar el paciente como medio para recordar palabras
individuales. S. M. Blinkov descubrió, por ejemplo, que un paciente que quisiera recordar la palabra «jabón»
reproducía primero la lista entera que contenía la palabra «jabón», y a partir de ella elegía la palabra
apropiada. Es interesante advertir que las listas memorizadas gradualmente pierden su pauta de rutina,
cambian espontáneamente, se reelaboran continuamente y se generalizan. Con el tiempo se vuelven muy
flexibles. Tras varias semanas de uso, Blinkov observó que las listas memorizadas «se desvanecían». El
paciente era capaz de recordar una palabra determinada recitando sólo una parte de la correspondiente
lista. Era capaz de empezar a recitar a partir de cualquiera de las diversas palabras de la lista. A medida
que el número de palabras que tenía que recitar se reducía más y más, por fin era capaz de recordar
palabras sin referirse en absoluto a la lista.
Aunque el valor de la memorización rutinaria de unas listas de palabras pueda discutirse, la utilidad de
memorizar oraciones y de hacer ejercicios en los que una palabra dada aparece en una serie de contextos
diferentes está fuera de toda duda. 6 Esta última técnica es efectiva tanto en los casos de afasia amnésica
que acompaña a la pérdida del aspecto semántico del lenguaje como en los casos de amnesia verbal, uno
de los síndromes de la afasia sensorial. Sin embargo, la afasia amnésica sigue presentando algunos de los
problemas más difíciles planteados a los médicos y terapeutas que tratan de restaurar el habla de los
pacientes afectados de afasia traumática. Usando estas técnicas sólo se pueden esperar resultados
tangibles después de un gran número de sesiones.
El paciente Zvor,7 de profesión trampero, recibió una herida penetrante en el área temporal izquierda
en mayo de 1942. Entró en el hospital de rehabilitación tres meses después de la herida con una
grave afasia sensorial. En la época de su ingreso su comprensión del lenguaje se hallaba gravemente
alterada. Unos cuantos ejemplos extraídos de las fichas de sus primeras sesiones bastarán para
mostrar la inconstancia de su percepción y la vaguedad de sus significados verbales en aquella
época.
«¿Cuándo fue heridos?»
«Herido... herido... sí... Tengo esposa... Kirova... Kirova.»
«¿Dónde vive su esposa?»
«Zivet (vive) cived (sin sentido)... zivot (abdomen)... zovet (él llama) zovod (fábrica)... zavod (fábrica).»
«¿Qué clase de fábrica?»
«¿Qué clase?.. No lo sé. Estoy en una fábrica.»
El paciente captaba los significados verbales al azar e intentaba continuar a partir de toda palabra que
lograra alcanzar. A lo largo de cuatro o cinco meses su comprensión verbal se vio profundamente
alterada. Intentaba compensar este trastorno con varios mecanismos: conociendo la situación en la
que se desarrollaba la conversación, adivinando a partir de los sonidos de las palabras, etc., trataba
de seguir el curso del pensamiento. Sin embargo, carecía casi totalmente de una verdadera
comprensión del lenguaje en base a una percepción discriminativa y generalizada de los sonidos
verbales. No diferenciaba entre pares de sonidos. Por ejemplo, el par de sílabas «pa-ba» lo oía como
«ba-da», «ka-ga» o «ga-ga». Oía la palabra «gora» (montaña) como «kora» (corteza) y la palabra
6
Esta técnica ha sido elaborada en gran parte por V. M. Kogan y L. S. Cvetkova.
7
La exploración, terapéutica y comunicación de este caso fueron llevados a cabo por E. S. Bein.
«stena» (pared) como «volna» (ola), etc. El análisis auditivo de las palabras estaba profundamente
perturbado, de manera que era incapaz de identificar o reconocer los sonidos de una palabra dada y
mucho menos de reconocer sus posiciones dentro de la palabra.
Se empezó la reeducación atacando el déficit afásico. Ante todo se trataba de restaurar la audición
fonémica, es decir, de restaurar la capacidad de diferenciar sonidos verbales pronunciados en voz
alta. Para ello se procedió a la presentación de sonidos parecidos en complejos significativos de
manera que el paciente aprendiera a diferenciarlos y a fijar sus rasgos fonémicos importantes en su
memoria. Las dos pistas auxiliares más útiles eran los diagramas visuales de las posiciones
articulatorias y los vestigios de los mismos procesos articulatorios.
Al cabo de un mes era capaz de reconocer letras del alfabeto y palabras individuales. Podía deletrear
algunas palabras, aunque ocasionalmente cometía errores característicos, por ejemplo, deletreaba la
palabra «okno» (ventana) como «ogno» (sin sentido) o leía «derevo» (árbol) como «terevo» (sin
sentido). Se basaba en una gran variedad de rasgos al aprender a reconocer los sonidos hablados:
diferencias de significado verbal según las letras presentes, diferencias de las formas escritas de las
letras que representaban los diferentes sonidos, etc. Durante la tercera semana pudo declarar: «Ya lo
tengo... lo tengo... ya lo tengo... me eché en cama... para pensar... y ya lo tengo... aquí, lo escribiré:
x... x... x... xata (cabaña) u... u... u... ulica (calle), y el resto igual». Así llegó a dominar una serie de
sonidos usando las técnicas que se le sugerían. El papel que las imágenes visuales de las letras
desempeñaban al ayudarle a reaprender el lenguaje viene ilustrado por el ejemplo siguiente. Una vez,
durante la quinta semana, se le encargó la tarea de seleccionar un grupo de varias palabras, todas
ellas empezando con la letra «p». Fue incapaz de hacerlo sobre la base de la sola instrucción verbal,
pero en el momento en que sus ojos tropezaron con la letra «p» exclamó: «¡Papá! ¡Peter! ¡Paroxod»-
(buque de vapor). En esta época era capaz de analizar la composición fonémica de palabras simples
pronunciadas en voz alta. Simultáneamente se produjo un brusco descenso en la frecuencia con que
se encontraba con palabras cuyo significado era incapaz de recordar. Mientras que inicialmente era
incapaz de reconocer el 90 % de las palabras que oía, hacia el tercer mes raramente tenía dificultad
en reconocer los significados verbales. Ahora resultaba posible comunicar con él verbalmente. Decía:
«Ahora empiezo a comprender de qué se trata... Ya lo comprendo». Realmente empezó a
comprender «de qué se trataba»; tomaba parte activa en las sesiones de reeducación y buscaba
medios para compensar su déficit. Frecuentemente hacía «descubrimientos» auditivo s y semánticos
él mismo, sin la ayuda del terapeuta. «Koza (cabra) y kosa» (trenza)... s... s... z... s... un momento...
Ahí está la diferencia... la diferencia es pequeña... pero suenan diferente... ¡es asombroso!». A
medida que recobraba la capacidad de identificar los sonidos individuales de palabras enteras y de
compararlos con otros sonidos, gradualmente recuperó la posibilidad de comprender el lenguaje de
los demás. Al final de la primera etapa de la reeducación hacia el tercer mes, buscaba cada vez más
a menudo la pronunciación correcta de las palabras. Al principio la inestabilidad de la percepción
auditiva causaba una sensación continua de confusionismo; después de tres meses, la incapacidad
para captar el significado de una palabra provocó una respuesta activa consistente en la comparación
por parte del paciente del sonido aparentemente nuevo con los sonidos ya recobrados. El ejemplo
siguiente ilustra este estadio del restablecimiento. Se preguntó al paciente: «¿Kakaja segodnja
pogoda (Qué tiempo hace hoy)?». «Bagoda (sin sentido)...» (El paciente oyó la palabra «pogoda» de
una forma distorsionada y por tanto carente de sentido.) «Bagoda... dagoda... bagoda... no... no...
(repetí la palabra de una forma pronunciable, pero, hasta entonces, desprovista de sentido.)
«Bagoda... bagoda... bakota... no... no... luego... pagoda... p... b... ba... no... t... tagoda...»
(Reconociendo el hecho de que había oído la palabra incorrectamente el paciente trataba de dar con
su contenido.) «Pagoda (tiempo)... p... p... pagoda... tagoda (sin sentido)... bagoda (sin sentido)... ¡ah!,
ya lo sé, buen tiempo (pogoda); ¡soleado!»
La repetición de sonidos en voz alta y su comparación con los sonidos que ya había reaprendido
supuso un paso hacia su capacidad de superar la falta de diferenciación de la percepción auditiva. La
base de este progreso residía en la reducción de la labilidad de los sonidos verbales, una mayor
capacidad para retener sonidos durante un cierto espacio de tiempo, y en la comprensión de cómo
seleccionar las unidades fonémicas significativas de una pauta sonora verbal y cómo representarlas
por medio de las letras apropiadas. Gradualmente este proceso de «búsqueda» activa se fue
reduciendo y apareció menos frecuentemente, y el paciente recobró la capacidad de captar los
significados de las palabras directamente.
En la etapa siguiente de la reeducación, parte del tiempo se consagró a reforzar la constancia de las
palabras individuales en los diversos contextos gramaticales y auditivos. El paciente analizaba los cambios
en una palabra tal como se usa en singular, en plural y en los diferentes casos. Durante el segundo mes, un
cambio en la terminación inflexiva de una palabra era suficiente para que ésta perdiera su significado para el
paciente, pero hacia el cuarto mes esto raramente sucedía. El paciente era capaz de comprender palabras y
oraciones sin tener en cuenta los cambios de la pauta auditiva.
Al cabo de cuatro meses de reeducación este paciente aprendió á sustituir la percepción directa de los
significados verbales por el análisis consciente de los sonidos verbales. Aprendió a confiar en varias
técnicas mediadoras que le permitían seleccionar los indicios fonémicos importantes y fijar las imágenes
auditivas de las palabras. Por lo tanto, así pudo compensar un grave trastorno de audición fonémica;
recobró la capacidad de comprender el lenguaje de los demás y logró vencer casi por completo la pérdida
de los significados verbales. Además, recobró la capacidad de leer y de escribir. La figura 88 muestra los
cambios que ocurrieron en la escritura del paciente durante la reeducación y refleja la reorganización
general de su actividad verbal.
8
Se han consagrado varias valiosas investigaciones a la restauración de las funciones en la agrafia y alexia
primarias. Ver K. Goldstein, After Effects of Brain Injuries in War, 1942; B. G. Ananiev, «La restauración de
la escritura y de la lectura en la agrafia y en la alexia», Trabajos del Departamento de Psicología de la
Universidad de Moscú, 1947; S. M. Blinkov, L. V. Zankov, M. A. Tomilova, Z. I. Sif, E. N. Zavialova y T. A.
Moxova en Actas de la Academia de Ciencias Pedagógicas, n, 1945; O. P. Kaufman, «Acerca de la agrafia
visual», Trabajos del Instituto de Neurología, de la Academia de Ciencias Médicas de la URSS; L. S.
Cvetkova (en prensa) y otros.
9
Este proceso fue estudiado con detalle en una serie de investigaciones realizadas por E. V. Gurianov
(1940, 1945).
parecer reducida en gran parte a intentos de adivinar la identidad de los ideogramas ver bales y la escritura,
por su parte, puede reducirse al uso de engramas motores establecidos no mediatizados por el análisis
sonoro-literal. Así, aunque el reconocimiento de las palabras escritas pueda parecer intacto, el paciente es
totalmente incapaz de leer palabras o sílabas con las que no esté familiarizado. Asimismo, puede ser capaz
de escribir palabras familiares y de firmar con su nombre, pero no ser capaz de escribir palabras menos
familiares que requieren los procesos del análisis y de la síntesis auditivas.
En todos los casos de afasia traumática que hemos observado, los trastornos de la lectura y la escritura
eran ocasionados por la pérdida de las operaciones conscientes del análisis y síntesis sonoro-literal que
constituye la base psicológica de ambos procesos. Hay dos formas de compensar este déficit, sólo una de
las cuales es realmente correcta. La primera de ellas -incorrecta- consiste en maximizar el uso de los
hábitos automatizados residuales de lectura y escritura del paciente. Esta forma está destinada a
compensar las insuficiencias de lectura y escritura haciendo memorizar al paciente palabras enteras
presentadas visualmente. Las palabras se convierten en ideogramas y permiten así compensar al paciente
sus dificultades. La adquisición de imágenes verbales ya hechas, no obstante, no hace más que evitar esta
dificultad básica en vez de vencerla. Un paciente reeducado de esta forma procesa un número de
ideogramas relativamente limitado y su lectura sigue siendo en gran parte un proceso de adivinación
siempre que se enfrenta con palabras que no le son familiares. Es muy dudoso que con este enfoque se
obtengan verdaderos resultados satisfactorios.
Un segundo enfoque, más radical, tiene más posibilidades de ser efectivo. Este enfoque consiste en un
esfuerzo concertado para devolver a la esfera de la conciencia del paciente las pautas fonémicas de
lenguaje, volviendo a un punto en que puedan restablecerse la lectura y la escritura como procesos
conscientes y reautomatizarse sobre esta base. Este tipo de reeducación se basa en ejercicios especiales
cuya finalidad es fortalecer los aspectos de la función auditiva que se ven perturbados en una forma
particular de afasia. En algunos casos, el problema central radica en restablecer la constancia de los
fonemas para que el paciente pueda representarlos por medio de las letras apropiadas. En otros casos, se
debe restaurar la capacidad de reconocer y recordar secuencias sonoras. Por último, en otros casos,
debemos enfrentarnos a dificultades de desnervación que impiden al paciente leer o escribir varias palabras
en una secuencia. Este enfoque con frecuencia precisa un largo período de reeducación. A veces requiere
que las imágenes ideográficas establecidas sean descompuestas y restablecidas en función del análisis
sonoro-literal. Solamente este enfoque puede conducir a un verdadero reaprendizaje de los procesos de
lectura y escritura.
1. La restauración de la escritura
En muchos casos el terapeuta debe
concentrar sus esfuerzos en la
restauración de la capacidad del manejo
de las letras. El dominio de las letras no
es difícil en la infancia, pero presenta
una gran dificultad en ciertos trastornos
afásicos. El requisito básico para el
dominio de las letras es la capacidad de
captar los sonidos constantes y signi-
ficativos del flujo del lenguaje e
identificarlos con los fonemas básicos
de la lengua. Este proceso se pierde en
la afasia sensorial. Ya que un paciente
con afasia sensorial es incapaz de
reconocer el sonido «z», puede repetir
la palabra «zar» (calor) como «zar...
zar... sar... sar». Naturalmente, es
incapaz de decir qué letra representa
este sonido, pues ha perdido el fonema
en sí. Un paciente con afasia motora
aferente experimenta una dificultad
parecida. La pérdida de los articulemas
conduce a la inestabilidad de las líneas
de demarcación entre sonidos cuya articulación es parecida, por ejemplo, «l», «m» y «d». Por ello, no puede
distinguir inmediatamente el grupo de indicios auditivos que representan el grafema «l». Este paciente es
posible que no reconozca siempre las diferencias existentes entre estas letras aun cuando sea capaz de
pronunciarlas en ciertas palabras.
La capacidad de leer letras se ve alterada en ambos casos. El paciente con una afasia sensorial grave a
menudo lee las letras correctamente, pero nunca está seguro de si las pronuncia correctamente y por ello va
vacilando constantemente entre varios fonemas. El paciente que sufre afasia motora aferente se queja de
que las letras han perdido sus significados precisos y trata de determinar qué sonidos representan
pronunciando las diversas articulaciones posibles en voz alta. Esto no siempre le sirve de ayuda y también
tiende a oscilar entre varios fonemas.
En esos casos la dificultad en el uso de las letras reside no en un defecto visual o motor, sino en una
alteración del análisis auditivo o articulatorio de los sonidos necesario para la lectura y la escritura. En
ambos casos la misión del terapeuta consiste en restaurar el estadio preliminar de la actividad de la lectura
o de la escritura. Simplemente hacer copiar letras al paciente es de poca ayuda, pues no implica una
reorganización de los procesos deficitarios responsables del análisis fonémico. La escritura de letras sueltas
al dictado igualmente sirve de poca ayuda, porque el paciente es incapaz de reconocer los sonidos que oye.
Lo único que logra el dictado es manifestar claramente la dificultad en sí. Por la misma razón, no se saca
mucho provecho de los
ejercicios consistentes en la Transliteración:
lectura de letras sueltas, en Etapa inicial (antes de la reeducación)
cuyo caso el paciente es
incapaz de decir qué sonidos
representan las letras.
El paciente sólo puede hacer
progresos si adquiere el
medio de diferenciar un
sonido de otro, de reconocer
la gama de sonidos corres-
pondientes a los fonemas
determinados y de
representar esos fonemas
generalizados por medio de
letras. Hay dos grupos
básicos de técnicas que son
útiles a ese respecto. Se
enseña al paciente a confiar Paciente Zvor.: lesión en el área temporal izquierda; afasia sensorial.
en indicios externos que Fig. 88. Escritura del paciente Zvor., antes y después de la
contribuyen a identificar los reeducación.
sonidos a medida que se
emiten; esto incluye la visualización de los movimientos articulatorios, la palpación del aparato vocal, etc. El
otro tiene por objeto hacer consciente al paciente del papel desempeñado por los diferentes sonidos en la
diferenciación de los significados de las palabras, y así transforma los sonidos físicos en verdaderos
fonemas. Ambos tipos de técnicas se utilizan en casos en que el déficit básico es un trastorno de la
capacidad de reconocer los elementos del lenguaje oral.
Paciente Nas.: lesión en el área postcentral izquierda
(afasia motora aferente)
Fig. 89. Papel de los diagramas articulatorios en la restauración
de la escritura.
La reeducación se inicia con la presentación de diagramas articulatorios similares a los mostrados en las
figuras 83 y 84. Se presta una atención especial a las diferencias articulatorias entre fonemas .que suenan
de forma parecida o que se articulan de modo semejante; por ejemplo, «b» y «p», «d»y «t», «l» y «n», etc.
Las explicaciones de las diferencias se refuerzan mediante la referencia a los diagramas, la demostración
de las posiciones articulatorias por parte del terapeuta y las impresiones táctiles que el paciente recibe a
base de sentir las vibraciones de su propia garganta y nariz. El análisis fonémico de las palabras requiere
una gran precisión cuando los pacientes empiezan a manejar secuencias sonoras complejas, por ejemplo,
sílabas con dos o más consonantes sucesivas. Los ejercicios destinados a ayudar al paciente a diferenciar y
a identificar sonidos se refuerzan a base de hacerle escribir las letras correspondientes. Esto sirve de medio
para fijar y generalizar los fonemas y simultáneamente sienta las bases para el restablecimiento de la
escritura. A veces un paciente puede aprender los rasgos distintivos de los sonidos verbales en una sola
sesión. Una vez logrado esto, puede emparejar los sonidos con las letras correspondientes y pronto
empieza a escribir sílabas simples. La figura 88 ilustra el grado en que los diagramas articulatorios pueden
ayudarle al escribir letras, sílabas o palabras.
Al principio las ayudas visuales y táctiles juegan un importante papel en la escritura del paciente. Es fácil ver
la medida en que se basa en ellas en sus tentativas de hallar los sonidos. Observa minuciosamente sus
movimientos articulatorios en un espejo y palpa sus labios y faringe hasta que ha establecido todos los
rasgos característicos del sonido que quiere. En los primeros estadios sólo puede escribir palabras si
simultáneamente las pronuncia en voz alta. Las pautas auditivas de las palabras deben exteriorizarse de
manera que los rasgos distintivos de los fonemas individuales lleguen a fijarse. Gradualmente estas
operaciones se automatizan, la determinación consciente de los rasgos fonémicos se vuelve superflua y, en
unas pocas semanas, se produce un brusco descenso de la frecuencia con que el paciente debe buscar los
fonemas. Es capaz de encontrar la mayoría de los sonidos directamente.
El uso de sensaciones táctiles y visuales para el reconocimiento de fonemas no es el único método de que
dispone un paciente que desee recobrar la utilización de las letras. Existe un método más importante que se
basa en el papel que desempeñan los fonemas y las letras en la determinación de los significados de las
palabras. Un paciente que ya haya aprendido a distinguir los sonidos gracias a los indicios articulatorios
adquiere una confianza todavía mayor cuando reconoce palabras significativas en las que aparecen, por
ejemplo, cuando es consciente de que el sonido «k» es el único rasgo que distingue la palabra «kora»
(corteza) de la palabra «gora» (montaña). Comparando los significados de las palabras que contienen
sonidos que son similares acústicamente o que son articulados de forma parecida el paciente consigue
diferenciar los sonidos. Una vez reconoce el sonido «k» como parte integrante del complejo sonoro «Katja»,
tiene escasa dificultad en
distinguido de otros
sonidos similares. En los
casos de pérdida de los
articulemas y en los
casos de afasia auditiva del
lóbulo temporal este
método es a menudo el
más efectivo para
restaurar la facultad de
escribir. Por regla
general, el paciente no
tiene dificultad en memo-
rizar cómo escribir
ideogramas familiares
como «Katja», «golub»
(paloma), etc.; y
generalmente puede
captar la primera letra del
ideograma. Puede hacer
uso con frecuencia de los
ideogramas que con-
serva con objeto de
encontrar las letras que
desea emplear. Repite el
sonido que se le
presenta, lo escucha, lo
compara con los ideogra-
mas de pautas verbales
que ya conoce, y Paciente Nas.: lesión en el área postcentral izquierda
encuentra a uno que (afasia motora aferente)
empiece por ese sonido. Fig. 89. Papel de los diagramas articulatorios en la restauración
Este método es útil no de la escritura.
sólo para escribir letras
sueltas, sino también para escribir palabras enteras. Simplemente a medida que escribe puede ir hallando
letra por letra. Por ejemplo, al deletrear la palabra «kot» (gato) puede decir: «kot, kot… k... ¡ah, koska!
(forma femenina de kot)... ¡k!... kot... kot... kot... o... o... ¡Olja! (nombre)... o, kot... t... t... ¡Tanja! (nombre)
¡t!». Si a este paciente se le impide hablar en voz alta, es totalmente incapaz de escribir de esta forma. La
figura 90 muestra ejemplos de cómo los pacientes son capaces de escribir mediante el uso de palabras
auxiliares. Es importante advertir que cuando un paciente utiliza esta técnica realmente supera su déficit. No
se trata simplemente de un medio de reemplazar al análisis auditivo perdido, sino un medio de recobrado.
Generalmente durante los primeros estadios de la reeducación el paciente tiene que confiar constantemente
en operaciones intermedias al escribir al dictado. Sin embargo, gradualmente se van abreviando las
operaciones intermedias. Empieza ensayando los diversos sonidos para sí de una forma que el observador
inexperto es incapaz de detectar. Al fin este proceso se automatiza y la escritura recobra su carácter original
directo. Incluso en los últimos estadios, sin embargo, un minucioso análisis revela que la estructura del
nuevo proceso es radicalmente diferente de la de la función original.
Las dificultades de reconocimiento de los fonemas o letras no son las únicas dificultades de lectura y
escritura con las que el terapeuta tiene que enfrentarse. Estas pueden explicar la gran mayoría de afasias
motoras aferentes, pero en los casos de afasia motora eferente y en ciertos trastornos de los esquemas
gnósicos simultáneos la dificultad principal puede ser completamente diferente. Es posible que el paciente
no tenga ninguna dificultad al escribir letras sueltas, pero cuando tiene que escribir una serie de letras en un
orden particular para formar una palabra es incapaz de ello. En este caso lo que se ve alterado es la
organización serial de los sonidos o letras; el obstáculo mayor reside en la incapacidad de identificar la
primera letra, de captar la palabra en su totalidad y de reconocer la secuencia de los fonemas.
El problema del terapeuta en un caso tal consiste en enseñar al paciente a identificar los sonidos
representados por los símbolos escritos y a reconocer y a conservar su secuencia; en otras palabras, su
misión se cifra en restaurar los esquemas verbales del paciente. Debe ayudar al paciente a crear nuevos
esquemas verbales de forma
que éste pueda reconocer los
fonemas individuales y las
formas en que modifican sus
sonidos según su posición en
las diferentes sílabas. Los
esquemas verbales son
asimismo necesarios si el
paciente quiere conservar el
orden correcto de los sonidos
cuando escribe palabras. El
uso de imágenes orales y
táctiles de los sonidos
individuales no es suficiente.
Estos indicios no contribuyen
en nada a fijar el orden de los
sonidos en las palabras, por
lo que son de escasa ayuda
en casos de este tipo. Para
compensar este déficit básico,
el terapeuta debe hallar el
medio de poner de manifiesto
las pautas auditivas de las pa-
labras para que el paciente
pueda referirse a ellas
continuamente hasta que sea
capaz de reconocer el mismo
orden de los sonidos. Paciente Gird.: lesión en el área temporal izquierda (afasia
Hay varias técnicas que se sensorial)
pueden emplear para Fig. 90. Papel de los ideogramas significativos en la restauración
exteriorizar los esquemas de la escritura.
secuenciales de las palabras.
Primero se restablecen los
esquemas de las sílabas
simples, luego los de las
sílabas con más de una
consonante y finalmente los
de las palabras enteras. La
experiencia muestra que los
pacientes de este grupo no
son capaces de captar el
orden secuencial de los
sonidos. A menudo omiten
sonidos y anticipan las
consonantes acentuadas de
tal forma que tienden a
empezar las palabras con la
consonante acentuada y
redistribuyen el orden de los
fonemas de las sílabas
complejas con objeto de
facilitar la articulación. Otra
importante dificultad que
surge en ausencia de unos
esquemas verbales estables
es la tendencia a repetir los Paciente Gird.: lesión en el área temporal izquierda (afasia
primeros sonidos de las sensorial)
palabras de modo que al Fig. 90. Papel de los ideogramas significativos en la restauración
escribir una sílaba los de la escritura.
pacientes tienden a incluir en
ella sonidos que formaban parte de sílabas precedentes (ver capítulo 13).
Los ejercicios de construcción de sílabas generalmente empiezan con la aplicación de varias técnicas
destinadas a ayudar al paciente a reconocer y recordar los sonidos de que se componen las sílabas
específicas. Se le entrega un diagrama que muestra cómo se pronuncian las vocales; observa los
movimientos de su propia boca en un espejo a medida que pronuncia las diferentes vocales. De esta forma
se vuelve consciente de la manera en que se pronuncian las vocales. Luego se le ponen ejercicios en los
que debe escribir una serie de sílabas abiertas y cerradas, por ejemplo, «pa - ap», «pi - ip», «ma - am», «mi
- im», «ka - ak», «ki - ik». Cuando es capaz de escribir estas sílabas, aprende a pronunciadas en voz alta
haciendo uso de los métodos antes descritos.
El paso siguiente es escribir sílabas complejas que contengan dos consonantes sucesivas. En este punto se
ve auxiliado por el hecho de que ya puede pronunciar sílabas o palabras simples aun cuando no sea
consciente de los fonemas de que se componen. Para ser consciente de los fonemas de las mismas, debe
aprender a pronunciar y a comparar sílabas del tipo «pro - por - rop», «pru - pur - rup», etc. La diferencia
entre esas sílabas puede destacarse a base de incorporadas a palabras de significado diferente.
El paciente es ayudado por un diagrama de las posiciones articulatorias apropiadas a los diferentes sonidos.
Los escribe, los pronuncia e interpreta lo que dice por medio del diagrama correspondiente (figura 91).
Con esas técnicas el proceso de
la escritura viene a basarse en
una conciencia de la identidad de
las diversas posiciones
articulatorias y esencialmente se
transforma en un tipo de «dictado
Fig. 91. Secuencias de diagramas usadas en la articulación de
articulatorio». Al principio el
sílabas complejas en respuesta al dictado.
paciente analiza un diagrama ya
confeccionado. Más tarde está en
condiciones de construir sus propios diagramas correspondientes a los esquemas de las nuevas sílabas.
Ello lo logra observando cuidadosamente las posiciones de su aparato articulatorio y dibujándolas en su
secuencia correcta sobre el papel. Gradualmente, los pasos intermedios van siendo innecesarios y llega a
ser capaz de escribir sílabas simplemente a base de pronunciarlas en voz alta para sí.
Durante los primeros días o semanas las sílabas deben pronunciarse en voz alta y de forma clara. Gracias a
una repetición múltiple -«iteración»- de los sonidos escritos el paciente es capaz de captar las vocales. Toda
vez que las vocales realmente más, desempeñan un papel intermedio en la transición de una consonante a
otra que constituyen una parte del esqueleto de la palabra, son difíciles de identificar, y por tanto es
laborioso trasladarlas al nivel de la conciencia. El siguiente ejemplo es típico de la escritura de pacientes
que se hallan en este estadio. El terapeuta dicta la palabra «rak» (cangrejo). El paciente la pronuncia:
«Rak... rak... ra... ra... r... r... r... (escribe «r»), ra... rak... raaak... raaa... aa... aaa... a (escribe «a»)... rak...
raaak... rak... k... k... k... k... (escribe «k»). A veces comete una falta escribiendo una letra determinada dos
veces; pero si verbaliza cuidadosamente, puede mantener la secuencia correcta de letras. Si no presta
atención, comete ciertos errores típicos, por ejemplo, omite los sonidos blandos o redistribuye las letras
poniendo primero las consonantes acentuadas.
El paciente experimenta una considerable dificultad cuando un fonema dado se articula de forma diferente
en palabras distintas. Tiene dificultad tanto al identificarlo como al escribir la letra apropiada. Es esencial
que el terapeuta explique la equivalencia fonémica de las variantes duras y blandas de las consonantes, por
ejemplo, la diferencia articulatoria en ruso entre la «t»dura en las sílabas «to» y «ta» y la «t» blanda en las
sílabas ,<te» y «ti».
Estas técnicas no sólo confieren a la escritura un carácter voluntario y consciente, sino que también
cambian radicalmente su base obviando la captación inmediata de los esquemas secuenciales de las
palabras. Por supuesto, la restauración de la escritura por esos métodos depende de la medida en que se
conserva el lenguaje externo. Pero debemos advertir que el lenguaje externo en sí se desarrolla en el curso
de la reeducación.
La primera fase de la reeducación está destinada a enseñar al paciente la forma de mantener el orden de
las letras haciendo referencia a su orden en el lenguaje exteriorizado. La segunda fase consiste en una
transición gradual al uso de los esquemas internos de las sílabas y palabras. Hay varias formas en que se
puede llevar a cabo esta transición. La primera es por «interiorización» directa basada en la repetición vocal
de las palabras. Generalmente los signos de la interiorización son detectables al cabo de dos o tres meses
de reeducación. Un paciente que durante las primeras semanas, sólo puede escribir pronunciando las
palabras en voz alta para sí, gradualmente pasa a pronunciarlas en un susurro, y al fin sólo necesita
imaginárselas para sí. En el estadio final del restablecimiento no hay ninguna indicación manifiesta de que
su escritura se rige por dicho proceso. Los esquemas subyacentes a la emisión manifiesta de las palabras
se automatizan y gradualmente ceden el paso a la formación de esquemas internos que asumen un pleno
control del proceso de la escritura. La figura 92 ilustra el grado en que un paciente confía en la pronun-
ciación de las palabras en voz alta en los diversos estadios de restablecimiento de la facultad de escribir.
Al manejar palabras complejas, la simple automatización del proceso de repetición verbal a menudo no es
suficiente. Así, el terapeuta debe presentar al paciente lo más pronto posible un segundo método de
desarrollo de los esquemas verbales internos. El paciente empieza por analizar las palabras en sus sílabas
componentes y por realizar ejercicios que le den práctica en el reconocimiento de las combinaciones de
fonemas más corrientes. Aprende a descomponer las palabras en sílabas y a transformar las sílabas en
ideogramas familiares. El principal logro en esta fase de re educación es aprender a escribir por sílabas y no
por letras individuales.
Estos métodos pueden incrementar grandemente la capacidad del paciente para reconocer las posiciones
de los sonidos específicos en palabras enteras.
Estas técnicas permiten inicialmente al paciente escribir sin los esquemas internos de las palabras. La
escritura se basa en el reconocimiento sucesivo de los sonidos individuales a medida que se van
pronunciando en voz alta. En los primeros estadios de la reeducación el paciente no puede escribir sin
pronunciar simultáneamente en voz alta los sonidos que desea transcribir. Con el tiempo, no obstante estas
técnicas conducen al establecimiento de nuevos esquemas verba les, y el paciente puede abordar
gradualmente otros modos de escritura. Empieza a susurrar en vez de hablar en voz alta cuando escribe; al
fin puede escribir en silencio recurriendo solamente al acompañamiento oral cuando se enfrenta con
palabras difíciles. Sin embargo, esta última etapa se alcanza relativamente tarde y, en algunos casos, nunca
se llega a ella. En estos casos la pérdida de los esquemas sonoros internos es tan grande que no pueden
formarse nuevos esquemas ni puede reautomatizarse el proceso de la escritura.
La restauración de la escritura se logra mediante la reorganización radical del proceso del análisis sonoro-
literal. A veces un paciente puede descubrir por sí mismo técnicas que no hemos descrito pero que pueden
serle de utilidad. Por ejemplo, puede basar su escritura en las imágenes visuales de palabras escritas en
vez de en el análisis fonémico de las palabras habladas. La escritura «en palabras enteras» simplemente no
hace más que evitar la alteración básica del análisis fonémico y por ello no debe recomendarse. Raras
veces un paciente acierta a dominar más de un reducido número de ideogramas verbales y nunca puede
recobrar un verdadero dominio de la escritura.
Una serie de técnicas usadas en la restauración de la escritura son parecidas a las que ya hemos descrito
con ocasión de la restauración del lenguaje oral. A pesar de su similaridad, no obstante, existe una
diferencia importante. En la restauración del lenguaje es posible hacer uso de todo cuanto el paciente
recuerda sobre los significados de las palabras, pero en la restauración de la escritura transcurre mucho
tiempo hasta que el paciente pueda ir más allá del dominio de sonidos y combinaciones de sonidos simples.
Así pues, mientras que el lenguaje oral rápidamente se convierte en un vehículo para la transmisión de
pensamientos, el acto de la escritura se vuelve un proceso consciente especial y durante mucho tiempo
sigue precisando de la plena atención del paciente. La organización semántica de las palabras es
importante en el lenguaje oral, pero sólo reviste una significación menor en el restablecimiento de la
escritura.
Presentaremos dos casos de pacientes con trastornos que fueron superados mediante una profunda
reeducación. En un caso el defecto principal reside en la identificación
de los sonidos y en su representación simbólica por medio de letras. En
el segundo se trata de un trastorno de los esquemas secuenciales de
los sonidos.10
El 1 de marzo de 1945 el paciente Vas., un hombre de 20 años
con ocho años de escolarización, recibió una herida de metralla
penetrante en el área opercular izquierda. En una operación
efectuada cinco días después de la herida se le extrajeron de la
misma fragmentos óseos y tejido cerebral necrótico. Se produjo
una inflamación local después de la operación, así como una
salida ulterior de sustancia cerebral. Un encefalograma realizado
cinco meses después de la herida reveló la existencia de una
hidrocefalia interna; el sistema ventricular se había desplazado Paciente Vas.: diagrama
hacia el punto de la lesión. de la lesión.
Inmediatamente después de la herida el paciente sufrió de una hemiparesia derecha con alteración de
todas las formas de sensación en el lado derecho; con el tiempo estos síntomas fueron desapa-
10
Estos ejemplos están tomados de una investigación sobre terapéutica del lenguaje llevada a cabo por L.
K. Nazarova.
reciendo, pero el brazo quedó más afectado que la pierna. También la afasia motora estuvo presente
desde el principio. Aunque al paciente era capaz de comprender el lenguaje cotidiano corriente, no
habló durante tres meses.
El paciente llegó a nuestras manos siete meses después de la herida. En aquella época la paresia de
la extremidad superior aún se hallaba presente. No presentaba signos de apraxia, y aunque no había
ningún trastorno grave de los movimientos orales, se observó una grave perturbación verbal. El
paciente sólo podía emitir palabras sueltas. Tenía dificultad en hallar los sonidos y a veces omitía
sonidos de las palabras que no le parecían claras, por ejemplo, decía «babu-ka» en vez de
«babuska» (abuela). También tenía dificultad en hacer concordar gramaticalmente las palabras (este
defecto no será considerado aquí). La dificultad en hallar sonidos particulares se manifestaba
claramente cuando se le pedía que repitiera palabras. Tenía que realizar varios intentos antes de ser
capaz de repetir fonemas individuales y reemplazaba el sonido correcto por otro de articulación
parecida. Por regla general, los sonidos sustituidos eran homórganos de los sonidos que deseaba
emitir. Acústicamente los sonidos podían diferir acusadamente unos de otros, pero su articulación era
muy similar, por ejemplo, podía pronunciar «n» como «t» o «l», a veces incluso como «r». Era capaz
de percibir la diferencia entre los fonemas oposicionales como «b» y «p». Sus intentos de repetir
palabras se veían obstaculizados por la búsqueda y sustitución de palabras. Tendía a omitir las
consonantes sucesivas y a sustituirlas por otros sonidos. Por ejemplo, pronunciaba «koska» (gata)
como «ko-ta». Experimentaba la misma dificultad al nombrar objetos, por ejemplo, en vez de «palec»
(dedo) decía «pa-tit». Todas esas observaciones indicaban un trastorno general de la estructura
precisa y la diferenciación de los articulemas.
Luego se incorporaron las síladas a contextos significativos. Ello contribuyó a fijar la claridad de su
pronunciación.
Gracias a estos
ejercicios se
restablecieron los
complejos articulatorios
primarios sobre la base
de la estructura
articulatoria y de la
significación semántica.
Gradualmente recobraron su claridad y constancia de modo que con el tiempo el paciente había
restablecido todo un sistema de métodos que le permitían huir de los déficits que dificultaban su
escritura. Al hablar, raras veces sustituía un sonido por otro, especialmente cuando se limitaba a
palabras simples. También dejó de tener dificultad para comprender palabras porque era capaz de
reconocer los fonemas individuales. Todavía tenía una tendencia a hacer sustituciones cuando le
resultaba difícil identificar la raíz de una palabra o cuando la pauta sonora era especialmente
compleja. Se produjo un gran cambio en su escritura. Siempre que una palabra presentaba dificultad,
la leía en voz alta y escuchaba su propia voz al tiempo que aislaba cada sonido o sílaba uno por uno y
lo identificaba gracias a las palabras mediadoras que había aprendido. Analizando los rasgos
distintivos de su propia pauta articulatoria inmediatamente hallaba la letra correcta para representar
los fonemas componentes. En este estadio su escritura presentaba menos errores que inicialmente,
pero aún era incapaz de escribir sin analizar cada palabra en sílabas y sin leer las sílabas en voz alta.
Si cualquier operación de este proceso era bloqueada y se le presentaba una palabra sin sentido el
paciente era completamente incapaz de escribirla.
El segundo paciente difería considerablemente del primero en cuanto no tenía gran dificultad en reconocer y
escribir letras sueltas, pero era incapaz de recordar el orden correcto de las letras en las sílabas y palabras.
El problema en este caso estribaba en hallar un medio mediante el cual pudiera reaprender y recordar las
pautas secuenciales de las
letras que constituyen
palabras significativas.
El 26 de abril de 1945,
cierto punto, del brazo izquierdo. No se observaron reflejos patológicos. El campo visual del lado
derecho estaba ligeramente limitado y presentaba signos de astereognosia persistentes.
Inmediatamente después de la herida se advirtió una grave afasia motora que duró alrededor de
cuatro meses. Hacia el final del primer mes, el paciente empezó a pronunciar sonidos sueltos y al
cabo de tres meses era capaz de hablar, aunque todavía con grave dificultad. Sufría un trastorno
articulatorio y tendía a invertir el orden de los fonemas de ciertas palabras. Al cabo de cinco meses,
era capaz de emitir oraciones breves, pero constantemente tenía que bucar las articulaciones
correctas de las palabras. Al repetir palabras aún invertía los fonemas, por ejemplo, pronunciaba
«portnoj» (sastre) como «pontroj» (sin sentido); sólo después de varios intentos conseguía emitir la
palabra con sus sonidos en orden correcto. Su comprensión de las relaciones lógico-gramaticales
también se hallaba gravemente afectada.
Durante el primer mes mostró claros signos de un síndrome del lóbulo parietal. No acertaba a
identificar el lado derecho e izquierdo de un objeto. Era incapaz de nombrar los dedos; al imitar las
posiciones de las manos a veces lo hacía bien, pero otras veces producía una imagen en espejo de la
posición correcta. Era incapaz de señalar países del mundo en un mapa. Las operaciones de cálculo
11
El material que presentamos aquí fue recogido en nuestro laboratorio por V. K. Bubnova y L. S. Cvetkova.
Ver V. K. Bubnova, La Comprensión de las construcciones gramaticales en los casos de lesión cerebral y su
restablecimiento mediante reeducación (disertación, 1946) y L. S. Cvetkova, «Métodos de restauración de
las funciones corticales superiores después de lesiones cerebrales locales» (en prensa).
construcciones gramaticales a partir de su familiaridad con el modo de formularlas. La segunda consiste en
la descomposición de las oraciones complejas en sus componentes y en el análisis de éstos uno por uno.
Investigaciones especiales han mostrado que sólo el segundo método es capaz de producir una mejoría a
largo plazo.
Vamos a describir cómo estos enfoques ayudan al paciente a comprender dos tipos específicos de
construcción gramatical, a saber, los cambios inflexivos de las palabras y las expresiones preposicionales.
Un paciente con afasia semántica es incapaz de captar construcciones aparentemente simples como
nombres en caso instrumental o genitivo. Toda vez que es incapaz de captar las relaciones entre los objetos
que vienen definidas por los casos instrumental o genitivo, tiene gran dificultad en ejecutar una instrucción
como: «Señale con el lápiz el peine». Aquí la información de que debe usarse el lápiz para señalar al peine
viene dada únicamente por el sufijo «-om», característico del caso instrumental de la palabra «karandas»
(lápiz). En vez de responder como se le dice, el paciente a menudo señala a los dos objetos uno tras otro
diciendo: «Este es el lápiz y éste es el peine». Si se le presenta un grabado de una madre con su hija es
capaz de señalar a la «madre o a la hija», pero es incapaz de comprender las expresiones «madre de la
hija» o «hija de la madre».
Los intentos de comprender estas construcciones aprendiendo una serie de ejemplos específicos
generalmente están abocados al fracaso. En el mejor de los casos hacen consciente al paciente de que
tales construcciones se refieren a un solo objeto y no a dos. Sin embargo, no le ayudan a reconocer de cuál
se trata, es decir, no le ayudan a captar la relación implicada por la construcción gramatical.
Un enfoque más racional consiste en descomponer estas construcciones en sus partes integrantes y en
utilizar medios auxiliares para ayudar al paciente a captar las relaciones gramaticales implicadas. Debe
aprender a analizar conscientemente la regla conforme a la cual se organiza una construcción gramatical
dada. Al considerar la construcción instrumental del ejemplo del peine y del lápiz que antes hemos puesto,
el terapeuta primero explica al paciente que los dos sustantivos no tienen un mismo valor en la oración. Sólo
debe señalarse a uno de los dos objetos mencionados. Para facilitarle el reconocimiento de la relación
existente entre los dos objetos se puede introducir una preposición suplementaria a la instrucción para defi -
nir la posición del peine («grebesok»). «Prokazite karandasom ne grebesok». Aquí la preposición «na» (a)
que aparece después de «lápiz» y antes de «peine» en la oración rusa aclara a qué objeto debe señalar el
paciente. Al explicar la relación, el terapeuta plantea una serie de preguntas para ayudar más al paciente.
«Karandasom –om- caso instrumental; ¿qué se usa para señalar? ¡Karandasom! Na grebesok (al peine) -
¿a qué?... caso nominativo - ¡al peine!». El paciente es capaz de comprender las preguntas planteadas de
esta forma a pesar de su afasia semántica, pues su «sentido del lenguaje» en el habla activa está
relativamente intacto. Aunque para una persona normal este enfoque largo y complicado es más difícil que
el aprendizaje directo del caso instrumental, es el único medio a través del que el paciente de este grupo
puede llegar a dominar este concepto. Una vez aprendida esta regla, puede usar el mismo método para
analizar por su cuenta construcciones similares.
Se emplea el mismo enfoque para ayudar al paciente a aprender las construcciones de genitivo. Una vez
más el proceso de abstracción del significado de una palabra que aparezca en el caso genitivo y la
captación de su significación atributiva o posesiva deben lograrse sirviéndose de las ayudas suministradas
por el terapeuta. Primero el terapeuta señala al paciente que en las construcciones del tipo «la madre de la
hija», «la hija de la madre», «el hermano del padre», «la hermana del amigo», etc., solamente una de las
dos palabras se refiere a un objeto; el significado de la otra es de naturaleza atributiva. Se pueden emplear
grabados en los que los dos significados estén claramente disociados con objeto de mostrar el carácter atri-
butivo de una de las palabras. Por ejemplo, puede usarse un traje para ilustrar «ropa de hombre» y un
vestido para representar «ropa de mujer». Sin embargo, estas ilustraciones tienen sólo una función
propedéutica. El segundo paso consiste en descomponer la expresión y en usar nuevos métodos para
suministrar al paciente indicios mediante los cuales pueda analizar su significado. Una técnica se basa en
introducir un pronombre demostrativo que acompañe y así segregue el nombre que tiene un significado
atributivo, por ejemplo «la hija de esta madre» en lugar de «la hija de la madre». Este pro nombre, que en
ruso tiene también una terminación de genitivo, proporciona al paciente un indicio más de la naturaleza
adjetiva del «nombre» acompañante.
En algunos casos este tipo de ejercicio aminora la dificultad de comprensión de los significados de las
construcciones gramaticales. En otros casos, más obstinados, es preciso aplicar otros métodos de análisis
gramatical para exteriorizar las relaciones significativas implicadas por las construcciones y compensar los
esquemas internos de los que carece el paciente. El terapeuta puede ayudar al paciente a analizar el
término «la madre de la hija» mediante el tipo de explicación siguiente: «Madre, ¿quién?, madre, caso
nominativo, sujeto; esto significa que usted debe señalar a la madre. De la hija, la terminación, ¿de quién?...
de la hija, caso genitivo. ¿Esto significa que es la madre de quién?: de la hija, de esta hija; la palabra "de la
hija" se refiere a "madre"». Al principio este tipo de análisis debe realizarse con gran detalle para que pueda
proporcionar un medio externo concreto de sustitución del reconocimiento inmediato del significado de la
construcción gramatical. Sin embargo, gradualmente las explicaciones se van reduciendo y operaciones
más breves proporcionan una base suficiente para que el paciente domine estas construcciones.
Es aún más fácil mostrar el proceso de reeducación en los casos de incapacidad de comprensión de las
estructuras lógico-gramaticales complejas a base de preposiciones. Por regla general, el paciente con afasia
semántica es totalmente incapaz de captar el significado de construcciones como: «Coloque el cuaderno a
la derecha del libro» o «dibuje un círculo debajo de un cuadrado». El paciente no tiene dificultad en
comprender las palabras individuales como «círculo», «debajo», «cuadrado», etc. Pero no capta las
relaciones espaciales implicadas en la construcción, esto es, no comprende qué figura debe colocar debajo
de la otra. Si se le presentan dos construcciones para que las compare, por ejemplo: «el círculo debajo del
cuadrado» y «el cuadrado debajo del círculo» es incapaz de distinguir los signifi cados de ambas; tiene la
impresión de que las dos construcciones se refieren a la misma relación y de que la única diferencia reside
en el orden de las palabras. Es completamente incapaz de cumplir una instrucción tripartita del tipo:
«Coloque el lápiz a la derecha del cuaderno y a la izquierda del libro».
La reeducación se propone la superación de la
incapacidad de captar los esquemas semánticos
subyacentes a tales construcciones. Así pues, una vez
más se trata de analizar la construcción gramatical y en
realizar esta tarea en dos etapas.
La relación de las dos figuras se representa
esquemáticamente dibujándolas (fig. 96) y sombreando
la que aparece en caso nominativo en la instrucción;
(en ruso la palabra regida por la preposición «debajo» o
«encima» debe adoptar una terminación especial,
característica del caso instrumental, N. del T.). Al lado
de estas figuras se escribe la preposición «debajo» o
«encima» que, en el diagrama, se reemplaza por el Fig. 96. Diagramas utilizados para el
adverbio «abajo» o «arriba». El paciente que ha aprendizaje de las relaciones expresadas
recibido la instrucción de dibujar «un triángulo debajo por las preposiciones.
de un círculo» busca el diagrama en que el triángulo
(que figura primero en la construcción y en caso nominativo) está dibujado como una figura sombreada y
está al lado de la preposición «debajo». Entonces ve que la preposición puede reemplazarse por el adverbio
«abajo». Así, es capaz de reemplazar la construcción «el triángulo debajo...» por la construcción absoluta
«triángulo abajo». Una vez hecho esto puede resolver la de la construcción «...debajo de un círculo»
reemplazándola por la construcción absoluta «círculo arriba». Al transformar una construcción relativa en
dos construcciones absolutas es capaz de ejecutar una tarea que en caso contrario le hubiera resultado
imposible.
Una segunda forma de resolver esta tarea consiste en aprender la regla de que una palabra que aparezca
en caso instrumental, es decir, que tenga una terminación de caso instrumental, es el objeto con referencia
al que debe colocarse el otro objeto, éste en caso nominativo; la preposición nos dice la posición del
segundo relativa al primero. Se ordena al paciente que dibuje primero el objeto que aparece en caso
instrumental y que luego dibuje el otro objeto encima o debajo de él tal como viene indicado por la
preposición. En este caso, una vez más, la comprensión directa de una relación espacial es reemplazada
por una operación doble. Difiere del primer enfoque sólo en cuanto el paciente es capaz de usar la
preposición en su forma original y ello no obstante en términos que le resultan comprensibles.
En ambos casos, una construcción gramatical breve que expresa una relación espacial viene reemplazada
por una serie de operaciones. Gradualmente esta serie de operaciones exteriorizadas puede acortarse y el
paciente recobra la capacidad de comprensión de este tipo de construcciones gracias a una forma
abreviada de este itinerario indirecto. La experiencia ha mostrado que sólo en casos muy raros esta forma
de manejo de las instrucciones llega a ser tan automática que el paciente es capaz de captar las
construcciones gramaticales tan rápido como antes de la herida. Generalmente los pacientes que han
pasado por un largo período de reeducación y que son capaces de ejecutar instrucciones gramaticalmente
definidas con escasa dificultad continúan siendo conscientes del hecho de que sus éxitos no se basan en un
verdadero «reconocimiento de las relaciones» del tipo que gozaban antes de la herida. Así, aunque la
reorganización de las funciones lógico-gramaticales conduzca a un dominio práctico de las construcciones
complejas, no restablece la función en su forma original.
Hemos presentado unos ejemplos de pacientes que recobraron la capacidad de comprender ciertas
construcciones gramaticales porque éstos son los déficits más molestos de la afasia semántica y cuyos
métodos de reeducación están mejor desarrollados. Es importante notar que las técnicas que parecen tan
difíciles y artificiales a una persona normal ayudan grandemente al paciente a dominar los tipos generales
de construcciones gramaticales que aparecen en muchas situaciones del lenguaje. Al principio, por
supuesto, el paciente sólo puede aplicar los métodos de análisis gramatical que aprende en los ejercicios
que tiene que resolver. Sin embargo, más tarde es capaz de generalizarlos a otro tipo de material; el grado
de transferencia a otras situaciones se amplía en gran medida. El paciente es consciente del hecho de que
sólo gracias al análisis gramatical consciente puede comprender las construcciones que no le resultan
inmediatamente comprensibles; por consiguiente, gradualmente adopta este análisis como parte de su
pensamiento cotidiano.
Sólo en unos pocos casos, algunos pacientes lograron automatizar plenamente la comprensión de las
construcciones gramaticales, o al menos hacerla casi tan automática como para aproximarla al proceso
normal de captación- de los significados gramaticales. Generalmente la reeducación sólo le da al paciente
una serie de reglas que puede usar para compensar su déficit de comprensión. Presentaremos un ejemplo
para ilustrar el curso que siguió un paciente para recobrar su capacidad de comprensión de las formas
verbales gramaticales complejas.12
13
. Para una descripción más completa de este síndrome ver las obras de L. S. Cvetkova en: A. R. Luria y
E. D. Homskaia (eds.), Lóbulos frontales y regulación de los procesos psicológicos (Ediciones de la
Universidad de Moscú, 1966, en rosa) y A. R. Luria y L. S. Cvet kova, Análisis neuropsicológico de la
resolución de problemas (Moscú, «Prosvescenie», 1966, en ruso). (Hay edición castellana: Trastornos de la
resolución de problemas. Editorial Fontanella. Colección «Canducta humana»)
14
El desarrollo de los procesos intelectuales recientemente ha sido investigado por P. Ja. Galiperin y sus
colaboradores (P. Ja. Galiperin, 1956, 1957).
comunicar con otra gente, los procesos correspondientes pueden transformarse en actividad mental interna.
En otras palabras, mediante el uso de técnicas especiales de reeducación podemos proporcionar al
paciente los medios con los cuales pueda ejecutar procesos continuos de pensamiento. En cierto sentido,
estos medios pueden considerarse como «prótesis dinámicas». Muchos estudios han demostrado que esta
reorganización de la actividad mental es posible y que los sistemas que resultan pueden compensar la
dinámica alterada de los procesos mentales de la misma forma que en otros casos la reorganización de la
actividad verbal compensa los déficits verbales. El caso siguiente ilustra cómo se lleva a cabo este tipo de
reeducación.
A principios de 1943, el lugarteniente Cem., de 34 años de edad, ingresó en el hospital debido a una
herida parasagital no penetrante en el área premotora. Se había producido una fractura conminuta del
cráneo y la cara interna se había desprendido de la cara externa dañando la corteza premotora
subyacente (ver diagrama de la lesión). No se observó ningún déficit neurológico grave, esto es, ni
paresía ni pérdida sensorial ni reflejos patológicos. Sin embargo, se produjo una pérdida de los
movimientos hábiles y una alteración del lenguaje narrativo fluido. El paciente era capaz de responder
preguntas, de nombrar objetos y de explicar el contenido de un grabado simple, pero era totalmente
incapaz de iniciar una conversación o narración espontánea. Siempre que intentaba relatar alguna
información espontáneamente era incapaz de ello: «No hay continuidad en mi habla o en mis
pensamientos... hay una especie de bloqueo; las palabras se esfuman; no sé por dónde empezar... ni
adónde ir... hay una especie de bloqueo y tengo que callarme... A veces una palabra que vas a decir
sale primero y luego no sabes qué hacer... te quedas confuso... dices una palabra o te sale, pero
luego no viene nada detrás de ella -¿por qué será?- no lo sé; nada encaja. Antes solía hacer grandes
discursos, pero ahora no puedo decir una simple frase...»
Estas lamentaciones
revelan los déficits
básicos del pensamiento
activo. El paciente es
incapaz de formular una
intención a partir de la
cual pueda elaborar los
esquemas de una
oración. Su pensamiento
activo no cristaliza en una
pauta y no sigue un curso
congruente. Su habla se
reduce a la enumeración Paciente Cern.: diagrama de la lesión. de
detalles desordenados. El
paciente puede describir
una serie simple de grabados y es capaz de imaginar una historia que los relacione, pero si se retiran
los grabados antes de que cuente su historia, la olvida. Para que pueda contar la historia sin los
grabados debe basarse en algún tipo de esquema interno, y este esquema está ausente. La ausencia
de un plan interno y la incapacidad de sintetizar detalles de acuerdo con un tema desarrollado
espontáneamente hacen la tarea imposible.
La única forma en que se puede realizar esta tarea es por medio del diálogo, es decir, mediante la
sustitución de la narración espontánea por una serie de preguntas y respuestas. El hecho de que esto
pueda lograrse, indica que los trastornos no constituyen básicamente un déficit de memoria, sino que
son de carácter dinámico. Tomando esto en consideración, se han desarrollado varios métodos para
compensar estas anomalías. En el caso presente, se utilizaron dos tipos de métodos. El paciente
tenía dificultad en relacionar los pensamientos de una manera conexa, porque, aunque podía describir
un solo acontecimiento concreto, era incapaz de asociarlo con acontecimientos posteriores para
producir una narración continua. Era evidente que si se le pudiera proveer de una «construcción
transicional», hablar de forma narrativa le resultaría mucho más fácil. Con esto en mente le dimos una
hoja de papel en la que estaban escritas varias palabras y expresiones que le pudieran servir de
estímulo para empezar una narración y otras construcciones que le ayudaran en la transición narrativa
de un acontecimiento a otro. Esta lista de construcciones «iniciales y transicionales» incluían palabras
y locuciones como: «sin embargo...», «cuando...», «mientras...», «después de que...», «no lo logró,
pues...», etc. El paciente tenía esta lista ante él y cuando perdía el tren de pensamiento podía mirarla,
elegir una de las construcciones y continuar su relato. Esta «prótesis mental dinámica» le ayudaba
considerablemente. Mientras que hubiera sido incapaz de repetir una historia simple por sí solo, así
fue capaz de reproducir narraciones relativamente complejas. Por ejemplo, al principio se negaba a
tratar de contar el cuento de Tolstoy «El oso en el carro» diciendo: «Lo recuerdo todo, pero no sé por
dónde empezar... todo lo que puedo decir es el oso...» Usando la lista de expresiones preparadas, fue
capaz de relatar una de las historias más sencillas de Tolstoy «El perro loco» de la manera siguiente:
(las locuciones transicionales de la lista están en letra cursiva):
«Erase una vez un hombre rico que compró un pequeño cachorro... y cuando el perro creció, el
hombre lo llevó a cazar... una vez un perro loco apareció como por arte de magia, mientras unos
niños estaban jugando en el jardín... el hombre vio al perro y gritó. Los niños lo oyeron y empezaron a
correr hacia el perro rabioso... en aquel momento el joven sabueso atacó y los dos animales se enzar-
zaron en una lucha...», etc.
Las locuciones de este tipo pueden sustituir a las preguntas que de lo contrario hubieran sido
necesarias para desencadenar nuevas oraciones. Al principio eran consideradas totalmente como
ayudas o estímulos externos capaces de iniciar nuevas oraciones, pero gradualmente pasaron a
formar parte del repertorio interno del paciente. Unas cuantas locuciones fueron interiorizadas, y el
paciente empezó a añadir nuevas expresiones por su cuenta. El uso de «prótesis dinámicas» le
proporcionó un sistema de ayudas gramaticales con las cuales podía hacer las transiciones
necesarias para la expresión fluida de sus pensamientos. Sin embargo, éstas siguieron siendo de
naturaleza formal; era incapaz de crear un plan significativo y general para tratar a la vez un nuevo
tema. La formulación de estos planes constituía un problema extremadamente difícil. Mientras que era
capaz de generar planes para contar anécdotas cortas, tenía dificultad con historias largas con
numerosos detalles, y aún tenía una mayor dificultad en relatar pensamientos espontáneos. Se veía
perdido en una masa de fragmentos de pensamientos confusos, pues no tenía ninguna sensación de
su orden secuencial ni de su orden de importancia «Veo una parte, y luego otra y luego una tercera,
pero no hay ninguna pauta ni plan definidos.»
Por más que lo intentara, el paciente era incapaz de desarrollar el plan interno necesario para narrar
una historia. Para ayudarle a vencer este déficit, el terapeuta le enseñó a dividir la formulación del
plan en dos etapas. La primera etapa consistía en escribir todas las oraciones componentes de la
historia prescindiendo de su orden; la segunda en organizar los componentes exteriorizados en un
plan único. Se esperaba que de esta forma podría evitar las dificultades asociadas con los impulsos
anticipatorios y crear las condiciones externas por medio de las cuales se podría restaurar el orden de
los pensamientos.
Se le leyó una historia bastante larga y se le pidió que escribiera en hojas separadas todos los
acontecimientos para que pudiera acordarse de ellos. Habiendo anotado los episodios individuales se
le permitió ordenar las hojas en su secuencia correcta. Una vez hecho esto, no tuvo dificultad en
relatar el contenido de la historia haciendo uso de las hojas que tenía en la mesa ante sí.
Presentamos sólo uno de muchos ejemplos posibles para demostrar la efectividad de la
reorganización del proceso narrativo de esta forma. Se leyó al paciente el relato de Tolstoy «El ladrón
que se delató a sí mismo». Cuando se le pidió que repitiera la historia directamente, fue incapaz de
ello y dijo: «Todo está mezclado; no puedo captar los pensamientos principales; tengo un lío en la
cabeza... primero recuerdo un hecho y luego otro, pero no sé por dónde empezar». Acto seguido se le
mandó que escribiera los fragmentos de la historia tal como los recordara prescindiendo de su orden
correcto. Una vez hecho esto, debía ordenar las oraciones escritas y escribir su relato de acuerdo con
el esbozo resultante. El paciente escribió los episodios individuales (columna de arriba) y luego los
ordenó en orden correcto (columna de abajo).
Orden en el que se compuso el primer plan
1. Se delató estornudando.
2. Una vez un ladrón quería robar el almacén de un mercader.
3. No encontraron a nadie en el almacén.
4. El mercader dijo al sirviente que había alguien en el almacén.
5. El ladrón se escondió en un depósito de tabaco.
Plan final
I. Una vez un ladrón quería robar el almacén de un mercader.
II. El ladrón se escondió en un depósito de tabaco.
III. El mercader dijo al sirviente que había alguien en el almacén.
IV. Se delató estornudando.
Usando este método fue capaz de contar la historia. «Antes, las cinco frases estaban mezcladas; se
cruzaban unas en el camino de otras, y no sabías cuál guardar y cuál rechazar, pero ahora pienso en
una sola frase a la vez y las cosas van mejor.» El dominio del lenguaje narrativo usando este «plan a
base de hojas» no sólo ayudó al paciente a reproducir el contenido de una historia que se le había
leído, sino que también supuso un paso importante hacia el restablecimiento del lenguaje narrativo
espontáneo. Le pedimos que escribiera una descripción de sus experiencias desde el momento de la
herida. Escribió tres líneas y luego indicó que no podía seguir, porque era incapaz de analizar la masa
de acontecimientos menores que le ocurrieron siempre que empezaba a anotar algo. Cuando se le
sugirió que usara el método antes descrito fue capaz de escribir el siguiente plan en menos de una
hora. (Las cifras árabes representan la secuencia en la que escribió; las cifras romanas en paréntesis
indican el orden de las frases del plan final):
1. Cómo llegué al hospital de rehabilitación y cómo fui admitido (IX).
2. Cuando me fui de la ciudad R. no sabía adónde iba. Estaba en el vagón sanitario del tren (VIII).
3. Cómo llegué a la ciudad R. y estuve ingresado en un hospital (VII).
4. Cómo empecé a trabajar con el profesor y a usar métodos diferentes (XIV).
5. Cómo viajé en un tren sanitario de la ciudad V. a la ciudad R. (VI).
6. Cómo estuve en la mesa de operaciones en la ciudad V. (IV).
7. Cómo abandoné el hospital de rehabilitación y lo que fui capaz de comprender (X).
8. Cómo me llevaron del aeropuerto a la ciudad V. (III).
9. Cómo empezó mi tratamiento en el hospital de rehabilitación (XI).
10. Cómo me llevaron por primera vez al puesto de socorro y lo que recuerdo (II).
11. Cómo encontré al profesor con una especie de aparato que no sabía para qué servía (XIII).
12. El día en que fui herido, 11 de diciembre, y lo que recuerdo (I).
13. Cómo traté de escribir una carta en Moscú y no pude (XII).
14. Cómo me sentí después de la operación y lo que pensé (V).
Basándose en este plan fue capaz de escribir un relato de seis páginas de la historia de su
enfermedad. Los siguientes párrafos son extraídos de su relato escrito:
La historia de mi herida. El 11 de diciembre de 1942 estaba en las líneas del frente. Toda la mañana
había estado nublado; nevaba y soplaba un ligero viento. En aquel momento estaba en el puesto de
mando; conmigo había un viejo instructor político y varios soldados. Había fuego cruzado de artillería.
Los soldados me empezaron a preguntar si pronto íbamos a abrir fuego sobre el enemigo. Respondí
que aún no era el momento. Una hora más tarde llegó la orden de abrir fuego. En aquel momento los
soldados estaban de buen humor; no había habido pérdidas. Podía ver desde donde estaba como
nuestros proyectiles caían sobre las cabezas del enemigo.
A las dieciséis horas fui herido de consideración en la cabeza. Recuerdo las palabras del viejo
instructor político. Dijo que el comandante había muerto. Pero yo no podía decide que estaba vivo. Al
mismo tiempo pensé: «¡Qué fácil es morir...!»; no recuerdo nada más.
No puedo acordarme de cómo me trajeron al hospital. Sólo recuerdo que me llevaron al avión. Esto
era en el aeropuerto de la ciudad V.; al principio no sabía por qué me habían traído a la ciu dad V.,
pero luego vi que el hospital quirúrgico estaba en aquella ciudad y me iban a operar. Cuando entré en
el hospital el cirujano de servicio se me dirigió. Dijo que la operación tendría lugar por la noche. Los
enfermeros me llevaron a la sala de operaciones y me extendieron sobre la mesa. Era incómodo estar
echado allí, pero sólo pregunté si la operación tendría lugar pronto. Me dijeron: «Sé paciente un poco
todavía». Por supuesto, eso me asustó,.. (En ruso el verbo «ser paciente» también significa «sufrir»,
N. del T.)
Estos párrafos iniciales son una muestra de la continuidad y precisión conque el paciente fue capaz
de narrar una serie de experiencias, aun cuando sus esquemas internos estaban gravemente pertur-
bados. Este método de exteriorizar los propios pensamientos es usado normalmente por los escritores
para organizar largos manuscritos. Para este paciente, éste era el único medio de formular un relato
cronológico de sus experiencias familiares. El método experimentó ciertos cambios con el tiempo a
medida que el proceso de exteriorización se reducía. Aun así, no se automatizó plenamente durante
el largo período de tiempo en el que el paciente estuvo a nuestro cuidado. Nunca volvió enteramente
a la formulación de esquemas internos. Durante mucho tiempo después de que fuera dado de alta del
hospital, al empezar a trabajar, llevaba un cuaderno de notas en el que anotaba las secuencias de
frases que no podía planear espontáneamente.
Este ejemplo de reeducación muestra que es posible compensar hasta cierto punto los déficits de la
dinámica de los procesos intelectuales. Como en otros casos, el principio subyacente a la reorganización de
la función reside en la exteriorización de un proceso que ha sido desorganizado. Se divide en varias etapas,
cada una de las cuales se realiza valiéndose de ayudas externas. Se producen cambios fundamentales en
la forma en que se generan los procesos mentales superiores. Todo esto es la base de las técnicas usadas
en la restauración de los procesos psicológicos dinámicos. 15
15
La técnica detallada de la restauración de los procesos mentales activos en caso de lesiones cerebrales
locales fue elaborada por L. S. Cvetkova. Cf. A. R. Luria y otros, «Restoration of Higher Cortical Functions
after Local Brain Lesions» en: de Bruyn y Vinken, Handbook of Clinical Neurology (Amsterdam, North
Holland Publishing Co. [en prensa] y L. S. Cvetkova, Métodos de restauración de las funciones corticales
Conclusiones
Con ello concluimos, nuestro análisis de los métodos usados en la restauración de los diferentes aspectos
de la actividad verbal perturbada por traumatismo s cerebrales. Hemos mostrado que en algunos casos,
aunque no en todos, la función trastornada puede ser restaurada en su forma original. Esto puede ocurrir
cuando la herida ha dado lugar a un bloqueo funcional temporal, en cuyo caso el resta blecimiento es
producto de la desinhibición del sistema funcional, o cuando la zona cortical contralateral es capaz de
asumir la función del área dañada. Esto último puede darse en el caso de lesiones hemisféricas en
pacientes que son zurdos ligeros o latentes.
En la gran mayoría de los casos, sin embargo, el restablecimiento de los sistemas funcionales perturbados
sólo puede lograrse gracias a una importante reorganización de los procesos verbales. Es en gran medida
el potencial de esta reorganización funcional el que es responsable de la gran reputación de «plasticidad»
de que goza el cerebro humano. La reorganización de los sistemas funcionales generalmente implica la
incorporación de una nueva aferenciación o una profunda reorganización funcional del sistema global. Esto
último generalmente implica una reorganización semántica que altera el carácter psicológico del proceso y
permite al paciente ejecutar un antiguo proceso de una forma nueva. Estos cambios en la forma en que son
mediatizados los procesos psicológicos dependen de que las ayudas externas creen esquemas intermedios
por medio de los cuales la persona pueda ejecutar los procesos conscientemente y compensar así su
déficit.
Los resultados de la reorganización funcional que hemos descrito raramente se vuelven altamente
automáticos o inconscientes. La automaticidad se recobra sólo con la reorganización de actos puramente
sensoriales o puramente motores, por ejemplo, la reorganización del campo visual con la aparición de
«máculas funcionales» en los casos de hemianopsia o la transición automática al control extra piramidal de
los movimientos en los casos de paresia cortical. Generalmente la reorganización de los procesos
psicológicos se dirige conscientemente, e inicialmente requiere la ayuda de un terapeuta que pueda
prescribir un programa de reeducación estricta. La reeducación debe basarse en el conocimiento preciso de
la naturaleza del déficit y debe proponerse la compensación de dicho déficit. Las técnicas a veces se dirigen
a aspectos de los procesos psicológicos que a primera ,vista parecen bastante alejados del trastorno, pues
en muchos casos son factores de este tipo los que dan lugar a los prin cipales componentes del síndrome
afásico. Para formular un programa de reeducación efectivo es esencial que el terapeuta primero realice un
concienzudo análisis psicológico de la estructura interna del déficit.
Un programa de rehabilitación basado en el conocimiento de la naturaleza de la función perturbada se
amolda en gran parte al curso normal de desarrollo de la función. A menudo se emplean técnicas auxiliares
que son modificaciones de las formas en que tales funciones se ejecutan normalmente. Sin embargo, la
reeducación de un paciente con afasia traumática nunca repite exactamente el curso normal de desarrollo.
Generalmente nuevos procesos que antes no tenían relación con el sistema funcional perturbado
desempeñan el papel principal en la reorganización. A veces la función original debe dividirse en varias
etapas que pueden exteriorizarse y el proceso psicológico que representa pueda ser aprendido de una
nueva forma. Este tipo de reeducación raramente culmina en una automatización completa de la función
reorganizada y nunca desemboca en una función que sea idéntica a la que se ha perdido. Un curso de
reeducación sistemático y conscientemente dirigido constituye el único método de compensar un déficit que
surge debido a una lesión cerebral primaria. Reorganizando la función perturbada es posible restaurar las
actividades que podían darse por irremisiblemente perdidas.
Brian M. Foss
Una puesta al día de la ciencia psicológica, realizada por un equipo de veintidós especialistas.
Percepción, Pensamiento y Comunicación: Estudios del sistema visual. - La génesis de la percepción. -
Ilusiones visuales. - La atención humana. - Teoría de la información. - Razonamiento. - Psicolingüística. -
Creatividad.
Orígenes de la Conducta: La genética de la conducta. - La conducta de los inverte brados. - Experiencia
precoz.
Estados Fisiológicos y Psicológicos: El papel del cerebro en la motivación. - El sueño y los sueños. - Drogas
y personalidad.
Aprendizaje y Adiestramiento: El condicionamiento operante en el estudio de la conducta animal. -
Enseñanza programada. - La subnormalidad grave. - Teorías de la personalidad y «Behaviour Terapy».
Personalidad y Psicología Social: Una nueva teoría de la personalidad. - Dos grupos pequeños. - Estudios
transculturales.
Prólogo de J. Masana
Un estudio de la naturaleza de la conducta sexual, que analiza lo que en ella hay de adquirido y de innato,
realizado a través de 190 sociedades humanas y de varias especies animales.
La tarea y los métodos. - La naturaleza del coito. - Tipos de estimación sexual. - Cir cunstancias del coito. -
El atractivo de la pareja sexual. - Conducta homosexual.
Relaciones entre especies diferentes. - Autoestimulación sexual. - Desarrollo sexual del individuo. - Los
ciclos de la fertilidad femenina. - Otros factores fisiológicos de la conducta sexual. - Perspectivas de la
conducta sexual humana.
B. F. Skinner
Probablemente, la obra más importante de uno de los psicólogos más polémicos y controvertidos de la
psicología actual; B. F. Skinner, profesor de la Universidad de Harvard, el cual obtuvo, en 1963, el Premio
Nacional de la Ciencia.
Posibilidad de una ciencia de la conducta humana. - El análisis de la conducta. Reflejos y reflejos
condicionados. - Conducta operante. - El control ambiental.
Privación y saciedad. - Emoción. - Aversión, evitación, ansiedad. - Castigo. – El individuo como un todo. -
Autocontrol. - La conducta de los individuos en grupo. Instancias que ejercen control. - El gobierno y la ley. -
Religión. - Psicoterapia. Control económico. - Educación. - Cultura y control. - Planificación de una cultura. -
El problema del control.
Una síntesis clara y asequible del pensamiento de Jean Piaget, realizada recientemente (1969).
Introducción: Piaget y sus métodos. - Relación con otras teorías. Resumen de la teoría de Piaget.
Período sensomotor (0-2 años): Los seis estadios. - Imitación y juego. - Resumen.
Período de las operaciones concretas (2-11 años): Subperíodo Preoperacional (2-7 años) I: Cambios a partir
del Sensomotor. - Subperíodo Preoperacional (2-7 años) II: Diferencias respecto del adulto. - Subperíodo de
las Operaciones Concretas (7-11 años) I: Introducción. - Subperíodo de las Operaciones Concretas (7-11
años) II: Propiedades de Grupos y Agrupamientos. - Subperíodo de las Operaciones Concretas (7-11 años)
III: Algunos Problemas Representativos. - Resumen.
Período de las operaciones formales (11-15 años): Ley de Arquímedes de los cuerpos flotantes. -
Operaciones Concretas aplicadas al problema de los cuerpos flotantes. Operaciones sobre operaciones. -
Lo real versus lo posible. - Egocentrismo. – Lo «Formal» en relación con la -Forma». - Resumen.
Implicaciones educativas: Epílogo: Enseñanza: Principios. - Enseñanza: Ejemplos. - Psicodiagnóstico
(administración de tesis). - Limitaciones y otras cuestiones.
H. J. Eysenck
Prólogo de J. Masana
La obra que resume la teoría y descubrimiento de H. J. Eysenk, uno de los psicólogos europeos actuales de
categoría universal. Un índice de su importancia puede daría el hecho de que incluyo más de 600
referencias bibliográficas.
Las dos caras de la psicología.
La estructura de la personalidad.
El análisis experimental de la personalidad: Pausas de Reposo involuntario. (PRI) y Bloqueo. - Umbrales
sensoriales. - Formación de respuestas condicionadas. - Aprendizaje. - Fenómeno perceptivo. -
Movimientos motores. - Logros y Aspiraciones. - Reacciones vegetativas.
Herencia y Personalidad. Activación, «Arousal» y emoción.
Personalidad y drogas.
Personalidad y Lesión Cerebral.
Daniel P. Kimble
PSICOFISIOLOGIA
Arthur L. Benton
INTRODUCCION A LA NEUROPSICOLOGIA
Prólogo de J. Toro
Problemas del análisis del comportamiento en la clínica neurológica. - Alteraciones generales del
comportamiento asociadas a lesiones cerebrales. - Problemas del aprendizaje en neurología. - Las
alteraciones del comportamiento en las lesiones del hemisferio izquierdo y del hemisferio derecho. - El
sentido del tiempo en los pacientes con lesiones cerebrales. - Trastornos del conocimiento visual. -
Trastornos del reconocimiento táctil y propioceptivo. - la apraxia constructiva. - El fenómeno de la im-
persistencia motora. - la desorientación derecha-izquierda en las enfermedades cerebrales. - El
reconocimiento digital en las lesiones cerebrales. - la acalculia. - Sobre la historia de la afasia. - Afasia de
desarrollo. - Dislexia evolutiva. - Algunos problemas de la afasia.
Susanna Millar
Introducción histórica. - El -juego» en las teorías psicológicas. - El juego en los animales. - Juego de
exploración y movimientos. - Fantasía, precepción y el juego de ficción. - Juego e Imitación. - Juego social. -
Influencia de las diferencias individuales y sociales en el juego. - la terapia por el juego. - ¿Por qué el juego?
Raymond B. Cattell
¿Con qué métodos se puede estudiar la personalidad? - Formación de la personalidad por el ambiente y la
herencia. - Estructuras de la personalidad: las dimensiones fundamentales. - Otros rasgos y su integración. -
Técnicas de medición objetiva de la personalidad. - Algunos progresos en la medición de la personalidad:
estados, instrumentos, roles. - Principales características de nuestra estructura dinámica. - Medición clínica
del conflicto y la inadaptación. - Análisis del concepto de integración de la personalidad. - El desarrollo de la
personalidad. - la administración de tests de personalidad y el niño en la edad escolar. - la medición de la
personalidad y la solución de algunos problemas sociales.
Michael Schofield
Introducción al estudio de las dificultades de cálculo en el niño. - Discalculia de evolución. - Incidencias del
retraso del lenguaje en el cálculo. - Importancia de la noción de tiempo en la adquisición y la reeducación
del cálculo. - Matemáticas modernas para los niños. - Estudio del número de algunos niños con dificultades
en lectura y cálculo. - Reeducación del razonamiento matemático del niño en la resolución del problema. - la
adquisición de la noción de número en el niño deficiente mental. Adquisición de las primeras nociones
numéricas en el niño sordo. - Investigación de los trastornos de aprendizaje del cálculo en los niños
epilépticos.
Iván P. Pavlov
Trabajos sobre la circulación y la acción trófica del sistema nervioso. - Trabajos sobre la digestión. -
Psicología y psicopatología experimentales en los animales. - Teoría de los analizadores. - localización de
las funciones y mecanismo de los movimientos voluntarios. - Tipología del sistema nervioso. - El problema
del sueño y de la hipnosis. - Fisiología y psicología. - Patología experimental de la actividad nerviosa
superior. - Fisiología y psiquiatría. - Fragmentos de las intervenciones en las charlas de los -miércoles».
Lucha de Pavlov contra los idealistas.
Murray Sidman
La debilidad en cuestión. - Historia y nociones básicas. - Actitudes e ideas sobre las deficiencias mentales. -
Idiotas, débiles y sabios en el siglo XIX. - la etiología de la debilidad mental. - Medio social, medio familiar y
debilidad mental. – Nuevas aportaciones al conocimiento de los débiles mentales. - Cuadros psicológicos
diferenciales de la debilidad mental. - los caracteres específicos del preadolescente débil en la prueba de
Binet-Simon. - Una experiencia de aprendizaje cognitivo en el débil. - Aportación al estudio de la conquista
de la autonomía en el débil de edad escolar. - Factores de la adaptación social y profesional de los
adolescentes débiles. - Deficiencia mental y representación de sí.
Robert P. Liberman
Principios básicos de la conducta. Cómo pensar en términos de conducta acerca de los problemas
psiquiátricos. - Determinantes ambientales de la conducta. - Reforzamientos: positivo y negativo. - Extinción
y saciedad. - Condicionamiento aversivo y castigo. - La terapéutica de la conducta en la práctica. -
Terapéutica de la conducta con neuróticos, desensibilización sistemática; ejercicios asertivos. - la
psicoterapia verbal tradicional como terapéutica de la conducta. - Terapéutica de la conducta en las
instituciones: sistema de fichas. - Terapéutica de la conducta con niños esquizofrénicos. - Técnicas
operantes en el aula.
Jaime Arnau
MOTIVACION y CONDUCTA