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MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE VILLA MARIA DEL TRIUNFO

SUB GERENCIA DE DEFENSA CIVIL



INFORME DE VERIFICACIN DE CONDICIONES DE SEGURIDAD DECLARADAS
LEY N 28976

DATOS DE LA INSPECCIN:
N EXP: TIPO DE BASICA: EX POST : EX ANTE: RENOVACIN:

FECHA DE INSPECCIN: / / HORA:
DATOS DEL SOLICITANTE:
PROPIETARIO: REPRESENTANTE LEGAL: CONDUCTOR:

NOMBRES Y APELLIDOS:
D.N.I. / R.U.C.:

RAZN SOCIAL:

TELFONOS:

DATOS DEL OBJETO DE INSPECCIN:
NOMBRE COMERCIAL: GIRO O ACTIVIDAD:
DIRECCIN: USOS ACTUALES DE LA EDIFICACIN:
TIPO DE EDIFICACIN: N DE PISOS DE LA EDIFICACIN (Niveles y stanos):
EN QUE PISO(S) FUNCIONA EL LOCAL: EN EL CASO DE OFIC. ADMINISTRATIVAS INDICAR N DE Pcs:
CANTIDAD DE PERSONAS QUE LABORAN: AFORO:
REA OCUPADA: HORARIO DE ATENCIN:
VERIFICACIN DE LO DECLARADO:
1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

6.-

7.-

OBSERVACIONES SOBRE ASPECTOS NO CONSIGNADOS EN LA DECLARACIN JURADA DE OBSERVANCIA DE CONDICIONES DE SEGURIDAD:
1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

6.-

7.-

CONCLUSIN: ( ) CUMPLE CON LAS NORMAS DE SEGURIDAD EN DEFENSA CIVIL VIGENTES
RECOMENDACIONES:

.........
.........




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INSPECTOR TCNICO DE SEGURIDAD EN DEFENSA CIVIL
ITS N
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REPRESENTANTE LEGAL PROPIETARIO Y/CONDUCTOR
Nombre:...............

D.N.I..

CARGO:..........