Facultad de Medicina Humana y Ciencias de la Salud

Escuela Profesional de Estomatología

Asignatura: Emergencias Odontológicas

Ciclo: Sexto.
Docente: C.D. Carlos Oviedo Alva

HISTORIA CLÍNICA
HISTORIA CLÍNICA
Definición:

Documento ético – legal que se conforma al

obtener datos sobre antecedentes patológicos y
no patológicos de los pacientes.

- Se realiza a manera de interrogatorio con

preguntas abiertas.

- Recurso habitual en Medicina.

Ventajas y Limitaciones:
PARTES DE LA HISTORIA CLÍNICA
I. ANAMNESIS
1. Filiación:
Nombres.
Edad .
Sexo.
Raza.
Ocupación.
Estado civil.
Grado de instrucción.
Lugar de nacimiento.
Lugar de procedencia.
Domicilio.
Religion.
 Cuestionario de Salud:

- Alta prevalencia.
- Alto riesgo de manejo para el paciente o el
personal profesional y auxiliar.
- Alto riesgo por infección focal.
- Alteraciones hemostáticas.
- Historial farmacológico.
- Estados fisiológicos de interés dental.
2. Motivo de la consulta:

3. Antecedentes:

- Familiares.
- Personales.
- Del estado de salud general.
- Del estado de salud estomatológico.
- Hábitos.
 DEL ESTADO DE SALUD GENERAL

PADECIMIENTOS INFECTOCONTAGIOSOS

- ¿Ha padecido hepatitis?

- ¿ Tiene o ha padecido tuberculosis?
- ¿ Tiene o ha tenido tos constante y con
sangre?
- ¿ Ha tenido enfermedades venéreas?
 PROBLEMAS CARDIOVASCULARES

- ¿ Ha presentado ataques cardiacos?

- ¿ Tiene angina de pecho?
- ¿ Tiene soplos cardiacos?
- ¿ Tiene palpitaciones o problemas del
corazón?
- ¿ Padece de presión alta?
 HEMATOLÓGICOS

- ¿ Le han hecho transfusiones sanguíneas?

- ¿ Tiene o ha tenido anemia?
- ¿ Ha presentado sangrado excesivo,
hemofilia?
 NEUROLÓGICOS

- ¿ Ha presentado epilepsia?
- ¿ Tiene problemas emocionales o “nervios”?

NEOPLÁSICOS

- ¿ Ha recibido radiaciones o tratamiento contra

el cáncer?
 ALÉRGICOS
- ¿ Tiene asma o dificultad para respirar?
- ¿ Es alérgico a medicinas como penicilina,
anestesia dental o aspirina?

ENDOCRINOS Y METABÓLICOS
- ¿ Tiene problemas de tiroides?
- ¿ Tiene diabetes?
 HISTORIAL FARMACOLÓGICO

- ¿ Ha estado tomando medicamentos en los

últimos seis meses?
(Vitaminas, anticonceptivos, analgésicos,
antiácidos o cualquier otro fármaco auto
medicado.
OTROS
- ¿ Existe la posibilidad de que esté
embarazada?
 ANTECEDENTES DEL ESTADO DE SALUD
ESTOMATOLÓGICO

1.- ¿Ha tenido visitas periódicas al Dentista?

2.- ¿Ha recibido tratamientos en su boca antes
de esta consulta?
3.- ¿Ha sufrido dolores intensos de dientes?
4.- ¿Le sangran las encías cuando se cepilla?
5.- ¿Usa dentadura postiza?
6.- ¿Cuántas veces al día se cepilla?
7.- ¿Ha sangrado prolongadamente después de
una extracción?
 HÁBITOS:

1.- ¿Fuma?.
2.- ¿Consume bebidas alcohólicas?
3.- ¿Mastica chicle?
4.- ¿Rechina los dientes cuando duerme?
5.- ¿Se muerde : los labios, lengua carrillos?
6.- ¿Muerde objetos?
7.- ¿Respira por la boca?
8.- ¿Aprieta los dientes cuando esta nervioso?

Interpretación de los antecedentes.

II. EXAMEN CLÍNICO

1. Fisico General:

- Funciones vitales.
- Peso y Talla
- Tipo constitucional.
- Piel y Anexos
Pícnico: Rechoncho, de formas redondeadas, estatura mediana,
cuello corto y ancho, cabeza y abdomen voluminoso, musculatura
floja, tejido adiposo abundante.Temperamento: cicloide; sociable,
amable, de buen genio. Enfermedades: Diabetes, vesiculares,
hipertensión.
Atlético: Talla y longitud de miembros mediana a grande;
hombros anchos, torax voluminoso, musculatura desarrollada.
Temperamento viscoso: sosegado, de mente lenta, comedido,
formal, pobre en reacciones pero violento, tendencia a la actividad
física. Enfermedad: Epilepsia
Leptosómico: Tronco y miembros esbeltos, delgados; hombros
estrechos y caídos, musculatura débil, cráneo pequeño, manos
delgadas, rostro alargado y estrecho. Temperamento:
hipersensitivo, tímido, temeroso, nervioso. Otros son insensibles y
dóciles. Enfermedades: tuberculosis y úlcera gástrica.
2.- Psíquico elemental:

- Aspecto ( normal, deprimido, optimista)

- Comportamiento ( receptivo, escéptico,

histérico, pasivo)

- Actitud ( miedo, simpatía, evasivo, hostil)

- Personalidad ( extrovertido, introvertido )

- Modo de expresarse ( sencillo, jerga, con nivel)

 3. Físico Regional y local:
3.1. Examen Extraoral:

CABEZA

- Cráneo.

- Cara.

- Cuello.

- ATM.
 3.2. Examen Intraoral:
- Higiene bucal
- Mucosa:
- Carrillos
- Surcos vestibulares
- Mucosa de labios
- Mucosa del piso de boca
- Glándulas salivales
- Frenillos
- Paladar duro
- Paladar blando
- Orofaringe
- Rebordes Alveolares
- Gingiva

EXAMEN ODONTOLÓGICO
 III.Diagnóstico Presuntivo

IV. Exámenes complementarios - Auxiliares

- Radiografías.
- TAC.
- RM
- Ecografías.
- Exámenes de laboratorio.
- Modelos de estudio.
 V. Diagnóstico Definitivo:

- Caries
- Pulpitis
- Periodontitis
- Mal oclusiones
- Gingivitis
- Abscesos
- Lesiones en mucosa oral, etc.
 VI. Tratamiento:

- Plan y secuencia de tratamiento.

VII. Evolución.