1. Anatomía del ojo.

Cánovas Delgado I., Moreno Terriza Mª del M., Mangas

Ramírez S., Peña-Toro Girela J., Cabezas Jiménez, J.,
Alcalá Velasco Mª A.

El ojo humano es un órgano con forma de esfera, que en con- El ojo humano es un
diciones normales tiene un peso medio de 7,5 gramos y un diá- órgano con forma de
metro antero-posterior de 24 mm. esfera, que en condi-
ciones normales tiene
Está envuelto por tres capas: un peso medio de 7,5
gramos y un diámetro
Capa externa. antero-posterior de 24
mm.
Constituida por:
a. Córnea: Situada anteriormente, se caracteriza por ser trans-
parente y presentar una curvatura regular, lo que la convierte
en una lente convergente. Actúa también como capa protecto-
ra del polo anterior del ojo ante traumatismos.
Histológicamente está formada desde zona anterior a poste-
rior por: Epitelio anterior, membrana de Bowman, estroma,
membrana de Descemet y endotelio.
b. Esclerótica: Si seguimos hacia atrás la córnea nos encontra-
mos con un resalte al que denominamos limbo esclerocorneal
y, posterior a éste, la esclera. Ésta es una capa blanquecina
constituida por tejido conjuntivo, que a su vez está formado
por fibras elásticas tan resistentes que constituyen una autén-
tica capa protectora para el polo posterior del ojo.
En ella distinguimos tres sub-capas:
• Episclera: La más superficial y muy vascularizada.
• Estroma escleral: Actúa como protector al estar formado
por fibras colágenas.

13
manual de urgencias oftalmológicas

• Lámina fusca: Es una capa fibrosa, de situación posterior,

que se caracteriza por presentar múltiples perforaciones
para el paso de las terminaciones nerviosas ópticas y los
vasos retinianos.
Capa media o úvea.
La capa media proporciona vasos nutricios al ojo y está cons-
tituida por:
a. Iris: Situado anteriormente, actúa como diafragma que re-
gula la cantidad de luz que penetra a través de la pupila. En
él distinguimos:
• Zona anterior; separada de la córnea por la cámara ante-
rior y a cuya pigmentación debemos el color de los ojos.
• Zona media; formada por el estroma en el que encon-
tramos fibras musculares que dilatan (sistema nervioso
simpático) y contraen (sistema nervioso parasimpático) la
pu-pila, así como fibroblastos, melanocitos y vasos san-
guíneos.
• Zona posterior. Esta zona epi-telial, negra, se sitúa ante-
rior al cristalino.
b. Cuerpo ciliar: Esta protusión se continúa por delante con
el iris y hacia atrás con la coroides y la retina. Por fuera la
limita la esclerótica y por dentro el vítreo. La zona externa del
cuerpo ciliar está formada por el músculo ciliar, que al con-
traerse produce la relajación del ligamento suspensorio del
cristalino y consiguientemente, el abombamiento de éste: lo
que conocemos como acomodación del ojo. La zona interna
está formada por los procesos ciliares y la pars plana, cuya
función es segregar el humor acuoso en la cámara posterior.
c. Coroides: Se extiende hacia el polo posterior entre la es-
clerótica y la retina, en su interior existen multitud de vasos
sanguíneos que nutren a la retina.
Capa interna o retina.
La retina es una La retina es una estructura derivada del ectodermo neural espe-
estructura derivada cializada en recoger, elaborar y transmitir los estímulos visuales.
del ectodermo neural Situada entre la coroides y el vítreo, es posible visualizarla en el
especializada en reco-
ger, elaborar y trans- fondo del ojo como una zona de aspecto transparente y rojizo. En
mitir los estímulos ella se distinguen funcionalmente varias capas: La más externa
visuales. está formada por células pigmentarias y contacta con la coroides;
las capas internas están formadas por elementos neuronales, fo-
torreceptores, células ganglionares y bipolares, y células gliales.
14
 Anatomía del ojo

Los fotorreceptores son las células encargadas de la absorción

de la luz y su transformación en impulsos nerviosos y se reco-
nocen dos tipos: Los conos, que predominan en la fóvea, y los
bastones, mucho más abundantes en número.
Las células bipolares son las encargadas de modular los estí-
mulos luminosos al hacer sinapsis con los fotorreceptores y las
células gan-glionares; sus axones, larguísimos, se agrupan en el
polo posterior del ojo para formar el nervio óptico, prolongán-
dose hasta las áreas corti-cales a donde conducen los impulsos
visuales.
En la retina se diferencian dos áreas especiales: La mácula y
la papila. La mácula es una estructura oval localizada en el polo
posterior en dirección temporal y situada por debajo de la papila.
Esta área proporciona la zona de mayor agudeza visual (fóvea).
La papila, también denominada disco óptico, ora serrata o man-
cha ciega, tiene forma circular y coloración blanco-amarillenta
y contiene la vena y la arteria centrales de la retina. Recibe su
nombre por carecer de fotorreceptores, es el lugar de salida de
las fibras ópticas por lo que es importante conocer su forma y
situación dado que la alteración de las mismas puede indicar el
inicio de enfermedades oculares y sistémicas.

CONTENIDO
Cristalino.
El cristalino es una
El cristalino es una lente biconvexa de +22 dioptrías, que se lente biconvexa de
sitúa por delante del humor vítreo y por detrás del iris, hallándose +22 dioptrías, que se
sitúa por delante del
unida a los procesos ciliares por la zónula de Zinn. Como comen- humor vítreo y por
tamos antes, tiene un papel fundamental en la acomodación del detrás del iris, hallán-
ojo, al modificar su convexidad mediante la acción del músculo dose unida a los pro-
cesos ciliares por la
ciliar. Esta lente no dispone de riego sanguíneo propio, siendo zónula de Zinn.
el humor acuoso el encargado de proporcionarle los elementos
necesarios para su metabolismo y la capacidad de eliminar sus
productos de desecho. Esta lente no dis-
pone de riego sanguí-
Humor acuoso. neo propio, siendo
el humor acuoso el
El humor acuoso se sitúa en la cámara posterior, es decir, en el encargado de propor-
espacio comprendido entre la cara posterior del iris y el cristali- cionarle los elemen-
no, zónula y vítreo por detrás, limitándolo externamente el cuer- tos necesarios para
su metabolismo y la
po ciliar. Parece que este líquido deriva del plasma que circula capacidad de eliminar
en la red capilar del proceso ciliar, ya en la cámara posterior se sus productos de dese-
dirige a la pupila y pasa a la cámara anterior, desde donde fluye cho.

15
manual de urgencias oftalmológicas

al ángulo camerular por donde sale la mayor parte del mismo. Su

flujo constante a través de las cámaras del ojo es necesario para
una función visual normal; la relación entre las tasas de forma-
ción y drenaje del humor acuoso es la que determina la presión
ocular, pero es más, este humor proporciona los nutrientes meta-
bólicos necesarios para los tejidos avasculares a los que baña: El
cristalino, la córnea y la red trabecular, entre otros.
Humor vítreo.
Ocupa el espacio situado entre la retina, el cuerpo ciliar y el
cristalino y, por tanto, casi dos tercios del globo ocular. El humor
vítreo ocupa totalmente la cámara vítrea y es un tejido conjun-
tivo, transparente, de forma esférica y recubierto por la hialoi-
des, una seudomembrana, hallándose atravesado por el canal de
Cloquet, que se dirige de delante hacia atrás. Este gel ayuda a
mantener la forma del globo ocular y desempeña una función
Este gel ayuda a man- metabólica importante.
tener la forma del
globo ocular y des- ANEXOS DEL GLOBO OCULAR
empeña una función
metabólica impor- Párpados.
tante.
Son dos pliegues cutáneos modificados para proteger el globo
ocular frente a los agentes externos, su constante movilidad pro-
porciona la hidratación necesaria de las capas anteriores oculares
al distribuir el líquido segregado por las glándulas lacrimales.
Existen dos párpados, uno superior y otro inferior separados por
la hendidura palpebral y continuados sin límite real con los tegu-
mentos de la cara.
Paralelas al borde libre de los párpados se disponen las pesta-
ñas y por detrás de éstas, se encuentran los orificios glandulares
de las glándulas de Meibomio. En el interior del párpado encon-
tramos también fibras musculares correspondientes al músculo
orbicular palpebral (oclusión palpebral), el músculo elevador
(apertura palpebral), y el músculo de Müller, así como el tarso,
un tejido fibroso muy denso donde se alojan las glándulas sebá-
ceas de Meibomio y Zeiss y las sudoríparas de Moll.
Sistema lacrimal.
El sistema lacrimal está constituido por glándulas de secre-
ción basal y por las vías lacrimales, encargadas de canalizar las
lágrimas segregadas hasta las fosas nasales a través de los orifi-
cios lacrimales (superior e inferior), los canalículos lacrimales

16
 Anatomía del ojo

(superior e inferior), el saco lacrimal y finalmente el conducto

lácrimo-nasal, en el meato inferior. Las lágrimas bañan perma-
nentemente la córnea, la conjuntiva y los fondos de saco conjun-
tivales, defendiéndolas frente a las infecciones y nutriendo a la
córnea.
Conjuntiva.
La conjuntiva es una mucosa transparente que tapiza la cara
anterior de la esclera (conjuntiva bulbar) y la cara posterior de los
párpados (conjuntiva palpebral); estas dos porciones se reúnen a
nivel de los fondos de saco superior e inferior, y su elasticidad
permite los movimientos aculares.
Músculos oculares.
La musculatura extrínseca del ojo es la encargada de los mo-
vimientos oculares y está formada por seis músculos: Los cuatro
músculos rectos, superior, inferior, medio y lateral, y los múscu- La musculatura ex-
los oblicuos, el oblicuo superior o mayor y el inferior o menor. trínseca del ojo es
la encargada de los
Todos ellos se insertan en la esclerótica pero mientras el O movimientos oculares
inferior se origina en el ángulo inferointerno de la órbita, los res- y está formada por seis
tantes lo hacen en el vértice de la misma. músculos: Los cuatro
músculos rectos, supe-
Su inervación corre a cargo de tres pares craneales: rior, inferior, medio y
lateral, y los músculos
—El motor ocular común (tercer par) inerva a los rectos supe- oblicuos, el oblicuo
rior, inferior y medio y al oblicuo inferior. superior o mayor y el
inferior o menor.
—El patético (cuarto par) inerva al oblicuo superior.
—El motor ocular externo (sexto par) inerva al recto externo.
La inervación de los músculos oculares proviene de la arteria
oftálmica. Si bien estos músculos actúan siempre en asociación,
aportamos un diagrama que explica la acción individual de cada
uno de ellos.

17
manual de urgencias oftalmológicas

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18
2. Examen oftalmológico general en urgen-
cias.
Troya Cabrera J.J., Corral Sánchez C., Liñán López M.,
Ferres Romero J.L., Alcalá Velasco M.A., Moreno Terriza
Mª del M.

INTRODUCCIÓN
Para gran parte de los profesionales, las urgencias oftalmo-
lógicas continúan siendo un problema insoluble. Normalmente
el urgenciólogo se siente mejor preparado para atender un dolor
precordial o abdominal, e incluso una fractura de pelvis antes que
un paciente con dolor ocular.

EL SISTEMA VISUAL DEL SER HUMANO

La función del sistema visual es la formación de imágenes La función del sistema
instantáneas con una amplia gama de colores e iluminación de visual es la formación
fondo. La imagen se forma simultáneamente en las fóveas de de imágenes instantá-
ambos ojos, lo que permite una reconstrucción tridimensional de neas con una amplia
gama de colores e ilu-
la misma (estereopsia). minación de fondo.
La luz que entra en el ojo es enfocada en primer lugar por la
córnea y, posteriormente, por el cristalino, que puede modificar
la distancia focal para formar una imagen nítida en la retina. La
variación en la forma del cristalino permite que los objetos se
puedan ver claramente en distancias largas y cortas. El enfoque
de una imagen sobre la retina se llama refracción. Los defectos
de refracción se pueden corregir mediante lentes de aumento o
gafas. Con la edad, el cristalino pierde flexibilidad y, hacia la
quinta década de la vida, ya no es capaz de enfocar los obje-
tos próximos. Esta pérdida de la acomodación (presbiopía) es el
indicador de la necesidad de utilizar gafas para leer. A lo largo
de las siguientes décadas, el cristalino se puede opacificar y, por
tanto, alterar la visión (catarata).
19
manual de urgencias oftalmológicas

La luz entra en el ojo recorriendo el siguiente camino: La cór-

nea, el humor acuoso, el cristalino, el humor vítreo y, por fin, la
retina. La retina es una estructura formada por varias capas que
reviste la pared posterior del globo ocular. Aquí se encuentran
dos sistemas: Un sistema de bastones, encargados de detectar la
luz y el movimiento, y un sistema de conos, que se encargan
de la agudeza visual y de la percepción del color. La luz ha de
atravesar todas las capas de la retina para alcanzar a las células
fotorreceptoras, las cuales interconectan con las células ganglio-
nares (que tienen funciones especializadas); los axones de estas
células se dirigen al cerebro a través del nervio óptico, quiasma
óptico y tractos ópticos.
La imagen que se forma en la retina aparece invertida. La re-
tina temporal forma la imagen del campo visual nasal y la retina
nasal forma la del campo temporal. De la misma forma, la retina
superior percibe el campo visual inferior, mientras que la retina
inferior percibe el superior.
Antecedentes.
Aparte de las enfermedades sistémicas previas y los trata-
mientos que siguen, hay que preguntar claramente por las en-
fermedades oculares previas, si ha tenido traumatismos oculares
previos, cirugía ocular o periocular y/o cualquier otro problema
oftalmológico relacionado. Hay que preguntar si el paciente usa
gafas o lentes de contacto, y, en tal caso, de qué tipo y cuánto
tiempo las lleva puestas (si las utilizan todo el día o por perío-
dos prolongados, esto lleva asociado un mayor riesgo de úlceras
corneales). Se hace una anamnesis detallada del problema ocular
actual (o de la lesión), en cuanto a tiempo de inicio y síntomas
acompañantes, como alteraciones en la agudeza visual, enrojeci-
miento, dolor o secreción. Si se trata de un traumatismo ocular,
se anotará si el paciente llevaba gafas protectoras en el momento
del incidente, así como el lugar y la actividad que desempeñaba
cuando ocurrió. Revisten particular importancia los trabajos re-
lacionados con el roce intenso de metal contra metal o en los que
se utilicen discos que giran a altas revoluciones para cortar multi-
tud de materiales, ya que se desprenden pequeñas partículas, con
bordes habitualmente cortantes, a una muy alta velocidad que
pueden entrar a modo de lanza en el ojo, llegando a perforarlo
incluso. Si la urgencia es secundaria a un traumatismo, no debe
olvidársenos preguntar si ve destellos luminosos, pues entonces
sospecharemos un desprendimiento de retina. Por último, se le

20
 Examen oftalmológico general en Urgencias

preguntará si sigue algún tratamiento previo con pomadas, gotas

o lavados oculares, porqué y durante cuánto tiempo.
Exploración física.
Tras la anamnesis se procede al examen, tanto de los ojos
como de sus anejos. De forma práctica, consideramos útil dividir
el examen en las partes que se detallan a continuación, aunque
es perfectamente variable el orden si los signos y síntomas del
paciente lo requieren.
Agudeza visual. Siempre debe evaluarse y comprobarse en
ambos ojos. Es el primer paso (salvo en quemaduras químicas,
en que lo prioritario es irrigar). Si el paciente usa gafas y la ex-
ploración se hace con éstas puestas, ello se anotará en la historia.
Cada ojo debe valorarse por separado, con oclusión completa del
contrario. El panel de agudeza visual debe estar al menos a dos
metros del paciente; si no disponemos de gafas de oftalmólo-
go, utilizaremos un oclusor con orificio central. Si el paciente
no puede ver ni siquiera las letras grandes, debemos continuar
viendo si hay o no percepción a la luz, si ve claramente los mo-
vimientos de la mano del médico (que las situará a 30 ó 60 cm.
delante del ojo) o puede contar los dedos (mantener dos o tres
dedos a distancias aleatorias del ojo), anotando claramente en la
historia no sabe contar cuántos dedos hay a 60 cm. de distancia.
Párpados y anejos oculares. Comprobaremos su integridad
en cuanto a posición, color y contorno de los párpados, además
de las zonas perioculares. Revisaremos si hay edema o secreción.
También debemos aprender a evertir el párpado superior, manio-
bra que se consigue diciendo al enfermo que mire hacia sus pies,
colocamos un objeto de bordes romos perpendicular al párpa-
do con una mano, mientras que con la otra tiramos suavemente
de las pestañas hacia abajo primero y después hacia arriba, para
conseguir que, a modo de bisagra, el párpado gire y consigamos
ver su cara oculta, donde se suelen esconder la mayoría de los
cuerpos extraños.
Pupilas. Siempre debe valorarse bilateralmente la respuesta
pupilar a la luz, ya que una alteración en el reflejo consensuado a
la luz, indica anormalidad en el nervio óptico. Hay que tener en
cuenta que este reflejo puede estar alterado en pacientes someti-
dos a cirugía ocular, en traumatismos, en los que usan mióticos
(p.e. pilocarpina), midriáticos (atropina) o ciclopentolato; debere-
mos interrogar al paciente si usa algún tipo de colirios y porqué.

21
manual de urgencias oftalmológicas

Motilidad. Los movimientos oculares normales abarcan los

360 grados en el espacio. Los pares craneales III, IV y VI inter-
vienen en estos movimientos. La diplopia generalmente se debe
a parálisis parcial o total de uno de los músculos extraoculares
cuando el individuo era previamente binocular. La parálisis par-
cial o completa de los pares craneales puede ser aislada o múlti-
ple, pudiendo ocurrir en casos de diabetes, aneurismas y tumores
intracraneales, masas intraorbitarias, miastenia gravis, síndromes
desmielinizantes, enfermedad inflamatoria intracraneal, sinusitis
esfenoidal y traumatismo.
Segmento anterior. En él están incluidas la córnea, la con-
juntiva, la cámara anterior, el iris y el cristalino. La mejor forma
de examinarlo es con la lámpara de hendidura, la cual es un bio-
microscopio óptico que nos ofrece una alta resolución a la hora
de observar con detalle las estructuras de este segmento anterior.
Las lámparas de hendidura suelen tener dos niveles de aumento
que nos amplifican los detalles del segmento anterior. Por parte
del paciente sólo requiere que éste pueda valerse lo suficiente
como para sentarse colocando la barbilla sobre un apoyo y la
frente contra una barra para que la cabeza quede en una posición
fija a una distancia constante de la lámpara, con lo cual el exami-
nador puede enfocar los ojos. El manejo de la lámpara se realiza
manualmente a través de un mango colocado normalmente en la
base, permitiendo movilidad al instrumento de 360 grados en el
plano horizontal; el dispositivo permite una visión binocular al
examinador, con lo que proporciona una excelente profundidad
de foco y crear un haz hendido a distintas longitudes. A su vez,
con ese haz hendido podemos realizar cortes transversales en el
sector que estemos analizando, para ver todas sus capas. La ma-
yoría de las lámparas de hendidura cuentan con distintos filtros
que cambian el color del haz luminoso; así el color azul (unido
a la instilación de fluoresceína en el ojo) se utiliza para detectar
defectos epiteliales en la córnea o conjuntiva y el color verde, se
utiliza para dilucidar defectos en la vascula-tura y líneas ferrosas.
Es recomendable que el médico de Urgencias esté familiarizado
con su uso por la facilidad con que nos permite explorar y diag-
nosticar las lesiones del segmento anterior.
Presión intraocular. Ante la duda de que un enfermo presen-
te glaucoma, deberíamos aprender a medir la presión dentro del
ojo para poder diagnosticarlo, maniobra fácil que sólo requiere
anestesia del ojo (con instilación) y un somero conocimiento de

22
 Examen oftalmológico general en Urgencias

la lámpara de hendidura, además de la cooperación del paciente.

También nos sirve para comprobar que hay situaciones, como
hipema o iritis, en las que se puede elevar la presión, y otras en
las que desciende de manera manifiesta, como rotura del globo
ocular o hemorragia después de una intervención quirúrgica. Los
Los valores normales
valores normales de la presión intraocular (intraocular pressu- de la presión intraocu-
re, IOP) van desde 10 a 21 mm. de Hg. De los métodos para lar (intraocular pres-
medirla, los más conocidos son: El tonómetro de aplanación de sure, IOP) van desde
Goldmann, de Schiötz o el Tono-pen. El primero es el más con- 10 a 21 mm. de Hg.
vencional y consiste en medir la presión necesaria para aplanar
una pequeña zona de la córnea, y en casos de sospecha de rotu-
ra del globo ocular es el tonómetro de elección. El Tono-pen es
un dispositivo manual que funciona con pilas, siendo cada vez
más utilizado por su facilidad de manejo y su tamaño reducido;
para obtener resultados adecuados con él, es conveniente su cali-
bración apropiada; hay que tener en cuenta que puede aumentar
hasta en 12 mm de Hg. la presión intraocular al hendir la córnea.
El tonómetro de Schiötz es portátil y de bajo costo; su funcio-
namiento se basa en la tonometría de indentación: La presión se
mide por la respuesta de la córnea a una fuerza exterior.
Como en todos los hospitales existen lámparas de hendidura,
aconsejamos que los médicos urgenciólogos se familiaricen con
el del hospital en el que están, bajo la supervisión de los oftalmó-
logos, para poder aplicarlos a su práctica clínica diaria como un
instrumento más de diagnóstico fácil y seguro.
Fondo de ojo. Es una exploración relativamente sencilla para
ver, a través de la pupila, el nervio óptico, la retina y los vasos
de la retina. Podremos usar midriáticos para dilatar la pupila y
ver mejor el fondo de ojo; los más empleados son la tropicamida
al 1% y la fenilefrina al 2,5%. Se pone una de estas soluciones
en gotas (una gota en cada ojo) y se puede repetir a los quince
minutos si no ocurre la dilatación; la duración de sus efectos es
relativamente corta (4 horas), durante las cuales el paciente verá
borroso, le molestará la luz intensa y tendrá problemas para enfo-
car con claridad. Pero también tiene contraindicaciones: No está No está indicado dila-
indicado dilatar un ojo cuya lente intraocular se encuentre soste- tar un ojo cuya lente
nida por iris o con glaucoma de ángulo estrecho no tratado con intraocular se encuen-
tre sostenida por iris
láser. La midriasis farmacológica obtenida con estas gotas nos o con glaucoma de
permiten efectuar un buen examen posterior y de la retina perifé- ángulo estrecho no
rica con el oftalmoscopio indirecto, aunque, al igual que ocurría tratado con láser.
con la presión intraocular, el urgenciólogo debería adquirir cierta

23
manual de urgencias oftalmológicas

experiencia en esta exploración en colaboración con los oftalmó-

logos de su hospital.
Órbita. Poniéndose frente al paciente, podremos valorar la
simetría de cada una de las órbitas con respecto a su cuenca or-
bitaria, y si existe proptosis (exoftalmía). Debemos palpar todo
el reborde óseo orbitario para investigar posibles salientes, así
como comprobar la motilidad ocular en busca de atrapamientos.
Las fracturas del suelo o de la pared de la órbita son más frecuen-
tes en el traumatismo contuso. Las Rx simples de cráneo (AP y
L) y la proyección de Waters son medianamente útiles; cuando
existe sospecha fundada de fractura de la órbita, se debe hacer
una TAC con cortes coronales de dicha órbita, la cual nos dará
toda la información de la magnitud de la fractura y la existen-
cia de tejido atrapado y su cantidad, en casos graves. Las causas
posibles de exoftalmía, o proptosis, son: Hemorragia orbitaria,
enfisema (orbitario), edema y tumor.

24