18/5/2020 Orden

BREAK POINT V 2.0 R 1.0

AUTORIZACION
MEDICAMENTOS
Sede: IDIME SEDE NEIVA CENTRO
Paciente: FRANCIA ELENA MUÑETON CHINCHILLA ID: 36174804 EDAD: 56 Años
No : 6042425155
Contrato: INST DE DIAGNOS MEDICO IDIME SA NEIVA Plan: CONTRIBUTIVO Semanas: 4 Rango: 1
Tipo de Usuario: COTIZANTE Sede Afiliado: IDIME SEDE NEIVA CENTRO
Solicitada por: WILLIAM FERNANDO FLOREZ SALAZAR
.

Expedida a: FARMACIA Telefono:

Direccion: Diagnóstico: I10X
Codigo Medicamento Presentacion Posologia Cant. Tarifa Despachado
TOMAR UNA TABLETA CADA PACTADA _______
60036 LOSARTAN 50 mg (TABLETA) TABLETA 30 TREINTA
MAÑANA
ATORVASTATINA 40 MG TOMAR UNA TABLETA CADA PACTADA _______
60125 TABLETA 30 TREINTA
(TABLETA) NOCHE

Cobrar COPAGO o CUOTA MODERADORA POR VALOR DE: $ 0

____________________________________ ____________________________________
Entregado Por: WILLIAM FERNANDO FLOREZ SALAZAR Firma del Usuario:

NOTAS: 0

*6042425155*
Válido para reclamar servicios desde:2020-07-18 Hora:18:27:30
Validez de la Orden: 30 dias. Vence: 2020-08-17 Post Fechado
Estos servicios se deben facturar a: INST DE DIAGNOS
MEDICO IDIME SA NEIVA

https://alterno-neps.aacustomers.com:20100/break/ordimpgr_hc1.php?ccod_tit=90&ccod_ord=6042425155 1/1