AUDITORIA MEDICA DE CASO

HOSPITAL DR. JOSÉ PÉREZ

AUDITORIA NO: 00001

A: Lic. Brígida Feliz

Directora del Hospital

DE: Equipo de auditoria de la UASD

Auditoras

ASUNTO: Auditoria a la muerte de una paciente que estaba

interna

FECHA DE INFORME: 01/05/2020

Nota: Para fines de proteger la privacidad de la paciente en lo largo de este documento se

le llamara a la paciente P.M.G.C.

1. Antecedentes

El interesado Sr. M.A.S. (esposo), solicita analizar si la calidad de la atención médica a su

señora esposa P.M.G.C. fue la adecuada, oportuna, y conforme a los derechos del paciente,
si se observaron las normas y guías de práctica clínica pertinentes para el caso en el tiempo
que duró su internamiento en el Hospital Dr. José Pérez. La paciente fue internada en dicho
centro médico en la fecha del 22 de enero 2020 y falleció estando internada en la fecha del
10 de febrero 2020.

2. Origen de la auditoria

A petición del interesado Sr. M.A.S. (esposo), por escrito, se procede a realizar la auditoría
de la historia clínica correspondiente a la paciente P.M.G.C. Nº 2565 expedida por el
Hospital Dr. José Pérez el cual está constituido por 115 páginas numeradas por archivo del
hospital. En su documento de queja señala el Sr. M.A.S. que su madre falleció en el
hospital por atención médica negligente, entre otros  al haber sido expuesta al previsible
efecto adverso tóxico gastrointestinal del medicamento Ketorolaco que le produjo
hemorragia digestiva Shock Hipovolémico y fallecimiento.

3. Tipo de auditoria

Auditoria de caso
4. Alcance de la auditoria
La presente auditoría  comprende el análisis crítico y sistemático de la calidad de la
atención médica registrada en la historia clínica Nº 2565 de la paciente P.M.G.C.
incluyendo los antecedentes, diagnósticos, terapéuticas, evoluciones, procedimientos,
análisis clínicos, que repercutieron en el desenlace clínico del fallecimiento de la paciente
determinando si los actos médicos realizados han sido adecuados y si los cuidados médicos
dados a la paciente reflejan el cumplimiento de las normas establecidas que regulan el
ejercicio profesional médico.

5. Información clínica

Registro de antecedentes de enfermedades de la paciente p.m.g.c.

Conforme notas de atenciones médicas en consultorio externo. La paciente P.M.G.C. de 52

años de edad, padecía de anemia, plaquetopenia, hipertensión arterial, diabetes mellitus,
insuficiencia renal crónica, amiloidosis, hipotiroidismo, dolor en miembro inferior
izquierdo.

Lo que indica que estos padecimientos de la paciente registrados reiteradamente en la

historia clínica debían ser de pleno conocimiento de los profesionales de la salud en las
atenciones a la paciente.

Registros de atención durante el internamiento en la clínica entre 22 de enero 2020 y

el 10 de febrero 2020.

Registros de ingreso de la paciente a la clínica el 22 de enero 2020 y el 10 de febrero

2020.

En la fecha del 22 de enero 2020 acude por el servicio de emergencia de la clínica por
presentar un cuadro de dolor en pierna y miembro inferior izquierdo. La médico
neurocirujano M. E. L. C. evalúa la paciente (no registra hora de atención) diagnostica
fractura por aplastamiento D12-L1, L2, L4 indica como tratamiento una vertebroplastía
indicando el internamiento de la paciente según orden de hospitalización sellada y firmada
a las 2.30 de la tarde asumiendo la condición de médico tratante. La orden de
hospitalización no registra el diagnóstico.

Registros de prescripción y administración del medicamento ketorolaco

Entre las fechas del 25 de enero al 15 de febrero 2020, consta registrado  en las
indicaciones terapéuticas de la historia clínica que la Dra. M. E. L. CH. indicó administrar a
la paciente por vía parenteral (endovenoso) el medicamento ketorolaco. Durante estos 16
días la cantidad total de ketorolaco prescrito fue de 2,820 miligramos. La misma que se
aplicó en dosis diarias entre 120 a 180 miligramos por vía endovenosa.  Tal como consta en
las notas de enfermería y en el Kárdex de control de aplicación de medicamentos.

Registros  de  hemorragia digestiva alta (HDA) y shock  hipovolémico

El Médico Internista J. M.  registra su atención a las 1:00 PM del 16 de febrero 2020
anotando que se acude al llamado de enfermería por disminución de la presión arterial
y sangrado digestivo bajo. Presión arterial 70/40. Diagnostica Shock hipovolémico /anemia
aguda indica transfundir 2 unidades de sangre. Se coordina con banco de sangre para
transfusión sanguínea. Se canaliza vía y se inicia transfusión de dos unidades por dos vías.
A las 06 horas anota hemoglobina 3.2. y  que persiste el sangrado digestivo.

A las 9:30 am. el médico gastroenterólogo J. F. P. S. registra: paciente de 52 años.

Diagnóstico (ilegible). Se revisa historia clínica y se examina a paciente llegándose a
conclusiones siguientes: hemorragia digestiva alta (HDA). Sugiriendo estudio endoscópico
digestivo. Anota que se conversa con la paciente la cual se niega al estudio endoscópico
digestivo.

Realización de endoscopía digestiva

No se encuentra en la historia clínica el Consentimiento Informado para la realización de la

endoscopía digestiva.

El informe del procedimiento de video-esofagogastroduodenoscopía realizado por el

médico J. F. P. S. registra: DIAGNÓSTICO ENDOSCÓPICO: 1. ÚLCERAS GÁSTRICAS
FORREST IIA y II C.  2. ÚLCERAS DUODENALES FORREST IIA y IIC  3.
ESCLEROTERAPIA ENDOSCÓPICA  4.- COLOCACIÓN DE CLIPS
HEMOSTÁTICOS.

Registros de continuación de  hemorragia digestiva

La paciente presenta 3 episodios de deposiciones con sangre, 1 con melena, 2 y 3 rojo vivo.

A partir de las 9:00 PM del 17 de febrero 2020, las notas de enfermería de la licenciada S.
M. registra que:

 A las 10:00 PM está pasando el V paquete globular.

 A las 11:00 PM registra que se inicia transfusión de paquete globular.
 A las 12:00 AM paciente realiza melena con coágulos, se realiza aseo genital.
  A las 01:00 AM paciente realiza tercera deposición melena, sangrado color rojo con
coágulos. Se realiza aseo perineal.
 A las 05:00 AM la paciente nuevamente realiza deposición melena en gran
cantidad. Se realiza aseo perineal.
 A las 06:00 AM registra paciente en observación permanente.

El 18 de marzo 2020, a las 07:00 AM, el médico cirujano J. M. registra su atención

anotando: Presión arterial 120/50. Frecuencia Cardiaca 110. Presentó hematoquezia.
Pendiente exámenes de laboratorio.

El 19 de marzo 2020 consta una nota de evolución médica: paciente hace dos días
con Hemorrágia digestiva alta (HDA) por úlceras sangrantes que se activan por
AINES (anti inflamatorios no esteriodeos).

El 20 de marzo 2020, a las 4:00 PM, la enfermera Giovanna Castro Galván registra que
paciente presenta deposición con sangre aproximadamente 700 cc. Presión arterial 60/20
mmHg. El Dr. M.S.V. evalúa indica subirla a la Unidad de Cuidados Intensivos.

El 21 de marzo, la Dra. M. E. L. CH. registra su atención indicando paciente en la

madrugada presentó hemorragia digestiva baja con coágulos y descompensación
hemodinámica, hipotensión y palidez. Persistencia de cifras bajas de hemoglobina. En el
plan de trabajo indica proctosigmoido con extensión colon. Transfusión sanguínea para
corrección hematológica.

A las 9:00 AM horas del 22 de marzo 2020, la enfermera de turno registra que la paciente
presenta hematoquezia 200 cc. A las 3:00 PM la enfermera de turno registra que la
paciente presentó hematoquezia 200 cc. A las 4:00 PM enfermera de turno registra paciente
en mal estado general, con palidez marcada, luego presenta hematoquezia.

El 21 de marzo 2020, el médico M. S. V. registra su atención anotando persistencia

dedeposiciones melénicas aspecto hematoquezia presentando nuevo episodio reciente de
200 cc (volumen total aproximadamente 600 cc). Mantiene funciones vitales controladas.
Presión arterial 140/80. Se administró concentrado de plaquetas más paquete globular. A
horas 3 de la mañana del 22 de marzo 2020, personal de enfermería registra  que la paciente
realiza deposición hematoquezia.

A horas 8 am del 22 de mazo 2020, la enfermera S. M. registra que la paciente realiza

deposición melena, hematoquezia rojo vivo. A las 9 nuevamente la paciente realiza
deposición melena. A las 10 horas registra paciente con melenas frecuentes.
El 22 de marzo 2020, a horas 12:00, el médico internista R. J. P. V. registra su atención
anotando que la paciente presenta actualmente los problemas de Anemia aguda y
hemorragia digestiva alta HDA (melenas y hematoquezia). Con problemas previos de
Diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, dislipidemia, hipotiroidismo. Continua
hematoquezia 1000 cc (ayer). Paciente con hemorragia digestiva alta (HDA)
hemodinámicamente inestable. Hb: 7.7 gr%.

A las 2:00 AM horas del 23 de marzo 2020, el médico internista R. J. P. V., registra su
atención anotando paciente con sangrado profuso enteral (hematoquezia), palidez severa.
Su hemoglobina antes de transfusión 7.7 gr%. Plaquetas 39,000. La posibilidad de 
hemorragia digestiva alta y hemorragia digestiva baja por lesión sangrante y
trombocitopenia de etiología no precisa (autoinmune) plantea el pronóstico muy reservado.
Paciente con palidez marcada.

Las notas de evolución del médico internista A. A. S. registra que paciente despierta,
lúcida, pálida, taquicardica, durante el día continua con deposiciones hematoquésicas. Hoy
le pasaron dos unidades de plaquetas uno a las 9 am. Y otro a las 3 pm. Control de
Hemoglobina: 5.5 gr. Hematocrito: 16.8.  Plaquetas 25,000. Se comunica por teléfono el
estado de la paciente al Dr. P. (gastroenterólogo) por el sangrado que debe ser evaluado.

El 24 de marzo 2020, el médico A. A. S. registra paciente despierta, lúcida, pálida,

taquicárdica. Continua con hematoquezia durante la madrugada presentó en tres
oportunidades (en total 800 cc. Aproximadamente) Por lo que se transfunde 2 paquetes
globulares y 5 unidades de plaquetas. Indica como plan reevaluación por gastroenterología.

El 25 de marzo 2020 el Gastroenterólogo J. F. P. S. registra que hoy se la llevará a la sala

de endoscopía para realizar una endoscopía digestiva alta pero la paciente se negó al
procedimiento (No se encuentra en la historia clínica el formato de consentimiento con la
negativa de la paciente y familiar testigo), por lo cual no se realizará hasta no obtener su
consentimiento. Las plaquetas ayer  a las 19.37 horas: 25,000/mm 3.. Hematocrito ayer: 16.8
%. Paciente con mala evolución, con sangrado digestivo, sugiero gammagrafía con
glóbulos rojos marcados para determinar lugar del sangrado.

El 24 de marzo 2020, (no se registra la hora). La médico neuróloga tratante  M. E. L. CH.

registra su atención anotando que considerando la persistencia del episodio de sangrado de
la vía digestiva baja y no considerando la paciente la opción de endoscopía baja,
colonoscopía, proctosigmoidoscopía. Se le hace firmar desautorización del examen con
exoneración de responsabilidades de la institución por lo que pudiera devenir shock y
deceso por sangrado pertinaz (No se encuentra en la historia clínica el formato de
consentimiento informado con la negativa de la paciente y familiar testigo).
Registro de continuación de hemorragia digestiva, shock hipovolémico y fallecimiento

El Dr. J.M.  registra su atención el 25 de marzo 2020 (no registra la hora) anotando que
paciente presenta problemas de hemorragia digestiva baja (HDB) y hemorragia digestiva
alta (HDA), anemia aguda más trombocitopenia, shock hipovolémico. Hemoglobina 4 gr.
Plaquetas 23,000. Indica como plan transfundir glóbulos rojos.

El 26 de marzo 2020, a las 8 am.  El médico M. S.  registra paciente de 52  años  con
múltiples problemas de sumación, hemorragia digestiva, con probable nivel de enterorragia
con compromiso multifactorial más pancitopenia severa más síndrome post transfucional
múltiple más inestabilidad hemodinámica en últimas horas, recibió 4 unidades de sangre
últimas. Actualmente en mal estado general, palidez severa, sensorio deprimido, respiración
boqueante, con oxígeno suplementario, pulso arterial no palpable, desaturación, quemosis,
edemas ++ miembros. Continuar soporte. Pronóstico malo. A horas 8:25 am. Constata
fallecimiento, ausencia de signos vitales. Se comunica a médico tratante.

En la epicrisis realizada por la médico neurocirujano tratante Dra. M. E. L. CH. registra que
por persistir el sangrado digestivo la paciente recibe 10 paquetes globulares indicando
como evolución que la paciente fallece por presentar paro cardiorrespiratorio.

6. Observaciones

Prescripción y administración de dosis excesiva y tóxicas del medicamento ketorolaco

que produjo el previsible efecto adverso de hemorragia digestiva alta (HDA)

Conforme los registros en la historia clínica, la médico neurocirujano M.E.L. CH.

prescribió la cantidad total de 2,820 miligramos del antiinflamatorio ketorolaco
(ampollax60 mg), en 16 días (dieciséis) entre las fechas del 25 de febrero al 15 de marzo
2020. Cantidad que según los kardex de enfermería se aplicó a la paciente L. CH. A. en
dosis diarias entre 120 a 180 miligramos por vía endovenosa. Dosis excesiva de ketorolaco
administrado a la anciana paciente de 52 años de edad, que produjo el previsible efecto 
adverso de lesión a la mucosa digestiva caracterizado por múltiples ulceraciones que dieron
lugar a la hemorragia digestiva alta que se hizo evidente el  16 de marzo 2009 por
reiteradas melenas y persistencia del sangrado hasta el shock hipovolémico.

El informe Técnico Nº 39-2005 sobre el KETOROLACO de 60 mg/ 2ml inyectable, del

área de uso racional de medicamentos de la Dirección General de Medicamentos
Insumos y Drogas DIGEMID indica que la dosis máxima en ancianos es de 60 mg por día
y que la duración máxima de tratamiento parenteral es de dos días. Debe administrarse con
precaución en pacientes con hipertensión arterial, discrasias sanguíneas, insuficiencia renal.
Los ancianos son más susceptibles a los efectos adversos de los AINES como el ketorolaco,
el riesgo de padecer de enfermedad ulcerosa grave está incrementado en mayores de 65
años.

El Informe Técnico Nº 09-2010 sobre el KETOROLACO de 60 mg/ 2ml inyectable de

la Dirección General de Medicamentos Insumos y Drogas  DIGEMID indica entre las
precauciones y advertencias del efecto adverso del Ketorolaco de producir hemorragias,
úlceras y perforaciones gastrointestinales, puede producir toxicidad grave incluyendo
irritación gastrointestinal, sangrado, ulceración y perforación, en ocasiones mortales en 
particular en ancianos. Estas alteraciones pueden presentarse en cualquier momento incluso
sin síntomas previos. Existe un mayor riesgo de perforación, hemorragia o ulceración en
pacientes ancianos o debilitados. El riesgo de toxicidad es más elevado si se emplean en
periodos de tiempo prolongados a los autorizados. Debido a que el ketorolaco y sus
metabolitos se excretan principalmente por el riñon, los pacientes con una insuficiencia
renal importante no deberían ser tratados con ketorolaco.

El Manual de buenas prácticas de prescripción médica del Ministerio de Salud

Dirección General de Medicamentos Insumos y Drogas- 2005,  indica que la
prescripción médica es el resultado de un proceso lógico deductivo de gran sentido de
responsabilidad mediante el cual el médico debe realizar primero una evaluación integral
que permita identificar los problemas de salud  del enfermo luego del cual concluye en una
orientación diagnóstica que le permita seleccionar la terapéutica adecuada realizando una
buena prescripción consistente en maximizar la efectividad en el uso del medicamento
y minimizar los riesgos a los que se somete al paciente al usar el medicamento.

Al prescribir un medicamente, brindar la información que requiera el paciente, comprobar

que conoce los riesgos a que se somete al paciente al utilizar un medicamento. Se debe
recordar que el prescriptor asume la responsabilidad legal por las implicancias de la
prescripción. En el proceso de la terapéutica racional el médico debe realizar una historia
clínica acuciosa, tener en cuenta los antecedentes patológicos, un examen físico sistemático
y completo, uso de exámenes auxiliares cuando sean necesarios.

Hará una relación de los posibles tratamientos eligiendo, entre los productos disponibles en
el mercado, el o los medicamentos sobre la base de su perfil farmacológico de eficacia,
seguridad, conveniencia y costo. La Seguridad: Es la característica de un medicamento que
garantiza su uso con una probabilidad muy pequeña de causar reacciones adversas. Sobre
los efectos adversos siempre debe preguntarse ¿Qué efectos indeseables podrían ocurrir?,
¿cómo reconocerlos? ¿Cuánto tiempo durarán?, ¿gravedad?, ¿qué hacer si ocurren? ¿Por
cuánto tiempo debe tomar el medicamento?. Tener en cuenta las dosis máximas
recomendadas. Debe supervisar la evolución del tratamiento.
La Ley General de Salud Ley Nº 42-01 indica en el artículo 15º inciso g) que los
pacientes tienen derecho a que se le dé, en términos comprensibles, información completa y
continuada sobre su proceso, incluyendo el diagnóstico, pronóstico y alternativas de
tratamiento, así como sobre los riesgos, contraindicaciones, precauciones y advertencias de
los medicamentos que se le prescriban y administren. El artículo 26º señala que al prescribir
medicamentos el médico deben consignar obligatoriamente su Denominación Común
Internacional (DCI), el nombre de marca si lo tuviera, la forma farmacéutica, posología,
dosis y período de administración. Asimismo, están obligados a informar al paciente sobre
los riesgos, contraindicaciones, reacciones adversas e interacciones que su administración
puede ocasionar y sobre las precauciones que debe observar para su uso correcto y seguro.

El Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de apoyo en

el Artículo 26º indica: De conformidad con lo dispuesto en el Artículo 26° de la Ley
General de Salud, los profesionales médicos al prescribir medicamentos están obligados a
informar al paciente o familiar responsable sobre los riesgos, contraindicaciones, reacciones
adversas e interacciones que su administración puede ocasionar y sobre las precauciones
que debe observar para su uso correcto y seguro.

El Código de Ética del Colegio Médico prescribe en el  Artículo 79°  que el médico está
facultado para proponer el tratamiento a su paciente y es responsable de lo que le prescribe.
En el Artículo 80°  se indica  al prescribir medicamentos está obligado a informar al
paciente sobre los riesgos, contraindicaciones, reacciones adversas e interacciones que su
administración puede ocasionar y sobre las precauciones  que debe observar para su uso
correcto y seguro.

El Colegio Médico del Republica Dominicana reparte a los médicos de la orden de

manera gratuita  el PLM Diccionario de Especialidades Farmacéuticas. En el año 2008
fue entregada la edición 20. El Decano en la contratapa de esta edición suscribe que
anualmente se producen más decesos en América del Norte por errores de medicación que
por accidente de tránsito. La génesis de los errores de medicación incluye la falta de
información de los médicos en farmacocinética, farmacodinámica, la dispensación
inadecuada, la ausencia de farmacovigilancia. En ese horizonte la entrega del PLM aporta
una visión panorámica relevante de los medicamentos, ordenados alfabéticamente, con el
objeto de revertir las prescripciones irracionales que dan lugar a los eventos no deseados y
sobre todo previsibles. En el interior de este diccionario se describe la dosis y
administración correcta del ketorolaco.

La médico neurocirujano M. E. L. CH. al momento de prescribir el ketorolaco a la paciente

no tuvo en cuenta las recomendaciones contenidas en la Ley General de Salud, en el
Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo, en  el Manual de
buenas prácticas de prescripción médica del Ministerio de Salud Dirección General de
Medicamentos Insumos y Drogas 2005, como no tuvo en cuenta el uso racional del
medicamento señalado por la Dirección General de Medicamentos Insumos y Drogas
DIGEMID, y lo indicado en el Diccionario de Especialidades Farmacéuticas PLM 
repartidas por el Colegio Médico. No tuvo en cuenta tampoco las recomendaciones éticas
del colegio médico de República Dominicana al prescribir medicamentos. Siendo que en
todas estas normas la principal recomendación  es la de tener conocimiento  los riesgos y
efectos adversos del medicamento que se prescribe.

 Del análisis de los registros de la historia clínica se evidencia que para la prescripción del
ketorolaco no se tuvo en cuenta que la paciente era una persona anciana de 52 años de edad
en quien había que tener precaución al momento de prescribir el medicamento. Tampoco se
tuvo en cuenta que la paciente P.M.G.C. presentaba antecedentes de varias enfermedades
los cuales venía padeciendo. En efecto, según los registros antes de su internamiento en el
hospital el 22 de febrero 2020 Padecía de anemia, plaquetopenia, hipertensión arterial,
diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, amiloidosis, hipotiroidismo, dolor en
miembro inferior izquierdo. 

Estas enfermedades presentes en la paciente anciana hacían de ella una persona muy
debilitada en quien había que tener mucha precaución al momento de prescribir algún
medicamento, especialmente al prescribir antiinflamatorios no esteroideos (AINES) como
el ketorolaco dado su reconocido efecto lesivo gastrointestinal particularmente en ancianos.
Había que tener presente estas enfermedades debilitantes como la amiloidosis cuyo
padecimiento crónico produce fragilidad vascular y pérdida de respuesta vasomotora y
predisposición a hemorragias digestivas que se precipitan con el efecto tóxico gastrolesivo
del ketorolaco.

Con respecto a la prescripción del ketorolaco a la paciente anciana con padecimiento de

Insuficiencia renal crónica, según los registros en la historia clínica no se ha tenido en
cuenta este padecimiento del rinón. El resultados de 20.63 ml/min (siendo el valor normal
en mujeres de 70-120 ml/min) depuración de creatinina endógena en la fecha del 01 de
marzo 2020 (quinto día de  prescripción de ketorolaco)  indica que la paciente venía
padeciendo de  una severa insuficiencia renal siendo la recomendación que debido a la
insuficiencia renal importante la paciente no ha debido ser tratada con ketorolaco según
informe técnico de la DIGEMID. Puesto que el ketorolaco se elimina preferentemente por
el riñón que al estar en insuficiencia genera acumulación del fármaco y prolongando su
permanencia en sangre incrementado el riesgo de sus efectos adversos.

La prescripción sin sustento técnico profesional ni científico de dosis excesiva de

ketorolaco durante 16 días  produjo en la paciente las lesiones en la mucosa gastro
intestinal caracterizadas por múltiples úlceras en el estómago y duodeno demostradas en la
endoscopía, lesiones  que pudieron y debieron ser previstas con una diligencia médica
promedio, sin embargo se la expuso al peligro del efecto adverso de hemorragia digestiva
que se presentó, persistió y agravó hasta producir la muerte de la paciente por shock
hipovolémico.

 El mecanismo farmacodinámico por el cual se produce las lesiones a nivel gastrointestinal
es porque  los anti inflamatorios no esteroideos AINE, como el ketorolaco, producen la
inhibición sistemática de las prostaglandinas, sustancias que intervienen en la reparación y
defensa de la mucosa intestinal. El efecto neto es que alteran la barrera mucosa  protectora
frente al ácido gástrico. Éste ácido junto con la acción corrosiva de la pepsina, exacerba y
potencia el daño mucoso gástrico iniciado por el efecto de la inhibición de prostaglandinas.
Este mecanismo de acción es el mismo cualquiera sea la vía de administración del
ketorolaco, oral, intramuscular o endovenoso.

 Estas lesiones han quedado evidenciadas en el informe de endoscopía digestiva realizada

por el médico gastroenterólogo J. F. P. S.  en la fecha del 16 de marzo 2020 donde se
describe: lesiones en el estómago caracterizado por mucosa con punteado petequial  rojizo
difuso, múltiples úlceras menores de 10 mm con fibrina sucia, vaso sanguíneo protruido.
Lesiones en el duodeno caracterizado por eritema, congestión, múltiples úlceras menores de
12 mm con nichos con fibrina sucia, vaso sanguíneo protruido rojizo. Diagnóstico: úlceras
gástricas, ulceras duodenales, gastroduodenitis erosiva.

7. Conclusiones

Los registros de la atención médica en historia clínica Nº 2565 de la  anciana paciente de 52
años de edad debilitada por varias  enfermedades que venía padeciendo, evidencian que fue
expuesta al peligro del previsible efecto adversos gastrolesivo del medicamento ketorolaco.
Los registros demuestran que por indicación de  la Dra.  M. E. L. CH. se prescribió y
administró dosis excesiva y tóxicas del medicamento ketorolaco lo que le produjo el
previsible efecto adverso de hemorragia digestiva que pudo y debió evitarse si se hubiera
observado el deber de cuidado promedio al prescribir el ketorolaco. La norma técnica
indica que la dosis máxima de ketorolaco en ancianos es de 60 mg por día y que la duración
máxima de tratamiento parenteral es de dos días. A la paciente se le aplicó dosis diarias de
120 a 180 mg de ketorolaco durante 16 días, acumulando una dosis total de 2,820 mg.

El procedimiento de  endoscopía digestiva del 16 de marzo 2020 por el médico

gastroenterólogo J. F. P. S. fue realizada sin consentimiento informado de la paciente. Lo
que sustenta que  no se informó los riesgos, beneficios y la finalidad del procedimiento de
detener el sangrado y  de considerar la previsible recidiva de sangrado dada las condiciones
de riesgo de la paciente.  Lo que evidencia la pérdida del deber de cuidado médico
promedio de seguimiento y vigilancia de la previsible continuación del sangrado digestivo
dado el alto riesgo de la anciana paciente, objetivado en que no se realizó una nueva
endoscopía digestiva ante la continuidad del sangrado.

Los registros de médicos y enfermeras evidencian que el sangrado digestivo persistió de

manera intermitente después de la endoscopía digestiva del 16/03/09 evidenciados en 
reiteradas melenas y hematoquezias agravándose el sangrado hasta causar el  fallecimiento
de la paciente por Shock Hipovolémico el 24 de marzo 2020.

Se ha evidenciado deficiencias de muchos de los registros médicos efectuados en la historia

clínica como lo encontrado en el examen general y regional lo que dio lugar a que no se
acredite adecuadamente los previsibles riesgos debido al trabajo profesional descuidado
respecto del obligado cumplimiento de la  norma técnica de historia clínica   y se precipiten
las  injustificables complicaciones que presentó la paciente. En la historia clínica se
evidencia:

 Anotaciones ilegibles, inconclusas, escuetas.

 No registro de la hora de la atención.
 Falta de anotación de  fechas.
 Evaluación focalizada y no integral.
 Comentarios, sin precisar detalles clínicos relevantes.
 Registros evidencias la Ausencia de Guía de Práctica Clínica.
 No registro de antecedentes  de enfermedad de la paciente.
 Orden de hospitalización sin registrar el diagnóstico.
 Atención médica sin historia clínica.
 Falta de sello y firma en las atenciones médicas.
 Falta del formato de consentimiento informado para  procedimiento de endoscopía
digestiva.
 Falta de formato de consentimiento informado para procedimiento de
Panangiografía.

Que según los registros médicos el fallecimiento de la paciente P.M.G.C. A pudo y debió
evitarse si se hubiera guardado la diligencia médica promedio exigible consistente en
considerar su ancianidad (52 años), su debilitado organismo por varias enfermedades y
padecimientos como la insuficiencia renal, hipertensión, diabetes, amiloiodosis, con la
elemental medida de no indicar ketorolaco dado el alto riesgo de sus reconocidos efectos
adversos. Pero lejos de este cuidado, se le prescribió y administró dosis sumamente
excesivas que le produjeron la lesión gastrointestinal. Otro instante en que pudo haberse
evitado el desenlace era la realización de una oportuna segunda  endoscopía digestiva
cuando era evidente que continuaba sangrando. Siendo la indicación precisa la realización
de una oportuna cirugía abierta para detener el sangrado y salvar a la paciente. Decisiones 
de cuidado médico exigible que no se hicieron.
8. Recomendaciones

a. Que el Director del Hospital Dr. José Pérez disponga de manera inmediata la realización
de actividades de capacitación para la prescripción responsable de los medicamentos,
especialmente lo relativo a los efectos adversos de los antiinflamatorios no esteroideos
(AINE) como el ketorolaco.
b. Que el Director del Hospital Dr. José Pérez implemente los formatos exigibles de
consentimiento informado para los procedimientos de diagnóstico y tratamiento conforme a
lo indicado en las normas sobre consentimiento informado en el plazo inmediato posible.
Especialmente los relativos a endoscopía digestiva.
c. Que el Director del Hospital Dr. José Pérez implemente la Guía de Práctica Clínica para
los procedimientos de Endoscopía Digestiva en coordinación con los médicos especialistas
en Gastroenterología, en el plazo de un mes.
d. Que el Director del Hospital Dr. José Pérez implemente la realización de auditoría
continuas de los registros y la calidad de atención en las historias clínicas del servicio de
hospitalización en coordinación con los médicos auditores en el plazo inmediato.
e. Que la Dirección del Hospital Dr. José Pérez en coordinación con los médicos auditores
verifique continuamente mediante auditorías continuas de las historias hasta observar el
debido cumplimiento especialmente en lo relativo al Consentimiento Informado, según
disposiciones contenidas en  la Norma Técnica de Salud Nº 022-MINSA/DGSP-V.02
Norma Técnica para la Gestión de Historia Clínica,  Ley General de Salud N°42-01 y
exhorte a los médicos su cumplimiento bajo responsabilidad.
f. Que el interesado Sr. M.A.S. (esposo), tiene expedito su derecho de reclamo ante las
instancias pertinentes por el fallecimiento de su esposa P.M.G.C. de 52 años de edad, por
Shock Hipovolémico debido a hemorragia digestiva causado por el previsible efecto
gastrolesivo del medicamento ketorolaco indicado en dosis excesivas  sin observar la norma
técnica de su prescripción.  Estando bajo el cuidado de médicos Staff que laboran bajo
relación de dependencia en el Hospital Dr. José Pérez. Siendo según ley responsables
administrativa, ética, civil y penal por los daños y perjuicios ocasionados a la paciente.
Evidenciándose relación de causalidad por la prescripción y administración de dosis
excesiva y tóxica de ketorolaco que produjo el previsible efecto adverso de hemorragia
digestiva alta que pudo y debió evitarse. Lo que traduce una pérdida del exigible deber de
cuidado profesional, inobservancia de las normas técnicas de prescripción, exposición al
peligro de los efectos tóxicos gastrolesivos agravados con el fallecimiento de la paciente.