PSICOPATOLOGÍA DE LA EDAD ADULTA

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JUDITH GR
TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO Y RELACIONADOS
DSM V: Además del T. obsesivo-compulsivo, incluye también: T. dismórfico corporal, T. por acumulación, T. por
excoriación y la Tricotolomanía.
Todos ellos son trastornos en los que hay una serie de conducta que se hacen de manera repetitiva, ritualizada, que producen
gran malestar al sujeto y que tienen en común la ansiedad.
EPIDEMIOLOGÍA TOC:
Prevalencia de un 2% en PG, es el cuarto trastorno psiquiátrico más común, dentro de lo que son los TMS.
Características parecidas a la SQZ: generalmente aparece hacía el final de la adolescencia (20 años), anterior al diagnóstico
de TOC, encontramos que el sujeto ya tenía signos que nos indicarían un riesgo de desarrollar TOC.
¡Alta comorbilidad con depresión (67%) y otros T. de ansiedad!, a nivel comórbido también se puede encontrar muy
frecuentemente un T. de abuso de sustancias, especialmente sustancias ansiolíticas y alcohol para reducir el malestar.
No se han demostrado diferencias por género, ni por situación socioeconómica y cultural.
La aparición del TOC generalmente, es muy insidiosa, no suele aparecer de un día para otro, suelen pasar entre 5 y 10 años
antes de la detección del trastorno, al llegar a consulta, es imprescindible a nivel terapéutico saber que la persona suele amoldar
su vida al trastorno, generando una serie de cambios en su día a día, aunque les cause un desgaste, por ejemplo: dormir menos
horas para realizar sus rituales o reducir el número de relaciones sociales para tener más tiempo en hacer sus rituales, hay un
momento en que el desgaste es tan elevado, que por presión acaban acudiendo a consulta.
Curso crónico y fluctuante: Temporadas que el sujeto tiene mucho desgaste y temporadas que lleva la enfermedad muy
bien, no tiene cura, podemos dar tratamientos paliativos (psicológicos y/o farmacológicos).
20-30% de pacientes notan una mejora significativa.
40-50% mejora moderada.
20-30% no mejoran o incluso pueden empeorar.
Aproximadamente un 3% desarrolla un T. esquizofrénico, algunos pacientes cruzan la línea de la realidad, desarrollando un
trastorno mucho más grave, las ideas obsesivas acaban siendo ideas delirantes.
El curso de la enfermedad acaba siendo defectual, va perdiendo habilidades y la vida del sujeto empeora significativamente.
¡Curso defectual parecido al de la SQZ!
El contenido de las obsesiones no influencia en el curso o pronóstico, los pacientes que tienen TOC piensan que sus
obsesiones son absurdas, aunque algunas puedan parecer lógicas, ellos las viven como ilógicas, no está demostrado que el
contenido influencie por más aberrante que puedan ser algunas obsesiones.
Gran incapacidad sociolaboral absoluta, muy muy incapacitante y encontramos que generalmente, el 50% de los pacientes no
tienen pareja sentimental.
CLÍNICA TOC:
Obsesiones: Ideas, pensamientos, imágenes, impulsos (tendencia a realizar cosas),
que el paciente vive de forma egodistónica (no va con su manera de ser) suelen
general malestar al sujeto (preocupantes, repugnantes, obscenos, blasfemos) y que se
escapa del control mental de la persona, por más que no quieran, es recurrente y no
pueden evitarla.
Compulsiones: Conductas, actos mentales, son repetitivas, ritualistas, finalistas y
con la intención de finalizar el malestar. El sujeto las realiza con cierta
intencionalidad, con un patrón ritualístico y el propio paciente puede catalogarlas
cómo irracionales y excesivas, causando malestar y siendo disruptivas a la hora de
vivir una vida normal.
Las obsesiones son generadores de ansiedad. Las compulsiones sirven para prevenir el malestar de las obsesiones y/o
algún acontecimiento temido. Las obsesiones hacen que la ansiedad aumente y al realizar la compulsión, la ansiedad baja.
Las compulsiones a lo largo del tiempo se van reforzando porque a corto plazo son efectivas, dan control, a la larga son
perjudiciales, es importante el periodo ventana donde los pacientes amoldan su vida al trastorno, a + refuerzo + difícil tratarlas.
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La compulsión a la larga pierde la efectividad de control que tenía a corto plazo, a largo plazo pierde el sentido, sencillamente
pasan a realizarlo para no tener ansiedad.
Generalmente, los pacientes entienden son absurdas, pero se basan en dudas que pueden ser totalmente razonables, “bueno sí,
sé que es una tontería, pero por si acaso…” aunque hay grupos de pacientes que consideran totalmente reales las obsesiones,
es el grupo de paciente que acaba desarrollando las ideas delirantes, es un indicio de gravedad, no el contenido si no la crítica
de la idea, cuanta menos percepción de absurdidad, más gravedad del trastorno.
Contenido de las obsesiones:
Contaminación 55% Gérmenes, virus, contaminarse. Muy frecuente.
Violencia física 50% Ejecutar actos violentos hacía los demás o hacía si mismo. Relacionado con las fobias de impulsión:
cometer actos impulsivos atroces que no van a poder contenerse. “Si salgo al balcón, voy a saltar.” No es que quieran hacerlo,
tienen miedo a hacerlo. A tener en cuenta: las fobias de impulsión se dan en el 25% de la PG en algún momento, pero no es
TOC.
Preocupaciones sexuales 32% Tocar genitales, masturbación en público…
Orden 36%
Enfermedad 34%
Daños accidentales
Conductas socialmente inaceptables: “Ir sucio, no ir bien vestido…”
Aspectos religiosos
Tipos de compulsiones:
Comprobaciones 80% Compulsiones más frecuentes, lo que más hacen los pacientes con TOC es comprobar ante la duda
de que algo esté mal, “el coche no está bien cerrado, lo compruebo.”
Lavado y limpieza 57% El número de veces que me lavo las manos y la manera en que lo hace, productos que usa…
Contar y numerar 21%
Repeticiones
Orden
Guardar, clasificar
Conductas de evitación Conductas de evitación no se suelen tener en cuenta en el TOC, muchas veces el ritual es la evitación,
por adaptar su vida a la enfermedad, ejemplo: si saben que van al baño del trabajo, deben comprobar 50 veces que han cerrado
el grifo, aprenden a hacer estrategias de evitación para no generar la conducta de evitación → no ir al baño del trabajo. Es
muy frecuente y vale la pena explorarlas en clínica.
Rituales mentales (compulsiones cognitivas)
ESCALAS DE EVALUACIÓN PARA EL TOC: Un paciente puede tener muchísimas obsesiones y compulsiones
diferente, es dificultoso explorarlas todas, por eso existen diferentes escalas que nos ayudan a la exploración.
Son listados de obsesiones – compulsiones y el paciente nos dice si las tienen o no, permiten al clínico tener un poco ordenada
la intervención.
EA aplicadas por el evaluador:
- Escala Yale-Brown (Y-BOCS)
- Comprehensive Psychopathologic Rating Scale Obsessive-Compulsive Disorder Subescale (CPRS)
EA autoaplicadas:
- Escala Yale-Brown autoaplicada (Y-BOCS-SC)
- MOCI, LOY, PI
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CARACTERÍSTICAS DESCRIPTIVAS Y T. MENTALES ASOCIADOS:

- Preocupaciones hipocondríacas frecuentes.
- Sensación de culpa, sentimientos patológicos de responsabilidad.
- Trastornos del sueño.
- Consumo excesivo de alcohol, ansiolíticos, para evitar realizar la compulsión.
- Trastorno depresivo mayor, muy frecuente.
- Otros trastornos de ansiedad (fobia específica, fobia social, trastorno de angustia).
- Trastornos alimentarios. Actos compulsivos de restricción alimentaria, reflejados en la anorexia para evitar un
aumento de peso. Mucha más frecuencia de TOC en pacientes con familiares de primer grado con anorexia.
- TOC de la personalidad.
- Síndrome de Tourette.
- Problemas conyugales, laborales o sociales.
ETIOLOGÍA TOC:
Hipótesis genéticas: la base genética en el TOC es sin duda muy potente, más que en SQZ (superior al 70% en gemelos MZ).
Aumento de probabilidad de tener TOC de familiares con Gille’s de Tourette o T. de ansiedad.
Hipótesis neurobiológica: desregularización de serotonina y dopamina afectados bien a la baja o al alta.
Muchas compulsiones, ritualizaciones y el
pensamiento mágico, son muy frecuentes en la
infancia, el paso de la infancia a la edad adulta se
debe entre otras cosas, por los cambios en el córtex
prefrontal, una de las hipótesis del TOC es que hay
una inmadurez del córtex prefrontal.
Esta inmadurez produce marcadores del
neurodesarrollo en TOC: Alteraciones en la
coordinación motora fina, presencia de tics =
Tourette, presencia de “soft signs” (señales
neurológicas suaves, síntomas y signos
neurológicos menores), alteraciones del
movimiento sacádico de los ojos, mayor número de
complicaciones obstétricas.
El lóbulo frontal no se desarrolla de la forma
necesaria en pacientes con TOC. En la imagen vemos los circuitos alterados (fronto-basales) en sujetos con TOC.
Encontramos que en el TOC hay problemas entre los circuitos que se establecen entre el lóbulo frontal y los fronto-estriatados,
el lóbulo frontal, especialmente el área orbital, es inhibidor de conductas y pensamientos, esta capacidad inhibitoria a través
del núcleo caudato mientras que el circuito estriatal que va de tálamo-caudato-hacía arriba lo que hace es activar determinados
patrones conductuales o de actos a través de estímulos, estos dos circuitos fallan en el TOC, por un lado el circuito que tendría
que inhibir, falla y el circuito que estimula, hace una hiperestimulación. Cuando el paciente desarrolla una idea, es incapaz de
inhibir y el orbital constantemente está estimulado por el acto impulsivo.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM-V TOC:

Características clínicas centrales Otros criterios para diagnóstico

Presencia de obsesiones, compulsiones o ambas que requieren Especificaciones en función de
TOC mucho tiempo y causan malestar clínicamente significativo, la conciencia de enfermedad:
deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes. buena/pobre/delirante.
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AMPLIACIÓN TOC Dr. Víctor Navarro:

TOC y personalidad obsesiva no tienen nada que ver en psiquiatría, es una enfermedad bastante frecuente (2% PG padece
TOC).
Síntomas más característicos: En general a lo largo de la enfermedad se ven:

• Obsesiones: (Pensamientos, imágenes recurrentes y de forma intensa en la mente del individuo), tienen 3 características:
1) El paciente debe ser consciente de que es ilógico lo que le viene a la mente.
2) Al tener muy claro que es ilógico y ser muy intenso, al paciente le resulta muy desagradable y hace lo posible por
eliminarlo.
3) Tiene que ser de una intensidad lo suficientemente elevada como para que sea disruptivo en la funcionalidad general de
la persona.
No solo hay que tener en cuenta que está sufriendo el individuo, sino también la intensidad con la que la sufre, si le dificulta
llevar una vida normal o no, a la hora de disfrutar, concentrarse, dormir…
Tipos de pensamientos/obsesiones más frecuentes:

- Infecciones: Idea obsesiva de infección, la persona, por ejemplo, tras haberse manchado, le viene a la cabeza que eso le
va a infectar, el individuo sabe que es un pensamiento ilógico, lo vive como algo desagradable e intenta eliminarlo y es
lo suficientemente intenso como para que después de tocar algo, esa idea repetitiva de “te vas a infectar”, es tan intensa
que le dificulta el poder llevar una vida normal.

- Verificaciones: La persona es consciente y sabe que ha cerrado bien la puerta de casa, pero, no obstante, le asalta un
pensamiento recurrente e intenso “¿Seguro que la has cerrado bien? ¿Y si la has dejado abierta?”, nuevamente, el paciente
sabe que la ha cerrado, le molesta este pensamiento y no sabe cómo eliminarlo y es tan intenso y disruptivo que la persona
no puede llevar una vida normal.

- “Orientación sexual”: Se da en personas que en principio siempre han estado a gusto con el sexo opuesto, es decir,
heterosexuales, de repente, le vienen ideas recurrentes y muy intensas “¿Y si soy homosexual? ¿Y si me gustan los
hombres?”, de forma repetitiva, le viene un pensamiento o imágenes de él con personas del mismo sexo, nuevamente, el
paciente sabe que es un pensamiento ilógico, lo vive como algo desagradable e intenta eliminarlo sin éxito y es lo
suficientemente intenso como para que le resulte disruptivo en el día a día.

• Compulsiones: Realización/repetición sistemática de una conducta/movimiento o un juego mental, nuevamente al igual

de las obsesiones, en las compulsiones, el paciente sabe que esa compulsión que realiza es ilógica, no obstante sabe que
es la única forma que tiene de que su mente se relaja y pueda seguir haciendo su vida normal, “o lo hago o no puedo
seguir con mi vida normal”, y por último que sea lo suficientemente intenso para dificultar la vida normal.
Ejemplos de compulsiones: Si una persona tiene ideas obsesivas de tipo infecciones, la compulsión será lavarse y
desinfectarse al momento de tocar algo, mientras no se lave las manos, no podrá dejar de pensar “me voy a infectar”.
El acto compulsivo siempre es ritualizado, la mente crea una sistemática, por ejemplo, lavarse las manos 10 veces en
círculos, luego enjuagar y volver a lavarse las manos 10 veces, esto indica que además de ser una conducta que quizás es
innecesaria, además ha de hacerse de forma ritualizada.
Hay veces que la compulsión no es para mejorar el malestar que provoca la idea obsesiva, por ejemplo, hay veces que
hay individuos que salen de casa y “tienen que encontrar 10 matrículas que acaben en 3”, sin necesidad de que una idea
obsesiva le venga a la mente. Nuevamente vemos que el paciente es consciente de que es algo ilógico el realizar la
compulsión, pero sabe que o la realiza o su mente no parará, ya que, si no, será lo suficientemente intenso y disruptivo
para dificultar la vida normal del paciente.
Otros síntomas del TOC:

- Pensamiento mágico: El individuo dice “O hago de esto, o habrá una desgracia en mi familia”, al sujeto le viene a
la mente que vale la pena realizar determinadas acciones para evitar consecuencias posteriores catastróficas, no le ve
el sentido, pero prefiere hacerlo para evitar que pase.
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- Pasos concretos a seguir: No son tan elaboradas como las compulsiones, pero el sujeto ha de realizar unos pasos
concretos antes de realizar algunas acciones, por ejemplo, un sujeto nos refiere que no puede acostarse si las dos
agujas del reloj no forman un ángulo recto, porque si no, no se quedan tranquilos.

- Nivel de ansiedad elevado, insomnio.

Tratamiento del TOC:
A menor gravedad e intensidad de los síntomas, más probable que el tratamiento psicológico sea útil.
A mayor gravedad e intensidad sintomática, más necesario combinar tratamiento farmacológico y psicológico.
El tratamiento psicológico nunca va a intentar que desaparezcan por completo los síntomas, sino intentar que estos se reduzcan
y sobre todo que el paciente intente aprender alternativas a las ideas obsesivas y compulsiones, menos disruptivas, pero que
de igual modo le sirvan para relajarse.
Respecto al tratamiento farmacológico, actualmente se recetan fármacos que pertenecen al grupo de fármacos antidepresivos,
no porque el paciente esté deprimido, sino porque además de depresión, tratan TOC, hay 2 fármacos alternativos, la
clomipramina (Anafranil), es un fármaco que produce sequedad de boca, es algo desagradable, pero ante pacientes muy graves
es muy eficaz, a pesar de los desagradables efectos secundarios, el segundo fármaco es la fluvoxamina, esta se tolera mucho
mejor, no tiene efectos secundarios destacables, pero claramente menor eficacia que la clomipramina.
Actualmente, se utiliza una gran variedad de fármacos antes de llegar a la clomipramina o la fluvoxamina, cómo bien son la
sertralina, paroxetina, venlafaxina, fluoxetina (inhibidores selectivos de la serotonina y SRS), aunque estos son menos eficaces
para tratar el TOC.
El TOC habitualmente ya puede mostrar signos en la adolescencia, es muy raro que esta enfermedad empiece por encima de
los 45 años, la edad de inicio habitual se comprende entre los 14-45 años.
Pronóstico de la enfermedad, el TOC es una enfermedad crónica, no se cura nunca, si una persona está bajo tratamiento, los
síntomas pueden mitigarse, pero en el momento que se deje el tratamiento, hay tendencia a volver a estar igual de mal tue
antes del tratamiento. Tendencia a estar siempre presente si se eliminan los fármacos y la terapia psicológica.
INTRODUCCIÓN MANUAL DE VALLEJO TOC:
La diferencia entre psicosis y TOC es que los pacientes con TOC tienen conciencia de la enfermedad, que, aunque algunas
veces sea relativa, siempre está presente, además de la carencia de internacionalidad exterior (autorreferencia), la ausencia de
deterioro (depende de la gravedad) y el hecho de que el obsesivo luche contra sus ideas, mientras que el esquizofrénico se
identifica con ella (lucharía contra el exterior que le hostiga).
Algunos estudios pusieron de manifiesto que no todos los pacientes se resisten ante la obsesión con la misma fuerza,
considerando que en algunos casos hay excepciones, fundamentalmente en lo que respecta a las compulsiones. En los primeros
estadios del trastorno, la persona puede realizar esfuerzos agotadores de resistencia, pero después de fracasos repetidos a lo
largo de un tiempo, comienza a dar muestras de cansancio, los pacientes de larga evolución muestran escasa o nula resistencia.
CRITERIOS DEFINICIONALES BÁSICOS DEL TOC (WESTPHAL):
- Cualidad compulsiva de la experiencia.
- Reconocimiento en algún grado de la misma experiencia como irrelevante, absurda o sin sentido.
RESUMEN ASPECTOS FUNDAMENTALES MANUAL BELLOCH:
El TOC se trata de un trastorno a caballo entre la neurosis y la psicosis, puede resultar adecuado hablar de distintos subtipos
clínicos, no sólo en función de los aspectos característicos que presentan los pacientes, sino también en función de ese continuo
de un mayor o menor reconocimiento del paciente acerca de que las obsesiones o compulsiones son excesivas e irracionales.
Esto queda recogido en el DSM-IV cómo subtipo de pobre insight.
Por una parte, otro aspecto a delimitar y que resulta importante, si el paciente da muestras o no de resistencia y los posibles
factores que puedan explicarlo, por otro lado, si es posible encontrar obsesiones puras (se dan sin ningún tipo de compulsión).
Quizá esto no resulte posible, lo que parecen obsesiones puras, son obsesiones interrelacionas de algún modo con
neutralizaciones mentales, que sirven para reducir el malestar que producen las obsesiones, por ejemplo: el paciente puede
llevar a cabo elaboradas secuencias con la misma obsesión que hagan que ésta llegue a funcionar como una compulsión,
seguir un patrón de pensamiento peculiar, enlentecer el pensamiento o esforzarse por seguir un determinado ritmo o secuencia,
mezclarlo con algún aspecto que se considere neutralizador…
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TRASTORNO DISMORFOFÓBICO CORPORAL:

Dismorfofobia: Es un trastorno mental que genera una imagen distorsionado del propio cuerpo. Generalmente aparece dentro
de otros contextos: TOC, SQZ, TCA… Aunque a veces suele aparecer como síntoma único. El “defecto físico” puede ser
imaginario o desproporcionado, puede exagerar. La persona tiene un gran malestar, es extremadamente critica de su físico o
imagen corporal, la preocupación causa un deterioro significativo en la vida cotidiana, tiene muy mal pronóstico, llegando al
aislamiento social o en casos extremos a intentos de suicido, la distorsión corporal se acaba convirtiendo en el eje principal
de la vida del sujeto.
Criterios diagnósticos:
- Preocupación por algún defecto imaginario/desproporcionado del aspecto físico.
- Preocupación provoca gran malestar.
- La preocupación no se explica mejor por otro T. Mental.
Especificaciones DSM V: Buen insight o mal insight-delirante.
Áreas principales de preocupación: Piel, cara, acné, genitales, arrugas, dientes, senos, glúteos, asimetría facial, Vello facial
excesivo, cicatrices, labios, nariz…
COMORBILIDAD FRECUENTE CON:
Depresión
Fobia social
Trastorno obsesivo-compulsivo
RASGOS DE PERSONALIDAD ASOCIADOS: Inseguridad, Sensibilidad, Rasgos obsesivos, Ansiosos, Narcisistas,
Hipocondríacos.
TRASTORNO POR ACUMULACIÓN:
El T. por acumulación es un nuevo diagnóstico del DSM-V, en el DSM-IV se contempla solamente como un síntoma posible
dentro del TOC. Es el también conocido cómo, “síndrome de Diógenes”
Hay evidencia de la validez diagnóstica y utilidad clínica de un diagnostico separado, lo que refleja la dificultad persistente
de descartar los objetos que se poseen.
Los pacientes tienen una dificultad persistente de deshacerse o renunciar a las posesiones, independientemente del valor real
de la posesión, es incapaz, esta dificultad es debida a una necesidad percibida de guardar cosas y al malestar que siente cuando
uno se deshace de ellas, le produce ansiedad deshacerse de ellas.
La dificultad de deshacerse de las posesiones da lugar a la acumulación de cosas que se congestionan y abarrotan las zonas
habitables, alteran en gran medida su uso previsto, las zonas habitables están despejadas solo debido a la intervención de
terceros. Esto da lugar a una situación de insalubridad, quejas de los vecinos, procesos judiciales… Es un trastorno de mal
pronóstico en el sentido que por más que terceros entren a limpiar, al cabo del tiempo la persona volverá a acumular cosas.
La acumulación causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del
funcionamiento (incluido el mantenimiento de un entorno seguro para uno mismo o los demás.)
TRICOTIOLOMANÍA (T. DE ARRANCARSE EL PELO).
En el DSM-IV estaba clasificado como un T. de control de los impulsos, el trastorno es más frecuente en pacientes con TOC
y en sus familiares de primer grado que en población general.
Fenomenológicamente se encuentra más cercano a la compulsión (alivio de tensión al arrancarse el pelo) que, al impulso,
arrancarse el pelo aporta más placer que alivio de tensión.
La mayoría de personas con tricotilomanía pueden presentar otras conductas repetitivas en el cuerpo: pellizcarse la piel,
morderse los labios…
La tendencia a arrancarse el pelo es exacerbada por estrés o incluso cuando el paciente está relajado (viendo la tv, leyendo un
libro…)
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La ratio en niños y niñas es de 1:1. En adultos la mayor incidencia es en mujeres, de entre 5-10 mujeres por cada hombre. El
inicio es en la infancia (5 años aprox) aunque también es importante el inicio en preadolescencia.
TRASTORNO POR EXCORIACIÓN (Trastorno de lesiones cutáneas):
Se ha añadido nuevo al DSM-V:
Los pacientes se dañan la piel de forma recurrente hasta producirse lesiones cutáneas, con intentos repetidos de disminuir o
dejar de rascarse la piel, ya que causa malestar clínicamente significativo o deterioro en las áreas: sociales, laborales u otras
importantes del funcionamiento. Mucha frecuencia en pacientes con TOC.
El daño de la piel no se puede atribuir a efectos fisiológicos de una sustancia (cocaína) u otra afectación medica (sarna).
El hecho de rascarse la piel no se explica mejor por los síntomas de otro T. Mental (ejemplo: delirios, estereotipias o intento
de dañarse a uno mismo en la autolesión no suicida).