Formulario Datos Clientes Actualizado - PARA VISA

Protección de Datos Personales
Código: PD-C-04
FORMULARIO INTERNO PARA ESTUDIO DE VISA
Fecha: 10 de Noviembre de 2019
AMERICANA Versión: 001
Página 1 de 14
ANEXO 2
FORMULARIO INTERNO PARA ESTUDIO DE VISA AMERICANA
La información que se le solicitara a continuación debe ser diligenciada en su totalidad, y sin

omitir ninguna pregunta. Es importante que usted nos proporcione detalles específicos de su trabajo,
nivel de estudios y/o áreas en las que usted tiene algún tipo de conocimiento o se ha desempeñado. Así
mismo requerimos detalles de familiares en los estados unidos, procesos de petición de ciudadanía, y/o
negaciones de solicitudes previas.
Tenga en cuenta que los datos aquí suministrados serán para el proceso de solicitud de su visa
americana y por ende del formulario ds160 y entre más información usted suministre mayor calidad
tendrá el resultado final.
Política de reembolso: en caso de no continuar el proceso con la compañía una vez Hecho el pago,
usted podrá hacer la respectiva solicitud únicamente dentro de los 3 días después de haber realizado su
pago. De lo contrario usted tendrá un año para utilizar el servicio o cederlo a familiares o amigos. La
compañía no se responsabiliza por cambios y/o inconvenientes de carácter personal.
 NOTA IMPORTANATE: ESTE FORMATO DEBERA SER RESPONDIDO

COMPLETAMENTE, EN CASO DE NO APLICAR DEBERA ESPECIFICAR (NO APLICA), DE
LO CONTRARIO NO SERA TOMADO EN CUENTA HASTA EL ENVIO DEL FORMATO
COMPLETAMENTE.
 RECUERDE REVISAR ANTES DE ENVIAR, SI SE ENCUENTRAN ERRORES EN EL
FORMULARIO ORIGINAL A CAUSA DE ESTE FORMATO, QUIERE DECIR QUE SE
REALIZARA LA CORRECCION CORRESPONDIENTE POR UN VALOR ADICIONAL, SOLO
SE RECIBE ONLINE NO ESCANEADO.
DATOS BÁSICOS PERSONALES
1. Marque con una (x) El Nombre de su consultor Migratorio.
Astrid Merchán x
María José Moreno
María Claudia Mateus
Catalina Zarate
Isabella Vargas
Katherine Vanegas
Elaboró: Revisó: Aprobó: Código: PD-C-04
Fecha de
modificación:
10 de Noviembre de
2019
Head office: Carrera 11 B No. 99 25 – Bogotá, Colombia Celular 3002624556

www.visasgomezyasociados.com
Código: PD-C-04
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Laura Quevedo
Camilo Santos
Juan Sebastián Jáuregui
2. Solicitante - titular
Nombre completo JOHNATHAN STEVEN ARENAS URIBE
Edad 29 AÑOS
Fecha de nacimiento 08 OCTUBRE DE 1990
Sexo MASCULINO
Lugar de nacimiento BUCARAMANGA
Cedula 1098693984
Numero de pasaporte AW148448
País (nacionalidad) COLOMBIANO
Tiene OTRA NACIONALIDAD SI NO NO
tiene un pasaporte para LA OTRA NACIONALIDAD SI NO

NO
indique el número de pasaporte de la OTRA NO

NACIONALIDAD
Estado civil actual SOLTERO
Ciudad a donde piensa viajar LA FLORIDA (parques de disney)
Fecha estimada de llegada FEBRERO 10 DEL 2021
Fecha estimada de salida FEBRERO 24 DEL 2021
Motivo del viaje TURISMO
Otras ciudades que podría querer conocer MIAMI-DENVER COLORADO- NEW

YORK
Redes Sociales Utilizadas
Fecha de
modificación:
10 de Noviembre de
2019

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Facebook Jonathan Arenas
Instagram @jonathan_arenas03
Twitter @JoOnCiiiToO
Otras
3. Residencia Solicitante
Dirección de residencia Calle 61 # 10-150 torre 1 apt 1203 conjunto
residencial torres de santo domingo
Estrato 5
Barrio Real de minas
Ciudad Bucaramanga
Teléfonos, móvil y fijo: 3167973299-3216986395
Dirección de correo electrónico Auxsst.santander@recuperar.com.co
4. En caso de ser Casado, Unión libre, Unión Marital, Separado o Viudo indique los datos de dicha
pareja:
Nombre completo NO APLICA
Celular NO APLICA
Ciudad de Residencia NO APLICA
Fecha de Nacimiento NO APLICA
Ciudad y País donde nació NO APLICA
Fecha de matrimonio y fecha de separación NO APLICA
5. ¿Está usted reportado en centrales de riesgo (Data Crédito)? De ser su respuesta SI indique
monto de la deuda y antigüedad de la deuda:
SI Si, 1.800.000 5 años
Fecha de
modificación:
10 de Noviembre de
2019

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(Monto de la deuda y Antigüedad de la deuda)
NO
6. ¿Alguna vez ha perdido el pasaporte o se lo han robado?

SI NO x
7. En caso de ser SI su respuesta, indique lugar de perdida y mes del suceso:

CIUDAD NO APLICA
FECHA NO APLICA
8. Numero de ese pasaporte perdido:

NO APLICA
9. ¿Alguna vez ha estado en los Estados Unidos?

SI NO x
10.De ser SI su respuesta, indique fechas y destino que estuvo allá:

SI NO X
FECHA (DIA-MES-AÑO) NO APLICA
DESTINO NO APLICA
11.¿Alguna vez le han emitido una visa de los Estados Unidos?

SI NO x
12. ¿Cuándo y Dónde? (FECHA Y CIUDAD)

NO APLICA
13.¿Alguna vez ha presentado una petición de inmigración en su nombre ante los servicios de
ciudadanía de los estados unidos? De ser su respuesta SI indique: número de folio de su
petición, fecha y estado legal.
Fecha de
modificación:
10 de Noviembre de
2019

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SI NO x
14. ¿Alguien lo ha pedido a usted desde los Estados Unidos y hay un proceso de solicitud?
SI NO x
15. ¿Usted ya tuvo visa?

SI NO x
16. ¿Indique fecha de expedición de la anterior visa y número alfanumérico de 8 dígitos de la

anterior visa?
Fecha de expedición no
Numero de visa no
17. ¿Indique fecha del último viaje a los Estados Unidos y número de días del viaje?
Fecha de último viaje (DIA-MES-AÑO) NO
Número de días en el país NO
18. Si usted tuvo una licencia de conducir en los Estados Unidos, indique el número de carnet de
conducir y el estado de los Estados Unidos de la licencia de conducción:
Estado de los Estados Unidos de la licencia NO
Numero de carnet NO
19. ¿Alguna vez le negaron una visa de los Estados Unidos?

SI X NO
20.¿Alguna vez le negaron la admisión a los Estados Unidos?

SI NO X
21. ¿Le retiraron su solicitud de admisión en el puerto de entrada?

SI NO X
Fecha de
modificación:
10 de Noviembre de
2019

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22. ¿Si ya realizo una solicitud de visa americana anteriormente, indique fecha y lugar en la que la
solicitó?
Fecha 12 SEPTIEMBRE 2019
Lugar BOGOTA
23. ¿Qué le dijo el cónsul en su negación? _ ME PRESENTE CON UN GRUPO FAMILIAR Y NOS
DIJERON QUE EN EL MOMENTO NO APLICABA PARA VISA AMERICANA
24. Cuando le negaron la visa que diligencio en:

¿Sueldo?: 2.400.000
¿Empresa donde trabajo? MILENIO MEDIOS S.A
¿Cargo en la empresa? SUPERVISOR SEGURIDAD Y SALUD EN
EL TRABAJO
¿Estudios cuáles? TECNOLOGO EN SALUD OCUPACIONAL
¿Dirección de residencia que coloco? BARRIO LA ARGENTINA PIEDECUESTA
SANTANDER
¿Qué lugar iba a visitar en Estados Unidos? LA FLORIDA PARQUES DE DISNEY
Viajaba sol@ EN FAMILIA
DATOS FAMILIARES
Si alguno de sus padres ha fallecido deberá de igual forma indicar las fechas de nacimiento
OBLIGATORIO
Apellidos y Nombres del padre JOSE ARENAS NIÑO
Fecha de nacimiento 24 DICIEMBRE 1969
Esta su padre en los estados unidos NO
Apellidos y Nombres de la madre YENY URIBE PARRA
Fecha de nacimiento 18 DE MAYO 1972
Esta su madre en los estados unidos NO
Fecha de
modificación:
10 de Noviembre de
2019

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25. ¿Tiene familiares inmediatos como Hermanos, Hijos, Esposa, en Estados Unidos?
SI
NO X
Nombre NO APLICA
Parentesco NO APLICA
Residente permanente legal NO APLICA

Ciudadano americano NO APLICA
Dirección donde reside actualmente en los Estados NO APLICA
Unidos
26. ¿Hay algún familiar de 1er o 2do grado ilegal en Estados Unidos?
SI NO X
Nombre NO APLICA
Tiempo de ilegal en el país NO APLICA

Dirección donde reside actualmente en los Estados NO APLICA
Unidos
PERFIL PROFESIONAL Y LABORAL
27. ¿Actualmente trabaja?

SI X NO
¿Independiente o empleado? EMPLEADO
*Si usted es independiente, indique si cuenta con NO

cámara de comercio* SI o NO
Fecha de
modificación:
10 de Noviembre de
2019

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Nombre de la empresa sea empleado o RECUPERAR S.A.S

independiente
Nombre del jefe si es empleado LADY ARAQUE
Teléfono de la empresa 3108982340- (4) 4440720
Dirección CRA 46 # 51-58 BARRIO LOS NARANJOS

ITAGUI – ANTIOQUIA SEDE PRINCIPAL
Ciudad MEDELLIN- ANTIOQUIA
Ingresos mensuales básicos sin comisiones 2.800.000
Ingresos mensuales comisionables 200.000
Valor total de ingresos mensuales (básico + 3.000.000

comisiones)
Fecha de inicio en su trabajo 16 DE ENERO DE 2020
NOTA: YO PUEDO PEDIRLE A LA EMPRESA QUE ME CERTIFIQUE MAS TIEMPO DE LABOR Y

SUELDO, YA HABLE CON ELLOS Y LES COMENTE EL CASO Y ES POSIBLE YA USTEDES ME
INDICAN QUE TIEMPO ME HES FAVORABLE Y QUE SUELDO.
28. Describa TODAS las labores y/o funciones que desempeña en su cargo, siendo independiente
o empleado:
Tenga en cuenta que entre más información nos proporciones nuestros abogados podrán
organizar mejor su información, favor especifique claro qué servicios ofrece su empresa o
negocio si lo tiene.
MI EMPRESA SE LLAMA RECUPERAR SAS, Y LA SEDE PRINCIPAL SE ENCUENTRA EN LA

CIUDAD DE ITAGUI MEDELLIN, LA EMPRESA ES PRESTADORA DE SERVICIOS DE
LOGISTICA, CARGUE Y DESCARGUE DE ALIMENTOS, QUE A SU VES TIENE DIFERENTES
REGIONALES EN TODO EL TERRITORIO NACIONAL Y UNA DE ELLAS ES LA REGIONAL
CENTRO QUE ESTA CONFORMADO POR LA REGION DE SANTANDERES QUE ES ALA
CUAL YO PERTENEZCO Y ES DONDE RESIDO, PRESTAMOS NUESTROS SERVICIOS
PARA GRUPO NUTRESA, NACIONAL DE CHOCOLATES, FUNDACION ÉXITO, LA RECETA,
ORBIS, MEALS Y COLTABACOS EN SUS SUCURSALES EN TODO EL DEPARTAMENTO DE
SANTANDER Y SU CIUDAD PRINCIPAL BUCARAMANGA. MI CARGO ES SUPERVISOR DE
SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO DE LA REGIONAL SANTANDERES INCLUYENDO
BUCARAMANGA, GIRON, AGUACHICA Y CUCUTA NORTE DE SANTANDER; MIS
Fecha de
modificación:
10 de Noviembre de
2019

Código: PD-C-04
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FUNCIONES TIENEN QUE VER CON LA EJECUCION CONTROL Y SUPERVISION DE TODO

EL SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO IMPLEMENTADO
POR LA EMPRESA PARA SUS EMPLEADOS Y CLIENTES, ASU VES REALIZO TAREAS DE
GESTION HUMANA Y CALIDAD.
29.Si usted tiene otros ingresos mensuales adicionales (rentas, asesorías, prestación de servicios,
ventas informales, locales comerciales, otro trabajo, etc.) a los de su empleo principal y/o
actividad principal indique cuales: SOY BAILARIN APASIONADO Y TENGO UN GRUPO DE
BAILE HACE APROXIMADAMENTE 5 AÑOS SE LLAMA DIMENSION LATINA Y SOY EL CREADOR
Y DIRECTOR DE ESTE GRUPO (ACADEMIA DE BAILE) EL CUAL DIRIJO Y COBRO UNA
MENSUALIDAD A CADA INTEGRANTE; PARA SU RESPECTIVO FUNCIONAMIENTO.
ACTUALMENTE FUNCIONAMOS CON 25 BAILARINES JOVENES ENTRE HOMBRES Y MUJERES
EN EDADES DE 15 A 30 AÑOS, TRABAJAMOS FUERTE AÑO TRAS AÑO PARA REPRESENTAR
LA CIUDAD DE BUCARAMANGA Y COMPETIR A NIVEL NACIONAL.
Especifique cuantas propiedades y cuales o describa que productos o servicios ofrece.

POSEO VEHICULO MOTO PLACAS ZKH 94D BWS YAMAHA NEGRO AZUL
Descripción de la actividad adicional DIRECCION DE ACADEMIA DE BAILE

DIMENSION LATINA
(Rentas, propiedades, asesorías, prestación de
servicios, ventas informales, locales comerciales,
etc.)
Fecha de inicio de la actividad 1 DE FEBRERO DEL AÑO 2015
Ingresos mensuales 600.000
30. ¿Estaba usted empleado anteriormente?
Fecha de
modificación:
10 de Noviembre de
2019

Código: PD-C-04
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SI X NO
Nombre MILENIO MEDIOS S.A
Dirección CRA 17 C # 59-39
Ciudad BUCARAMANGA
Teléfono 6414180
Cargo SUPERVISOR DE SEGURIDAD Y SALUD

EN EL TRABAJO
Apellido del supervisor CARDENAS
Nombre del supervisor HENRY
Fecha de inicio fecha MAYO DE 2017
Fecha de salida DICIEMBRE DE 2019
Funciones EJECUTAR EL SISTEMA DE GESTION

DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL
TRABAJO PARA LA REGIONAL
BUCARAMANGA.
ESTUDIOS
31. ¿Nivel de estudios actual?

Bachiller Técnico Tecnólogo Profesional Especialista No ha estudiado
X
32. Si usted ha estudiado especifique:

Nombre de la institución SENA REGIONAL SANTANDER
Nombre de la Carrera o el curso TECNOLOGIA EN SALUD OCUPACIONAL
Fecha de inicio del curso 1 FEBRERO DE 2010
Fecha de graduación 21 DE MAYO DE 2013
Fecha de
modificación:
10 de Noviembre de
2019

Código: PD-C-04
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Dirección SENA SEDE GUATIGUARA
Ciudad de la institución PIEDECUESTA SANTANDER
Teléfono de la institución 6561718- 6561719
33. Si usted tiene otros estudios (Especialización, Maestría, y/o Doctorado) indique:
Nombre de la institución NO APLICA
Nombre de la Carrera o el curso NO APLICA
Fecha de inicio del curso NO APLICA
Fecha de graduación NO APLICA
Dirección NO APLICA
Ciudad de la institución NO APLICA
Teléfono de la institución NO APLICA
34. Presto servicio militar o está vinculado con las fuerzas militares de Colombia actualmente. Si
su respuesta es SI indique:
SI
NO X
¿Rango? NO APLICA
¿Especialidad militar? NO APLICA
¿Fecha de inicio? NO APLICA

¿Fecha de graduación? NO APLICA
¿Número de años de servicio? NO APLICA
VIAJE
OBLIGATORIO. Si usted tiene menos de 24 años debe indicar a alguien que pagaría su viaje
(PADRE O MADRE UNICAMENTE) OBLIGATORIO
Fecha de
modificación:
10 de Noviembre de
2019

Código: PD-C-04
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¿Quién paga su viaje? ¿Parentesco? NO APLICA
¿Nombre? NO APLICA
¿Celular? NO APLICA
¿Esa persona tiene visa? NO APLICA
¿Dirección de la casa? NO APLICA
¿Correo electrónico? NO APLICA
¿Ciudad donde vive? NO APLICA
35.¿Ingrese un familiar, amigo o conocido que tenga visa americana, y que asegure haber ido a
los Estados Unidos y regresado a Colombia sin ningún inconveniente?
Nombre
Parentesco
Nombre NO APLICA
Nombre NO APLICA
Nombre NO APLICA
Nombre NO APLICA
Fecha de
modificación:
10 de Noviembre de
2019

Código: PD-C-04
Página 13 de 14
Nombre NO APLICA
36. ¿Si usted ya había solicitado visa americana antes, relacione un correo electrónico adicional
que no esté relacionado con esa solicitud?
Nuevo correo electrónico Auxsst.santander@recuperar.com.co
37.¿Si es aprobada su visa americana, usted cuenta con extractos bancarios que demuestren tener
un ahorro del doble del valor de su viaje?
SI X
NO
Destino Valor del viaje Valor que debe demostrar

FLORIDA 4 MILLONES 8 MILLONES
NUEVA YORK 6 MILLONES 12 MILLONES
CALIFORNIA 6 MILLONES 12 MILLONES
NEVADA 6 MILLONES 12 MILLONES
38.Preguntas adicionales
¿Viajo usted fuera del país en los últimos años? no
Indique los países no
¿Ha estado en la cárcel o tiene antecedentes penales o NO

civiles?
¿Indique por qué y cuándo ocurrieron los hechos y el NO

tiempo De la Pena imputada, Tiene comparendos de
tránsito pendientes con las autoridades colombianas por
pagar?
OBSERVACIONES
Fecha de
modificación:
10 de Noviembre de
2019

Código: PD-C-04
Página 14 de 14
AUTORIZACIÓN PARA VISAS GOMEZ & ASOCIADOS
Yo: __JOHNATHAN STEVEN ARENAS URIBE Identificado Con C.C. __1.098.693.984 de

_____BUCARAMANGA. Autorizo A VISAS GOMEZ & ASOCIADOS S.A.S., con NIT. 901312577-5 para
utilizar la información de este Pre-Formulario únicamente para mi Asesoría de Solicitud de Visa
Americana. En caso de negación o aprobación la Embajada como la firma Visas Gómez & Asociados, No
Realizan devolución alguna de los dineros pagados.
Por medio de la firma del presente documento acepto que todos los datos aquí suministrados son reales
y de uso exclusivo de la empresa VISAS GÓMEZ & ASOCIADOS, y así mismo, tengo pleno
conocimiento que la decisión final del proceso de solicitud de la visa americana depende única y
exclusivamente de sección consular de la embajada; con la cual VISAS GÓMEZ & ASOCIADOS S.A.S.,
no tiene ningún tipo de influencia ya que los servicios prestados hacen referencia al acompañamiento,
consultoría y asesoría por parte de los profesionales, quienes actúan como asesores y facilitan el
acompañamiento y el desarrollo de los procesos que la embajada establece para la solicitud de la visa
americana de los estados unidos.
Nombre: JONATHAN ARENAS URIBE
Firma:
Fecha de
modificación:
10 de Noviembre de
2019


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FORMULARIO INTERNO PARA ESTUDIO DE VISA AMERICANA

La información que se le solicitara a continuación debe ser diligenciada en su totalidad, y sin

 NOTA IMPORTANATE: ESTE FORMATO DEBERA SER RESPONDIDO

DATOS BÁSICOS PERSONALES

1. Marque con una (x) El Nombre de su consultor Migratorio.

Elaboró: Revisó: Aprobó: Código: PD-C-04

Head office: Carrera 11 B No. 99 25 – Bogotá, Colombia Celular 3002624556

Fecha de nacimiento 08 OCTUBRE DE 1990

Lugar de nacimiento BUCARAMANGA

Numero de pasaporte AW148448

País (nacionalidad) COLOMBIANO

Tiene OTRA NACIONALIDAD SI NO NO

tiene un pasaporte para LA OTRA NACIONALIDAD SI NO

indique el número de pasaporte de la OTRA NO

Estado civil actual SOLTERO

Ciudad a donde piensa viajar LA FLORIDA (parques de disney)

Fecha estimada de llegada FEBRERO 10 DEL 2021

Fecha estimada de salida FEBRERO 24 DEL 2021

Motivo del viaje TURISMO

Otras ciudades que podría querer conocer MIAMI-DENVER COLORADO- NEW

Redes Sociales Utilizadas

Elaboró: Revisó: Aprobó: Código: PD-C-04

Head office: Carrera 11 B No. 99 25 – Bogotá, Colombia Celular 3002624556

Facebook Jonathan Arenas

Barrio Real de minas

Teléfonos, móvil y fijo: 3167973299-3216986395

Dirección de correo electrónico Auxsst.santander@recuperar.com.co

Elaboró: Revisó: Aprobó: Código: PD-C-04

Head office: Carrera 11 B No. 99 25 – Bogotá, Colombia Celular 3002624556

(Monto de la deuda y Antigüedad de la deuda)

6. ¿Alguna vez ha perdido el pasaporte o se lo han robado?

7. En caso de ser SI su respuesta, indique lugar de perdida y mes del suceso:

8. Numero de ese pasaporte perdido:

9. ¿Alguna vez ha estado en los Estados Unidos?

10.De ser SI su respuesta, indique fechas y destino que estuvo allá:

FECHA (DIA-MES-AÑO) NO APLICA

11.¿Alguna vez le han emitido una visa de los Estados Unidos?

12. ¿Cuándo y Dónde? (FECHA Y CIUDAD)

Elaboró: Revisó: Aprobó: Código: PD-C-04

Head office: Carrera 11 B No. 99 25 – Bogotá, Colombia Celular 3002624556

15. ¿Usted ya tuvo visa?

16. ¿Indique fecha de expedición de la anterior visa y número alfanumérico de 8 dígitos de la

Número de días en el país NO

19. ¿Alguna vez le negaron una visa de los Estados Unidos?

20.¿Alguna vez le negaron la admisión a los Estados Unidos?

21. ¿Le retiraron su solicitud de admisión en el puerto de entrada?

Elaboró: Revisó: Aprobó: Código: PD-C-04

Head office: Carrera 11 B No. 99 25 – Bogotá, Colombia Celular 3002624556

24. Cuando le negaron la visa que diligencio en:

Apellidos y Nombres del padre JOSE ARENAS NIÑO

Fecha de nacimiento 24 DICIEMBRE 1969

Esta su padre en los estados unidos NO

Apellidos y Nombres de la madre YENY URIBE PARRA

Fecha de nacimiento 18 DE MAYO 1972

Esta su madre en los estados unidos NO

Elaboró: Revisó: Aprobó: Código: PD-C-04

Head office: Carrera 11 B No. 99 25 – Bogotá, Colombia Celular 3002624556

Residente permanente legal NO APLICA

Tiempo de ilegal en el país NO APLICA

PERFIL PROFESIONAL Y LABORAL

27. ¿Actualmente trabaja?

¿Independiente o empleado? EMPLEADO

Yo: JOHNATHAN STEVEN ARENAS URIBE Identificado Con C.C. 1.098.693.984 de