E – 290-A-10

Prolapsos genitales
G. Giraudet, J.-P. Lucot, J.-F. Quinton, M. Cosson

El prolapso genital se define como la protrusión de una de las paredes de la vagina en

el conducto vaginal. Es una patología frecuente que requiere intervención quirúrgica en
el 10-20% de las mujeres. La cantidad de pacientes atendidas por un prolapso genital
puede aumentar en los próximos años, ya que uno de los principales factores de riesgo es
el envejecimiento. Su impacto en la calidad de vida es significativo. La fisiopatología del
prolapso es multifactorial y todavía no está totalmente dilucidada. El diagnóstico puede
formularse gracias a la anamnesis y a la exploración física. Las pruebas complementa-
rias se solicitan en función de los antecedentes de la paciente y de su sintomatología.
El prolapso genital puede tener múltiples consecuencias, con repercusión en la función
urinaria, sexual y digestiva. Por lo tanto, la atención médica debe ser multidisciplinaria.
La instauración de un tratamiento se considera en una paciente que presenta sínto-
mas relacionados con el prolapso y no frente a un prolapso anatómico asintomático. El
tratamiento es médico-quirúrgico. No existe un tratamiento único, sino distintas posi-
bilidades terapéuticas. La solución quirúrgica no es perfecta, ya que alrededor del 30%
de las pacientes son reintervenidas a causa de recidivas. Las pacientes deben estar bien
informadas sobre todas las posibilidades terapéuticas y sus complicaciones para poder
tomar una decisión con conocimiento de causa.
© 2017 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Prolapso genital; Fisiopatología del prolapso genital; Anatomía de la pelvis;
Diagnóstico del prolapso genital; Tratamiento del prolapso genital

Plan  Introducción
■ Introducción 1 El prolapso genital se define como la protrusión de una
■ Anatomía: medios de suspensión, de soporte de las paredes de la vagina en el conducto vaginal debido
y de cohesión de los órganos pélvicos 2 a un defecto de suspensión o de soporte. Aunque la inves-
Fascias y ligamentos 2 tigación médica avanza a grandes pasos con el desarrollo
Piso pélvico 3 de la terapia génica y la ingeniería tisular, los mecanismos
Periné 3 responsables del prolapso genital no están dilucidados.
■
Es una patología compleja y multifactorial en cuya aten-
Epidemiología 3
ción participan tres disciplinas médico-quirúrgicas. En
Prevalencia 3
este sentido, cualquier modificación de las movilidades de
Factores de riesgo 4
la pelvis puede afectar a las funciones urinarias, genitales
■ Fisiopatología 5 y rectales. El prolapso genital ha sido objeto de numero-
Modificaciones anatómicas 5 sas publicaciones. Una búsqueda bibliográfica (pelvic organ
Modificaciones histológicas 6 prolapse) en PubMed revela que cada año aparecen alre-
Factores genéticos y raciales 6 dedor de 700 artículos sobre el tema. Se trata de una
■ Diagnóstico 7 patología funcional que compromete la calidad de vida de
Anamnesis 7 muchas mujeres. Aunque sobre todo se observa en muje-
Exploración física 7 res ancianas, también puede afectar a pacientes jóvenes.
Clasificaciones 8 Debido al envejecimiento de la población, es probable que
Pruebas complementarias 9 el número de pacientes afectadas por un prolapso genital
■ Tratamiento 11 se incremente, hasta tal punto que el 11-20% de ellas nece-
Tratamiento médico 11 site una operación por esta causa [1, 2] . El tratamiento es
Tratamiento quirúrgico 12 quirúrgico en la mayoría de los casos, con muchas contro-
versias respecto al uso de material protésico. Las recidivas
■ Conclusión 16 y, por tanto, la necesidad de una reintervención quirúrgica
son relativamente frecuentes (30%) [1] .

EMC - Ginecología-Obstetricia 1
Volume 53 > n◦ 1 > marzo 2017
http://dx.doi.org/10.1016/S1283-081X(16)82392-9
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Council of the Medical College of Peru de ClinicalKey.es por Elsevier en septiembre 22, 2019.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
 E – 290-A-10  Prolapsos genitales
3
1
4 el desequilibrio generado puede conducir a la aparición de
Figura 1. Niveles de suspensión descritos por DeLancey [3] .
1. Músculo elevador del ano; 2. nivel 1; 3. nivel 2; 4. nivel 3.
Por lo tanto, es indispensable organizar la investigación
con el fin de mejorar la comprensión del prolapso geni-
tal y de optimizar su tratamiento. Las nuevas tecnologías,
como los programas informáticos de simulación en tres
dimensiones, podrían ayudar a mejorar los conocimien-
tos.
 Anatomía: medios
de suspensión, de soporte
y de cohesión de los órganos
pélvicos
El prolapso genital se define como la protrusión a tra-
vés del conducto vaginal de una de las paredes vaginales.
La alteración de uno de los medios de suspensión y/o
de soporte puede ser responsable de la aparición de un
prolapso. Sin embargo, la anatomía de la pelvis no está
perfectamente definida, sobre todo en lo que se refiere a
las fascias y los ligamentos, ya que en las disecciones ana-
tómicas es difícil identificarlos. A pesar de los avances de
las técnicas de imagen, sobre todo de la resonancia mag-
nética (RM), todavía no se ha conseguido una descripción
consensuada.
En 1993, DeLancey describió tres niveles de suspensio-
nes o de soporte de la vagina [3] (Fig. 1). Esta teoría se
ha mantenido sin cambios desde hace 20 años. El nivel 3
(tercio superior de la vagina) estaría suspendido a la pared
de la pelvis por los ligamentos cardinales y uterosacros; el
nivel 2 (tercio medio), por los arcos tendinosos de la fascia
pélvica y del elevador del ano, y el nivel 1 estaría mante-
nido de forma pasiva por las estructuras circundantes, es
decir, los músculos perineales y el centro tendinoso del
periné. El piso pélvico, representado por los músculos ele-
vadores del ano, sostiene como una hamaca los distintos
órganos. Este piso tiene una hendidura denominada hiato
urogenital, que es un sector de debilidad. Está delimitado
por el fascículo pubovisceral y rectal del músculo elevador
del ano lateralmente, el pubis por delante y el centro ten-
dinoso del periné por detrás. Los órganos están sostenidos
por el piso pélvico y suspendidos por las fascias y liga-
mentos que los conectan a la pared pélvica. Todos estos
2 EMC - Ginecología-Obstetricia
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Council of the Medical College of Peru de ClinicalKey.es por Elsevier en septiembre 22, 2019.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
1
6
2 7
8
3
4
5
Figura 2. Arcos tendinosos. 1. Vagina; 2. músculo obturador
interno; 3. músculo iliococcígeo; 4. músculo coccígeo; 5. mús-
culo piriforme; 6. arco tendinoso del elevador del ano; 7. recto;
8. arco tendinoso de la fascia pélvica.
elementos son móviles entre sí. Cuando uno de ellos falla,
un prolapso.
Fascias y ligamentos
Fascia pélvica
La fascia pélvica es una membrana que tapiza el piso
pélvico, situado un poco por encima del plano de los ele-
vadores, y se prolonga sobre los órganos pélvicos. Esta
fascia tiene algunas zonas más gruesas. Lateralmente, el
fascículo iliococcígeo del músculo elevador del ano se
inserta en el músculo obturador interno al nivel del arco
tendinoso del elevador del ano, que es un engrosamiento
de la fascia pélvica sobre el obturador interno. El arco
tendinoso del elevador del ano se extiende de la espina
isquiática al pubis. Un poco más medialmente se sitúa el
arco tendinoso de la fascia pélvica, otro engrosamiento de
la fascia con el mismo origen que el anterior y un trayecto
más medial en dirección al pubis (Fig. 2). Estos arcos ten-
dinosos son los puntos de fijación de la porción media de
la vagina a la pared pélvica [3] .
Ligamentos uterosacros
Tal vez no sea correcto denominarlos «ligamentos», ya
que más bien se trata de un engrosamiento de la fascia pél-
vica que permite el paso de estructuras vasculonerviosas.
La descripción anatómica e histopatológica del ligamento
uterosacro es imprecisa. Se inserta al nivel del tercio supe-
rior de la vagina frente al fondo de saco vaginal lateral
y sobre el borde posterior del cuello uterino, donde se
confunde con el paracolpos y el paracérvix. Se dirige late-
ralmente y termina sobre la fascia presacra frente a las
vértebras sacras S2-S4 [4] . El ligamento uterosacro no esta-
ría presente en el nacimiento, sino que se desarrollaría
de forma progresiva como consecuencia de las fuerzas de
tracción en posición de pie.
Ligamentos cardinales
Son láminas de tejido conjuntivo que se extienden
desde el mismo nivel que el ligamento uterosacro hasta
el origen de los vasos ilíacos. También se conocen como
ligamentos de Mackenrodt. A veces se ha puesto en duda
su existencia.
Paracolpos/paracérvix/parametrio (Fig. 3)
El papel de estas estructuras en las movilidades pélvicas
es incierto. Se trata de un tejido conjuntivo dispuesto a los
lados de la vagina, del cuello uterino y del útero, alrede-
dor de la vascularización uterina y vaginal. El límite entre
el parametrio y el paracérvix/paracolpos está definido de

1
4 4
5
2
Figura 3. Parametrio (4) y paracérvix (5). 1. Útero; 2. vejiga;
3. uréter; 4. parametrio; 5. paracérvix.
manera artificial por el uréter que pasa entre ambos. Estas
estructuras parten lateralmente del útero y de la vagina,
y se dirigen hacia atrás y lateralmente para insertarse en
la pared pélvica al nivel del arco tendinoso de la fascia
pélvica.
Ligamentos vesicales/ligamento
rectal lateral
El ligamento umbilical medio parte del ápex de la vejiga
y llega al ombligo. El ligamento pubovesical se extiende
desde cuello vesical hasta la cara posterior del pubis. El
ligamento vesical lateral se inserta sobre la cara inferola-
teral de la vejiga y se dirige hacia el arco tendinoso de la
fascia pélvica. Al igual que el parametrio y el paracérvix, se
trata de una estructura conjuntiva vascular que contiene
los vasos vesicales. Los ligamentos vesicouterinos o pilares
internos de la vejiga se unen al istmo uterino en la región
preureteral vesical. El ligamento rectal se sitúa al nivel de
la arteria rectal media y constituye lo que comúnmente se
denomina «alerón del recto».
Piso pélvico
La excavación pélvica está cerrada por una «hamaca»
formada por el músculo elevador del ano y el músculo
isquiococcígeo. El músculo elevador contiene varios fascí-
culos y denominaciones. Los autores de este artículo usan
la establecida por Kearney et al [5] , quienes han propuesto
una denominación común en función de las inserciones
de las porciones musculares. El músculo elevador del ano
está formado por los fascículos iliococcígeo, pubovisceral
(puboperineal, pubovaginal y puboanal) y puborrectal. El
fascículo iliococcígeo se inserta al nivel del arco tendinoso
del elevador del ano, un engrosamiento de la fascia del
obturador interno, y termina en el ligamento anococcí-
geo. Los fascículos pubovisceral y rectal se insertan debajo
de la sínfisis púbica, situándose a ambos lados de la uretra,
de la vagina y del recto. El músculo pubovisceral intercam-
bia fibras con la vagina, el centro tendinoso del periné y
el recto. Forma el hiato urogenital, que permite la desem-
bocadura de la uretra y la vagina en la vulva. Las fibras del
fascículo puborrectal se entrecruzan detrás del recto para
formar una especie de cincha.
El músculo isquiococcígeo se inserta en la espina isquiá-
tica y se extiende hasta el cóccix y las primeras piezas
sacras. Está cubierto por el ligamento sacroespinoso en
su parte inferior, con el cual se confunde (Fig. 4).
Periné
El periné está situado por debajo del plano de los ele-
vadores. Comprende un plano superficial y un plano
profundo. El plano profundo está constituido por el
músculo transverso profundo y el esfínter externo de
EMC - Ginecología-Obstetricia
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Council of the Medical College of Peru de ClinicalKey.es por Elsevier en septiembre 22, 2019.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Prolapsos genitales  E – 290-A-10
1
2
3 5
Figura 4. Piso pélvico. 1. Músculo coccígeo; 2. músculo ilio-
coccígeo (músculo elevador del ano); 3. fascículo puborrectal
(músculo elevador del ano); 4. músculo piriforme; 5. músculo
obturador interno; 6. fascículo pubovisceral (músculo elevador
del ano).
4
5
1
2
6
3
7
8
Figura 5. Periné superficial. 1. Membrana perineal; 2. mús-
culo transverso superficial; 3. músculo iliococcígeo; 4. músculo
isquiocavernoso; 5. músculo bulboesponjoso; 6. centro tendi-
noso del periné; 7. músculo esfínter externo del ano; 8. músculo
glúteo mayor.
la uretra. El plano superficial comprende los músculos
isquiocavernosos, bulboesponjosos y transversos super-
ficiales (inconstantes), así como el esfínter anal externo
(Fig. 5).
 Epidemiología
Prevalencia
La estimación de la prevalencia del prolapso varía en
función del método de evaluación. Los estudios epidemio-
lógicos basados en la anamnesis señalan una prevalencia
del 3-6%, que puede alcanzar el 50% si la evaluación se
basa en la exploración física [6] . Esta diferencia demuestra
claramente que no todos los prolapsos son sintomáticos.
El 10-20% de las mujeres se someterán a una cirugía [1, 2] ,
y el 30% de ellas serán reintervenidas por una recidiva [1] .
El prolapso es un problema importante de salud pública
debido a su frecuencia, su coste y su efecto sobre la cali-
dad de vida. El número de pacientes atendidas y operadas
por un prolapso corre un riesgo considerable de aumen-
tar en los años venideros debido al envejecimiento de
la población. Wu et al han estimado que el porcentaje
3
 E – 290-A-10  Prolapsos genitales
Cuadro 1.
Prevalencia del prolapso genital por edad, según Swift [10] .
Edad (años) Grado 0 Grado 1 Grado 2
18-29 22,7% 50% 27,3%
30-39 6,9% 50,9% 41,4%
40-49 2,6% 44,2% 51,9%
50-59 3,3% 38,9% 55,8%
60-69 4,3% 27,7% 59,6%
≥ 70 – 26,3% 52,6%
de mujeres intervenidas quirúrgicamente por un prolapso
aumentará en un 47% entre 2010 y 2050 [7] .
Factores de riesgo
Edad
El prolapso genital es una patología que afecta sobre
todo a la mujer anciana; el envejecimiento es uno de
los factores de riesgo más importantes [1, 8–10] . El 74%
de las mujeres mayores de 70 años tienen un prolapso
de un grado superior o igual a 2 según la clasificación
Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q) [10, 11] . Sin
embargo, la mujer joven no está exenta de sufrir esta
patología, ya que el 27% de las mujeres de 18-29 años
presenta un prolapso anatómico de grado superior o igual
a 2, aunque no todas las pacientes son sintomáticas [10] .
Swift et al encontraron un 21% de prolapsos de grado 3
en las pacientes mayores de 70 años. En este grupo de
edad no se encontró ningún grado 0. En cambio, en un
grupo de pacientes menores de 30 años, ninguna tenía
un prolapso de un grado superior a 2 [10] (Cuadro 1). Esto
puede explicarse por el envejecimiento de los tejidos que
son sometidos a cargas mecánicas repetidas durante toda
la vida. La menopausia también podría desempeñar un
papel significativo al modificar la impregnación hormo-
nal de los tejidos [12, 13] . Sin embargo, no se ha demostrado
el nexo entre la menopausia y el prolapso genital indepen-
dientemente de la edad [14, 15] . En una revisión Cochrane
no se ha encontrado ninguna referencia al beneficio de un
tratamiento hormonal sustitutivo para prevenir la apari-
ción del prolapso genital [16] .
Factores de riesgo obstétricos
Paridad
La paridad es un factor de riesgo bien identificado en las
publicaciones [8, 17–19] . Tegerstedt et al señalan un cociente
de posibilidades (odds ratio) de 4,8 en las pacientes que
han dado a luz al menos una vez, en comparación con las
nulíparas [20] . El riesgo aumenta con el número de partos.
Handa ha observado un aumento de 1,4 del cociente de
posibilidades después de cada parto [17] .
Vía de parto
El parto por cesárea sería un factor protector en compa-
ración con el parto por vía baja [21–23] . Gyhagen et al han
encontrado dos veces más prolapsos en las pacientes que
han dado a luz una vez por vía vaginal, en comparación
con las pacientes que lo han hecho por cesárea, progra-
mada o no [21] . Sin embargo, no existe ningún estudio
prospectivo con un buen nivel de evidencia. El carácter
protector de una cesárea efectuada antes del inicio del
trabajo de parto no está demostrado.
El parto por vía baja con fórceps aumentaría el riesgo de
desarrollar un prolapso genital, con un cociente de posi-
bilidades de 1,95 [24] . El parto asistido con ventosa no
aumentaría este riesgo [21] . La episiotomía no parece ser
un factor de riesgo [21, 24] .
Embarazo
Se comprende fácilmente que el parto, con el des-
censo del móvil fetal, pueda provocar lesiones perineales
como una desinserción muscular o una neuropatía por
4 EMC - Ginecología-Obstetricia
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Council of the Medical College of Peru de ClinicalKey.es por Elsevier en septiembre 22, 2019.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
estiramiento, a su vez responsable de una disfunción
subsiguiente [25–27] . Sin embargo, es probable que el emba-
Grado 3 razo sea un factor de riesgo en sí mismo [28] . O’Boyle
ha demostrado que el grado POP-Q aumentaba de forma
– significativa entre el primer y tercer trimestre de emba-
0,9% razo [29] . Esto puede deberse a la impregnación hormonal
1,3% que prepara los tejidos blandos para el parto y a las cargas
2,1%
sobre el periné y el piso pélvico por el peso fetal, sobre
todo en la medida que el eje de las presiones es modifi-
8,5%
cado por la basculación fisiológica de la pelvis durante el
21,1% embarazo.
Otros
Un peso al nacer de más de 4.000 g sería un factor de
riesgo de prolapso genital [10, 20] . Gyhagen ha detectado un
aumento del riesgo de prolapso del 3% cada 100 g adicio-
nales de peso al nacer [21] . La edad materna en el primer
parto también sería un factor de riesgo de lesión del mús-
culo elevador del ano, con un aumento del cociente de
posibilidades del 10% por año.
Factores de riesgo de hiperpresión
abdominal
La obesidad es un factor de riesgo de prolapso geni-
tal [30–32] . Handa ha identificado como factor de riesgo de
prolapso la circunferencia abdominal, pero no el índice de
masa corporal (IMC). En su estudio, el aumento del IMC
se asociaba únicamente a un mayor riesgo de rectocele [17] .
En el estudio Women’s Health Initiative (WHI) también se
identificó a la circunferencia abdominal (> 88 cm) como
factor de riesgo [30] . Gyhagen observó que el riesgo de pro-
lapso sintomático aumentaba un 3% por cada unidad de
aumento del IMC [21] .
El estreñimiento y las enfermedades pulmonares cró-
nicas también podrían ser factores de riesgo de prolapso
debido a los esfuerzos para defecar o a las toses repeti-
das [33–35] .
Por las mismas razones, cabe imaginar que una activi-
dad deportiva asidua que de forma crónica hace trabajar
el piso pélvico y el periné así como algunas tareas labo-
rales pueden ser un factor de riesgo de prolapso genital.
Este factor de riesgo es controvertido [36] .
Factores de riesgo iatrogénicos
La histerectomía suele ser considerada como un fac-
tor de riesgo de prolapso genital, y con frecuencia las
pacientes hacen preguntas al respecto en la consulta preo-
peratoria [32, 37] . La sección de los ligamentos cardinales
“ Punto importante
Factores de riesgo de prolapso genital
• Factores de riesgo demostrados
– Edad
– Paridad
– Parto por vía vaginal
– Obesidad
• Factores de riesgo supuestos
– Factores genéticos
– Factores raciales
– Enfermedades del tejido conjuntivo
– Anomalías de la pelvis ósea o de la curvatura
raquídea
– Estreñimiento
– Enfermedades pulmonares crónicas
– Trabajos y deportes de riesgo
– Embarazo
– Extracción instrumental con fórceps

y uterosacros podría explicar el prolapso después de una
histerectomía total. Por lo tanto, se podría pensar que la
histerectomía subtotal previene el riesgo de prolapso geni-
tal. Persson et al no han observado más prolapso después
de histerectomía total o subtotal tras un seguimiento de
11 años [38] . El único factor de riesgo de prolapso después
de histerectomía sería la presencia de un prolapso en el
momento de la cirugía [39, 40] .
 Fisiopatología
La fisiopatología de los prolapsos genitales todavía no
se conoce bien. Se han postulado numerosas hipótesis
y pistas de investigación, pero el componente multifac-
torial del prolapso genital dificulta los avances en este
campo. Cada mujer tiene un riesgo propio, hasta la fecha
no evaluable, de desarrollar un prolapso. El factor de
riesgo común a todas las mujeres es el envejecimiento. Sin
embargo, una paciente joven puede desarrollar un pro-
lapso debido a factores de riesgo sobreañadidos. Existen
factores de riesgo inevitables (raciales, genéticos, anató-
micos) a los que se añaden factores de riesgo adquiridos
durante la vida. Cuanto más numerosos sean los facto-
res de riesgo, mayor es la posibilidad de que el prolapso
aparezca a una edad más temprana (Fig. 6).
Modificaciones anatómicas
Cualquier cambio de la anatomía pélvica puede reper-
cutir sobre las movilidades fisiológicas. En este sentido,
las movilidades pélvicas dependen de la integridad ana-
tómica de las diversas estructuras de la pelvis, de su
composición histológica y de las fuerzas a las que son
sometidas.
Elementos osteoarticulares
Un aumento de la cifosis torácica, una disminución
de la lordosis lumbar o un aumento del diámetro del
estrecho superior de la pelvis son factores de riesgo de pro-
Factores de riesgo obstétrico
− ¿Embarazos?
− Paridad
− Vía de parto
− Peso al nacer
RIESGO DE
PROLAPSO
GENITAL
¿Nutrición?
¿Entorno?
Factores predisponentes
− Raza
− Factores genéticos
− Factores morfológicos
− Calidad de los tejidos
(conjuntivos, musculares,
nerviosos)
Figura 6. Fisiopatología del prolapso genital. IMC: índice de masa corporal.
EMC - Ginecología-Obstetricia
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Council of the Medical College of Peru de ClinicalKey.es por Elsevier en septiembre 22, 2019.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Prolapsos genitales  E – 290-A-10
lapso [41, 42] . En las pacientes que presentan una anomalía
de la curvatura raquídea, el riesgo de desarrollar un pro-
lapso genital es 3,2 veces mayor [42] . Esto puede explicarse
por una variación del eje de las presiones sobre la pelvis
y por un mayor riesgo obstétrico (estrecho superior). Esto
puede explicar también las diferencias raciales.
Lesiones musculares (Fig. 7)
Hay estudios en los que se señala que las lesiones del
músculo elevador del ano serían más frecuentes en las
pacientes con prolapso [25, 43] . La mayoría de las veces se
trata del desprendimiento del músculo pubovisceral de su
inserción en el pubis, con la consecuencia de un ensan-
chamiento del hiato urogenital. Se puede tratar también
de una disfunción muscular por neuropatía. La causa suele
ser obstétrica. Lien et al han diseñado un modelo digital
de simulación estudiando la proporción de estiramiento
de los músculos elevadores del ano durante el paso de
una cabeza fetal. Observaron una proporción de estira-
miento máxima de 3,5, mientras que la proporción de
estiramiento de un músculo sano fuera del parto se estima
en 1,5. La proporción de estiramiento es proporcional a
la circunferencia cefálica del móvil fetal [44] . Shek señala
un 13% de avulsión del músculo elevador en 241 pacien-
tes que han dado a luz por vía natural y ningún caso
entre 126 pacientes con parto por cesárea [45] . Una extrac-
ción con fórceps y una segunda fase del trabajo de parto
prolongada aumentan el riesgo de avulsión del músculo
elevador del ano. Memon et al observan mayor frecuen-
cia de avulsión del músculo elevador en las pacientes
con parto asistido por fórceps que por ventosa, con un
cociente de posibilidades cuatro veces más elevado [46] .
El músculo elevador puede estudiarse con RM y ecogra-
fía perineal. DeLancey et al han comparado 151 pacientes
con prolapso con 135 pacientes de control [43] . Señalan un
55% de lesiones graves del músculo elevador del ano en
el grupo de prolapso frente al 16% en el grupo de con-
trol. El diámetro del hiato urogenital era un 50% mayor
en el grupo de prolapso. El 53% de las pacientes con ante-
cedentes de extracción con fórceps tenían lesiones graves
Enfermedad
respiratoria
crónica
Estreñimiento
crónico
IMC
Deporte o
trabajo
de riesgo
GE
5
 E – 290-A-10  Prolapsos genitales
A B
Figura 7. Estiramiento del músculo elevador del ano en el parto por vía baja. 1. Útero; 2. cabeza fetal; 3. músculo elevador del ano.
A. Móvil fetal in utero.
B. Paso del móvil fetal por el canal del parto.
del músculo elevador del ano, en comparación con el 28%
de las mujeres que dieron a luz sin el uso de fórceps. Dietz
et al han efectuado una ecografía perineal del músculo
elevador del ano y una estadificación POP-Q a 781 pacien-
tes [25] . Se observó prolapso en el 83% de las pacientes con
avulsión del músculo elevador del ano y en el 44% de
las pacientes sin avulsión. La asociación entre prolapso y
avulsión del músculo elevador del ano era mayor en rela-
ción con los cistoceles y los histeroceles. En este estudio,
el riesgo relativo de presentar un prolapso en presencia de
avulsión del músculo elevador del ano se calculó en 1,9.
Modificaciones histológicas
En los tejidos prolapsados se han detectado modifica-
ciones tisulares. Es difícil saber si estas alteraciones son
la causa del prolapso o si la modificación estructural es
producto de las cargas mecánicas. Se sabe que las pacien-
tes con trastornos del tejido conjuntivo tienen un riesgo
más elevado de desarrollar un prolapso. Carley ha comu-
nicado un índice de prolapso del 33% en pacientes con
enfermedad de Marfan y del 75% en las que tienen un
síndrome de Ehlers-Danlos. También se ha demostrado un
índice más alto de prolapso en pacientes con hiperlaxitud
ligamentosa [47] .
El tejido conjuntivo es un tejido de sostén cuya com-
posición y propiedades difieren según la estructura de que
se trata. Está compuesto por células (fibroblastos, mastoci-
tos, adipocitos, etc.) rodeadas por una matriz extracelular
constituida por fibras (colágeno, elastina, fibrilina, etc.) y
de una sustancia fundamental (proteínas solubles, proteo-
glucanos, aminoácidos, agua, etc.). El colágeno está en la
matriz extracelular y confiere resistencia a los tejidos. En el
ser humano hay más de 27 tipos de colágeno cuya propor-
ción y organización en la matriz extracelular varían según
los tejidos en los que se encuentren. Cualquier modifi-
cación de la cantidad de colágeno o su desorganización
estructural puede alterar la resistencia al estiramiento.
Dado que el prolapso genital es la consecuencia de un
defecto de soporte y de suspensión de los órganos pélvi-
cos, muchos estudios se refieren a la composición de los
tejidos de sostén en los tejidos prolapsados en compara-
ción con los tejidos sanos. Los colágenos de tipos I, III
y V son los principales en relación con la resistencia de
los tejidos blandos. El colágeno V es cuantitativamente
limitado, pero está presente en numerosos tejidos. El colá-
6 EMC - Ginecología-Obstetricia
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Council of the Medical College of Peru de ClinicalKey.es por Elsevier en septiembre 22, 2019.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
2
geno I confiere gran resistencia a los tejidos, mientras que
el colágeno III es más elástico. Cuanto mayor es la rela-
ción entre colágeno I y III, más resistente es el tejido.
Por el contrario, una relación disminuida le confiere al
tejido mayor laxitud. Moalli et al han estudiado la propor-
ción de estos distintos colágenos en el tejido vaginal de
pacientes con y sin prolapso. Los autores han observado
un aumento de la cantidad de colágeno en los tejidos pro-
lapsados, principalmente a expensas de un aumento del
colágeno III [48] . Gabriel et al también han encontrado un
aumento del colágeno III en los ligamentos uterosacros de
pacientes con prolapso [49] . Lammers et al han detectado
un aumento significativo de trastornos del colágeno en
pacientes con prolapso que en un grupo de control. Los
trastornos del colágeno se expresaban por antecedentes
de aneurisma arterial, hernia inguinal o umbilical, pro-
lapso vulvar, varices venosas, hernia discal, hiperlaxitud
ligamentosa y prolapso rectal [50] .
La elastina es, con el colágeno, uno de los componen-
tes de la matriz extracelular. El conjunto confiere a los
tejidos la elasticidad necesaria para evitar su ruptura, así
como resistencia al estiramiento. Algunos autores han
demostrado alteraciones del metabolismo de la elastina
en la vagina y los ligamentos uterosacros de pacientes con
prolapso [51, 52] y también modificaciones de las fibras mus-
culares lisas [53, 54] . Esto demuestra claramente que en los
tejidos prolapsados existe una modificación histológica
que puede ser la causa o la consecuencia del trastorno.
Sin embargo, los conocimientos actuales son insuficien-
tes y no permiten comprender los mecanismos tisulares
responsables del prolapso [55] .
Factores genéticos y raciales
En la génesis del prolapso genital habría una predispo-
sición familiar [50, 56, 57] . Esto se relaciona probablemente
con una modificación de la expresión génica de los diver-
sos componentes tisulares. Lammers et al han encontrado
entre cuatro y nueve veces más prolapsos en madres y her-
manas de pacientes con descenso de órganos [50] . En una
revisión de las publicaciones, Lince et al han encontrado
2,58 veces más riesgo de desarrollar un prolapso genital
cuando existen antecedentes familiares de prolapso [56] .
En pacientes caucásicas se ha observado una frecuencia
más elevada de prolapso genital que en pacientes afroa-
mericanas [18, 30, 33] . Esta diferencia no se ha encontrado en

otros tres estudios [58–60] . Sewell et al señalan una prevalen-
cia mayor en pacientes asiáticas que en blancas o negras
de una población de mujeres estadounidenses [60] . Brazell
et al han estudiado en Estados Unidos 3.025 pacientes,
de las cuales el 33,4% eran negras, el 34,7% hispanas y
el 32% blancas. El índice de cistoceles y de rectoceles
era mayor en las hispanas, mientras que la prevalencia
del prolapso uterino era más elevada en las pacientes de
raza blanca [58] . El recurso a la cirugía era más común
en las hispanas, pero sin una diferencia significativa.
En este estudio no se incluyeron pacientes asiáticas. Las
diferencias étnicas podrían explicarse por diferencias mor-
fológicas y socioeconómicas. Handa et al han encontrado
un estrecho superior e inferior de la pelvis más ancho en
las pacientes blancas que en las pacientes negras [61] .
 Diagnóstico
Las modalidades de descubrimiento de un prolapso
genital son extremadamente variables. El prolapso puede
detectarse en la exploración física sin que la paciente pre-
sente síntomas. También puede ser el motivo principal de
consulta debido a la molestia que provoca o a los síntomas
urinarios o anorrectales asociados. Cada vez más rara-
mente se descubre en el estadio 4, sobre todo en ancianas
que nunca han mencionado el tema, a causa de metrorra-
gias o de retención urinaria.
Anamnesis
La anamnesis tiene suma importancia porque permite
orientar las posibles pruebas complementarias y la deci-
sión terapéutica. Los trastornos de la estática pélvica
tienen repercusiones urinarias, genitales y digestivas, por
lo que es fundamental buscar síntomas asociados.
Factores de riesgo
Se buscan los factores de riesgo de prolapso: edad, IMC,
paridad, peso al nacer de los niños, vía del parto, extrac-
ción instrumental y posibles antecedentes quirúrgicos.
También es importante descartar estreñimiento o tos cró-
nica, ya que tratar el prolapso sin tener en cuenta estos
factores de riesgo aumentaría la posibilidad de fracaso o
de recidiva.
Sintomatología genital
El síntoma principal es la molestia generada por la sen-
sación de sentir un bulto vaginal y vulvar. Este bulto puede
estar presente a diario de manera constante o, al contrario,
aparecer al final del día, con desaparición de los síntomas
por la mañana, cuando el prolapso se ha reducido. A veces,
las pacientes también describen una sensación de pesadez
pélvica o de presión perineal. Si el prolapso genital está
exteriorizado, también puede haber hemorragias por fric-
ción reiterada del tejido vaginal prolapsado. El prolapso
rara vez provoca dolor.
Es importante buscar trastornos sexuales asociados, que
a menudo son el resultado de una modificación de la ima-
gen corporal, con aprensión por el sexo y la mirada de
la pareja. En este aspecto los cuestionarios pueden ser de
ayuda.
Es preciso averiguar si una paciente joven proyecta un
embarazo para más adelante, ya que este factor influye en
el tratamiento.
Sintomatología urinaria
Siempre deben buscarse signos clínicos urinarios como
incontinencia, urgencia miccional, disuria, sensación
de vaciado vesical incompleto, polaquiuria. Cuando la
paciente presenta pérdidas de orina conviene hacerle pre-
cisar si se trata de pérdidas con el esfuerzo (levantar
EMC - Ginecología-Obstetricia
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Council of the Medical College of Peru de ClinicalKey.es por Elsevier en septiembre 22, 2019.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Prolapsos genitales  E – 290-A-10
objetos pesados, toser, reír, estornudar), durante episo-
dios de urgencia miccional (a veces desencadenada por
el ruido del agua, el frío, la inserción de una llave en la
cerradura) o de pérdidas imperceptibles. Es indispensable
tener en cuenta estos elementos para decidir la conducta
terapéutica.
También se busca la presencia de una incontinencia uri-
naria de esfuerzo previa a la aparición del prolapso y que
habría cesado tras la aparición de éste. Es un dato esencial
porque, asociado a la exploración física, puede ser pre-
dictivo de la aparición de una incontinencia urinaria de
esfuerzo después de la corrección del prolapso.
La investigación de la sintomatología urinaria debe
completarse con la exploración física y una evaluación
urodinámica.
Sintomatología digestiva
Un rectocele puede generar trastornos de la evacuación
rectal cuando es de tipo retencionista. Mediante la anam-
nesis se busca un estreñimiento terminal con dificultades
de evacuación o disquecia. Es fundamental preguntar a
la paciente si debe efectuar maniobras digitales para eva-
cuar las heces de forma directa o empujar el prolapso con
objeto de vaciar el recto. Si no se formula la pregunta, lo
más probable es que por vergüenza la paciente no señale
este hecho de manera espontánea. También debe buscarse
una incontinencia (de gases y/o heces, activa o pasiva,
manchas en la ropa interior), ya que podría ser un indi-
cio de lesiones esfinterianas, pero a veces también de un
prolapso intrarrectal en el conducto anal. La presencia de
estos síntomas induce la solicitud de pruebas complemen-
tarias. El tratamiento siempre es multidisciplinario.
Cuestionarios
El expectativa principal de las pacientes se orienta más
al alivio de los síntomas que al resultado anatómico [62] .
Los cuestionarios permiten ser exhaustivos en la anamne-
sis, seguir la evolución de la sintomatología y evaluar los
resultados funcionales del tratamiento. A algunas pacien-
tes les resulta más fácil responder preguntas por escrito
que de forma oral frente al médico, sobre todo en cuanto a
la sexualidad. Los principales cuestionarios validados son
el Pelvic Floor Distress Inventory (PFDI), el Pelvic Floor
Impact Questionnaire (PFIQ) y el Pelvic Organ Prolapse
Incontinence Sexual Questionnaire (PISQ) [63, 64] .
El PFDI tiene una versión larga y una versión corta
(PFDI-20). Este cuestionario evalúa síntomas. El PFIQ es
un cuestionario de repercusión social del prolapso. Tam-
bién existe una versión corta (PFIQ-7). Para responder al
PFDI-20 y al PFIQ-7 son necesarios 9,2 y 3,4 minutos de
promedio, respectivamente. Como estos dos cuestiona-
rios evalúan muy poco la sexualidad, se ha desarrollado
un cuestionario específico. Se trata del PISQ y del PISQ-12
en su versión corta. En 2013, la International Urogyneco-
logical Association (IUGA) propuso una versión revisada
de este cuestionario, denominada Pelvic Organ Prolapse
Incontinence Sexual Questionnaire-IUGA Revised (PISQ-
IR) para mejorarlo [64] .
Estos cuestionarios deberían formar parte de la evalua-
ción inicial de las pacientes afectadas por un prolapso.
Exploración física
Después de la anamnesis, la exploración física es el otro
elemento principal del diagnóstico. Permite determinar
los compartimentos afectados por el prolapso (Cuadro 2)
y estadificarlo. La exploración física se efectúa en decúbito
supino con las piernas flexionadas. Si el prolapso no se
visualiza en esta posición, se examina a la paciente en
posición de pie para tratar de demostrar un prolapso no
visible en posición horizontal. La exploración se efectúa
con una valva o con un espéculo abierto.
7
 E – 290-A-10  Prolapsos genitales

Cuadro 2.

“ Punto importante Denominación de los diversos tipos de prolapso según el nivel

afectado.
Terminología Definición
¿Cuáles son las preguntas indispensables a Colpocele Prolapso de la pared vaginal que
una paciente con prolapso genital? puede ser anterior o posterior
• Sintomatología Cistocele Prolapso vesical contenido en el
– ¿Tiene a menudo una sensación de pesadez colpocele anterior
pélvica o de tener un bulto en la vagina? Si la Rectocele Prolapso rectal contenido en el
respuesta es afirmativa, ¿le causa molestias? colpocele posterior
– ¿Tiene que hacer mucha fuerza para defecar? Histerocele/Histeroptosis Prolapso uterino
– ¿Tiene que hacer presión contra la vagina o Traquelocele/ Prolapso del cuello uterino
alrededor del ano para poder defecar? Traqueloptosis (antecedente de histerectomía
– ¿Suele tener pérdidas involuntarias de gases subtotal)
o heces? Prolapso apical Prolapso medio:
– ¿Tiene pérdidas involuntarias de orina? histerocele/traquelocele/prolapso
– Si la respuesta es afirmativa, ¿se producen al de la parte vaginal
toser, estornudar o reír? Prolapso rectal Invaginación de la pared rectal que
– ¿Tiene necesidades urgentes de orinar? interno/intususcepción puede afectar a la parte alta del
recto, a todo el conducto anal o,
– Si la respuesta es afirmativa, ¿estas necesi-
incluso, exteriorizarse
dades urgentes van seguidas por pérdidas
Elitrocele/peritoneocele Prolapso del fondo de saco de
involuntarias?
Douglas
– ¿Tiene dificultades para orinar? Si la respuesta
Enterocele Prolapso de las asas intestinales
es afirmativa, ¿debe hacer presión contra la contenidas en el saco del elitrocele
vagina para vaciar la vejiga?
Hedrocele Compresión de la pared rectal
– ¿Tiene a menudo la sensación de vaciado anterior por elitrocele o enterocele
incompleto de la vejiga?
• Calidad de vida
– ¿Los síntomas hacen disminuir sus actividades Cuadro 3.
diarias? Evaluación funcional de los músculos elevadores del ano.
– ¿Los síntomas le impiden practicar deportes? La contracción debe mantenerse al menos 5 segundos
– ¿Los síntomas hacen disminuir sus salidas?
0: sin contracción
– ¿Los síntomas afectan a su estado de ánimo?
1: contracción muy débil, percibida con el dedo como una
• Calidad de vida sexual
vibración
– ¿Tiene actividad sexual? Si la respuesta es
2: contracción débil pero indiscutible
negativa, ¿tiene una pareja?
3: contracción bien percibida, pero insuficiente para resistir una
– ¿Está satisfecho con su actividad sexual?
oposición débil
– ¿Siente dolor durante el acto sexual?
4: contracción fuerte, resiste una oposición moderada
– El temor de perder orina y/o materia fecal y/o
5: contracción fuerte, resiste una oposición fuerte
sentir un bulto en la vagina ¿hace que evite o
restrinja su actividad sexual?
que evaluar si se corrigen con la maniobra de Bonney o
de Ulmsten (prueba TVT) y si existe hipermovilidad ure-
Se efectúa un frotis cervicovaginal si la vigilancia no tral. La maniobra de Bonney consiste en empujar hacia
está actualizada y una biopsia de endometrio en caso de arriba el fondo de saco vaginal anterior (por debajo del
duda. cuello vesical) sin comprimir la uretra, con el fin de imitar
Se comienza colocando un espéculo y se solicita a la los resultados de una colposuspensión (intervención de
paciente que haga fuerza (contracción del abdomen, tos) Burch). Como esta intervención casi no se efectúa desde
para tratar de revelar un prolapso del compartimento la aparición de las bandas suburetrales, la maniobra ha
medio. Puede tratarse de un histerocele o de un pro- sido sustituida por la prueba TVT o maniobra de Ulms-
lapso del ápex en caso de antecedente de histerectomía. A ten. Consiste en introducir los dientes de una pinza o un
continuación se aplica una valva contra la pared vaginal hisopo de algodón a ambos lados de la uretra, contra la
posterior para detectar un cistocele y luego contra la pared pared vaginal anterior y a 1 cm del meato uretral. Este
vaginal anterior para diagnosticar un rectocele. Debe efec- soporte imita los resultados que se esperan de una banda
tuarse un tacto rectal para buscar un prolapso intrarrectal suburetral.
o un trastorno del esfínter. El tacto rectal también puede
ser útil para distinguir un rectocele de un elitrocele. Clasificaciones
También se efectúa una prueba de los músculos eleva-
dores del ano. Se colocan dos dedos a la altura de estos Los prolapsos genitales se clasifican en diversos gra-
músculos y se pide a la paciente que los contraiga o que dos según su magnitud. La clasificación más usual es la
haga fuerza para tratar de levantar los dedos. Se otorga un de Baden y Walker, que cuantifica el prolapso según su
valor de 0 a 5 (Cuadro 3). posición respecto al himen (Cuadro 4). La exploración
Se busca igualmente una incontinencia urinaria con los se efectúa en decúbito supino con esfuerzo de empuje
esfuerzos de defecación o de tos, con el prolapso consti- máximo. Esta clasificación se usa cada vez menos debido
tuido o reducido, en decúbito y en posición de pie. El a las exigencias de los estudios clínicos. En este sentido, la
prolapso puede reducirse con el espéculo o el tacto vagi- clasificación no permitiría hacer una comparación fiable
nal, pero tratando de no ejercer presión sobre la pared entre una paciente y otra.
vaginal anterior porque podría enmascarar las pérdidas Por esta razón, una nueva clasificación ha sido desarro-
urinarias por un efecto parecido al que produce la técnica llada por la International Continence Society [11] . Se trata
TVT (Tension-free Vaginal Tape). Si existen pérdidas, hay de la clasificación POP-Q, que estadifica el prolapso según

8 EMC - Ginecología-Obstetricia

Descargado para Anonymous User (n/a) en National Council of the Medical College of Peru de ClinicalKey.es por Elsevier en septiembre 22, 2019.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

Cuadro 4.
Clasificación de Baden y Walker (Baden, 1972).
Grado 0: posición normal del compartimento
Grado 1: descenso del compartimento hasta un punto medio
entre su posición normal y el himen
Grado 2: descenso del compartimento hasta el himen
Grado 3: exteriorización del compartimento fuera del himen
Grado 4: exteriorización máxima o eversión
Cuadro 5.
Clasificación POP-Q [11] .
Se hacen ocho mediciones con esfuerzo máximo y una
medición en reposo (longitud vaginal total [tvl, total vaginal
length])
Se mide la distancia entre los puntos y el himen. Los puntos
situados por encima del himen tienen un valor negativo
Pared vaginal anterior
Aa: punto situado a 3 cm del himen en la pared vaginal anterior.
Este punto corresponde artificialmente al cuello vesical. Por lo
tanto, sólo puede variar entre –3 (posición normal) y +3
Ba: punto más prolapsado de la pared vaginal anterior, situado
entre Aa y el fondo de saco vaginal anterior. En situación
normal, se confunde con Aa de –3. Como máximo corresponde
a +tvl
Pared vaginal posterior
Ap: punto situado a 3 cm del himen en la pared vaginal
posterior. Por lo tanto, sólo puede variar entre –3 (posición
normal) y +3
Bp: punto más prolapsado de la pared vaginal posterior, situado
entre Ap y el fondo de saco vaginal posterior. En situación
normal, se confunde con Ap de –3. Como máximo,
corresponde a +tvl
Fondo vaginal
C: corresponde al cuello uterino o al fondo vaginal en caso de
antecedente de histerectomía. Su valor está comprendido entre
–tvl y +tvl
D: esta medida sólo se efectúa en presencia de cuello. Este
punto corresponde al fondo de saco vaginal posterior. Su valor
también está comprendido entre –tvl y +tvl. Una gran
diferencia entre C y D es signo de un alargamiento cervical
Diafragma genital
gh (hiato genital, genital hiatus): medición desde el medio del
meato uretral hasta las carúnculas himeneales
pb (cuerpo perineal, perineal body): medición desde la horquilla
vulvar hasta el medio del ano
Longitud vaginal total
tvl: esta medición se efectúa en reposo
Las diversas mediciones permiten clasificar el prolapso en cinco
grados:
Grado 0: ausencia de prolapso. Todas las medidas son normales
Grado 1: la medida más distal se mantiene por encima del
himen ≥ –1
Grado 2: la medida más distal se sitúa entre –1 y +1
Grado 3: la medida más distal se sitúa entre +1 y tvl-2
Grado 4: la medida más distal se sitúa entre +(tvl-2) y +tvl
las medidas de los puntos fijos con relación al himen. El
examen puede efectuarse en cualquier posición. Esta cla-
sificación tiene la ventaja de ser reproducible, pero hay
que comprenderla bien (Cuadro 5) (Fig. 8).
Pruebas complementarias
El diagnóstico del prolapso genital es clínico. Sin
embargo, en algunos casos se necesita una ayuda diagnós-
tica, sobre todo en presencia de sintomatología urinaria
y/o anorrectal y/o de antecedentes quirúrgicos.
EMC - Ginecología-Obstetricia
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Council of the Medical College of Peru de ClinicalKey.es por Elsevier en septiembre 22, 2019.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Prolapsos genitales  E – 290-A-10
D
3cm C
Ba
Aa
Bp
Ap
tvl
gh
pb
Figura 8. Clasificación POP-Q.
Ecografía
La ecografía pélvica debe efectuarse antes del trata-
miento quirúrgico para no pasar por alto una patología
endometrial. También puede ser útil en presencia de una
complicación o de una recidiva para visualizar la posición
de la prótesis y adaptar el tratamiento a su localización.
En caso de prolapso de grado 4, una ecografía vesi-
correnal permite verificar la ausencia de repercusión del
prolapso sobre las vías excretoras urinarias.
Resonancia magnética
La RM no debe efectuarse de manera sistemática. El
diagnóstico de prolapso es ante todo clínico. Sin embargo,
la RM se puede hacer en caso de discordancia entre los
síntomas y la exploración física, o bien en caso de antece-
dente de histerectomía o de cirugía del prolapso. Después
de una histerectomía puede ser difícil precisar los compar-
timentos afectados por el prolapso, sobre todo si éste es
voluminoso.
La RM permite un estudio morfológico. Se visualizan
el útero, los anexos, la vejiga, los riñones, el rectosigmoi-
des y algunos músculos (elevadores del ano, esfínter anal).
Este estudio morfológico se acopla a un estudio dinámico.
Las mediciones efectuadas para determinar el nivel del
prolapso no están consensuadas. Esto dificulta el análisis
comparativo de las RM efectuadas por prolapso. Al prescri-
bir una RM, es esencial informar bien a la paciente acerca
del desarrollo de la prueba y, sobre todo, de la necesidad
de colocar gel de ecografía en la vagina (50 ml) y el recto
(250 ml). La paciente se coloca en decúbito supino con las
piernas semiflexionadas. Se efectúan distintas secuencias:
reposo, contracción, empuje gradual y empuje máximo.
Es necesario que el radiólogo motive a la paciente durante
todo el examen. La evacuación del gel es indicio de la efi-
cacia del empuje y permite visualizar el conducto anal. El
procedimiento dura unos 15-20 minutos.
Permite precisar si existe un eritrocele, un hedrocele o
un prolapso rectal interno que han pasado inadvertidos
en la exploración física. También se puede determinar el
carácter retencionista de un rectocele. Ante una recidiva
del prolapso después del primer tratamiento quirúrgico,
en algunos casos la RM hace posible la visualización de la
prótesis y del segmento afectado por el prolapso, lo que
puede ayudar a comprender las razones de la recidiva.
Estudio urodinámico
La evaluación urodinámica antes de una cirugía por
prolapso es controvertida. La exploración es poco repro-
ducible y causa problemas de interpretaciones en caso de
9
 E – 290-A-10  Prolapsos genitales
descenso de órgano. Debe efectuarse con el prolapso exte-
riorizado y reducido. La manera de reducir el prolapso
puede influir en los resultados de la evaluación urodiná-
mica [65] . En caso de prolapso, la flujometría es anormal
en un 50% de los casos, con bajo flujo y residuo pos-
miccional [66] . El 50% de las pacientes con un prolapso
de grado superior o igual a 2 tiene signos de obstrucción
en el estudio urodinámico [67] . El prolapso puede aumen-
tar de forma artificial la presión de cierre uretral. Hasta
el 40% de las pacientes con prolapso refieren pérdidas
de orina con los esfuerzos [68] . La exploración urodiná-
mica sólo revela la incontinencia urinaria de esfuerzo en
el 70-75% de estas pacientes. Las pérdidas con el esfuerzo
se determinan mediante la evaluación urodinámica en el
50% de las pacientes que no manifiestan tener una incon-
tinencia urinaria de esfuerzo [68] . Se entiende, por tanto, la
dificultad para interpretar el estudio urodinámico en este
contexto.
En ausencia de sintomatología urinaria en la anamnesis
y la exploración física, no es necesario hacer un estudio
urodinámico. Éste se recomienda en presencia de sínto-
mas urinarios y, sobre todo, si se considera el tratamiento
asociado de la incontinencia [69] . Permite informar a la
paciente sobre el estado vesicoesfinteriano y los resultados
probables de la cirugía.
Exploraciones digestivas
Las exploraciones digestivas deben efectuarse en
presencia de sintomatología digestiva (estreñimiento
terminal, maniobras para facilitar la defecación, incon-
tinencia anal). Estas pruebas permiten comprender mejor
la causa de los síntomas y adaptar el tratamiento.
Ecografía del esfínter anal
En caso de incontinencia de gases o heces debe buscarse
un trastorno del esfínter anal. A veces es necesario tratar
esta incontinencia antes de la cirugía del prolapso, ya que
un rectocele puede ocultar una parte de los síntomas y, en
consecuencia, después de la cirugía la paciente corre un
riesgo de agravación de las sintomatología o, incluso, de
volverse incontinente.
Manometría anorrectal (MAR)
La MAR es una exploración indolora que permite medir
las presiones del conducto anal y de la ampolla rectal.
Se efectúa mediante una sonda provista de sensores de
presiones, introducida en el conducto anal y la parte baja
del recto.
En la MAR de alta resolución (MARHR) se usa una sonda
provista de 256 sensores electrónicos que hacen posible
una cartografía de las presiones del conducto anal y su
reconstrucción tridimensional en reposo, contracción y
esfuerzo. El coste de la MARHR es más elevado, y hasta la
fecha no se ha demostrado que su rendimiento terapéu-
tico sea mayor que el de la manometría clásica.
Cualquiera que sea el material utilizado, la MAR per-
mite medir los parámetros siguientes: presión de reposo
de la parte alta del conducto anal (que depende sobre todo
del esfínter anal interno) y de su parte baja (que depende
sobre todo del esfínter anal externo), presencia, amplitud
y modulación de los reflejos rectoanales inhibidor (RRAI)
y constrictor, contracción refleja del esfínter anal ante la
tos, duración y amplitud del aumento de presión durante
la contracción voluntaria del conducto anal y capacidad
de relajación del conducto anal durante el esfuerzo para
defecar. La distensión intrarrectal del balón situado en el
extremo de la sonda permite, además de buscar el RRAI,
estudiar la sensibilidad rectal al medir el volumen de la
primera sensación y de la urgencia. La continuación de la
distensión permite medir el volumen máximo tolerable y
calcular la distensibilidad rectal.
La MAR se practica con frecuencia en caso de incon-
tinencia anal porque permite un estudio global, aunque
algo impreciso, de los parámetros de esta incontinencia.
10
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Council of the Medical College of Peru de ClinicalKey.es por Elsevier en septiembre 22, 2019.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
También es útil para ayudar a precisar el mecanismo de
un estreñimiento distal, sobre todo mediante la búsqueda
de los signos de disinergia anorrectal o de los trastornos
de la sensibilidad rectal. Aunque se usa de forma amplia
en estas indicaciones, su contribución real al diagnóstico
funcional y a la decisión terapéutica es controvertida. En
este sentido, algunos parámetros medidos mediante la
MAR pueden apreciarse de manera fiable en la explora-
ción física: la evaluación por tacto rectal de las presiones
de reposo y de contracción correlaciona bien con los datos
manométricos [70] . Es probable que la utilidad de la MAR
disminuya según la experiencia del médico que realiza la
exploración física.
Sin embargo, no todos los parámetros manométricos
pueden ser evaluados clínicamente. Esto sucede, sobre
todo, con los reflejos rectoanales inhibidor y constrictor,
así como con el estudio de la sensibilidad, del volumen
máximo tolerable y de la distensibilidad del recto.
La MAR no permite, por supuesto, el diagnóstico
positivo de un prolapso genital, y ningún parámetro
manométrico se asocia de forma específica en los pacien-
tes estreñidos [71] . Sin embargo, el objetivo es ayudar a
determinar si el prolapso es la causa de un síntoma y detec-
tar posibles trastornos funcionales paucisintomáticos que
podrían descompensarse por la cirugía.
Una situación frecuente es el diagnóstico de un rec-
tocele en el contexto del estudio de una disquecia. El
rectocele es una causa posible de estreñimiento distal,
pero la presencia de un rectocele (incluso profundo) no
permite confirmar su responsabilidad exclusiva o prepon-
derante. El rectocele puede estar asociado o, incluso, ser
secundario a una disinergia anorrectal (defecto de relaja-
ción, contracción paradójica de los músculos estriados del
piso pélvico que dificultan la evacuación rectal). En este
caso, el tratamiento quirúrgico del rectocele no corrige la
disquecia, por lo que preferentemente se propone la reha-
bilitación como primera o única medida. La MAR permite
demostrar la disinergia y orientar la rehabilitación.
Además, el tratamiento quirúrgico de un prolapso geni-
tal y, sobre todo, de un rectocele puede provocar la
descompensación de una incontinencia anal en el caso
de una incompetencia esfinteriana sin clara expresión clí-
nica, en particular cuando la oculta el estreñimiento. Si la
exploración física es insuficiente, la MAR puede propor-
cionar elementos pronósticos del riesgo de incontinencia
anal postoperatoria.
Defecografía
Es un método radiológico convencional que permite
reproducir la defecación. Es indolora y en general bien
aceptada por la paciente si recibe información clara. El
recto y la vagina se opacifican con pasta de sulfato de
bario. También sería conveniente opacificar el intestino
delgado, mediante la ingestión de bario diluido alrededor
de 1 hora antes de la exploración, para buscar un ente-
rocele. La opacificación vesical retrógrada es igualmente
invasiva y se practica rara vez desde el desarrollo de la
defeco-RM.
La filmación de la evacuación rectal es lateral y, en pocos
casos, anteroposterior. Permite visualizar los diversos tras-
tornos de la estática pélvica posterior: prolapso rectal o
procidencia interna del recto, rectocele y elitrocele, que
puede incluir un enterocele o un sigmoidocele.
También es una prueba de imagen funcional que contri-
buye a demostrar la responsabilidad de un prolapso como
causa de un síntoma, sobre todo de la disquecia: además
de la visualización y la medición del prolapso genital pos-
terior, la defecografía permite demostrar una disinergia
anorrectal y apreciar el carácter retencionista de un recto-
cele, definido por la persistencia del medio de contraste
en el rectocele al final de la evacuación rectal. Estos ele-
mentos pueden ayudar a formular la indicación quirúrgica
ante un rectocele demostrado en el contexto del estudio
de una disquecia. La responsabilidad de un rectocele como
EMC - Ginecología-Obstetricia

origen de una disquecia es más probable si dicho recto-
cele es profundo, retencionista y no hay riesgo asociado
de disinergia anorrectal.
No hay consenso sobre la indicación de la defecogra-
fía en el caso de un prolapso cuyo diagnóstico positivo
se basa sobre todo en la exploración física. Como en la
MAR, el aporte de la defecografía con relación a los datos
de la exploración física es controvertido y depende de la
experiencia del médico. Aunque el valor predictivo de la
exploración física para el diagnóstico de rectocele es alto,
es sin embargo más bajo para el diagnóstico de enterocele,
de procidencia interna del recto o incluso de prolapso rec-
tal, y más bajo aún para el de sigmoidocele. En caso de
diagnóstico clínico de rectocele, no es infrecuente que un
elitrocele contribuya más que el rectocele en el volumen
del colpocele posterior.
Datos concordantes de las publicaciones remiten a
la presencia de un colpocele posterior, de anteceden-
tes de cirugía abdominopélvica y de la existencia de
estreñimiento como las indicaciones preferentes de la
defecografía en la evaluación de un prolapso.
El desarrollo de la defeco-RM plantea la cuestión de la
utilidad respectiva de ambas técnicas [72] . No hay consenso
entre los equipos especializados sobre el lugar respectivo
de la defecografía convencional y la defeco-RM. Las venta-
jas principales de la RM son la ausencia de irradiación y el
estudio de los niveles pélvicos, así como de las estructuras
extraluminales, sobre todo musculares. Las ventajas prin-
cipales de la defecografía convencional son el bajo coste
y el estudio más fisiológico de la defecación en posición
sentada. Las dos técnicas producen a menudo resulta-
dos parecidos cuando los operadores son experimentados
y trabajan en un equipo multidisciplinar. Además, pue-
den ser complementarias. Algunos autores señalan una
mayor sensibilidad de la defecografía para el diagnóstico
de los elitroceles, con o sin contenido intestinal, de las
procidencias internas del recto y del descenso perineal.
Además, los trastornos de la estática pélvica se subes-
timan si la evacuación rectal es incompleta, lo que es
más frecuente en la defeco-RM que en la defecografía
convencional.
La defecografía convencional debería preferirse, por
tanto, a la defeco-RM en caso de prolapso posterior aso-
ciado a disquecia.
“ Punto importante
Qué pruebas complementarias hay que
efectuar y por qué
• Ecografía pélvica en caso de:
– metrorragias o menorragias;
– antes de un tratamiento quirúrgico.
• Ecografía renal en caso de:
– disuria;
– cistocele grande con duda sobre el vaciado
vesical.
• RM dinámica en caso de:
– discordancia entre la exploración física y las
sintomatología;
– antecedentes de histerectomía o de cirugía
del prolapso.
• MAR en caso de:
– incontinencia anal;
– estreñimiento terminal;
– disquecia.
• Defecografía en caso de:
– estreñimiento terminal;
– disquecia.
EMC - Ginecología-Obstetricia
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Council of the Medical College of Peru de ClinicalKey.es por Elsevier en septiembre 22, 2019.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Prolapsos genitales  E – 290-A-10
 Tratamiento
Cabe señalar que cualquier tratamiento, con más razón
si es invasivo, sólo debe proponerse a las pacientes con
síntomas vinculados al prolapso.
Tratamiento médico
Estrogenoterapia tópica
Este tratamiento se prescribe a veces en pre y postope-
ratorio para mejorar la calidad de los tejidos vaginales. Sin
embargo, no se ha efectuado ningún estudio con alto nivel
de evidencia, y se dispone de muy pocos datos publicados
sobre este tratamiento. En un estudio aleatorizado se ha
comparado el grosor de la vagina con o sin estrogenotera-
pia tópica preoperatoria en pacientes con un prolapso de
grado POP-Q superior o igual a 2 [73] . No se observó nin-
guna diferencia entre ambos grupos. Una revisión de la
Cochrane Database concluyó en la necesidad de evaluar
este tratamiento con ensayos aleatorizados [16] . La estro-
genoterapia no se recomienda para la prevención de las
exposiciones protésicas en ausencia de datos fiables [74] .
Pesarios
Una de las alternativas al tratamiento quirúrgico del
prolapso es la colocación de un pesario. Existen diversos
tipos de pesarios (anillo, cubo, dónut, etc.). Unos se dejan
colocados durante algunos meses y otros son insertados y
retirados a diario por la paciente. Históricamente, se pro-
ponían a pacientes mayores a las que no se quería exponer
al riesgo quirúrgico. Si bien existen numerosos prejuicios
respecto a estos dispositivos, también se pueden propo-
nerse a pacientes jóvenes. Sin embargo, el pesario es mejor
aceptado por las mujeres ancianas [75] . Una de las dificulta-
des es encontrar el tamaño adecuado para cada paciente.
Pueden ser necesarios varios ensayos hasta encontrar el
dispositivo correcto. El pesario debe ser colocado en la
consulta. Se solicita a la paciente que se ponga de pie y
haga fuerza para verificar que esté bien colocado. Cuando
el tamaño es adecuado y el pesario se conserva en su sitio
al menos 1 mes, el 86% de las pacientes continúa el trata-
miento [76] .
Una de las indicaciones principales es el prolapso
anterior o medio. En este sentido, la mayoría de estos dis-
positivos, que tienen forma de anillo, se colocan en el
fondo de saco vaginal por detrás y debajo de la sínfisis del
pubis por delante. Por esta razón, resultan poco eficaces
en las pacientes con un prolapso posterior de grado 3 o
4 [75] .
Uno de los obstáculos para la colocación de un pesa-
rio puede ser la vida sexual. El pesario podría alterar la
imagen de la feminidad y afectar la vida sexual, que a
menudo ya está perturbada a causa del prolapso. En un
estudio observacional se ha verificado una mejora de la
calidad de vida sexual de las pacientes (edad promedio
de 70 años) después de 3 meses de tratamiento con un
pesario [77] . Las pacientes sexualmente activas a menudo
seguirían el tratamiento con pesario durante más tiempo
que las demás [77, 78] . Por lo tanto, la actividad sexual es
compatible con el uso de un pesario. Algunos dispositivos
(pesario en forma de cubo) deben retirarse antes de man-
tener relaciones sexuales [77] . Se recomienda tranquilizar
a las pacientes.
Un pesario se puede usar para predecir los resultados
de una corrección quirúrgica del prolapso o la aparición
postoperatoria de una incontinencia urinaria. Chaikin
et al han efectuado un estudio urodinámico con un
pesario en 24 pacientes que debían ser operadas por un
prolapso [79] . Descubrieron un 58% de incontinencias
urinarias de esfuerzo. Las pacientes que no tenían incon-
tinencia urinaria de esfuerzo oculta no la desarrollaron
después de la cirugía. A las que tenían una incontinencia
11
 E – 290-A-10  Prolapsos genitales

urinaria de esfuerzo oculta (14 pacientes) se les colocó una Cuadro 6.

banda suburetral. Dos de ellas presentaron incontinencia Diferentes estrategias quirúrgicas.
urinaria de esfuerzo en el postoperatorio. Promontofijación Cirugía vaginal con Cirugía vaginal
Las complicaciones vinculadas al uso de un pesario son tejidos nativos protésica
infrecuentes si el seguimiento se efectúa de forma regular.
La complicación más frecuente es la incomodidad gene- Preferentemente Ápex Ápex
rada por el dispositivo en el 2-33% de los casos [76, 80] . En el por vía – Richter o Richardson – Sacroespinofi-
3-9% de los casos se observan erosiones vaginales [76, 81] . El laparoscópica Compartimento anterior jación por vía
tratamiento consiste en la retirada del pesario y la aplica- Prótesis anterior – Campbell anterior o
± posterior – Suspensión lateral al posterior
ción tópica de estrógenos. También se observan algunos
(sistemática o en arco tendinoso Compartimento
casos de incarceración o de fístulas vesicovaginales o rec-
caso de rectocele) – Plicatura de la fascia anterior
tovaginales, pero casi siempre en pacientes mayores no
± douglasectomía de Halban – Prótesis
seguidas regularmente y en las que el pesario no ha sido (en caso de Compartimento posterior subvesical
retirado nunca [82] . elitrocele) – Miorrafia de los Compartimento
Está claro que el uso de un pesario forma parte del tra- ± rectopexia (en elevadores posterior
tamiento del prolapso y debe proponerse a las pacientes caso de prolapso – ± plicatura de la – Prótesis
en todos los casos. La calidad de vida sexual mejora en intrarrectal) fascia prerrectal prerrectal
un sentido amplio. A veces permite retrasar la interven- ± miorrafia de los Elitrocele – Miorrafia de los
ción quirúrgica y puede ser una «solución de espera» hasta elevadores (en – ± douglasectomía elevadores
lograr un embarazo. Además, es una buena prueba tera- caso de rectocele ± plicatura de la
péutica antes de la cirugía. bajo no tratado fascia prerrectal
con la prótesis Elitrocele
Kinesiterapia de rehabilitación perineal prerrectal colocada – prótesis
por vía alta) posterior ±
El objetivo de la rehabilitación perineal es mejorar la douglasectomía
fuerza y la duración de la contracción de los músculos del
piso pélvico, con el fin de mejorar el soporte de los órganos cación de una prótesis por vía alta o por vía vaginal. En
de la pelvis. En pocos estudios de alto nivel de evidencia se realidad, el tratamiento quirúrgico del prolapso genital
ha evaluado la eficacia de la rehabilitación perineal sobre supone diversas intervenciones que deben considerarse
el grado del prolapso y los síntomas. En una revisión de en función de cada paciente. Los casos difíciles se analizan
la Cochrane de 2011 sólo se encontraron seis ensayos [83] . en una reunión de concertación multidisciplinar. Aquí se
En cuatro estudios se ha comparado un grupo de pacien- considerarán las diversas estrategias terapéuticas. Las téc-
tes tratados mediante rehabilitación sola con un grupo de nicas quirúrgicas se desarrollan en un artículo específico.
control, y en dos estudios se han comparado pacientes
operadas de prolapso con o sin rehabilitación postopera-
Vía alta o vía vaginal
toria. Las conclusiones son que la rehabilitación, sola o
asociada al tratamiento quirúrgico, disminuiría el grado Para el tratamiento quirúrgico del prolapso genital hay
y la intensidad del prolapso. En un ensayo aleatori- tres alternativas posibles: la promontofijación o sacro-
zado reciente se han comparado 225 pacientes tratadas colpopexia (vía laparoscópica o laparotómica), la cirugía
mediante rehabilitación sola con un grupo de control vaginal con tejidos autólogos y la cirugía vaginal con
de 222 pacientes [84] . Todas ellas tenían un prolapso de refuerzo protésico. Los datos publicados hasta la fecha no
grado 1-3. Las pacientes del grupo de rehabilitación pre- permiten establecer una conducta basada en la evidencia.
sentaban de manera significativa menos síntomas al cabo Las técnicas quirúrgicas del prolapso, ya sea por vía alta
de 1 año de seguimiento. Sin embargo, son necesarios o por vía vaginal, no están estandarizadas. Hay comercia-
estudios de amplio alcance para precisar el lugar de la lizados diferentes materiales protésicos. La gran variedad
rehabilitación en el tratamiento del prolapso genital. de estos materiales protésicos dificulta las comparaciones
entre ellos.
Lo cierto es que la promontofijación disminuye el riesgo
Tratamiento quirúrgico (Cuadro 6) de recidiva de un prolapso del compartimento medio,
comparada con las otras técnicas quirúrgicas por vía vagi-
El 11-20% de las mujeres serán operadas de un pro-
nal con o sin prótesis [85] . Sin embargo, estas conclusiones
lapso [1, 2] . Las recidivas siguen siendo frecuentes y generan
se basan en un solo ensayo aleatorizado sobre la cirugía
la necesidad de una reintervención en alrededor del 30%
protésica por vía vaginal. Aunque el riesgo de recidiva
de los casos [1] . No existe una solución quirúrgica única
parece ser menor por vía alta, la duración de la cirugía es
para todas las pacientes. El tipo de cirugía depende de
más larga y se tarda más en volver a las actividades. Para el
muchos factores como la edad, la actividad sexual, los
tratamiento del prolapso del compartimento anterior, el
antecedentes, el deseo de preservar la fertilidad, los com-
uso de material protésico disminuye el riesgo de recidiva
partimentos afectados por el prolapso, el grado de éste,
con independencia de la vía de acceso [85] . La interposición
los síntomas, etc. La cirugía convencional por vía vaginal
de material protésico para el tratamiento de los rectoceles
sin prótesis tiene un riesgo elevado de recidivas, lo que
no ha demostrado su superioridad [85] .
explica el desarrollo de la cirugía protésica con el propó-
sito de reforzar un tejido debilitado. La cirugía con prótesis Promontofijación
ha demostrado su superioridad para prevenir las recidi- La promontofijación ha demostrado su superioridad en
vas. Sin embargo, la colocación de prótesis por vía vaginal términos de recidivas de los prolapsos apicales. Consiste
es muy controvertida debido a las complicaciones des- en colocar una prótesis intervesicovaginal, asociada o no
critas. En 2011, la Food and Drug Administration (FDA) a una prótesis interrectovaginal fijada al ligamento pre-
formuló una advertencia respecto al uso de las prótesis por vertebral del promontorio sacro con el fin de suspender
vía vaginal. Recomendaba la realización de ensayos clíni- el ápex (fondo vaginal o cuello uterino) y tratar un posi-
cos de amplio alcance para evaluar esta cirugía. Después ble cistocele y/o rectocele. La técnica quirúrgica no está
de esta advertencia estadounidense, algunos kits protési- estandarizada (tipo de prótesis, sitios y medios de fijación
cos han sido retirados del mercado. Un refuerzo protésico [grapas reabsorbibles o no, grapadoras, hilos]). La laparo-
también se puede hacer por vía alta. Se trata de la pro- scopia es preferible a la laparotomía. Ambas vías de acceso
montofijación, que en la actualidad es el tratamiento de serían equivalentes en cuanto al resultado anatómico,
referencia [85] . Sin embargo, esta intervención no carece pero la vía laparoscópica genera menos hemorragia y la
de riesgos, y en pocos estudios se ha comparado la colo- hospitalización es más corta [86] . Además, ha demostrado

12 EMC - Ginecología-Obstetricia

Descargado para Anonymous User (n/a) en National Council of the Medical College of Peru de ClinicalKey.es por Elsevier en septiembre 22, 2019.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

sus beneficios en otras indicaciones, como las histerecto-
mías, con menor duración de hospitalización y una vuelta
más rápida a las actividades diarias. Otra ventaja de la
laparoscopia es el acceso al espacio rectovaginal, que a
veces resulta mucho menos sencillo por laparotomía.
Aunque la promontofijación es una excelente técnica
para los prolapsos del ápex, puede presentar límites en
caso de cistoceles amplios con defecto de suspensión
lateral. En este sentido, la disección intervesicovaginal
no puede extenderse muy lateralmente por vía alta. Lo
mismo sucede en caso de rectocele bajo, debido a la difi-
cultad que puede presentar una disección del tabique
rectovaginal hasta el periné por vía alta. Para tratar los
rectoceles bajos puede asociarse una miorrafia de los eleva-
dores por vía vaginal. Es la técnica de elección en presencia
de un prolapso intrarrectal. En este caso, la prótesis pos-
terior se fija al recto. El tratamiento del elitrocele suele
basarse en la exclusión del fondo de saco de Douglas,
resultado de la colocación de la prótesis posterior aso-
ciada a la peritonización, aunque en caso de elitrocele
voluminoso puede ser necesaria una douglasectomía. La
promontofijación provocaría menos dispareunia que las
técnicas por vía vaginal, y por esta razón es preferible en
la paciente joven que no desea un embarazo (cf infra).
Cirugía por vía vaginal con tejidos autólogos
Una de las ventajas de la cirugía vaginal es que puede
practicarse con anestesia locorregional. Esto permite dis-
minuir el riesgo anestésico, que en algunas pacientes es
considerable. Para tratar un prolapso por vía vaginal sin
prótesis hay diversas técnicas quirúrgicas. Aquí no se men-
cionan todas las técnicas existentes, sino sólo las que usan
los autores de este artículo. En la mayoría de los casos, esta
cirugía autóloga debe asociar diversos artificios con el fin
de tratar todos los niveles afectados por el prolapso. Las
recidivas serían más frecuentes después de la cirugía sin
prótesis de un prolapso anterior.
Tratamiento del compartimento medio. El prolapso
apical se trata mediante una sacroespinofijación o inter-
vención de Richter en presencia de un antecedente de
histerectomía o cuando se asocia la extirpación del útero.
Se trata de fijar el fondo vaginal al ligamento sacroespi-
noso para reposicionar el ápex a la altura de las espinas
isquiáticas (posición fisiológica). Si se preserva el útero,
los ligamentos uterosacros se fijan al ligamento sacroespi-
noso según la técnica de Richardson, preferentemente en
las pacientes jóvenes con deseos de embarazo (cf infra).
Tratamiento del compartimento anterior. La
sacroespinofijación se añade al tratamiento de un cisto-
cele y/o rectocele asociado. Cuando en el mismo tiempo
quirúrgico se efectúa una histerectomía total, el cistocele
puede tratarse con el artificio de Campbell, que consiste
en cruzar los ligamentos uterosacros y fijarlos debajo de la
sínfisis del pubis. Si se preserva el útero, puede efectuarse
una plicatura de la fascia de Halban o una suspensión
lateral a los arcos tendinosos de la fascia pélvica cuando
existe un defecto lateral.
Tratamiento del compartimento posterior. La
mayoría de las veces, el tratamiento del compartimento
medio permite tratar el rectocele. En caso de rectocele
bajo, es necesario asociar una miorrafia de los elevadores.
Si esto no basta, se puede efectuar una plicatura de la
fascia prerrectal.
En caso de elitrocele asociado se debe realizar una dou-
glasectomía.
Caso particular: técnica de Lefort. La técnica de
Lefort consiste en cerrar la vagina al nivel del orificio
vulvar. Esta cirugía puede efectuarse con anestesia local.
Sólo debería reservarse para las pacientes de edad muy
avanzada, con alto riesgo quirúrgico y anestésico, que no
mantienen relaciones sexuales.
Cirugía vaginal con refuerzo protésico
El principio reside en reforzar los tejidos debilitados con
material protésico interpuesto en el espacio vesicovaginal
EMC - Ginecología-Obstetricia
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Council of the Medical College of Peru de ClinicalKey.es por Elsevier en septiembre 22, 2019.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Prolapsos genitales  E – 290-A-10
y/o rectovaginal. Para limitar los riesgos infecciosos, debe
usarse como material protésico por vía vaginal el poli-
propileno monofilamento. La técnica quirúrgica está bien
estandarizada. La cirugía vaginal protésica presenta sobre
todo la ventaja de reducir el tiempo quirúrgico y de poder
efectuarse con anestesia locorregional, disminuyendo a
la vez los riesgos de recidivas de la cirugía vaginal con
tejidos nativos. Los prolapsos apicales se tratan preferente-
mente mediante la colocación de una prótesis subvesical
con sacroespinofijación por vía anterior, lo que permite
tratar un cistocele asociado. En caso de rectocele, la inter-
posición de una prótesis no ha demostrado ser superior a
una cirugía con tejidos autólogos. Por lo tanto, para tratar
un rectocele asociado se puede practicar una técnica con
o sin prótesis.
Necesidad de una histerectomía
El prolapso apical es producto de una debilidad de los
medios de suspensión y de soporte. Por lo tanto, extirpar
el útero no impide el prolapso del fondo vaginal restante.
Prueba de ello son los prolapsos apicales consecutivos a
una histerectomía. Si existe una patología uterina, al tra-
tamiento del prolapso debe asociarse una histerectomía.
En los otros casos, la decisión entre histerectomía y con-
servación uterina es menos evidente. En todos los casos
hay que descartar previamente una patología endome-
trial. En caso de preservación uterina, no se conoce el
porcentaje de pacientes que más adelante deberán some-
terse a una histerectomía. Su práctica prolonga la duración
de la cirugía, provoca más hemorragias y alarga la con-
valecencia. En un estudio prospectivo no aleatorizado,
Hefni et al han comparado dos grupos de pacientes con
sacroespinofijación, uno de ellos con preservación ute-
rina y el otro con histerectomía [87] . Los resultados eran
comparables en términos de recidiva con 3 años de segui-
miento de promedio. Los resultados de diversos estudios
son difícilmente analizables, ya que la comparación entre
histerectomía y conservación uterina suele hacerse entre
grupos de pacientes que no han tenido la misma vía de
acceso, o bien entre una histerectomía sola sin fijación de
la cúpula vaginal y una histeropexia [88] .
Lo cierto es que la práctica de una histerectomía total
debe evitarse cuando se coloca material protésico, ya sea
por vía vaginal o por vía alta. En este sentido, se ha
observado que la histerectomía aumenta los riesgos de
exposición debido a la abertura vaginal. En cambio, la
histerectomía subtotal es muy posible si se realiza una pro-
montofijación. En ningún estudio se han comparado los
resultados de la promontofijación, ya sea asociada a una
histerectomía subtotal o a una conservación uterina.
Casos particulares
Tratamiento del prolapso en la mujer joven (Fig. 9)
Un prolapso en una mujer joven es signo de una fragi-
lidad particular de los tejidos y es probable que el riesgo
de recidiva después del tratamiento esté aumentado. Para
su tratamiento hay que tener en cuenta el deseo de emba-
razo y los riesgos de recidiva, preservando a la vez una
calidad de vida sexual satisfactoria. El tratamiento quirúr-
gico debe retrasarse lo máximo posible, ya que, debido a la
edad y a los posibles partos posteriores, los riesgos de una
reintervención por recidiva son mayores, por lo que antes
del tratamiento habrá que considerar las posibilidades de
cirugía secundaria. La rehabilitación y el tratamiento con
pesario deben proponerse como primera elección. Estos
tratamientos permitirían retrasar la cirugía, sobre todo
si existe un deseo de embarazo. En la mujer joven, el
pesario debe proponerse como un tratamiento de espera
que le permita vivir sin molestias en espera de quedar
embarazada. A veces existe un prejuicio contra este dis-
positivo, ya que las pacientes suelen considerarlo como
un tratamiento de la mujer mayor, lo cual podría cau-
sar dificultades de aceptación. Se prescribe sobre todo el
13
 E – 290-A-10  Prolapsos genitales
Mujer joven
Deseo de
embarazo
Kinesiterapia +
< 40 años
pesario
Persistencia de Intervención de
Ausencia de
los síntomas Richardson o
síntomas
o negativa promontofijación
Tratamiento
Intervención de
quirúrgico después
Richardson
del embarazo
pesario con forma de cubo, que la paciente puede insertar
y retirar como lo haría con un tampón. El pesario se puede
usar también durante el embarazo para aliviar los sínto-
mas. Ante la posibilidad de un tratamiento quirúrgico en
una paciente con deseo de embarazo, se prefiere la cirugía
por vía vaginal sin refuerzo protésico con el fin de reservar
este recurso posible en caso de recidiva. Se propone sobre
todo una intervención de Richardson. El principio que
permite preservar todas las posibilidades de embarazo es
fijar el istmo uterino o los ligamentos uterosacros al liga-
mento sacroespinoso. La intervención de Manchester no
está indicada en la mujer joven, ya que la amputación del
cuello puede ser la causa de una estenosis ístmica secun-
daria, con fertilidad disminuida y aumento del índice de
abortos espontáneos [89, 90] . Si la paciente no desea más
embarazos, un tratamiento mediante promontofijación
puede considerarse como primera elección. Por precau-
ción, la cirugía por vía baja con refuerzo protésico no debe
efectuarse en la mujer joven debido a los riesgos de expo-
sición protésica y de dispareunia secundaria. En caso de
embarazo, un parto por vía baja puede aceptarse en caso
de antecedente de cirugía no protésica, informando bien a
la paciente sobre un probable aumento del riesgo de reci-
diva. En presencia de antecedente de promontofijación,
para limitar este riesgo quizá sea más prudente efectuar
un parto programado por cesárea.
Tratamiento de un prolapso rectal
Hay distintos grados de prolapso rectal en el conducto
anal. Éste se trata sólo cuando el prolapso se encaja en
el conducto anal y es responsable de síntomas. El tra-
tamiento se puede hacer por vía transanal, vaginal o
abdominal. Por vía transanal se trata de la intervención
de Longo-Starr, que consiste en resecar la parte prolap-
sada del recto y realizar una anastomosis por grapado. Por
vía vaginal o por vía alta, se puede hacer una rectopexia
gracias a una prótesis interrectovaginal suturada al recto
lo más alto posible. Esta técnica está poco evaluada por
vía vaginal.
Tratamiento de un hedrocele
El hedrocele se trata como un prolapso rectal, con exclu-
sión del fondo de saco de Douglas mediante una prótesis
con o sin una douglasectomía asociada.
Necesidad de tratar una incontinencia
urinaria de esfuerzo asociada
Una incontinencia urinaria de esfuerzo de novo se pro-
duce en alrededor del 10% de los casos después de cirugía
14
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Council of the Medical College of Peru de ClinicalKey.es por Elsevier en septiembre 22, 2019.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Figura 9. Propuesta de tratamiento del prolapso
genital de la mujer joven.
Sin deseo de
embarazo
> 40 años
Promontofi-
jación
del prolapso. La paciente debe ser informada de este riesgo
antes de la intervención. Aunque el tratamiento preven-
tivo de una incontinencia urinaria de esfuerzo ausente
en preoperatorio es controvertido, la cuestión también
se plantea ante una incontinencia urinaria de esfuerzo
sintomática o revelada por la reducción del prolapso
(incontinencia oculta). Las publicaciones al respecto son
difíciles de analizar, ya que existen pocos estudios con un
alto nivel de evidencia y los datos son muy heterogéneos.
Es probable que haya tres poblaciones distintas: las
pacientes asintomáticas en preoperatorio sin incon-
tinencia urinaria de esfuerzo revelada, las pacientes
asintomáticas con incontinencia urinaria de esfuerzo
revelada por la reducción del prolapso y las pacientes
sintomáticas en preoperatorio. En las pacientes asinto-
máticas antes de la cirugía, Van der Ploeg et al han
encontrado significativamente menos incontinencia uri-
naria de esfuerzo en postoperatorio tras efectuar una
cirugía combinada [91] . Sin embargo, habría que tratar a
seis pacientes de forma preventiva con el fin de prevenir
una incontinencia urinaria de esfuerzo de novo en una
paciente, y a 20 pacientes para evitar que una paciente
tenga que recibir de forma secundaria una banda subu-
retral. En las pacientes tratadas de forma preventiva, por
tanto, el beneficio sería menor, y los riesgos postoperato-
rios resultarían más altos. En las pacientes asintomáticas
con incontinencia urinaria de esfuerzo oculta, la cirugía
combinada permite reducir de forma significativa el riesgo
de incontinencia urinaria de esfuerzo del 52 al 22%. El
tratamiento preventivo a tres pacientes con incontinencia
urinaria de esfuerzo oculta permitiría evitar a una paciente
la aparición de una incontinencia urinaria de esfuerzo de
novo [91] . En sólo dos estudios se ha comparado la cirugía
combinada o no en pacientes asintomáticas. En uno de
ellos se observó una disminución del riesgo de inconti-
nencia urinaria de esfuerzo postoperatorio del 23 al 5%.
En el segundo no se observó ninguna diferencia entre
ambos grupos, pero incluía un bajo número de partici-
pantes y comparaba una sacrocolpopexia asociada o no a
una intervención de Burch [91] .
Por lo tanto, en el preoperatorio seguramente haya
que asociar un tratamiento preventivo en las pacientes
sintomáticas o en las que se detecta una incontinencia
urinaria de esfuerzo oculta. En cambio, la relación bene-
ficio/riesgo podría ser desfavorable en el preoperatorio
en las pacientes asintomáticas. En todos los casos, antes
del tratamiento de una incontinencia urinaria de esfuerzo
concomitante al prolapso debe efectuarse un estudio uro-
dinámico.
EMC - Ginecología-Obstetricia

Complicaciones
Complicaciones peroperatorias
Las complicaciones vinculadas a la cirugía del prolapso
difieren según la vía de acceso y el uso o no de material
protésico. Globalmente, se trata de las mismas complica-
ciones peroperatorias, sea cual sea el tipo de cirugía, con
un índice de lesión vesical del 0,4-1%, un índice de com-
plicaciones ureterales del 0,1-0,3% y un índice de lesión
rectal del 0,3-0,5% [92] . En el caso de una lesión vesical
mínima, el material protésico se puede colocar con una
sutura de buena calidad alejada de los meatos ureterales.
En cambio, en caso de herida rectal no se recomienda colo-
car una prótesis [74] . Las complicaciones hemorrágicas son
poco frecuentes y conciernen sobre todo a los espacios
de disección. Hay que prestar una atención particular a la
disección del promontorio, ya que cerca o por encima de
éste pueden pasar los vasos ilíacos.
Complicaciones postoperatorias
Hematoma postoperatorio. Un hematoma puede
formarse a partir de una hemorragia en los planos de disec-
ción. Si la paciente se encuentra hemodinámicamente
estable, no tiene infección y el hematoma no comprime
los órganos adyacentes, basta con una vigilancia simple.
En caso de hemorragia activa detectada mediante una
tomografía computarizada con inyección de medio de
contraste, la embolización del vaso lesionado es la pri-
mera opción terapéutica. La prótesis puede dejarse en su
sitio si no hay infección.
Oclusión intestinal. La oclusión intestinal puede ser
una complicación postoperatoria, sobre todo de la pro-
montofijación. Para evitarla se recomienda realizar una
peritonización correcta por encima de la prótesis. Según
las publicaciones, las oclusiones después de una promon-
tofijación alcanzan el 0,3-4% [93, 94] .
Exposición de la prótesis. Al colocar una prótesis, la
complicación postoperatoria más frecuente es la exposi-
ción vaginal protésica, con índices que serían superiores
cuando la prótesis se coloca por vía vaginal. Esto proba-
blemente se explique por la abertura vaginal. Según las
publicaciones, los índices de exposición tras la colocación
de prótesis por vía vaginal varían de forma considerable,
pasando del 0 al 15%. Es probable que la variación de estos
índices dependa mucho de la experiencia del cirujano [95] .
Después de una promontofijación, el índice de exposición
protésica varía más bien del 1 al 5%.
Estas exposiciones se pueden diagnosticar mediante
una exploración física sistemática o a partir de sintomato-
logía orientadora, como leucorrea abundante, dispareunia
o dolor pélvico. Puede prescribirse tratamiento médico
con estrógenos tópicos si la superficie expuesta es limi-
tada y no hay síntomas. El tratamiento quirúrgico consiste
en retirar por vía vaginal la mayor cantidad de material
expuesto. En un primer tiempo no sería necesario extraer
toda la prótesis si ésta es de polipropileno, ya que el riesgo
infeccioso es bajo.
Erosión en un órgano hueco. La exposición de la
prótesis en la vejiga o el recto es un accidente infrecuente.
Hay que pensar en una erosión vesical en caso de infec-
ciones urinarias de repetición, de cálculos vesicales, de
hematuria o de urgencia miccional después de una cirugía
protésica. El diagnóstico se establece mediante una cisto-
scopia. El tratamiento consiste en una exéresis amplia de
la prótesis para evitar el riesgo de recidiva o de síntomas
persistentes. La vía de acceso depende de la localización
y del tamaño de la exposición, así como de la localiza-
ción respecto a los meatos ureterales. La exposición rectal
podría provocar rectorragia, necesidad imperiosa de defe-
car y disquecia. El diagnóstico se puede hacer mediante
un tacto rectal o, incluso, una rectoscopia. La exéresis se
realiza por vía transvaginal y/o transrectal.
Retracción protésica/dispareunia/compresión rec-
tal. El material protésico puede retraerse sobre sí mismo
EMC - Ginecología-Obstetricia
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Council of the Medical College of Peru de ClinicalKey.es por Elsevier en septiembre 22, 2019.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Prolapsos genitales  E – 290-A-10
hasta provocar una recidiva, incluso dolor. El diagnós-
tico es clínico y se establece al palpar la zona retraída,
a veces con reproducción del dolor. El tratamiento de
las retracciones es la exéresis amplia de la zona de
retracción.
Una complicación excepcional es la compresión rectal
por la prótesis [96] . Esto puede ocurrir en caso de tensión
excesiva sobre los brazos protésicos posteriores. El trata-
miento es quirúrgico y consiste en la ablación del material
protésico responsable de la compresión.
Las dispareunias postoperatorias pueden deberse o no
a la retracción del material protésico. La prótesis no
siempre es la causa del dolor, y la cirugía no protésica
con tejidos autólogos no previene esta complicación.
Por el contrario, en la revisión Cochrane es significa-
tivamente mayor la cantidad de dispareunias después
de sacroespinofijación que de promontofijación [85] . No
habría ninguna diferencia entre el tratamiento de un
cistocele con prótesis vaginal o mediante colporrafia
anterior [97] .
Infección protésica. En una cirugía por vía vaginal, la
prótesis debe ser de polipropileno monofilamento debido
a su bajo riesgo de infección. Por vía alta pueden usarse
dos tipos de material: polipropileno y poliéster [74] . La
infección de la prótesis es un accidente infrecuente. En
una serie de 524 prótesis colocadas por vía vaginal se ha
encontrado un solo caso (0,2%) [96] . Cuando la prótesis
está infectada, el tratamiento es la exéresis completa del
material. El mayor riesgo infeccioso es la espondilodisci-
tis, una infección del cuerpo y el disco vertebral después
de promontofijación. Esta complicación es infrecuente,
pero puede provocar graves secuelas funcionales. El diag-
nóstico es clínico, ante una paciente con dolores lumbares
y un antecedente de promontofijación. El diagnóstico se
puede confirmar con una RM. Sin embargo, los signos en
las pruebas de imagen pueden aparecer de forma más tar-
día que los dolores. El plazo entre la promontofijación
y la espondilodiscitis es variable entre varias semanas y
algunos años. El tratamiento es médico-quirúrgico con
antibioticoterapia parenteral, ablación del material pro-
tésico y fijación de éste al ligamento lo antes posible. El
tratamiento se completa mediante rehabilitación. Aun-
que se la describe como una complicación excepcional, en
numerosas series de promontofijación se señala un caso
de espondilodiscitis [98] .
“ Punto importante
Información preoperatoria
• Riesgo de recidiva con necesidad de una rein-
tervención en un plazo indeterminado ≈ 10-15%
(cirugía protésica)
• Riesgo de incontinencia urinaria de esfuerzo de
novo con necesidad de una reintervención ≈ 10%
• Riesgo de exposición protésica del 2% (vía alta)
y del 5% (vía baja)
• Riesgo quirúrgico:
– lesión vesical: 1%;
– lesión rectal: 0,5%;
– riesgo de laparoconversión (promontofija-
ción).
• No levantar objetos pesados durante los 2 meses
siguientes a la cirugía
• No tomar baños de inmersión ni mantener rela-
ciones sexuales hasta la consulta postoperatoria,
que se lleva a cabo alrededor de 6 semanas des-
pués de la cirugía
15
 E – 290-A-10  Prolapsos genitales
 Conclusión
El prolapso genital es una patología multifactorial y
compleja cuya fisiopatología no se conoce totalmente. Se
trata de una patología frecuente, y el número de pacientes
debería aumentar debido al envejecimiento de la pobla-
ción. La evaluación preoperatoria debe ser exhaustiva y
multidisciplinar. La información a la paciente y su parti-
cipación en la decisión terapéutica son muy importantes.
Los datos de las publicaciones no permiten proponer un
tratamiento quirúrgico óptimo. El tratamiento perfecto
permitiría disminuir el riesgo de recidiva sin complica-
ciones postoperatorias. El tratamiento debería adaptarse
a cada paciente en función de los datos de la anamne-
sis, la exploración física y la decisión de la paciente. Lo
ideal sería contar con un modelo digital personalizado que
permitiese predecir los resultados del tratamiento.
 Bibliografía
[1] Olsen AL, Smith VJ, Bergstrom JO, Colling JC, Clark
AL. Epidemiology of surgically managed pelvic organ pro-
lapse and urinary incontinence. Obstet Gynecol 1997;89:
501–6.
[2] Smith FJ, Holman CD, Moorin RE, Tsokos N. Lifetime risk of
undergoing surgery for pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol
2010;116:1096–100.
[3] DeLancey JO. Anatomy and biomechanics of genital pro-
lapse. Clin Obstet Gynecol 1993;36:897–909.
[4] Ramanah R, Berger MB, Parratte BM, DeLancey JO. Ana-
tomy and histology of apical support: a literature review
concerning cardinal and uterosacral ligaments. Int Urogyne-
col J 2012;23:1483–94.
[5] Kearney R, Sawhney R, DeLancey JO. Levator ani muscle
anatomy evaluated by origin-insertion pairs. Obstet Gynecol
2004;104:168–73.
[6] Barber MD, Maher C. Epidemiology and outcome assess-
ment of pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J 2013;24:
1783–90.
[7] Wu JM, Matthews CA, Conover MM, Pate V, Jonsson Funk
M. Lifetime risk of stress urinary incontinence or pelvic organ
prolapse surgery. Obstet Gynecol 2014;123:1201–6.
[8] Nygaard I, Barber MD, Burgio KL, Kenton K, Meikle S,
Schaffer J, et al. Prevalence of symptomatic pelvic floor disor-
ders in US women. JAMA 2008;300:1311–6.
[9] Samuelsson EC, Victor FT, Tibblin G, Svardsudd KF. Signs
of genital prolapse in a Swedish population of women 20
to 59 years of age and possible related factors. Am J Obstet
Gynecol 1999;180(2Pt1):299–305.
[10] Swift SE. The distribution of pelvic organ support in a popu-
lation of female subjects seen for routine gynecologic health
care. Am J Obstet Gynecol 2000;183:277–85.
[11] Bump RC, Mattiasson A, Bo K, Brubaker LP, DeLancey
JO, Klarskov P, et al. The standardization of terminology of
female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction.
Am J Obstet Gynecol 1996;175:10–7.
[12] Robinson D, Cardozo L. Estrogens and the lower urinary tract.
Neurourol Urodyn 2011;30:754–7.
[13] Tinelli A, Malvasi A, Rahimi S, Negro R, Vergara D, Mar-
tignago R, et al. Age-related pelvic floor modifications and
prolapse risk factors in postmenopausal women. Menopause
2010;17:204–12.
[14] Lawrence JM, Lukacz ES, Nager CW, Hsu JW, Luber
KM. Prevalence and co-occurrence of pelvic floor disor-
ders in community-dwelling women. Obstet Gynecol
2008;111:678–85.
[15] Trutnovsky G, Guzman-Rojas R, Martin A, Dietz HP. Pelvic
floor dysfunction–does menopause duration matter? Maturi-
tas 2013;76:134–8.
[16] Ismail SI, Bain C, Hagen S. Oestrogens for treatment or pre-
vention of pelvic organ prolapse in postmenopausal women.
Cochrane Database Syst Rev 2010;(9):CD007063.
[17] Handa VL, Garrett E, Hendrix S, Gold E, Robbins J.
Progression and remission of pelvic organ prolapse: a lon-
gitudinal study of menopausal women. Am J Obstet Gynecol
2004;190:27–32.
16
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Council of the Medical College of Peru de ClinicalKey.es por Elsevier en septiembre 22, 2019.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
[18] Swift S, Woodman P, O’Boyle A, Kahn M, Valley M,
Bland D, et al. Pelvic Organ Support Study (POSST): the
distribution, clinical definition, and epidemiologic condi-
tion of pelvic organ support defects. Am J Obstet Gynecol
2005;192:795–806.
[19] Kudish BI, Iglesia CB, Gutman RE, Sokol AI, Rodgers AK,
Gass M, et al. Risk factors for prolapse development in white,
black, and Hispanic women. Female Pelvic Med Reconstr
Surg 2011;17:80–90.
[20] Tegerstedt G, Miedel A, Maehle-Schmidt M, Nyren O,
Hammarstrom M. Obstetric risk factors for symptomatic pro-
lapse: a population-based approach. Am J Obstet Gynecol
2006;194:75–81.
[21] Gyhagen M, Bullarbo M, Nielsen TF, Milsom I. Prevalence
and risk factors for pelvic organ prolapse 20 years after child-
birth: a national cohort study in singleton primiparae after
vaginal or caesarean delivery. BJOG 2013;120:152–60.
[22] Handa VL, Blomquist JL, Knoepp LR, Hoskey KA,
McDermott KC, Munoz A. Pelvic floor disorders 5-10
years after vaginal or cesarean childbirth. Obstet Gynecol
2011;118:777–84.
[23] Lukacz ES, Lawrence JM, Contreras R, Nager CW, Luber
KM. Parity, mode of delivery, and pelvic floor disorders.
Obstet Gynecol 2006;107:1253–60.
[24] Handa VL, Blomquist JL, McDermott KC, Friedman S,
Munoz A. Pelvic floor disorders after vaginal birth: effect of
episiotomy, perineal laceration, and operative birth. Obstet
Gynecol 2012;119(2Pt1):233–9.
[25] Dietz HP, Simpson JM. Levator trauma is associated with
pelvic organ prolapse. BJOG 2008;115:979–84.
[26] Dietz HP, Wilson PD. Childbirth and pelvic floor trauma. Best
Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2005;19:913–24.
[27] Kearney R, Miller JM, Ashton-Miller JA, DeLancey JO. Obs-
tetric factors associated with levator ani muscle injury after
vaginal birth. Obstet Gynecol 2006;107:144–9.
[28] O’Boyle AL, Woodman PJ, O’Boyle JD, Davis GD, Swift
SE. Pelvic organ support in nulliparous pregnant and non-
pregnant women: a case control study. Am J Obstet Gynecol
2002;187:99–102.
[29] O’Boyle AL, O’Boyle JD, Calhoun B, Davis GD. Pelvic
organ support in pregnancy and postpartum. Int Urogynecol
J 2005;16:69–72.
[30] Hendrix SL, Clark A, Nygaard I, Aragaki A, Barnabei
V, McTiernan A. Pelvic organ prolapse in the Women’s
Health Initiative: gravity and gravidity. Am J Obstet Gynecol
2002;186:1160–6.
[31] Whitcomb EL, Lukacz ES, Lawrence JM, Nager CW, Luber
KM. Prevalence and degree of bother from pelvic floor disor-
ders in obese women. Int Urogynecol J 2009;20:289–94.
[32] Wu JM, Vaughan CP, Goode PS, Redden DT, Burgio KL,
Richter HE, et al. Prevalence and trends of symptoma-
tic pelvic floor disorders in US women. Obstet Gynecol
2014;123:141–8.
[33] Rortveit G, Brown JS, Thom DH, Van Den Eeden SK, Creas-
man JM, Subak LL. Symptomatic pelvic organ prolapse:
prevalence and risk factors in a population-based, racially
diverse cohort. Obstet Gynecol 2007;109:1396–403.
[34] Rinne KM, Kirkinen PP. What predisposes young women
to genital prolapse? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
1999;84:23–5.
[35] Spence-Jones C, Kamm MA, Henry MM, Hudson CN.
Bowel dysfunction: a pathogenic factor in uterovaginal pro-
lapse and urinary stress incontinence. Br J Obstet Gynaecol
1994;101:147–52.
[36] Nygaard IE, Shaw JM, Bardsley T, Egger MJ. Lifetime physi-
cal activity and pelvic organ prolapse in middle-aged women.
Am J Obstet Gynecol 2014;210, 477.e1–12.
[37] Swift SE, Pound T, Dias JK. Case-control study of etiologic
factors in the development of severe pelvic organ prolapse.
Int Urogynecol J 2001;12:187–92.
[38] Persson P, Brynhildsen J, Kjolhede P. Pelvic organ prolapse
after subtotal and total hysterectomy: a long-term follow-up
of an open randomised controlled multicentre study. BJOG
2013;120:1556–65.
[39] Blandon RE, Bharucha AE, Melton 3rd LJ, Schleck CD,
Babalola EO, Zinsmeister AR, et al. Incidence of pelvic floor
repair after hysterectomy: a population-based cohort study.
Am J Obstet Gynecol 2007;197, 664.e1–7.
EMC - Ginecología-Obstetricia

[40] Dallenbach P, Kaelin-Gambirasio I, Dubuisson JB, Boulvain
M. Risk factors for pelvic organ prolapse repair after hyste-
rectomy. Obstet Gynecol 2007;110:625–32.
[41] Handa VL, Pannu HK, Siddique S, Gutman R, VanRooyen
J, Cundiff G. Architectural differences in the bony pelvis
of women with and without pelvic floor disorders. Obstet
Gynecol 2003;102:1283–90.
[42] Mattox TF, Lucente V, McIntyre P, Miklos JR, Tomezsko J.
Abnormal spinal curvature and its relationship to pelvic organ
prolapse. Am J Obstet Gynecol 2000;183:1381–4 [discussion
4].
[43] DeLancey JO, Morgan DM, Fenner DE, Kearney R, Guire K,
Miller JM, et al. Comparison of levator ani muscle defects and
function in women with and without pelvic organ prolapse.
Obstet Gynecol 2007;109(2Pt1):295–302.
[44] Lien KC, Mooney B, DeLancey JO, Ashton-Miller JA. Leva-
tor ani muscle stretch induced by simulated vaginal birth.
Obstet Gynecol 2004;103:31–40.
[45] Shek KL, Dietz HP. Intrapartum risk factors for levator
trauma. BJOG 2010;117:1485–92.
[46] Memon HU, Handa VL. Comparison of forceps and vacuum-
assisted vaginal deliveries in terms of levator ani muscle
injury. Obstet Gynecol 2014;123(Suppl. 1):194S.
[47] Norton PA, Baker JE, Sharp HC, Warenski JC. Genitourinary
prolapse and joint hypermobility in women. Obstet Gynecol
1995;85:225–8.
[48] Moalli PA, Shand SH, Zyczynski HM, Gordy SC, Meyn LA.
Remodeling of vaginal connective tissue in patients with pro-
lapse. Obstet Gynecol 2005;106(5Pt1):953–63.
[49] Gabriel B, Denschlag D, Gobel H, Fittkow C, Werner M,
Gitsch G, et al. Uterosacral ligament in postmenopausal
women with or without pelvic organ prolapse. Int Urogynecol
J 2005;16:475–9.
[50] Lammers K, Lince SL, Spath MA, van Kempen LC, Hendriks
JC, Vierhout ME, et al. Pelvic organ prolapse and collagen-
associated disorders. Int Urogynecol J 2012;23:313–9.
[51] Klutke J, Ji Q, Campeau J, Starcher B, Felix JC, Stanczyk FZ,
et al. Decreased endopelvic fascia elastin content in uterine
prolapse. Acta Obstet Gynecol Scand 2008;87:111–5.
[52] Zong W, Stein SE, Starcher B, Meyn LA, Moalli PA. Alte-
ration of vaginal elastin metabolism in women with pelvic
organ prolapse. Obstet Gynecol 2010;115:953–61.
[53] Badiou W, Granier G, Bousquet PJ, Monrozies X, Mares P,
de Tayrac R. Comparative histological analysis of anterior
vaginal wall in women with pelvic organ prolapse or control
subjects. A pilot study. Int Urogynecol J 2008;19:723–9.
[54] Kaplan PB, Usta U, Inal HA, Tastekin T, Tokuc B. Neuro-
muscular morphometry of the uterine ligaments and vaginal
wall in women with pelvic organ prolapse. Neurourol Urodyn
2011;30:126–32.
[55] De Landsheere L, Munaut C, Nusgens B, Maillard C, Rubod
C, Nisolle M, et al. Histology of the vaginal wall in women
with pelvic organ prolapse: a literature review. Int Urogynecol
J 2013;24:2011–20.
[56] Lince SL, van Kempen LC, Vierhout ME, Kluivers KB. A
systematic review of clinical studies on hereditary factors in
pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J 2012;23:1327–36.
[57] Buchsbaum GM, Duecy EE, Kerr LA, Huang LS, Perevich
M, Guzick DS. Pelvic organ prolapse in nulliparous women
and their parous sisters. Obstet Gynecol 2006;108:1388–93.
[58] Brazell HD, O’Sullivan DM, Tulikangas PK. Socioeconomic
status and race as predictors of treatment-seeking behavior
for pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol 2013;209,
476.e1–5.
[59] Sears CL, Wright J, O’Brien J, Jezior JR, Hernandez SL,
Albright TS, et al. The racial distribution of female pelvic
floor disorders in an equal access health care system. J Urol
2009;181:187–92.
[60] Sewell CA, Chang E, Sultana CJ. Prevalence of genital pro-
lapse in 3 ethnic groups. J Reprod Med 2007;52:769–73.
[61] Handa VL, Lockhart ME, Fielding JR, Bradley CS, Bru-
baker L, Cundiff GW, et al. Racial differences in pelvic
anatomy by magnetic resonance imaging. Obstet Gynecol
2008;111:914–20.
[62] Hullfish KL, Bovbjerg VE, Gibson J, Steers WD. Patient-
centered goals for pelvic floor dysfunction surgery: what is
success, and is it achieved? Am J Obstet Gynecol 2002;187:
88–92.
EMC - Ginecología-Obstetricia
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Council of the Medical College of Peru de ClinicalKey.es por Elsevier en septiembre 22, 2019.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Prolapsos genitales  E – 290-A-10
[63] de Tayrac R, Deval B, Fernandez H, Mares P. Development of
a linguistically validated French version of two short-form,
condition-specific quality of life questionnaires for women
with pelvic floor disorders (PFDI-20 and PFIQ-7). J Gynecol
Obstet Biol Reprod 2007;36:738–48.
[64] Fatton B, Hermieu JF, Cour F, Wagner L, Jacquetin B, de
Tayrac R. French linguistic validation of the Pelvic Organ
Prolapse/Urinary Incontinence Sexual Questionnaire - IUGA
revised (PISQ-IR). Prog Urol 2013;23:1464–73.
[65] Visco AG, Brubaker L, Nygaard I, Richter HE, Cundiff G,
Fine P, et al. The role of preoperative urodynamic testing in
stress-continent women undergoing sacrocolpopexy: the Col-
popexy and Urinary Reduction Efforts (CARE) randomized
surgical trial. Int Urogynecol J 2008;19:607–14.
[66] Dain L, Auslander R, Rosen T, Segev Y, Goldschmidt E,
Abramov Y. Urodynamic findings in women with pelvic
organ prolapse and obstructive voiding symptoms. Int J
Gynaecol Obstet 2010;111:119–21.
[67] Mueller E, Wei J, Nygaard I, Brubaker L, Varner E, Visco
A, et al. The correlation of voiding variables between
non-instrumented uroflowmetery and pressure-flow studies
in women with pelvic organ prolapse. Neurourol Urodyn
2008;27:515–21.
[68] Roovers JP, Oelke M. Clinical relevance of urodynamic inves-
tigation tests prior to surgical correction of genital prolapse:
a literature review. Int Urogynecol J 2007;18:455–60.
[69] Fritel X, Fauconnier A, Bader G, Cosson M, Debodinance P,
Deffieux X, et al. Diagnosis and management of adult female
stress urinary incontinence: guidelines for clinical practice
from the French College of Gynaecologists and Obstetricians.
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2010;151:14–9.
[70] Orkin BA, Sinykin SB, Lloyd PC. The digital rectal exami-
nation scoring system (DRESS). Dis Colon Rectum 2010;53:
1656–60.
[71] Hicks CW, Weinstein M, Wakamatsu M, Pulliam S, Savitt
L, Bordeianou L. Are rectoceles the cause or the result of
obstructed defaecation syndrome? A prospective anorectal
physiology study. Colorectal Dis 2013;15:993–9.
[72] Maglinte DD, Hale DS, Sandrasegaran K. Comparison bet-
ween dynamic cystocolpoproctography and dynamic pelvic
floor MRI: pros and cons: which is the “functional” exa-
mination for anorectal and pelvic floor dysfunction? Abdom
Imaging 2013;38:952–73.
[73] Vaccaro CM, Mutema GK, Fellner AN, Crisp CC, Estanol
MV, Kleeman SD, et al. Histologic and cytologic effects of
vaginal estrogen in women with pelvic organ prolapse: a ran-
domized controlled trial. Female Pelvic Med Reconstr Surg
2013;19:34–9.
[74] Deffieux X, Savary D, Letouzey V, Sentilhes L, Agostini A,
Mares P, et al. Prevention of the complications related to the
use of prosthetic meshes in prolapse surgery: guidelines for
clinical practice - literature review. J Gynecol Obstet Biol
Reprod 2011;40:827–50.
[75] Clemons JL, Aguilar VC, Sokol ER, Jackson ND, Myers DL.
Patient characteristics that are associated with continued pes-
sary use versus surgery after 1 year. Am J Obstet Gynecol
2004;191:159–64.
[76] Lone F, Thakar R, Sultan AH, Karamalis G. A 5-year pros-
pective study of vaginal pessary use for pelvic organ prolapse.
Int J Gynaecol Obstet 2011;114:56–9.
[77] Kuhn A, Bapst D, Stadlmayr W, Vits K, Mueller MD. Sexual
and organ function in patients with symptomatic prolapse:
are pessaries helpful? Fertil Steril 2009;91:1914–8.
[78] Brincat C, Kenton K, Pat Fitzgerald M, Brubaker L. Sexual
activity predicts continued pessary use. Am J Obstet Gynecol
2004;191:198–200.
[79] Chaikin DC, Groutz A, Blaivas JG. Predicting the need for
anti-incontinence surgery in continent women undergoing
repair of severe urogenital prolapse. J Urol 2000;163:531–4.
[80] Fernando RJ, Thakar R, Sultan AH, Shah SM, Jones PW.
Effect of vaginal pessaries on symptoms associated with pel-
vic organ prolapse. Obstet Gynecol 2006;108:93–9.
[81] Hanson LA, Schulz JA, Flood CG, Cooley B, Tam F. Vagi-
nal pessaries in managing women with pelvic organ prolapse
and urinary incontinence: patient characteristics and factors
contributing to success. Int Urogynecol J 2006;17:155–9.
17
 E – 290-A-10  Prolapsos genitales

[82] Arias BE, Ridgeway B, Barber MD. Complications of neglec-
ted vaginal pessaries: case presentation and literature review.
Int Urogynecol J 2008;19:1173–8.
[83] Hagen S, Stark D. Conservative prevention and management
of pelvic organ prolapse in women. Cochrane Database Syst
Rev 2011;(12):CD003882.
[84] Hagen S, Stark D, Glazener C, Dickson S, Barry S,
Elders A, et al. Individualised pelvic floor muscle trai-
ning in women with pelvic organ prolapse (POPPY): a
multicentre randomised controlled trial. Lancet 2014;383:
796–806.
[85] Maher C, Feiner B, Baessler K, Schmid C. Surgical manage-
ment of pelvic organ prolapse in women. Cochrane Database
Syst Rev 2013;(4):CD004014.
[86] Freeman RM, Pantazis K, Thomson A, Frappell J, Bombieri
L, Moran P, et al. A randomised controlled trial of abdo-
minal versus laparoscopic sacrocolpopexy for the treatment
of post-hysterectomy vaginal vault prolapse: LAS study. Int
Urogynecol J 2013;24:377–84.
[87] Hefni M, El-Toukhy T, Bhaumik J, Katsimanis E.
Sacrospinous cervicocolpopexy with uterine conserva-
tion for uterovaginal prolapse in elderly women: an
evolving concept. Am J Obstet Gynecol 2003;188:
645–50.
[88] Gutman R, Maher C. Uterine-preserving POP surgery. Int
Urogynecol J 2013;24:1803–13.
[89] Ayhan A, Esin S, Guven S, Salman C, Ozyuncu O. The Man-
chester operation for uterine prolapse. Int J Gynaecol Obstet
2006;92:228–33.
[90] Boss EA, van Golde RJ, Beerendonk CC, Massuger LF. Preg-
nancy after radical trachelectomy: a real option? Gynecol
Oncol 2005;99(3 Suppl. 1):S152–6.
[91] van der Ploeg JM, van der Steen A, Oude Rengerink K, van
der Vaart CH, Roovers JP. Prolapse surgery with or without
stress incontinence surgery for pelvic organ prolapse: a sys-
tematic review and meta-analysis of randomised trials. BJOG
2014;121:537–47.
[92] Diwadkar GB, Barber MD, Feiner B, Maher C, Jelovsek JE.
Complication and reoperation rates after apical vaginal pro-
lapse surgical repair: a systematic review. Obstet Gynecol
2009;113(2Pt1):367–73.
[93] Rozet F, Mandron E, Arroyo C, Andrews H, Cathelineau X,
Mombet A, et al. Laparoscopic sacral colpopexy approach
for genito-urinary prolapse: experience with 363 cases. Eur
Urol 2005;47:230–6.
[94] Ross JW, Preston M. Laparoscopic sacrocolpopexy for severe
vaginal vault prolapse: five-year outcome. J Minim Invasive
Gynecol 2005;12:221–6.
[95] Achtari C, Hiscock R, O’Reilly BA, Schierlitz L, Dwyer
PL. Risk factors for mesh erosion after transvaginal surgery
®
using polypropylene (Atrium ) or composite polypropy-
®
lene/polyglactin 910 (Vypro II ) mesh. Int Urogynecol J
2005;16:389–94.
[96] de Landsheere L, Ismail S, Lucot JP, Deken V, Foidart JM,
Cosson M. Surgical intervention after transvaginal Prolift
mesh repair: retrospective single-center study including 524
patients with 3 years’ median follow-up. Am J Obstet Gynecol
2012;206, 83.e1–7.
[97] Dietz V, Maher C. Pelvic organ prolapse and sexual function.
Int Urogynecol J 2013;24:1853–7.
[98] Propst K, Tunitsky-Bitton E, Schimpf MO, Ridgeway B. Pyo-
genic spondylodiscitis associated with sacral colpopexy and
rectopexy: report of two cases and evaluation of the literature.
Int Urogynecol J 2014;25:21–31.

G. Giraudet, Praticien hospitalier (geraldine.giraudet@chru-lille.fr).

J.-P. Lucot, Praticien hospitalier.
Pôle femme-mère-nouveau-né, hôpital Jeanne-de-Flandre, CHRU de Lille, avenue Eugène-Avinée, 59037 Lille cedex, France.
J.-F. Quinton, Praticien hospitalier.
Unité d’explorations fonctionnelles digestives, hôpital Claude-Huriez, CHRU de Lille, avenue Eugène-Avinée, 59037 Lille cedex, France.
M. Cosson, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Pôle femme-mère-nouveau-né, hôpital Jeanne-de-Flandre, CHRU de Lille, avenue Eugène-Avinée, 59037 Lille cedex, France.
Université Lille-Nord-de-France, 1 bis, rue Georges-Lefèvre, 59044 Lille cedex, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Giraudet G, Lucot JP, Quinton JF, Cosson M. Prolapsos genitales.
EMC - Ginecología-Obstetricia 2017;53(1):1-18 [Artículo E – 290-A-10].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Información Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

18 EMC - Ginecología-Obstetricia

Descargado para Anonymous User (n/a) en National Council of the Medical College of Peru de ClinicalKey.es por Elsevier en septiembre 22, 2019.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.