SERIE ATLAS EN VÍDEO DE CIRUGÍA PÉLVICA FEMENINA

Editor de la serie, Mickey Karram

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE PROLAPSO DE

ÓRGANOS PÉLVICOS

Mickey Karram, MD
Director de Uroginecología
The Christ Hospital
Profesor Clínico de Obstetricia y Ginecología y Urología
University of Cincinnati
Cincinnati, Ohio

Christopher F. Maher, MD
Wesley and Royal Brisbane Urogynecology Unit
Brisbane, Queensland
Australia

Ilustrado por Joe Chovan, Milford, Ohio

2014

VENEZUELA
ra.
1
Caracas - Venezuela - Tels: (58 212) 266.6176 - 266.8601 - Fax: (58 212) 264.4608
COLABORADORES

Mickey Karram, MD
Director de Uroginecología, The Christ Hospital, Profesor Clínico de Obstetricia y Gine-
cología, University of Cincinnati, Cincinnaty, Ohio
2: Anatomía quirúrgica de la pelvis y la anatomía del soporte pélvico; 3: Evaluación
preoperatoria y preparación de pacientes con prolapso de órganos pélvicos; 4: Técnicas
para histerectomía vaginal y cervicectomía vaginal en pacientes con prolapso de órganos
pélvicos; 5: Procedimientos quirúrgicos para suspender un prolapso uterino; 7: Manejo
quirúrgico de prolapso vaginal apical; 8: Manejo quirúrgico de prolapso de la pared
vaginal anterior; 9: Corrección quirúrgica de defectos del piso pélvico posterior; 10:
Procedimientos obliterantes para prolapso de órganos pélvicos; 11: Cirugía para pro-
lapso de órganos pélvicos: Evitando y manejando complicaciones

Christopher F. Maher, MD
Wesley and Royal Brisbane Urogynaecology Unit, Brisbane, Queensland, Australia
1: Epidemiología, factores de riesgo e impacto social de prolapso de órganos pélvicos;
5: Procedimientos quirúrgicos para suspender un prolapso uterino; 7: Manejo quirúrgico
de prolapso vaginal apical; 8: Manejo quirúrgico de prolapso de la pared vaginal ante-
rior; 11: Cirugía para prolapso de órganos pélvicos: Evitando y manejando
complicaciones

Janelle Evans, MD
Miembro de Uroginecología, The Christ Hospital, Cincinnati, Ohio
10: Procedimientos obliterantes para prolapso de órganos pélvicos

Catherine A. Matthews, MD
División de Uroginecología y Cirugía Pélvica Reconstructiva, University of North Carolina,
Chapel Hill, Carolina del Norte
6: Cervicosacropexia y colposacropexia laparoscópica asistida robóticamente

Corina Schmid, MD
Miembro de Uroginecología, Departamento para Uroginecología RBWH, Herston,
Queensland, Australia
1: Epidemiología, factores de riesgo e impacto social de prolapso de órganos pélvicos

vii
PREFACIO

La cirugía reconstructiva vaginal se preocupa por el regreso de las relaciones de los órganos
anormales a un estado normal o usual. No hay un sitio particular o grado de daño que deba ser
reparado o restaurado; hay muchos y estos ocurren en diversas combinaciones en distintos
momentos de la vida, por diferentes factores etiológicos, en grados variables y con diversos estadios
de síntomas y discapacidad.”
Nichols y Randall, 1989

Esta declaración, hecha hace 20 años, elocuentemente transmite la complejidad de la

gestión quirúrgica de pacientes con prolapso de órganos pélvicos. Una de cada 10 mujeres
en los Estados Unidos se someterá a una reparación de prolapso en su vida, y hasta el
50% de las mujeres multíparas desarrolla prolapso con síntomas. Con el envejecimiento
femenino siendo el segmento de mayor crecimiento de la población, estos números sólo
aumentarán con el tiempo.
En la actualidad, existen diferencias significativas de opinión entre los cirujanos pélvicos
sobre la mejor manera de corregir quirúrgicamente los síntomas del prolapso de órganos
pélvicos. Si bien el objetivo final de cualquier cirugía pélvica reconstructiva es restaurar la
anatomía, restaurar o mantener la vejiga y la función intestinal, y restaurar o mantener la
función sexual (si se desea), obteniendo y finalmente objetivando estos resultados que
han demostrado ser esfuerzos muy difíciles.
Este libro forma parte de la serie de ocho libros, “Serie atlas en vídeo de cirugía pélvica
femenina.” Este texto, en línea con los demás de la serie, está diseñado para ser una forma
de orientación para los diferentes procedimientos y técnicas que se utilizan para corregir
el prolapso de órganos pélvicos. Aunque todos los procedimientos no se pueden describir
con gran detalle, los autores han seleccionado los procedimientos que han funcionado
bien en sus manos, así como los procedimientos que han demostrado tener éxito en la
literatura. El texto se acompaña de numerosas ilustraciones originales del reconocido
ilustrador médico Joe Chovan, así como más de 70 vídeos que demuestran las diversas
técnicas descritas e ilustradas en el texto.
Se ha tratado de crear un texto que sea integral y objetivo pero orientado clínicamente
mediante la presentación de las diferentes técnicas en un formato de caso clínico que
pone de relieve los aspectos técnicos del procedimiento, así como la preparación pre-
operatoria y manejo postoperatorio. Se ha tratado de abordar temas polémicos, como la
ruta de la cirugía y el aumento de la malla, en una forma objetiva e imparcial.
El libro comienza con una revisión de la epidemiología, factores de riesgo e impacto
social del prolapso de órganos pélvicos. El capítulo 2 analiza la anatomía quirúrgica de
soporte de los órganos pélvicos. Este capítulo se acompaña de numerosos videoclips de
disecciones de cadáveres, así como de demostraciones quirúrgicas en vivo para facilitar
una comprensión anatómica tridimensional de la anatomía del soporte pélvico. El capítulo
3 revisa los métodos a utilizar en la evaluación preoperatoria de los pacientes con prolapso
de órganos pélvicos además de las técnicas de estadificación comúnmente utilizadas para

xi
xii  Prefacio

documentar la severidad del prolapso. El capítulo 4 discute y demuestra las técnicas para
la histerectomía vaginal y traquelectomía simple y difícil. El capítulo 5 revisa la histero-
pexia con una discusión y demostración detallada de las técnicas laparoscópicas y vagi-
nales. El capítulo 6 discute el uso de la cervicosacropexia y colposacropexia laparoscópica
asistida robóticamente. Los capítulos 7 al 9 revisan el tratamiento quirúrgico del prolapso
anterior, apical y posterior de la pared vaginal. Estos capítulos incluyen discusiones deta-
lladas sobre los abordajes laparoscópicos y abdominales del aumento de la malla, abor-
dajes vaginales para el aumento de la malla y reparaciones con sutura del tejido vaginal
nativo. El capítulo 10 revisa los procedimientos obliterantes con análisis detallado de las
colpocleisis parciales LeFort y colpectomia y colpocleisis completa. El capítulo 11 presenta
una serie de 15 casos relacionados con diversas complicaciones que pueden ocurrir con
los procedimientos de prolapso. Todos los casos se acompañan de un videoclip quirúrgico
para ilustrar completamente la mejor forma de evitar y manejar la complicación
específica.
Esperamos que este texto y el método único de presentar la información sean bien
recibidos por los cirujanos reconstructivos, ya sean residentes o becarios o cirujanos
ginecológicos o de uroginecología más experimentados. Por último, se espera mejorar
el nivel de habilidad de los cirujanos que manejan estos trastornos comunes.

Mickey Karram
Christopher F. Maher
CONTENIDO

1. Epidemiología, factores de riesgo e impacto social de

prolapso de órganos pélvicos 1
Corina Schmid, MD, y Christopher F. Maher, MD

2. Anatomía quirúrgica de la pelvis y la anatomía del soporte

pélvico 11
Mickey Karram, MD

Demostraciones en vídeo
2-1 Anatomía quirúrgica de la pared vaginal anterior 16
2-2 Anatomía quirúrgica de la pared vaginal posterior 18
2-3 Anatomía del espacio transobturador 22
2-4 Anatomía del espacio retropúbico, disección cadavérica 22
2-5 Anatomía del espacio retropúbico, demostración quirúrgica en vivo 22
2-6 Anatomía de la vejiga y uréter inferior 24
2-7 Anatomía del ligamento útero-sacro 24

3. Evaluación preoperatoria y preparación de pacientes

con prolapso de órganos pélvicos 31
Mickey Karram, MD

Demostraciones en vídeo
3-1 Demostraciones en vivo de una variedad de mujeres con prolapso
avanzado 33
4. Técnicas para histerectomía vaginal y cervicectomía
vaginal en pacientes con prolapso de órganos pélvicos 43
Mickey Karram, MD

Demostraciones en vídeo
4-1 Histerectomía vaginal simple en una paciente con prolapso
úterovaginal leve 44
4-2 Técnicas de morcelación en pacientes con útero insospechado
aumentado de tamaño 46
4-3 Técnica para ovariotomía vaginal 48
4-4 Histerectomía vaginal asistida por dispositivo electroquirúrgico 49
4-5 Culdoplastía de McCall modificada 51
4-6 Histerectomía vaginal en una paciente con cuello uterino alargado 55
4-7 Traquelectomía vaginal 56

xiii
xiv  Contenido

5. Procedimientos quirúrgicos para suspender un prolapso

uterino 59
Christopher F. Maher, MD, y Mickey Karram, MD

Demostraciones en vídeo
5-1 Histeropexia sacroespinosa, malla anterior y reparación posterior
(Caso 1) 67
5-2 Malla Perigee anterior de histeropexia sacroespinosa, reparación
posterior y cinta vaginal libre de tensión el abordaje
transobturador (Caso 2) 69
5-3 Histeropexia sacroespinosa y reparación posterior (Caso 3) 70
5-4 Prolapso grande adecuado para colporrafía anterior y posterior e
histeropexia sacroespinosa (Caso 3 Discusión) 70
5-5 Animación de vejiga hiperactiva 70
5-6 Colpohisteropexia sacra abdominal (Técnica de malla dual) (Caso 4) 72
5-7 Suspensión uterina Uphold (Caso 5) 76
5-8 Prolapso uterino con laceración vaginal 77

6. Cervicosacropexia y colposacropexia laparoscópica

asistida robóticamente 79
Catherine A. Matthews, MD

Demostraciones en vídeo
6-1 Disección del promontorio sacro 81
6-2 Disección del espacio rectovaginal y vesicovaginal 82
6-3 Unión de la malla anterior 83
6-4 Unión de la malla posterior 83
6-5 Unión de la malla al promontorio 83

7. Manejo quirúrgico de prolapso vaginal apical 89

Christopher F. Maher, MD, y Mickey Karram, MD

Demostraciones en vídeo
7-1 Colocación del trocar laparoscópico utilizado para procedimientos
quirúrgicos reconstructivos 99
7-2 Adhesiólisis laparoscópica antes de colpopexia laparoscópica 100
7-3 Colpopexia sacra laparoscópica 100
7-4 Colposuspensión laparoscópica 100
7-5 Colpopexia sacroespinosa con colocación de malla anterior y
reparación posterior 104
7-6 Técnicas para probar la incontinencia de esfuerzo oculta 105
7-7 Procedimiento de malla vaginal total 106
7-8 Suspensión superior de la cúpula vaginal útero-sacra realizada
después de histerectomía vaginal 108
7-9 Suspensión superior de la cúpula vaginal útero-sacra para prolapso
después de la histerectomía 109
7-10 Suspensión superior de la cúpula vaginal intraperitoneal – Revisando
la anatomía pélvica 109
7-11 Liberación laparoscópica de cicatrización vaginal antes de
colpopexia laparoscópica 112
 Contenido xv

8. Manejo quirúrgico de prolapso de la pared vaginal

anterior 117
Christopher F. Maher, MD, y Mickey Karram, MD

Demostraciones en vídeo
8-1 Colporrafía anterior con aumento de malla biológica 122
8-2 Reparación anterior con plicatura fascial de la línea media (Caso 1) 123
8-3 Colporrafía anterior con plicatura de Kelly 125
8-4 Prolapso grande adecuado para la colporrafía anterior 126
8-5 Reparación paravaginal laparoscópica (Caso 2) 126
8-6 Demostración de incontinencia oculta (Caso 3) 128
8-7 Reparación posterior de histeropexia sacroespinosa anterior
con Prolift (Caso 3) 129
8-8 Histeropexia sacroespinosa, malla Perigee anterior, reparación
posterior, cinta vaginal libre de tensión – el abordaje transobturador 129
8-9 Reparación anterior de malla aumentada con histerectomía vaginal
utilizando el sistema Elevate anterior (Ejemplo 1) 132
8-10 Reparación anterior de malla aumentada utilizando Elevate anterior
para cistocele recurrente (Ejemplo 2; Caso 4) 132

9. Corrección quirúrgica de defectos del piso pélvico

posterior 139
Mickey Karram, MD

Demostraciones en vídeo
9-1 Anatomía de la pared vaginal posterior 142
9-2 Reparación del rectocele de defecto especifico 157
9-3 Reparación del rectocele en conjunto con la reparación del
enterocele posterior 157
9-4 Reparación del rectocele en conjunto con la reparación del esfínter anal 158
9-5 Reparación del rectocele y enterocele aumentada con malla biológica 159

10. Procedimientos obliterantes para prolapso de

órganos pélvicos 165
Janelle Evans, MD, y Mickey Karram, MD

Demostraciones en vídeo
10-1 Colpocleisis parcial de Le Fort 167
10-2 Colpocleisis y colpectomía completa (Ejemplo 1) 172
10-3 Colpocleisis y colpectomía completa (Ejemplo 2) 172

11. Cirugía para prolapso de órganos pélvicos: Evitando y

manejando complicaciones 179
Mickey Karram, MD, y Christopher F. Maher MD

Demostraciones en vídeo
11-1 Manejo intraoperatorio del retorcimiento ureteral durante la
reparación vaginal de prolapso 180
11-2 Manejo postoperatorio de la obstrucción ureteral después de
la reparación de prolapso vaginal 180
11-3 Reparación vaginal de cistotomía 180
11-4 Vista laparoscópica de cistotomía y lesión ureteral después de
histerectomía vaginal asistida laparoscópicamente 181
xvi  Contenido

11-5 Prolapso recurrente con erosión de malla después del kit de malla
vaginal basado en trocar 181
11-6 Erosión de malla vaginal manejada con diseño biológico Surgisis 181
11-7 Erosión recurrente de malla vaginal manejada con diseño biológico
Surgisis 181
11-8 Escisión de malla sintética del recto 182
11-9 Evaluación laparoscópica y manejo de la disfunción postoperatoria
del intestino 182
11-10 Reparación vaginal de fistula vesicovaginal con remoción del injerto
biológico de la pared de la vejiga 182
11-11 Técnicas acerca de cómo eliminar la constricción iatrogénica distal 183
11-12 Técnica acerca de cómo eliminar la constricción con la utilización
de un molde vaginal postoperatorio 183
11-13 Escisión vaginal de malla que causa dolor vaginal postoperatorio
o dispareunia 184
11-14 Escisión laparoscópica de malla de la vejiga 184
11-15 Remoción vaginal de malla de la vejiga 185

Índice 187
TÉCNICAS PARA HISTERECTOMÍA VAGINAL Y
CERVICECTOMÍA VAGINAL EN PACIENTES CON
PROLAPSO DE ÓRGANOS PÉLVICOS
4
CAPíTULO

Mickey Karram, MD

  Videoclips

4-1 Histerectomía vaginal simple en una
paciente con prolapso úterovaginal
leve
4-2 Técnicas de morcelación en pacientes
con útero insospechado aumentado
de tamaño
4-3 Técnica para ovariotomía vaginal
4-4 Histerectomía vaginal asistida por
dispositivo electroquirúrgico
4-5 Culdoplastía de McCall modificada
4-6 Histerectomía vaginal en una
paciente con cuello uterino alargado
4-7 Traquelectomía vaginal

La histerectomía es la segunda operación más frecuente realizada en los Estados Unidos,

seguida únicamente por la cesárea. Aproximadamente 600.000 histerectomías se realizan
anualmente en los Estados Unidos, creando una carga económica de más de 5 mil millones
de dólares. La tasa de histerectomía en los Estados Unidos se encuentra entre las más altas
del mundo desarrollado, aproximadamente el 23% de mujeres estadounidenses se han
sometido a una histerectomía.
Durante las últimas cuatro décadas, se ha producido una disminución constante en la
incidencia anual de histerectomía de un máximo de aproximadamente el 10,4 por 1.000
mujeres en 1975, 6 por cada 1.000 mujeres en 1997 y aproximado de 5,4 por 1.000 mujeres
en 2000 y 2004, según las normas nacionales de estimación. Entre los años 1997 y 2005, la
tasa de histerectomía en los Estados Unidos se ha reducido aproximadamente un 1,9% por
año. El aumento de las tasas ha sido la más alta en las mujeres de 45 años o más.
La razón más común por la que una mujer se somete a histerectomía es el leiomioma
uterino, seguido por sangrado uterino excesivo. El prolapso de órganos pélvicos es de
aproximadamente el 15 al 18% de todas las histerectomías realizadas en los Estados Uni-
dos. Históricamente, la histerectomía casi siempre se ha indicado en el momento de la
corrección quirúrgica cuando el prolapso uterino está presente. Sin embargo, un número
creciente de opciones están disponibles para la preservación del útero en mujeres con pro-
lapso úterovaginal (véase el capítulo 5). El prolapso uterino generalmente no es un hecho
aislado, y a menudo se asocia con otros defectos del soporte pélvico. Una histerectomía
sola rara vez es un tratamiento adecuado para prolapso, por lo general, las reparaciones
quirúrgicas asociadas también son necesarias. Incluso en casos raros de prolapso uterino
aislado, una reparación de enterocele o suspensión de cúpula vaginal de algún tipo, o am-
bas, son casi siempre necesarias. Una histerectomía es a menudo innecesaria en pacientes
con prolapso de la pared vaginal anterior o posterior aislada o ambos, y en lo que parece
ser un útero bien soportado. La histerectomía como parte de un procedimiento para pro-
lapso de órganos pélvicos puede, a veces, ser muy sencilla cuando un prolapso úterovagi-
nal simétrico de un útero de tamaño normal está presente. Sin embargo, la histerectomía
puede, a veces, ser difícil si una ampliación inesperada del útero, cuello uterino alargado,
o inesperada anormalidad patológica está presente. Este capítulo se centra en las técnicas
utilizadas para realizar la histerectomía vaginal en estas diferentes situaciones.
44  Tratamiento quirúrgico de prolapso de órganos pélvicos

Consideraciones preoperatorias en pacientes sometidas a histerectomía

Hoy en día, quirúrgicamente, el embarazo siempre debe descartarse en todas las mujeres
en edad reproductiva. Se debe prestar atención a los detalles preoperatorios ya que los
antibióticos profilácticos y la prevención de eventos trombóticos venosos son impor-
tantes para garantizar un resultado seguro. Los protocolos más importantes de manejo
perioperatorio implican el uso de cronometrar los antibióticos profilácticos para disminuir
el riesgo de infección del sitio quirúrgico y tratamientos o maniobras para prevenir even-
tos trombóticos venosos. Una prueba de Papanicolaou normal reciente (Pap smear) debe
documentarse antes de realizar una histerectomía. El muestreo del endometrio o el ul-
trasonido pélvico también debe ser considerado en pacientes que están en riesgo de
una enfermedad maligna, tales como las mujeres con hemorragia postmenopáusica y
el síndrome de ovarios poliquísticos. Basándose únicamente en la edad, en general se
recomienda que las mujeres mayores de 39 años de edad con hemorragia y ovulación
persistente tengan una evaluación endometrial después de excluir el embarazo. Algunas
pautas sugieren una edad límite de 35 años (Congreso Americano de Obstetras y Gi-
necólogos [ACOG] Practice Bulletin N° 14, 2001). Si se palpa una masa pélvica durante el
examen pélvico, se debe realizar un ultrasonido transvaginal. Ninguna otra modalidad de
imagen ha demostrado ser superior (ACOG Practice Boletín N° 83, 2007). Si se encuentra
una masa sospechosa en un ultrasonido transvaginal, se recomienda consultar debida-
mente a un oncólogo ginecológico antes de la cirugía. El prolapso uterino suele ir acom-
pañado de otros trastornos del piso pélvico, incluyendo disfunción vesical e intestinal.
Estos problemas también deben ser evaluados antes de la cirugía y dirigirse quirúrgica-
mente si es apropiado en el momento de la histerectomía.
El consentimiento informado para la histerectomía debe ser un proceso en lugar de un
solo evento. Hay múltiples factores que han de estar documentados, incluyendo si la pa-
ciente ha terminado de tener hijos. La paciente siempre debe ser advertida de que existe
la posibilidad de la conversión de la histerectomía a una vía laparoscópica o abdominal
y si se presentan complicaciones que no pueden ser dirigidas transvaginalmente. (Para
una discusión más amplia sobre la histerectomía, se remite al lector a Walters M, Barber
M, editores: Histerectomía para enfermedad benigna. En Karram M, editor: Female pelvic
surgery video atlas series, Philadelphia, 2010, Elsevier)

Caso 1: Histerectomía vaginal simple en una paciente con prolapso

úterovaginal leve

  Ver: vídeo 4-1

Mujer de 43 años de edad (3 embarazos, 2 nacimientos) se queja de síntomas leves de prolapso
de órganos pélvicos y sangrado uterino disfuncional. Ella ha sido ya objeto de una ablación
endometrial que controló el sangrado anormal durante aproximadamente 1 año. Durante los
últimos 9 meses, no obstante, ella ha experimentado significativamente más sangrado y está
cambiando almohadillas sobre una base regular. Sus menstruaciones también se asocian con
calambres importantes y un poco de dolor de espalda baja. Durante el examen físico, un cistocele
se observó en el que la pared vaginal anterior desciende hasta el himen cuando ella se esfuerza
en posición supina (Puntos Aa y Ba están en cero). El cuello uterino desciende aproximadamente
2 centímetros en el himen (Punto C es -2 cm), y tiene relativamente un buen soporte de la pared
vaginal posterior. También admite que tiene incontinencia de esfuerzo leve, que se confirma en la
prueba urodinámica. Ella desea la terapia definitiva; después de una discusión detallada de los
riesgos y beneficios, se tomó la decisión de realizar una histerectomía vaginal con una culdoplastía
de McCall y una reparación con sutura de la pared vaginal anterior y posiblemente posterior, así
como un cabestrillo uretral medio sintético para su incontinencia de esfuerzo.

Detalles procedimentales
1. Antes de la cirugía, los antibióticos intravenosos perioperatorios y profilaxis antiembólicas
son rutinariamente administrados.
Técnicas para histerectomía vaginal y cervicectomía vaginal en pacientes con prolapso de órganos pélvicos   45 4

2. El posicionamiento adecuado de una paciente para la histerectomía vaginal incluye que ésta
esté en posición de litotomía dorsal con los pies en los estribos de Allen. Las nalgas de la
paciente se extienden ligeramente sobre la mesa de modo que el retractor posterior se pueda
colocar fácilmente. Los muslos se abducen un poco y las caderas se flexionan. La flexión y
abducción excesiva del muslo se evitan, lo cual puede conducir a lesiones inducidas por la
posición. Se prefieren los estribos de Allen para la cirugía vaginal profunda y dos ayudantes
quirúrgicos vaginales cuando se necesiten.

3. El examen se lleva a cabo bajo anestesia para confirmar el tamaño del útero, el grado de la
movilidad uterina, la anchura de la cavidad vaginal y la presencia o ausencia de anormalidades
patológicas pélvicas. Se observa la libertad del fondo de saco uterino y se realiza un examen
bimanual rectovaginal.

4. Las áreas vaginales, perineales y abdominales inferiores se preparan de manera normal, y la

paciente se cubre de modo estéril. Luego, la vejiga urinaria se vacía, mediante un catéter o un
catéter Foley permanente se coloca para el drenaje continuo.

5. El cuello uterino se sujeta con dos tenáculas uterinas de un solo diente y se coloca una tracción
hacia abajo. El autor prefiere el uso de un agente vasoconstrictor, tal como vasopresina o
solución preparada de 0,5% de lidocaína; 1:200.000 de epinefrina se puede utilizar si no existen
contraindicaciones. La solución se inyecta en el cuello uterino o tejido paracervical justo antes
de realizar la incisión, que ha demostrado que disminuye la pérdida de sangre durante la cirugía
sin un aumento de la morbilidad en los ensayos aleatorios. La cantidad máxima de lidocaína
administrada con epinefrina no debería exceder los 7 mg/kg de peso corporal o 500 mg en un
adulto sano. En caso de que esté presente una contraindicación médica para el uso de
vasopresores o epinefrina, la solución salina inyectable proporciona los beneficios de
hidrodistención sin el beneficio de la vasoconstricción o el aumento del riesgo cardiovascular.

6. Un cuchillo o instrumento electroquirúrgico se utiliza para hacer la incisión inicial a través de

la mucosa vaginal en la unión cervicovaginal (Figura 4-1). La posición y la profundidad de esta
incisión son extremadamente importantes, y, si se realiza correctamente, facilita de manera
significativa la simplicidad de la histerectomía. La ubicación adecuada de esta incisión es en el
sitio de la reflexión de la vejiga, que se identifica por un pliegue formado en la mucosa vaginal
cuando el cuello uterino se empuja ligeramente hacia el interior. Si la ubicación no puede ser
identificada, la incisión se hace inferior en lugar de superior para evitar cualquier lesión
potencial de la vejiga. La incisión circunferencial se corta hasta que se encuentra el estroma
cervical. Existe un plano claro entre el espesor total de la pared vaginal y el estroma cervical.
Cuando se alcanza este plano, el tejido vaginal cae lejos del tejido cervical subyacente; este
plano directo conduce al cirujano tanto en el fondo de saco uterino anterior como posterior.

7. La movilización posterior de la vagina permite el acceso al fondo de saco uterino posterior, que
se introduce bruscamente con tijeras de Mayo y luego explora digitalmente cualquier enfermedad
adherente, con masas o intestinal, para así confirmar el tamaño del útero (Figuras 4-2 y 4-3).

8. La tracción hacia abajo sobre el útero y halarlo hacia un lado facilita la ubicación de la primera
pinza. Una pinza Heaney o Ballentine se utiliza para ligar el ligamento útero-sacro (Figura 4-4).
Este pedículo se corta con tijeras de Mayo y se liga con una sutura absorbible. Los autores
prefieren una sutura vicryl-O en una aguja CT1. El pedículo cortado se liga con sutura con un
tipo de sutura atravesada en la que la aguja entra en la parte superior del pedículo de ligamento
justo detrás de la punta de la pinza Heaney; esta se retira y luego vuelve a introducirse en el
pedículo en su punto medio. Esta sutura se ha denominado como una puntada tipo Heaney. Cada
ligamento útero-sacro suele etiquetarse para su posterior identificación.

9. La disección cortante se utiliza entonces para movilizar aún más la pared vaginal fuera del
cuello uterino, y los ligamentos cardinales son bilateralmente sujetados y son ligados de una
manera similar. Se usan incisiones cuidadosas y concisas para entrar en el fondo de saco uterino
anterior para evitar cualquier cistotomía inadvertida (Figura 4-5). Además, la disección roma
efectiva de la vejiga fuera del cuello uterino con un dedo o un palillo con esponja es desalentador
porque pueden producirse desgarros. Muchas mujeres que han tenido cesáreas anteriores
pueden presentar cicatrices significativas entre la pared vaginal anterior y la base de la vejiga.
46  Tratamiento quirúrgico de prolapso de órganos pélvicos

Figura 4-1  Se usa un bisturí para hacer la incisión inicial a través

de la mucosa vaginal en la unión cervicovaginal.
(De Walters MD, Barber MD: Hysterectomy for benign disease. In
Karram M, editor: Female pelvic surgery video atlas series,
Philadelphia, 2010, Elsevier.)
Figura 4-2  Después de que se ha disecado la vagina del cuello uterino,
con las tijeras de Mayo se ingresa bruscamente al fondo de saco uterino.
(De Walters MD, Barber MD: Hysterectomy for benign disease. In Karram
M, editor: Female pelvic surgery video atlas series, Philadelphia, 2010,
Elsevier.)

No hay intención de entrar en el fondo de saco uterino anterior hasta que el espacio vesicouterino
se ha desarrollado y el tejido preperitoneal se ha visualizado (Figura 4-6). Una vez que se ha entrado
en el espacio vesicouterino, un retractor se utiliza para elevar la vejiga fuera del útero y se pueda
entrar en el peritoneo del fondo de saco uterino anterior. Un retractor Heaney es luego colocado
anteriormente usando un dedo para proteger la vejiga (Figura 4-7).
10. La siguiente pinza, por lo general, incluye los vasos uterinos e incorpora reflexiones peritoneales
tanto del fondo de saco uterino anterior como posterior. La ubicación de estas pinzas es perpendicular
al eje longitudinal del cuello uterino, y las puntas de las pinzas se deslizan fuera de la punta del
cuello uterino y del útero para asegurarse de que todos los tejidos paramétricos y vasculares han
sido incluidos (Figura 4-8). Esta ubicación de las pinzas evitará el sangrado excesivo y asegura
claramente que el cirujano se quede cerca del cuello uterino, lo que debe evitar cualquier posibilidad
de lesión ureteral. Luego, los vasos uterinos son ligados con sutura con un punto de fijación en el
que cada pedículo se sutura en el pedículo anterior. Esta técnica borra completamente el espacio
muerto entre pedículos, disminuyendo de este modo el potencial para el desgarro de los tejidos y
hemorragia (Figura 4-9). Dependiendo del tamaño del útero, pueden ser necesarias muchas más
pinzas. Si se agranda el útero, entonces, se utilizan técnicas de morcelación y por lo general
comienzan en este punto. (Ver vídeo 4-2, “ Técnicas de morcelación en pacientes con un útero
insospechado aumentado de tamaño.”)

Una vez que los pedículos anexiales han sido identificados, el útero, por lo general, puede ser
asistido posteriormente a través de la vagina sujetando el fondo de ojo con un tenáculo y halando
hacia abajo para exponer el ligamento úterovaginal. Una pinza Heaney se coloca cerca del útero,
 Técnicas para histerectomía vaginal y cervicectomía vaginal en pacientes con prolapso de órganos pélvicos   47 4

Figura 4-3  Después de la entrada brusca en la pared posterior

del fondo de saco uterino, la cavidad peritoneal se explora
digitalmente para cualquier enfermedad adhesiva, masas o
intestino, así como para confirmar que no se ha producido daño
al recto.
(De Walters MD, Barber MD: Hysterectomy for benign disease. In
Karram M, editor: Female pelvic surgery video atlas series,
Philadelphia, 2010, Elsevier.)
Figura 4-4  La pinza Heaney se introduce en el fondo de saco uterino posterior
y se rota hacia la posición horizontal; luego el ligamento úterosacro se sujeta.
(Modificado de Walters MD, Barber MD: Hysterectomy for benign disease. In
Karram M, editor: Female pelvic surgery video atlas series, Philadelphia,
2010, Elsevier.)

A B

Figura 4-5  A, La disección brusca con tijeras de Mayo o Metzenbaum se realiza cerca del útero para movilizar la vejiga de forma anterior fuera del
cuello uterino. B, La vejiga se diseca fuera del útero hasta que el borde inferior del peritoneo se visualice (flecha).
(De Walters MD, Barber MD: Hysterectomy for benign disease. In Karram M, editor: Female pelvic surgery video atlas series, Philadelphia, 2010,
Elsevier.)
48  Tratamiento quirúrgico de prolapso de órganos pélvicos

Figura 4-6  Se observaron

adherencias entre la vejiga y
el cuello uterino de una
cesárea anterior. Éstas tienen
que ser preferiblemente
llevadas hacia abajo
mediante una disección
aguda (A). La disección roma
puede conducir a una
cistotomía inadvertida,
debido a que el dedo pasará
a la zona de menor
resistencia (B).
(De Walters MD, Barber MD:
Hysterectomy for benign
disease. In Karram M, editor:
Female pelvic surgery video
atlas series, Philadelphia,
2010, Elsevier.)

sujetando los pedículos. Por lo general, una pinza es suficiente, sin embargo, a veces, pueden ser
necesarias dos pinzas si el pedículo es grande (Figura 4-10). Si se utilizan dos pinzas, entonces
deben solaparse entre sí en la línea media. Antes de cortar el espécimen lejos de las pinzas, el dedo
se ubica detrás de las pinzas para asegurar que el intestino delgado no venga en proximidad a la
parte posterior del útero. Algunos cirujanos prefieren la doble ligadura del pedículo primero con
una sutura de forma libre y luego seguida por una ligadura de sutura. Una vez que las dos pinzas
han incidido el espécimen (es decir, el útero y el cuello uterino), se entrega y se envía para una
evaluación patológica. Las pinzas se retraen a continuación y las estructuras anexas (es decir, los
ovarios y las trompas) se palpan para asegurarse de que son normales y que no existen anomalías
patológicas desprevenidas. Si los anexos deben ser retirados después de la preferencia de la
paciente o si una anomalía o una lesión se encuentran en los ovarios y el consentimiento de la
paciente se ha obtenido previamente, a continuación, los ovarios y las trompas se pueden remover.
(Ver vídeo 4-3, “Técnica para ovariotomía vaginal.”) Las suturas de ligadura de ovario se llevan
a cabo sin tensión, como son los pedículos útero-sacros. (Para una discusión detallada sobre las
indicaciones y técnicas de ovariotomía vaginal en el momento de la histerectomía vaginal, se remite
 Técnicas para histerectomía vaginal y cervicectomía vaginal en pacientes con prolapso de órganos pélvicos   49 4

A B

Figura 4-7  A, El peritoneo anterior se inspecciona y se palpa cuidadosamente para diferenciarlo de la vejiga. B, El peritoneo anterior se corta con
tijeras.
(De Walters MD, Barber MD: Hysterectomy for benign disease. In Karram M, editor: Female pelvic surgery video atlas series, Philadelphia, 2010,
Elsevier.)

al lector a Walters M, Barber M, editores: Histerectomía para enfermedad benigna. En Karram M,

editor: Female pelvic surgery video atlas series, Philadelphia, 2010, Elsevier.)

11. Algunos cirujanos prefieren un bypass electroquirúrgico o dispositivo de vaso-sellado para sellar
o fundir los vasos sanguíneos en lugar de utilizar los métodos tradicionales de sujeción, corte y
ligadura por sutura de estos pedículos. El instrumento de efusión tisular consiste en un dispositivo
desechable, con una empuñadura de pistola, pinza tipo Heaney y bisturí retráctil para cortar el tejido
después de la fusión. Los pedículos se sujetan, se sellan y se fusionan; se cortan antes de soltar la
pinza. Luego, este dispositivo avanza al siguiente pedículo, y el proceso se repite. Aunque ningún
ensayo aleatorio ha comparado este proceso con las técnicas tradicionales de sujeción para verificar
el beneficio clínico, esta tecnología es muy popular y se ha demostrado en varios estudios pequeños
para disminuir el tiempo de operación y anestesia, así como la pérdida de sangre de la paciente.
(Ver vídeo 4-4, “Histerectomía vaginal asistida por dispositivo electroquirúrgico.”)

12. En este momento, el soporte de la cúpula vaginal se evalúa y el cirujano debe determinar si una
simple culdoplastía es suficiente para facilitar la longitud vaginal apical o si se necesita una
suspensión apical formal. El autor de este texto, cree que si la cúpula vaginal desciende a menos
de una estación -2 después de que el útero ha sido removido, entonces una culdoplastía de McCall
es un excelente mecanismo para anular el enterocele, soportar la cúpula de los ligamentos útero-
sacros y agregar una longitud suficiente de la pared vaginal posterior. Una culdoplastía de McCall
debe ser considerada, casi rutinariamente, en todas las histerectomías vaginales si se realiza para
condiciones de prolapso u otras indicaciones ginecológicas. En un ensayo quirúrgico aleatorio, la
adición de esta maniobra, en comparación con el cierre vaginal sencillo, muestra una disminución
del riesgo de un futuro prolapso. (Cruikshank, Kovac, 1999) La culdoplastía de McCall se lleva a
50  Tratamiento quirúrgico de prolapso de órganos pélvicos

Figura 4-8  A, Los vasos

uterinos se sujetan con una
pinza Heaney, incorporando
el peritoneo posterior y
anterior, si es posible. El
mango de la pinza se hace
girar a una posición casi
horizontal para facilitar la
colocación de la sutura. B,
Los vasos uterinos se cortan
y se suturan.
(Modificado de Walters MD,
Barber MD: Hysterectomy for
benign disease. In Karram M,
editor: Female pelvic surgery
video atlas series,
Philadelphia, 2010, Elsevier.)

B
 Técnicas para histerectomía vaginal y cervicectomía vaginal en pacientes con prolapso de órganos pélvicos   51 4

A C

Figura 4-9  A, La técnica apropiada para la sujeción de los vasos uterinos se demuestra. B, El pedículo se sutura
para ligar los vasos y para incorporar el pedículo en el pedículo anteriormente ligado. Una sutura se pasa
inicialmente a través del tejido en la punta de la pinza, luego, una segunda pasada de la aguja se hace a través
del extremo distal del pedículo anterior. C, La técnica de ligadura de los pedículos completamente oblitera el
espacio muerto entre los pedículos. Esta técnica se contrasta con la técnica de la ligación de forma individual de
cada pedículo, lo que resulta en huecos entre pedículos que pueden conducir a un desgarro de tejido con sangrado
entre los pedículos.
(Modificado de Baggish MS, Karram MM: Atlas of pelvic anatomy and gynecologic surgery, ed 3, St Louis, 2011,
Elsevier.)

cabo pasando suturas no absorbibles desde el lumen vaginal justo lateral a la línea media de la pared
posterior de la vagina en la cavidad peritoneal. Luego, esta misma sutura se lleva a través del ligamento
útero-sacro izquierdo a través del peritoneo intervenido y a través del ligamento útero-sacro derecho;
entonces sale de la cúpula vaginal justo a la izquierda de la línea media. Numerosas suturas externas
se pueden ubicar según sea necesario. Suturas internas de McCall, que son suturas que simplemente
plican los dos ligamentos útero-sacros y el peritoneo intervenido, a continuación, se pueden colocar
según sea necesario. Suturas externas de McCall, son siempre suturas absorbibles de retraso; los nudos
se atan en el lumen de la vagina, las suturas internas de McCall son suturas permanentes debido a que
el nudo se ata por vía intraperitoneal (Figura 4-11). (Video 4-5, “Culdoplastía de McCall modificada,” que
demuestra el uso del procedimiento de McCall). Una modificación de la culdoplastía de McCall, que
se utiliza comúnmente en pacientes con prolapso, consiste en la técnica de la eliminación de una cuña
redundante de la pared vaginal posterior y el peritoneo (Figura 4-12)
52  Tratamiento quirúrgico de prolapso de órganos pélvicos

Figura 4-10  El útero es

puesto a través del fondo de
saco uterino posterior, y la
trompa de Falopio y los
ligamentos ováricos se
sujetan cerca al útero antes
del corte. Un dedo se
encuentra detrás del
pedículo, para prevenir el
corte accidental del intestino
u otras estructuras.
(De Walters MD, Barber MD:
Hysterectomy for benign
disease. In Karram M, editor:
Female pelvic surgery video
atlas series, Philadelphia,
2010, Elsevier.)

Figura 4-11  Se demuestra la

colocación de la sutura
adecuada de puntadas
McCall internas y externas.
 Técnicas para histerectomía vaginal y cervicectomía vaginal en pacientes con prolapso de órganos pélvicos   53 4

Figura 4-12  Palpación digital del fondo de saco uterino posterior y se visualiza el enterocele. Se demuestra la técnica de remoción de la
cuña redundante de la pared vaginal posterior y el peritoneo.
(Modificado de Baggish MS, Karram MM: Atlas of pelvic anatomy and gynecologic surgery, ed 3, St Louis, 2011, Elsevier.)

Caso 2: Histerectomía vaginal para prolapso úterovaginal avanzado

Una mujer de 72 años de edad, con antecedentes de larga duración de prolapso útero vaginal
avanzado se queja de una masa que sobresale de la vagina, y ha desarrollado recientemente
disfunción del tracto urinario inferior significativa (es decir, dificultad para evacuar la vejiga). La
paciente tiene que reducir el bulto manualmente para iniciar la micción. Ella también admite que
empeora la frecuencia urinaria, tanto diurna como nocturna, y describe la sensación de incompleto
de la vejiga. Un examen físico revela que ella tiene prolapso úterovaginal completo (estadio IV)
con una eversión completa de las paredes vaginales anterior y posterior. El cuello uterino sobresale
aproximadamente 8 cm más allá del himen (Figura 4-13). Ella desea la corrección quirúrgica de su
prolapso y, después de una discusión detallada, entiende que este procedimiento correctivo implica
histerectomía vaginal y reparación de sutura adecuada de sus paredes vaginales anterior y posterior
con una suspensión de la cúpula vaginal en los ligamentos útero-sacros o en el ligamento
sacroespinoso.
54  Tratamiento quirúrgico de prolapso de órganos pélvicos

Figura 4-13  Prolapso úterovaginal. La ubicación desplazada de la vejiga y los uréteres se demuestran. La reflexión
distal de la vejiga está marcada por una línea horizontal que es de 2 a 3 cm por encima del cuello uterino anterior.
Los catéteres ureterales bilaterales se han colocado bilateralmente, lo cual permite la palpación del curso distal
de la uretra que también está marcada. Los orificios ureterales se encuentran justo por encima de la reflexión
distal de la vejiga.
(Cortesía de W. Allen Addison, MD. Duke University Medical Center.)

Técnicas quirúrgicas específicas para prolapso úterovaginal avanzado

En el examen preoperatorio, es extremadamente importante que el cirujano caracterice plenamente
el soporte de las paredes vaginales anterior y posterior, el útero, que va a determinar la simetría
(o la falta del mismo) del prolapso como adecuada planificación de las reparaciones quirúrgicas
que se realizan. Además, el cirujano palpa cuidadosamente el cuello uterino y el útero para
determinar si la elongación cervical está presente, lo que no es un hallazgo poco común en
pacientes con prolapso uterino. Suponiendo que el cuello uterino no se alarga, los pasos básicos
para la histerectomía en una paciente con prolapso completo son similares a los de la histerectomía
vaginal estándar descritos anteriormente. El principal desafío quirúrgico en estas pacientes es la
distorsión de las relaciones anatómicas normales. En ausencia de elongación del cuello uterino, la
reflexión distal de la vejiga es de 2 a 3 cm proximal al cuello uterino, por lo que la disección
vaginal inicial debe hacerse justo proximal al cuello uterino distal. La eversión del trígono vesical
desplaza los orificios ureterales distalmente (ver Figura 4-13). Por lo tanto, altera significativamente
el curso de los uréteres distales. El cirujano disecciona cerca del cuello uterino y protege la vejiga
con retractores durante todo el procedimiento. Usualmente, la pared posterior del fondo de saco
uterino, la cual puede contener prolapso del intestino delgado (es decir, enterocele), se encuentra
detrás de la mitad superior de la pared posterior de la vagina; el recto distal se encuentra detrás
de la pared posterior de la vagina distal. Por lo general, la entrada en el fondo de saco uterino
posterior en la histerectomía por prolapso úterovaginal avanzado se logra fácilmente, pero una
entrada anterior puede ser más difícil. Una vez que se produce la entrada posterior y si el útero es
pequeño, a continuación, un dedo puede pasar, por lo general, a través del fondo de saco uterino
posterior alrededor del útero a la carpa hasta el peritoneo anterior y para ayudar en la entrada
anterior. Los pasos restantes son idénticos a los de una histerectomía vaginal. Por lo general, las
pacientes posmenopáusicas tienen pequeños úteros, por lo que dos o tres pinzas en cada lado son
necesarias antes de asistir el útero a través de la incisión vaginal. Una vez que la histerectomía se
ha completado, un procedimiento extenso vaginal reconstructivo es siempre necesario para hacer
frente a los otros aspectos de prolapso, específicamente las paredes vaginales anterior y posterior
y, lo más importante, el ápice vaginal. (Véanse los capítulos 7-9 para obtener más detalles acerca
de estas partes del procedimiento.)
 Técnicas para histerectomía vaginal y cervicectomía vaginal en pacientes con prolapso de órganos pélvicos   55 4

Figura 4-14 A, Se visualiza un cuello uterino significativamente alargado con un fondo de saco uterino anterior alto. Por lo
general, no es obvia la razón de un cuello uterino alargado. B, Sin embargo, como se ha demostrado en esta figura, a veces
el alargamiento puede ser consecuencia de una enfermedad adherente en el fondo de saco uterino anterior o posterior.
(Modificado de Baggish MS, Karram MM: Atlas of pelvic anatomy and gynecologic surgery, ed 3, St Louis, 2011, Elsevier.)

En algunos pacientes con prolapso uterino, el cuello uterino es significativamente alargado, lo que
suele ser aparente durante el examen a medida que se palpa el cuello uterino. La causa de la
elongación cervical es en gran medida desconocida, sin embargo, es más común en mujeres
posmenopáusicas. Puede ocurrir en aislamiento, en el que el cuerpo real del útero está bien
soportado, sin embargo, a menudo se asocia con diversos grados de prolapso úterovaginal. Se
produce con mayor frecuencia cuando el útero es fijo e inmóvil por enfermedad adherente anterior
o fijación uterina previa. En el examen preoperatorio, la elongación cervical se caracteriza, a
menudo, por el cuello uterino que se extiende bien dentro de la vagina, y, en algunas pacientes,
más allá del introito (también llamado el pseudoprolapso). Normalmente, el fórnix vaginal posterior
está soportado con el fondo de ojo en una posición normal dentro de la pelvis, lo que lo diferencia
del verdadero prolapso uterino (Figuras 4-14 y 4-15). En pacientes con alargamiento de cuello
uterino, los principales desafíos incluyen la entrada en el fondo de saco uterino anterior y posterior
debido a que los pliegues peritoneales son mucho más altos de lo habitual. Antes de iniciar la
histerectomía, se palpa de forma sencilla, mientras que en la paciente bajo anestesia general, se
revela la ubicación de la transición entre el cuello uterino y el fondo de ojo en el segmento uterino
inferior. El examen rectal determina la extensión distal del recto. La identificación de la medida
distal de la vejiga es, a veces, útil para ayudar a determinar dónde hacer la incisión inicial en la
pared vaginal anterior. Después de identificar estos puntos de referencia, el cirujano puede hacer
distalmente la incisión vaginal circunferencial inicial lo suficiente para evitar lesiones viscerales y
mantener la longitud vaginal apropiada, pero también lo suficientemente alta para evitar la
disección innecesaria en el aspecto distal del cuello uterino alargado. En pacientes con alargamiento
del cuello uterino, la realización de una disección extensa y una ligadura con sutura potencialmente
secuencial extraperitonealmente para varios bytes es casi siempre necesaria antes de que se
encuentren los pliegues peritoneales anterior y posterior (Figuras 4-16 y 4-17). Una vez que se
entra en los fondos de saco uterino anterior y posterior, el resto de la histerectomía procede en
forma habitual. Para ganar más movilidad o exposición durante el resto de la histerectomía, el
cuello uterino alargado puede ser amputado si es necesario. (Ver vídeo 4-6, “Histerectomía vaginal
en una paciente con un cuello uterino alargado.”)
 56  Tratamiento quirúrgico de prolapso de órganos pélvicos

Figura 4-15  Prolapso uterino con cuello uterino significativamente alargado.

(De Baggish MS, Karram MM: Atlas of pelvic anatomy and gynecologic surgery,
ed 3, St Louis, 2011, Elsevier.)
Figura 4-16  Se demuestra un cuello uterino significativamente alargado. Se
observa una disección aguda de la vejiga fuera de la pared cervical anterior
a nivel del espacio vesicouterino.
(De Baggish MS, Karram MM: Atlas of pelvic anatomy and gynecologic surgery,
ed 3, St Louis, 2011, Elsevier.)

Caso 3: Traquelectomía vaginal para prolapso del muñón cervical

Paciente de 43 años de edad (3 nacimientos) se queja de una estructura firme que sobresale fuera
del introito al final del día y con la tos o el esfuerzo. Un año antes de la presentación, se sometió
a una histerectomía supracervical robótica para el sangrado uterino anormal. Ella tiene prolapso
obvio del muñón cervical; el cuello uterino desciende 2 cm en el exterior del himen con esfuerzo
en una posición supina. Ella también tiene un poco de prolapso de la pared vaginal anterior y
posterior asociado (Punto Aa y Ba están en la estación 0, y el punto Bp en la estación 0). Ella niega
cualquier tracto urinario inferior o disfunción intestinal. La paciente desea la terapia definitiva y
proporciona el consentimiento para una traquelectomía vaginal con la reparación con sutura del
tejido nativo de las paredes vaginales anterior y posterior, así como una suspensión de la cúpula
vaginal, ya sea a los ligamentos útero-sacros para los ligamentos sacroespinosos.

Técnicas para traquelectomía vaginal

El muñón cervical se remueve de una manera idéntica a los pasos iniciales de una histerectomía
vaginal. A pesar de que entrar en la cavidad peritoneal no es obligatorio, se prefiere esta entrada
para asegurar la eliminación completa del cuello uterino y para permitir una culdoplastía o
suspensión de la cúpula vaginal, basada en la medida del prolapso. La Figura 4-18 muestra cómo
se pasan las pinzas por encima del margen superior del cuello uterino después de que la vejiga
se ha movilizado superiormente. El espécimen se corta a distancia, y el resto del procedimiento se
lleva a cabo de una manera idéntica a una histerectomía vaginal. (Ver vídeo 4-7, “Traquelectomía
Vaginal.”)

Discusión del caso

Un muñón cervical es el remanente del útero que queda después de una histerectomía subtotal.
Históricamente, la histerectomía supracervical se realiza sólo en circunstancias adversas por lo que
una rápida resolución del procedimiento es esencial para el bienestar de la paciente (por ejemplo,
en situaciones que impliquen un embarazo complicado). Sin embargo, más recientemente, los
cirujanos están realizando electivamente la histerectomía subtotal laparoscópica o robótica. La
eliminación posterior del muñón o traquelectomía puede ser necesaria por diversas razones,
incluyendo hemorragia persistente, prolapso (al igual que con esta paciente), dolor y anomalías
patológicas del cuello uterino.
 Técnicas para histerectomía vaginal y cervicectomía vaginal en pacientes con prolapso de órganos pélvicos   57 4

Figura 4-17  Se visualiza un cuello uterino significativamente alargado en una

paciente con prolapso uterino.
(Modificado de Baggish MS, Karram MM: Atlas of pelvic anatomy and
gynecologic surgery, ed 3, St Louis, 2011, Elsevier.)

Figure 4-18 La vejiga y los uréteres se han movilizado

superiormente y fuera del camino de las pinzas.
(De Baggish MS, Karram MM: Atlas of pelvic anatomy and
gynecologic surgery, ed 3, St Louis, 2011, Elsevier.)

RESUMEN
En resumen, se sigue realizando la histerectomía úterovaginal para prolapso de
órganos pélvicos, aunque los procedimientos de preservación uterina reciente-
mente han ganado popularidad. Una discusión detallada de los riesgos a largo
plazo y los beneficios de la histerectomía vaginal versus la preservación uterina
debe llevarse a cabo con cada paciente con prolapso de órganos pélvicos en
que se presenta el prolapso útero vaginal significativo. (Para una discusión más
detallada sobre los beneficios de la preservación uterina, se remite al lector al
Capítulo 5).

Lecturas sugeridas
ACOG Practice Bulletin No. 14: Management of anovulatory bleeding. The American Congress of Obstetricians
and Gynecologists, Int J Gynaecol Obstet 72:263–271, 2001.
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Gynecologists, Obstet Gynecol 110:201–214, 2007.
ACOG Practice Bulletin No. 84: Prevention of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Committee on
Practice Bulletins—Gynecology, the American Congress of Obstetricians and Gynecologists, Obstet Gynecol
110:429–440, 2007.
ACOG Practice Bulletin No. 89: Elective and risk-reducing salpingo-oophorectomy, Obstet Gynecol 111:231–
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