Práctica
de
aula.

CASO
CLÍNICO
Nº1


Objetivos:



El
estudiante
realizará
el
juicio
clínico
sobre
el
caso
propuesto,
identificando
los

problemas
que
se
deriven
de
él
desde
la
perspectiva
bifocal.


El
estudiante,
diseñará
el
plan
de
cuidados
dirigido
a
la
solución
de
los
problemas

identificados.


El
estudiante
será
capaz
de
manejar
las
taxonomías
NANDA,
NIC
y
NOC.


Instrucciones


La
práctica
consta
de
dos
partes,
cada
una
de
dos
horas
de
duración,

en
la
primera
se

llevará
a
cabo
el
juicio
clínico,
utilizando
la
taxonomía
NANDA
y,
en
la
segunda
se

realizará
el
diseño
del
plan
de
cuidados
utilizando
las
taxonomías
NIC
y
NOC.


El
trabajo
se
realizará
en
grupos
de
5
o
6
personas,
tutorizados
por
un
profesora
y,
una

vez
realizado,
se
hará
una
exposición
del
mismo
que
permita
su
corrección
y
la

solución
de
dudas.







CASO
CLÍNICO
1.




Datos
generales.

Varón
de
75
años.


Vive
sólo.
Enviudó
hace
6
meses,
tiene
dos
hijos
independientes
que
le
van
a
visitar
los

domingos.


Jubilado
de
la
construcción,
capataz
de
obra.

Diagnóstico
médico:
fractura
de
cuello
fémur
dcho.




Motivo
del
ingreso.

Caída
en
el
domicilio
tras
perder
el
conocimiento.



Alergias
conocidas.

Ninguna.



Medicación
que
toma
en
su
domicilio.

Paracetamol
500
mg
oral,
2
comprimidos
‐si
dolor‐.

Xalatán
colirioR,
1
gota
en
c/ojo
por
la
noche.

Metformina
850
mg
oral,
1
comprimido
c/12
h.





Antecedentes
patológicos
de
interés.

Artrosis
de
cadera.
Diagnóstico
2006.

I.Q.
cataratas.
2008.

Hipercolesterolemia.
Diagnóstico
2008.

Glaucoma.
Diagnóstico
2009.

Diabetes
Mellitus
tipo
II.
Diagnóstico
enero
2011.



Enfermedad
actual

Ingresa
a
través
del
servicio
de
urgencias
tras
sufrir
episodio
de
pérdida
conciencia
en

su
domicilio
por
hipoglucemia.
Como
consecuencia
de
la
caída
sufrió
fractura
de
cuello

de
 fémur
 que
 precisó
 intervención
quirúrgica
hace
4
días.
Presenta
dolor
 y
dificultad

en
la
deambulación.



Tratamiento
médico


Xalatán
colirioR,
1
gota
en
c/ojo
por
la
noche.

Metformina
850
mg
oral,
1
comprimido
c/12
h.


Paracetamol
1g.
ev.
c/8h.

Nolotil
1
ampolla
ev.
‐si
persiste
el
dolor‐
máximo
c/8h.

Medias
de
compresión
para
la
deambulación.










VALORACIÓN


1. Respirar
normalmente.

F.R.
20
resp./min.

Respiración
nasal.

Suele
 padecer
 episodios
 catarrales
 todos
 los
 inviernos
 que
 nunca
 han
 precisado

ingreso
hospitalario.
Acude
a
su
centro
de
salud
para
tratamiento.


No
fumador.





MANIFESTACIONES
DE
INDEPENDENCIA

Frecuencia
respiratoria:
20
resp./min.
No
fumador.



MANIFESTACIONES
DE
DEPENDENCIA





DATOS
A
CONSIDERAR

Episodios
 catarrales
 todos
 los
 inviernos
 que
 nunca
 han
 precisado
 ingreso.
 Seguido

tratamiento
a
través
del
centro
de
salud.



2. Comer
y
beber
adecuadamente.

Peso:
80
Kg;
Altura:
1,70
m.;
IMC:
27,6
(Sobrepeso
grado
II).

Va
al
supermercado
y
se
prepara
la
comida
él
mismo
(elabora
platos
sencillos).
Cuando

le
 van
 a
 visitar
 sus
 hijos
 le
 llevan
 comida
 más
 elaborada.
 Hace
 3
 comidas
 al
 día

(desayuno,
comida
y
cena).




Lácteos:
diariamente.

Frutas:
3
veces
por
semana.

Verduras:
2
veces/semana.

Legumbres:
1
vez/semana.

Carne:
3
veces/semana.


Pescado:
1
vez/semana.

Huevos:
4
veces/semana.

Pan
y
cereales:
diariamente.

Comida
precocinada:
4
veces/semana

Dulces:
ocasionalmente.



Ha
 dejado
 de
 tomar
 café
 con
 leche
 con
 azúcar
 por
 las
 mañanas
 desde
 que
 le

diagnosticaron
de
diabetes,
pero
no
tiene
en
cuenta
la
composición
de
los
alimentos

elaborados
en
azúcares.


Su
ingesta
hídrica
es
de
aproximadamente
1,5
l/día.


Refiere
 que
 cuando
 vivía
 su
 mujer
 era
 ella
 quien
 elaboraba
 las
 comidas
 y
 estaba

pendiente
de
que
cumpliera
la
dieta
que
le
indicaron
los
médicos.


Durante
su
estancia
hospitalaria
come
sólo,
con
apetito.



MANIFESTACIONES
DE
INDEPENDENCIA

Come
sólo,
con
apetito.
Ingesta
hídrica
1,5
l/día.



MANIFESTACIONES
DE
DEPENDENCIA

Sobrepeso
grado
II
(IMC:
27´6).
Sus
hábitos
alimentarios
son
inadecuados,
toma
dulces

a
 pesar
 de
 ser
 diabético,
 sólo
 toma
 tres
 comidas
 al
 día
 y
 abusa
 de
 la
 comida

precocinada.



DATOS
A
CONSIDERAR

Elabora
 y
 compra
 la
 comida
 el
 mismo,
 antes
 de
 quedarse
 viudo
 lo
 hacía
 su
 mujer,

quien
se
ocupaba
de
que
siguiera
la
dieta.





3. Eliminar
por
todas
las
vías
corporales.

En
 su
 domicilio
 deposición
 diaria
 de
 características
 normales.
 Desde
 que
 está

ingresado
ha
hecho
deposición
todos
los
días
de
aspecto
y
consistencia
normal.


Orina
clara
de

olor
y
aspecto
normal.
Nicturia
2
veces/noche.

Los
 dos
 primeros
 días
 ha
 tenido
 problemas
 para
 adaptarse
 al
 uso
 de
 la
 cuña
 y
 la

botella,
 en
 la
 actualidad
 va
 al
 baño
 por
 el
 día
 acompañado
 por
 familiar
 o
 personal

sanitario
 más
 bastón
 ya
 que
 tiene
 miedo
 a
 caerse.
 También
 refiere
 presentar
 dolor

cuando
 se
 sienta
 en
 el
 inodoro.
 Durante
 la
 noche
 utiliza
 la
 botella
 de
 modo

independiente,
si
quiere
hacer
deposición
avisa
al
personal
sanitario
para
acompañarle

al
baño.



MANIFESTACIONES
DE
INDEPENDENCIA

Mantiene
hábito
intestinal.
Heces
de
aspecto
y
consistencia
normales.
Orina
clara
de

olor
y
aspecto
normal.
Utiliza
botella
de
modo
independiente
durante
la
noche.



MANIFESTACIONES
DE
DEPENDENCIA

Nicturia
2
veces/noche.

Acude
 al
 baño
 con
 ayuda
 de
 familiar,
 ya
 que
 tiene
 miedo
 a
 caerse.
 Grado
 de

autonomía
3.




DATOS
A
CONSIDERAR

Presenta
dolor
cuando
se
sienta
en
el
inodoro.





4. Moverse
y
mantener
posturas
adecuadas.

T.A.
130/70;
F.C.
88
lat./min.

Autónomo
en
su
domicilio.


Se
 encarga
 él
 de
 las
 tareas
 domésticas
 diarias.
 Hace
 limpieza
 superficial
 ya
 que
 se

cansa
y
no
accede
bien
a
las
zonas
más
altas.

Sale
 a
 pasear
 los
 domingos
 con
 sus
 hijos.
 El
 resto
 de
 la
 semana
 sólo
 sale
 para
 ir
 a
 la

compra.
 Dice
 que
 no
 le
 apetece
 salir,
 se
 queda
 en
 casa
 viendo
 la
 televisión.
 Cuando

vivía
su
mujer
salían
casi
todos
los
días
a
pasear
por
un
parque
cercano
a
su
casa.


En
 el
 hospital
 ha
 aprendido
 a
 caminar
 con
 ayuda
 del
 bastón
 sin
 problemas
 y
 lo
 hace

adecuadamente,
 pero
 le
 da
 miedo
 hacerlo
 sólo
 por
 miedo
 a
 caerse
 a
 pesar
 de
 las

recomendaciones
de
sus
médicos,
así
que
sólo
camina
acompañado
por
otra
persona,

el
 resto
 del
 tiempo
 lo
 pasa
 sentado
 en
 la
 silla.
 Su
 mayor
 dificultad
 se
 encuentra
 en

levantarse
del
sillón,
suele
presentar
dolor
al
hacerlo.



MANIFESTACIONES
DE
INDEPENDENCIA

T.A.
 130/70;
 F.C.
 88
 lat./min.
 Mantiene
 una
 postura
 adecuada
 tanto
 cuando
 está

sentado
como
cuando
está
incorporado.



MANIFESTACIONES
DE
DEPENDENCIA

Tiene
miedo
a
salir
sólo,
lo
hace
acompañado
de
otra
persona.
Grado
de
autonomía
3.




DATOS
A
CONSIDERAR

Presenta
dolor
al
incorporarse.

Antes
del
ingreso
ya
había
reducido
considerablemente
su
nivel
de
actividad.




5. Dormir
y
descansar.

Duerme
 7
 horas
 diarias
 de
 modo
 discontinuo
 (nicturia).
 Los
 primeros
 días
 le
 costaba

conciliar
el
sueño
por
el
dolor
pero
actualmente
está
asintomático
(EVA:
0).

Siesta
de
60
minutos
a
media
tarde.


Se
siente
descansado
por
las
mañanas.



MANIFESTACIONES
DE
INDEPENDENCIA

Percepción
de
descanso
(sueño
reparador).



MANIFESTACIONES
DE
DEPENDENCIA

Sueño
discontinuo
por
nicturia.



DATOS
A
CONSIDERAR



6. Escoger
la
ropa
adecuada.
Vestirse
y
desvestirse.


En
 este
 momento
 autonomía
 grado
 2
 suplida
 adecuadamente
 por
 el
 personal

sanitario.
Intenta
colaborar
todo
lo
posible
en
la
medida
de
sus
posibilidades
(presenta

dolor
 al
 realizar
 algunos
 movimientos),
 según
 va
 mejorando
 su
 limitación
 al

movimiento
del
miembro
inferior
dcho.

Utiliza
ropa
y
calzado
adecuados.



MANIFESTACIONES
DE
INDEPENDENCIA

Elección
de
vestimenta
adecuada.



MANIFESTACIONES
DE
DEPENDENCIA

Incapacidad
para
vestirse
sólo,
grado
de
autonomía
2.



DATOS
A
CONSIDERAR

Se
muestra
colaborador.



7. Mantener
la
temperatura
corporal
dentro
de
los
límites
corporales
adecuando

la
ropa
y
modificando
el
ambiente.

Temperatura:
36,5
ºC.

Tiene
calefacción
en
su
domicilio.


Se
adapta
bien
a
los
cambios
de
temperatura.



MANIFESTACIONES
DE
INDEPENDENCIA

Normotermia
(36´5
ºC).



MANIFESTACIONES
DE
DEPENDENCIA





DATOS
A
CONSIDERAR

Tiene
calefacción
en
su
domicilio.



8. Mantener
la
higiene
corporal
y
la
integridad
de
la
piel.

Piel
hidratada
y
normocoloreada.
Braden
22.

No
quiere
ir
al
baño
sólo
por
miedo
a
caerse
a
pesar
del
uso
de
muletas,
le
acompaña

familiar
 o
 personal
 sanitario
 (autonomía
 grado
 3).
 Colabora
 en
 el
 aseo,
 precisando

ayuda
para
acceder
a
algunas
zonas.
Siente
que
quizás
no
pueda
volver
a
valerse
por
sí

mismo
cuando
esté
en
el
domicilio.

No
edemas
ni
varices.

Presenta
 herida
 quirúrgica
 en
 miembro
 inferior
 dcho,
 no
 signos
 de
 infección.
 Buen

aspecto
de
la
piel
perilesional.



MANIFESTACIONES
DE
INDEPENDENCIA

Braden
22.
No
presenta
riesgo
de
úlcera
por
presión.

Piel
 hidratada
 y
 normocoloreada.
 No
 edemas
 ni
 varices.
 Buen
 aspecto
 de
 la
 piel

perilesional.
No
presenta
signos
de
infección.



MANIFESTACIONES
DE
DEPENDENCIA

Incapacidad
 para
 realizar
 aseo
 completo.
 Autonomía
 grado
 III.
 Herida
 quirúrgica
 en

miembro
inferior
derecho.



DATOS
A
CONSIDERAR

Colaborador.




9. 
Evitar
los
peligros
ambientales
y
evitar
lesionar
a
otras
personas.

Toma
la
medicación
prescrita
por
el
médico
en
su
domicilio.
Cuando
tiene
dolor
por
su

artrosis
toma
paracetamol
que
le
es
efectivo.
Se
vacuna
todos
los
años
de
la
gripe.

Vive
en
un
tercer
piso
sin
ascensor,
aspecto
que
le
preocupa
cuando
le
den
el
alta.

Dice
 que
 está
 mayor
 y
 que
 es
 normal
 encontrarse
 cansado,
 aunque
 últimamente
 se

encuentra
un
poco
peor
anímicamente.
Se
entretiene
con
la
televisión
pero
manifiesta

sentirse
 sólo
 a
 veces.
 Se
 muestra
 más
 animado
 cuando
 viene
 su
 familia
 a
 verle,
 con

ellos
no
habla
de
lo
que
le
pasa.



MANIFESTACIONES
DE
INDEPENDENCIA

Cumple
 el
 tratamiento
 prescrito.
 Se
 vacuna
 todos
 los
 años
 de
 la
 gripe.
 Es
 capaz
 de

identificar
factores
de
riesgo,
como
el
dolor,
los
riesgos
tras
el
alta…



MANIFESTACIONES
DE
DEPENDENCIA

Presenta
 dolor
 y
 agotamiento.
 Dice
 que
 se
 encuentra
 mayor
 y
 que
 se
 siente
 sólo
 a

veces.
 Siente
 miedo
 de
 movilizarse
 sólo
 y
 en
 estos
 días
 se
 encuentra
 peor

anímicamente.



DATOS
A
CONSIDERAR




10. Comunicarse
 con
 los
 demás
 expresando
 emociones,
 necesidades,
 temores
 u

opiniones.

Aunque
se
encuentra
triste
desde
que
perdió
a
su
mujer
no
suele
hablar
con
sus
hijos

de
ello.
Tiene
un
amigo
que
viene
a
verle
con
el
que
tiene
más
confianza,
con
él
habla

de
tiempos
pasados
con
añoranza.

Dice
 haber
 aceptado
 
 la
 muerte
 de
 su
 mujer,
 aunque
 se
 emociona
 cuando
 habla
 de

ella.



Está
contento
porque
estos
días
está
viendo
a
sus
hijos
más
a
menudo.



MANIFESTACIONES
DE
INDEPENDENCIA

Funcionamiento
adecuado
de
los
órganos
de
los
sentidos.



MANIFESTACIONES
DE
DEPENDENCIA

Comunicación
ineficaz
en
el
ámbito
afectivo.
Dificultad
para
expresar
sus
sentimientos.



DATOS
A
CONSIDERAR

Está
más
contento
estos
días
porque
ve
a
sus
hijos
más
que
habitualmente.



11. Vivir
de
acuerdo
con
sus
propios
valores
y
creencias.

Es
católico.
No
ha
solicitado
ser
visitado
por
el
sacerdote.

Cuando
 vivía
 su
 mujer
 iban
 a
 misa
 casi
 todos
 los
 domingos.
 Ahora
 ve
 la
 misa
 por

televisión
los
domingos.




MANIFESTACIONES
DE
INDEPENDENCIA

Es
católico
y
ve
la
misa
por
televisión
los
domingos
(asistencia
a
ceremonias
religiosas

de
acuerdo
con
sus
creencias).



MANIFESTACIONES
DE
DEPENDENCIA





DATOS
A
CONSIDERAR

Antes
iba
a
misa
con
su
mujer.



12. Ocuparse
 en
 algo
 de
 tal
 forma
 que
 su
 labor
 tenga
 un
 sentido
 de
 realización

personal.


Jubilado
de
la
construcción.

Lleva
 a
 cabo
 la
 mayor
 parte
 de
 las
 tareas
 domésticas.
 Su
 nuera
 le
 ayuda
 con
 la

limpieza
 más
 profunda
 una
 vez
 por
 semana.
 Generalmente
 toma
 las
 decisiones

principales
en
su
casa,
aunque
a
veces
lo
consulta
con
sus
hijos.
Uno
de
ellos
le
 ha

ofrecido
irse
a
vivir
a
su
casa
pero
prefiere
vivir
en
la
suya
propia.



MANIFESTACIONES
DE
INDEPENDENCIA

Ocupación
de
acuerdo
a
su
estadio
de
desarrollo.
Toma
decisiones
autónomas.



MANIFESTACIONES
DE
DEPENDENCIA



DATOS
A
CONSIDERAR

Prefiere
seguir
viviendo
en
su
domicilio
que
vivir
en
casa
de
uno
de
sus
hijos.



 13. Participar
en
actividades
recreativas.


Ve
la
televisión
y
hace
crucigramas.


Sale
a
pasear
los
domingos
con
sus
hijos.
Sólo
no
le
gusta
pasear.

Se
muestra
satisfecho
con
su
nivel
de
actividad.



MANIFESTACIONES
DE
INDEPENDENCIA

Pasea
 los
 domingos,
 ve
 la
 televisión
 y
 hace
 crucigramas.
 Satisfecho
 con
 sus

actividades
de
ocio.



MANIFESTACIONES
DE
DEPENDENCIA



DATOS
A
CONSIDERAR

No
le
gusta
pasear
sólo.



14. Aprender,
 descubrir
 o
 satisfacer
 la
 curiosidad
 que
 conduce
 a
 un
 desarrollo

normal
y
a
utilizar
los
recursos
disponibles.

No
 tiene
 problemas
 para
 aprender
 nuevas
 tareas.
 Conoce
 los
 medicamentos
 que

toma
y
sabe
para
qué
son
los
medicamentos.

En
la
televisión
le
gusta
ver
programas
que
tratan
temas
de
salud.



MANIFESTACIONES
DE
INDEPENDENCIA

Se
 interesa
 por
 adquirir
 nuevos
 conocimientos
 (por
 mejorar
 su
 aprendizaje).

Capacidad
de
aprendizaje.

MANIFESTACIONES
DE
DEPENDENCIA

DATOS
A
CONSIDERAR